Curs 1 - INFECŢIILE CHIRURGICALE

Definiţie
• Răspunsul inflamator al gazdei faţă de germenii pătrunşi în organism

• Ansamblul tulburărilor funcţionale şi al modificărilor lezionale locale şi

sistemice produse ca răspuns la pătrunderea şi înmulţirea germenilor în
organism

Caracteristici specifice
• Focar infecţios de regulă evident

• De obicei este polimicrobiană

• Caracter invaziv

• Focarul infecţios necesită întotdeuna tratament chirurgical

Etiopatogenie
• Factori determinanţi

• Factori favorizanţi

Factori determinanţi
• Exogeni → provin din mediu extern
 Apă
 Aer
 Obiecte

• Flora autologă → proprie organismului

 Piele
 Cavităţi

Factori favorizanţi generali

• Boli congenitale:
 Agranulocitoză
 Aplazie timică
 Boli cardiace

• Tare organice dobândite:

  Diabet
 Cancer
 Infecţii cronice
 Tulburări endocrine
 Subnutriţia, obezitatea
 Vârstele extreme

Factori favorizanţi locali

• Traumatisme diverse

• Lipsă de igienă

• Haine murdare ce vin în contact cu plaga

• Tulburări circulatorii (arterite, ulcer varicos)

• Corpi şi materiale străine ce vin în contact cu plaga

• Tehnică chirurgicală incorectă

• Ţesuturi zdrobite

Mecanismul de producere
• Presupune existenţa a 3 elemente:

 Cale de pătrundere

 Patogenitatea germenilor

 Rezistenţa organismului
Calea de pătrundere
• Directă → plaga în contact direct cu germenii (de pe: tegumente, mucoase,
exterior etc.)

• Indirectă → germenul infectează plaga pe cale:

 Hematogenă
 Limfatică
 De-a lungul interstiţiilor
 Translocare parietală

CLINIC
INFECŢIA SE MANIFESTĂ PRIN:

• SEMNE LOCALE
 • SEMNE REGIONALE

• SEMNE GENERALE

SEMNE LOCALE
• Roşeaţa (rubor) → vasodilataţie locală

• Căldura (calor) → vasodilataţie + creşterea circulaţiei

• Tumefierea (tumor) → edem → exudat lichidian

• Durerea (dolor) → excitarea terminaţiilor nervoase

• Lezarea funcţiei segmentului respectiv → “Functio-lesa”

SEMNE REGIONALE
Urmare a difuziunii germenilor şi toxinelor, depăşind poarta de intrare

 Limfangită:
 Reticulară
 Tronculară

 Adenită

SEMNE GENERALE
• Febra (39– 40 ºC)

• Frisonul

• Tahicardia

• Alterarea stării generale:

 Inapetenţă
 Astenie
 Adinamie
 Agitaţie
 Insomnii

Explorări paraclinice
• Frotiu direct

• Culturi din plagă

• Hemoculturi

• Hemoleucogramă

• VSH

• Probe renale, hepatice etc.

• Ultrasonografii

• TC

• RMN

PRINCIPII DE TRATAMENT
TRATAMENT PROFILACTIC TRATAMENT

MEDICAL

TRATAMENT
CHIRURGICAL

“UBI PUS, IBI VACUO”

Tratament profilactic
• Igienă corectă

• Evitarea traumatismelor

• Tratarea corectă a plăgilor

• Respectarea asepsiei şi antisepsiei

• Imunizări active

• Compensarea tarelor

• Antibioterapie profilactică (unde este cazul)

Tratament medical
• Rol adjuvant

• Se aplică înainte şi după tratamentul chirurgical

• Constă în:
 Revulsii locale
 Antibioterapie
 Vaccinare nespecifică
 Tratament simptomatic (analgetice, antipiretice)

Tratament chirurgical
• Obiective:
 Evacuarea puroiului
 Oprirea extensiei microbiene

• Mijloace:
 Incizii
 Contraincizii
 Debridări
 Excizia ţesuturilor necrozate
 Lavaj
 Drenaj
 Pansament ± imobilizare
Clasificarea infecţiilor
• După evoluţie:
 Acute
 Cronice

• După întindere:
 Limitate (abces, furuncul, hidrosadenită)
 Difuze – regionale (celulită, flegmon, fasceită necrozantă)
 Generalizate (septicemie, septicopioemie)

• După profunzime:
 Superficiale – deasupra aponevrozei
 Profunde

Clasificarea infecţiilor chirurgicale

• Acute – localizate
– abcesul cald
- flegmonul
- furunculul
- hidrosadenita
- limfadenita
- erizipelul
- gangrena gazoasă
- tetanosul
- generalizate
– bacteriemia
- septicemia
- septicopioemia

