Sunteți pe pagina 1din 61

SINDROMUL

NEFROTIC

CLINICA PEDIATRIE I TIMIŞOARA


Definitie
 SN este un sindrom clinico-biologic
caracterizat:
 clinic prin sindrom edematos
 biologic prin: proteinurie, hipoproteinemie cu
disproteinemie (hipoalbuminemie,
hipogamma-globulinemie, hiperalfa2-
globulinemie si hiperbeta-globulinemie),
hiperlipemie cu hipercolesterolemie
 anatomo-patologic prin leziuni de diverse
tipuri ale glomerulului renal
Definitie
 modificarile biologice definitorii sunt
considerate a fi:
 albuminemia plasmatica <25 g/l
 proteinuria >40 mg/m2 /ora sau >3,5 g/m2/zi
 raportul proteinurie/creatininurie > 200
mg/mmol
Epidemiologie
 Incidenta anuala: 2 – 7 cazuri noi la copiii sub 16
ani/105 populatie generala
 Incidenta maxima este la copiii prescolari (2 – 6
ani), cu varsta medie de diagnostic 2,5 ani
pentru LGM si 6 ani pentru SGSF
 La copiii mici sexul masculin este mai des
afectat, la adolescenti raportul intre sexe este
aprox. egal
 Sindromul nefrotic congenital – debut in primele
3 luni de viata – are caracteristici clinice si
patologice diferite
Etiologie
 Sindroamele nefrotice pot fi induse de
factori etiologici multipli in functie de care
se pot clasifica in:
 Sindroame nefrotice idiopatice sau primitive
 Sindroame nefrotice secundare
Sindroame nefrotice idiopatice
sau primitive
Apar in cursul GN primitive
 SN cu leziuni glomerulare minime (nefroza
lipoidica)
 GN cu scleroza glomerulara segmentala si
focala
 GN proliferativ mezangiala
 GN membranoasa
 GN mezangio-capilara (membrano-
proliferativa)
SN secundare
Apar in cursul leziunilor glomerulare din
afectiuni cunoscute
 boli infecţioase
 Bacteriene: GN poststreptococica,
endocardita bacteriana, nefrita de shunt, lues,
tuberculoză, septicemie cu stafilococ
 Virale: VHB, VHC, CMV, HIV, mononucleoza
infectioasa
 Protozoare: malarie, toxoplasmoza
SN secundare
 Boli multisistemice: lupus eritematos sistemic,
purpura Schoenlein-Henoch, dermatomiozita,
poliartrita reumatoida, amiloidoza, sarcoidoza,
sdr Sjoegren etc.
 Alergii, imunizari, veninuri: intepatura de insecte,
muscatura de sarpe, boala serului, vaccinari, alti
alergeni
 Intoxicatii: metale grele (Au, Hg şi Bi),
D-penicilamina, heroina, AINS, litiu etc.
SN secundare
 Boli eredo-familiale si metabolice: sdr
Alport, boala Fabry, SN familial, DZ,
hipotiroidism
 Neoplazii: leucemii, limfoame, tumori
pulmonare, de colon, stomac, rinichi
 Cauze diverse: tromboza venei renale,
nefropatia de reflux, rejet cronic de grefa
renala, sarcina
Patogenie
Cresterea permeabilitatii MBG, prin alterarea filtrului
anionic si a filtrului mecanic duce la proteinurie masiva.
Reabsorbtie tubulara insuficienta, excretia unor proteine plasmatice anormale –
rol discutabil.
Selectivitatea proteinuriei (proteinurie selectiva=eliminare predominant
de proteine cu G molec. sub 100000 – albumina, transferina/proteinurie
neselectiva=eliminare pred. de prot. cu G molec. Peste 100000 –
gamaglobuline, alfa2-macroglobuline) are importanta terapeutica
si prognostica
Hipoalbuminemia antreneaza scaderea FG → reducere,
autolimitare a proteinuriei, echilibru temporar intre
pierdere si sinteza hepatica. Turnover-ul metabolic
crescut al albuminei, transferinei, IgG – in producerea
hipoproteinemiei mai intervin si alti factori: pierdere
intestinala, catabolism excesiv
Patogenie
Proteinuria determina 2 tipuri de modificari:
 Hipoproteinemie cu hipoalbuminemie → scade
presiunea coloid-osmotica → fuga extravasculara de
lichide → activarea sistemului RAA, cresterea secretiei
de ADH, scaderea sintezei de H natriuretic, activarea
SN simpatic → retentie hidrosalina, edem.
 Hiperlipemie – consecutiv pierderilor de apoproteine
(defavorizeaza transportul AGL, favorizand transportul
grasimilor cu densitate joasa), cresterii sintezei de
lipoproteine → hiperlipemie cu dislipemie.
Patogenie
 Pierderea unor proteine cu functii
 Proteine transportoare
• Transferina – anemie feripriva
• P transp. A colecalciferolului – tulburari de metabolism P-
Ca
• P care leaga tiroxina – hipotiroidie
• P ce leaga oligoelemente – Zn Cu
• Tulburari in transp. unor medicamente
 Proteine implicate in procese imunologice – Ig, C1q, C3 –
alterarea opsonizarii, fagocitozei – scaderea apararii
antibacteriene
 Proteine implicate in procesele de coagulare – antitrombina III
– hipercoagulabilitate cu tendinta la tromboze
Leziunile glomerulare din SN
primare şi secundare
 Leziuni glomerulare minime (nefroza lipoidica)
 Scleroza glomerulara segmentala si focala
 GN proliferativ mezangiala
 cu depozite de IgA
 cu depozite de IgM si/sau C3
 cu depozite de IgG si/sau C3
 fara depozite de Ig si C
 GN membranoasa
 GN mezangio-capilara (membrano-proliferativa)
 tip I
 tip II
Leziuni glomerulare minime (MO): absenta infiltratului leucocitar,
necrozei, modificarilor structurale majore.
Imunoflourescenta in LGM - depozite de IgM si/sau C3,
absenta depozitelor electron-dense in ME
Glomeruloscleroza segmentala si focala
forma perihilara (PAS) - Scleroza perihilara + hialinoza + vacuole
lipidice + adeziune la capsula Bowman
Glomeruloscleroza segmentala si focala
(trichrome) - Numeroase celule grase, cresterea matricei, hialinoza,
adeziune parietala
Imunohistochimia din GSF - Absenta IgM si C3 in zona de scleroza si
prezenta acestora in zona glomerulara
normala
Circumstantele de aparitie ale
sindromului nefrotic
 dupa un episod infectios, faringian sau al
cailor respiratorii;
 in cursul unei boli generale;
 in evolutia unei nefropatii cunoscute;
 dupa o intoxicatie;
 in afara oricaror antecedente patologice.
Debutul
 Insidios – aparitia edemelor, concomitent copilul
putand prezenta oboseala marcata, subfebrilitati
sau febra, dureri abdominale difuze, inapetenta,
cefalee, modificari de comportament

