EDUCAºIE MEDICALÅ CONTINUÅ

5
SPONDILOLISTEZIS ISTMIC CU O
REZOLVARE TERAPEUTICÅ CHIRURGICALÅ
Isthmic spondylolisthesis with a surgical therapeutic
solution
Prof. Dr. ªt. Cristea, Dr. F. Groseanu, Dr. A. Prundeanu, Dr. A. Veveska
Clinica Ortopedie Traumatologie Spital Clinic de Urgen¡å „Sf. Pantelimon“,
Bucure¿ti

REZUMAT
Spondilolistezis semnificå „alunecarea unei vertebre fa¡å de vertebra adiacentå“. Prevalen¡a spondilolistezis
în rândul popula¡iei este de 3-4%. Se prezintå simptomatologia ¿i evaluarea imagisticå. În majoritatea cazurilor,
tratamentul este conservator. Se intervine chirurgical la cei fårå råspuns la tratamentul conservator sau în
complica¡ii neruologice. Se prezintå un caz la care s-a intervenit prin instrumenta¡ie DSRH 3D.

Cuvinte cheie: spondilolistezis, diagnostic ¿i tratament.

ABSTRACT
Spondylolisthesis is an “anterior slippage of a vertebra relative to the vertebra immediately below”. The
prevalence of spondylolisthesis is of 3-4%. We present the symptomatology and the imagistic evaluation.
Usually, treatment is conservatory. In cases of nonresponsive patients at conservatory treatment or when
neurological complications interfere, the surgery method is the most adequate. We present a case in which
instrumentation DSRH 3D has been used.

Key words: spondylolisthesis, diagnosis and treatment.

INTRODUCERE semnificå deplasarea lateralå fa¡å de vertebra

subiacentå. Termeni adi¡ionali:
Terminologia Spondilolistezis derivå din limba
greacå – spondylo: vertebrå ¿i listhesis: a aluneca.
Termenul realmente semnificå „alunecarea unei
vertebre fa¡å de vertebra adiacentå“ (fig. 1).
Termenul de subluxa¡ie poate fi folosit în de-
plasåri incomplete.
Direc¡ia alunecårii în spondilolistezis este
deplasarea anterioarå fa¡å de vertebra subiacentå
(fig. 1). Retrolistezis se referå la deplasarea poste-
rioarå fa¡å de vertebra subiacentå. Lateral listezis
– Spondilozå: se referå la modificårile degene-
rative vertebrale la nivelul jonc¡iunilor
articulare (disc ¿i fa¡ete articulare);
– Discartrozå: se referå la modificårile dege-
nerative vertebrale la nivelul discului;
– Spondilolizis: se referå la defectele verte-
brei, situate în pars interarticularis;
– Spondiloptozå: spondilolistezisul în care tot
corpul L5 se aflå cåzut sub linia orizontalå
trecutå prin partea superioarå a sacrului.

Adreså de coresponden¡å:
Prof. Dr. ªt. Cristea, Spitalul Clinic de Urgen¡å „Sf. Pantelimon“, ªos. Pantelimon, Nr. 340-342, Sector 2, Bucure¿ti

REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 1, AN 2009 23

24
INCIDENºÅ – FRECVENºÅ
Inciden¡a spondilolistezis la toatå popula¡ia este
de aproximativ 3-4%.
Distribu¡ia pe sexe 2:1 (bårba¡i:femei).
Copii tineri (<6 ani) rar prezintå spondilo-
listezis, dar, odatå cu vârsta, afec¡iunea se am-
plificå în frecven¡å la adolescen¡i, cu o cre¿tere a
inciden¡ei la cei cu de peste 20 de ani. Apoi in-
ciden¡a råmâne stabilå.
Pare så fie o asociere de factori ereditari în spon-
dilolistezis, dar nu s-au identificat încå anomalii
genetice.
INCIDENºÅ, ANATOMIE ªI BIOMECANICÅ
Existå o cre¿tere a inciden¡ei atât a spondilo-
listezis, cât ¿i a spondilolizis în maladia Scheuer-
mann; la sportivi – halterofili, gimna¿ti, luptåtori,
la cei ce fac eforturi fizice mari de ridicare de gre-
utå¡i. Frecvent, alunecarea este secundarå unui
defect din zona pars interarticularis. Exagerarea
lordozei lombare L4-L5 ¿i L5-S1, combinatå cu
ortostatismul, determinå for¡e axiale, rota¡ionale
¿i forfecare în pars interarticularis. Dacå în mod
repetat apare efortul în încårcare la sportivi sau la
cei cu suprasolicitåri, ei vor face micro-fracturi în
zona pars interarticularis cu determinarea unor
defecte osoase a regiunii.
Figura 1. Schema Spondilolistezis (5)
Defectele bilaterale în pars interarticularis per-
mit disocierea completå a elementelor posterioare
de corpul vertebral. Prezen¡a defectelor cu alinierea
corpilor vertebrali poartå numele de spondilolizis.
Dacå vertebra alunecå înainte, în aceste circumstan¡e,
REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 1, AN 2009
deplasarea este denumitå spondilolistezis. Adesea,
în descrierea spondilolistezis, se face referin¡å la
„cârligul osos“. „Cârligul“ cuprinde corpul ver-
tebral, pars interarticularis ¿i apofiza articularå in-
ferioarå. Cârligul este „fixat“ de procesele arti-
culare sacrate. Vicii ale proceselor sacrale în må-
rime, formå sau pozi¡ie, determinå desprinderea
cârligului osos ¿i, în consecin¡å, spondilolistezis.
Cârligul se poate rupe sau dezinclava, astfel ver-
tebra va aluneca anterior. Degenerarea discalå este
asociatå cu toate formele de spondilolistezis. Discul
inferior alunecårii este afectat, iar discul supra-
iacent råmâne normal. Îngustarea spa¡iului discal,
respectiv L5-S1, va cre¿te for¡ele de forfecare apli-
cate pe vertebra L5 sub efectul for¡ei gravita¡ionale,
mai ales la o hiperlordozå (fig. 1).
CLASIFICAREA SPONDILOLISTEZISULUI
Sunt multiple anomalii anatomice vertebrale în
spondilolistezis.
Clasificarea Wiltse (1) este unanim acceptatå.
Tip I – Displazic (denumit formal congenital)
spondilolistezis survenit la nivel L5-S1 ¿i este
cauzat de un defect congenital al coarnelor sacrate
(procese articulare) sau al elementelor posterioare
vertebrei L5. L5 va aluneca anterior de sacru.
Arcul posterior neural råmâne intact, pot fi elon-
ga¡ii la nivelul pars interarticularis a lamei. Este
un mare grad de deficit neurologic în acest tip de
spondilolistezis deoarece elementele intacte poste-
rioare comprimå dura de vertebrå alunecatå an-
terior.
Tip II – Istmic determinat de un defect sau o
fracturå în pars interarticularis – este cel mai
frecvent – spondilolistezis. Jonc¡iunea lumbo-
sacralå este frecvent afectatå. Tipul II este împår¡it
în trei subcategorii:
Tip II B, probabil tot prin micro-fracturi repetate
în pars. Fa¡å de tipul II A, în tipul B, pars råmâne
intactå, dar alungitå prin consolidarea fracturii.
Aceastå alungire progresivå determinå subluxa¡ii
anterioare. Separarea completå a arcului anterior
de posterior, transformå tipul B în II A.
Tip III – Degenerativ este cel mai frecvent ¿i
apare la L4-L5, consecin¡a modificårilor degene-
rative ale fa¡etelor articulare. Pars interarticularis
apare normal. Discul L4-L5 este degenerat ca ur-
mare a mobilitå¡ii excesive a nivelului L4-L5. Pot
fi diformitå¡i rota¡ionale (subluxa¡ie rotatorie). O
fa¡etå poate fi mai degeneratå decât cealaltå ¿i rå-
dåcina L5 så fie adesea comprimatå. Femeile au
des aceastå formå de spondilolistezis degenerativ.
REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 1, AN 2009
Tip IV – Traumatic spondilolistezis, apare ca
urmare a fracturii vertebrale situatå altundeva decât
în pars – la nivelul pediculilor, lamei, sau fa¡etelor.
Tip V – Patologic, spondilolistezisul este se-