• Cronice – formele chirurgicale de TBC, lues, micoze

ABCESUL CALD
• DEFINIŢIE: colecţie purulentă acută, dezvoltată într-o cavitate neoformată,
formată din detritusuri celulare, germeni şi leucocite

• Clasificare:
 Superficiale → accesibile examenului clinic
 Profunde → organele interne
• Cauze:
 Germeni piogeni (singuri sau în asociaţie):
  Stafilococ
 Streptococ
 Pneumococ
 E. Coli
 Anaerobi
 Substanţe chimice:
 Iod
 Nitrat de argint
 Substanţe hipertone

Clinic
• Semne generale:
 Febră (39 ºC – 40 ºC)
 Frison
 Curbatură
 Anorexie
 Insomnie
 Astenie fizică şi psihică

• Semne locale:
 Semnele inflamaţiei
 Fluctuenţa

• Abcesele profunde evoluează cu semne generale + semne din partea

organului afectat

Tratament
• Local:
 Perioada inflamatorie (primele 24 h) → revulsie locală
 La abcedare:
 Incizie
 Debridare
 Toaletare cu substanţe antiseptice
 Drenaj
 Pansamente sistematice

• General:
 Analgetice + sedative
 Antibiotice
 Susţinerea stării generale (dacă este cazul)
FLEGMONUL
• DEFINIŢIE: inflamaţia acută a ţesuturilor celulare subcutanate caracterizată prin
necroza ţesuturilor atinse şi tendinţa la difuziune.

• Etiologie: streptococul, cel mai frecvent, stafilococul auriu dar şi alţi coci, unii
anaerobi sau chiar asocieri ale acestor germeni
• Poarta de intrare: escoriaţii, plăgi punctiforme sau contuze, injecţii, înţepături de
insecte.

• Factorii favorizanţi:
– tare organice ca diabetul, insuficienţa renală, insuficienţa cardiacă,
neoplazii, obezitatea
– etilismul
– nerespectarea regulilor de asepsie şi antisepsie
Clinic
• Faza de invazie (1-2 zile): semne generale dominante, local: edem, hiperemie,
placarde livide

• Faza inflamatorie (2-4 zile): stare generală alterată, local – dureri intense, zone
fluctuente, flictene sero-sanghinolente

• Faza de necroză (5-6 zile): proces supurativ extensiv

• Faza de reparaţie (sub tratament): eliminarea de sfaceluri, cicatrizare lentă şi

vicioasă
Tratament
• PROFILACTIC:
 Tratament corect al plăgilor
 Respectarea asepsiei şi antisepsiei

• MEDICAL:
 Local:
• Pansamente revulsive
• Imobilizare
 General:
• Antibioterapie
• Susţinerea stării generale
• Vaccinare nespecifică

• CHIRURGICAL:
 Incizii largi
 Debridare
  Excizie sfaceluri
 Lavaj abundent cu soluţii antiseptice
 Drenaj

Evoluţie
• supraacută, spre agravare şi chiar deces

• vindecare lentă cu cicatrizări vicioase

• Complicaţii: infecţii de vecinătate, metastazări septice pulmonare/cardiace, şoc

toxico-septic, septicemii

Forme anatomo-clinice
• Flegmon fesier
• Flegmon ischio-rectal
• Flegmon perinefretic
• Flegmon retroperitoneal
• Flegmon al planşeului bucal
FURUNCULUL
• DEFINIŢIE: Infecţie cutanată circumscrisă, necrozantă a foliculului pilo-
sebaceu

• Cauze:

 Determinante:
• Stafilococ auriu

 Favorizante:
 Igienă precară
 Iritaţia pielii
 Acneea
 Diabet
 Alcoolism
 Surmenaj
 Denutriţie

Evoluţie
• Iniţial (24-48 h):
 Tumefacţie roşietică pruriginoasă, centrată de un fir de păr
 Pustula subepidermică

• După 3-4 zile pustula difuzează profund → cuprinde:

 glanda sebacee
 foliculul pilos
 • Pustula se deschide → bourbion (zonă de necroză profundă) → se elimină în
2-3 zile → crater → cicatrizare

• Tot ciclul → 10-12 zile

Clinic
• Semne generale:
 Febră 38-39 ºC
 Frisoane
 Cefalee + anorexie

• Semne locale:
 Durere (arsură)
 Prurit
 Tumefacţie → pustulă epidermică → crater (prin
eliminarea burbionului)

• Semne regionale:
 limfangită
 adenită

Tratament
• Tratamentul etiologic – antibioterapie antistafilococică (oxacilină, cloxacilină,
eritromicină, cefalosporine)

• Tratamentul chirurgical – incizie cu evacuarea completă a burbionului

• Furunculul feţei - singurul care se tratează conservator

• Furunculul antracoid – incizie largă, în cruce

Forme anatomo-clinice
• Furunculoza → apariţia concomitentă sau succesivă a mai multor furuncule
în aceeaşi zonă sau în zone diferite

