Sunteți pe pagina 1din 8

CANCERUL DE PROSTATA

Factori de risc pt cancerul de prostata


Factori recunoscuti
• Varsta: dupa 50 de ani, incidenta si numarul deceselor creste aproape
exponential
• Antecedente familiale: rudele de sex masculin ale pacientilor cu cancer de
prostata au o incidenta mai mare a acestui tip de tumora
• Rasa: barbatii afro-americani au o incidenta crescuta comparativ cu americanii
caucazieni; asiaticii au incidenta cea mai mica
Factori propusi
• Grasimile: Aportul crescut de grasimi este asociat cu o incidenta crescuta de
cancer de prostata
• Nivelul de androgeni: nivelul androgenilor endogeni joaca un rol in dezvoltarea
cancerului de prostata
- poate fi cancer androgeno-dependent (in primele faze), iar cand devine
androgeno-independent, are deja capacitate de metastazare

Evolutie:

- initial este limitat la prostata


- apoi se extinde regional, cuprinzand si ganglionii
- in final disemineaza, devenind hormono-independent

Glanda prostatica:
-Zona anterioara (ZA) este fibromusculara si nu are structuri glandulare
-Zona centrala (ZC) reprezinta 25% din volumul prostatic si contine ductele
ejaculatorii. 5-10% din cancere isi au originea aici, zona fiind predispusa si
proceselor inflamatorii
-Zona periferica (ZP) reprezinta 70% din volumul prostatei, formeaza regiunea
postero-inferioara a glandei si reprezinta locul de origine pentru 65-70% din
adenocarcinoame
-Zona de tranzitie (ZT), reprezinta doar 5-10%din volumul prostatei. Ea consta din 2
lobi laterali, care impreuna cu glandele prostatice periuretrale reprezinta locul de
origine al HBP. Mai mult, 25% din adenocarcinoame isi au originea in acest loc.

SIMPTOME:

Local: (T1-2, N0,M0)


• Scaderea jetului urinar si mictiuni dificile
• Senzatia imperioasa a de urina
• Polakiurie
• Golire incompleta a vezicii
• Infectii urinareIncontinenta de efort
• Insuficienta renala
Boala local avansata (T3-4, ori ce N, M0 sau orice T, N+, M0)
• Disuria
• Hematuria
• Incontinenta; Hemospermia
• Impotenta; Durere perineala/suprapubiana
Boala metastazata (Orice T, orice N, M+)
• Dureri osoase sau sciatica
• Letargie
• Paraplegia
• Scadere in greutate si casexie
• Cresterea in dimensiune a gg limfatici
• Hemoragie intestinala si cutanata
• Limfedem
• Anurie

EXPLORĂRI BIOUMORALE ÎN CANCERUL DE PROSTATĂ


HEMOLEUCOGRAMĂ COMPLETĂ
GLICEMIE
UREE, CREATININĂ
P.S.A total / liber
EX . SUMAR URINĂ / UROCULTURĂ
FOSFATAZE ACIDE
FOSFATAZA ALCALINĂ

Prostate Specific Antigen (PSA).


0 – 2,5 ng/ml Normal
2,5 - 10 ng/ml Zona incertă
>10ng/ml 60% probabilitate de cancer
>50ng/ml Metastazat

DACĂ O BOIPSIE DIN 6 ESTE POZITIVĂ RISCUL


DE C P EXTINS EXTRA PROSTATIC ESTE DE 7 %

DACĂ 2 SAU MAI MULTE BIOPSII SUNT POZITIVE


RISCUL DE CP EXTINS EXTRA PROSTATIC ESTE DE 36 %

Gradele Gleason

În clasificarea Gleason sunt atribuite scoruri separate de la 1-5 (de la cel mai bine la cel
mai slab diferentiat) pentru tipul dominant si pentru alte tipuri histologice, iar aceste numere
sunt însumate pentru a obtine un scor de la 2 la 10 pentru fiecare tumori. Aceasta
stadializare se repete periodic si se coreleaza cu evolutia bolii si cu durata
de supravietuire a pacientului.
în timp ce la peste 70% din tumorile cu un scor de 9-10 pe scara Gleason invazia limfaticĺ
este deja prezenta în momentul stabilirii diagnosticului

C.P. fiind localizate în ZP a prostatei, pot fi detectate prin TuseuRectal., dar numai
dacă volumul tumorii ~ 2 cc . TR. poate identifica 15 %- 40 % din C.P. manifeste
clinic şi numai 0,1- 4% din cele asimptomatice, în funcţie de experienţa
examinatorului (18,19).

