Sunteți pe pagina 1din 23

PROPUNERE PROTOCOL TERAPEUTIC FARMACOLOGIC PENTRU BOALA ALZHEIMER

Se propune un protocol de farmacoterapie pentru boala Alzheimer, care să respecte principiile generale ale
medicinei bazate pe dovezi („Evidence based medicine“) şi are scopul să îndrume şi nu să limiteze
judecata şi experienţa clinicianului.

DATE GENERALE
Demenţele reprezintă un grup de afecţiuni caracterizate prin deteriorarea intelectivă globală, progresivă şi
ireversibilă, care se datorează unor procese organice cerebrale incurabile, cu etiologie multifactorială.
Prezintă o evoluţie progresivă cu simptomatologie heterogenă: tulburări de memorie, limbaj, dezorientare,
tulburări de personalitate şi de comportament (dezinhibiţie sexuală, tendinţă la heteroagresivitate şi
autoagresivitate, tulburări ale ritmului somn-veghe). Termenul de demenţă derivă din latinescul de-
(„despărţirea, departe“) şi mens („minte“).
Conform ICD-10 (Clasificarea tulburărilor mentale şi de comportament) demenţa este un sindrom datorat
unei boli a creierului, de obicei de natură cronică sau progresivă, în care există o deteriorare a multiplelor
funcţii corticale superioare, incluzând memoria, gândirea, orientarea, înţelegerea, calculul, capacitatea de a
învăţa, limbajul şi judecata; câmpul de conştienţă nu este constant alterat. Deteriorările proceselor
cognitive sunt în mod obişnuit însoţite (şi ocazional precedate), de deteriorarea controlului emoţional,
comportamentului social şi motivaţiei.
Demenţa produce un declin apreciabil în funcţionarea intelectuală şi, de obicei, unele interferenţe cu
activităţile cotidiene uzuale, cum ar fi: spălatul, îmbrăcatul, alimentarea, igiena personală, controlul
sfincterian.
După DSM-IV-TR (Manual de diagnostic statistic, Ediţia a patra revizuită), tulburările din secţiunea
„Demenţe“ se caracterizează prin prezenţa a numeroase deficite cognitive (incluzând deteriorarea
memoriei), care se datorează efectelor fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale, efectelor
persistente ale unei substanţe ori unor etiologii multiple (de exemplu, efectelor combinate ale unei maladii
cerebrovasculare şi maladiei Alzheimer). Tulburările din această secţiune au în comun simptomatologia,
dar se diferenţiază pe baza etiologiei.
Cu toate că demenţa este comună în populaţia geriatrică poate apare în orice stadiu al vieţii adultului.
Diagnosticul precoce al demenţei constituie o provocare, deoarece numărul vârstnicilor a crescut
considerabil, incidenţa fiind mai crescută la populaţia peste 85 de ani, iar creşterea cazurilor de demenţă
implică probleme medicale, sociale şi economice.
Cea mai frecventă demenţă este boala Alzheimer, care este prezentă la aproximativ 50% dintre pacienţii
evaluaţi pentru declin cognitiv progresiv.
A doua variantă este demenţa vasculară. Ea apare la 17-29% dintre pacienţii cu demenţă, şi încă 10-23%
dintre pacienţi prezintă demenţă vasculară plus boală Alzheimer. Demenţa Alzheimer şi demenţa

1
vasculară împreună, afectează 70-90% dintre pacienţii cu demenţă, în timp ce celelalte sindroame sunt
răspunzătoare pentru restul de 10-30%.
Boala Alzheimer are un determinism complex:
• Genetic – anomalii pe cromozomii 19, 21, 14, 1 şi probabil 12;

• Vascular – amiloidoză cerebro-vasculară;

• Toxic – ipoteza intoxicaţiei cu aluminiu (glutamat);

• Traumatic – leziuni cerebrale;

• Inflamator – reacţii de fază acută;

• Leziuni metabolice – modificări citoscheletale mitocondriale cu acumularea de plăci


neurofibrilare, amiloid, proliferare a poliproteinelor E4, transportoare lipidice;
• Neurochimică – deficit colinergic prin scăderea acetilcolinei şi colin-acetil-transferazei, apoi o
perturbare a dopaminei, noradrenalinei, serotoninei;
• Infecţios – virus lent, herpes simplex.

DIAGNOSTIC
Criterii ICD-10
• Declinul memoriei este cel mai evident în învăţarea de informaţii noi, iar în cazuri mai severe
poate fi afectată evocarea informaţiilor învăţate recent. Declinul memorării poate fi verificat
obiectiv, prin obţinerea unor date anamnestice, de istoric de la aparţinători şi în plus, dacă este
posibil, prin teste psihologice. Iniţial deficitul mnezic este uşor, principala funcţie afectată este
învăţarea informatiilor noi. În timp, gradul de pierdere a memoriei este moderat: numai
materialele foarte bine învăţate şi cele foarte familiare sunt reţinute. Informaţiile noi se reţin doar
ocazional şi pentru scurt timp. Gradul sever de pierdere a memoriei se caracterizează prin
incapacitatea de a reţine noi informaţii, iar din cele vechi răman numai fragmente vechi. Pacientul
nu-şi mai recunoaşte rudele apropiate.
• Deteriorarea capacităţii de judecată şi raţionament, de procesare a informaţiei. Declinul trebuie
stabilit incepând de la cel mai înalt nivel de performanţă anterior, în acest sens sunt utile
informaţii de la aparţinători, teste psihologice
• Conştientizarea ambianţei se menţine o perioadă suficient de lungă pentru a permite demonstrarea
fără echivoc a simptomelor anterioare. Prezenţa episoadelor de delirium amână diagnosticul de
demenţă.
• Declin în controlul emoţional şi al motivaţiei, schimbarea comportamentului social manifestat
prin labilitate emoţională, iritabilitate, apatie sau îngustarea comportamentului social.

2
• Pentru un diagnostic clinic de certitudine trebuie ca simptomele de la 1 şi 2 să fi fost prezente cel
puţin 6 luni şi să existe dovezi pentru fiecare.
Criterii DSM IV de diagnostic pentru dementa Alzheimer
A. Dezvoltarea unor deficite cognitive manifestate atât prin tulburări de memorie cât şi prin cel puţin una
sau mai multe din următoarele condiţii:
• afazie (tulburări de limbaj )
• apraxie (incapacitatea efectuării activităţilor motorii în ciuda funcţiei motorii intacte)
• agnozie sau imposibilitatea recunoaşterii persoanelor apropiate, a membrilor familiei sau a
lucrurilor în ciuda funcţiilor senzoriale intacte
• tulburări ale funcţiilor executive ( planificare, începere şi organizarea lucrurilor, abstractizare).
B. Evoluţie caracterizată prin declin progresiv al funcţiilor cognitive.
C. Deficitele cognitive determină tulburări semnificative ocupaţionale sau în viaţa socială şi reprezintă un
declin semnificativ faţă de un nivel anterior.
D. Deficictele cognitive de la punctul A nu se datorează unor:
• boli de sistem nervos central care determină deficite progresive ale funcţiei cognitive şi de
memorie (boală cerebrovasculară, boală Parkinson, boală Huntington, hematom subdural,
hidrocefalie cu presiune normală);
• condiţii sistemice care sunt cunoscute ca fiind factori de risc pentru demenţă: (hipotiroidism,
deficit de vitamină B12 sau acid folic, deficit de niacină, hipercalcemie, neurosifilis, infecţie HIV).
• E. Deficitele nu apar în mod exclusiv în evolutia delirului.

