CURS NR.

11

GLOMERULONEFRITE ACUTE

GNA-boli inflamatorii glomerulare, caracterizate prin prezenţa unui sindrom

nefritic acut, de intensitate variabilǎ şi evoluţie benignǎ autolimitatǎ.

Etiologie
Este infecţioasǎ. Marea majoritate: GNA bacteriene (cea mai frecventǎ
poststreptococicǎ).
Dupǎ apariţia semnelor de nefritǎ în raport cu infecţia declanşatoare:
GNA intrainfecţioasǎ, în care simptomatologia renalǎ apare concomitent cu
infecţia bacterianǎ sau viralǎ iniţialǎ;
GNA postinfecţioasǎ: un interval liber de latenţǎ între procesul infecţios acut şi
apariţia semnelor de GN.
Dupǎ natura factorului etiologic:
1. bacteriene: streptococice (majoritatea), nestreptococice (stafilococ,
meningococ, pneumococ);
2. virale: virus citomegalic, Coxackie, ecovirus tip nou.
GN bacteriene nestreptococice apar în evoluţia pneumoniilor sau otitelor. Tabloul
clinic în aceste situaţii este necaracteristic: edeme absente, oligurie rar prezentǎ; sdr. urinar:
hematurie de obicei microscopicǎ şi o uşoarǎ proteinurie; histopatologic: leziuni în focar,
lipsesc martorii leziunii streptococice.
GN virale : apar în cursul unei infecţii virale. Clinic, lipsesc edemele şi HTA,
hematuria macroscopicǎ. Histopatologic: leziuni focale şi segmentale.
Au o evoluţie benignǎ, autolimitatǎ; prognostic favorabil.
O unitate clinicǎ evolutivǎ distinctǎ: GN asociatǎ cu virusul hepatitei B.

GNA poststreptococicǎ

Boalǎ inflamatorie nesupurativǎ a glomerulilor, determinatǎ de infecţia cu

streptococi nefritigeni, caracterizatǎ:
clinico-biologic, prin sdr. nefritic acut;
histopatologic, prin leziuni de GN difuzǎ, exudativ-proliferativǎ, endocapilarǎ;
evolutiv, prin caracter autolimitat cu tendinţǎ de vindecare spontanǎ.
Frecvenţa maximǎ: 4-13 ani (vârf la 7-8 ani). Sub 4 ani: excepţionalǎ. Este mai
frecventǎ la bǎieţi (M/F = 2/1).
În general apare sporadic, dar sunt posibile şi mici epidemii în colectivitǎţi de copii,
legate de o infecţie streptococicǎ.

Etiologia
Determinatǎ de Streptococul β hemolitic grup A.
Capacitatea nefritigenǎ a streptococului este condiţionatǎ de unii componenţi
structurali: proteina M şi antigenul de membranǎ (tip endostreptolizinǎ).
Mai frecvent: tipul 2 de streptococ în infecţia faringianǎ şi tipul 49 în infecţiile
cutanate.
Factori favorizanţi: clima rece şi umedǎ, factori socio-economici, aglomerarea din
colectivitǎţile de copii.

1
 Patogenia
GNA poststreptococică este o boalǎ de complexe imune.
Antigenul de naturǎ streptococicǎ se aflǎ la nivelul celulei bacteriene. În timpul unei
infecţii streptococice netratate sau insuficient tratate, Ag este eliberat în circulaţie în cantitate
mare. În 7-10 zile se formeazǎ Ac specifici. Aceştia se combinǎ cu Ag, formând complexe
imune circulante solubile. Acestea, formate în exces de Ag, se depun sub formǎ de depozite
imune la nivelul glomerulului.
Leziunile glomerulare se datoresc acţiunii locale a complementului înglobat în
complexele imune care sunt reţinute mecanic la nivelul glomerulului, determinând astfel o
inflamaţie cu substrat imun. Se produce creşterea permeabilitǎţii vasculare renale care
uşureazǎ depunerea subepitelialǎ a complexelor imune. Acestea atrag PN şi macrofagele spre
locul activǎrii complementului, unde elibereazǎ enzime proteolitice. Aceste enzime lezeazǎ
membrana bazalǎ glomerularǎ, care devine permeabilǎ pentru proteinele serice şi hematii.
De asemenea, eliberarea histaminei de cǎtre mastocite favorizeazǎ localizarea
complexelor Ag-Ac pe endoteliul vascular cǎruia şi distrug continuitatea, declanşând
fenomenul de coagulare intravascularǎ localizatǎ, cu formarea de depozite de fibrinǎ ce se
depun în capsula Bowman. Declanşarea coagulǎrii i.v. localizate → activarea sistemului
kininic proinflamator.
Epiteliul capilar glomerular are o bunǎ capacitate de regenerare → vindecarea prin
restitutio ad integrum este posibilǎ când dispare Ag streptococic ce a iniţiat reacţia imunǎ.

