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DIVULGA ESTE FORMATO TAL Y

NOTIFICACION DE RIESGOS
COMO TU LO OBTUVISTES RUTAGRAMA
FECHA:
NOMBRES Y APELLIDOS:
/ /
CEDULA DE IDENTIDAD:
DIRECCION:

DESDE 07:30 HASTA 12:00 A.M.

HORARIO DE TRABAJO
DESDE 13:00 HASTA 17:30 P.M.
RUTA HABITUAL DESDE DONDE HABITA HASTA SU TRABAJO (SALIDA DE LA CASA)
TIPO DE VEHICULO TAXI MOTO BUS BICICLETA CAMINANDO CARRO P. AVENTON
DESTINO CASA - TRABAJO DIA NOCHE
INDIQUE TIPO DE ESCALA
SI
HORA SALIDA: ESCALAS 1.
NO
TIEMPO VIAJE: Minutos aprox. 2.
DIRECTO
DESCRIPCION DEL TRASLADO EN LA CALLE

RUTA HABITUAL DESDE DONDE TRABAJA HASTA DONDE HABITA ( SALIDA DEL TRABAJO)
TIPO DE VEHICULO TAXI MOTO BUS BICICLETA CAMINANDO CARRO P. AVENTON
DESTINO TRABAJO - CASA DIA NOCHE
INDIQUE TIPO DE ESCALA
SI
HORA SALIDA: ESCALAS 1.
NO
TIEMPO VIAJE: Minutos aprox. 2.
DIRECTO
DESCRIPCION DEL TRASLADO EN LA CALLE

INDIQUE SI REALIZA ACTIVIDADES AL SALIR DEL TRABAJO

TIPO DE ACTIVIDAD EDUCATIVA VENTAS COMPRAS RECREACION OTRAS

UBICACIÓN CALLE INSTITUCION COMERCIO

INDIQUE OTRAS ACTIVIDADES
DIARIA
TIEMP APROX Minutos aprox. FRECUENCIA 1.
OCASIONAL
2.
DESCRIPCION BREVE DE LA ACTIVIDAD EN LA CALLE

FIRMA DEL TRABAJADOR Elaborado por: TSUº RAFAEL CAMPOS E.

INPSASEL Nº 108327138
HUELLAS DACTILARES