Sunteți pe pagina 1din 75

BOLILE CHIRURGICALE ALE

VENELOR PERIFERICE

- Boala varicoasa -

Clinica de Chirurgie Elias


DEFINITIE
Varicele sunt dilatatii permanente ale
venelor superficiale cu aspect sinuos
sau ampular, care evolueaza pe fondul
unor modificari de structura ale
peretelui venos si se insotesc de
tulburari circulatorii.
Ele reprezinta manifestarea locala a bolii
varicoase, care este o afectiune
generala, caracterizata printr-un proces
degenerativ al peretelui venos
RAPEL ANATOMIC
 Circulatia venoasa a membrului pelvin -
doua sisteme:
• profund, sub fascia musculara, satelit
arterelor, 80-90% din sange
• superficial, extrafascial (subcutanat),
multiple colaterale, doua colectoare:
safena mare (interna) → femurala
safena mica (externa) → poplitee,
10-20% din sange
• legate prin venele comunicante
(perforante?)
RAPEL ANATOMIC
 Circulatia sangelui (contra gravitatiei) este
favorizata de:
- diferenta de presiune intre cele doua
extremitati ale arborelui venos
(15 mm Hg/2 mm Hg),
- activitatea cardiaca,
- contractia musculaturii,
- aspiratia diastolica a atriilor,
- valve,
- aspiratia toracica in inspir,
- contractia peretelui venos (reflex
Bainbridge).
CLASIFICARE
 Varice primitive:
- idiopatice (nu au o cauza clara),
- hidrostatice,
- diverse localizari (membrul pelvin,
varicocel, hemoroizi)
CLASIFICARE
 Varice secundare: au o cauza clara (de
fapt, reprezinta un semn in cadrul
unor manifestari clinice complexe);
pot fi:
- congenitale, localizate mai ales in
regiunea cervicala si la membrul
toracic, insotind unele malformatii
venoase
- dobandite, aparute ca urmare a unor
procese patologice ce afecteaza
trunchiurile venoase profunde.
ETIOPATOGENIE
 Frecventa mare, la ambele sexe, in special dupa
pubertate, cu maxim la 45-60 ani (30-50% din
adulti, chiar 60% la femei)
 Cauze: diferenta esentiala intre cele primare si
cele secundare
Primare: factori favorizanti, nu determinanti,
cresc presiunea hidrostatica sau produc alterari
parietale
a) care tin de individ: - locali
- generali
b) care tin de mediu
Secundare: cauze determinante, congenitale
sau dobandite
ETIOPATOGENIE

 Factori locali
- - Localizare extrafasciala, subcutanata,
fara aport muscular care sa pompeze
sangele spre inima
- - Aparat valvular slab dezvoltat, care
devine usor insuficient
- - Compresiuni externe (jartiere,
moletiere) → jeneaza circulatia
- → staza in venele superficiale
ETIOPATOGENIE
 Factori generali
- statiunea bipeda – gravitatia jeneaza circulatia de
intoarcere in venele de sub nivelul cordului
- ereditatea – azi incriminata in 80-100% din
cazuri, mai ales in cele bilaterale
- tipul constitutional – longilini, cu hipo-tensiune
arteriala si hipotonie venoasa
- tulburari endocrine
- obezitate - ↑presiunea abdominala; mascheaza
expresia clinica
- sarcina – trei mecanisme: hormonal (↑laxitatea
tesutului conjunctiv si ↓tonusul muscular),
compresia venelor pelvine si supraincarcarea
venelor pelvine prin debitul crescut al venelor
uterine.
ETIOPATOGENIE
 Factori de mediu
- mediul de viata/munca supraincalzit (fochisti,
metalurgisti, bucatari), umezeala
- profesii ce implica ortostatism prelungit, in
nemiscare (frizeri, tipografi, mineri, barmani,
vanzatori, stomatologi)
- profesii (sporturi) ce implica efort intens
(hamali, sticlari, halterofili, luptatori), inclusiv
abandonarea brusca a unor sporturi ce solicita
membrele pelvine (ciclism, alergare, etc.)
- alimentatie saraca in vitamine si proteine
- factori toxici sau infectiosi → peretele venos
ETIOPATOGENIE

