EMBOLIA PULMONARA

Definitie

fixarea brusca a unui cheag de sange

intr-o artera pulmonara cu intreruperea
ulterioara a aportului sanguin catre
parenchimul pulmonar
 Etiologie
Surse tromboembolice:

- tromboza venoasa profunda (aprox. 90%), in

special localizata la membrele inferioare
- tromboza venei cave inferioare
- trombii situati in cordul drept – infarct de ventricul
drept, cardiomiopatie
- tromboza pulmonara in situ si tromboflebitele
superficiale – cauze rare
- embolii grasosi si embolii de lichid amniotic - mai
rar → obstrueaza in principal microcirculatia pulmonara
 Patogenie
 tromboembolii → circulatia venoasa → distribuire:
- 65% - ambii plamani
- 25% - plamanul drept
- 10% - plamanul stang
 lobii inferiori sunt interesati de 4 ori mai frecvent decat cei
superiori
 majoritatea tromboembolilor se stabilesc la nivelul arterelor
pulmonare mari sau intermediare - sub 35% afectează
arterele mici
 in plamani incepe liza embolilor – e completa in cateva
saptamani
 alterarile fiziologice scad in ore/zile, pe masura ce circulatia
pulmonara se amelioreaza
 embolii masivi pot cauza decesul in minute-ore
 Fiziopatologie

 modificari fiziopatologice proportionale cu extinderea

obstructiei - numarul si marimea embolilor, statusul
cardio-pulmonar anterior evenimentului embolic

 tulburari fiziopatologice respiratorii si cardio-circulatorii

(hemodinamice)
 Fiziopatologie
Tulburari respiratorii

 producerea unui „spaţiu mort” intrapulmonar (alveolar)

in zona afectată:
- bronho- si pneumo-constrictie
- reducerea productiei si activitatii surfactantului
 consecinţe directe asupra mecanicii ventilatorii şi
schimburilor gazoase:
- modificari ale raportului V/Q
- descresterea compliantei pulmonare
- cresterea rezistentei la flux
- in formele de EP masiva apre hipoxemia
 Fiziopatologie
Tulburari hemodinamice

 hipertensiunea arteriala pulmonara (HTP) acuta

- rezistenta vasculara pulmonara crescuta prin
obstructia arterelor pulmonare de catre trombi
- vasoconstrictia pulmonara – rol secundar
 supraîncarcarea acuta prin presiune a cordului drept
- scaderea debitului cardiac si a indexului cardiac -in
final fenomene specifice de insuficienta cardiaca dreapta
 hipotensiunea arteriala → socul cardiogen
 afectarea perfuziei coronare
 Tabloul clinic

 manifestari clinice nespecifice, de o mare diversitate -

influentate in principal de durata si severitatea
obstructiei si de starea cardio-pulmonara anterioara

 Forme clinice:
- embolia pulmonara (EP) masiva
- Infarctul pulmonar
- HTP cronica tromboembolica
- Manifestari clinice atipice
 EP masiva
 relativ rara - in serviciile de chirurgie generala,
ortopedie, obstretica-ginecologie
 deces in prima ora de la debut > 50% din cazuri

 debut - acut la un bolnav cu TVP / cu factori de risc

pentru TEP, dar fara semne de de TVP
- durere toracică violentă
- dispnee severa, persistenta (tahipnee) de min. 24
ore – frecvent > 30 resp/min + cianoza
- sincopa → moarte subita/remisiune spontana
- moartea subita – la debut / in orele urmatoare
 EP masiva
Examen obiectiv
 sindrom de debit cardiac mic până la şoc cardiogen
- paloare, transpiratii profuze, tegumente reci,
polipnee ± cianoza extremitatilor
- semne de hipoperfuzie cerbrala (agitatie, torpoare,
confuzie, comă)
- semne de hipoperfuzie renala (oligurie / anurie)
- hipotensiune arterială
- puls periferic rapid si de amplitudine mica, uneori
paradoxal

 ex. pulmonar
- cel mai adesea negativ sau nespecific
- discrepanta intre severitatea disneei si examenul obieciv
pulmonar, adesea normal sau f ara modificari
semnificative; RX pulmonar aparent normal
 Infarctul pulmonar
 durere toracica, debit brusc, cu caracter pleural
(accentuata de inspir), cu durata de 1-2 zile

 dispnee aparent nemodificata / accentuarea unei

dificultati respiratorii preexistente

 hemoptizia (30%) – redusa, cu sange rosu, durata ore -

zile
 febra ≤ 38

 ex. obiectiv – sarac si nespecific (majoritatea IP sunt

subsegmentare)
 HTP cronica tromboembolica

 foarte rara

 tromboembolii recurente care nu sufera liza si regresie

rapida

 tromboza in situ - mecanism important uneori

 sindrom de HTP:
- debut insidios
- relativ sever: dispnee la efort mic, dureri toracice
cu caracter coronarian, fatigabilitate, sincope
- conduce invariabil la insuficienta cardiaca dreapta
si deces
 Manifestari clinice atipice

 accese de dispnee mici sau repetate

 hemoptizie + accese de dispnee
 pleurezie mica, rapid regresiva
 tahiaritmii supraventriculare neexplicabile
 debutul brusc sau agravarea subita a unei
insuficiente cardiace congestive
 deteriorarea brusca a starii cardiorespiratorii la
un bolnav cu BPOC
 Explorari paraclinice

 ex. de laborator – nu există teste specifice

 determinarea PaO2 si PaCO2
 ex. radiologic
- imagine aparent normala (40-60% )
- imagine de condensare triunghiulara în infarctul
pulmonar
- imagine radiologica de revarsat pleural
mic/moderat, unilateral
- ascensionarea unui hemidiafragm
- modificari ale vaselor sau parenchimului pulmonar
 Explorari paraclinice

 ECG – modificari tranzitorii

- mai frecvent: unde P pulmonare, bloc de ramura
dreapta, deviere axila dreapta, aritmii supraventriculare

 scintigrafia pulmonara de perfuzie

 arteriografia pulmonară
 Diagnostic

deseori dificil de stabilit pe baza semnelor şi

simptomelor clinice daca nu sunt folosite
proceduri speciale – cea mai importanta este
scintigrafia de perfuzie pulmonara si
arteriografia pulmonara
 Tratament
Profilaxie

– foarte importanta in situatiile ce predispun la staza

venoasa si tromboembolism
• Anticoagulante:
- heparina in doze mici – eficienta in reducerea
incidentei TVP (a gambei) la pacientii care sufera diverse
interventii chirurgicale majore
- warfarina
• Perfuzii cu dextran
• Compresie pneumatica intermitenta – inadecvate in
chirurgia soldului sau genunchiului
 Tratamentul anticoagulant

- cel mai important mijloc terapeutic

heparina 7-10 zile + anticoagulante orale 3-6 luni

(profilaxie secundară) – suprapunere 3-4 zile a
heparinei cu anticoagulantele orale - INR 2 -3
 Tratamentul general
 analgezice - durere pleurala severa
 sedative - cu prudenta
 oxigenoterapia la PaO2 < 60 mmHg + DC ↓
 tratament chirurgical
- embolectomia pulmonară: TA sist < 90mmHg,
PaO2 < 60mmHg, debitul urinar < 20ml/h
- intreruperea temporara a venei cave inferioare
printr-un filtru – indicatii:
- anticoagulare contraindicata
- embolia recideveaza in ciuda profilaxiei
- tromboflebita septica pelvina cand
tratamentul cu antibiotice + heparina esueaza