|
|

|

  | 
| 


Gheorghe Caradja
Doctor în ştiinţe medicale,
Conferenţiar universitar
 
 | 
V 
aD cuprinde modificări şi disfuncţii ale sistemului
nervos central, periferic sau autonom legate de
diabetul zaharat.
V 

-
 ² englezul John Rollo a remarcat durerea în

memrele inferioare legate de DZ.
- ² francezul Marchal de Calvi a demonstrat
instalarea modificărilor în sistemul nervos
determinate de DZ dar nu invers, cum se credea.
  !"#! !$
V Depinde de metodele de diagnostic aplicate;
V Apare la anul 2 ²  de DZ tip I;
V Se înregistrează uneori ( ² - înainte sau la
momentul depistării DZ tip II;
V Peste  ani de DZ ² la - ² 2 pacienţi;
V Peste - ani ² la 2 ² 3
;
V Peste 2 ani ² la  ² ;
V Creşte odată cu vârsta (maximum la circa  ani;
V La hiperglicemii mai mari şi constante;
V Incidenţă de 2 ori mai mare (şi peste
 la aplicarea
metodelor fine de diagnostic a formelor subclinice.
 |%!!!"#! !$
V aD subclinică sau clinic manifestă(San Antonio -

;
V Periferică (cu afectarea nervilor periferici sau

centrală-- encefalopatii inclusiv cu AVC(Kotov S.2;

centrală
V Difuză, care poate fi:

- Distal simetrică (senzitivă, motorie, senzomotorie;

- Autonomă, numită vegetativă (gastrointestinală,

cardiovasculară, urogenitală, respiratorie, de
termoreglare, de reflex pupilar ş.a..
- În focar (a nervilor cranieni, mononeuropatii a
membrelor inferioare, superioare, mononeuropatii
multiple, poliradiculopatii, plexopatii, s-
s-m de tunel.
 ! %#%"#! !$
V "&² lipsa semnelor de neuropatie;
! "&²
V ! "' ² subclinic, cu modificări în sistemul
nervos periferic, înregistrate doar cu teste
instrumentale speciale dar nu şi clinic;
V ! "( ² cu manifestări evidente de
neuropatie înregistrate clinic şi paraclinic;
V ! ") ² caracterizat de modificări
morfofuncţionale grave a nervilor, care duc
uneori la complicaţii grave, inclusiv la picior
diabetic.
 #!*
!#!*
! 
V #*%+!,
#*%+!,-- factor patogenic iniţial
de bază, care duce la modificări morfofuncţionale în
celulele sistemului nervos central şi periferic;
V
!*#!!. inclusiv de vasa nervorum, cu:

- Acumularea lipoproteidelor de densitate mică;

- Activizarea oxidării anaerobe a lipidelor;

- Creştera formării de radicali liberi;

- Scăderea sintezei prostaglandinelor cu

- Creşterea riscului de agregare şi spasm vascular;

- Supraîncărcarea reţelei arteriovenulare cu ocolire a

reţelei sangvine de capilare, formând picior diabetic;
V #/!"%!, ² rezultat al alimentării sangvine
endoneurale scăzute din cauza microangiopatiei,
- trecerea metabolismului energetic al ţesutului nervos
pe cale anaerobă, mai puţin rentabilă, cu formare de 2
mol. de ATP, nu de 3;
- scade nivelul fosfocreatinei;
- creşte concentraţia lactatului;
- se măreşte deficitul de oxigen şi energetic.
V /"%,#%% ² este modificare alternativă a
metabolismului glucozei, care include etapele:
- transformarea glucozei în sorbitol, apoi în fructoză;
- supraacumulare de sorbitol şi fructoză;
- hiperosmolarizarea şi edemul spaţiului intercelular
V +0%, asemănător structural cu
"% +0%,
glicoza, este determinat de deficitul fermentului
glocoza---fosfat ocupată de hiperglicemie. Urmează:
glocoza
- scăderea activităţii aa-
aa-K-ATP-
ATP-azei;
- creşterea aa intracelular care duce la;
- scăderea utilizării de energie în celulă;
- blocarea anabolismului intracelular;
- modificări în neuroni cu scăderea conductibilităţii.
V %0%!!#% structurale şi funcţionale cu:
- demielinizarea fibrelor nervoase(mielina, tubulina;
- glicozilarea proteinelor pereţilor capilari;
- defectarea conductibilităţii neuroimpulsului.
V "%/ !1 este deosebit de important prin:
- creşterea radicalilor liberi care
- oxidează lipidele, glucidele pereţilor celulari;
- devieri în homeostaza şi funcţia celulară.
V "%!"%" %!% %!/! (a 
apare din cauza epuizării nicotinamid-
nicotinamid-dinucleotid
dinucleotid--
fosfat la excesul căii poliol din DZ. Are loc
- formare de peroxinitrită ( a  toxică;
- scade microcircuitul endoneural şi funcţia nervilor.
V #%!"%, blochează creşterea nervilor şi
duc la atrofia fibrelor nervoase.
V  ! %# scade utilizarea glucozei înnerv

