Sunteți pe pagina 1din 8

Tuberculoza Urogenitala

 Pana in 1960, tuberculoza, cunoscută ca „plaga albă” a rămas o mare


problemă de sănătate publică
 Anii 60-70 - un declin al cazurilor de tuberculoză datorită îmbunătăţirii terapiei
şi prevenirii bolii
 1980 - 8-15 % din pacienţii cu TBC pulmonar au dezvoltat şi infecţia sistemului
genitourinar
 Din anii 80 până la mijlocul anilor 90 a fost o reaparitie a TBC
 Aceasta s-a datorat unei varietăţi de factori ce includ:
• creşterea numărului de pacienţi imunosupresati, în special cei infectaţi
cu HIV
• creşterea numărului de imigranţi din ţări slab dezvoltate
• dezvoltarea TBC rezistent la medicamente

 In anii 90’, reimplementarea de masuri epidemiologice - o scadere continua a


cazurilor de TBC
 Totuşi incidenţa TBC urogenital nu a scăzut
 Abuzul de droguri IV şi HIV continuă să constituie un rezervor de pacienţi cu
TBC
 TBC urogenital poate determina afectarea retroperitoneului, suprarenalelor,
rinichilor, sistemului colector urinar, sistemului genital masculin şi organelor
genitale feminine
Observata la oameni in urma cu 7000 ani
În anul 375 î.c. Hipocrate a descris „ftizia”, o boală prelungită cu emaciere şi diaree
În 1761 Morgagni a descris cazul unui băiat de 15 ani cu boală renală şi
retroperitoneală care pretindea că e determinată de TBC
În 1810, Bayle, şi în 1823, Howship, au prezentat simptomele urinare joase ale
vezicii TBC
În 1839 a fost descrisă forma miliară cu modificările pelvisului renal, ureterului,
vezicii, prostatei şi veziculelor seminale
În 1882, Koch a izolat bacilul TBC
În 1883, Babeş şi Rosenstein au identificat Myobacterium în urină
În 1870 Bryant a efectuat prima nefrectomie pentru pionefroză – pacientul a murit
prin peritonită
Inainte de era antibioticelor, tratamentul = internarea intr-un sanatoriu
Alte tehnici chirurgicale includ nefrotomii pentru drenajul abcesului tuberculos,
nefrectomii parţiale şi încercarea de „excludere” a urinei infectate prin ligatura
ureterului
În 1895, Howard Kelly a realizat prima nefroureterectomie
Introducerea terapiei antimicrobiene a redus dramatic morbiditatea şi mortalitatea
(streptomycina, acid paraamino salicilic si isoniazida) asociate cu TBC

Patogenie
TBC este cauzată de Mycobacterium tuberculosis, cel mai virulent din grupul de
Mycobacterium ce include şi alte specii - M Bovis (TBC bovina) si M Leprae (lepra).
Mycobacterium este închisă într-un perete compact compus din 4 straturi –
peptidoglicani (int), proteine, polizaharide şi lipide
M. Tuberculosis este aerob – afecteaza paternul de crestere pe mediile de cultura
bazate pe componente din ou
După ingestia celulară, M tuberculosis poate coexista în fagocite ceea ce contribuie
la rezistenţa la terapie
Infecţia pulmonară constituie în general prima localizare
Mycobacterium este transmis prin contact uman
După expunere, M.T. se localizează în macrofage şi se multiplică încet
În majoritatea cazurilor TBC primar este autolimitat la suferinţa pulmonară
MT poate rămîne latent pentru mulţi ani sau să devină reactiv şi să cauzeze un
răspuns inflamator marcat de infiltrat limfocitar şi macrofagic şi granuloame cu celule
„Langhans” gigante centrale
Răspunsul la infecţie depinde de răspunsul imun al pacientului
Vindecarea poate fi marcată de reacţie fibroasă şi calcificare
Persoanele cu risc de activare a infecţiei dintr-un stadiu latent sunt cele cu imunitate
scăzută:
• HIV
• DZ
• IRC
Alte condiţii care predispun la progresia bolii sunt:
• transplantul de organe
• afecţiuni maligne ale gâtului şi capului
• abuz de droguri IV
TBC urogenital este cauzat de M tuberculosis si reprezinta cea de a doua
manifestare a TBC extrapulmonar ca frecventa, dupa limfadenopatia periferica
TBC urogenital reprezinta 30% din TBC extrapulmonar

Manifestari urologice:

Tuberculoza suprarenaliana
TBC cauzează necroza gl. suprarenale cu manifestările bolii Addison
Clinic – scădere ponderală, astenie. Insuficienţa suprarenală este o manifestare
comună a TBC în ţările subdezvoltate – nutriţie precara
Radiologic – calcificări bilaterale ale glandelor suprarenale
Femeie de 45 ani, cu TBC suprarenal. CT cu substanta de contrast arata marirea
glandei stangi. Calcificari la nivelul ambelor glande suprarenale.
Tuberculoza tractului urinar superior
Tuberculoza aparatului urinar superior se poate manifesta cu semne si simptome
caracteristice altor afectiuni renale

De obicei, pacientul poate sa nu manifeste simptome urologice, insa va prezenta


piurie sau hematurie.