Tablou clinic
Iniţial, existǎ infecţia streptococicǎ premonitorie: anginǎ streptococicǎ, infecţie
cutanatǎ streptococică, scarlatinǎ.
Dupǎ 10-21 de zile (perioadǎ de latenţǎ asimptomaticǎ), apar semne de debut, care
este de obicei brusc, acut. Existǎ mai multe forme de debut:
a) febrǎ, oligurie, edeme brusc instalate;
b) oligurie, edeme, hematurie macroscopicǎ;
c) febrǎ, cefalee, vǎrsǎturi, oligurie, edeme, hematurie macroscopicǎ;
d) febrǎ, dureri lombo-abdominale, hematurie macroscopicǎ;
e) rar, semne neurologice severe sau de supraîncǎrcare vascularǎ.
Perioada de stare prezintǎ 4 sindroame clinico-biologice:
1. Sdr. edematos: edemele apar predominant periorbitar,
sunt vizibile dimineaţa la trezire şi se însoţesc de o creştere
în greutate a copilului. Nu ating amploarea edemelor din
sdr. nefrotic.
2. Sdr. urinar: caracterizat prin:
- oligurie;
- hematurie macroscopicǎ (urinǎ cu aspect de coca cola);
- proteinurie (0,5-1 g/zi), nu ca în sdr. nefrotic. Iniţial este neselectivǎ, dar
pe mǎsura intrǎrii în convalescenţǎ, devine selectivǎ.
- leucociturie moderatǎ;
- cilindri hematici, hialini şi granuloşi.
3. Sdr.hipertensiv: > 50% din cazuri. HTA de obicei
moderatǎ, dar oscilantǎ. Rar este severǎ şi se instaleazǎ
brusc → encefalopatie hipertensivǎ.
4. Sdr.de retenţie azotatǎ:
a) - ↑ ureea, cretinina şi ac. uric în sânge;

2
 b) - clereance-ul creatininei poate fi scǎzut temporar în primele sǎptǎmâni
de boalǎ.
Examene de laborator

I.Teste pt. originea streptococicǎ a bolii:

a) bacteriologice:
 - culturi din secreţia faringianǎ sau din leziunile cutanate;
 - nu este un criteriu de diagnostic; are valoare doar în sensul
evidenţierii unei infecţii streptocicice încǎ active la nivelul porţii de intrare.
b) serologice şi imunologice (markeri ai infecţiei streptococice): titrul ASLO
↑ în 80% din cazuri; când ASLO este normal, dar se întâlnesc semne clare
de GN, se cautǎ alţi Ac antistreptococici: Ac NAD-azǎ, Ac
antidezoxiribonucleozǎ B, Ac antihialuronidazǎ şi antistreptokinazǎ. In GN
ce urmeazǎ dupǎ o infecţie streptococicǎ cutanatǎ, titrul ASLO este normal.
II.Teste imuno-chimice:
complement seric total şi fracţiunea C3 sunt scǎzute (boalǎ de complexe
imune).
C seric trebuie sǎ se normalizeze în maxim 2 luni. Dacǎ persistǎ peste 2
luni → altǎ formǎ de GN (de obicei membrano-proliferativǎ).
III.Reactanţi de fazǎ acutǎ ↑: VSH, CRP, fibrinogen, mucoproteine.
IV.Investigaţii pt. evidenţierea modificǎrilor secundare, retenţiei hidrosaline sau a
prezenţei complicaţiilor:
ionograma sericǎ: hiponatremie de diluţie; hipopotasemie, urmatǎ în
formele severe de hiperpotasemie.
anemie normocromǎ de diluţie.
leucocitozǎ cu neutrofilie tranzitorie.
acidozǎ metabolicǎ (pH ↓, RA ↓) când evolueazǎ cu IRA.
Rx cardiotoracicǎ , care aratǎ semnele de hipervolemie: EPA,
cardiomegalie, colecţie pleuralǎ sau pericardicǎ în formele severe.
EKG: modificǎri caracteristice în hiperpotasemie (grave).
Ex. oftalmologic: HTA severǎ (fundul de ochi), complicaţii neurologice.
ecografia renalǎ: creştere de volum a ambilor rinichi.
puncţia-biopsie renalǎ (PBR): indicatǎ când Cs este ↓ dupǎ 2 luni, sau
proteinurie peste 3 luni şi/sau hematurie la peste 1 an de la debut.

