Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
EPIDEMIOLOGIE
P.R. este o boală potenţial invalidantă, reprezentând o serioasă problemă socială. Prin
caracterul său cronic:
• P.R. amprentaează calitatea vieţii pacienţilor si reduce speranţa de viaţa
• P.R. este o boală frecventă , reprezintă 14% din totalul cazurilor de
reumatologie din clinice de specialitate;
• P.R. apare mai frecvent la sexul feminin, raportul de prevalenţă fiind de 4
– 5:1,
• In Scandinavia prevalenţa bolii este de 5-8%;
• In Anglia:
- 5,1% la femei
- 2,1% la barbaţi
Condiţii favorizante:
VÂRSTA: intre 25-55 ani, cu un vârf de apariţie la 42 de ani.
Debutul înainte de 15 ani se incadrează în poliartrita juvenilă.
SEXUL: P.R. este mai frecventă la femei: raportul fiind la 4-5:1. La
sexul masculin, P.R are anumite particularităţi de debut şi evoluţie.
PROFESIA: condiţiile de muncă în mediu umed şi rece. Astfel sunt mai
afectaţi: hamalii, plutaşii şi spălătoresele.
FACTORI CLIMATICI: climatul rece şi umed însoţit de curenţi de aer
constituie un factor favorizant. Astfel ţarile scandinave au o prevalenţa
mai mare a P.R.
FACTORI NEUROPSIHICI:
Boala este mai frecventă la pacienţii introvertiţi, psihastenici, obsesivi şi
care posedă un puternic simţ al datoriei. Stressul psihic poate declanşa
apariţia bolii, verosimil datorită impactului asupra sistemului imunitar prin
derepresia unor gene (interzise). Structura leziunilor şi tulburărilor trofice
acrosimpatozice ridică suspiciunea participării SNC în declanşarea bolii.
FACTORI CIRCULATORI PERIFERICI:
Circulaţia periferică este defectuoasă, bolnavi sunt susceptibili la frig, au
o rezistenţă periferică capilară scăzută. Aceste fenomene pot fi însa şi o
consecinţă a bolii.
FACTORII GENETICI: Există o predispozitie pentru P.R. determinată
genetic. Astfel boala este mai frecventă la rudele bolnavilor cu P.R. de 3
ori faţă de un lot martor, iar rudele bolnavilor prezintă frecvent în ser F.R.
deşi ei sunt aparent sănătoşi. Concordanţa bolii la gemenii univitelini este
mai mare decât la cei bivitelini.
Indiscutabil însă în P.R. există un fond genetic individual determinat prin
prezenţa: HLA DRW4 HLA DR I care intervine în:
• reglarea răspunsului imun
• producţia fracţiunilor complementului
Cromozomul 6 codifica HLA.
Prezenţa în P.R. a HLA DR 2 relevă un prognostic bun al bolii.
CONDIŢII DETERMINANTE – contribuie la declanşarea bolii, ele
sunt:
Menopauza, expunerea prelungită la frig si umezeală, traumatisele fizice,
dar mai ales cele psihice şi infecţiile.
Rolul infecţiilor este din nou reevaluat, datorită faptului că majoritatea bolilor de
colegen au alura unei boli infecţioase: febră, tahicardie, adenosplenomegalie, VSE
accelerată, sinovită cu leziuni granulomatoase.
Frecvent, în antecedentele bolnavilor cu P.R. se intâlneşte tuberculoza.
Azi se ştie cu certitudine însă că nu se poate evidenţia în sânge şi lichidul sinovial
al bolnavilor cu PR nici un agent infecţios bacterian, şi nici nu se poate transmite boala
prin injectare intraarticulară la voluntari de lichid sinovial recoltat de la bolnavi.
Micoplasma PPLO – izolată din LS din PR – poate fi saprofită, contaminând
mediile de cultură.
