C5

Prioritati de ingrijire

D.Reechilibrarea hidroelectrolitica

Deshidratarea survine in urma unui aport insuficient de lichide sau secundar

unor pierderi exagerate in stari patologice.
Manifestari de dependenta:
-pliu cutanat persistent
-hTA
-puls accelerat si slab
-diureza scazuta
-infundarea globilor oculari
-uscaciunea limbii si cianoza extremitatilor

Bilantul hidric
Compara aportul de lichide cu volumul lichidelor eliminate.

Aportul hidric=cantitatile de lichide administrate pe cai naturale sau artificiale

Eliminarile de lichide=suma cantitatilor eliminate pe toate caile naturale sau
artificiale

Tulburari electrolitice
1.Sodiul:
-hnatremia(Hhidratare, pierderi dupa diuretice)
-Hnatremia(ingestie de alim. sarate, IC,IR)
2.Potasiul:
-hpotasemia(inanitie, anorexie, diuretice in exces)
-Hpotasemia(IR, adm. De K in exces)
3.Calciul:
-hcalcemia(tulb. de secretie a parotidelor)
-Hcalcemia

Tehnici de hidratare
• Pe cale orala
• Pe cale artificiala:
-prin sonda nazogastrica sau nazoduodenala
-parenteral
Perfuzia
In practica medicala perfuzia se poate efectua cu:
-perfuzorul
-injectomatul
-infuzomatul
Se pot perfuza:solutii electrolitice, medicamente, sange si derivati de sange.
Solutii perfuzabile
• Sol. Izotone(contin ionii din plasma in concentratii fiziologice)-sol. NaCl
0,9% si sol.G5%
• sol.hipertonice(ioni in conc.mai mare decit cea fiziologica)-NaCl
10%,20%, G10%,20%,33%,40%
• Sol.hipotone(ioni in conc. mai mica)-NaCl-0,45%,G 2,5%

Transfuzia
Se transfuzeaza:
-sange total
-plasma proaspata si derivate de plasma
-masa eritrocitara concentrata
-concentrat leucocitar
-concentrat trombocitar

Probe de compatibilitate:
a.Jeanbreau-proba directa, pe lama, in vitro
(o pic. de sange din punga donatorului cu o pic. de plasma de la primitor)
b.Oelecker-proba biologica, in vivo(10-20ml sange in jet, 5min. lent si apoi din
se mai repeta o data )
Incidente si accidente:
-cele ale punctiei veonase
-greseli de administrare
-febra
-frison
-greata
-varsaturi
 Interventii autonome:

1.Comunicarea
2.Asigurarea confortului fizic si psihic
3.Igiena(la internare, preoperatorie, postoperatorie, zilnica)
4.Alimentatia(activa, pasiva, artificiala)
5.Mobilizare/ transport
6.Profilaxie: a infectiilor nosocomiale, ale plagii operatorii, ale complicatiilor
postoperatorii(escare, TVP, hipotrofie musculara, bronhopneumonie de decubit)
7.Educatie sanitara

Interventii delegate

1.Pregatirea pentru explorari paraclinice:

A.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EFECTUAREA

EXAMENELOR RADIOLOGICE

OBIECTIVELE:
 Examinarea cu ajutorul radiaţiilor X a unor organe/aparate cu sau fără
substanţă de contrast în funcţie de capacitatea de absorbţie a ţesuturilor.
 Înregistrarea imaginilor pentru stabilirea diagnosticului şi urmărirea
evoluţiei bolii.