Formele clinice
1. Forma comunǎ: edeme, HTA, oligurie, sdr. urinar, etc.;
2. Forma hematuricǎ;
3. Forma oligoanuricǎ, care poate evolua cu IRA;
4. Forma cu edem cerebral acut (cecitate, stare de rǎu convulsiv);
5. Forma cu EPA.
Uneori, semnele urinare sunt minime, iar cele neurologice şi cardio-vasculare sunt f.
grave → confuzie cu alte boli.

Diagnostic
I.Diagnosticul pozitiv:
• 1) Criterii anamnestice: episodul infecţios (cu 2-3 sǎpt. înainte);
intervalul liber.

3
 • 2) Criteriul clinico-biologic: sdr. nefritic acut (edeme, HTA, oligoanurie,
hematurie, proteinurie, retenţie azotatǎ).
• 3) Sdr. inflamator prezent: ↑ VSH , fibrinogen, CRP.
• 4) Criteriul etiologic: anamnezǎ pozitivă pt. infecţii faringiene sau
cutanate streptococice anterioare; prezenţa markerilor inf. strept. recente
(ASLO, alţi Ac).
• 5) Criteriul patogenic: scǎderea Cs total şi a fracţiei C3.
• 6) Criteriul evolutiv: caracter autolimitat al bolii şi evoluţie rapidǎ spre
vindecare în majoritatea cazurilor.
II.Diagnostic diferenţial:
In etapa de diagnostic clinic, funcţie de semnul dominant, trebuie diferenţiat de alte
cauze de edem, HTA, hematurie macroscopicǎ.
1. GNA intrainfecţioasǎ (viralǎ sau bacterianǎ nestrept.)
Ø fǎrǎ edeme şi HTA;
Ø hematuria şi proteinuria sunt concomitente cu procesul infecţios;
Ø complementul şi testele de retenţie azotatǎ sunt normale.
2. Puseu de acutizare a unei GN cronice:
Ø anamnezǎ: suferinţǎ renalǎ anterioarǎ sau alte semne renale izolate la un
examen anterior (edeme, HTA, hematurie, proteinurie);
Ø Cs normal sau persistǎ scǎzut peste 2 luni;
Ø sdr. anemic (uneori).
Dg. de certitudine: PBR.
3. GN persistente secundare: LES, purpura Henoch-Schonlein.
4. Sdr. hematuric recidivant:
Ø sdr. Alport = nefropatie hematuricǎ ereditarǎ, surditate, tulb. de vedere,
trombocitopenie;
Ø boala Berger: episoade de hematurie macroscopicǎ; histochimic: prezenţa de
IgA în mezangiu în absenţa unei boli sistemice.
5. Sdr. hemolitic uremic:
Ø IRA;
Ø trombocitopenie;
Ø anemie hemoliticǎ microangiopaticǎ.
6. Nefrita din bacteriemiile cronice:
– Ø endocardita bacterianǎ;
– Ø nefrita de shunt.
Se adugǎ semne cardiace.
7. Hematuria extraglomerularǎ: PN cronicǎ, malformaţii renale, tumori renale, rinichi
polichistic. Diferenţele apar în special în investigaţiile imagistice.
8. Hematurie exrarenalǎ:
– Ø cistita acutǎ hemoragicǎ;
– Ø litiaza urinarǎ (eco, UIV);
– Ø bolile hemostazei (TS, TC, nr. trombocite)
– Ø postmedicamentoasǎ (ex.: aspirinǎ).
9. SN pur (uneori):
• Ø edeme mult mai mari;
• Ø proteinuria mai mare;
• Ø hematuria şi HTA absente;
• Ø hipoproteinemie, hiperlipemie, hipercolesterolemie.