SIMPTOMATOLOGIE
SIMPTOME PRODROMALE
MANIFESTĂRI EXTRAARTICULARE
-.conferă gravitate evolutivă şi prognostică - justifică denumirea PR de
"BOALĂ REUMATOIDĂ";
-imprimă o alură evolutivă severă, gravă bolii;
POLINEVRITELE REUMATOIDE
-se impune diferenţierea lor de sindroamele canelare;
-îmbracă două aspecte:
1. Polinevrita senzitivă simetrică - caracterizată clinic prin durere, parestezii şi
hipoestezie "în ciorap" şi "în mânuşă", fără scăderea forţei musculare şi fără
amiotrofii - evoluţia este regresivă - patogenia este obscură.
2. Polinevrita senzitivo – motorie sau MULTINEURITA HIPERPALGICĂ
(MONONEURITIS MULTIPLEX)
• este determinată de vasculita vasa nervorum;
• este similară polinevritei din boala Kussmaul –Meyer;
• poate afecta cele patru extremităţi manifestându-se prin hipoestezie şi
paralizii ale unora, sau mai multor extremităţi;
• se poate însoţi de gangrena unei extremităţi;
• prognosticul quo ad vitam este rezervat.
POLIADENOPATIA
• prezentă în 30% din cazuri;
• afectează ganglionii axilari şi inghinali; .
• clinic sunt nedureroşi, fermi, uneori atingând dimensiuni tumorale, mimând
limfomul giganto-folicular;
• biopsia ganglionară: evidenţiază hiperplazie foliculară ca semn de răspuns
imunitar
• splenomegalia apare la 5% din cazurile PR.
l. Pleurezia reumatoidă
• este serofibrimoasă
• este bilaterală
• de abundenţă medie
• clinic: dureri de tip pleuritic apoi dispnee,
• lichidul extras prin puncţie conţine ragocite: este un exudat (peste 3g%
proteine, cu glucoză scăzută)
• se impune diferenţierea de pleurezia tuberculoasă (biopsie pleurală);
• -evoluţie benignă, regresivă.
3. Nodulii pulmonari
Insuficienţa mitrală
MANIFESTĂRILE OCULARE
• sunt frecvente
• Episclerita şi sclerita, frecvent bilaterale se pot complica cu uveită dezvoltând un
glaucom
• Scleromalacia perforantă - consecinţa localizării în scleră a unui nodul reumatoid.
• Sindromul Sjögren - sau sindromul sicca este o exocrinopatie cu afectarea
glandelor salivare: (xerostomie) şi scăderea secreţiei lacrimale:
cheratoconjunctivita uscată. Testul Schirmer este pozitiv. Ulterior se pot produce
ulceraţii corneene.
• Sindromul Sjögren se caracterizează biologic prin: titruri mari de FR
hipergamaglobulinemie, prezenţa anticorpilor antinucleari şi anticorpi antiglandă
salivară:
- poate apare ca o afecţiune de sine stătătoare sau poate însoţi PR si
alte colagenoze;
- unii autori îl consideră modelul uman de neoplazie
MANIFESTĂRI RENALE
• apar tardiv
• în stadiile incipiente şi medii ele sunt consecinţa nefrotoxicităţii, drogurilor
(Fenilbutazon, săruri de aur, fenacetina, piroxicam etc.)
• frecvent este determinată de amiloidoza renală (sindrom nefrotic sau diabet
insipid nefrogen)
INVESTIGAŢII DE LABORATOR:
EXAMENUL HEMATOLOGIC
ATC ANTIPERINUCLEARI
• sunt specifici, mai ales în PR juvenilă.
DOZAREA Β - 2 MICROGLOBULINEI
• în ser şi lichidul sinovial;
• creste înaintea puseului evolutiv;
• în lichidul sinovial nivelul este mai mare decât în plasmă;
• creşte invers proporţional cu fracţiunile C3 şi C4.