NECESAR MATERIALE:
 Substanţa de contrast dacă este cazul
 Materialele pentru administrarea substanţei de contrast
 Medicamente pentru prevenirea şi combaterea accidentelor, instrumente
pentru administrare
ETAPE:
a) PREGĂTIREA PSIHICĂ
 Explicaţi pacientului necesitatea efectuării examenului recomandat de
medic
 Informaţi pacientul asupra riscului şi beneficiilor pe care le implică
procedura
 Obţineţi consimţământul sau verificaţi dacă a fost obţinut de către medic
 Informaţi asupra duratei examenului
 Verificaţi încă o dată data ultimei menstruaţii la femeile tinere.
 b) PREGĂTIREA FIZICĂ
 Se atrage atenţia, dacă este necesar postul alimentar şi durata acestuia sau
obligativitatea de a urma un anumit regim
 Se efectuează pregătirea specifică organului sau aparatului examinat,
combaterea gazelor, efectuarea clismei sau a spălăturii
 Se administrează antihistaminice la recomandarea medicului
 Se apreciază starea pacientului pentru a stabili modul de transport la
serviciul radiologic.
 Pacientul este rugat să-şi îndepărteze obiectele metalice dacă acestea
sunt plasate în câmpul de examinare.

c)PARTICIPAREA LA EFECTUAREA PROCEDURII :

 Identificaţi pacientul; verificaţi recomandarea în F.O. sau pe biletul de
trimitere.
 Verificaţi dacă pacientul a respectat recomandările
 Pregătiţi materialele care vor fi transportate la radiologie pentru
administrarea substanţelor de contrast
 Însoţiţi pacientul şi ajutaţi-l să se dezbrace (dacă este cazul); predaţi
pacientul colegei de la radiologie pentru administrarea substanţei de
contrast

d)ÎNGRIJIREA PACIENTULUI :
 Se ajută pacientul să se aşeze pe pat
 Se monitorizează: T°, P, TA, R.,eliminările.
 Se observă aspectul tegumentelor pentru a depista manifestări
alergice(eventual)
 Se asigură repausul, se administrează lichide pentru a elimina mai repede
substanţa de contrast

e)REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCĂ:

 Se curăţă materialele refolosibile
 Se colectează materialele folosite conform P.U.
 Se aşează materialele curate în dulapuri
 Spălaţi mâinile

f)NOTAREA PROCEDURII
Notaţi:
 Data efectuării examenului şi comportamentul pacientului
 Dacă pacientul trebuie să revină la radiologie
g) EVALUAREA PROCEDURII
bilant pozitiv:
 Pacientul prezintă stare generală bună, exprimă confort
 Nu sunt semne de alergie/sensibilitate la substanţa de contrast
Bilant negativ-interventii:
 Pacientul prezintă fenomene de hipersensibilitate (prurit intens, roşeaţă şi
edem al feţei, cefalee, dispnee cu greţuri şi vărsături) care pot apare mai
târziu, după efectuarea examenului.
 Se anunţă medicul (dacă nu este prezent), se administrează medicaţia
recomandată
 Se monitorizează pacientul:
- Pacientul acuză dureri de-a lungul venei şi gust metalic
- Explicaţi pacientului că manifestările sunt trecătoare

B. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EFECTUAREA EXAMINĂRII

CU IZOTOPI RADIOACTIVI

OBIECTIVE:
 Detectarea modificărilor structurale şi funcţionale ale unor organe
 Depistarea tulburărilor perfuziei tisulare la nivelul organelor şi ţesuturilor
 Diferenţierea tumorilor maligne de cele benigne
 Monitorizarea evoluţiei tumorilor şi a răspunsului la tratamente (iradiere,
chimioterapie)

MATERIALE NECESARE:
 Se face de către personalul de la serviciul de medicină nucleară
 Sunt necesare:
- Substanţe marcate cu izotopi radioactivi indicate pentru examenul cerut
- Substanţe pentru limitarea fixării izotopilor (radiotrasorilor) în alte
organe (dacă este cazul)
- Materiale necesare administrării radiotrasorilor
- Materiale de protecţie