4
 Evoluţie-prognostic
Boala are caracter autolimitat. In peste 95% din cazuri are evoluţie favorabilǎ.
Dispar semnele clinice, urmate de normalizarea probelor biologice. Durata fazei acute
oligurice este de 10-14 zile cu 4 semne importante: edeme, HTA, oligurie, hematurie. In
aceastǎ perioadǎ trebuiesc urmǎrite:
• � greutatea (bolnav cântǎrit zilnic la aceeaşi orǎ);
• � TA (mǎsurare de câteva ori/zi);
• � diureza şi aspectul urinei;
• � frecvenţa cardiacǎ.
In acestǎ perioadǎ de 10-14 zile pot apare complicaţii evolutive.
Urmeazǎ perioada de ameliorare:
q dispariţia edemelor;
q reluarea diurezei (chiar poliurie);
q dispare hematuria macroscopicǎ;
q normalizarea testelor de retenţie azotatǎ;
q normalizarea Cs.
Pot persista o hematurie microscopicǎ (1,2 luni → max. 1 an) sau o proteinurie
minimǎ (max. 2,3 luni).
La intrarea în convalescenţǎ, copilul se externeazǎ, dar lunar trebuie fǎcut examen
clinic şi de urinǎ pânǎ la 1 an → vindecarea deplinǎ sau cu defect (efectuarea PBR).
Prognostic pe termen lung: bun în 95% din cazuri şi rezervat în 5% din cazuri, când
leziunile exudative şi proliferative depǎşesc membrana bazalǎ, atingând teritoriul
extracapilar, unde produce o proliferare endotelialǎ sub formǎ de semilună.

Complicaţii
 1. Insuficienţa cardiacǎ:
- accentuarea hipervolemiei prin retenţia hidrosalinǎ;
- accentuarea HTA;
- infiltrarea edematoasǎ a miocardului.
Se manifestǎ prin EPA sau ICC.
 2. Encefalopatia hipertensivǎ: datoratǎ tulburǎrilor circulaţiei cerebrale şi ↑ bruşte
a TA. Clinic: ameţeli, cefalee, agitaţie, tulb. de vedere, confuzie mentalǎ, comǎ.
 3. IRA (rar):
 - în formele cu leziuni glomerulare severe;
 - poate fi prezentǎ chiar la debut;
 - în general reversibilǎ.

Tratament
I.Tratament nespecific:
Internare obligatorie cu repaus la pat obligatoriu în primele zile, mai ales dacǎ
copilul prezintǎ edeme, HTA, oligurie, azotemie; se permite apoi reluarea activitǎţii, dar
restrânsǎ, fǎrǎ eforturi fizice mari.
Dieta:
• � restricţie de lichide pânǎ la reluarea diurezei. Cantitatea de lichide: 300
ml/m2 + diureza zilei precedente.Acest aport de lichide (dacǎ nu varsǎ) poate fi
asigurat per os sub formǎ de ceai, compot, sucuri naturale de fructe. Dacǎ
toleranţa gastricǎ este proastǎ → perfuzie de glucozǎ.
• � restricţie de electroliţi: suprimarea Na şi restricţie de K pânǎ la reluarea
diurezei (evitarea citricelor, bananelor).

5
 • � restricţie de proteine: iniţial completǎ, apoi parţialǎ funcţie de valorile
ureei (la 10g% se permit 0,5g/kg/zi de proteine); caloriile lipsǎ vor fi compensate
prin aport de glucide şi lipide. Introducerea proteinelor se face apoi selectiv:
vegetale şi la sfârşit animale (brânzǎ de vaci, albuş de ou, carne, în final lapte).
II.Tratamentul de eradicare a infecţiei streptococice:
• � trat. antiinfecţios cu Penicilina G, 1000000-1600000 UI/zi, în 4 prize,
10zile. La copiii alergici la penicilinǎ: Eritromicinǎ 30-50mg/kg/zi per os;
Cefalexin 50 mg/kg/zi.
• � profilaxia infecţiei streptococice:
• - Moldamin 600000 UI/sǎpt. la copii sub 30 kg ,
1200000UI/sǎpt. la cei peste 30 kg;
• - Retardpen: aceleaşi doze;
• - spre deosebire de RAA, în GN nu este necesarǎ
profilaxia pe termen lung, ci doar pânǎ la externare.
III.Tratament simptomatic:
o 1. pt. cazurile cu edeme importante: dietǎ, Furosemid 2mg/kg/zi.
o 2. pt. HTA: în funcţie de valori:
 - valori mici: repaos, dietǎ (restricţie hidrosalinǎ);
 - valori moderate: Hidralazinǎ (Hipopresol) 2-4 mg/kg/zi în 3
DP; α metil dopa (Aldomet) 10-20 mg/kg/zi, 4 DP.
 - valori mari: Diazoxid 1,5-5 mg/kg/zi i.v.; Rezerpinǎ 0,02
mg/kg/dozǎ i.m.
o 3. pt. encefalopatie hipertensivǎ
 - trat. antihipertensiv de urgenţǎ (Diazoxid sau Aldomet);
 - Furosemid 1-2 mg/kg i.v.;
 - anticonvulsivante: Diazepam 0,2-0,3 mg/kg/dozǎ;
 - în caz de comǎ, intubaţie şi protezarea funcţiei respiratorii.
o 4. pt. IC: inţial diuretic; se evitǎ Digoxinul deoarece se eliminǎ
predominent renal.