• F. Nu se justifică mai bine o altă tulburare de ax I.

Semne clinice al Demenţei Alzheimer ( NINCDS si ADRDA)

Demenţă Alzheimer probabilă


Semne majore:
• deficit cognitiv în 2 sau mai multe arii;

• declin progresiv;

• fără tulburări ale conştienţei;

• debut între 40 şi 90 de ani;

• absenţa bolilor sistemice care ar putea justifica demenţa.


Semne minore
• deteriorarea limbajului, deprinderilor motorii şi a percepţiei;

• diminuarea activităţilor zilnice;

3
• comportament modificat;

• istoric familial;

• atrofie cerebrală la examinarea CT.


Demenţă Alzheimer posibilă
• variaţii în evoluţia clinică;

• tulburări sistemice suficiente pentru a produce demenţă.


Demenţă Alzheimer sigură
• diagnostic post-mortem, confirmare neuropatologica a boli

OBIECTIVE TERAPEUTICE
Perspectiva neurobiologică şi psihofarmacologică în tratamentul bolii Alzheimer se bazează pe studii
clinice şi metaanalize validate. Evidenţiem faptul că există o contradicţie între dovezile neurobiologice
privind mecanismele etiopatogenice şi strategiile terapeutice cu preponderenţă simptomatică, iar abordarea
terapiei bolii Alzheimer în perspectiva psihiatriei biologice poate aduce un beneficiu semnificativ pentru
pacient, familie şi societate.
Psihiatria biologică defineşte boala Alzheimer ca pe o tulburare cu mecanism multifactorial predominent
neurodegenerativ ce alterează funcţionalitatea neurobiochimică, metabolică şi vasculară cerebrală,
determinând deteriorare cognitivă cu evoluţie progredientă, care conduce la pierderea independenţei de
autoadministrare, asociind complicaţii psihiatrice noncognitive (tulburări comportamentale, depresie,
anxietate, idei delirante etc.) şi somatice/neurologice cu evoluţia infaustă.
Pornind de la aceste premise se conturează obiectivele terapeutice:
• Preveniţia şi diminuarea proceselor neurodegenerative;

• Ameliorarea şi stabilizarea declinului cognitiv;

• Terapia complicaţiilor psihiatrice non-cognitive;

• Prevenirea complicaţiilor neurologice de tip vascular sau neurodegenerativ non-Alzheimer


(manifestările extrapiramidale, procesele abiotrofice cerebeloase etc.).
• Tratamentul comorbidităţilor somatice.

Prevenţia şi diminuarea proceselor neurodegenerative


Depistarea precoce a persoanelor cu factori de risc pentru boala Alzheimer ar putea produce o ierarhizare
a a cestora:
• factori de risc potenţial:

4
o spectrul bolii Alzheimer puternic corelat genetic cu anomalii la nivelul cromozomilor 4,
11, 16, 21 şi implicat predominent în forma bolii Alzheimer cu debut precoce (forma
neurodegenerativă primară a bolii Alzheimer);
o alte afecţiuni neurologice de tip neurodegenerativ;
o vârstă;
o sex;

• factori de risc înalt (corelaţi mai ales cu forma cu debut tardiv)


o genetici: maladia Down în antecedentele familiale;
o factori psihotraumatici repetaţi în antecedente;
o tulburarea depresivă;
o tratament prelungit cu substanţe antidepresive cu acţiune anticolinergică (triciclice,
tetraciclice), sau substanţe antipsihotice de tip haloperidol (deficit dopaminic);
o terapie glicocorticoidă;
o hipoxie cerebrală, disfuncţie metabolică;
o alterări vasculare cerebrale de tip ischemic, obiectivabile clinic şi paraclinic.
Forma neurodegenerativă primară are o condiţionare genetică indubitabilă, în timp ce în forma secundară,
condiţionarea genetică este de tip spectral (background genetic), iar elementele neurodegenerative se
dezvoltă direct proporţional cu diminuarea elementelor ce pot preveni acest proces (echilibrul
neurobiochimic, vascular şi metabolic).
Majoritatea covârşitoare a formelor de boală Alzheimer aparţin formei neurodegenerative secundare,
confirmate de studii epidemiologice recente (Hebert, 2003). Boala Alzheimer la vârstă înaintată are o
prevalenţă estimată de majoritatea autorilor la 5% pentru grupa de vârstă 65-80 de ani şi peste 30% pentru
vârsta peste 80 de ani. În acest context, se poate susţine că dezvoltarea bolii este dependentă de o
permanentă interacţiune între factorii de neuroprotecţie şi factorii neurodegenerativi.
Factorii neuroprotectivi susţin integritatea funcţională a binomului neuron – astroglie, elementul
fundamental al activităţii cerebrale şi capacitatea de interconectare a etajelor şi structurilor cortico-
subcorticale.
Factorii neuroprotectivi sunt dependenţi de conservarea constantei de neurotransmisie cerebrală şi
păstrarea integrităţii funcţionale a sistemului colinergic. Eficienţa transmisiei colinergice este considerată
ca fiind elementul central al disfuncţiei cognitive, susţinută de multiple argumente psihofarmacologice:
• Modelul blocadei colinergice (Copelman, 1990);
o Pierderea eficientei semnalizarii acetilcolinergice la nivelul structurilor cognitive;
o Scaderea capacitatii interneuronilor ACh de a stabili interconexiuni cu alte subsisteme de
neurotransmisie;

5
o Amplificarea activităţii enzimelor distructive AchE şi BuChE;
o Anomalii receptorale;
o Reducerea activitatii acetilcolintransferazei si sinteza Ach;
o Reducerea numarului de neuroni colinergici in nucleul Meynert;
o Reducerea numarului de receptori nicotinici (Shiver et al, 1999).

• Conservarea raportului între elementele de neurotransmisie cu rol de protecţie – sistemul GABA-


ergic şi activările secundare de tip hiperglutamatergic, epuizarea stimulării acetilcolinice
determinând activarea sistemului Glutamat. În mod firesc, conservarea pe timp îndelungat a
funcţionalităţii sistemului acetilcolinic preîntâmpină hiperactivitatea glutamatergică.
Hiperglutamatergia primară poate fi implicată etiopatogenic la un număr redus de cazuri ce ar
putea avea ca şi marker clinic sau electrofiziologic crizele de tip comiţial. Mecanismele
glutamatergice sunt însă mult mai bine reprezentate în condiţiile implicării factorului vascular
cerebral;
• Conservarea structurii hipocampice asigură neuroprotecţie faţă de depresie, hipoxie sau alte
agresiuni de tip metabolic. Există suficiente date ce sugerează implicarea acestor condiţii în
diminuarea funcţionalităţii şi alterările structurale ale hipocampului.
Se disting următoarele stadii evolutive (Petersen, 2004; Braak, 1999):
• perioada prodromală caracterizată prin prezenţa unei alterări progresive a memoriei (tulburarea
amnestică) definită în literatură ca Mild Cognitive Impairment. La examenul RMN se poate
obiectiva hipoperfuzia cortexului prefrontal;
• stadiul incipient, cu deteriorare cognitivă şi anomalii de structură corticală la nivelul hipocampului
şi cortexului entorinal;
• stadiul de evoluţie medie/moderată, caracterizat prin agravarea disfuncţiei cognitive la care se
asociază tulburări psihiatrice noncognitive, iar neuroimagistica evidenţiază atrofia cortexului
parieto-temporal;
• stadiul de evoluţie severă (terminală).
Intervenţia terapeutică psihofarmacologică, efectuată în condiţiile identificării corecte a stadiilor
evolutive, permite o acţiune terapeutică propriu-zisă, dar şi profilactică de tip secundar sau terţiar,
putându-se anticipa o menţinere a raporturilor funcţionale între coeficientul de neurotransmisie şi cel de
neuroprotecţie.