Analizele microbiologice de rutina nu vor identifica germenele cauzator al bolii, insa


pacientul poate prezenta o infectie concomitenta si recurenta cu E. Colli
GUTBC nediagnosticată şi netratată poate cauza un spectru de semne şi simptome
ce mimează alte afecţiuni genitourinare:
 pielonefrita
 colica renală
 litiază
 sepsis
 IR
In TBC urogenital se poate ajunge si la exitus
TBC renal apare prin insamantare hematogena
Infecţia renală intrinsecă este caracterizată de modificări inflamatorii progresive în
parenchimul renal
M tuberculosis determina initial mici focare la nivelul glomerulilor - raspuns inflamator
acut - leucocite PMN
Urmează un proces cronic inflamator cu macrofage şi dezvoltarea de celule gigante
Langhans, limfocite şi fibroblaşti
În timp, apare o coalescenţă a zonelor de inflamaţie cu formarea de necroză
cazeoasă centrală
Pe măsură ce infecţia continuă, modificările inflamatorii se extind la medulara renală
cu implicarea papilei renale şi necroza acesteia
Aparitia ulceratiilor la nivelul calicelor
Pot aparea episoade de colica renala
Calcificările extinse - duc la apariţia calculilor
Statusul imun al pacientului influenţează procesul de vindecare
Modificările inflamatorii şi fibroza duc la stenoza calicelor, cu apariţia de obstrucţii
caliceale unice sau multiple
Inflamaţia duce la fibroza sistemului colector şi a ureterului, ce determină uropatie
obstructivă totală sau segmentară
Fibroza JPU sau ureterului induc frecvent hidronefroză
Concomitent se dezvoltă abcese caliceale sau renale
Tratamentul inadecvat poate duce in final la calcificari distrofice care cuprind ambii
rinchi, cunoscuti sub numele de “putty kidney” – “rinichi mastic”

Tuberculoza vezicala
Infecţia vezicii este secundară TBC renal
Modificările iniţiale apar în jurul orificiului ureteral – eritem, edem bulos ce vor cauza
stenoza meatului ureteral
Orificiul ureteral poate avea aspect de „gaură de golf”
Progresia bolii erodează uroteliul cu formarea de ulceraţii şi eventual fibroză a
musculaturii
Vezica afectata devine deformata, zdrentuita si in final se micsoreaza

Asocierea piuriei şi microhematuriei cu urina acidă, fără identificarea unui


microorganism cu studiile microbiologice de rutină, impun evaluarea pentru TBC

Inflamaţia cronică şi scăderea capacităţii vezicale cauzează simptome de urinare


frecventă şi imperioasă
UIV frecvent evidenţiază hidroureter asociat cu o vezică contractată şi neregulată.

Afectarea prostatei si a uretrei


TBC prostatica este rara şi este frecvent determinata de diseminare hematogenă.
TBC poate afecta prostata sub forma de prostatita sau abces
Prostatita şi uretrita cronică TBC - modificări inflamatorii la nivelul uretrei
caracterizate - aspect „muguri cărnoşi roşii” şi ulceraţii superficiale
Au fost raportate dilatarea uretrei prostatice şi a ductelor prostatice
Clinic se poate evidenţia o prostată nodulară
TBC prostatic poate produce noduli ce pot mima neoplasmul; nodulii dispar de obicei
după terapie antituberculoasă

La ecografie, prostatita tuberculoasa apare sub forma de hipoecogenitati, cu


vascularizatie crescuta, similar cu imaginile din cancerul de prostata

La pacientii cu prostatita tuberculoasa veche, pot fi observate calcificari distrofice


difuze.

Infecţia prostatei poate cauza reducerea volumului spermei


Eco transrectal şi drenajul transperineal furnizează diagnosticul şi modalitatea
terapeutică

Infertilitate
Diseminarea M tuberculosis poate determina infectia organelor genitale masculine.
Aceste infectii pot cauza infertilitate si disfunctie sexuala.
Incidenta afectarii tuberculoase a organelor genitale a fost raportata in procente
variind de la 30 la 90 %, in diverse studii
Calea de diseminare include pe cea hematogena, precum si extensia directa de la
nivelul tractului urinar inferior