%*
V Se afectează toate segmentele s.n. central şi periferic;
V Scade numărul de celule nervoase la periferie, în creier;
V Deformare, de-de- şi remielinizare în celule şi axoni;
V Modificări vasculare şi de ţesut conjunctiv din nervi:
- Proliferarea şi hipertrofia celulelor endoteliale;
- Subţierea, dedublarea, scăderea densităţii capilare;
- Creşte numărul de capilare goale şi agregări;
- Regenerări anarhice ale mielinei;
- Scăderea densităţii fibrelor subţiri amielinice;
- Alterări ale tecii Schwann.
 "#!! !$,"$%,
V Se depistează doar cu metode speciale, nu clinice;

 ,%!%% !*2
- Scade conductibilitatea impulsului în nervii periferici
senzitivi şi motorici;
- Scade amplitudinea potenţialului neuromuscular indus.

 ,%!% $%!2
- vibratorie, tactilă, termică, dureroasă.

 ,%!"!%!331*!12
- Devierea funcţiei nodului sinusal şi a ritmului cardiac;

- Modificarea reflexului pupilar.

 "#!! "0, !%,
V Simetrică, preponderent senzorială sau senzomotorie;
V ". de regulă,
regulă, moderate, surde, mai des la degetele picioa-
picioa-
relor, apoi în picior, gambă, mână, antebraţ, braţ, mai pronun-
pronun-
ţate în repaos, în special seara-
seara-noaptea,scad la efort fizic;
V +%. senzaţie de furnicătură, înţepare, arsură în repaos
+%.senzaţie
sau la atingerea pielii, hiperestezie;
V $%!! vibratorie, tactilă, dureroasă, termică,
modificate la fel cu debut de la periferie;
V %/$%!!%, începând cu reflexul Achile;
V 0!!+""%44!"%!, modificată începând cu
0!!+""%
degetele mari a picioarelor până la atrofia, atonie musculară;
V
 ,+ apar mai tardiv.
 "% !$
V Prezintă circa  cazuri de amputări din DZ;
V Determinat de microangiopatie şi neuropatie distală cu
insuficienţă senzorială, motorie, vegetativă;
V )+ !$ (Dedov I.I., -


:

- neuropat fără sau cu osteoartropatie;