6
Fig. 1 Modelul neurobiologic evolutiv al bolii Alzheimer
Ameliorarea şi stabilizarea declinului cognitiv
Sindromul MCI (Mild cognitive impairment – Deficit cognitiv uşor)
Descris de Petersen – 2001, este caracterizat prin alterarea obiectivă a memoriei, cu capacitate de
compensare a disfuncţiei mnezice prin surplus de informare, ceea ce permite o funcţionare cognitivă
aproape normală, cu conservarea funcţionării zilnice.
Ritchie, 2001, apreciază că MCI este un indicator de risc pentru demenţa Alzheimer în următorii doi, trei
ani. MCI aparţine predominent demenţei Alzheimer, fiind caracterizată prin apariţia amneziei. Se discută
în momentul actual despre un MCI amnezic, specific demenţei Alzheimer şi un MCI non-amnezic,
specific demenţei cu corpusculi Lewis (DLBD). Petersen, 2001, apreciază că, în această ultimă formă de
demenţă, conservarea hipocampului este net superioară faţă de demenţa Alzheimer.
Rata anuală de trecere a MCI spre boală Alzheimer, la pacienţi peste 60 de ani, este estimată variabil, 6-
25%, iar principalul factor ce poate accelera trecerea este considerat hipoxia. Indicatorii neuroimagistici ce
anticipează trecerea MCI în demenţă Alzheimer sunt: atrofii minore la nivelul cortexului entorinal,
temporal superior şi cingulat anterior. Studiile SPECT au evidenţiat ca şi indicatori precoce de trecere de
la MCI la Alzheimer, hipoperfuzia complexului hipocampo-amigdalian şi a talamusului anterior.
Studiile MRS (Magnetic Resonance Spectroscopy) au evidenţiat o pozitivare a raportului între NAA (n-
acetil aspartat) şi MI (mioinositol) (Kantarci, 2000). Aceste date susţin tratamentul precoce în demenţa
Alzheimer, pe baza evaluării neuroimagistice.
Deficitul cognitiv uşor este o condiţie etiologică heterogenă caracterizată prin modificări ale funcţiei
cognitive fără deteriorări ale activităţilor zilnice, acestea fiind insuficiente pentru a caracteriza demenţa.
Debutul simptomatic al demenţei Alzheimer este insidios. Aproape întotdeauna demenţa Alzheimer
începe cu deficit cognitiv subtil care nu interferă semnificativ cu activităţile zilnice cotidiene. Aceasta
zonă de graniţă este caracterizată de deficitul cognitiv uşor, un stadiu prodromal al demenţei Alzheimer.

7
Deficitul cognitiv uşor este definit ca declinul funcţiilor cognitive, cu tulburări de memorie, atenţie,
limbaj, cuantificabile prin teste psihologice, care nu interferă semnificativ cu activităţile zilnice ale
individului. Deficitul cognitiv uşor se poate situa între starea cognitivă normală şi demenţă, majoritatea
tipurilor de demenţă fiind precedate de o stare prodromală de deteriorare cognitivă uşoară. Modificarile
cognitive identificate sunt patologice şi nu apar datorita îmbătrânirii; sunt mai mult decât ceea ce numim
“deficit cognitiv asociat vârstei”.
Criteriile de diagnostic pentru MCI - Petersen – 2001:
• acuze subiective referitoare la memorie, preferabil coroborate cu mărturia unui aparţinător;
• funcţii mnezice anormale;
• cel mai important, capacitate cognitivă generală normală;
• activităţi cotidiene normale (în mare)
• absenţa demenţei
Studiile clinice efectuate pe subiecţi cu deficit cognitiv uşor au evidenţiat simptome similare celor din
demenţa Alzheimer, dar mult mai puţin severe. Factorii genetici de risc sunt aceiaşi în MCI şi în demenţa
Alzheimer, cu profile neuropsihiatrice similare.
Simptomele non-cognitive ca agitaţia psihomotorie, depresia, apatia, ideile delirante, halucinaţiile şi
perturbările ritmului somn veghe sunt comune în demenţă şi MCI.
MCI trebuie diferenţiat de modificările care apar în demenţa Alzheimer la debut, în alte demenţe, la
persoanele fără demenţă dar care prezintă funcţii cognitive modificate. Este extrem de important ca
pacienţii cu MCI să fie informaţi cu privire la boală şi la posibilitatea progresiei spre demenţa Alzheimer.
În prezent nu există terapii standard pentru deficitul cognitiv uşor, existând premisele teoretice ale unor
beneficii terapeutice posibile prin tratamentul factorilor de risc ce ar putea încetini progresivitatea
simptomelor cognitive.
MCI asociat vârstei înaintate poate fi ameliorat prin produse “anti-aging” cum ar fi: acizii omega-3,
produse naturiste pe bază de plante (vinpocetinum, rhodiola-rosea, ginkgo-biloba), produse trofice
cerebrale (piracetam, pramistar, cerebrolisin), antioxidanţi (Vit. E, Vit. C, Vit. A, Acid alfa-lipoic,
coenzima Q10). Un regim sănătos de viaţă poate ajuta creierul să-şi menţină parametrii cognitivi.
Administrarea inhibitorilor de colinesterază la pacienţii cu deficit cognitiv uşor este controversată.
Beneficiile observate în urma administrării inhibitorilor de colinesterază au fost îmbunătăţirea rezultatelor
la testele neuropsihologice, iar administrarea pe termen lung a donepezilului a avut ca rezultat ameliorarea
memoriei şi limbajului.
Antioxidanţii ( Vit. E, Vit. C, Vit. A, Acid alfa-lipoic, Coenzima Q10) sunt substanţe care protejează
celulele nervoase de stresul oxidativ cu rol în apariţia simptomelor cognitive, dar nu există dovezi că
aceştia au rol în stoparea progresiei deficitului cognitiv spre demenţă.
Ginkgo biloba a fost folosită în terapie ani de zile pentru numeroase condiţii etiologice, iar unele date

8
sugerează că are acţiune asemănătoare inhibitorilor de colinesterază. Ginkgo biloba este folosită la scară
largă atât ca medicament cât şi ca supliment alimentar, atât în Europa cât şi în Asia. A fost demonstrat
rolul său ca antioxidant şi de a inhiba formarea β-amiloidului, proteina care are rol în formarea plăcilor
amiloide la pacienţii cu demenţă. Pe de altă parte, poate ameliora circulaţia cerebrală şi este bine tolerată
în doza de 40 mg de 3 ori/zi.
Nootropele, trofice cerebrale, îmbunătăţesc memoria şi funcţionarea cerebrală. Piracetam, cel mai folosit
agent nootrop, îmbunătăţeşte performanţa la testele cognitive, creşte fluiditatea membranei celulare, şi a
dovedit eficacitate în deteriorarea cognitivă uşoară. Doza de piracetam folosită pentru declinul cognitiv
este de 1600 mg/zi. Efectele adverse apărute secundar administrării de piracetam sunt uşoare şi tranzitorii.
Antiinflamatoarele nosteroidiene au rol în reducerea inflamaţiei la nivelul creierului jucând astfel un rol în
reducerea riscului de apariţie a deteriorării cognitive. Cercetători şi clinicieni au demonstrat că indivizii
care au consumat antiinflamatoare au un risc redus de demenţă, administrarea de antiinflamatoare
nonsteroidiene (ibuprofen) timp de 2 ani a scăzut riscul de demenţă Alzheimer. Alte studii au demonstrat
eficacitatea aspirinei şi acetaminofenului. Celebrexul şi rofecoxibul (inhibitori de ciclooxigenază 2) nu au
avut efecte comparabile cu administrarea ibuprofenului.