Epidididmul reprezinta unul dintre cele mai comune organe afectate de tuberculoza
genitala
Epididimita tuberculoasa afecteaza initial de obicei coada epididimului, putandu-se
propaga in intreg ductul
Aspectele ecografice ale tuberculozei epididimale includ ingrosarea segmentului
afectat si o ecotextura heterogena
Aspectele evidentiate la RMN ale epididimitei tuberculoase includ marirea in
dimensiuni a epididimului, cu imagini cu intensitatea semnalului in T2 scazuta,
indicand inflamatie cronica sau fibroza

Veziculele seminale si vasul deferent pot fi si ele afectate de tuberculoza, imaginile


pe sectiune aratand ingrosari ale peretelui, contractie sau calcificari intraluminale sau
la nivelul peretelui

Tuberculoza peniana
TBC penian poate mima o boală cu transmitere sexuală, cum ar fi sifilisul sau
şancrul, cu dezvoltarea de ulceraţii peniene şi noduli limfatici inghinali
TBC penian este cauzat de diseminare hematogenă de la un situs primar pulmonar
A fost stabilita şi transmiterea conjugală
TBC penian a fost asociat şi cu circumcizia rituală
Diagnosticul de TBC poate fi confirmat prin examen AP
Majoritatea cazurilor de TBC penian raportate au avut o evoluţie de lungă durată
Se descriu si cazuri cu ulceraţii peniene cu dezvoltare rapidă.

Infectia uretrala si perineala


Abcesul perineal, fistula şi stricturile uretrale pot fi găsite la pacienţii cu TBC
(manifestări nespecifice)
Acestea sunt cauzate de diseminarea din o altă sursă, în special prostata
Diagnosticul este dificil de demonstrat; pacientul poate prezenta stricturi din altă
cauză – instrumentare sau traumă
Rareori, M tuberculosis a fost identificat în abcesul perineal
Tratamentul necesită triplă terapie anti TBC de lungă durată, drenajul abcesului şi
reconstrucţie uretrală

Tuberculoza genitala feminina


Majoritatea femeilor cu tuberculoza genitala prezinta infertilitate, datorita trompelor
falopiene care sunt afectate in 94 % din cazuri
Salpingita tuberculoasa afecteaza de obicei trompele bilateral, determinand stricturi
multifocale si calcificari
Un abces tuboovarian care se extinde prin peritoneu in spatiul extraperitoneal este
sugestiv de asemenea pentru tuberculoza
Afectarea endometrului este observata la 50 % din pacientele cu tuberculoza tubara
Endometrita tuberculoasa poate mima aderente uterine severe
Diagnosticul de TBC pelvin a fost stabilit prin descoperirea de M tuberculosis în
culturi sau în ţesut obţinut prin biopsia endometrului
Histerosalpingografia a evidenţiat constricţii ale trompei uterine şi multipli noduli
limfatici calcificaţi
Tratamentul constă din terapia pe 2 ani asociată de izoniazidă, etambutol şi
streptomicină sau rifampicină
Poate fi necesară histerectomia totală cu anexectomie bilaterală
Diagnostic
Imunosupresia şi expunerea la indivizi cu TBC activ sunt factori care contribuie la
dezvoltarea infecţiei
Alti factori predispozanti:
 DZ
 IRC
 Cancer
 Transplantul de organe
Populatii cu risc:
• Pacienti cu HIV
• Personal sanitar
• Membrii familiilor persoanelor expuse
 Imigranti din tari subdezvoltate
Testarea cutanată cu proteine purificate derivate şi dezvoltarea induraţiei la 48 – 72
de ore este considerată un test pozitiv pentru tuberculoză
Reacţii fals negative pot apărea la pacienţii cu răspuns imun scăzut şi citire incorectă
a testului
Imunizarea cu bacilul Calmette – Guerin duce la testare cutanată pozitivă
Un test poate fi negativ la persoanele expuse la TBC cu mulţi ani înainte
Testarea cutanată pozitivă (>10 mm) mandatează evaluare - Rg pulmonar şi teste
din spută
Manifestările clinice clasice asociate cu TBC pulmonar sunt tusea şi durerea pleurală
cu producţie de spută