Examenul RADIOLOGI C
Respectă cele 4 stadii clinico - evolutive. Stadializarea este descrisă de
Steinbrocker în 1949 şi cuprinde:
Stadiul I, PRECOCE:
• tumefierea părţilor moi;
• osteoporoza carpului;
• demineralizarea în "bandă" în zonele subcondrale
• fără eroziuni;
Stadiul II, MODERAT:
• accentuarea osteoporozei;
• îngustarea spaţiului articular - consecinţă a migrării proteoglicanilor cu
deshidratarea; consecutivă a cartilajului şi diminuarea înălţimii lui cu apropierea
extremităţilor osoase, deci apariţia primelor elemente de distrucţie
osteocartilaginoasă (eroziuni);
• eroziuni apar în capul MT V, stiloida cubitală şi colul scafoidului carpian.
Capetele MC devin crestate, carpul devine un bloc tasat de sus în jos;
• apar geode, eventual osteofite (proliferare sinovială)
• Nu apar deformări!
• Umeri: capul humeral este ascensional apar eroziuni ale colului anatomic al
scapulei;
• Genunchii: - pensarea interliniului articular şi eroziuni subcondrale;
• Coxofemurale: - pensare globală a spaţiului articular cu ulceraţii subcondrale,
apoi liza parţială a capului femural;
• Coloana cervicală: luxaţie anterioară atloaxoidiană.
Stadiul III-SEVER
• apar deformări articulare, subluxaţii unde au un rol important rupturile tendinoase,
retracţiile capsulare, amiotrofiile periarticulare.
• Nu apar anchiloze.
Stadiul IV terminal
• apar anchiloze cu (telescopaje), iniţial fibroase apoi osoase.
1. Febră;
2. Astenie;
3. Creşterea numărului de articulaţii prinse;
4. Tendinţa la extensie privind numărul articulaţiilor afectate;
5. Dureri nocturne;
6. Durata redorii matinale.
OBIECTIVE:
• Combaterea durerii;
• Prevenirea distrucţiilor articulare;
• 3. Păstrarea sau ameliorarea capacităţii funcţionale şi a independenţei sociale a
bolnavului;
• Prevenirea complicaţiilor extraarticulare;
• Creşterea calităţii vieţii bolnavului;
MIJLOACE TERAPEUTICE:
1. igienodietetic şi postural
2. medicamentos
3. ortopedico - chirurgical, sinoviorteza
4. balneofizical şi de recuperare
1. TRATAMENTUL IGIENICO DIETETIC
În puseurile acute, repaus postural la pat în poziţii ce descarcă articulaţiile şi reduc
durerea. Se asociază comprese cu sulfat de magneziu pe articulaţiile dureroase.
Concomitent se combat efectele imobilizării la pat: exerciţii de respiraţie, drenaj postural,
izometrie (analitică pe grupe musculare). În puseul de activitate sau cu ocazia primului
puseu bolnavul va fi spitalizat într-o secţie de reumatologie, prilej de efectuare a
investigaţiilor de specialitate, evaluarea clinico - biologico - evolutivă şi stabilirea
schemei terapeutice complexe, adecvate stării bolnavului. Repausul la pat va avea durata
minimă necesară de la câteva zile la maximum 2 - 3 săptămâni în funcţie de intensitatea
semnelor generale de inflamaţie mezenchimală nespecifică.
Dieta alimentară nu este restrictivă. Doar bolnavii care beneficiază de corticoterapie sau
Fenilbutazonă şi derivate vor primi o alimentaţie hiposodată. PR fiind o boală debilitantă,
regimul alimentar va fi echilibrat, bogat în proteine, cu supliment de vitamine, săruri
minerale şi microelemente.
2. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS ÎN PR
Include:
A.Tratamentul adjuvant: tratamentul antiinflamator şi simptomatic, corticoterapia
B.Tratamentul de fond
TRATAMENTUL DE FOND AL PR
• acţionează pe diverse puncte ale lanţului patogenetic
• locul de acţiune nu este întotdeauna identificat
• efectul apare cu întârziere
• tratamentul de fond oferă uneori remisiuni de lungă durată negativând reacţiile
pentru factorul reumatoid
• împiedică progresia leziunilor osteocartilaginoase
• aceste medicamente nu intervin în mod direct în procesul inflamator
A. ANTIMALARICELE DE SINTEZĂ (AMS)
Sunt folosite în tratamentul PR de peste 40 de ani fiind introduse pentru prima dată în
terapie de Forestier. Au o eficacitate categorică dar moderată. Dozele terapeutice cresc
nivelul seric ce durează ani de zile, se depozitează în diferite organe. Sunt folosiţi numai
derivaţii chinoleinici: CLOROCHINA comprimate de 400 mg şi
HIDROXICLOROCHINA (PLAQUENIL) comprimate de 200 mg, cu o toleranţă mai
bună. Doza folosită: 400 mg/zi 20 zile pe lună. Efectele apar după 6-8 săptămâni. Se pot
asocia cu AINS. La întreruperea tratamentului boala îşi reia cursul. AMS se
administrează în PR la debut, forme uşoare de PR.
Mecanismul de acţiune al AMS
Principalul mecanism de acţiune este stabilizarea membranei lizozomiale lipoproteice şi
inhibiţia eliberării enzimelor lizozomiale. Stimulează catabolismul colagenului de
informaţie, inhibă biosinteza mucopolizaharidelor sulfatate în cartilajul articular, nu însă
şi în ţesutul de granulaţie. Interferă cu unele sisteme enzimatice. Se fixează pe moleculele
de ADN. Inhibă reacţiile antigen - anticorp. Formează complexe de proteoglicani şi
inhibă eliberarea peptidelor din cartilaj sub acţiunea proteazelor.
Tratamentul cu AMS este limitat de unele efecte secundare:
- tulburări digestive: greţuri, pirozis, vărsături, constipaţie, anorexie;
- erupţii cutanate, vertij, căderea părului, pigmentarea pielii leucopenie
neuromiopatii, tremurături, cefalee;
- Tulburările de vedere apar prin 3 mecanisme:
• tulburări de acomodare - reversibile;
• formarea de depozite corneene - reversibile;
• retinopatia caracterizată printr-o degenerescenţă pigmentarăireversibilă a retinei.
În vederea prevenirii acestei grave afecţiuni se recomandă controlul oftalmologic
(inclusiv retinografia şi electrooculograma) al bolnavilor care urmează
tratamentul cu AMS.
Elemente de evidenţiere a retinopatiei:
• Scotom central;
• Dispariţia vederii roşii;
• Vedere plană.
Orice anomalie oculară, contraindică tratamentul cu AMS. Controlul oftalmologic se
efectuează la 2 - 3 luni. Prevenirea acestor efecte secundare grave este posibilă prin:
• cure de maximum 4 ani;
• discontinuitate în tratament;
administrare de doze mici;
• întrerupere la primele reacţii adverse.
Tratamentul retinopatiei pigmentare
• întreruperea tratamentului
• D - Penicillamina
• vitamina C în doze mari
METOTHREXATUL
Este un antifolic anatagonist al acidului folic. Este cel mai eficient medicament de fond în
tratamentul PR la ora actuală, reprezentând standardul de aur terapeutic. Se prezintă sub
formă de comprimate de 2.5 mg, 5 mg şi fiole de 5, 10, 50 mg în PR. În PR se
administrează 15 mg de acid folic cu 7 zile înaintea începerii tratamentului cu
Metothrexat. Eventual se poate asocia Leuvocorin, o formă stabilă şi redusă de acid folic,
care prin efect competitiv poate preveni efectele toxice ale Metothrexatului, fără a
influenţa efectul imunodepresor. Deasemenea, se poate asocia Probenecid în doze de
500-1000 mg/zi care întârzie eliminarea, crescând de 4 ori nivelul plasmatic al
Metothrexatului. Doza cea mai puţin riscantă este de "low pulse therapy" adică 2.5 mg de
3 ori pe săptămână, la 12 ore interval. Doza maximă administrată este de
20mg/săptămână. Se poate administra în monoterapie sau în asociere cu alte DMARD-uri
(tripla asociere MTX+SSZ+HQ sau asocierea obligatorie cu terapiile biologice).