Întârzierea progresiei spre demenţă


Stimularea cognitivă a fost dezvoltată pentru persoanele cu tulburări cognitive în stadii precoce, şi constă
în învăţarea unor strategii specifice cognitive.
Vinpocetina este un alcaloid semisintetic, folosit ca vasodilatator în bolile cerebrovasculare. Efectul
neuroprotector se explică prin creşterea GMP-ului ciclic intracelular, scăderea rezistenţei vaselor cerebrale
şi creşterea fluxului sanguin.
Notă: Tratamentele medicamentoase neuroprotective trebuie aplicate pe o perioadă
limitată de timp, evitându-se întârzierea tratementului specific. Introducerea precoce a
medicaţiei colino-mimetice pare a fi superioară strategiilor de temporizare.

Terapia de elecţie a deficitului cognitiv este asigurată de medicamentele cu acţiune specifică


procognitive / antidemenţiale:
• inhibitori ai acetilcolinesterazei: donepezil (Rogers, 1996, Petersen, 2004), galantamină (Raskind,
2000);
• inhibitori ai acetilcolinesterazei şi butirilcolinesterazei: rivastigmina (Giacobini, 2000);
• modulatori glutamatergici: memantina (Reisberg, 2003).
Inhibitorii de colinesterază realizează îmbunătăţirea şi stabilizarea simptomelor cognitive pentru 10-12
luni, urmate de scăderea pe termen lung a vitezei instalării declinului simptomatologiei comparativ cu
placebo, ca şi îmbunătăţirea abilităţilor funcţionale, întârzierea instituţionalizării, îmbunătăţire globală,

9
reducerea costurilor de îngrijire. Inhibitorii de colinesterază acţionează prin creşterea nivelului cerebral de
acetilcolină; creşterea nivelului de acetilcolină este prezentă şi în periferie ceea ce duce la apariţia
evenimentelor adverse prin creşterea secreţiei gastrice acide, creşterea secreţiei bronşice, efectele
vagotonice asupra inimii care pot exacerba bradiaritmiile. Cele mai frecvente efecte adverse apărute după
administrarea inhibitorilor de acetilcolinesterază sunt greaţa, vărsăturile, anorexia şi diareea. Titrarea lentă
şi administrarea în timpul mesei poate să scadă frecvenţa şi severitatea efectelor adverse.
Iniţierea tratamentului cu inhibitori de colinesterază se face cu prudenţă la indivizii cu ulcer
gastroduodenal activ, bradicardie instabilă, boli pulmonare acute şi insuficienţă cardiacă. Numeroase
studii au fost făcute pentru a demonstra eficacitatea inhibitorilor de colinesterază în forme severe de
demenţă Alzheimer, demenţă mixtă, demenţă vasculară, demenţă cu corpi Lewi şi demenţa din boala
Parkinson. Inhibitorii de colinesterază şi-au demonstrat eficacitatea în demenţele menţionate anterior, dar
mai puţin clar a fost beneficiul administrării lor în deficitul cognitiv uşor şi la pacienţii cu delirium.
Inhibitorii de colinesterază se pot administra în combinaţie cu antagonişti de receptori glutamatergici
(memantina). Inhibitorii de colinesterază sunt recomandaţi în formele de demenţă uşoară şi moderată,
beneficiul administrării lor la pacienţii cu demenţă severă MMSE < decât 10 nu a fost demonstrat.
Tratamentul trebuie iniţiat de către specialist (psihiatru sau neurolog) şi se recomandă a se lua în
considerare opinia îngrijitorului cu privire la starea subiectului. Odată început tratamentul, evaluarea
pacientului se face la 6 luni prin aplicarea scalei MMSE obiectivul fiind menţinerea unui scor MMSE mai
mare de 10 puncte.
Donepezil, inhibitor selectiv al acetilcolinesterazei, determină o acţiune procolinergică. Este cel de al
doilea inhibitor de colinesterază apărut pe piaţă după tacrin (ieşit din circulaţie datorită efectelor adverse
redutabile), aprobat în demenţele uşoare, moderate şi severe. Donezepilul este bine tolerat, poate fi
administrat o dată pe zi, începând cu o doză de 5 mg care poate fi ulterior crescută la 10-15 mg/zi.
Efectele adverse frecvent întâlnite sunt greaţă, cefalee, insomnie şi diaree.
Rivastigmina este un inihibitor selectiv al acetilcolinesterazei şi al butirilcolinesterazei cu acţiune
colinomimetică. Administrată în formele uşoare, moderate şi severe de demenţă Alzheimer are rol în
stabilizarea tulburărilor de comportament şi funcţionale. Doza de iniţiere este de 1,5 mg de 2 ori/zi,
această doză poate fi crescută la progresiv la 9-12 mg/zi în două prize. Administrarea a fost asociată cu
apariţia efectelor adverse gastrointestinale (greaţă, vomă, anorexie); efecte adverse reduse prin
administrarea medicaţiei în timpul mesei şi devin mai puţin frecvente în decursul tratamentului.
Administrarea rivastigminnei se poate face şi prin aplicarea unui plasture transdermic care este bine
tolerat, folosit în doză de 4.5 mg/24h şi 9.5 mg/24h.
Galantamina este un inhibitor selectiv de acetilcolinesterază şi blocant al receptorilor nicotinici alpha7, cu
aţiune bimodală asupra acetilcolinei şi indirect, activator glutamatergic. Este cel de al patrulea inhibitor de
colinesterază de pe piaţă, are mecanism dual de acţiune, deoarece are rol şi în activarea receptorilor
nicotinici presinaptici. Galantamina şi-a demonstrat superioritatea comparativ cu placebo stabilizând atât