cundar unei fracturi pe tumorå sau osteoporozå.
Tip VI – Iatrogenic, indus de destabilizåri exce-
sive ale arcului posterior.
Clasificarea terapeuticå – Marchetti Bartolozzi (2)
Se bazeazå pe clasificarea spondilolistezis în
categoriile: dezvoltare sau dobânditå.
Forma de dezvoltare
– Displazie severå – cifozå segmentarå aso-
ciatå cu transla¡ie:
• cu lizå;
• cu elongare.
– Displazie minorå – cu transla¡ia unei ver-
tebre:
• cu lizå;
• cu elongare.
Forma dobânditå
– Traumaticå:
• Fracturå acutå;
• Fracturå de stres.
– Iatrogenicå;
– Patologicå;
– Degenerativå.
Ex. clinic – simptomatologie adul¡i
Majoritatea cazurilor de spondilolistezis sunt
asimptomatice, descoperirea este adesea întâmplå-
toare, cu ocazia unor examinåri imagistice.
Adesea, pacientul are lombalgii sau dureri de
spate.
Alunecarea degenerativå este asociatå lombal-
giei sau sciatalgiei. Pacien¡ii au peste 50 ani, iar
femeile sunt mai des afectate decât bårba¡ii.
Durerile pot fi uneori claudicative (schiopåtarea
devine accentuatå odatå cu mersul). Radiografia
de profil eviden¡iazå modificårile degenerative.
Modificårile degenerative afecteazå nivelul adia-
cent alunecårii, dar deformarea artrozicå poate
afecta mai multe niveluri.
Examenul clinic la copii
Copii cu alunecåri u¿oare, au dureri legate de
instabilitatea vertebralå. Simptomatologia este
relevatå de activitå¡i sportive sau eforturi. Durerea
poate iradia în fese. Repausul duce la dispari¡ia
simptomelor. Uneori, copiii cu grad înalt de de-
plasare prezintå mers anormal cauzat de deze-
chilibrul sagital al coloanei vertebrale. Ace¿ti copii
au posturå caracteristicå în care centrul gravita¡iei
este deplasat anterior, ducând la cifozå importantå.
25
Pentru men¡inerea ortostatismului, coloana com-
penseazå cu o exagerare a curburii lordotice – de-
numitå spate lordotic, iar sacrul este orizontal. Ei
au ¿oldurile ¿i genunchii flecta¡i în ortostatism,
având un aspect simian al mersului. La copiii cu
alunecåri grave, lombalgia poate fi asociatå de
iradieri radiculare la coapså, mai ales în tipul dis-
plazic. Aceasta este determinatå de compresiunea
rådåcinii nervoase de cåtre elementele posterioare.
Hernia de disc este rarå la copiii cu spondilo-
listezis.
EVALUAREA IMAGISTICÅ
Imaginea radiologicå în ortostatism aratå: depla-
sarea pe profil (alunecarea) unei vertebre fa¡å de
nivelul adiacent. Pålåria lui Napoleon – pe radio-
grafia de fa¡å în deplasårile importante (fig. 2).
a.
b.
c.
Figura 2. a. Rx fa¡å – pålåria lui Napoleon; b. Profil
Spondilolistezis L5 S1; c. Rx oblicå – câine sco¡ian (5)
Radiografiile oblice eviden¡iazå imaginea de
câine sco¡ian cu zgardå, prin leziunile în pars inter-
articularis uni- sau bilateralå din spondilolizis.
– Apofiza articularå superioarå determinå ure-
chile câinelui.
– Pediculii sunt ochii.
– Apofiza transverså este botul.
– Apofiza spinoaså ¿i lama reprezintå corpul.
– Apofizele articulare inferioare formeazå
labele din fa¡å ¿i din spate.
– Când câinele apare cu „zgardå“ atunci
semnificå fractura pars interarticularis,
sau spondilolizis.
– Când câinele are capul decapitat, atunci este
spondilolistezis.
26
RMN, CT scan sau tomografii pot fi efectuate
pentru confirmarea spondilolizis, pe lângå radio-
grafia de fa¡å, profil ¿i oblice. RMN este util pentru
diferen¡ierea unei fracturi acute a pars, de una
cronicå de stres. Mielografia combinatå cu CT
poate fi utilå în sindromul de coadå de cal sau în
comprimarea rådåcinilor nervoase.
Gradul de alunecare – Scara Meyerding (3)
(fig. 3).
Meyerding (3) evalueazå gradul alunecårii pe
radiografia de profil, måsurând procentele alune-
cårii anterioare a unui corp vertebral fa¡å de cel
subiacent.
– Gradul I: transla¡ie mai micå de 25%.
– Grad II: între 25-49%.
– Grad III: între 50-74%.
– Grad IV: între 75-99%.
– Grad V: dacå alunecarea este complectå, iar
corpul alunecat este sub nivelul sacrat –
spondiloptozis.
Gradul alunecårii – unghiul de alunecare
O altå evaluare a alunecårii pe radiografia de
profil poate fi fåcutå måsurând unghiul de alune-
care.
– O linie paralelå cu marginea posterioarå a
corpului vertebral de sub alunecare.
– O linie la marginea inferioarå a vertebrei
alunecate.
Figura 3. Schema unghiului de alunecare, unghiului de înclinare sacral, unghiul de rota¡ie sagitalå
SpondilolistezisL5 S1 (5)
REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 1, AN 2009