 Cauzele varicelor secundare


 Congenitale:
- agenezia unor trunchiuri
venoase profunde (sd. Klippel-
Trenaunay)

- fistule arterio-venoase
congenitale (sd. Parks-Weber)

- aplazia congenitala a
valvelor venoase
ETIOPATOGENIE

 Dobandite:
- obstructia sistemului venos profund
(tromboza venoasa profunda) – cea mai
frecventa
- compresie: prin tumori (pelvine sau retro-
peritoneale), adenopatie, invazie neoplazica,
scleroza radica, cicatrici vicioase
- fistule arterio-venoase post-traumatice
- ligaturi de trunchiuri venoase (voite sau
accidentale)
ETIOPATOGENIE
 Teorii:
- hidrostatica,

- parietala (deficienta constitutionala a


colagenului si elastinei; asociere
hemoroizi, hernii, picior plat),

- endocrina,

- infectioasa, etc
ETIOPATOGENIE
 Mecanismul clasic - factorul esential este
cel hidrostatic: cresterea presiunii venoase
(datorita gravitatiei si altor factori) pana la
140 cm apa → presiune pe valva ostiala a
safenei → incompetenta → reflux retrograd
→ distrugerea valvelor axiale → revenirea
sangelui prin comunicante in sistemul
profund → cerc vicios → supraincarcarea
comunicantelor cu distrugerea valvelor →
agravare reflux → in final, supraincarcarea
sistemului profund cu insuficienta venoasa
cronica
FIZIOPATOLOGIE
 Perturbari ale circulatiei de intoarcere
- stagnare sange in venele dilatate
- recadere continua sange de la radacina
coapsei spre gamba → staza
Staza → ↑ presiunea hidrostatica (devine
superioara celei oncotice)
↑ lichid interstitial si edem (initial
dispare in clinostatism)
Edem → ↑ distanta capilar - membrana
celulara → afectare schimburi si
metabolism celular → tulburari trofice.
ANATOMIE PATOLOGICA
 Macroscopic
- vene varicoase dilatate (uniform sau inegal) si
alungite
- perete venos initial hipertrofic, apoi atrofic
- valve atrofiate sau disparute
- placarde vegetante de endoflebita pe endovena
- alungire vene → traseul sinuos caracteristic →
→ pachete varicoase
- tulburari trofice tegumentare (dermita
pigmentara, celulita de gamba, ulcerul varicos)
 Microscopic - initial hipertrofia fb. musculare si
elastice (faza de lupta)
- ulterior – fibrozare → scleroza venei
(toate tunicile acesteia)
CLINICA
 Debut (perioada prevaricoasa):
- insidios, variabil ca timp (varice
hidrostatice)
- brusc (varice simptomatice,
post-traumatice)
Simptome nespecifice : parestezii,
tensiune in molet, jena dureroasa
gambe dupa ortostatism prelungit
Semne clinice (pot lipsi): edem discret,
cianoza peri-maleolara
CLINICA

 Perioada de stare (varice constituite)

Simptome: ca in perioada prevaricoasa,


dar de intensitate crescuta.

- faze avansate – impotenta functionala


(insuficienta sistemului venos profund).
CLINICA

Semne clinice - pun diagnosticul


 Inspectie:
- in ortostatism, dilatatii venoase
superficiale (ampulare, fuziforme, tubulare,
in pachete) pe traseul safenei interne;
- dispar in clinostatism;
- la tuse → unda la nivelul crosei ce se
propaga pe trunchiul safenei interne si
colaterale (proba Sicard);
- tulburari trofice precoce (pigmentari
tegumentare, celulita, cianoza sau aspect
marmorat, ↓pilozitate, aparitie ulcer de
gamba).
CLINICA

 Palpare - cordoane elastice, rezistente


la presiune, dar depresibile, ce se
golesc usor si se umplu rapid dupa
aceea
- edem (constant), initial
perimaleolar, ulterior se extinde in
profunzime si la gamba
Instalare insuficienta venoasa cronica →
→ edem permanent.
PROBE CLINICE
Evidentierea insuficientei
valvulare a venelor
superficiale

