Sunteți pe pagina 1din 83

Fracturile

Principii generale

Prof.Dr.M.Nicolescu
Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti
Fracturile.Principii generale

PROGRAMUL CURSULUI

• 1. Definitie
• 2. Mecanism de producere
• 3. Clasificare
• 4. Fracturi deschise
• 5. Diagnostic clinic si imagistic
• 6. Tratament ortopedic
• 7. Tratament chirurgical
• 8. Complicatiile locale si generale ale
fracturilor, imediate si tardive.
Fracturile.Principii generale

Definitie : solutie de continuitate in


structura unui os ca urmare
a unui traumatism
Conditia : forta exterioara sa depaseasca
rezistenta mecanica a osului
Fracturile.Principii generale

Mecanism
• Direct : soc direct (bara de protectie, gloante, schije)
• Indirect :
1. torsiune (schi) 2. flexie

3. compresie 4. tractiune,smulgere
(coloana) (patela)
Fracturile.Principii generale

PROGRAMUL CURSULUI

• 1. Definitie
• 2. Mecanism de producere
• 3. Clasificare
• 4. Fracturi deschise
• 5. Diagnostic clinic si imagistic
• 6. Tratament ortopedic
• 7. Tratament chirurgical
• 8. Complicatiile locale si generale ale
fracturilor, imediate si tardive.
Fracturile.Principii generale

Clasificare

Dupa starea invelisului de parti moi


al membrului sau centurii :

• inchise

Fracturi

• deschise
Fracturile.Principii generale

Clasificare
Dupa sediu :

extra- diafizare
articulare metafizare
epifizare
Fracturi :

articulare
Fracturile.Principii generale

Fracturi articulare
Fracturile.Principii generale

Clasificare
Dupa structura osului fracturat

• traumatism violent
• pe os sanatos : • traumatism mediu
dar repetat (fracturi
Fracturi de oboseala)

• pe os patologic : traumatism minim


Fracturile.Principii generale

Fracturi diafizare
Clasificarea
A.O.
Fr.simple,
complexe,
cominutive.
Fracturile.Principii generale
Fracturile.Principii generale
Fracturile.Principii generale
Fracturile.Principii generale

Deplasarea fragmentelor
Angulatie

• Agentul
traumatic
Translatie Decalaj
• Contractia
musculara

Ad longitudinem
(incalecare/distractie)
Fracturile.Principii generale
Fracturile.Principii generale
Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
Traumatism violent
* contuzie - intinsa a partilor moi
- vase, nervi, muschi
*cominutie osoasa => devascularizarea
fragmentelor + contaminare
Reducerea - mijloacelor de aparare
- capacitatii de reparatie
Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
Clasificarea Gustilo Anderson

Criterii : - energia agentului vulnerant


- dilacerarea partilor moi
- contaminarea
Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
Clasificarea Gustilo Anderson

Tipul I
- energie joasa
- plaga sub 1 cm.
- plaga curata
Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
Clasificarea Gustilo Anderson
Tipul II
- energie medie
- plaga > 1 cm.
- fara leziuni extinse p.moi
- fara avulsii, lambouri
- fara contaminare importanta
Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
Clasificarea Gustilo Anderson
Tipul IIIA
- inalta energie
-dilacerari extensive, lambouri
- focarul acoperit de p.moi
- contaminare medie
Fracturile.Principii generale
Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
Clasificarea Gustilo Anderson
Tipul IIIB

-focarul expus,
expus, decolari periostale
- pierdere de parti moi
- contaminare masiva
Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
Clasificarea Gustilo Anderson
Tipul IIIC

= tip IIIB + leziuni arteriale

reparatie sau amputatie


Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
TRATAMENT

Principii = inchiderea plagii


= fixarea focarului
Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
TRATAMENT
PLAGA = excizia p.moi necrozate
= debridare
= acoperirea focarului
* sutura
* lambou local cut.+/- musc.
*cicatrizare sec. Papineau
= ATPA,antibiotic,ser antigangrenos
Fracturi.Principii generale

Fracturi deschise
TRATAMENT
Stabilizarea focarului
= fixator extern - cadru
- Ilizarov
= tija centromedulara zavorata ( I, II, +/-IIIA?)
Fracturile.Principii generale