PREGĂTIREA PACIENTULUI ,
CULEGEREA DATELOR:
 Se face de către medic, se completează de asistenta
 Se obţin informaţii privind existenţa sarcinii la femeile tinere, examenul
fiind contraindicat, deoarece radiaţiile sunt nocive pentru copil
 Femeile la vârsta fertilă sunt sfătuite să ia contraceptive, se face examen
ginecologic
  Alăptarea contraindică administrarea radiotrasorilor dacă beneficiile nu
depăşesc riscurile. Când examenul se impune, este sfătuită să nu alăpteze
2-3 zile
 Se consemnează informaţii despre antecedentele de alergie ale
pacientului dacă radionuclidul conţine iod
 Se verifică încărcătura radioactivă dacă pacientul a făcut în ultimele 24-
48 de ore examene radiologice cu sulfat de bariu sau alţi radionuclizi
deoarece pot influenţa rezultatele
 Examenele cu Ba înaintea scintigrafiei hepatosplenice sau cu octreotid
modifică rezultatele şi determină defecte scintigrafice
 Se notează prezenţa eventualelor proteze în organism care pot împiedica
traseul radiaţiilor gamma
 Se notează vârsta şi greutatea actuală pentru calcularea dozei de
radionuclizi
 Se evaluează starea pacientului pentru a stabili dacă:
- Se poate deplasa singur sau are nevoie de un fotoliu rulant
- Necesită administrare de O²
- Prezintă sondă şi pungă de colectare a urmii
- Prezintă canulă intravenoasă sau sondă nazogastrică
- Este diabetic
- Trebuie să ia medicamente
- Necesită alte examene scintigrafice. Scintigrafia tiroidiană se face
înaintea examenelor radiologice cu substanţe care conţin iod
 Dacă are mai puţin de 18 ani se anunţă serviciul de medicină nucleară
pentru stabilirea tehnologiei adecvate procedurii de examinare.

PARTICIPAREA LA EFECTUAREA PROCEDURII

a) PREGĂTIREA PSIHICĂ
Se explică riscurile şi beneficiile examenului înainte de testare
Beneficii:
- Radioactivitatea se înmagazinează pentru puţin timp, eliminarea
substanţelor făcându-se prin urină şi fecale
- Technetiu - cel mai utilizat trasor se reduce după 6 ore şi dispare în 24
ore. După eliminare, pacientul nu mai este purtător de radioactivitate
- Metastazele sunt depistate cu 6-12 luni înainte faţă de examenele
radiologice obişnuite
- Iradierea este mai mică decât în cazul examinărilor radiologice Riscuri:
- Un pericol radioactiv există totdeauna, dar este limitat deoarece se
folosesc doze foarte mici
- Examenul prezintă limite, localizarea tumorilor poate fi dificilă când
ţesutul normal din jurul leziunii absoarbe radionuclidul şi contururile sunt
neclare
 - Se obţine consimţământul informat
- Se comunică durata examenului
- Se informează pacientul dacă în timpul examenului trebuie să stea
nemişcat pentru a nu modifica rezultatele
- Se informează pacientul dacă se impun restricţii alimentare sau de fumat
- Se anunţă pacientul că injectarea radiotrasorului poate produce uşor
disconfort

b)
PREGĂTIREA FIZICĂ
 Se verifică dacă pacientul a respectat recomandările
 Se face testarea sensibilităţii dacă se folosesc radioizotopi cu iod
 Se îndepărtează obiectele metalice, bijuteriile din câmpul de examinare
 Se întrerupe medicaţia (cu acordul medicului) până la încheierea
studiilor - la femeile de vârstă fertilă pentru siguranţă se face examenul
ginecologic
 Se administrează medicaţia preprocedurală pentru reducerea fixării
radiotrasorilor în ţesuturile din jur

PARTICIPAREA LA EXAMEN :
 Se identifică pacientul
 Se însoţeşte pacientul la serviciul de medicină nucleară în vederea
administrării radiotrasorului şi efectuării examenului
 Este ajutat să se dezbrace şi să se aşeze pe masă
 Admininistrarea izotopilor (radiotrasorului) se face de către personalul de
la serviciul de medicină nuclear