 Proba Sicard (vezi mai sus)

 Proba Schwartz – in
ortostatism, palma stanga
pe fata antero-mediala a
coapsei, se parcuta crosa →
unda pulsatila se transmite
retrograd = insuficienta
valvulara axiala a safenei
PROBE CLINICE

 Proba Brodie-Trendelenburg-Troianov:

– decubit dorsal, piciorul la zenit


(varicele golite), se aplica garou la
radacina coapsei; la ridicarea in
picioare, venele raman goale si se
umplu rapid, retrograd, la suprimarea
compresiei (denota insuficienta
ostiala); umplerea anterograda dureaza
30-40 sec.
PROBE CLINICE

Proba Pratt :
- decubit dorsal, banda Esmarch
de la degete la radacina coapsei;
in ortostatism, se scoate de jos
in sus si se aplica alta, urmarind
insuficienta comunicantelor
PROBE CLINICE
 Proba celor trei garouri – decubit dorsal, piciorul la
zenit, se aplica trei garouri (sub genunchi,
deasupra lui si la radacina coapsei); se trece in
ortostatism:
- umplerea varicelor = insuficienta comunicantelor
gambei
- suprimarea garoului de sub genunchi → umplerea
varicelor = insuficienta safenei externe
- suprimarea garoului de deasupra genunchiului →
umplerea varicelor = insuficienta comunicantei(lor)
coapsei
- suprimarea garoului de la radacina coapsei →
umplerea varicelor = insuficienta ostiala (proba
precedenta)
Durata probei: 10-15 sec., pentru a nu se produce
umplerea anterograda
PROBE CLINICE
Explorarea permeabilitatii sistemului
profund
 Proba Delbet – in ortostatism, garou
sub genunchi; la mers, daca sistemul
profund este permeabil, varicele
diminua
 Proba Perthes – decubit dorsal, piciorul
la zenit, se aplica o fasa elastica de la
degete la genunchi, fara a jena
circulatia profunda; merge 10-20 min.;
daca apar dureri, sistemul profund nu
este permeabil.
PROBE PARACLINICE
 Ecografia Doppler – neinvaziva;
evidentiaza sensul de curgere a sangelui,
explorand competenta valvelor; permite
interventii tintite, limitate
PROBE PARACLINICE

 Flebografia retrograda
– invaziva; in ortostatism, se injecteaza
substanta de contrast in vena femurala,
patrunde in sistemul superficial

 Flebomanometria
– in clinostatism, presiune ↑ in safena
interna (normal, 13-15 cm. apa); in
ortostatism, in caz de varice, presiunea
ajunge la valori maxime in 10-20 sec., fata
de 1-2 min. la normali
DIAGNOSTIC
 Pozitiv: examen clinic (semne obiective,
probe clinice) ± explorari
 Diferential:
- - Hernia femurala (pentru dilatatia crosei)
- - Adenopatia inghinala – dura, nu dispare la
compresiune
- - Anevrismul arterei femurale – prezinta
pulsatii
- - Hernii ale muschiului tibial anterior –
dispar la contractia muschiului
- - Varicele secundare – existenta cauzelor ce
le-au produs
FORME CLINICE
a) Topografice:
- ale safenei interne (cele mai frecvente),
- ale safenei externe (exceptionale)
b) Dupa aspectul macroscopic:
- nesistematizate – la gamba sau coapsa,
circumferentiale, difuze, vene
intradermice si subcutanate, proasta
calitate a peretelui venos
- sistematizate – afecteaza traiectul
venelor safene si colateralele
FORME CLINICE
c) Etiologice
*. post-trombotice – dupa tromboflebite
profunde, timp scurt, nesistematizate,
simptome zgomotoase, nu se golesc in
clinostatism

*. prin agenezia trunchiurilor profunde – sd.