• Furunculul antracoid (carbuncul):

 Apariţia mai multor furuncule la foliculi pilo-sebacei învecinaţi, aflaţi
în stadii evolutive diferite
 Clinic:
 Stare generală alterată
 Local:
 Tumefacţie (placard)
 Pustule
 Cratere multiple
 Ulceraţie centrală
 Cicatrice vicioasă
HIDROSADENITA
DEFINIŢIE: infecţie stafilococică a glandelor sudoripare, cel mai frecvent axilare

• Caracteristici:
 Infecţie mai profundă → în derm
 Nu este centrată de fir de păr
 Nu conţine leziune necrozantă (burbionul)
• Clinic:
 Debut: tumefacţie dermică, roşie, dureroasă, dură
 Stare:
 Fistulizare
 Impotenţă funcţională
 Tendinţă la recidivă
• Tratament:
 Iniţial (24 h) – revulsie locală
 Chirurgical:
 Incizie, toaletă
 meşaj
 pansament
ERIZIPELUL
• Boală infecto-contagioasă produsă de streptococul beta-hemolitic (grup A),
manifestată clinic printr-o dermită

• Cauze:
 Determinante → streptococ beta-hemolitic

 Favorizante:
 Escoriaţii tegumentare
 Plăgi:
» Accidentale
» Chirurgicale
 Diabet
 Imunitate scăzută
CLINIC
• Incubaţia 3-5 zile → prodroame:
 Cefalee
 Greţuri
 Astenie
• Debut – brusc, violent:
 Febră 39-40 ºC
 Frison “solemn”
• Stare:
 Temperatură ridicată 40 ºC “în platou”
 Tahicardie
 Oligurie
 Astenie
• Local:
– Placard erizipelos, clar în centru, cu margini violacee uşor ridicate
(burelet marginal)
• Perioada de vindecare:
 Semnele generale diminua treptat
 Local → bureletul dispare
TRATAMENT
• PROFILACTIC:
 Tratament corect al plăgilor
 Igienă locală

• MEDICAL:
 Antibiotice → penicilină
 Analgetice
 • CHIRURGICAL:
 Pansamente umede
 Incizii in fazele de abcedare

LIMFANGITA ACUTĂ
inflamaţie septică a vaselor şi trunchiurilor limfatice determinată de inocularea de
germeni patogeni printr-o plagă aparent simplă

• Cauze:
 Orice germen
 Poate însoţi orice infecţie locală sau regională
• Clinică:
 Semne generale (ale infecţiei pe care o însoţeşte):
 Febră 38-40 ºC
 Frison
 Alterarea stării generale
 Durere locală
 Semne locale → în funcţie de forma anatomo-clinică

Forme evolutive
• limfangita profundă (cu semne generale severe, adenită regională satelită şi
senzaţia de umflare a membrului afectat)

• limfangita gangrenoasă (complicarea locală a cordoanelor limfatice inflamate cu

flictene şi sfaceluri, concomitent cu agravarea semnelor generale)

• limfangita supurată (după o limfangită reticulară sau tronculară, cu mici abcese

de-a lungul limfaticelor)

Tratament
• tratament profilactic, printr-un management corect al plăgilor înţepate

• curativ – local, comprese cu antiseptice şi topice antiinflamatorii, asociate cu

antibioterapie pe cale generală
ADENITELE ACUTE
• Inflamaţia acută a nodulilor limfatici

• Forme anatomo-clinice:

– ADENITĂ ACUTĂ

– ADENITĂ SUPURATĂ

– ADENOFLEGMONUL
Adenita acută
• CLINIC:

 Afectează unul sau mai mulţi ganglioni

 Dureri locale

 Tegumente normale

 Palpare → noduli de consitenţă crescută, dureroşi, mobilitate

diminuată

 Semne generale de infecţie

Adenita supurată
apare în evoluţia unei adenite acute

• CLINIC:
 Ganglion marit de volum

 Tegumente hiperemice

 Fluctuenţă

 Semne generale accentuate

Tratament
• PROFILATIC → tratament corect al plăgilor şi flegmoanelor

• MEDICAL (adenită):
 Antibiotice
 Revulsie locală
  Analgetice
 Tratare corectă a porţii de intrare

• CHIRURGICAL (adenoflegmonul):
 Incizii
 Debridări
 Meşaj
 Drenaj

GANGRENA GAZOASA

GANGRENA GAZOASA
• DEFINITIE: infecţie necrozantă a ţesuturilor moi, dată de germeni anaerobi
sporulaţi, care determină o gangrenă extensivă cu producerea de gaze şi o toxemie
gravă care poate evolua spre existus în absenţa unor măsuri terapeutice
corespunzătoare.