Profilaxia: tratamentul corect al infecţiei streptococice faringiene sau cutanate şi a

scarlatinei.

6
 SINDROMUL NEFROTIC

Definitie
Sindrom clinic si biochimic care se poate dezvolta primitiv sau in cursul evolutiei multor boli
sistemice cu interesare renala.
Sindromul nefrotic este caracterizat prin:
Edeme generalizate
Proteinurie importanta > 2 g/m2/zi sau 0,1 g/kg/zi
Hipoproteinemie < 56 g‰
γ globuline sub 6 g‰
α2 globuline > 9 g‰
β globuline > 11 g‰
hiperlipemie > 9 g‰
colesterol > 2,2 g‰

Etiologie
SN se dezvolta
In cursul unei boli principale sau
In cursul unor afectiuni sistemice cu interesare renala

Clasificare etiologica
1. SN primitive
– SN idiopatice – pana la 80% din cazuri la copil
Boala cu leziuni glomerulare minime (nefroza lipoida a copilului)
Sindrom nefrotic congenital si familial (rar)
2. SN secundare
a) Asociate unei nefropatii primare de cauza cunoscuta sau necunoscuta
– GNA tranzitorie - rara
– GN membranoproliferativa – 10%
– GN cu persistenta familiala
– Alte forme de GN cu persistenta nefamiliala
o Epiteliale sau difuz proliferative
o Glomeruloscleroza focala (10%)
b) Asociate unor tulburari circulatorii
Tromboza venei renale
Pericardita constrictiva
Insuficienta cardiaca congestiva cronica
c) Unor toxice sau induse medicamentos
– Trimetadiona
– Penicilamina
– Saruri de aur, metale grele
– Intepatura de albine
– Dupa vaccinarea antivariolica
– Dupa serotipare, alti alergeni
d) Interesare renala din boli sistemice
Boli de tesut conjunctiv
Sifilis congenital sau castigat
Purpura Henoch-Schönlein sau alte vasculite
Amiloidoza

7
 Diabet zaharat
Nefrita de shunt
Hepatita B, C
Endocardita bacteriana subacuta
Malaria
Siclemia
Boala incluziilor citomegalice

Clasificarea clinico-evolutiva a SN la copil

Se vor lua in considerare dupa disparitia sindromului edematos

SN “pure” SN “impure”

Proteinurie de tip selectiv Proteinurie de tip neselectiv, in cazuri

• GM<100 000
• Albumina
• Siderofilina
• Absenta fractiunilor grele IgM
Hematurie microscopica, tranzitorie, la debut
HTA - tranzitorie - neobligatorie - numai la
debut
Retentia azotata - numai la debut - in forma
oligurica - neobligatorie
Titrul complementului seric - normal
Raspuns bun la corticoterapie - 5% SN pur
primitiv e primar steroidorezistent
Histologic (PBR): absenta leziunilor
glomerulare sau a leziunilor glomerulare
minime
Se suprapun peste SN primitive
extreme pana la aspectul “ in ser diluat” al
urinii la electroforeza
Hematurie macroscopica si/sau microscopica
– peste 1 luna de la debut
HTA - frecventa - persistenta
Retentia azotata - persistenta dupa reluarea
diurezei
Titrul complementului seric – scazut 1/3
cazuri
Raspuns prost la corticoterapie - procentaj
mic raspund complet sau incomplet la
administrarea de cortizon in doze mari, timp
indelungat
Histologic: leziuni de “glomerulita” –
scleroza glomerulara focala
Se suprapun peste SN secundare

Patogenie
Sub raport patogenic, sub numele de SN se includ categorii diverse de boli: mediate imun
umoral sau imun celular, toxice.
Exista 3 mecanisme patogenice:
Mecanism imunoalergic
Mecanism toxic
Mecanism insuficient elucidat

Mecanisme imunoalergice
Prin CIC;
Prin anticorpi antiMB;
Mecanism reaginic IgE.