– Unghiul dintre acestea este unghiul de alu-
necare.
Gradul alunecårii – Metoda înclina¡iei sacrale
(fig. 3).
– O linie verticalå, perpendicularå pe sol.
– O altå linie paralelå la marginea posterioarå
a corpului S1.
– Unghiul dintre acestea este înclina¡ia sacralå.
Gradul alunecårii – metoda rota¡iei sagitale
(fig. 3).
Tot pe radiografia de profil poate fi determinatå
metoda rota¡iei sagitale:
– O linie paralelå la marginea posterioarå a
corpului S1;
– O linie paralelå cu fa¡a anterioarå a corpului
vertebrei alunecate;
– Unghiul dintre ele este cel de rota¡ie sagitalå
al spondilolistezisului.
Gradul alunecårii – metoda Newman (4) mo-
dificatå (5)
Måsurarea alunecårii lui L5 pe sacru prin me-
toda Newman (4) modificatå (5).
– Fa¡a superioarå ¿i fa¡a anterioarå a S1 sunt
împår¡ite în pår¡i egale.
– Se måsoarå înclinarea ¿i alunecarea corpului
L5 sumate.
– Alunecarea este måsuratå în raport cu fa¡a
superioarå a lui S1 ¿i perpendiculara pe mar-
ginea posterioarå a L5, în mm.
– Înclinarea este måsuratå de la col¡ul antero-
inferior L5, trasând o perpendicularå pe fa¡a
anterioarå a sacrului. Deplasarea este måsu-
ratå în mm pe fa¡a anterioarå S1.
REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 1, AN 2009
A = 3,5 + 0
B=8+6
C = 10 + 10
Tratamentul spondilolistezis – la copii (5)
În majoritatea cazurilor, la copiii cu spondilo-
listezis simptomatic tratamentul este conservator,
nechirurgical.
Interzicerea såriturilor, mai ales de la înål¡ime
¿i a sporturilor brutale. Repausul la pat, trac¡iunea
la spalier ¿i corsetele ortopedice pot fi utile în unele
cazuri.
Interven¡ia chirurgicalå la copii se face doar la
cei care nu au råspuns la tratamentul conservator
sau în complica¡ii neurologice.
În alunecårile grave pe schelet imatur, se poate
lua în considerare fuziunea.
Tratamentul spondilolistezis – la adul¡i (5)
Tratamentul conservator se aplicå ¿i adul¡ilor.
Exerci¡ii fizice la spalier, înot, medica¡ie miore-
laxantå, antiinflamatorie, orteze – brâu, corsete –
pot fi utile la adul¡i.
Interven¡iile chirurgicale se adreseazå celor cu
dureri care nu råspund la tratamentul conservator
sau în complica¡ii neurologice.
Interven¡ia chirurgicalå în spondilolistezis rå-
mâne una dintre cele mai spinoase probleme din
chirurgia spinalå. Problemele care se pun sunt: cum,
când, precum ¿i cât de mult så reducem alunecarea.
Fuziunea in situ are urmåtoa-
rele indica¡ii:
• Tineri;
• Alunecåri pânå în 30%;
• Fårå modificåri degenera-
tive;
• Mai ales deasupra lui L4
Avantaje:
• Risc mic de complica¡ii ne-
urologice;
• Ratå mare de consolidare;
• Scåderea satisfåcåtoare du-
rerii.
Dezavantaje:
• Necesitå fuziune largå L4-
S1 (2 nivele);
• Nu se adreseazå diformitå¡ii – mersul rå-
mâne modificat;
• Råmân parestezii ca urmare a compresiilor
radiculare;
27
• Alunecarea poate progresa;
• Necesitå imobilizåri cu orteze tip pantalon
postoperator;
• Pot dezvolta sindrom de coadå de cal intra-
operator.
Instrumenta¡ia pedicularå:
• Risc mic de deplasare – fixare fermå;
• Utilå la adolescen¡i.
Instrumenta¡ia pedicularå cu reducerea diformitå¡ii
Indica¡ii:
– Pierderea echilibrului sagital;
– Complica¡ii neurologice (necesitå decom-
presiune);
– Agravarea alunecårii, progresia ei;
– Lordoza lombo-sacratå importantå.
Tehnici:
– Reducere gipsatå în corset ¿i fuziune poste-
rolateralå „in situ“;
– Reducere cu ¿uruburi pediculare cu sau fårå
artrodezå intercorporealå cu caje;
– Vertebrectomie ¿i reducere cu ¿uruburi pedi-
culare.
Tratamentul spondilolistezis – la adul¡i reducere
gipsatå:
• Imobilizåri în hiperextensie;
• Alinierea L4 la sacru;
• Fuziune „in situ“ L4-S1 (Scaglietti);
• Reducerea unghiului de alunecare;
• Alunecåri minore.
Tratamentul spondilolistezis – la adul¡i reducere a
instrumenta¡iei pediculare:
– Combinatå anterior ¿i posterior;
– Instrumenta¡ie pedicularå posterior;
– PLIF/TLIF reduc alunecarea la 50% – nu
dorim reduceri complete; majoritatea com-
plica¡iilor neurologice survin în reduceri de
peste 50%;
– Evitarea imobilizårii în pantalon.
Tratamentul spondilolistezis – la adul¡i reducere a
vertebrectomiei L5 (Gaines):
• Utilå în spondiloptosis;
• Vertebrectomie în doi timpi L5, axarea lui
L4 la S1;
• Fixare cu ¿uruburi pediculare L4-S1;
• Cresc riscurile complica¡iilor neurologice.
28 REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 1, AN 2009