• Clostridium perfringens
 • descrisă iniţial de Ambroise Pare, ulterior Salleron (1854) şi Pirogoff (1864)

Forme etiologice
• gangrena gazoasă posttraumatică (plăgi contuze, plăgi vasculare mari, plăgi cu
inocularea în plagă de corpi străini)

• gangrena gazoasă postchirurgicală (intervenţii chirurgicale pe tubul digestiv,

manevre urologice, supuraţii perianale, arsuri întinse suprainfectate)

Tratament
Tratamentul general
• combaterea şocului toxico-septic (echilibrare hidro-electrolitica-solutii de
reechilibrare, albumină, plasmaexpanderi, sânge izogrup, corticoterapie,
vitaminoterapie, dializă renală)
• oxigenoterapie hiperbară
• seroterapia antigangrenoasă
• antibioterapia (Penicilina G în doze mari iv, Cloramfenicolul, Metronidazolul sau
asocieri)

Tratamentul chirurgical – debridarea amplă şi precoce (cu excizii ale tuturor

ţesuturilor necrotice; incizii largi, în axul membrului şi lavaj abundent cu apă oxigenată;
uneori se impune amputarea unei extremităţi sau a unei porţiuni din peretele abdominal
sau toracic)
Fasceita necrozanta (Flash eating disease)
• Este o infectie rara a tesuturilor subcutanate care se raspandeste de-a lungul
fasciilor;

• Etiologie polimicrobiana (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Vibrio

vulnificus, Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis);

• La pacientii debilitati, cu sistem imunitar deficitar (neoplazii, etilism, diabet,

infectii sistemice cronice);

• Poarta de intrare – traumatisme ale tegumentelor (plagi, injectii), interventii

chirurgicale.

Fasceita necrozanta (Flash eating disease)

• Semne si simptome:
- semne de inflamatie locala cu evolutie extensiva, fulminanta;
- alterarea starii generale (febra, insuficiente de organ, soc toxicoseptic);
- mortalitate de 73% in absenta tratamentului chirurgical si medical.

Fasceita necrozanta (Flash eating disease)

Tratamentul general
 • combaterea şocului toxico-septic (echilibrare hidro-electrolitica-solutii de
reechilibrare, albumină, plasmaexpanderi, sânge izogrup, corticoterapie,
vitaminoterapie, dializă renală)
• oxigenoterapie hiperbară
• antibioterapia cu spectru larg

Tratamentul chirurgical – debridarea amplă şi precoce (cu excizii ale tuturor

ţesuturilor necrotice; incizii largi, în axul membrului şi lavaj abundent cu apă oxigenată;
uneori se impune amputarea unei extremităţi sau a unei porţiuni din peretele abdominal
sau toracic).
 TETANOSUL
• Etiologie: Clostridium tetani
• bacilul se gaseste sub formă sporulată la suprafaţa pământului şi în profunzime,
până la 30 cm
• Etiopatogenie
– plăgile murdărite cu pământ
– plăgile anfractuoase
– plăgile înţepate
– intervenţii chirurgicale pe colon, rect, organe genitale, postavort sau la
nou-născut
– ulcere varicoase
 – plăgile bucale după extracţii dentare
– arsurile, degerăturile, fracturile deschise
– injecţii

Clinic
• perioada de incubaţie – 1-60 zile, în medie 6-10 zile; local apare senzaţia de
arsură la nivelul plăgii si exteriorizarea de secreţii purulente

• perioada de stare – apare contractura tonică urmată de contracturi clonice

paroxistice foarte dureroase, produse de diferiţi stimuli (lumină, zgomote, curenţi
de aer, etc.)
– este perioada în care se pune diagnosticul cu uşurinţă, mai ales prin
poziţiile clasice : opistotonus (arc de cerc), ortotonus (drept ca o
scândură), emprostotonus (poziţia fătului în uter), pleurostotonus (încurbat
lateral)

Bacteriemia
• prezenţa pasageră a germenilor patogeni în circulaţia sanghină, fără a determina
clinic boala

• poate exista frecvent la pacienţii cărora li s-a efectuat o extracţie dentară, după
cateterisme uretro-vezicale dificile, în evoluţia unor boli infecţioase

• pot avea şi expresie clinică de tipul febră, frison

Septicemia
• Definitie: forma de infecţie generalizată, cu fenomene de toxiinfecţie gravă, dar
fără o localizare organică şi caracterizată prin existenţa unui focar septic unde
germenii se înmulţesc şi de unde sunt deversaţi în circulaţia generală, prezenţa
persistentă a germenilor în sânge, posibilitatea existenţei unor diseminări septice,
evoluţie agravantă, cu mortalitate mare.
• Etiologie –întreaga gamă de coci, bacili sau fungi patogeni

• Septicopioemia - formă particulară de septicemie în care există mai multe focare

septice metastatice care pot deveni la rândul lor focare de diseminare
hematologică. Evoluţie foarte gravă.