Le fixateur facilite le traitement des lésions cutanées


Fracturile.Principii generale
Fracturi.Principii generale

Fractura pe os patologic
Cauze : - rezistentei prin b. metab. (Paget
(Paget))
- displazia periostala Lobstein
- neoplazii primare / secundare
- neuropatii - poliomielita
- osteoporoza senila
- infectii - osteitele
Fracturi.Principii generale

Fractura pe os patologic
TRATAMENT

Osteosinteza
- conventionala paleativa +/- ciment, megaproteza
- preventiva = risc de fractura ( o corticala pe 2.5 cm)
Fracturi.Principii generale

Fractura pe os patologic
PROGNOSTIC

tata, Kahler = consolideaza

lmon, tub dig. - NU consolideaza


Fracturi.Principii generale

Fractura pe os patologic
TRATAMENT ASOCIAT

- radioterapie
- hormonoterapie : cancer hormonodep. (san, prostata, tiroida)
- chimioterapie
Fracturile.Principii generale

PROGRAMUL CURSULUI

• 1. Definitie
• 2. Mecanism de producere
• 3. Clasificare
• 4. Fracturi deschise
• 5. Diagnostic clinic si imagistic
• 6. Tratament ortopedic
• 7. Tratament chirurgical
• 8. Complicatiile locale si generale ale
fracturilor, imediate si tardive.
Fracturile.Principii generale

Diagnostic clinic

Simptome si semne de probabilitate :


• deformarea regiunii
• tumefactie
• echimoza tardiva Hennequin
• durerea in punct fix
• impotenta fuctionala
Fracturile.Principii generale

Diagnostic clinic

Semne de certitudine :

• intreruperea continuitatii osoase

• mobilitatea anormala

• crepitatiile osoase

• netransmiterea miscarilor
Fracturile.Principii generale

Diagnostic imagistic
Radiologia
Conditii :

• incidente : F + P ± oblice ± axiale

• intreg segmentul + articulatiile

supra- si subiacenta

• ± radiografii comparative
Fracturile.Principii generale

Diagnostic imagistic

• CT vertebre, cotil, calcaneu


platou/pilon tibial
• echografia doppler
complicatii
• angiografia
Fracturile.Principii generale

PROGRAMUL CURSULUI

• 1. Definitie
• 2. Mecanism de producere
• 3. Clasificare
• 4. Fracturi deschise
• 5. Diagnostic clinic si imagistic
• 6. Tratament ortopedic
• 7. Tratament chirurgical
• 8. Complicatiile locale si generale ale
fracturilor, imediate si tardive.
Fracturile.Principii generale

Tratament

Ortopedic/Chirurgical/Functional
Componente :

• reducerea

• imobilizarea

• recuperarea functionala
Fracturile.Principii generale

Tratamentul ortopedic
Reducerea
• inchisa : manevre ce refac drumul invers
al deplasarii fragmentelor
( primul gest = tractiunea axiala )
manuala
• metode : instrumentala (tractiunea
transscheletica)
favorizarea consolidarii
• scopuri : prevenirea complicatiilor
functional
estetic
Fracturile.Principii generale

Tratamentul ortopedic
Reducerea

Se practica sub anestezie :

• locala / regionala

• generala : i.v. / IOT

• peridurala / rahidiana
Fracturile.Principii generale

Tratamentul ortopedic
Reducerea
Tractiunea transscheletica
• Mijloace : brose Kirschner +potcoava
• Scopuri : • neutralizeaza contractiile
musculare
• aliniaza fragmentele
• reface lungimea
segmentului
Fracturile.Principii generale

Tratamentul ortopedic
Imobilizarea
1. Aparate gipsate
• circulare / despicate
• principii :
nu constrictive
nu compresive
cuprind articulatiile supra- si subiacenta
articulatiile imobilizate in poz. functionale
Fracturile.Principii generale

Tratamentul ortopedic
Imobilizarea
1. Aparate gipsate
Complicatii : Contraindicatii :
• compresiuni nervoase/ • diabet
vasculare
• arterite
• leziuni de decubit
(escare) •flictene / dermopatii
• redori articulare
Fracturile.Principii generale