PROBABILITATEA CP DE A FI LIMITAT LA GLANDĂ ( PE BAZA TR )


ESTE DE 50 % .
P.S.A < 4 ng / ml probabilitatea CP de a fi limitat la glandă : 64 % ;
P.S.A > 80 ng / ml probabilitatea CP de a fi limitat la glandă : 9 % ;

P.S.A < 4 ng / ml probabilitatea de M+ ggl . din CP : 1 % ;


P.S.A > 50 ng / ml probabilitatea de M + ggl . din CP : 27 % ;

GLEASON < 6 probabilitatea CP de a fi limitat la glandă : 70 % ;


GLEASON > 7 probabilitatea CP de a fi limitat la glandă : 34 % ;

TNM:
T1a Nepalpabil, cu 5% sau mai putin din tesutul rezecat cu cancer
T1b Nepalpabil, cu mai mult de 5% din tesutul rezecat cu cancer
T1c Nepalpabil, decelabil datorita nivelului crescut de PSA seric
T2a Palpabil, jumatate dintr-un lob sau mai putin
T2b Palpabil, ambii lobi
T3a Palpabil, extensie extracapsulara unilaterala/bilaterala
T3 b Palpabil, invadeaza vezicula (veziculele) seminale
T4 Tumora invadeaza alte structuri adiacente (vezica, sfincter extern, rect, perete pelvin)

Tumora gasita intr-unul sau ambii lobi, la biopsie, dar nepalpabila sau greu de
vizualizat imagistic, este incadrata in stadiul T1c
Invazia apexului prostatic sau a capsulei prostatei (dar nu si dupa ea), este
clasificat ca T2

NX: Regional lymph nodes cannot be assessed ;


N0: No regional lymph node metastasis ;
N1: Metastasis in regional lymph node or nodes

MX: Distant metastasis cannot be assessed


M0: No distant metastasis
M1: Distant metastasis
M1a: Nonregional lymph node(s)
M1b: Bone(s)
M1c: Other site(s)

Complicaţii asociate metastazelor osoase


• Compresia măduvei (paralizi )
• Hipocalcemie – 3%2
• Fracturi patologice – 3%1
• Altele – incluzând durei osoase severe, locale şi generale ; mobilizare dificilă ;
şi insuficenţă a măduvei osoase - intervenţii chirurgicale osoase , Rx. terapie
TRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTATĂ

1. TRATAMENT CURATIV :
- prostatectomia radicală ;
- Rx - terapie externă +/ - hormono- terapie ;
- crio- chirurgia ;
- brahiterapia +/ - hormono- terapie ;
- HIFU ;
Prostatectomia Radicală
Indicaţii : - CP T1 – T 3 a Nx Mo ( stadiile I şi II ) ;
- P.S.A < 10 ng /ml ;
- speranţa de viaţă > 10 ani .
- vârsta max 71 -72 ani .
Opţiuni tehnice :
a. Intervenţie operatorie clasică (prostato-veziculectomietomie radicală );
- retropubică ;
- perineală ;
b. Laparascopică
- transperitoneală ;
- retroperitoneală ;

Rx - terapie externă
Doze : 70-76 Gy ;
45 – 50 Gy pt. pacienţii cu risc mare .
Indicaţii : - CP localizat la glandă şi /sau ţesuturile din jur ( stadiile I ,II şi III – ori ce
T.N o -1. Mo ) ;
- speranţa de viaţă > 5 ani ;
- pacienţii cu risc mare operator .
- pacienţi cu CP diagnosticat după T.U.R-P.
Contraindicaţii : - iradiere pelvină anterioară;
- trat. Anticoagulant ;
- obezitate accentuată;
- colită ;
- ataxie .
Avantaje :
- administrarea de doze mari fără anestezie ;
- menţine integritatea anatomică ;
- incidenţă mai mică a incontinenţei şi / sau a disfuncţiei erectile .

Dezavantaje :
- necesită un timp mai lung de tratament ;
- necesită deprimare androgenică ;
- nu există informaţii despre stadiul patologic .
HIFU : -poate fi aplicată ,în scop curativ, la pacienţii peste 71 ani ,cu un volum
prostatic < 40 gr şi cu nu mai mult de 4 biopsii pozitive ;
-poate fi aplicată după prostatectomie radicală sau după Rx-terapie .

