Sunteți pe pagina 1din 6

Caz clinic J.M.B.

Hepatita autoimunĂ – prezentare de caz


dr. Oana Boboc1, conf. dr. Laurenţiu Nedelcu2, asist. dr. Oana Andreescu2
1
Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Braşov
2
Universitatea Transilvania Braşov, Facultatea de Medicină

Abstract:
Autoimmune hepatitis is a disease in which the body’s immune system attacks liver cells. It may
present as acute hepatitis, chronic hepatitis or established cirrhosis. Without therapy, most patients die within
10 years of disease onset. Treatment with corticoids has been shown to improve survival significantly. The
life expectancy of patients in clinical remission is similar to that of general population.
We present a clinical case of a young man with autoimmune hepatitis type 1.
Key-words: autoimmune hepatitis, chronic hepatitis, antinuclear antibody, corticoid treatment

Introducere decelează la examenul obiectiv hepato-spleno-


Hepatita cronică este un sindrom clinico- megalie, iar primele investigaţiile paraclinice
patologic de etiologii diferite, caracterizat din efectuate evidenţiază un sindrom de hepatocito-
punct de vedere histopatologic de inflamaţie liză, valori crescute ale GGT, fosfatazei alcaline,
cronică, necroză hepato-celulară, şi uneori fibro- hiperproteinemie prin hipergamaglobulinemie.
ză, modificări persistente cel puţin 6 luni. Pacientul este îndrumat către un consult
Hepatita autoimună, caracterizată histolo- hematologic cu suspiciunea de gamapatie
gic de inflamaţie predominent periportală, este monoclonală, diagnostic infirmat după efectuarea
determinată de pierderea toleranţei imune pentru imunelectroforezei care evidenţiază hipergama-
antigene tisulare hepatice, autologe. Sunt frec- globulinemie policlonală, fără pick monoclonal
vente modificări histologice de ciroză la primele specific gamapatiei monoclonale.
semne clinice ale bolii, boala evoluând frecvent Menţionăm că în ultimele trei luni
iniţial subclinic. pacientul a urmat tratament cu hepatoprotectoare
În Europa prevalenţa hepatitei autoimu- (Lagossa 3cpr./zi, Hepaton 1cpr./zi, Sargenor 2
ne este estimată între 11,6 – 16,9 cazuri/100.000 fiole buvabile /zi), sub care simptomatologia nu a
persoane [12]. Incidenţa tipului 1 de hepatită evoluat favorabil.
autoimună fiind estimată la 0,1 - 1,9 cazuri/ Obiectiv, pacient normosten cu stare
100.000 persoane. generală medie, tegumente palide, sclere icte-
În lipsa tratamentului majoritatea paci- rice, fără adenopatii superficiale, echilibrat
enţilor decedează în 10 ani. cardio-respirator, abdomen sensibil spontan şi la
palparea epigastrului şi a hipocondrului drept,
Prezentare de caz hepatomegalie de consistenţă elastică, cu margi-
Pacient C.G., de sex masculin, în vârstă nea inferioară la 2-3 cm sub rebordul costal,
de 39 de ani, se internează pentru: dureri în splenomegalie gradul I, sensibilă la palpare.
etajul abdominal superior, predominant epigas- Anamneza şi examenul obiectiv ne ori-
trice şi în hipocondrul drept, senzaţie de entează diagnosticul către o patologie hepatică.
plenitudine gastrică, greţuri, vărsături, cefalee, Investigaţiile paraclinice efectuate în vederea
somn fragmentat, astenie fizică marcată. stabilirii gradului suferinţei hepatice şi determi-
Pacientul nu are antecedente patologice nării etiologiei acesteia evidenţiază următoarele:
personale sau heredocolaterale importante, este  Hemoleucogramă în limite normale;
nefumător şi neagă consumul de alcool, inter-  Sindrom de hepatocitoliză, persistent în
venţii chirurgicale sau transfuzii în antecedente. ciuda tratamentului hepatoprotector (TGO =
Debutul bolii a fost insidios, în urmă cu 118 U/l şi TGP = 191 U/l în urmă cu 3 luni;
aproximativ 4 luni, bolnavul acuzând durere în TGO = 277 U/l şi TGP = 196 U/l actual);
etajul abdominal superior, senzaţie de plenitudine  Sindrom de colestază în evoluţie cu FA =
gastrică, astenie fizică accentuată progresiv, 287 U/l şi GGT = 625 U/l în urmă cu 3 luni
tulburări de somn. Cu ocazia unei verificări la FA = 537 U/l şi GGT = 1194 U/l şi
periodice la locul de muncă al pacientului, se bilirubină totală 2mg% actual;