 Rar debutul este brusc:


- edeme instalate in cateva ore
- crize HTA
- encefalopatie HTA
- IRA
- IC
Perioada de stare
 Sindromul hidropigen manifestat prin:
Edeme
 initial localizate palpebral si pretibial, se extind

perigenital si la membre, ulterior generalizandu-se.


 intrunesc toate caracterele edemelor renale, clasic

descrise: albe, moi, pufoase, nedureroase, lasa godeu


la presiune.
 retentia hidro-salina poate duce la ascita, hidrotorax,

hidropericard, hidrocel
 in caz de edeme generalizate - dilatatii venoase la

nivelul peretelui abdominal, hernie ombilicala, prolaps


rectal.
 edemele pot fi de intensitate variata, de la forme

discrete pana la edeme monstruoase – forma


generalizata de anasarca
Perioada de stare
 Alte manifestări clinice
 oligurie
 paloare
 Infectii urinare, respiratorii, cutanate
 HTA – element de impurificare al SN, alaturi de
hematurie si retentia azotata/poate fi crescuta
tranzitoriu la debut, de regula normala in LGM
 tulburari digestive (inapetenta, diaree cronica)
 tulburari nervoase (anxietate, iritabilitate, oboseala,
apatie, somnolenta
Perioada de stare
 Sindromul urinar
 oligurie
 densitate urinara crescuta: 1030-1035
 Proteinurie >3,5 g/m2/zi
• Electroforetic s-a dovedit ca predomina eliminarea de
albumine si transferina, globulinele se elimina în cantitate
mica, in special IgM, alfa- si betaglobulinele
• Stabilirea indicelui de selectivitate a proteinuriei – importanta
terapeutica si prognostica (57% LGM au ISP <0,10)
 hematuria – SN impur
 lipiduria – poate insoti hiperlipemia
 PDF – se elimina in cantitati crescute
Perioada de stare
 Sindromul umoral
 Hipoproteinemia - semn cardinal şi obligator in
definirea sindromului nefrotic, valori sub 50 g/l
 Electroforeza evidentiaza: scaderea albuminelor şi
gammaglobulinelor, cresterea alfa2- si
betaglobulinelor
 Hiperlipemia insotita de cresterea unor fractiuni
lipidice cum ar fi: colesterolul (LDL-colesterol crescut,
HDL-colesterol scazut) trigliceridele si
betalipoproteinele (LDL)
Perioada de stare
 Functia renala – ureea si creatinina serica
sunt de obicei normale, pot fi crescute
tranzitor. IRA la debut este de obicei
consecinta necrozei tubulare acute secundare
hipovolemiei, la care se poate adauga
obstructia tubulara prin cilindri proteici.
Evolutia spre IRC este frecventa in SGSF.
 Modificarile coagulogramei:
• Fibrinogen crescut
• PDF crescuti
• Antitrombina III scazuta
Perioada de stare
 Modificarile imunogramei
• Scaderea IgG plasmatic – pierderi urinare
• IgA normale/scazute, IgM crescute
• IgE crescute in 25% cazuri – asocierea cu atopia
• Scaderea factorilor de complement B, C1q
• Imunitatea celulara – limfocitopenie T, cresterea
lTs, factor de permeabilizare a MBG →
Hiperfunctie a sistemului producator de IgE, IgM,
maturare insuficienta a lB producatoare de IgG
 Ht crescut, VSH crescut, tulburari electrolitice,
etc.
Diagnostic pozitiv
 Anamneza care poate evidentia uneori
prezenta unuia dintre factorii favorizanti
 Examenul clinic cu elementele menţionate
 Tabloul biologic descris
 Examenul histopatologic care este indicat
a se efectua in conditii particulare
(standardizate)
Indicaţiile biopsiei renale