ÎNGRIJIREA ULTERIOARA A PACIENTULUI:

 Examenul nu este traumatizant .
 Pacientul este sfătuit să consume mai multe lichide pentru a favoriza
eliminarea substanţelor radioactive
 Dacă este necesar, pacientul va fi readus la serviciul de medicină
nucleară pentru noi înregistrări

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCĂ:

 Foaia de observaţie a pacientului se aşează în dosar

NOTAREA PROCEDURII :
 Medicul notează în foaia de observaţie rezultatul examenului sau
completează buletinul de analiză.
 Asistenta medicala îşi notează în planul de îngrijire

EVALUAREA REZULTATELOR:
Bilant pozitiv:
 Pacientul este liniştit, colaborant
 Nu se produc incidente în timpul injectării
 Imaginile obţinute arată formă, dimensiuni, poziţie şi funcţii normale,
captare uniform

Bilant negativ-interventii:
 Zone de hipo sau hiper captare care corespund aşa numitelor zone calde
şi reci (noduli, chisturi, tumori, ischemie, tromboze)

C.ROLULASISTENTEI MEDICALE ÎN EFECTUAREA EXAMENELOR

CU ULTRASUNETE (ECHOGRAFICE)

OBIECTIVE :
 Vizualizarea în timp real a organelor abdominale (artera aorta
abdminală, ficat, vezică şicanalele biliare, pancreasul, rinichii, ureterele,
vezica urinară). - Evaluarea motilităţii unor organe, a formei,
dimensiunilor, structurii, poziţiei.
 Evaluarea structurilor inaccesibile sau slab vizualizate prin alte tipuri de
examene (examene radiologice)
 Evidenţierea prezenţei, vârstei şi ritmului de creştere a sarcinii, sarcini
multiple, malformaţii fetale sau alte anomalii.
 Monitorizarea terapeutică.
AVANTAJE:
Nu prezintă risc de radiaţii
 Pregătirea pentru examen este minimă
 Nu are influenţă nocivă asupra fătului în caz de sarcină
 Nu este necesară spitalizarea
 Nu necesită substanţe de contrast cu iod
 Se poate repeta fără riscuri

DEZAVANTAJE:
 Nu pot fi evaluate structurile pline cu aer (plămân, intestin)
 La pacienţii obezi undele ultrasonore sunt atenuate, s-ar putea să fie
necesară repetarea examenului
 Se comunică durata examinării
 Se explică tehnica procedurii şi modul de colaborare, folosirea gelului,
păstrarea poziţiei.
 Se obţin informaţii despre eventuale alergii la latex
Se obţine consimţământul informat
NESESAR MATERIALE:
 Gel pentru realizarea contactului cu tegumentul
  Prosop textil sau din hârtie
 Foaia de observaţie a pacientului sau biletul de trimitere (când
examenul se face ambulator)

PREGĂTIREA PACIENTULUI
a) PSIHICĂ
 Se informează asupra necesităţii şi inofensivilâţii examenului
 Se prezintă avantajele şi dezavantajele
b)FIZICA:
 Se iau masuri de îndepărtare a gazelor în cazul în care acestea se
interpun în faţa fluxului undelor ultrasonic
 Se inspectează zona pentru a nu exista răni sau bandaje. (Examenul nu
se poate face, fiind necesară aplicarea gelului pe pielea integră).
 Dacă se impune examinarea la un pacient operat se examinează plaga
 Se iau măsuri în cazul examinării copiilor pentru a sta liniştiţi, la nevoie
se sedează.
 Unele examene necesită post alimentar (echografia vezicii biliare,
echografia transesofagiană) .
 Examenele radiologice cu bariu se fac înaintea echografiei pentru a nu
influenţa imaginea (?)
 Pentru echografia pelvină, vezica urinară trebuie să fie plină
 În cazul echorgafiei Doppler nu se fumează
 Este necesară sedarea preprocedurală în echocardiografia
transesofagiană în care se efectuează şi teste de coagulare.