59
Caz clinic J.M.B.

 Electroforeza decelează o hiperproteinemie  pANCA negative; titru 1/40


cu hipergamaglobulinemie (proteine totale =  AMA-M2 şi LKM1 negativi; titru 1/40
10,2 g/l cu alb. = 44,9%, α1 = 3,5 %, α2 =  ASMA negative; titru 1/40
9,5 %, β = 8,9 % şi γ = 39,2 %);  AND dublu spiralat negativi
 Sindrom inflamator (VSH, PCR şi fibrino‐ Pentru stabilirea gradului de afectare
gen crescute); hepatică se practică puncţie biopsie hepatică.
 Sindrom hepatopriv absent (IP, albumine Fragmentul de ţesut hepatic examinat prezintă
plasmatice, colesterol în limite normale); modificări de fibroză în stadiu avansat şi
 Imunelectroforeza decelează hipergamaglo‐ activitate necroinflamatorie severă, cu infiltrat
bulinemie policlonală cu predominenţa IgG predominent limfoplasmocitar periportal.
(IgA = 450 mg/dl, IgG = 2.557 mg/dl, IgM = Corelând astfel datele anamnestice,
486,4 mg/dl); clinice, paraclinice, imunologice şi histologice
 Markeri virali AgHBs şi Ac AntiHVC putem susţine diagnosticul de Hepatită cronică
negativi; autoimună.
 Sideremie, feritină în limite normale. Pentru stabilirea tipului de hepatită
Investigaţiile imagistice, ecografia abdo- autoimună ne-am folosit de clasificarea interna‐
minală şi tomografia computerizată, efectuate tională a HAI [3,8] încadrând pacientul nostru
evidenţiază: în tipul 1 de HAI pe baza prezenţei autoanticor‐
 ficat discret mărit de volum cu structură pilor ANA specifici acestei clase, diagnosticul
neomogenă, cu plaje hipodense imprecis final fiind : Hepatită cronică autoimună tip I.
delimitate, fără formaţiuni tumorale, Diagnosticul pozitiv se susţine prin:
 splină cu ax lung de 16,5 cm, 1. creşterea aminotransferazelor de 7 ori faţă
 ax splenoportal de calibru normal. de limita superioară a normalului
Corelând datele anamnestice, clinice şi 2. creşterea gamaglobulinelor serice de 2 ori
paraclinice susţinem diagnosticul de boală hepa‐ faţă de limita superioară a normalului
tică cronică. După ce am exclus deja cauza 3. prezenţa autoanticorpilor ANA patern fin
infecţioasă virală prin absenţa markerilor virali granular pozitivi cu titru >1/80
specifici şi cea toxic nutriţională prin negarea 4. examenul histologic al puncţiei biopsie
consumului de alcool precum şi a unor even‐ hepatică ce descrie aspectul de hepatită
tuale medicamente hepatotoxice, vom continua autoimună cu activitate necroinflamatorie
investigarea pe linie imunologică pentru a vedea severă şi fibroză în stadiu avansat [1].
dacă această afectare hepatică nu are un caracter Grupul Internaţional de Studiu al HAI
autoimun. [2,11] a elaborat în 1999 un scor de diagnostic,
Astfel imunologic s-a evidenţiat: aplicabil cazurilor atipice de boală. Pentru scori-
 AAN fin granular/perinuclear pozitiv; titru > zare au fost luate în calcul criteriile din tabelul
1/80 1.
 cANCA negative; titru 1/40

Categoria Factor Scor


Feminin +2
(Genul) Sex
Masculin 0
>3 -2
Raportul FA/AST (sau ALT)
3 +2
> 2,0 +3
Gama globulinele sau IgG (de câte
1,5 - 2 +2
ori peste limita superioară a
1 - 1,5 +1
normalului
 1,5 0
> 1: 80 +3
1: 80 +2
ANA, SMA sau titrul anti-LKM1
1: 40 +1
< 1:40 0

60
Caz clinic J.M.B.

ANA pozitiv -4
pozitiv -3
Markeri virali de infecţie activă
negativ +3
Da -4
Medicamente hepatotoxice
Nu +1
> 60 g/zi +2
Alcool
 60 g/zi -2
Orice boală nonhepatică de natură
Boli autoimune concomitente +2
autoimună
Alţi autoanticorpi1 Anti SLA/LP, actina, LC1, pANCA +2
Hepatită de interfaţă +3
Celule plasmocitare +1
Rozete +1
Caracteristici histologice
Nici una de mai sus -5
Modificări structurale ale ductelor biliare2 -3
Caracteristici atipice3 -3
HLA DR3 sau DR4 +1
Remisiune +2
Răspunsul de tratament
Remisiune cu scădere +3
Scor pretratament
Diagnostic cert > 15
Diagnostic probabil 10 - 15
Scorul posttratament
Diagnostic cert > 17
Diagnostic probabil 12 - 17
1
Anticorpi neconvenţionali sau care nu sunt disponibili în general asociaţi cu boala
hepatică include pANCA şi anti-actină, anti-SLA/LP, ASGPR, LC1.
2
include colangita distructivă, colangita nedistructivă, ductopenie
3
include steatoza, hemocromatoza, hepatita etanolică, caracteristici virale (hepatocite
"sticlă mată") sau incluziuni (CMV, herpes simplex)
Tabelul 1. Sistemul de scorificare al diagnosticului HAI atipice la adult.