10
tulburările de comportament cât şi tulburările funcţionale. Galantamina se administrează în doze de 8
mg/zi în timpul mesei, iar doza poate fi crescută la 16 mg după 4 săptămâni. Efectele adverse apărute sunt
similare celorlalţi inhibitori de colinesterază. Ketoconazolul, eritromicina şi paroxetina potenţează
acţiunea galantaminei, crescând nivelul plasmatic de galantamină.
Memantina este singurul antagonist şi modulator ai receptorilor glutamatergici NMDA aprobat de FDA
pentru tratamentul demenţei Alzheimer. Administrarea memantinei este recomandată în demenţa severă şi
moderat severă. Memantina acţionează prin blocarea influxului excesiv de calciu în neuroni. Studii recente
au demonstrat că memantina are eficacitate asupra simptomelor cognitive, funcţionale şi comportamentale
în demenţa Alzheimer moderată. Beneficiile administrării memantinei au fost demonstrate la pacienţii cu
agitaţie/agresivitate sau psihoză. Cele mai frecvent raportate efecte adverse sunt: sedarea, confuzia,
cefaleea şi constipaţia. Tratamentul cu memantină se începe cu 5 mg/zi, iar după o săptămână doza este
crescută la 10 mg/zi, apoi 15 mg/zi în final doza este de 10 mg de 2 ori/zi. Memantina poate fi
administrată ca monoterapie sau, mai ales, în asociere cu inhibitori de colinesterază.
Notă: Majoritatea studiilor clinice semnalează faptul că terapia cu colino-mimetice
(donepezil, rivastigmină, galantamină) sau modulatori NMDA (memantină)
îmbunătăţeşte cogniţia, încetineşte progresia elementelor neurodegenrative şi
ameliorează tulburările comportamentale non-cognitive.

TERAPIA TULBURĂRILOR PSIHIATRICE NON-COGNITIVE


Complicaţiile psihiatrice pot fi prezente în faza prodromală, asociate MCI sau pe parcursul evoluţiei bolii.
Dacă în faza prodromală sau în stadiul MCI predomină depresia sau anxietatea şi modificările de tip
comportamental.

Fig. 2 Principalele complicaţii noncognitive în sindromul MCI (Feldman et al)

11
Modificările de tip comportamental beneficiază de un model etiopatogenic ce sugerează scăderea
semnificativă a transmisiei dopaminergice, iar intervenţia terapeutică cu antipsihotice puternic blocante
ale receptorilor D2 poate favoriza declanşarea mecanismelor neurodegenerative de tip extrapiramidal,
devenind un factor de precipitare pentru complicaţiile parkinsoniene ale bolii Alzheimer (demenţa cu
corpusculi Lewy).

Fig. 3. Mecanismele etiopatogenice ale modificărilor de personalitate şi comportament în boala


Alzheimer (Meguro, 2002)
Prevenirea complicaţiilor neurologice de tip vascular sau neurodegenerativ non-Alzheimer
(manifestările extrapiramidale, procesele abiotrofice cerebeloase etc.).
Complicaţiile neurologice pot surveni pe parcursul evoluţiei bolii Alzheimer, având în general
determinism multiplu:
• Componenta vasculară de tip ischemic, concordantă cu agravarea deficitului de perfuzie la diferite
etaje cerebrale, prin agravarea proceselor de ateroscleroză, dar şi prin fenomene de hipotensiune
vasculară intracerebrală, frecvent indusă de medicaţie (betablocante, hipotensoare, antipsihotice
cu efect brutal pe receptorii alfa2 noradrenergici, etc.);
• Componenta vasculară de tip hemoragic, corelată cu anomalii vasculare primare sau secundare
(anevrisme) şi cu hipertensiunea arterială;
• Componenta vasculară de tip embolic, secundară fenomenelor aritmice cardiace sau migrării
embolusului de la nivelul vaselor periferice (embolismul din boala varicoasă);
• Componenta neurodegenerativă non-Alzheimer, frecvent declanşată, de fenomene extrapiramidale
induse de medicaţia antipsihotică (după modelul bolii Parkinson);
Complicaţiile neurologice constituie momente de agresiune brutală (embolismul şi accidentul vascular)
sau insidioasă (ischemia şi fenomene neurodegenerative), în care este alterat sistemul de tip
neuroprotectiv, fiecare din aceste momente putând constitui un episod ce impune terapie neuroprotectivă
şi/sau terapie specifică (antiparkinsoniene non-anticolinergice, fibrinolitice, heparinizare, etc.).

12
Fig. 4 Complicaţiile neurologice şi neurodegenerative în evoluţia bolii Alzheimer

Eficacitatea neuroprotectivă pentru inhibitorii selectivi ai acetilcolinesterazei (donepezil, galantamină,


rivastigmină) este confirmată de studii ce au beneficiat de suport neuroimagistic adresate formei uşoare şi
medii, dar şi stadiului MCI sau debut (Mori, 2006), confirmând neuroprotecţia pentru zona hipocampală.
Considerând clasificarea neurobiologică Braak drept fundamentală pentru evoluţia bolii Alzheimer,
apreciem că, în formele severe, disconectivitatea între zonele hipocampale şi cortico-subcorticale este
evidentă. Neuroprotecţia asigurată poate întârzia ritmul de evoluţie al bolii şi, implicit, al disconectivităţii.

Tratamentul comorbidităţilor somatice


Comorbidităţile somatice în boala Alzheimer pot fi multiple, necesitând măsuri de terapie specifică şi
specializată, adresate fiecăreia dintre ele. O atenţie specială necesită bolile cardiovasculare, diabetul
zaharat, afecţiunile hepatice şi renale cronice. Tratamentul complicaţiilor somatice necesită o colaborare
multidisciplinară, în cadrul unei echipe trapeutice specializate în asistenţa pacienţilor cu boală Alzheimer.
În prescrierea medicaţiei specifice procognitive / antidemenţiale, un criteriu important este cel legat de
toleranţă şi efectele secundare somatice induse de aceste medicamente.
Notă: Argumentele neurobiologice şi psihofarmacologice ale unui protocol terapeutic
pentru boala Alzheimer pot fi întărite şi de următoarele observaţii:
• În contrast cu cerinţele de diagnostic pe baza criteriilor DSM IV TR sau
ICD 10 ce permit diagnosticul în stadiul de evoluţie medie spre severă, eficienţa
terapeutică este concordantă cu precocitatea tratamentului.
• Tratamentul precoce previne evoluţia rapidă a bolii, ameliorând
semnificativ calitatea vieţii pacienţilor şi a familiei acestora.
• Costurile medicamentelor antidemenţiale reprezintă numai 10% din
totalul costurilor îngrijirii bolii.