PARTICIPAREA LA EFECTUAREA PROCEDURII:

 Se verifică dacă pacientul a respectat recomandările
 Se aşează pacientul în poziţie adecvată, solicitată de medic în funcţie de
organul examinat
 Se supraveghează copiii să stea nemişcaţi în timpul examenului
 Examinatorul are grijă să asigure contactul permanent între transductor
şi tegument, la nevoie se mai aplică gel.
 Se înregistrează imaginile pe film, pe CD sau se fac înregistrări digitale
 Se îndepărtează gelul la sfârşitul examinării
 Se transportă la salon dacă este spitalizat

ÎNGRIJIREA ULTERIOARA A PACIENTULUI :

 Nu este necesară, examenul fiind netraumatizant, se poate face şi
ambulator
 Se acordă îngrijirile impuse de starea generală a pacientului şi de
afecţiunea pentru care este spitalizat
  Se urmăreşte dacă nu apar cumva fenomene alergice la latex în ecografia
transvaginală şi în echografia de prostată şi rect

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCĂ :

Foaia de observaţie a pacientului se aşează în dosar

NOTAREA PROCEDURII IN DOCUMENTELE :

 Se notează în foaia de observaţie rezultatul examenului sau se
completează în buletinul de examen
 Asistenta medicala notează examenul în planul de îngrijire şi dacă este
necesară repetarea acestuia (la cât timp).

EVALUAREA PROCEDURII:

Bilant pozitiv:
 Formă dimensiuni, poziţie, structură şi funcţii normale

Bilant negativ-interventii:
 Imagini neconcludente în echografia abdominală dacă s-au făcut
examinări cu Bariu sau există gaze, zone hipo sau hiperecogene,
modificări de formă, volum, poziţie

D.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN EFECTUAREA

EXAMENELOR ENDOSCOPICE
OBIECTIVE :
 Examinarea cavităţilor unor organe
 Îndepărtarea corpilor străini
 Recoltarea biopsiei
 Efectuarea intervenţiilor chirurgicale

NECESAR MATERIALE :
 Aparatul endoscopic
 Măşti, mănuşi, ochelari
 Tampoane, comprese
 Spray anestezic, medicamente recomandate de medic
 Tăviţă renală
 Materiale pentru biopsie
 Material de dezinfecţie
 Sursa de lumină
ETAPE:
a) PREGĂTIREA PSIHICĂ
  Identificaţi pacientul
 Identificaţi cunoştinţele pacientului referitoare la examen
 Explicaţi pacientului necesitatea efectuării examenului recomandat de
medic şi riscul
 Explicaţi modul de desfăşurare al examenului
 Obţineţi consimţământul sau verificaţi dacă a fost obţinut de medic
 Informaţi pacientul că se face anestezie şi descrieţi senzaţiile pe care le
poate avea
 Informaţi asupra duratei examenului

b) PREGĂTIREA FIZICĂ:
 Se atrage atenţia pacientului asupra regimului sau a restricţiilor
alimentare
 Se verifică dacă au fost respectate
 Se goleşte cavitatea de examinat, dacă este copil se face spălarea dacă
medicul recomandă
 Se face test de sensibilitate la xilină cu o zi înainte
 Se fac testele de coagulare
 Se administrează sedative cu o seară înainte, la recomandarea
medicului

c) PARTICIPAREA LA EFECTUAREA PROCEDURII :