Definirea HAI după calcularea acestui  absenţa unei alte afecţiuni autoimune - 0
scor este posibilă dacă pacientul întruneşte puncte
minim 15 puncte pretratament şi minim 17  autoanticorpii pANCA negativi - 0 puncte
puncte post tratament iar probabilitatea existen‐  histologia hepatică cu aspectul de activitate
ţei HAI se defineşte printr-un scor între 10-15 necroinflamatorie severă şi fibroză în stadiu
puncte pretratament şi 12-17 puncte posttrata‐ avansat -3 puncte
ment  răspunsul la tratament nu poate fi cuantificat
Pe baza acestor recomandări calculăm încă.
scorul diagnostic: După calcularea acestui scor în cazul
 sexul masculin al pacientului - 0 puncte pacientului nostru şi acumularea a 15 puncte
 raportul FA/AST sau ALT care în cazul putem defini HAI cronică tip 1
pacientului nostru a fost <1.5 - 2 puncte
 raportul gamaglobuline / IgG X valoarea lor Diagnosticul diferenţial
normală a fost 1.2 - 1 punct  Diagnosticul diferenţial al hepatitelor
 prezenţa autoanticorpilor ANA, SMA, cronice [5, 8] se face cu:
LKM, AMA, cu titru peste 1/80 - 3 puncte 1. Hepatita infecţioasă virală care a fost exclu‐
 markeri virali negativi - 3 puncte să prin absenţa markerilor virali AgHBs şi
 negarea consumului de hepatotoxice sau Ac AntiHVC;
alcool - 3 puncte

61
Caz clinic J.M.B.

2. Hepatita cronică toxic nutriţională care este Tratamentul


exclusă din anamneză, prin negarea consu‐ Confirmarea diagnosticului pozitiv
mului de alcool de către pacient şi de cei din impune luarea unei decizii terapeutice adecvate.
anturajul acestuia; Astfel în cazul pacientului nostru se impun mai
3. Hepatita cronică de cauză medicamentoasă multe discuţii şi anume:
în care este implicat consumul de izoniazidă, 1. Este sau nu este indicat tratamentul în acest
nitrofurantoin, propilthiouracil sau metildo‐ caz?
pa, este exclusă de asemenea anamnestic Progresia elementelor clinice, valorile
negându-se consumul acestora; crescute ale transaminazelor serice şi ale gama‐
4. Ciroza postnecrotică sau criptogenică şi globulinelor serice alături de histologia cu
ciroza biliară primitivă care au caracteristici activitatea necroinflamatorie severă însoţită de
clinice comune cu hepatita autoimună însă fibroza în stadiu avansat ne fac să considerăm
testele biochimice, serologice şi histologice necesar tratamentul în cazul pacientului nostru.
sunt de obicei suficiente pentru a permite 2. Ce obiective terapeutice avem în vedere?
deosebirea acestor entităţi; În primul rând imunosupresia [6, 7] şi
5. Hemocromatoza ereditară exclusă prin doza‐ prevenirea reacţiilor adverse ale corticoterapiei
rea feritinei serice, saturaţiei transferinei sistemice.
serice, puncţiei biopsie hepatică; Iar în al doilea rând, vom urmări preve‐
6. Deficitul de α1 antitripsină evaluat prin nirea progresiei către ciroză hepatică.
dozarea serica a α1 antitripsinei; 3. Cu ce realizăm obiectivele terapeutice?
7. Şi nu în ultimul rând, se face diagnosticul Corticoterapia este tratamentul standard
diferenţial cu boala Wilson: în adolescenţă având la dispoziţie două variante şi anume:
boala Wilson poate prezenta caracteristici de monoterapie cu Prednison sau tratament combi‐
hepatită cronică cu mult înainte ca manifes‐ nat Prednison cu Azatioprină [6, 7].
tările neurologice să devină evidente şi În cazul pacientului nostru am optat
înaintea formării inelelor Kayser-Fleischer. pentru monoterapia cu Prednison în doza de 50
La acest grup de vârstă, diagnosticul se mg/ zi timp de o săptămână, cu scăderea progre-
stabileşte prin dozarea cupremiei, cupruriei, sivă a dozelor până la doza de 10 mg şi
ceruloplasminemiei şi a cuprului hepatic. reevaluare clinico-biologică peste 3 luni.
Am optat pentru terapia numai cu
 Diagnosticul diferenţial al afecţiunilor Prednison datorită hepatotoxicităţii mari a
hepatice cu componentă imunologică [8, Azatioprinei, datorită reacţiilor adverse gasto-
9] se face cu următoarele afecţiuni şi intestinale şi apariţia citopeniilor severe la
anume: administrarea Azatioprinei la care se adaugă
1. Ciroza biliară primitivă caracterizată prin experienţa bună cu administrarea de Prednison
prezenţa Anticorpilor antimitocondriali După cele 3 luni de administrare de
(AAM) şi Prednison şi reevaluare clinico-biologică putem
2. Colangita sclerozantă primară caracterizată opta în funcţie de rezultatele acestei evaluări
prin prezenţa Anticorpilor antineutrofil cito‐ pentru continuarea terapiei cu Prednison în doză
plasmatic (ANCA) de întreţinere cu 10 mg/zi sau asocierea
Azatioprinei în doză de 50 mg/zi
 Diagnosticul diferenţial cu celelalte ti‐ 4. Până când vom continua tratamentul şi cum
puri de HAI [11] se face cu: urmărim eficienţa tratamentului?
1. HAI tip 2 caracterizată prin prezenţa Ac anti Reevaluările următoare se vor face din 3
LKM1 şi posibila asociere cu endocrinopatii in 3 luni până la atingerea remisiunii complete
autoimune, cu evoluţie mai severă a bolii [6,7,8,11] care se traduce prin:
hepatice în cazul acestei asocieri - clinic: dispariţia simptomelor
2. HAI tip 3 caracterizată prin prezenţa Ac - biologic: normalizarea transaminazelor şi
anti-actin, SLA/LP care asociază caracteris‐ gamma globulinelor serice sau scăderea sub
tici clinice similare şi răspuns la terapie de 2 ori valoarea normală a aminotrans-
similar cu tipul 1 ferazelor,