Klippel-Trenaunay – triada:
- varice unilaterale, fata externa coapsa, nu
se golesc,
+ dilatarea venelor suprapubiene (circ.
colaterala)
- nevi (angioame plane) pe membru sau fese
- hipertrofia membrului respectiv
c) Etiologice

*. prin fistula arterio-venoasa


congenitala – evolutie in pusee,
evidenta la adolescenta, varice pe
o retea superficiala, suflu si tril,
arteriografie

*. din sarcina – se atenueaza dupa,


recidiveaza si se accentueaza la
urmatoarea
EVOLUTIE
 Cronica
 Agravare progresiva datorita
ortostatismului prelungit sau
tulburarilor endocrine (ciclu menstrual,
sarcina, menopauza)
 Etapa prevaricoasa→varice constituite
 Netratate→complicatii
COMPLICATII
 Ruptura – traumatica;
hemoragie externa, grava (trat. – ridicarea
piciorului + compresiune) sau
interstitiala

 Tromboza varicoasa
– datorata stazei + leziune parietala;
indurarea venei, durere, roseata;
rareori extensie in suprafata sau profunzime;
si mai rar, embolie pulmonara (tromb aderent,
vene sinuoase)
COMPLICATII

 Dermatita pigmentara
– zone galben-brun,
½ inf. fata antero-
interna a gambei;
extravazare hematii,
metabolism
hemoglobina; piele
subtire, eczeme
COMPLICATII
 Ulcerul varicos – cea mai
grava, fata antero-interna a
gambei, datorat hipoxiei din
insuficienta venoasa cronica;
initial plaga superficiala,
cruste, muguri carnosi, edem,
marire; margini neregulate,
dure, scleroase, fund cu
muguri carnosi, fibrina,
secretie murdara; putin
dureros, extensie in suprafata
si profunzime
TRATAMENT
 Profilactic – pentru persoanele predispuse
- evitarea profesiilor ce necesita ortostatism
prelungit
- evitarea eforturilor fizice mari
- evitarea jartierelor
- combaterea obezitatii, tusei, constipatiei
- practicarea sportului (nu de performanta)
- portul unui ciorap sau fese elastice
TRATAMENT
 MEDICAL – paleativ sau curativ
a) Compresiune externa – fasa sau ciorap elastic;
cand exista contraindicatii de tratament curativ;
diminua refluxul, incetineste evolutia; adjuvant
b) Fizioterapie – activeaza intoarcerea venoasa;
masaj (nu in inflamatii), hidroterapie (bai la 36°),
crenoterapie, etc.
c) Medicamente – corectare dezechilibre endocrine,
↑ tonus si peristaltica venoasa
- hormoni: suprarenala, hipofiza, ovar
- flebotonice si flebotrofice: tarosin, glyvenol,
venoruton, detralex
- vitamine: C, E, P
- AINS
TRATAMENT
d) Injectii sclerozante
Indicatii: insuficienta safenei externe; valva
ostiala continenta; varice sub-cutanate,
restante, nesistematizate
Contraindicatii: varice simptomatice;
hidrostatice, voluminoase; posibila
repermeabilizare
Substante: salicilat de Na, tetradecilat de Na,
carbonat de Na, glicerina, moruat de Na, lugol,
polietilenetoxi-sclerol; insailari endovenoase
cu catgut intraoperator
Tehnica: iritarea si distrugerea endoteliului→
tromboza→fibroza→desfiintarea lumenului
TRATAMENT
 CHIRURGICAL– cele mai bune rezultate
Indicatii: functionale, pentru varice
voluminoase, cu simptome majore,
neameliorate medical; cosmetice; in
complicatii

Contraindicatii: varice simptomatice


(secundare); cardiopatii grave,
decompensate; neoplasme extinse;
sarcina; tare organice decompensate;
arteriopatii cronice obstructive
TRATAMENT
Tehnica:
- suprimarea refluxului (crosectomie;
ligatura perforantelor - subfasciala,
directa sau endoscopica)
- excizia safenei interne: stripping (Babcock);
incizii etajate (Narath); incizie continua (Terier-
Alglave)
- excizia pachetelor varicoase colaterale
Tehnici moderne: revalvulari venoase;
endochirurgie; mansonari venoase; operatie
CHIVA (conservatoare hemodinamica a
insuficientei venoase in ambulator)
TRATAMENT