b) SN din cadrul bolilor cu CIC

8
 • Stari patologice cu conflict Ag-Ac → CIC depozitate in rinichi
• CI depuse → inflamatie imuna la nivel renal → histologic diverse tipuri de
glomerulonefrita
• Exemple:
 Sindromul nefrotic din LES
 Nefrita din boala de shunt
 SN din endocardita bacteriana subacuta
 Paludism
 Infectia cu virus hepatitic B (prezenta AgHBs)
c) SN produs prin Ac anti membrana bazala glomerulara
Intalnit in evolutia unor GN rapid progresive “subacute”
Evolutie catre IR cronica d’emble cu exitus in max. 6-12 luni (rare la copil)
d) SN care evolueaza la copii cu alergie de tip reaginic
Polinoze – recidivele apar sezonier
IgE plasmatice – crescute

SN cu mecanism toxic
 Modificarile biochimice ale colagenului din peretele capilar si alterari ale
sialoproteinelor ce acopera pedicelele perturba functia filtrului glomerular
 Toxine - trimetildiona - saruri de aur
 MB glomerulara – normala

SN cu mecanism patogenic insuficient precizat

Expresia unei perturbari a imunitatii celulare
O tulburare tranzitorie a maturarii imunitare mediata celular
O anomalie sistemica a limfocitului T
Secretia unui mediator circulant toxic pentru MBG (factor de permeabilizare a MBG)
Argumente:
Lipsa raspunsului umoral (Ac) la vaccinari
Existenta de remisiuni induse in rujeola, boala care deprima imunitatea celulara
Beneficiul terapeutic al corticoterapiei si CTX care actioneaza asupra limfocitelor
(efect limfocitoclazic)
Sindroame nefrotice in cadrul bolilor caracterizate prin proliferarea limfocitelor
(b. Hodgkin)

9
Tablou clinic
SN pur primitiv
Dintre SN, nefroza lipoidica reprezinta 80%
A II-a ca frecventa dupa GNA post streptococica
Prima cauza de boala glomerulara la copilul mic
Debutul bolii
 Insidios in general
 De electie intre 1 ½ si 3 ani
 Predomina sexul masculin B:F = 2:1
cu urmatoarele manifestari clinice:
• Paloare
• Inapetenta
• Modificari de comportament: capricios, nelinistit, negativist
• Edeme: se instaleaza treptat, progresiv, dupa o perioada de retentie oculta
• Oligurie
• Fenomene digestive: greata, varsaturi, diaree
Perioada de stare
 Sindrom edematos
 Oligurie
 Malnutritie
 Manifestari gastrointestinale
 TA
 Dificultati respiratorii
Sindromul edematos
• Edeme remarcabile initial la pleoape si fata, apoi generalizate cu caracter
renal: albe, depresibile, lasa godeu; mai accentuate la fata si pleoape
• Edemele severe se asociaza cu:
 Ascita
 Hidrocel
 Revarsate pleurale mari, bilaterale
 Dilatatii venoase perete ant. abdomen
 Hernie ombilicala
 Prolaps rectal
Oliguria
• 1-2 mictiuni/24 ore
• Diureza nu depaseste 250 ml in faza de retentie hidrosalina
Malnutritia
• Apetit scazut
• Datorata pierderii de proteine
• Mascata de edeme
• Modificarea troficitatii cutanate
• Par uscat, friabil, decolorat
Manifestari gastrointestinale
• Inapetenta
• Diaree
• Hepatomegalie in faza activa

10
Tensiunea arteriala
• Crescuta tranzitoriu in perioada de debut la 10% din copii
• TA normala sau hipo TA in evolutie

11
Dificultati respiratorii – determinate de distensia abdominala, revarsat pleural
• Polipnee
• Dispnee
• Cianoza
Complicatii legate de corticoterapia prelungita
• Interesarea cresterii
• Hirsutism
• Obezitate
• Scaderea masei musculare
• Hipotonie muscularaExamene paraclinice

Examene paraclinice
Examenul urinii
- Aspect dens, opalescent
- Reactie acida
- Densitate normala (cantitativ proteine crescute)
- Electroforeza – proteinurie selectiva
o Cl IgG
o Cl albuminei siderofilinei
o < 0,1 – indice inalt Cl selectiv pt nefroza lipoidica
Sediment urinar
- Hematurie microscopica – tranzitor 10%
- Cilindri hialini sau granulosi
- Corpi lipoizi, birefringenti
Ionograma urinara – caracteristica hiperaldosteronismului
- Na urinar scazut
- K urinar crescut

Modificari biochimice sanguine

• Proteine scazute 30-50 g‰
• Disproteinemie: - albumina ↓ - α2 ↑ - β↑ - γ↓
• Raport alb/glob inversat
• Transferina serica ↓
• Macroglobuline si betalipoproteine ↑
• Lipide serice, trigliceride ↑
• Colesterol ↑
• Uree, creatininemie - normale
• Calciuria ↓,
• Ca ionic ↓ rar
• Iod legat de proteine ↓
• VSH ↑ - reflecta disproteinemia
• ASLO, CH50 – normal
• Probe functionale renale – normale