Brahiterapia interstiţială
- implantarea de radioizotopi ( I-125, Pd – 103 , Ir 192 )
Tehnic se realizează transperineal sub ghidaj ultrasonic sau CT.

Indicaţii : - pacienţii cu CP T1 c – T2 a ;
- grading G 1- 6 , P.S.A < 10 ng /ml , speranţa de viaţă > 5 ani .
-necesită trat.de depresie androgenică neoadjuvant ( vol prostatic mare
50 – 70 cc ).
Contraindicaţii : -volum prostatic > 50- 70 cc ;
-după T.U.R- P ;
-obstrucţia colului vezical ;
-colită ;
-tratament anticoagulant ;
-infecţii urinare active .

Ablatia androgenica tratament de prima linie in cancerul de prostata


avansat
• Castrare medicala
- Agenti care actioneaza la nivelul axului hipotalamo-hipofizo-testicular
Estrogeni (DES)
- Analogi LHRH (leuprolide, goserelin, buserelin, triptorelin)
nAgenti ce inhiba actiunea DHT
- Progestative (medroxyprogesterone acetate, megestrol acetate)
- Antiandrogeni steroidieni (cyproterone acetate)
- Antiandrogeni nesteroidieni (flutamide, nilutamide, bicalutamide)
- Agenti ce inhiba CSR
- Aminoglutetimide
• Blocada androgenica totala (orhiectomie sau analog LHRH + antiandrogen)

Tratamentul hormonal

ORHIECTOMIA BILATERALA ( castrarea chirurgicală )


Mecanism de acţiune : suprimarea sursei de testosteron testicular prin ablaţie
chirurgicală .
Avantaje : uşurinţă tehnică,cost minim, scădere imediată a nivelului de
testosteron .
Dezavataje : efecte psihice negative ,pierderea libido-ului, impotenţă,
osteoporoză, hot flashes.
SINDROMUL DE CASTRARE
Pierderea libido-ului şi a interesului sexual ;
Disfuncţie erectilă – impotenţă ;
Oboseală ;
Scăderea capacităţilor intelectuale ;
Stress psihic –depresie ;
Scăderea forţei musculare ;
Declinul activităţii fizice şi a vitalităţii ;
Adipozitate abdominală ;
Hot flush .

TERAPIA ESTROGENICA
Mecanism de acţiune : creşterea efectului inhibitor hipotalamic, prin
accentuarea feed back –ului negativ ,având drept consecinţă reducerea secreţiei de
LH –RH şi LH (efect antigonadotrofinic
Estrogenoterapia- mecanisme de acţiune :
- creşterea sintezei de hormoni sexuali fixaţi de o globulină plasmatică ;
- scăderea nivelului androgenilor suprarenalieni prin schimbarea metabolismului
intrahepatic
- inhibiţia 5 a -reductazei ;
- suprimarea dediferenţierii ;
- effect direct inhibitor asupra celulelor Leydig ;
- posibil efect direct citotoxic .
Estrogeno-terapia : 3 mg / zi ( cale orală - dietilsilbestrol şi etinil estradiol sau
parenterală - poliestradiol fosfat ) .Scade nivelul testosteronului la nivelul de
castrare .
Complicaţiile tratamentului : infarct de miocard, accidente cerebro-vasculare şi
embolii pulmonare .
Gynecomastia poate fi prevenită prin iradierea, cu doze mici, a sânilor.
Prevenţia hot flush : DES,CIPROTERON , MEDROXIPROGESTERON ACETAT ,
CLONIDINĂ.

AGONIŞTII LH-RH
Mecanism de acţiune :lipsa de reacţie a hipofizei anterioare ( producerea
de gonadotrofine FSH ,LH ) la reglarea hipotalamică intermitentă ( LH –RH ) .
Modalităţi de administrare a analogilor LH –RH sunt :
administrare pernasală ( buserelin – Superfact ® );
administrare intramusculară ( Decapeptyl ® Depot , buserelin , Zoladex );
administrare subcutanată (buserelin ,Leuprolide, Decapeptyl ® ).
Scad nivelul testosteronului la nivel de castrare ( < 50 ng /ml ).
Pot fi asociaţi cu antiandrogenii sau cu estrogenoterapia , în doze mici, pentru câteva
săptămâni, pentru a prevenii reacţiile de congestie tumorală.