 Nou nascut si sugar - sindrom nefrotic congenital


 Hematurie macroscopica la debut, la orice varsta
 Hematurie microscopica persistenta asociata cu HTA
 Hipocomplementemie, in special la sexul feminin si/sau
adolescent
 Pacientul care nu raspunde la 4 saptamani de
corticoterapie – indicata in corticorezistenta precoce sau
tardiva
 Pacientii cu recaderi frecvente: 2 sau mai multe recaderi
in decurs de 6 luni
Diagnostic diferential
 Clinic se face cu bolile in care se intalnesc
edeme:
 Edemele din insuficienta cardiaca - cianotice, declive,
se intalnesc la un vechi cardiac ce prezinta semne
centrale si periferice de insuficienta cardiaca
 Sindroamele alergice - edeme acompaniate de AHC
si/sau APP de alergie, manifestari alergice clinice,
eozinofilie, teste alergologice pozitive, absenta
elementelor biologice specifice sindromului nefrotic
Diagnostic diferential
 Edemele hepatice- vechi suferind hepatic, la care
examenul clinic poate evidentia o hepatomegalie iar
examenele paraclinice o suferinta functionala
hepatica
 Mixedemul - infiltratie generala, godeul se produce
greu si numai la presiune mare, se asociaza cu
bradipsihie, bradilalie, deficit hormonal evidentiat la
investigatii
 Edeme hipoproteice din malnutritie sau maldigestie –
malabsorbţie - anamnestic se precizeaza carenta
nutritionala sau de absorbtie, examen de urina
normal, hipo- sau normolipemie
Diagnostic diferential
 In cadrul sindroamelor nefrotice se impune
a se diferentia:
• nefroza lipoidica
• sindroamele nefrotice primare care nu se
incadreaza in nefroza lipoidica
• sindroamele nefrotice secundare
Forme clinice
 Sindromul nefrotic al nou nascutului şi sugarului – SN
congenital, SN infantil, SN familial
 Sindromul nefrotic pur – forma descrisa, intalnita cel mai
frecvent la varsta copilăriei
 Sindromul nefrotic impur - la semnele clasice ale SN se
adauga unul sau mai multe din urmatoarele elemente:
hematurie (macroscopica sau microscopica),
hipertensiune arteriala, insuficienţa renala
 Sindromul nefrotic cu insuficienta tubulara – proteinurie
glomerulara si tubulara (beta2microglobulina, retinol-
binding protein), aminoacidurie, glicozurie, evolutie
rapida spre IRC terminala
SN CONGENITAL
 Grup de SN heterogene sub aspect etiologic,
patogenetic, histologic, care au in comun:
 Debut de la nastere, primul an de viata
 Caracterele clinico-biologice definitorii

*clasificare Kaplan
 Semne prenatale si natale:
 Toxemie gravidica
 Prematuritate
 G mica la nastere
 Placenta marita in volum cu G peste ¼ din G nn
SN CONGENITAL
 Semne neonatale:
 Edeme sau anasarca
 Facies particular
 Semne clinico-biologice definitorii
 Caracteristicile unor boli generale – sifilis
congenital, nefroblastom, toxoplasmoza
 Ipoteza conflictului imunologic declansat in viata
intrauterina:
 Atc in serul mamei si fatului
 Scaderea C seric
 Depozite de Ig si C la nivelul glomerulilor
SN CONGENITAL
 AP – patognomonic – dilatatii
microchistice la nivelul tubului contort
proximal, predominant la jonctiunea
cortico-medulara
 Evolutie spre IRC, cu deces precoce, in
primul an de viata
 Tratament ineficient/transplant renal
Tratament
 Tratament profilactic