 Se identifică pacientul.
 Se verifică recomandarea în foaia de observaţie
 Se verifică dacă pacientul a respectat recomandările, privind pregătirea
specific
 Se evaluează resursele fizice şi starea pacientului pentru a stabili
modalitatea de transport la camera de endoscopie sau la sala de operaţie
 Se pregătesc materialele care însoţesc bolnavul (foaia de observaţie,
dosarul de nursing)
 Se însoţeşte pacientul la camera de endoscopie
 Se ajută pacientul să se dezbrace şi să se aşeze pe masa de examinare
 Se asigură poziţia corespunzătoare examenului
 Se servesc medicului instrumentele şi celelalte materiale în funcţie de
examenul recomandat şi scopul acestuia
 Se schimbă poziţia pacientului la cererea medicului şi se supraveghează
starea acestuia
 Se informează medicul cu privire la modificările observate
 Se ajută pacientul să coboare după masa de endoscopie şi să se îmbrace

d)ÎNGRIJIREA ULTERIOARA A PACIENTULUI:

  Se ajută pacientul să se aşeze pe pat
 Se supraveghează şi se notează funcţiile vitale
 Se atenţionează să nu mănânce un timp variabil în funcţie de examen
 Se discută cu pacientul despre jena resimţită pe traiectul introducerii
aparatelor şi se explică ce trebuie să facă
 Se asigură repausul alimentar după examen în funcţie de anestezie şi
organul examinat
 Se verifică eliminările (după caz) pentru a identifica sângerarea, mai ales
după biopsie

REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCĂ :

 Se curăţă materialele folosite şi se pregătesc pentru sterilizare

 Se aşează materialele în dulapuri speciale
 Se colectează materialele de unică folosinţă în containere speciale,
conform P.U.
 Se trimit la laborator materialele recoltate pentru biopsie
 Spălaţi mâinile

NOTAREA PROCEDURII :
 Data, ora efectuării examenului
 Numele persoanei care a efectuat examenul
 Comportamentul pacientului

EVALUAREA PROCEDURII :

Bilant pozitiv:
 Pacientul prezintă stare generală bună, nu acuză discomfort
 Observaţiile făcute în timpul examenului sunt liniştitoare pentru
pacient

Bilant negativ-interventii:
 Pacientul acuză jenă - Se explică pacientului că va dispare în ziua
următoare şi se sfătuieşte ce are de făcut în funcţie de organul
examinat
 Sângerarea traseului -Se anunţă medicul pentru a stabili conduit
Se pregătesc la îndemână medicamente hemostatice şi materiale pentru
administrare
 Prezintă febră, dispnee, dureri abdominale
- Se explică pacientului că febra dispare în 24 de ore
- Se anunţă medicul dacă pacientul prezintă dispnee, dureri abdominale
2.Administrarea medicamentelor:

a.Reguli generale de administrare a medicamentelor

- Identificarea prealabila a medicamentelor si verificarea calitatilor lor.
- Respectarea intocmai a medicamentului prescris.
- Respectarea cailor, dozajului si a orarului de administrare.
- Respectarea somnului bolnavilor. Fac exceptie medicamentele etiologice (anti-
biotice etc).
-  Evitarea incompatibilitatilor. Unele medicamente devin ineficace sau chiar
daunatoare prin asociere. Exista incompatibilitati de prescriere, de care trebuie
sa tina seama medicul.
- Administrarea imediata a medicamentelor (al caror flacon a fost deschis).
- Luarea medicamentelor in prezenta asistentei.
- Respectarea masurilor de asepsie, pentru a preveni infectiile intraspitalicesti.
- Anuntarea imediata a greselilor savarsite in administrarea medicamentelor.

b.Testarea sensibilitatii la antibiotice.

3. Recoltarea analizelor de laborator:

a.Recoltarea sangelui pentru examene hematologice(HLG, VSH)
b.Recoltarea sangelui pentru probe de coagulare(TQ, TS-TC)
c.Recoltarea sangelui pentru examene biochimice
d. Recoltarea urinei pentru sumar urina si urocultura.
e.Recoltarea materiilor fecale pentru examene de laborator.

De citit:
1.perfuzia
2.recoltarea analizelor de laborator
3.testarea sensibilitatii la antibiotoc
4.pregatirea pacientului pantru EKG
5.cursul C5