ANEXĂ

CERTIFICAT DE DESFĂŞURARE A ACTIVITĂŢII1

[REGULAMENTUL (CE) NR. 561/2006 SAU AETR2]
A se completa prin dactilografiere şi a se semna înainte de călătorie. A se păstra împreună cu înregistrarea originală a
aparaturii de control în cazul în care este necesară păstrarea înregistrării
FALSIFICAREA CERTIFICATELOR CONSTITUIE INFRACŢIUNE

Parte care se completează de către întreprindere

(1) Numele întreprinderii: . IDEG SRL..

(2) Stradă, cod poştal, localitate, ţară: Str. Oltului,nr.3, Bl.I1C, ap.51 , Galati , Romania

(3) Număr de telefon (inclusiv prefixul internaţional) 0040239652778

(4) Număr de fax (inclusiv prefixul internaţional ) 0040239652778

(5) Adresă email: . ideg_galati@yahoo.com

Subsemnatul(a):

(6) Numele şi prenumele Oprea Geanina

Funcţia ocupată în întreprindere: persoana desemnata cu activitatea de transport marfa

declar că conducătorul auto:

(7) Numele şi prenumele: CIOLPAN MANOLE

(8) Data naşterii (ziua/luna/anul): 27.03.1958

(9) Numărul permisului de conducere, al cărţii de identitate sau al paşaportului:

B00140238R
(10) care lucrează în cadrul întreprinderii de la (ziua/luna/anul): 14.03.2011
pentru perioada

(11) de la (ora/ziua/luna/anul):...14.03.2011

(12) la (ora/ziua/luna/anul):...23.03.2010

(13) □ s-a aflat în concediu medical ***

(14) □ s-a aflat în concediu de odihnă***

(15) □ se afla în concediu sau în repaus***

(16) □ conducea un vehicul exclus din domeniul de aplicare al Regulamentului (CE) nr. 561/2006 sau al AETR***

(17) □ desfăşura o altă activitate decât condusul***

(18) □ era disponibil***

(19) Locul: GALATI .Data 24.03..2011

Semnătura

(20) Subsemnatul, conducătorul auto, confirm că nu am condus un vehicul care intră în domeniul de aplicare al
Regulamentului (CE) nr. 561/2006 sau al AETR, în perioada indicată anterior.

(21) Locul:. GALATI............................................................................. Data: 24.03.2011

(22) Semnătura conducătorului auto:

1
Acest formular este disponibil în versiune electronică imprimabilă la următoarea adresă: http://ec.europa.eu
2
Acordul european privind activitatea echipajelor vehiculelor care efectuează transporturi rutiere internaţionale.
***
Se alege o singură casetă.

RO RO