Diagnostic pozitiv
 Varsta mica a debutului
 Absenta modificarilor semnificative ale functionalitatii renale
 C3 normal

12
 Raspuns bun la corticoterapie

13
Diagnostic diferential
• Boli extrarenale cu edeme
o Edem angioneurotic
o Enteropatia exsudativa
o Boli cronice hepatice
o Malnutritia cu edeme
o Insuficienta cardiaca congenitala cronica dreapta sau globala
o Edeme endocrine
• Sindromul nefrotic secundar
o Expunere la toxine sau medicamente (trimetadiona, saruri metale grele)
o Debut in copilaria mare > 10 ani, sex F
o Apar semne specifice: rash, dureri articulare, febra
o Persistenta HTA, azotemiei, hematuriei dupa reluarea diurezei

Histologia nefrozei
Sunt 3 tipuri histologice:
1. Leziuni glomerulare minime
• MO: glomeruli normali, fara depozite in imunfluorescenta
• ME: aplatizarea picioarelor podocitelor, care par sa se ataseze pe membrana bazala
prin o lama citoplasmica continua
2. Hialinoza segmentara si focala (5-10%)
• numai unii glomeruli sunt sediul depozitelor hialine localizate la una sau mai multe
anse capilare
3. Proliferari mezangiale difuze
• Peretii capilarelor normali
• Matricea mezangiala e hipertrofiata
Prognosticul si tratamentul depind mai mult de raspunsul la corticoterapie decat de tipul
histologic.

Anatomie patologica
Macroscopic – rinichi mare, alb
Microscopic – clasificarea J. James
a. Glomeruli optic normali – 77%
• ME – modificari tip:
o Tumefactia celulelor epiteliale
o Dezorganizarea si fuzionarea proceselor podocitare
o Boala cu leziuni glomerulare minime (“minimal change disease”) –
caracteristica nefrozei lipoidice a copilului
b. Glomeruloscleroza focala – 9% - fara modificari inflamatorii
• Clinic – SN asemanator nefrozei lipoidice
• Absenta raspunsului bun la cortizon
• Raspuns partial, incomplet; evolutie spre IRC
• Debutul incepe in medulara – interpretata eronat (PBR) ca boala cu leziuni minimea)
c. Modificari inflamatorii glomerulare –“glomerulite”
• Forma membrano-proliferativa
• Clinic:
a. SN cu debut peste varsta de 10 ani
b. Predomina la fete

14
 c. Aspect clinic de SN impur
d. Complement scazut
e. Evolutie in final spre IRC
f. Forma de glomerulonefrita persistenta

Forme particulare de GNP (rar)

• F. proliferative difuze
• F. mezangial proliferative cu formare de “semilune epiteliale” (crescents)
• Sinechii intre capsula si ghemul capilar
• Nefropatia epimembranoasa

Tratament
1. Masuri generale
a) Regim de activitate a bolnavului
• Repaus la pat: prevenirea edemelor severe, infectii intercurente, pierderi ponderale
rapide dupa instaurarea diurezei
• In rest: cu reluarea activitatii, mers la scoala cand puseul acut s-a vindecat
b) Regim dietetic
• Dieta hiposodata:
o in edeme masive
o faza oligurica
o in prezenta HTA
• Dupa reluarea diurezei
o dieta moderat hiposodata (1-2 g/zi)
o nu se face restrictie de lichide daca restrictia de sare este pastrata
o nu se exclud din dieta alimentele bogate in K+
• Aport multivitaminic, glucidic bogat (4-8 g/kg/24 h), proteic generos (2-3 g/kg/24
ore)
• Restrictie moderata a lipidelor
c) Prevenirea infectiilor si igiena pielii
d) Ingrijirea pielii
e) Educatie familiala si sprijin psihologic

2. Masuri adjuvante terapeutice

a) Terapia diuretica – indicata in
• Edeme masive, invalidante, persistente
• Cel mai bun diuretic: cortizonul
• SN rezistente la corticoterapie
• Numai in asociere cu perfuzii i.v. de serumalbumina umana (1 ml/kg sol 10%) pt
combaterea efectului hipovolemiant
• Se prefera diuretice cu instalare progresiva a diurezei si actiune blanda –
Hidroclorotiazida + triamteren – Hidroclorotiazida + spironolactona
b) Punctia evacuatorie: ascita, hidrotorax – folosita in extremis
c) Perfuzii cu serum albumina umana
• Asociere la diuretice active in caz de dezvoltare a hipovolemiei simptomatice
• In supraincarcare volemica
• Cantitate: 1 ml/kg sol 10%