TERAPIA ANTIANDROGENICĂ
Mecanism de acţiune: blocarea competitivă a translaţiei receptorlor
androgenici din citoplasmă în nucleu la nivelul organelor “ ţintă”( prostată şi
hpofiză ) unde aceştia îsi exercită efectul inhibitor
Antiandrogenii
-Puri ( nesteroidieni ): flutamida (poate produce diaree, greaţă şi dureri ale sânilor ) ,
nilutamida şi bicalutamida (pot produce greaţă,dureri ale sânilor , hot flashes,
pierdere libidoului şi impotenţă.
-Steroidieni : megestrol acetat suprimă incomplet producţia de androgeni şi nu este
indicat în terapia de început .

O opţiune pentru MAB eficientă


Zoladex (goserelina)3,6 mg
+
Casodex (bicalutamida) 50 mg

Optiuni de tratament pt cancerul de prostata rezistent hormonal

• Paleativ
Radioterapie locala
Strontium 89
Analgezice
Bisfosfonati
• Terapie de linia a doua
• Chimioterapie
• Terapii in curs de investigatie
Inhibitori de factori de crestere
Inhibitori de acid retinoic

• Bifosfonaţii ( ac zoledronic :4 mg /zi): scad durerile osoase ,utilizaţi la cei


cu metastaze ,simptomatici, hormono-rezistenţi .
• Rx – terapia osoasă ţintită cu izotopi de strinţiu 89
• La pacienţii cu dureri osoase şi/ sau compresie medulară .
• Se poate asicia cu chemoterapia .Poate induce leucemie sau coagulare
diseminată intravasculară ).

Casodex 50mg (bicalutamida)
• Antiandrogen nesteroidian
• Eficient
• Administrare orală: doza unică zilnic
• Bine tolerat
• Adecvat în combinaţie cu castrarea farmacologică sau chirurgicală

Modalităţi de aplicare a hormonoterapiei

Supresia androgenică completă sau totală


= suprimarea simultană a androgenilor testiculari şi suprarenalieni în intenţia de a
creia un mediu lipsit de ori ce fel de androgeni la nivelul prostatei .
Se realizază sub formă de mono terapie sau sub forma unor combinaţii :

*Antiandrogeni cu effect antigonadotrofinic ( doze mari de cyproteron –acetat ) ;


*Castrarea chirurgicală + antiandrogeni ( steroidieni sau nesteroidieni ) ;
*Castrarea medicamentoasă ( analogi LH –RH ) + antiandrogeni ( steroidieni
sau nesteroidieni ) .
AVANTAJELE SUPRESIEI ANDROGENICE INTERMITENTE ÎN CP
îmbunătăţire calităţii vieţii ;
recăpătarea potenţei şi a libido-ului ;
toxicitate scăzută ;
reduce costul tratamentului ;
dezvoltarea rezistenţei este încetinită ;
aplicabilă în stadii precoce ;
permite individualizarea tratamentului conform preferinţelor medicale şi
sociale ale pacienţilor ;

2. TRATAMENTUL CANCERULUI DE PROSTATĂ ÎN STADIUL


METASTATIC
Chemoterapia :indicată la pacienţii cu M+ ,simptomatici .

Scheme terapeutice : vinblastin + estramustin ; estramustin + docetaxel ; estramustin


+ taxane ; Ketoconauol + doxorubicin + estramustin + vinblastin ;mitoxantrone,
acidul elagic etc .

3. TRATAMENT PALEATIV :
- estrogenoterapie ;
- antiandrogeni ;
- agonişti / antagonişti LH- RH ;
- orhidectomie bilaterală;
- ketoconazol sau aminoglutetimid;
-chemoterapia .

4. SUPRAVEGHERE ( W- W ) :

Indicaţii :
- pacienţii cu CP ce nu acceptă riscurile oricărei terapiei ;
- pacienţii cu CP cu risc minim de evoluţie ( tumori cu grading mic şi aflate în
stadii incipiente ) ;
Avantaje :
- fără efecte secundare ;
- menţine calitatea vieţii şi activitatea zilnică ;
- minimalizează riscurile unui tratament excesiv .
Dezavantaje :
- riscul dezvoltării unui CP evolutiv ;
- anxietate crescută ;
- evaluări repetate ;
- tratamentul CP evoluat este mai riscant .