13
OPORTUNITĂŢI FARMACOTERAPEUTICE
• Medicamente cu acţiune specifică procognitive / antidemenţiale:
o inhibitori ai acetilcolinesterazei: donepezil (Rogers, 1996, Petersen, 2004), galantamină
(Raskind, 2000);
o inhibitori ai acetilcolinesterazei şi butirilcolinesterazei: rivastigmina (Giacobini, 2000);
o modulatori glutamatergici: memantina (Reisberg, 2003).
• Medicamente cu acţiune psihotropă ce corectează simptomatologia noncognitivă:
o antidepresive: sertralina, venlafaxina, wellbutrin, trazodona, duloxetina, tianeptina (s-au
preferat antidepresivele lipsite de efecte anticolinergice cu acţiune duală, pe cel puţin doi
neuromediatori);
Notă: Recomandăm a se evita antidepresivele cu acţiune postsinaptică şi
componentă histaminergică sau cele cu acţiune serototninergică pură, datorită
ineficienţei polului postsinaptic şi efectului secundar al inducţiei serotoninergice
de a crea deficit dopaminergic indirect (risc extrapiramidal). O poziţie
particulară ocupă reboxetina, ce poate fi utilă în componenta comportamentală
de tip inhibiţie (stări catatoniforme) şi inhibitorii reversibili ai
monoaminoxidazei (selegilina), a cărei eficacitate este confirmată în boala
Alzheimer cu componentă parkinsoniană (demenţa cu corpusculi Lewy).
o antipsihoticele se adresează modificărilor de tip discomportamental şi componentei
psihotice de tip halucinator. Medicaţia antipsihotică din prima generaţie este de evitat,
datorită efectelor defavorabile de tip extrapiramidal sau hipotensiune ortostatică
accentuată. Se recomandă utilizarea antipsihoticelor atipice în doze adaptate vârstei şi
condiţiei somatice a pacientului (olanzapina, risperidona, ziprasidona, amisulprid,
quetiapina, aripriprazol)
Notă: Se evită olanzapina datorită riscului metabolic; quetiapina – risc
cardiovascular; risperidona – acţiune puternic blocantă D2, cu fenomene
extrapiramidale şi hiperprolactinemie. Clozapina este contraindicată, datorită
toxicităţii medulare, riscului cardiovascular şi metabolic şi potenţialului
epileptogen.
o timostabilizatoare / antiepileptice (derivaţi de acid valproic, oxicarbamazepimă,
gabapentin, lamotrigină) utile pentru controlul comportamentului agresiv, stabilizatori de
membrană, controlul manifestărilor epileptice (40% din pacienţii cu Alzheimer având
manifestări de acest tip, în special crize nonconvulsive).

14
Notă: Gabapentinul are o componentă importantă antialgică, iar lamotrigina
controlează virajul depresiv.
o tratamentul stărilor de agitaţie psihomotorie beneficiază de terapie cu antipsihotice atipice
injectabile (ziprasidonă), asociate cu timostabilizatoare cu dispersie orală rapidă sau
formă de administrare sirop.
Notă: vor fi evitate benzodiazepinele datorită riscului efectelor adverse,
miorelaxant (risc de accidente casnice sau de salon, “căderi involuntare”
soldate frecvent cu fracturi de col femural sau traumatisme cerebrale),
discognitiv (efectul amnezic recunoscut), bronhoplegice.

Tabel I Frecvenţa simptomelor neuropsihiatrice/noncognitive în boala Alzheimer (Cummings, 2001)


Simptome neuropsihiatrice / noncognitive Frecvenţa (%)
Apatie 50-70
Agitaţie 40-65
Anxietate 30-50
Iritabilitate 30-45
Depresie 40
Dezinhibiţie 30-40
Idei delirante 20-40
Agitaţie nocturnă / insomnie 20-25
Halucinaţii 5-15

• Medicamente cu acţiuni terapeutice adjuvante


o medicaţia antioxidantă;
o medicaţia antiinflamatorie nesteroidică;
o medicaţia neurotropă (piracetam, pramicetam);
o terapia hormonală (estrogenii);
o medicaţia neuroprotectoare (cerebrolizin).

15
Deşi implicaţiile etiopatogenice au fost obiectivate de unele studii fundamentale, iar altele de studii clinice
observaţionale, nu beneficiază de metaanalize, motiv pentru care opinem ca prescripţia lor să nu fie făcută
decât în contextul unor comorbidităţi confirmate, sau a unor mecanisme etiopatogenice clare.

Fig. 5 Raportul între terapia etiopatogenică şi cea simptomatică în evoluţia bolii Alzheimer
ALGORITM TERAPEUTIC PROPUS:
• Faza prodromală: donepezil (5-10 mg) sau rivastigmină (3-6 mg) sau galantamină (16 mg) la
care se asociază, în funcţie de tulburările noncognitive, antidepresive, antipsihotice şi
timostabilizatoare.
Notă: Prezenţa unor evidenţe pentru factorul vascular sau hipoxic poate asocia medicaţie
neuroprotectoare
• Stadiul incipient de boală / forma uşoară de boală (MMSE 21-30): deteriorare cognitivă şi
anomalii de structură corticală la nivelul hipocampului şi cortexului entorinal +/- tulburări
noncognitive: donepezil, rivastigmină sau galantamină +/- antidepresive / antipsihotice /
timostabilizatoare – antiepileptice.
• Stadiul de evoluţie medie/moderată (MMSE 10-20): agravarea disfuncţiei cognitive la care se
asociază tulburări psihiatrice noncognitive. Pentru disfuncţia cognitivă: donepezil (10 mg),
rivastigmină (>6 mg) sau galantamină (> 16 mg), memantina la care se asociază sau nu medicaţia
antidepresivă, antipsihotică, timostabilizatoare.
• Stadiul de evoluţie severă dominată de agravarea disfuncţiei cognitive şi tulburări
comportamentale majore (MMSE <10): opiniem pentru terapie procognitivă cu donepezil (10
mg) (Black, 2007), rivastigmină (>9 mg), galantamină (24 mg), memantină (20 mg). Se consideră
că rezultatele terapeutice sunt îmbunătăţite dacă se menţine terapia cu inhibitori ai

16
acetilcolinesterazei începută din fazele anterioare, la care se asociază memantina. Tariot, 2004
confirmă eficacitatea asocierii zilnică de donepezil (5-10 mg) cu memantină (20 mg).
Notă: în oricare din stadiile evolutive, alături de tratamentul medicamentos îşi găsesc
utilitatea intervenţiile specializate din spectrul psiho-social, ca şi măsurile de tip educativ
la nivelul grupurilor familiale.
Notă: precocitatea tratamentului etiopatogenic şi stabilizarea momentelor de declin
neuroprotectiv (factorul vascular, hipoxic, metabolic şi toxic) poate întârzia semnificativ
evoluţia bolii de la o fază la alta, cu conservarea unor abilităţi de autoîngrijire şi
diminuarea riscurilor discomportamentale, generând premisele menţinerii pacientului la
nivelul familiei şi diminuând semnificativ costurile îngrijirilor secundare impuse de
spitalizări sau internări în unităţi psiho-sociale geronto-psihiatrice.

ANEXE

Componenta vasculară / Demenţa vasculară daca se poate băga pe undeva

Demenţa vasculară
Demenţa vasculară, a doua cauză de demenţă, este cauzată de accidentele vasculare cerebrale. Demenţa
vasculară, cunoscută înainte ca demenţa multi-infarct, afectează aproximativ 25% din indivizii cu
demenţă. Clinic demenţa vasculară se manifestă ca şi demenţa Alzheimer dar etiologia sa este distinctă.
Demenţa vasculară este cauzată de leziuni focale sau difuze la nivel cortical sau subcortical, ca rezultat al
bolii cerebrovasculare. Cauze secundare ale demenţei vasculare pot fi accidentele vasculare embolice
datorate bolilor cardiovasculare (aritmii - fibrilaţie atrială) sau plăcilor ateromatoase de la nivelul arterelor
carotide.
Prevalenţa demenţei vasculare este dificil de estimat, dar studiile au demonstrat că este dependentă de
vârstă, rata prevalenţei se dublează la fiecare 5 ani. Demenţa vasculară este mai frecventă la bărbaţi, iar
prevalenţa variază de la o ţară la alta, în general prevalenţa variază în medie de la 2.2% la femeile între 70
şi 79 de ani şi 16.3% la bărbaţii peste 80 de ani. Prevalenţa demenţei vasculare este legată de prevalenţa
accidentelor vasculare cerebrale, de obicei după 3 luni de la accidentul vascular cerebral 25-30% din
pacienţi prezintă simptome de demenţă. Au fost descrise 4 tipuri de accidente vasculare asociate cu
apariţia demenţei vasculare:

17
• trombotic, cel mai comun tip, accidentele vasculare se datorează unor trombi sau plăcilor
ateromatoase de pe traiectul vaselor.
• embolic blocajul la nivelul arterei este cauzat de emboli sau materiale ateromatoase din arterele
carotide
• lacunar, accidentele vasculare mici, uneori chiar fără simptomatologie clinică, rezultate din
ocluzia unor artere cerebrale mici in regiunile noncorticale.
• hemoragic, forma cea mai puţin frecventă, dar cea mai severă, deseori consecinţa rupturii unui
anevrism sau a unei malformaţii arterio-venoase. Accidentele vasculare cerebrale hemoragice
survin adesea la pacientii cu hipertensiune si terapie anticoagulantă.
Factorii de risc pentru demenţa vasculară sunt aceeaşi cu factorii de risc pentru accidentele vasculare
cerebrale ca: ateroscleroza, hipertensiunea arterială, hiperlipidemiile, aritmiile cardiace, diabetul zaharat,
fumatul şi obezitatea. Un risc crescut de demenţă după accidentul vascular cerebral îl au pacientii
vârstnici, cu nivel educaţional scăzut, cu istoric familial de demenţă şi istoric de boală coronariană.
Tratamentul şi prevenţia accidentelor vasculare pot scădea prevalenţa demenţei vasculare.
Patogeneza demenţei vasculare
Demenţa vasculară este cauzată de leziuni vasculare variate şi combinate ale creierului care include:
infarcte în diferite teritorii cerebrale, leziuni mici şi medii în importante arii funcţionale, infarcte lacunare,
leziuni ischemice incomplete, leziuni la nivelul hipocampului şi scleroză.
Simptomele clinice ale demenţei vasculare
Simptomatologia demenţei vasculare ar trebui să reflecte centrul leziunilor cerebrale, astfel putem vorbi
despre demenţă vasculară corticală şi subcorticală.
Demenţa vasculară corticală este caracterizată prin tulburări de memorie asociate cu una sau mai multe din
următoarele condiţii: apraxie, afazie, agnozie şi disfuncţii executive. Deficitul neurologic asociat este
manifestat prin hemiplegie sau pareză contralaterală leziunii. Tulburările mnezice din demenţa corticală
depind de afectarea corticală: emisfera dominantă sau nedominanta şi de lobii afectaţi: frontal, temporal,
occipital sau parietal.
Demenţa vasculară subcorticală afectează numeroase regiuni ale creierului: ganglionii bazali, talamusul şi
capsula internă. Leziunile de la nivelul ganglionilor bazali se manifestă clinic prin tremor, rigiditate,
bradikinezie, instabilitate posturală, mişcări involuntare. La nivelul nucleilor talamici leziunile determină
apariţia unor tulburări de memorie, sindrom Korsakoff (amnezie anterogradă, confabulaţia şi absenţa
criticii bolii).
Debutul este de regulă acut în conjuncţie cu diverse semne de deficit motor sau neurologic, cu sau fără
delirium. În demenţa corticală apar hemiplegie, hemianopsie, incontinenţă urinară. În demenţa
subcorticală apar tulburări de mers, sindrom pseudobulbar (disgrafie, dizartrie, reflex palmo-mentonier).

18
Evoluţia este fluctuantă, în pusee, agravându-se la fiecare nou accident vascular şi cu posibilă ameliorare
intercritică. În istoric apar semne clinice sau paraclinice de afectare cerebro-vasculară. Demența vasculară
subcorticală este imparţită în 2 forme majore:
Boala Binswanger, cunoscută şi ca encefalopatia arteriosclerotică subcorticală, este o formă de demenţă
lent progresivă asociată cu hipertensiune arterială cronică. Leziunile din această formă de demenţă sunt
caracterizate de hipoperfuzie în zonele subcorticale şi degenerescenţa substanţei albe.
CADASIL sau arteriopatie cerebrală autosomal dominantă cu infarcte subcorticale şi leucoencefalopatie
este o boala cu transmitere dominant autosomală caracterizată prin demenţă lent progresivă. Se produce o
afectare la nivelul capilarelor şi arteriolelor care determină infarcte mici în structurile subcorticale.
Demenţa asociata cu CADASIL este caracterizată prin declin lent progresiv al funcţiilor executive şi a
atenţiei.
Subtipuri de demenţă vasculară:
• cu delirium – deliriumul este suprapus peste demenţă;

• cu idei delirante – ideile delirante sunt elementul predominant;

• cu dispoziţie depresivă – este predominant un tablou psihopatologic de modelul unui episod


depresiv major;
• necomplicat – nici unul din elementele de mai sus nu predomină în tabloul clinic.
La cele patru subtipuri de demenţă vasculară se mai poate adăuga specificantul cu perturbare de
comportament pentru a indica perturbările de comportament semnificative clinic (vagabondaj).
Diagnosticul de demenţă vasculară presupune respectarea integrală a criteriilor generale pentru demenţă.
Pentru precizarea tipului de demenţă este util scorul ischemic Hackinski.

Scorul de ischemie Hackinski


Caracteristica Punctajul
Debut brusc 2
Deteriorare gradată 1
Evoluţie fluctuantă 2
Confuzie nocturnă 1
Relativă conservare a personalităţii 1
Depresie 1
Simptome somatice 1
Incontinenţă afectivă 1
Istoric de hipertensiune 1
AVC în antecedente 1
Prezenţa aterosclerozei asociate 1
Simptome neurologice de focar 2
Semne neurologice de focar 2

Scorul de:

19
• 7 puncte sau mai mult indică demenţa multiinfarct
• 5-6 puncte indică demenţă mixtă
• 4 puncte sau mai puţin indică demenţă primitivă degenerativă
Criterii de diagnostic conform DSM-IV-TR
• dezvoltarea unor deficite cognitive multiple manifestate atât prin tulburări de memorie cât şi prin
una sau mai multe din următoarele condiţii: afazie, apraxie, agnozie, tulburări ale funcţiei
executive.
• deficitul cognitiv reprezintă un declin faţă de un anumit nivel anterior de funcţionare şi produce
modificări în funcţionarea socială şi ocupaţională
• semne de focar neurologic şi simptome ale unor boli cerebrovasculare care pot fi legate etiologic
de disfuncţii
• deficitul nu apare doar in timpul deliriumului

Semne clinice ale dementei vasculare (conform NIND )


Demenţa vasculară probabilă Semne majore:
• evoluţie clinică cu deteriorare bruscă sau fluctuaţii,
• demenţa, definită ca tulburări de memorie şi 2 sau mai multe din
următoarele tulburări: de orientare, de atenţie, de limbaj, ale funcţiei
executive sau motorii după accident vascular cerebral (debutul demenţei
fiind la 3 luni după accidentul vascular sau o deteriorare cognitiva bruscă)
• semne de focar neurologic aspect de infarct in regiunea cerebrala la
examinarea tomografica
Semne minore:
• incontinenţă urinară, tulburări de mers
• antecedente hipertensive
• atacuri ischemice tranzitorii
Demenţa vasculară posibilă AVC dar neurmat în timp de demenţă neuroimagistică nesemnificativă tulburări de
mers sau incontinenţă, factori de risc vascular
Demenţa vasculară sigură criterii clinice pentru dementa vasculara probabila, modificari histopatologice
caracteristice bolilor cerebrovasculare: plăci neuritice şi noduri neurofibrilare,
absenţa altor factori de risc pentru demenţă.
Demenţa vasculară puţin modificări ale funcţiilor cognitive în absenţa leziunilor focale sau a semnelor
neurologice de focar.
probabilă