Contrôle de l’alignement obtenu par radioscopie F et P


Confection d’un plâtre circulaire en flexion
Ablation de la traction
Fracturile.Principii generale

Tratamentul ortopedic
Imobilizarea
2. Tractiunea continua 3. Aparat gipsat de
(Böhler) atarnare (Caldwell)

4. Aparat gipsat + brose K


(Böhler)
Fracturile.Principii generale

Contrôle de l’alignement obtenu par radioscopie F et P


Confection d’un plâtre circulaire en flexion
Ablation de la traction
Fracturile.Principii generale

Tratamentul chirurgical
Reducerea
Inchisa : tractiune pe
Deschisa : masa ortopedica

• indicatii : fracturi ce nu se pot reduce inchis


fracturi deschise
• avantaje : reducere anatomica
osteoplastie
risc infectie crescut
• dezavantaje: deperiostare devascularizarerisc intarziere
in consolidare / pseudartroza
sangerare
Fracturile.Principii generale
Fracturile.Principii generale

Tratamentul chirurgical
Fixarea interna (Osteosinteza)
• Suruburi

2. Placi insurubate
Fracturile.Principii generale

Tratamentul chirurgical
Fixarea interna (Osteosinteza)
• Surub dinamic + placa 4. Hobanaj
(DHS/DKS)
Fracturile.Principii generale

Tratamentul chirurgical
Fixarea interna (Osteosinteza)
5. Tije centromedulare rigide :
• implantare : ± alezaj
± zavorare dinamica/
/statica
• tipuri : Kuntscher – Grosse Kempf
cui Gamma
retronail
Fracturile.Principii generale

Tratamentul chirurgical
Fixarea interna (Osteosinteza)

5. Tije centromedulare elastice


Ender / Haketal / Zieckler
Fracturile.Principii generale

Tratamentul chirurgical
Fixarea interna (Osteosinteza)
Complicatii :
• infectia (0.5 – 1.5%)
• deplasarea secundara
• degradarea montajului
• intarzierea in consolidare
sau pseudartroza
Fracturile.Principii generale

Tratamentul chirurgical
Fixarea externa
Indicatii :
• fracturi deschise (grd. II-III G.A.)
• fracturi inchise (pelvis)
• fracturi cominutive (± fixare mixta)
• fracturi vechi

• fixare secventiala
Fracturile.Principii generale

Tratamentul chirurgical
Fixarea externa
• Tehnici : rigide / elastice
• Fixatoare externe :
hemicadru
circulare
cadru
triunghiulare
Fracturile.Principii generale

Complicatii

• Locale
• socul (traumatic/hemoragic)
• Generale : • boala trombo-embolica
veno-pulmonara

• embolia grasoasa
Fracturile.Principii generale

Complicatii
Complicatii locale imediate

• Contuzia partilor moi

• piele si tesut subcutanat : flictene,

necroza, edem, decolare Morél-Lavallée

• muschi : contuzii, delabrari


Fracturile.Principii generale
Fracturile.Principii generale
Fracturile.Principii generale

Complicatii
Complicatii locale imediate
• Leziuni vasculare

• Ex. : a. axilara, a. poplitee, a. epigastrica

• leziunea intimei  tromboza extensiva

• investigatii : Echo Doppler, angiografie

• tratament : sutura dupa stabilizarea


grefa focarului de fractura
Fracturile.Principii generale

Fractures supra-condyliennes du coude

Ouverture cutanée Lésion vasculaire Médian Cubital

Avant tout ! dépister toutes les complications possibles


Fracturile.Principii generale
Fracturile.Principii generale

Complicatii
Complicatii locale imediate

3. Leziuni neurologice
• mecanism : contuzie, elongatie,
compresiune
• tipul leziunii AP :
neuropraxie
axonotmesis
neurotmesis
Fracturile.Principii generale

Complicatii
Complicatii locale precoce

Infectia
• Diagnostic : clinic+biochimic+bacteriologic
• Tratament :
chirurgical – reluarea precoce
amtibioterapie
cresterea capacitatii imunitare
Fracturile.Principii generale