 Profilaxia bolii - respectarea indicatiilor si contraindicatiilor
vaccinarilor, tratamentul corect al luesului congenital,
dispensarizarea diabetului zaharat etc.
 Profilaxia complicatiilor prin tratament corect si dispensarizare
 Profilaxia recaderilor - evitarea factorilor care pot induce
recaderi, cu o monitorizare a evolutiei clinice si biologice a
bolnavului in cadrul dispensarizarii
 Tratament curativ
 Igieno-dietetic
 Medicamentos
• Etiologic
• Patogenetic
• Simptomatic si al complicatiilor
Tratament curativ
 Tratament igieno-dietetic
 repaus la pat in perioada cu edeme masive, oligurie, cu reluarea
cat mai rapida a activitatii fizice normale
 Regim alimentar
• desodat in perioada edematoasa
• restrictie de lichide in faza oligurica
• aport proteic adaptat in functie de retentia azotata, dieta
normoproteica in absenta retentiei azotate (2-3g/kgc/zi), se
preferă proteinele cu valoare biologica mare, bogate in
aminoacizi esentiali
• excluderea sau limitarea lipidelor animale bogate in acizi
grasi saturati, se prefera lipidele vegetale bogate in acizi
grasi polinesaturati
• glucidele acopera cel mai mult din necesarul caloric (3-
6g/kgc/zi)
Tratament curativ
 Tratament medicamentos
 Tratamentul etiologic se poate aplica limitat numai
in unele forme de SN secundare: penicilina in SN din
luesul congenital, antimalaricele in SN din malarie,
tuberculostaticele in SN din tuberculoză, etc.
 Tratamentul patogenetic este singurul aplicabil
intr-un numar mare de SN cu etiologie neprecizata.
Tratamentul patogenetic se aplica diferentiat in functie
de incadrarea cazurilor in contexte clinico-biologico-
histologice.
Corticoterapia
 Introdusa in tratamentul SN în 1956
 Reprezinta si azi medicatia de prima
intentie
 In intervalul de timp scurs pana in prezent
au fost imaginate si aplicate mai multe
scheme terapeutice
Tratamentul initial
 Schema clasica
 60 mg/m2/zi sau 1 - 2 mg/kg/zi Prednison, fara a
depaşi 80 mg/zi pana la obţinerea remisiunii. In 80%
pacientii responsivi remisiunea apare dupa 14 zile,
dar inca 14 zile sunt necesare pentru restabilirea
albuminemiei la valori normale. In absenta
raspunsului la Prednison în primele 30 zile de
administrare se considera ca SN este corticorezistent.
 Dupa obtinerea remisiunii in urmatoarele 4 saptamani
Prednisonul va fi administrat din 2 în 2 zile (regim
alternativ) in doza de 40 mg/m2/zi.
Tratamentul initial
 Puls-terapia cu Metilprednisolon
 Metilprednisolon 30 mg/kgc/doza (doza
maxima 1 g), 6 doze in regim alternativ,
administrare in pev 1-2 h
 Prednison 2 mg/kgc/zi po, 1 luna continuu,
apoi 1 luna discontinuu, urmata de scaderea
progresiva a dozei pana la intrerupere
Sindromul nefrotic - recadere
 Prednison 60 mg/m2/zi pana la obtinerea
remisiunii
 urmat de 40 mg/m2/zi din 2 in 2 zile in
urmatoarele 4 saptamani
 In general raspunsul la aceasta schema
este bun
Sindromul nefrotic – recaderi
frecvente/corticodependent
 Tratament individualizat cu Prednison in
regim alternativ, timp de min. 3-6 luni, cu
doza care poate menţine remisiunea si
induce efecte secundare minime
 In general 0,5 mg/kg la scolar si sub 1
mg/kg la prescolar administrate din 2 in 2
zile
Absenta unui raspuns
satisfacator la corticoterapie

