Terapia sindroamelor coronariene

acute
prespital şi departament de urgenţă

Algoritm MONA
• Oxigenul (4l/min)
• Aspirina (160-325 mg)
• Nitroglicerina s-l/spray
• Morfina (daca NTG nu are eficienţă)

*terapia fibrinolitică prespital

 E v a lu a r e a E K G in it ia l ( 1 2 d e r iv a t ii)
C la s ific a p a c ie n t ii c a a p a r t in a n d u n u ia d in c e le 3 s in d r o a m e ( < 1 0 m in )

1 2 3
s u p r a d e n iv e la r e a S T s a u s u b d e n iv e la r e a S T s a u E K G n e d ia g n o s t ic
BR S nou in v e r s iu n i d in a m ic e a le T : s a u n o rm a l
s u s p ic iu n e m a r e d e is c h e m ie

•>90% dezvoltă IMA cu Pacienţi cu risc crescut: Grup heterogen ce

undă Q sau markeri necesită evaluare rapidă:
•simptome persistente
pozitivi pentru IMA
•EKG seriate
•ischemie recurentă
•cei cu modificări
•monitorizarea ST
hiperacute ale T şi •disfuncţie VS
diagnostic cert de IMA au •markeri cardiaci serici
•modificări difuze EKG
răspuns bun la tratament
Evaluarea ulterioară a
•IMA, PCI, CABG în
•cei cu subdenivelări ST riscului este utilă:
antecedente
în V1-2 şi au IMA
•scintigrame de perfuzie
posterior au evoluţie mai
bună •ecocardiografie de
stress
 1
• reperfuzia
• aspirina
• heparina (în cazul fibrinoliticelor
fibrin specifice)
 -blocantele
• nitraţii
 Fibrinolitice
Contraindicaţii:
• Hemoragie internă activă (<21z)
• afectare SNC în ultimele 3 luni (AVC,
neoplazie, anevrism, trauatism recent,
chirurgie)
• Chirurgie generală/traumatism major la < 14
z
• disecţie de aorta
• HTA severă necontrolată
• diateză hemoragică
• resuscitare prelungită
• puncţie lombară la <7z
• puncţie arterială în zone necompresibile
 Fibrinolitice
NB!: linie venoasă dedicată
• rtPA:
– 2 tipuri de administrare: rapidă (15mg bolus, apoi 50
mg în 30 min., apoi 35 mg într-o oră) sau uzuală (60 mg
în prima oră, apoi 20mg/h încă 2 ore)
– urmat de heparină minimum 48h
• SK:
– 1,5 x 106 U piv în 1h (*30 min)
– se administrează înainte 100 mg HSHC
– imunogenă
• APSAC: 30U bolus în 2-5 min; imunogen
• Reteplase: 10 U bolus în 2 min, apoi încă 10 U după 30
min
• tenecteplase: bolus de 30-50mg
 Heparina şi alte
anticoagulante
• nefracţionată: bolus apoi ghidată de
aPTT (1,5-2 x N)
• LMWH: mai ales în AI/IMA nonQ
• derivate de hirudină: desirudina/
leprudina
 -blocante
• indicaţii
– toţi pacienţii cu IMA/AI în absenţa
complicaţiilor
– tratament adjuvant la fibrinolitice
– pentru rărirea AV/conversie la RS
în aritmii SV
– la cei cu HTA şi/sau tahicardie
(Forrester IB)
 -blocante
• Metoprolol:
– iv: 5 mg bolus lent, repetat la
intervale de 5 min. până la 15 mg
– po: 50 mg x 2 pt. 24 h, apoi 100 mg
x 2 zilnic
• Esmolol
 Nitraţii
• indicaţii: toţi cei cu durere ischemică dar care au
Tas>90 mm Hg şi fără alte c-ind.
• c-ind.:
– Tas<90 mm Hg
– Bradicardie/tahicardie severă
– IMA VD (doar cu extremă precauţie)
– administrare de Viagra în ultimele 24 ore
• durata:
– continuu 24-48h post IMA (dacă IMA ant., ICC, ischemie
persistentă/recurentă, HTA)
– >48 h dacă are angină recurentă sau congestie
pulmonară persistentă
• NTG:
– iv: 12,5-25g bolus apoi 10-20 g/min
– sl: 1 tb repetat la 5 min.
– spray: 2 puff
 2
• terapie antitrombinică (heparine)
• antiagregante
– aspirina
– inhibitorii glicoproteinei IIbIIIa
 -blocantele
• nitraţi
 Inhibitori ai glicoproteinei
IIbIIIa
• Abciximab:
– indicaţii: AI, IMA nonQ (ce au planificată PCI în
următorele 24 ore)
– bolus 0,25 mg/kg iv, apoi 0,125 g/kg/min
– se utilizează cocncomitent cu heparina
• Eptifibatide
– indicaţii: AI/IMA non Q (±PCI)
– 180 g/kg bolus, apoi 2 g/kg/min
• Tirofiban:
– indicaţii: AI, IMA nonQ (±PCI)
 3
• aspirina
• alte tratamente (adecvate
situaţiei)
• cei cu markeri serici pozitivi,
modificări EKG, alterări ale
testelor funcţionale se vor trata
la fel ca cei cu risc înalt
 Durere toracică sugestivă pt. ischemie

