Sunteți pe pagina 1din 4

55.

Antianemicele

Fierul, vitamina B12 şi acidul folic sunt substanţe neînrudite din punct de vedere
chimic, dar care sunt indispensabile unei eritropoieze normale. Deficitul oricăreia dintre ele
conduce la apariţia anemiei. În deficitul de fier hematiile sunt mici (microcite) şi palide, cu
hemoglobină puţină (hipocrome), dând naştere anemiei hipocrome microcitare, sau
feriprive. Deficitul de vitamină B12 şi de acid folic (necesare pentru sinteza normală de
ADN) determină o hematopoieză anormală, cu afectarea tuturor liniilor celulare şi cu apariţia
anemiei caracteristice – anemia megaloblastică.

55.1. Fierul

Metabolismul fierului este “închis”, în sensul că, practic, nu există mecanisme pentru
excreţia fierului din organism; metalul este recirculat şi refolosit în cea mai mare parte.
Cantitatea totală de fier din organism este de 2-4g, din care aproximativ 70% este conţinut
în hemoglobină, 10-20% este cuprins în depozite, sub formă de feritină şi hemosiderină, şi
aproximativ 10% este conţinut în mioglobină. Aportul zilnic de fier alimentar este între 8-
20mg, din care se absorb mai puţin de 10% la individul normal, dar cantitatea acoperă
necesarul zilnic de fier, care se situează între 1-1,5mg. Absorbţia se face la nivelul
duodenului şi jejunului proximal, sub formă feroasă (Fe2+) printr-un mecanism transportor
specific, care are şi funcţie reglatoare a procesului. Ionul feros absorbit este transformat în
celulele intestinale în ion feric (Fe3+). Fierul neabsorbit se depozitează la nivelul celulei
intestinale, de unde se va elimina odată cu exfolierea fiziologică a mucoasei intestinale.
Fierul feric circulă în sânge legat de o β globulină, transferina, către măduva
hematoformatoare, care îl încorporează în hemoglobină. Pentru creşterea cu 1g a nivelului
hemoglobinei sunt necesare 150 mg de fier. Dacă nu este reţinut în măduvă, fierul este captat
de macrofage şi depozitat sub formă de feritină şi hemosiderină în ficat, splină şi măduva
osoasă.
Fierul medicamentos este indicat pentru tratamentul anemiilor feriprive care sunt
datorate, de cele mai multe ori, pierderilor patologice, prin sângerare. Rareori deficitul de
fier apare în urma sindroamelor de malabsorbţie sau prin deficit de aport. De asemeni, fierul
medicamentos este indicat profilactic, în trimestrele II şi III de sarcină şi la copiii aflaţi în
perioada de creştere, când necesarul este sporit. La bolnavul anemic rata de absorbţie a
fierului de la nivel intestinal este sporită, în conformitate cu necesarul organismului.
Concentraţia hemoglobinei creşte cu aproximativ 0,1-0,3g/100ml zilnic; hematopoieza se
intensifică, ceea ce se traduce prin “criza reticulocitară” – maximă după 5-10 zile de
tratament. După corectarea anemiei sideremia începe să crească, iar continuarea
tratamentului cu fier permite şi refacerea depozitelor. Cantitatea totală de fier pe care ar
trebui să o primească un bolnav cu anemie feriprivă se calculează ţinând cont că pentru
fiecare gram de hemoglobină lipsă sunt necesare 150mg de fier, la care se mai adaugă
400mg-1g pentru refacerea depozitelor.
De obicei administrarea fierului se face oral. Se utilizează săruri feroase, care se
absorb mai bine decât cele ferice. Pentru dozare trebuie avută în vedere proporţia metalului
în moleculă şi proporţia de absorbţie a acestuia, care la bolnavul anemic poate fi de până la
30%. Doza optimală pentru adult este de 180-200mg de fier zilnic, fracţionat în 3 prize
(pentru a evita saturarea procesului de absorbţie şi transport plasmatic) şi administrat pe
stomacul gol, pentru o absorbţie cât mai bună. Dintre preparatele pentru administrare orală
sulfatul feros conţine 20% fier, iar glutamatul feros (glubifer) 21-22%fier.
Preparatele orale de fier pot provoca fenomene de iritaţie gastrointestinală, cu
greaţă şi dureri epigastrice, cu atât mai frecvente şi mai importante cu cât dozele
administrate sunt mai mari. Fierul oral poate determina constipaţie deoarece fixează
hidrogenul sulfurat, care este un stimulant fiziologic al peristaltismului.Scaunul devine
foarte închis la culoare, pretând la diagnostic diferenţial cu melena. Uneori poate surveni
diaree, dar ea semnalează iritaţia mucoasei intestinale în condiţiile acoperirii nevoilor de fier
sau ale unui sindrom de malabsorbţie. Intoxicaţia acută cu fier survine accidental, mai ales
la copiii care au ingerat un număr mare de drajeuri. Se produc fenomene de iritaţie intensă a
mucoasei gastrointestinale şi fenomene toxice sistemice (fierul pătrunde prin mucoasa
lezată): gastroenterită acută, afectare toxică a ficatului, acidoză, comă. Ca antidot specific se
foloseşte desferioxamina care chelează specific fierul. În condiţiile tratamentului raţional nu
există, practic, riscul intoxicaţiei cronice cu fier datorită saturării procesului de absorbţie şi
transport plasmatic.
Fierul medicamentos poate fi administrat şi parenteral, intramuscular sau
intravenos. Administrarea parenterală a fierului este recomandată în situaţii de excepţie, când
nu este posibilă administrarea orală: deficit de absorbţie, boli inflamatorii intestinale,
intoleranţă la fierul oral. Fierul administrat intravenos este captat în sistemul
reticuloendotelial de unde reajunge în sânge şi apoi la măduva hematopoietică, unde este
folosit. Preparatele introduse intramuscular pot fi reţinute un timp la locul injectării şi pot
colora tegumentele supraiacente. Administrarea parenterală nu asigură refacerea mai rapidă a
anemiei, dar depozitele de fier se refac mai repede. Se utilizează complexe coloidale
neionizate (care nu precipită proteinele): dextriferon, fier polimaltozat, fier dextran.
Injectarea de cantităţi excesive de fier poate determina intoxicaţie cronică cu fier –
hemocromatoză. Injectarea impune multă prudenţă din cauta riscului reacţiilor anafilactice
– trebuie testată sensibilitatea.