 Impune adoptarea unei terapii alternative

 Aceasta va fi instituita in mod obligator in


spital sub supravegherea unui nefrolog
pediatru
Criteriile de introducere a
terapiei alternative
 Recaderi la doze peste 1 mg/kgc/zi in regim
alternativ
 Recaderi la doze peste 0,5 mg/kgc/zi in regim
alternativ, insotita de unul sau mai multe dintre
urmatoarele elemente:
 Manifestari clinice severe: hipovolemie, tromboze
 Efecte secundare marcate ale corticoterapiei: diabet,
tulburari de instalare a pubertatii
 Noncomplianta la tratament
Terapia alternativa
 Agenti alkilanti – Ciclofosfamida, Clorambucil –
rezultate bune de lunga durata, atestate prin studii
clinice numeroase
 Levamisolul - prin efectul sau imunomodulant mentine
remisiunea in cca. 50% din cazurile de SN
corticodependente
 Ciclosporina A – utilizata in SN corticodependente,
uneori chiar ca “a 2-a linie terapeutica”, sub controlul
nivelului seric. Principalul efect advers este
nefrotoxicitatea, fiind necesara monitorizarea atenta a
functiei renale in timpul tratamentului.
Terapia alternativa
 Cyclosporina A – 2,5-5 mg/kgc/24 h, 2 prize/ 100
mg/m2/24 h, 2 prize, cu monitorizarea nivelului
seric (200-400 ng/ml) si adaptarea dozei in
functie de acesta, 6 – 45 (145) luni.
 Sn corticodependente, corticorezistente –
inlaturarea efectelor toxice ale corticoterapiei
prelungite – retard statural, osteoporoza,
cataracta
 Utilizarea pe termen lung controversata – riscul
de dezvoltare a nefropatiei toxice
Characteristic CsA associated arteriolopathy in a patient
with steroid dependent NS receiving CsA for 24 months
(periodic acid–methenamine x900). A ring-like nodular
hyaline deposit on the outer wall of the afferent arteriole
was observed (arrow).
Characteristic striped tubular atrophy and interstitial
fibrosis and glomerulosclerosis accompanied by CsA
associated arteriolopathy in a patient with steroid
dependent NS receiving CsA for 90 months