- neuroischemic (mixt;
- ischemic.
Modificări vasculare cu degradarea colaterală duc la
fenomenul de ´arteră mărginităµ, când alimentarea
sangvină a fiecărui deget se face doar dintr-
dintr-o arteră,
ocluzia căreia generează gangrena uscată.
 !*"%#"%" !$
V Slăbiciune, dureri,parestezii,senzaţie de frig în picioare,
perrmanente, la repaos sau mers, mai puţin la cald;
V Piciorul ischemic ² pal-
pal-acrocianotic, rece, puls slab-
slab-asimetric,
piele uscată, subţire, fără păr, edeme, ulcere;
V Forma neuropată include:
- atrofia ţesuturilor moi a piciorului,
- deformarea articulaţiilor,
- cianotizarea pielii cu bătături la talpă,
- insuficienţă senzorială,
- Ulcere de - ² 2 cm, aproape nedureroase, cu defecte adânci
până la tendon, articulaţie, os, mai des pe talpă, degete, în
special pezonelede fricţie şi traumatism.
- Modificări vegetative de transpiraţie, de culoare a pielii,
scăderea senzaţiei de cald-
cald-frig, osteoartropatie cu osteoporoză,
osteoliză, osteofite, deformare articulară, distrofia pielii.
 "#!!!%,
V Forme rare care includ afectarea doar a unui nerv.
V "#!!#/+!%, (amiotrofia diabetică include:
- Debut brusc, mai des la bărbaţii vârstnici;
- Deseori e precedată de anorexie şi depresie;
- Slăbiciune şi atrofia muşchilor coapsei;
- Dureri lombare şi în gambe;
- Dificultăţi la ridicarea din poziţie şezândă;
- De regulă, apare unilateral, mai târziu se afectează şi
celălalt membru inferior;
- Ameliorarea sănătăţii la normalizarea glicemiei
V ! "%#!! !$,include ischemia,edemul
demielenizarea radiculului nervos din măduva spinării;
- Mai des la DZ tip II cu vârsta de circa  ani;
- Debut cu dureri acute mai des toraco-
toraco-lombare,
unilaterale, în special, la atingere, iradieri zonale;
- Modificare de sensibilitate în zona iradiantă;
- Deseori însănătoşire spontană.

"#!! !$,2
- Mai des la peste  ani cu afectarea n. craniocerebrali
(optic, facial, cohlear, de tunel carpian cu compresie;
- Asimetrică cu debut acut sau subacut;
- Dureri în ochi, cefalee;
- Însănătoşire spontană.
V "#! "% este determinată de
compresia în zona de tunel anatomic a nervilor.
- Debut lent;
- Evoluţie progresantă;
- Însănătoşirea spontană exclusă;
 +"%"%"%"!#!caracterizat de:
- Parestezia, amorţeala, înţeparea degetelor mare,
arătător şi mediu a mâinii în special noaptea trezând
pacientul din somn;
- Scade sensibilitatea la durere în aceste degete;
- Atrofia muşchilor de la baza degetului mare;
- Se ameliorează starea la scuturarea, frecarea, lăsarea
mâinii în jos şi se agravează la ridicarea în sus.
 "#!! !$,!"+,
1*!1,.1!%,
V *1, include:
- „

 
cu întârzierea evacuării, ulceraţii esofagiene,
disfagie, perozis, reflux gastro-
gastro-esofagian;
-  
 
cu stagnarea alimentelor, greaţă, vomă,
balonare, saţietate, hipoglicemie;
- 
cu diaree apoasă, postprandia-
 
  
cu postprandia-lă care
dispare doar la compensarea DZ;
- 

  
constipaţie uneori alternând cu diaree,
dilatarea colonului la radiografie;
- 
 
datorată atoniei sfincterului anal
- „
 cu balonări postprandiale.
 1*!1,! 1!"%!,
V Urmarea disfuncţiei simpatice şi parasimpatice.Include
V ` 
 
 datorată afectării n. vag şi scăde
când cedează componenţa simpatică;
V á


  
cu scăderea TA cu peste 3
- prin
alterarea simpaticului cu atonia vasculară;
V  

 mai des la femei, cu decese în peste
 cazuri de prim acces;
V 
  
cu hipotonie, dilatare cardiacă;
V
 scade răspunsul la catecolamine;
p
 

V `

 cu vertij, tulburări de vedere,
parestezii, deficite motorii tranzitorii etc.;
V `



   în special la m. inferioare cu
eriteme, modificări de transpiraţie şi reflexe vazomotorii, piele
uscată, atrofică, strălucitoare, roz-
roz-violacee, edeme.
 1*!1,"*!%,
V 
  


 rezultat atoniei
vezicale prin denervarea vezicii şi a m.detrusor vezical.
- Pacienţi neliniştiţi, obosiţi, cu micţiuni dificile, rare;
- Urinări postmicţionale;
- Incontinenţe urinare nocturne;
- Rar retenţie acută de urină;


