SEGURIDAD FORMATO CÓDIGO: SEC-F-005

Ver. 01 / 10 Agosto, 2010

PERMISO DE INGRESO O SALIDA DE
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MATERIALES, EQUIPOS, RESIDUOS, MATERIAL
CON RESTRICCION Y/O MATPEL

A: SECURITAS FECHA: ____/____/____

D M A

Marcar con una X en el recuadro según corresponda:

COMÚN RESTRICCIÓN (Sin contacto c/MATPEL) * MATPEL**

_______________ ______________ ______________ ______________

Nombre Jefe/ Gerente de Dpto. Superv. de Medio Ambiente Sponsor del Área Supervisor de Medio
(Emp. Especializada) MYSRL Ambiente - MYSRL

_______________ ________________ ________________ ________________

Firma Firma (***) Firma (***) Firma (***)

INFORMACIÓN PRELIMINAR (Obligatorio llenar por el interesado):

Chofer del Vehículo que transporta el material: ___________________________________________________Fot. N°_______________

Usuario que requiere ingresar / retirar material o equipo: _______________________________________________Fot. N° _______________

Placa Nº (tracto)__________________________ (carreta)___________________ Empresa:________________________________________

Lugar de Origen del Material: _____________________ Lugar de Destino Final: __________________ Con restricción a Cajamarca

MOTIVO DEL INGRESO ( ) / SALIDA ( ) :

_____________________________________________________________(justificación)

DESCRIPCIÓN
(****) Material / Equipo Características / Tipo / Modelo (si es aplicable) Cantidades

Datos para Permiso de Ingreso y Salida de Materiales: (Marque según sea el caso)
Unid. móvil __________Permiso por: _____ (30 días máx en materiales). Desde: __/___/___Hasta:___/___/___
Unid. móvil __________Permiso por: _____ (180 días máx. en laptops para MYSRL o Newmont). Desde: __/___/___Hasta:___/___/___
Unid. móvil __________Permiso por: _____ (60 días máx. en laptops para Contratistas). Desde: __/___/___Hasta:___/___/___
Permiso por: _____ (Radios Handy 90 días máx. MY / 60 días Max. Contratistas). Desde: __/___/___Hasta:___/___/___
(*) Aceite, refrigerante, solventes, baterías, cilindros, llantas, filtros de aceite USADOS. Trapos o basura impregnada con hidrocarburos o sust. Químicas.
Desechos de comida, chatarra, grasa, madera, plásticos. SIN RESTRIC: Equipos de cómputo, topografía, comunicación o no indicados en lista Rest.
(**) Ver lista MATPEL y consideración de volúmenes y/o cantidades mínimas para ser considerados MATPEL. Solicitar Formato de anexo 1 PP # 31.
(***) Firmas obligatorias con a) Materiales Restringidos que no hayan tenido contacto con MATPEL y b) MATPEL. Medio Ambiente firmará una vez que el
Supervisor de Medio Ambiente de la Empresa Especializada y el Sponsor de MYSRL hayan verificado la carga que desea ser retirada de la Mina.
(****) En caso sea necesario podrá consignarse los datos de referencia de Guías, las que deberán ser mostradas al personal de Seguridad.

Firmas requeridas para el Permiso en Plantas de Procesos (previas a firma del Superintendente/Jefe General de Planta):
Responsable de la Sponsor del
Empresa Especializada Área de MYSRL
Nombre: Nombre:
Cargo: Cargo:
Fotocheck: ___________________ Fotocheck: ___________________
FIRMA FIRMA

Elaborado Revisado Control Aprobado

Lourdes Díaz Andrés Panizo Lourdes Díaz José Antonio Ríos Pita D.
13-Ene-2010 02-Ago-2010 03-Ago-2010 04-Ago-2010

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