 Ingrijiri postoperatorii
- profilaxia bolii tromboembolice:
mobilizare precoce, heparine cu
greutate moleculara mica
- evitarea hematoamelor: bandaj
compresiv 24-48 de ore
- compresie externa 3-4 saptamani
- evitarea ortostatismului prelungit 2-3
luni
TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
 Ruptura: ridicarea piciorului + compresie;
sutura transcutanata; nu garou!
 Tromboflebita:
- repaus, prisnite
- local – antiinflamatorii si anticoagulante
(Lasonil, Troxevasin)
- general – antialgice, antiinflamatorii,
anticoagulante (doar in formele extensive),
antibiotice (?)
 Dermatita pigmentara: lotiuni si pomezi trofice
TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
 Ulcerul varicos:
- local – pansamente, pomezi cu antibiotice si
trofice→suprimarea secretiilor si
epitelizare
- contentie elastica – col de Zn
- chirurgical - circumvalare
VARICOCELUL
 DEFINITIE: dilatatia venelor cordonului
spermatic (varix=varice, kele=tumora)
 ANATOMIE:
Venele spermatice (testiculare)
- aduna sangele de la nivelul testiculului
si epididimului
- nu au valve (cea stanga)
- se varsa in:
vena cava inferioara (dr.) – unghi ascutit
vena renala stg (stg.) – unghi drept
CLASIFICARE

- primitiv (esential, idiopatic) – dupa


pubertate, frecvent intre 15-35 ani, fara
cauza evidenta; predomina pe partea
stg (95-98%)

- secundar (simptomatic) – mai tarziu ca


varsta; pe ambele parti, ca urmare a
prezentei unui obstacol in curgerea
sangelui din venele spermatice
ETIOPATOGENIE

a) Cauze determinante

- Deficit hemodinamic pe calea


- v. spermatice stg.
- (defileu aorto-mezenteric mai stramt);
- compresia v. renale stg. sau a
- v. spermatice stg. de catre
- a. mezenterica sup. → staza si reflux
ETIOPATOGENIE

a) Cauze determinante
Obstacol mecanic pe calea v.spermatice:
tumori renale (compresie directa asupra
venelor spermatice sau muguri neoplazici
ce infiltreaza v. renala si obstrueaza orif.
v. spermatice);
tumori pararenale (comprima v. spermatice)
tumori ganglionare (para-aortice sau latero-
cave; comprima venele)
ETIOPATOGENIE

b) Cauze favorizante
- Unghiul de varsare in v. renala stg. (90°)
- - Lungimea mai mare a v. spermatice stg.
- - Traiectul a. spermatice stg. in jurul venei
- - Lipsa valvelor pe v. spermatica stg. si la
nivelul ostium-ului
- - Colonul stg. comprima v. spermatica
- - Ortostatismul prelungit
- - Predispozitie constitutionala ereditara
MECANISM

Deficit hemodinamic sau obstacol organic


→ staza → dilatatia venei spermatice →
reflux din vena renala (sau cava) →
cresterea stazei → dilatatie suplimentara
Cauzele favorizante usureaza instalarea
dilatatiei sistemului venos spermatic
ANATOMIE PATOLOGICA
Macroscopic:
- hemiscrot – dilatat, alungit, piele destinsa,
posibil leziuni cutanate
- vene funicul – dilatate, tortuoase, cu perete
subtire
- cremaster si dartos – subtiate, atrofiate,
permit alungirea hemiscrotului
- testicul – initial volum normal, apoi hipo- sau
atrofic, consistenta scazuta→flasca; tulburari
de spermatogeneza
ANATOMIE PATOLOGICA
 Microscopic:
- leziuni testicul: scade densitatea liniei
seminale (pana la azoospermie); oprirea
maturatiei liniei seminale; ↑celulelor Sertoli;
↑celulelor Leydig, cu alterari morfologice