, impotenţă, la circa 
V O 

,
pacienţi, datorată afectării parasimpaticului.
- În formele acute poate dispărea la compensarea DZ;
- Deficultate de ejaculare prin afectarea simpaticului;
O

se manifestă prin oboseală,
vaginite, diminuarea libidoului, orgasmilui.
V `
 
  ² dispariţia transpiraţiei distale
şi transpiraţii pe faţă, membre;
V O   
 cu întârzierea
reacţiei pupilare, cu întârzierea adaptării la întuneric,
cu deficit de secreţie lacrimală;
V Y 
 
  
a articulaţiilor metatarso-
metatarso-
falangiene, deformarea mâinii, piciorului;
V V 
 
 din cauza lipsei
eliberării de catecolamine în hipoglicemii neprovocând
semnele clinice speciale;
V `
 
 
 se manifestă prin aritmii
respiratorii cu senzaţie de sufocare;
 !%#!! !$,
V Se instalează lent, deseori evoluiază subclinic. Include:
V Procese dismetabolice permanente cu perioade acute;
V Tulburări neurovegetative, neuroendocrine;
V Ateroscleroza, hipertensia macro-
macro-microvasculară;
V La tineri mascată de cetoacidoze, la vârstnici de AVC;
V Scade menoria şi atenţia, capacitatea analitică;
V Apatie, depresie (afectarea structurilor cerebrale medii
V Simptomatologia neurologică limitată de deficitul
difuz şi în focare mici;
V Predispun apariţiei AVC de  ²  ori mai des.
 !*"% !%!% 
V aeuropatia alcoolică;
V aeuropatia pe fondal de tratament cu neurotoxice:
nitrofuran, barbiturate, citostatice ş.a.;
V aeuropatia din acţiunea substanţelor chimice: dizol-
dizol-
vanţi, metale grele, insecticide;
V aeuropatia din sindroamele paraneoplastice;
V Periarteriita nodulară;
V Radiculoplexopatiile nediabelice;
V Patologiile cardiace;
V Patologiile organelor cavităţii abdominale;
V Tumori şi metastaze.
 !!+"%"#!% !$
V Terapia patogenetică cu insulină, metodă adecvată;
V Terapie metabolică cu acid Alfa-
Alfa-lipoic (tioctacid, antioxidant
puternic care uşurează trecerea, metabolizarea intracelulară a
glucozei, blocare formării de radicali. Administrarea în
perfuzie i.v. mg --
---2 zile, apoi per os mg
zi ² 2-3
luni.
V Vit gr B (Benfotiamin - mg
3 ori în zi - ² 2 luni, Milgama
restabileşte întrucâtva sensibilitatea;
V Tratament vazoactiv cu Pentilin, Trental cu ameliorarea
circulaţiei, scăderea agregării, eliminarea toxinelor, curăţarea
peretelui vascular. Preparatul nou Ticlid preîntâmpină mai
activ tromboza microvasculară.
V Se mai utilizează Cavinton, Stugheron, Sermion ş.a.
V Durerea se înlătură cu Diclofenac, Ketoprofen,
Lidocain, Kapsacină;
V În neuropatia autonomă digestivă ² alimentare în
porţii mici, la riscul hipoglicemiei de băut lichid dulce,
la necesitate antibiotice;
V In neuropatia cardiovasculară cu hipotonii ortostatice
² administrarea de lichide, sare, duş de contrast,
ridicare lentă în picioare, La ineficienţâ ²
mineralocorticoizi D CA, fludrocortizon,
antiaritmice în colaborare cu cardiologul;
V În vezica neurogenă se recomandă Sol Prozerini,
cateterizarea vezicii urinare, tratament în colaborare cu
urologul;
V Ameliorează funcţiaerectilă Alprostadil, Sildenafil.
 *"%"#! !$
V Agravarea DZ de către neuropatia diabetică;
V aeuropatia vegetativă cardiovasculară creşte riscul
aritmiilor şi a fibrilaţiilor ventriculare de circa  ori;
V Creşte de circa 3 ori riscul morţii subite;
V Compensarea DZ scade riscul manifestărilor de
neuropatie periferică cu  ² ;
V Evitarea hiperglicemiilor îndelungate scade riscul
encefalopatiei, AVC, infarctului miocardic de 2 ² 3 ori;
V Menţinerea normoglicemiei a colesterolului şi TA
normale scade riscul instalării aD de circa 3 ori.