55.2. Vitamina B12 şi acidul folic

2
Vitamina B12 şi acidul folic sunt substanţe neînrudite din punct de vedere chimic şi
care sunt esenţiale pentru sinteza normală de ADN. Deficitul lor duce la sinteză defectuoasă
a ADN, inhibarea mitozei normale cu maturare şi funcţionare celulară anormală. Ţesuturile
cele mai vulnerabile la deficitul de vitamina B12 şi de acid folic sunt cele care au un turn-over
rapid, aşa cum sunt măduva hematoformatoare şi mucoasa gastrointestinală. În deficitul de
vitamină B12 survin şi leziuni neurologice.
Necesarul zilnic de vitamină B12 la om este de 1-2,5µ g, iar aportul alimentar este de
3-5µ g/zi (vitamina B12 este prezentă exclusiv în produse animale). Absorbţia intestinală este
condiţionată de legarea de o glicoproteină secretată de celulele parietale gastrice – factorul
intrinsec. Complexul vitamină B12-factor intrinsec se absoarbe la nivelul ileonului terminal,
unde există receptori specifici. Se depozitează în cantităţi mari în ficat, între 5-10mg.
Vitamina B12 participă în unele procese metabolice de mare importanţă. Astfel, transformă
metil-malonil coenzima A în succinil coenzima A, reacţie considerată importantă pentru
metabolismul mielinei şi menţinerea integrităţii funcţionale a nervilor. În lipsa vitaminei B12
creşte excreţia urinară a acidului metil malonic, metilmaloniluria putând fi considerată un
element de diagnostic al deficitului de vitamină B12. O altă reacţie biochimică este
transformarea homocisteinei în metionină prin metilare, radicalul metil necesar fiind furnizat
de acidul metiltetrahidrofolic. Acidul metil tetrahidrofolic este forma de depozit, inactivă, a
acidului folic şi prin această reacţie are loc, de asemenea, activarea acidului folic. Acidul
folic activat participă la sinteza acizilor nucleici, transformând uridilatul în timidilat. În lipsa
vitaminei B12, acidul folic este fixat sub formă de depozit (“capcana metil
tetrahidrofolatului”), ceea ce are drept consecinţă apariţia unei desincronizări de maturare
nucleo-citoplasmatic, responsabil de apariţia anemiei megaloblastice. Asemenea deficit de
maturaţie nucleo-citoplasmatic apare, de asemenea, când există un deficit de acid folic.
Vitamina B12, ca atare, poate corecta şi anemiile prin deficit de acid folic, dar administrarea
acidului folic singur nu le poate corecta pe cele prin deficit de vitamina B12.
Deficitul de vitamină B12 apare în general prin lipsă de aport: fie datorită incapacităţii
mucoasei gastrice de a secreta factor intrinsec, fie la bolnavii gastrectomizaţi sau cu rezecţie
de ileon terminal, fie la persoanele strict vegetariene. Avitaminoza se manifestă prin anemie
megaloblastică (hematii cu volum corpuscular mediu peste 110fL) şi leziuni neurologice de
tip nevrită periferică (datorate sintezei deficitare a lipidelor care alcătuiesc teaca de
mielină). Administrarea de vitamină B12 provoacă foarte repede (2-3 zile) ameliorare
spectaculoasă. Transformarea normoblastică a măduvei începe la 12 ore de la prima
administrare; criza reticulocitară se înregistrează între 5-10 zile de la începutul tratamentului.
Leziunile neurologice se corectează în câteva săptămâni, dar cele vechi pot uneori să nu fie
influenţate. Vitamina B12 se administrează injectabil intramuscular sau subcutanat,
100µ g zilnic 1-2 săptămâni, apoi intervalul se poate creşte, dar este necesar ca pacientul să
primească 2000µ g în primele 6 săptămâni. Nu există risc de intoxicaţie deoarece surplusul
se elimină urinar. Tratamentul se continuă toată viaţa, cu câte 100µ g lunar. Există şi
preparate orale de vitamina B12, complexate cu factor intrinsec, dar s-a observat că bolnavii
trataţi astfel dezvoltă rapid anticorpi anti factor intrinsec, şi tratamentul devine ineficient.
Acidul folic se găseşte în legume (este distrus însă prin fierbere), ouă, carne, care
asigură la om un aport zilnic de 0,05-2mg, cantitate ce acoperă necesarul (0,05-0,2mg) şi
contribuie la formarea depozitelor (5-20mg în ficat şi alte ţesuturi). Carenţa de folaţi apare
de obicei prin deficit de aport şi se manifestă prin anemie megaloblastică. Corectarea ei

3
după administrarea de acid folic este promptă (începe după 2 zile); criza reticulocitară apare
după 5-7 zile; deficitul neurologic nu este corectat de simpla administrare de acid folic.
Acidul folic se administrează oral 1-5mg/zi. Nu există risc de intoxicaţie deoarece surplusul
se elimină urinar.