15
3.Tratament patogenic
CORTICOTERAPIA
- indicatii:
• nefroza lipoidica:
o raspuns favorabil 90-95%
o corticorezistenta 5%,
o desi recaderi frecvente - 30%
Prednison 2 mg/kg/24 ore timp de 1 luna
Daca proteinuria persista peste acest interval, se completeaza cu Methylprednisolon 1000
mg/1,73 m2, 3 perfuzii i.v. la 48 ore interval

Scheme de corticoterapie
Schema de scurta durata
– 2 luni = 4 sapt atac + 4 sapt consolidare

Schema de durata medie

– 3 luni = 4 sapt atac + 4 sapt intretinere + 4 sapt scaderea dozelor

Schema de lunga durata

– 2 luni atac + 2 luni consolidare, reducerea progresiva a dozei la 3-4 sapt, in total 6-12 luni

Clasificarea SN dupa raspunsul la cortizon

• Forme steroid sensibile (raspuns bun la corticoterapie) = 90-95% - tratamentul
antreneaza o criza diuretica si disparitia proteinuriei in 10-14 zile - tratamentul consta
in cortizon administrat: - 1 luna tratament 2 mg/kg/zi zilnic - 2 luni tratament 2 mg/kg
discontinuu (1 zi da, 1 zi nu, 1 sg priza matinal) - 1 ½ luni doze diminuate 0,5 mg/kg
la 15 zile
o Evolutia formelor steroid sensibile
 30% vindecare sau lungi perioade de remisiune fara resute –
dispensarizare minim 4 ani de la debut
 30% forme cu recaderi multiple - 30% in curele lungi - 60-70% in
curele de scurta durata - indicatie de terapie citostatica - resutele survin
la oprirea corticoterapiei sau la diminuarea dozelor
 Forme cu corticointoleranta – efect favorabil al corticoterapiei dar apar
complicatii majore (incetinirea cresterii) - indicatie de terapie
citostatica
• Forme steroid rezistente
o absenta raspunsului favorabil dupa 1-2 luni de tratament de atac cu cortizon
o indicatie de PBR
o evolutie spre glomeruloscleroza – IRC in 1/3
o 1/2 cazuri - exitus in uremie terminala
o nefroza corticorezistenta se caracterizeaza prin:
 hematurie asociata
 proteinurie neselectiva
 leziuni de hialinoza segmentara si focala
 eficacitate mica a imunosupresoarelor
o Poate avea raspuns favorabil la corticoterapie cu doze mari de lunga durata
sau la terapia cu citostatice daca PBR nu arata modificari glomerulare sau
arata leziuni minime

16
 o Evolutie – in general catre IRC, dar se poate face catre vindecare
progresiva spontana in cativa ani – tratament simptomatic
Atentie!!!
• Supravegherea bolnavului sub corticoterapie
• Precautii in timpul corticoterapiei: bilant strict al lichidelor, restrictie de Na,
suplimentare dieta cu K
• SN corticosensibil,
• SN corticodependent,
• SN corticorezistent
• Remisiune, Recidiva, Recadere

TERAPIA CITOSTATICA
• Corticorezistenta: absenta raspunsului favorabil dupa 1-2 luni de tratament cu cortizon
• Se indica PBR
• Indicatii:
o Indicatia majora: SN corticosensibile cu recaderi multiple
o Indicatia secundara: SN corticosensibile cu fenomene de corticointoleranta
(corticotoxicitate)
o Tratamentul SN steroid-rezistent
• Contraindicatii:
o Forme secundare steroid rezistente
o Forme congenitale si familiale si cele cu debut precoce
o Forme corticosensibile fara corticointoleranta
Scheme terapeutice
• CTX 2,5-3 mg/kg/zi
• Asociere CTX + PDN 60 mg/m2/zi priza unica p.o. regim alternativ;
durata 8-12 sapt
• Francezi: Leukeran 0,2 mg/kg/zi + doza mica PDN 5-15 sapt
Efecte terapeutice
– Termen scurt – favorabile: reducere recaderi, efecte secundare minime

Efecte secundare:
– Tulburari gastrointestinale, depresia maduvei osoase, alopecie, cistita hemoragica, boli
virale intercurente, atrofie testiculara, ovariana, efecte teratogene

17