Riscul major al tratamentului cu Metothrexat este hepatita cronică activă şi ciroza
hepatică, motiv pentru care se recomandă puncţia-biopsia hepatică în fiecare an la
bolnavii trataţi cu Metothrexat. Alte efecte nedorite sunt: ulceraţii bucale, ulcer
gastroduodenal, enterita hemoragică, leucopenia. Tratamentul necesită o strictă
supraveghere a funcţiei hepatice şi hematologică.
Iniţierea terapiei se poate face cu o doză de atac de 100mg/zi timp de 3 zile, ulterior
pentru întreţinere 20mg/zi (protocolul vechi) sau de la iniţiere se instituie 20mg/zi.
Arava este bine tolerată atât în monoterapie, cât şi în asociere cu un alt DMARD (ex.
Metotrexat) sau terapie biologică. În aceste cazuri doza (de atac şi iniţiere) de Arava se
poate reduce la 10mg/zi.
Principalele efecte adverse sunt: creşterea transaminazelor, rash, diaree, greţuri, vărsături,
dureri abdominale, cefalee, astenie.
TERAPIA BIOLOGICĂ
1. Tratamentul antiTNF-α
INFLIXIMAB (REMICADE)
ETANERCEPT (ENBREL)
Este un dimer al unei proteine chimerice, produsă prin inginerie genetică, rezultând din
fuziunea domeniului de legare extracelular al receptorului p75 pentru factorul necrozei
tumorale uman (TNFR/p75) cu fragmentul Fc al imunoglobulinei umane IgG1.
ADALIMUMAB (HUMIRA)
Este un anticorp monoclonal anti TNF-α complet umanizat. Doza utilizată este de 40mg
s.c. la 2 săptămâni în asociere cu MTX.
RITUXIMAB (MABTHERA)
3. Inhibitori de IL1
ANAKINRA (KINERET)
ABATACEPT (ORENCIA)
TRATAMENTUL BALNEOFIZICAL
Se recurge la kinoterapie activă sau activă – asistată, precedată de proceduri strict locale
antalgice, resorbtive: TENS, ionizări cu MgSO4 sau hidrocortizon. În remisie biologică
(VSH la două ore sub 40mm/h) se poate recurge la hidrokinetoterapie în piscină. Se evită
însă procedurile generale, intens solicitante precum şi cura balneară.
STRATEGIA TERAPEUTICĂ
Tratamentul PR este strict individualizat în funcţie de formă, de stadiu, alură evolutivă,
particularităţile de teren ale pacientului. Tratamentul durează toată viaţa, cu excepţia
acelor cazuri foarte rare care se sting spontan.
În PR la debut se administrează:
1. iniţierea terapiei de fond cu DMARD, de elecţie MTX, în monoterapie sau
asociere;
2. AINS, cât mai puţin toxice (Brufen, Paduden sau aspirină), se asociayă
terapiei de fond;
3. Corticoterapie locală;
4. Măsuri igienice: posturare;
În caz de diagnostic incert (ex. sindrom reumatoid cu viraj spre LES) se administrează
antimalarice de sinteză (AMS).
În PR moderat progresivă : AINS, AMS, corticoterapie locală.
În PR forme grave: METHOREXAT, ARAVA, alte DMARD-uri. În caz de eşec
terapeutic se va introduce terapia biologică.
În PR forme grave, maligne: imunosupresoare +/- corticoterapie generală, terapie
biologică.
În PR forme deosebit de grave: corticoterapie eventual mega pulse therapy.