- alterari produs seminal: spermatozoizi


imaturi, cu diverse anomalii;
hipospermie→azoospermie; mobilitate
diminuata; tulburari de spermogeneza
(formarea si compozitia lichidului seminal)
CLINICA
 Debut: lent, nezgomotos, fara semne; uneori
descoperit intamplator
Subiectiv:
- senzatie de greutate la ortostatism
prelungit
- durere, jena → intensa (colica),
inconstanta, dupa ortostatism sau efort,
posibil la schimbari meteorologice, localizata
in hemiscrot sau inghinal
- tulburari sexuale si nevrotice, fara
legatura cu boala (substrat psihic)
CLINICA
 Obiectiv:
- alungirea hemiscrotului si largirea lui la nivelul
funiculului
- volum marit al hemiscrotului
- temperatura intrascrotala crescuta (datorita
refluxului si stazei)
- dilatatii ale venelor plexului spermatic
(pampiniform); se golesc in decubit dorsal, se
reumplu in ortostatism (in cel idiopatic); aspect
de “ghem de rame”
- testicul volum normal sau hipo/atrofic,
consistenta scazuta, functie alterata
- in cel bilateral, spermatogeneza foarte grav
afectata
PARACLINIC
- Flebografia venelor renale: dilatatie mare,
reflux in vena spermatica ± dilatatie; reflux in
colaterale si vene anastomotice; anomalii

- Ecografie Doppler, termografie, angiografie


izotopica, flebomanometrie

- Spermograma
- Investigatii pentru decelarea cauzei celui
simptomatic
DIAGNOSTIC POZITIV:
- usor; la barbati peste 30 ani, aparut brusc
(mai ales pe dr.) →investigatie rinichi +
retroperitoneu

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
- hernia inghino-scrotala
- hidrocelul comunicant
- chistul de cordon
- hematomul scrotal
- orhiepididimita
- tumori scrotale
- tumori testiculare
- varicocelul simptomatic
- varicocel + hernie inghinala
EVOLUTIE:
EVOLUTIE lunga, lenta

STADIALIZARE - dupa gradul de dilatare


venoasa
I. Dilatatia nu coboara sub polul superior
testicul, fara semne clinice

II. Dilatatiacoboara sub polul superior, se


golesc in clinostatism, reflex cremasterian
diminuat

III. Dilatatie
mare, reflex cremasterian
disparut, testicul hipo/atrofic
STADIALIZARE – dupa O. Moldovan (necesita
biopsie testiculara)

I) Dilatatia varicoasa < volumul testiculului,


functie normala
II) Dilatatia varicoasa > volumul testiculului,
testicul volum si functie normale
III) Varicocel voluminos, uni sau bilateral, testicul
stg. hipotrofic, oligoastenospermie; se
recupereaza postoperator
IV) Varicocel voluminos bilateralizat, ambele
testicule hipotrofice, deficit genito-sexual
avansat, alterari ale spermatogenezei
V) Varicocel voluminos bilateralizat, atrofie
testiculara bilaterala, azoospermie; irecuperabil
postoperator
COMPLICATII:
- Tulburari ale spermato si spermogenezei
- Flebite spermatice → tromboze definitive →
disfunctii testiculare; pot produce embolii
pulmonare

FORME CLINICE
Varicocelul bilateral - presiune crescuta vena
cava inferioara
Varice ale ligamentului larg (la femei) - jena
pelvina, dureri, dispareunie; descoperire
intra-operatorie sau prin complicatii
(flebite→embolii)
TRATAMENT MEDICAL (conservator)
Indicatii: in faze incipiente; dupa
Moldovan trebuie abandonat
- suspensor
- diminuarea ortostatismului
- evitarea constipatiei, eforturilor mari
- tonice ale peretelui venos

TRATAMENT SCLEROTERAPIC
TRATAMENT CHIRURGICAL (radical)

Scop: prevenirea tulburarilor de spermatogeneza


Tehnici: radicale, patogenice, corective
- corectarea sustinatorului extern – rezectie hemiscrot
- suspensie interna a testiculului
- plastii musculo-aponevrotice pentru impiedicarea
refluxului
- operatii mixte
- interventii pe sistemul venos: la nivelul scrotului sau
funiculului – rezectia ; la nivelul venei spermatice –
ligatura inalta (Ivanissievich)
- tehnici microchirurgicale

Tratamentul cauzei in varicocelul simptomatic