Figura 4. Studiu comparativ al fuziunii anterioare fa¡å de cea doar posterioarå (5)

Figura 5. Schema Reducerii prin instrumenta¡ia TSRH 3 D (5)

PREZENTARE DE CAZ apårute în urmå cu 3 luni, în urma unor eforturi.

Prezentåm rezultatele noastre privind aplicarea
acestui instrumentar TSRH 3D (Texas Scottish Rite
Hospital), pentru reducerea unui spondilolistezis
litic istmic, gr II la o femeie, S.C., în vârstå de 51
ani, muncitoare manualå – femeie de serviciu.
Durerile lombare au determinat-o så se prezinte la
noi. Avea iradieri parestezice pe coapse bilateral,
Bolnava este obezå gr. I, având o hiperlordozå
lombarå. Examenul radiografic de fa¡å ¿i profil,
în hiperflexie ¿i hiperextensie atestå nemodificarea
alunecårii L5 S1 gr. 2 listezis, iar radiografia de
fa¡å atestå alinierea coloanei. Examenul CT con-
firmå diagnosticul ¿i atestå stenoza de canal lom-
bar. De men¡ionat cå preoperator, stenoza de canal
lombar nu era manifestå (fig. 6 ¿i 7).

a. b. c.

Figura 6. Evaluarea pre- ¿i postoperator

d. e. imediat Spondilolistezis L5 S1 gr. 2
REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 1, AN 2009 29

Figura 7. Controlul postoperator la 6 luni, Spondilolistezis L5 S1 gr. 2.

Atestå men¡inerea reducerii ¿i nemodificarea montajului

S-a intervenit chirurgical, reducere cu ¿uruburi

transpediculare L4–S1, cu instrumenta¡ie TSRH 3
D – Medtronic, fårå laminectomie decompresivå.
Reducerea a fost deplinå ¿i fårå instaurarea nici
unei complica¡ii neurologice (fig. 6 ¿i 7).
Opera¡ia a durat 3 ore, au fost evaluate
pierderile sanguine la 1400 ml. Externarea a fost
fåcutå la 5 zile postoperator, evolu¡ia localå ¿i
generalå a fost bunå, iar reluarea activitå¡ii a fost
fåcutå la 6 såptåmâni.
Evaluarea pre- ¿i postoperatorie a fost fåcutå
dupå scorurile Prolo, Waddell ¿i Oswestry. Spec-
taculoaså a fost cedarea durerii cu 75% post-
operator, ameliorarea pozi¡iilor ¿ezânde, a orto-
statismului, a mersului ¿i autonomiei bolnavei.

BIBLIOGRAFIE
1. Wiltse LL, Newman PH, MacNab I – Classification of spondylolysis
and spondylolisthesis. Clin Orthop 1976;117:23.
2. Marchetti PG, Bartolozzi P – Classification of spondylolisthesis as
a guideline for treatment. Textbook of Spinal Surgery, Vol. 2 Keith
H. Bridwell, Ronald DeWald (eds). Philadelphia: Lippincott-Raven,
1997:1211.
3. Meyerding HW – Spondylolisthesis. Surg Gynecol Obstet
1932;54:371.
4. Newman PH – A clinical syndrome associated with severe
lumbosacral subluxation. J Bone Joint Surg [Br] 1965;45:39.
5. Schnuerer T, Gallego J, Duke R, Lenke LG, Ventura N – Basic
Pathologies of the Spine 2008 Medtronic Sofamor Danek