Evaluare rapidă: Tratamentul

general imediat
•urmăreşte semne vitale (TA)
(MONA):
•măsoară SaO2 •oxigen 4l/min
•asigură cale venoasă •aspirina 160-
•EKG (12 derivaţii) 325 mg

•anamneză şi examen obiectiv ţintite, rapide; concentreazăte •nitroglicerină

asupra criteriilor de eligibilitate în vederea tratamentului (s-l/spray)
trombolitic
•morfina iv
•enzime (dacă durerea
•evaluare iniţială a electroliţilor şi a coagulării nu cedează la
NTG)
•la nevoie Rx toracic (cu aparat portabil, în <30 min)
 Evaluarea EKG iniţial

•supradenivelarea •subdenivelarea ST •EKG

ST sau BRS nou sau modificări nediagnostic:
instalat: suspiciune dinamice ale undei T: absenta
mare de leziune suspiciune înaltă de modificărilor
ischemie ST-T
•IMA cu
supradenivelare ST •risc înalt de AI/IMA •AI cu risc
nonQ intermediar/mic
 Începe terapia adjuvantă (în funcţie de indicaţii; nu întârzia reperfuzia):
-blocant iv
•NTG iv
•heparină iv
•IEC (după 6h sau când pacientul e stabil)

>12 ore
timpul de la debutul simptomelor evaluează starea clinică
<12 ore
•Alege o strategie de
reperfuzie bazată pe
resursele existente:
•coronarografie
•angioplastie
•asigurare cu echipă de
chirurgie cardiotoracică

Fibrinoliză: timpul uşă- Angioplastie per primam: timpul

administrare <30 min. uşă-umflarea balonului <90±30
minute
 Începe terapia adjuvantă:
•heparină (UFH/LMWH)
•aspirină
•inhibitorii IIbIIIa
•NTG iv
-blocante

IMA>12 ore
Evaluează starea clinică

Pacienţi cu risc crescut: Stabil

•simptome persistente
•ischemie recurentă UTIC:

•disfuncţie VS •continuă/începe trat.

Nu •EKG şi enzime în dinamică
•modificări difuze EKG
•IMA, PCI, CABG în antecedente •imagistică

Da
Coronarografie Revascularizaţie? PCI/CABG
 Da criterii de AI sau
Evaluează starea clinică troponina ,,+’’

Nu

Internează în cardiologie şi monitorizează:

•enzime
•EKG
±Imagistică
UTIC:
•continuă/începe trat. Da
Dovezi de ischemie/infarct
•EKG şi enzime în dinamică
Nu
•imagistică
externare-urmărire
 Complicaţiile IMA
• majore:
– tulburări de ritm şi de conducere
– disfuncţia de pompă
– ischemia miocardică persistentă
periinfarct
– tromboembolismul
– complicaţii mecanice:
• rupturi cardiace (siv, perete liber, pilieri)
• anevrismul ventricular
• minore:
– pericardita periinfarct (serofibrinoasă)
 IMA:
corelaţii între localizarea EKG, artera coronară
implicată, teritoriul afectat şi complicaţii
Derivaţii Artera implicată Aria lezată Complicaţii

LCA: LAD-ramuri s.i.v., fasc. BAV infranodal,

V1-2
septale His±ramurile sale blocuri de ramură
disfuncţie VS, ICC,
LCA: LAD-ramuri
V3-4 Perete anterior VS blocuri de ramură,
diagonale
BAV III, ESV
V5-6 + LCA: ramura disfuncţie VS, uneori
lateral înalt VS
DI şi aVL circumflexă BAV
RCA: ramura
perete inferior şi/sau hTA, sensibilitate la
DII, III, aVF descendentă
posterior VS NTG şi morfină
posterioară
hTA, BAV supra- şi
V4R (II, III, VD, perete inferior intranodale, F.A/Fl.A,
RCA: ramuri proximale
aVF) şi/sau posterior VS ESA, reacţii adverse
la medicamente
subdenivelare LCA-circumflexa sau
marcată RCA-descendenta Perete posterior VS Disfuncţie VS
V1V4 posterioară
 Evaluarea riscului în faza
acută a IMA
Clasificarea funcţională Killip
Clasa funcţională Semne clinice Mortalitate acută