(haematoxylin–eosin x100).
Tratamentul simptomatic si al
complicatiilor
 Tratamentul sindromului hidropigen
 Edeme moderate - diuretice cu actiune
lenta/combinatiile lor: Hidroclorotiazida 1-4 mg/kgc/zi
po, Spironolactona 1-3 mg/kgc/zi po
 Edeme severe, rezistente la diuretice oral: Furosemid
1-4 mg/kgc/zi i.v., dupa corectarea volemiei cu
Albumina umana 20% in pev.
 Tratament antihipertensiv - betablocanti selectivi
de tip Atenolol, IECA de tip Captopril sau
Enalapril/blocanti R de AII, au si efect de
reducere a proteinuriei
Tratamentul simptomatic si al
complicatiilor
 Antibioterapia – indicata doar in infectiile
intercurente dovedite, tintita si energica. In caz
de ascita importanta se face profilaxia peritonitei
pneumococice.
 Complicatiile tromboembolice – prevenirea cu
tratament antiagregant plachetar (Dipiridamol 2-
3 mg/kgc/zi).
 Hiperlipemia – tratamentul dietetic este suficient
in SN corticosensibile. In caz de evolutie
prelungita si nefavorabila – hipolipemiante orale
 IRA – terapie de supleere renala
Evolutie
 Remisiune: proteinurie <4 mg/m2/ora sau 3 zile
consecutiv proteinuria determinată cu Albustix = 0/urme
 Recadere: proteinurie >40 mg/m2/ora sau proteinurie
determinată cu Albustix = ++/mai mare pentru 3 zile
consecutiv, cu conditia ca bolnavul sa fi fost inainte in
remisiune
 Steroid dependenta: 2 recaderi consecutive survenite in
timpul corticoterapiei sau in primele 14 zile de la sistarea
corticoterapiei
 Steroid rezistenta: absenta unui raspuns favorabil in
primele 4 saptamani de corticoterapie cu 60 mg/m2/zi
Complicatii
 Complicatii legate de boala
 Infectii - microbiene: pneumococ (pneumonie, peritonita,
septicemie), virale: varicela, rujeola, zona zoster, incidenta
crescuta a ITU
 Trombo-embolice
 Retentie masiva de lichide - prin fenomenele compresive pot
induce tulburari functionale, hernii
 Hiperlipemie - poate contribui la amorsarea si intretinerea
tromboemboliilor dar poate fi responsabila de initierea si evolutia
aterosclerozei
 Insuficenta renala acuta
 Complicatii legate de tratament – efectele secundare ale
corticoterapiei, imunosupresoarelor
Prognostic
 LGM
 bun la cei ce raspund la corticoterapia initiala
 recaderile sunt mai frecvente in primul an, nr de
recaderi nu afecteaza evolutia naturala a bolii (2-4
ani)
 absenta recaderilor timp de 2 ani fara corticoterapie
se considera vindecare completa
 desi rara, este posibila transformarea unui SN
corticosensibil intr-unul corticorezistent, cu prognostic
rezervat si risc mare de evolutie spre IRC
Prognostic
 SGSF
 evolutie spre IRC in aprox. o treime din cazuri
dupa 5 ani
 Evolutie buna in o treime din cazuri,
proteinurie persistenta in o treime din cazuri
 25% risc de recurenta dupa transplant renal

S-ar putea să vă placă și