Hemoptizia se poate apare datorita eroziunii unui vas din peretele unei brosiectazii
tuberculoase
TBC pulmonar este diagnosticat pe baza radiografiei pulmonare si a examenului de
sputa pozitiv
Diagnosticul TBC extrapulmonar, diseminat şi genitourinar este mult mai dificil
Semnele şi simptomele sunt nespecifice cu febră, pierdere ponderală, anorexie,
slăbiciune şi transpiraţii nocturne
VSH este întotdeauna crescut, dar nu e specific
TBC extrapulmonar şi diseminat poate implica cavitatea pleurală, sistemul osos,
cavitatea abdominală, pericardul şi aparatul genitourinar
Modificările iniţiale radiografice ale TBC genitourinar demostrează modificări la
nivelul calicelor renale minore cu pierderea de claritate şi tocirea lor
Progresia bolii duce la aspectul de „mancat de molii” al calicelor
Stricturile ureterale au fost raportate la 10-60 % dintre pacienţi şi implicarea vezicii a
fost raportată la 1/3 dintre pacienţi
Studiile imagistice ale pacienţilor cu TBC avansat includ CT cu evidenţierea de
modificări patologice mai evidente decât în cazul UIV
Ex. ecografic evidenţiază cel mai puţin modificările morfologice şi are o acurateţe mai
mică decât CT sau UIV.
Clasic, diagnosticul TBC genitourinar utilizează identificarea M tuberculosis în urină
Frotiul direct este frecvent negativ şi culturile urinare necesită 6-8 săptămâni în medii
speciale
Uroculturile pozitive se găsesc la 10-90% dintre pacienţi
Utilizarea PCR sau de amplificare a acidului nucleic a îmbunătăţit sensibilitatea şi
specificitatea
Testul PCR poate diagnostica rapid M tuberculosis

Tratament
Toţi pacienţii cu TBC activ sau latent necesită tratament cu antituberculoase
Prima linie de medicaţie include izoniazida (H), rifampicina (R), pirazinamida (P),
etambutolul (E) şi streptomicina (S).
Două planuri de terapie se folosesc
Primul include un regim de 6 luni:
H+R+E/P zilnic (2 - 3 luni) urmat de H+R de 2 ori/saptamana (3 - 4 luni)
Al doilea, un regim de 9 luni:
H+R+E/P zilnic (2 - 3 luni) urmat de H+R de 2 ori/saptamana (6 - 7 luni)

Linia a doua de terapie, cu o eficacitate mai redusă se foloseşte la pacienţii ce nu pot


tolera prima linie
Linia a doua de terapie include: capreomicină, ciprofloxacină, clofazimină,
cicloserină, etionamidă, kanamicină, levofloxacină, ofloxacină şi acid aminosalicilic
La pacientii HIV pozitiv sau la personalul care ingrijeste astfel de pacienti a fost
observata o rezistenta crescuta la antituberculoase.
Rezistenţa izolată la izoniazidă se tratează cu R, P, + E (6 luni)
Rezistenţa izolată la rifampicina se tratează cu – regimuri alternative H + E (18 luni)
sau H, P, + S (9 luni)

Corticosteroizii, în asociere cu antituberculoasele pentru diminuarea modificărilor


fibroase.
La pacienţii la care boala progresează sau la care diagnosticul este pus târziu, este
necesară intervenţia chirurgicală.
Procedurile intervenţionale pot fi grupate în 7 categorii:
1. drenaj pentru hidronefroză (sondă JJ sau nefrostomie percutanată)
2. drenaj al abcesului şi colecţiilor
3. tratament local definitiv al TBC renal (nefrectomie parţială sau totala,
nefroureterectomie)
4. reconstrucţia tractului urinar superior (calico/pielo ureterostomie, ureteroliză,
ureteroneocistostomie, înlocuirea ureterului)
5. mărirea capacităţii vezicale
6. reconstrucţii uretrale
7. managementul TBC genital
Operatii de exereza
Nefrectomia
Indicatiile de nefrectomie sunt:
 rinichi nefunctional cu sau fara calcificari
 afectare extensiva care implica tot rinichiul, asociata cu hipertensiune si
obstructie pieloureterala
 coexistenta carcinomului renal
Ureterectomia
Nefroureterectomia este indicata rar
Nefrectomia partiala
Numai doua indicatii:
• leziune localizata, polara, cu calcificare si care nu raspunde dupa 6 saptamani
de tratament eficient
• O zona de calcificare care creste progresiv in dimensiuni si ameninta sa
distruga intreg rinichiul
Cavernotomia
Epididimectomia
• Abces cazeos care nu raspunde la tratament medicamentos
• O tumefactie ferma care ramane nemodificata sau creste incet in ciuda
tratamentului antituberculos
Chirurgia reconstructiva
Stricturile ureterale – cele mai frecvente - jonctiunea ureterovezicala
Stricturile jonctiunii pieloureterale – rare – pieloplastie Hynes-Anderson
- sonde JJ
- nefrostomia percutana
Stricturi in treimea medie a ureterului – f rare – sonda JJ
Stricturi la nivelul portiunii termii distale a ureterului - < 5 cm – reimplantare
ureterovezicala + procedeu antireflux
- >5 cm - vezica psoica sau procedeul Casatti – Boari
- bilateral – ureteroureterostomia/ ureterostomie cutanata
Cistoplastia de marire – vezici < sub 100 ml

Derivatii urinare
 ureterostomie cutanata
 ureterostomie cutanata transileala - Bricker
 ureterosigmoidostomie
 nefrostomia percutanata

S-ar putea să vă placă și