I
fără IVS 5-7%
(IMA necomplicat)
dispnee
II
stază pulmonară 10-15%
(IC uşoară/moderată)
galop protodiastolic
III
EPAC 20-50%
(ICC severă)
IV hTA, hipoperfuzie
periferică şi a 60-80%
(şoc cardiogen) organelor vitale
Evaluarea riscului în faza acută
a IMA
Clasificarea Forrester
5
I B: Hiperdinamică
Index cardiac (l/m2/min)

3 I A: compensat II : congestie pulmonară

2,2
2

1 III: hipoperfuzie IV: şoc cardiogen

sistemică izolată
18
0
0 10 20 30 40
Presiune capilara pulmonara (mm Hg)
 Semne clinice: şoc, hipoperfuzie, ICC, EPA
Care este diagnosticul cel mai probabil?

EPA hipovolemia disfuncţie de pompă aritmie

Primul EPA: Administrare de:

•furosemid iv 0,5-1 bradicardie tahicardie
mg/kg •fluide
•morfină iv 2-4 mg •transfuzii
•oxigen/intubaţie în TA?
funcţie de situaţie •intervenţii specifice
Consideră
vasopresoare
TAs TAs<70 mm Hg TAs >70 dar TAs >70 dar TAs >100 mm Hg
<100 mm Hg <100 mm Hg
TA defineşte semne/simptome
a doua linie de şoc semne/simptome fără semne/
de acţiune de şoc simptome de
şoc

NTG 10-20 g/min

Norepinefrină dopamina dobutamină iv

0,5 to 30 g/min 5-15 g/kg/min iv 2-20 g/kg/min alternativă

iv nitroprusiat 0,1-5
g/kg iv

al doilea EPA
NTG/NTP dacă TA>100 mm Hg
Dopamina dacă TA este între 70-100 mm Hg
Dobutamina dacă TA>100 mm Hg
Alte consideraţii diagnostice şi
terapeutice
•cateter în artera pulmonară
•balon de contrapulsaţie aortic
•angiografie pt. IMA/ischemie
•alte explorări diagnostice
 Disecţia de aortă

• Tratamentul chirurgical
– de elecţie în disecţia acută
proximală/complicată prin
compromiterea unui organ, ruptură
sau iminenţă de ruptură
– c-ind.: >veche de 1 lună sau tipul
III fără compromitere de organ
 Disecţia de aortă
• Tratamentul medical
– Obiective:
• oprirea progresie hematomului
• combaterea durerii
– Fiziopatologic:
• scăderea TA (120-130 mm Hg)
• scăderea contractilităţii VS
– se asociază inotrop negativ cu vasodilatator
• nitroprusiat 1-10 g/min + Propranolol (0,5 mg iv lent,
apoi 1 mg/5 min a.î. AV=60-80/min
• trimetaphan
• labetalol
• enalapril (in cazuri cu HTA refractară) 1-2 mg/4-6h
• Blocanţi de calciu: Nicardipina
 Tratamentul TEP
• Trombolitice
– în TEP masive
– SK (250.000 U în 30 min. apoi 100.000 U/h) sau
UK (4400U/kg in 10 minute apoi 4400/kg/h) sau
tPA
• Heparina
– TEP moderate/mici
– bolus 10.000 U, apoi piv 1500-2000 U/h
• Anticoagulante orale
• Măsuri adjuvante:
– oxigen
– ventilaţie asistată
– dobutamina (dacă există şoc cardiogen)
– AINS (dacă persistă dureri pleuretice)
 Tratamentul TEP

• Tratamentul chirurgical
– embolectomia pulmonară
– indicaţie: iminenţă de şoc cardiogen
– mortalitate mare
• Profilaxia
– secundară: intreruperea venei cave
inferioare (clip ADAMS/filtre)
– primară: combaterea factorilor de risc ai
TVP
Tratamentul pericarditei
acute
• Etiologic:
– AINS
– antibiotic
– oprirea anticoagulantelor
– terapie anticanceroasă
– tuberculostatice
– corticoterapie (1 mg/kg/zi cu reducerea
progresivă a dozelor)
• Patogenic:
– în formele cu TC: pericardiocenteza
 Tratamentul
pneumotoraxului
• Decomprimarea plămânului:
– necesară în pneumotoraxul sufocant
– evacuarea aerului
• exuflaţie (aspiraţie)
• puncţie pleurală de urgenţă
• Oxigenoterapie:
– în formele cu insuficienţă respiratorie
• Reexpansionarea plămânului:
– de regulă spontan dacă fistula pleurală s-a
închis
– oxigenul în cantitate mare creşte viteza
reabsorbţiei
– drenaj
• Medicaţie simptomatică
 Tratamentul
pneumoniei/pleureziilor
• etiologic
• patogenic

Tratamentul nevralgiei
• antiinflamatoare
• analgetice