Examinarea neurologică în demenţa vasculară


Pacienţii cu demenţă vasculară pot avea semne neurologice de focar asociate cu leziuni ischemice în
cortexul motor şi tracturile descendente. Pacienţii prezintă adesea reflexe osteo-tendinoase exagerate,
rigiditate sau semne asociate cu modificări corticale sau subcorticale ca tulburări de mers, dizartrie.
Ateroscleroza sistemică şi semnele de circulaţie periferică modificată (puls diminuat, piele cu semne de
atrofie) pot să crească probabilitatea că demenţa este cel puţin parţial de origine vasculară. Examinarea
pacientului poate evidenţia semne de boală Parkinson (tremor, rigiditate sau akinezie), de boală

20
Huntington (mişcări coreoatetoice), de infecţie HIV (tremor, ataxie, hiperreflexie) sau de traumatism
cranian (deficite motorii sau senzoriale).
Diagnosticul diferential al demenţei vasculare
Diagnosticul diferenţial include diferenţierea tuturor formelor de demenţă. Diagnosticul diferenţial între
demenţa vasculară şi demenţa Alzheimer poate fi dificil deoarece aceste două entităţi de obicei apar clinic
suprapuse, constituind aşa numita demenţă mixtă. Cu toate că există multiple asemănări între demenţa
vasculară şi demenţa Alzheimer următorii factori susţin diagnosticul de demenţă vasculară: deficit
neurologic focal (tulburări de mers şi incontinenţă urinară) factorii de risc vascular, leziuni cerebrale
observate prin neuroimagistică, debut acut, disfuncţie executivă accentuată şi tulburări de memorie mai
puţin proeminente.
Diagnosticul diferenţial se face între demenţa vasculară şi delirium, acesta se distinge de demenţă prin
debutul acut şi evoluţia rapid progresivă a simptomatologiei, pacienţii cu delirium prezintă alterarea stării
de conştienţă.
Neuroimagistic, la examinarea CT şi RMN sunt identificate leziunile ischemice dar se poate observa şi
atrofie cerebrală, lărgirea ventriculară şi leziuni la nivelul substanţei albe care apar la aproxiamtiv 50%
dintre vârstnici considerate a fi rezultatul ischemiei.

Tratamentul demenţei vasculare


• prevenţia primară
• prevenţie secundară (la pacienţii care au prezentat anterior accidente vasculare )
• folosirea agenţilor neuroprotectivi
• inhibitorii de colinesterază
• antagoniştii receptorilor de glutamat
Prevenţia primară se aplică în cazul pacienţilor care prezintă risc crescut de a prezenta accidente vasculare
cerebrale. Modificarea stilului de viaţă poate să contribuie la reducerea riscului de accident vascular
cerebral; controlul tensiunii arteriale, dieta echilibrată, renunţarea la fumat sunt factori de protecţie pentru
accidentele vasculare cerebrale.
Tratamentul cronic cu aspirină reduce riscul de apariţie a accidentelor vasculare şi a infarctului miocardic,
iar tratamentul dislipidemiilor cu statine reduce nivelul colesterolului seric contribuind de asemenea la
prevenirea accidentelor vasculare.
Prevenţia secundară se referă la reducerea riscului de recădere, de a face din nou un accident vascular
cerebral. Prevenţia secundară cuprinde aceleaşi strategii ca şi prevenţia primară. Tratamentul cronic al
aritmiilor cardiace cu anticoagulante contribuie la reducerea riscului de apariţie a accidentelor vasculare.
Folosirea tratamentului antiagregant plachetar este o altă modalitate de prevenţie a accidentelor vasculare
cerebrale. Se recomandă tratamentul de preventie secundara a accidentelor vasculare cerebrale de toate

21
tipurile, pentru a limita deteriorarea cognitivă în continuare a acestor pacienţi (antiagregante, statine,
antihipertensive ).
Neuroprotecţia
Tratamentul neuroprotectiv nu şi-a dovedit eficacitatea în administrarea la pacienţii cu demenţă vasculară.
Tratamentul cu inhibitori de colinesterază a fost folosit pentru îmbunătăţirea apatiei, iritabilităţii,
anxietăţii, depresiei şi chiar a psihozei, acest tratament este recomandat datorită faptului că apar un deficit
de acetilcolină la nivel central care poate fi ameliorat de către inhibitorii de colinesterază. Pentru pacienţii
cu demenţe vasculare, pot fi folosiţi donepezilul (5-10 mg doza zilnic), rivastigmina (6-12 mg doza
zilnică) sau galantamina (16- 24 mg doza zilnică). Aceştia vor fi asociaţi tratamentului de prevenţie
secundară. Donepezilul beneficiază de cele mai multe studii, cu un grad de recomandare de nivel B pentru
demenţa vasculară uşoară sau moderată.
Pentru demenţa Alzheimer asociată cu boala cerebrovasculară se recomandă folosirea galantaminei (16-24
mg doza zilnică), conform unui studiu randomizat, dublu-orb, placebo controlat. Va fi asociată
tratamentului de prevenţie secundară.
Memantina se recomandă ca medicaţie de a doua alegere în demenţele vasculare, în doză zilnică de 10-40
mg asociată tratamentului de prevenţie secundară. Două studii randomizate, dublu-orb, placebo controlate,
au demonstrat eficacitatea memantinei în ameliorarea tulburării cognitive şi tulburărilor de comportament
la pacienţii cu demenţă vasculară.
Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 (şi nu suplimentele alimentare cu Ginkgo biloba, care
conţin şi componente chimice ce pot determina uneori reacţii adverse semnificative sau interacţiuni
medicamentoase importante, în special cu anticoagulantele) poate fi recomandat în asociere cu terapia de
prevenţie secundară, ca medicaţie de a treia alegere, atunci când inhibitorii de colinesteraze şi memantina
nu au fost eficace sau au generat efecte adverse.

22
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

• Black, S., Doody, R., Li, H., et al. - Donepezil preserves cognition and global function in patients
with severe Alzheimer’s disease. Neurology 2007; 69:459-469.
• Howard, R.J., Juszczak, E., Ballard, C.G., et al. - Donepezil for the treatment of agitation in
Alzheimer’s disease. N. Engl J Med 2007;357:1382-1392.
• Mori, E. Hashimoto, M., Krishnan, K.R., Doraiswamy, P.M., What Constitutes Clinical Evidence
for Neuroprotection in Alzheimer Disease Support for the Cholinesterase Inhibitors? Alzheimer
Dis Assoc Disord 2006;20:S19–S26
• Winblad, B., Kilander, L., Eriksson, S., et al - For the Severe Alzheimer’s Disease Study Group.
Donepezil in patients with severe Alzheimer’s disease: double-blind, parallel-group, placebo-
controlled study. Lancet 2006;367:1057-1065.

23