Complicatii
Complicatii locale tardive
• Calusul vicios
Fracturile.Principii generale
Fracturile.Principii generale

Complicatii
Complicatii locale tardive
• Intarzierea in consolidare
• Pseudartroza
Cauze : • reducere deficitara (interpozitie)
• mobilitate in focar
• iatrogene : devascularizare os
Forme : • stransa/flotanta (pierdere de subst.)
• atrofica/hipertrofica
• axata/dezaxata
• pseudartroza supurata
Fracturile.Principii generale

Complicatii
Complicatii locale tardive
• Pseudartroza
Fracturile.Principii generale
Fracturile.Principii generale

Complicatii
Complicatii locale tardive
• Pseudartroza
Tratament :
Chirurgical
• avivarea fragmentelor :
decorticare, dezoperculare
• fixare compresiva
• osteoplastie : autogrefare
Metoda “ascensorului” - Ilizarov
Fracturile.Principii generale

Complicatii
Complicatii locale tardive

• Distrofia simpatica reflexa


• Osteoamele periarticulare posttraumatice
• Redorile articulare
• Necroza osoasa (cap femural, astragal)
The EndThe(Sfarsit)
End (Sfarsit)
Fracturile.Principii generale

Vindecarea fracturilor
• Calus  calum = ingrosare ( lat. )
• Etapele consolidarii (Hunter) :
I. Etapa de uniune :
1. faza de inflamatie
2. formarea calusului moale
3. formarea calusului dur
II. Etapa de modelaj-remodelaj
Fracturile.Principii generale

Vindecarea fracturilor

I. 1. Faza inflamatorie
hematom  mediatorii inflamatiei - vasodilatatie
- exsudat 
- edem
 cel.inflamatorii -PMN
- macrofage --> CITOKINE
- limfocite
ANGIOGENEZA
* apar fibroblasti ce produc o noua MATRICE
Fracturile.Principii generale

Vindecarea fracturilor
I. 2. Faza calusului fibros
- se produce unirea fragmentelor de catre un calus fibros cu insule
de tesut cartilaginos
- participa : - cel. stratului profund al periostului
- endostul
- maduva osoasa
- celule conjuctive din mansonul muscular din jurul
fracturii
- dezvoltarea celulara = vasculara  osteoblaste
- dezvoltarea celulara > vasculara  condroblaste
Fracturile.Principii generale

Vindecarea fracturilor
I. 3. Faza calusului osos primitiv
- S3 - mineralizarea calusului fibros
- zonele cartilaginoase = osificare encondrala

calus osos primitiv


(trabeculatie dezordonata)
Fracturile.Principii generale

Vindecarea fracturilor

II. Faza calusului osos definitiv

- proces dirijat de forte mecanice


- resorbtie si apozitie osoasa remodelare 

 tesut osos lamelar


Fracturile.Principii generale

Sindromul de compartiment
Fiziopatologie
• Def : cresterea presiunii intr-un spatiu osteofascial
inextensibil care reduce perfuzia capilara sub
un nivel necesar viabilitatii tisulare
 continut intr-un spatiu inextensibil
2 mecanisme (hemoragie, edem posttraum.)
 dimensiuni spatiu
(pansament/ap.gipsat compresiv)
• compartiment • Ex. : - loja ant. antebrat (Volkmann)
inextensibil : - loje musculare gamba, picior
• conditia : fascii/membrana interosoasa
indemne
Fracturile.Principii generale

Sindromul de compartiment
Fiziopatologie
 continut spatiu inextens. /
  dimensiuni spatiu
 necroza diseminata
 pres. intracompart. > Tad

 flux capilar
 se deschid shunturi A-V mioscleroza

ischemie
retractie
 permeab. capilara

extravazare lichide
Fracturile.Principii generale

Sindromul de compartiment
Diagnostic

durere (intens. si durata


• Clinic : disproportionate fata de leziune)
parestezii, hipoestezie
induratie segment afectat
• Instrumental : manometru Whitesides
Fracturile.Principii generale

Sindromul de compartiment
Tratament

Decompresiunea :
precoce ( 6 - 12h )
larga
multipla
Metoda : fasciotomii