62
Caz clinic J.M.B.

- histologic: normalizare, sau minimă infla-  investigarea şi tratamentul precoce al infec‐


maţie hepatică, fără hepatită de interfaţă. ţiilor;
În acest caz se recomandă în continuare  bilanţul anual pentru depistarea diabetului
scăderea treptată a Prednisonului până la între- zaharat, a cataractei sau a osteoporozei.
rupere, dar nu înainte de 6 săptămâni şi Evoluţia hepatitei autoimune poate fi
monitorizare pentru surprinderea recăderilor. variabilă. La cei cu afectare uşoară sau leziuni
Periodic se vor doza aminotransferazele, biliru- histologice limitate evoluţia către ciroză este
bina şi gamaglobulinele. limitată. La cei cu hepatită autoimună severă
Dacă are loc agravarea parametrilor cli- simptomatica cum este cazul acestui pacient
nici, paraclinici şi histologici alături de apariţia având leziuni necroinflamatorii şi afectare
icterului, a encefalopatiei hepatice sau a ascitei, hepatică severă la puncţia biopsie hepatică,
asociate unei complianţe bune la tratament, niveluri ale aminotransferazelor de 6-7 ori mai
înseamnă că suntem în situaţia unui eşec terape- mari decât normalul, hiperglobulinemie marcată
utic, caz în care fie mărim doza de Prednison, mortalitatea la 6 luni în lipsa tratamentului poate
fie adăugăm Azatioprină [8]. ajunge la 40-50 procente [8, 10].
Un răspuns incomplet se traduce prin Decesul de cele mai multe ori poate fi
ameliorare nesemnificativă a parametrilor cli- rezultatul insuficienţei hepatice, comei hepatice,
nici, biochimici şi histologici, sau prin imposi- altor complicaţii ale cirozei (hemoragii varice-
bilitatea de a atinge remisiunea după 3 ani de ale) şi a infecţiilor intercurente.
tratament, dar fără agravarea bolii. În acest caz La pacienţii cu ciroză instalată, carcino-
atitudinea de urmat este reducerea dozelor până mul hepatocelular poate reprezenta o complica-
la dozele minime care împiedica agravarea bolii, ţie tardivă [8].
durata tratamentului fiind indefinită [7]. Prognosticul în cazul pacientului nostru
Iar recăderea se traduce prin reapariţia este destul de sever, în afara tratamentului,
simptomelor şi creşterea aminotransferazelor având în vedere două elemente şi anume:
peste 5 ori valoarea normală, caz în care  severitatea activităţii inflamatorii tradusă
atitudinea de urmat este tratamentul cu combi- prin modificările histologice severe cu
naţia prednison plus azatioprina, apoi tratament posibilă evoluţie către ciroză
de întreţinere cu prednison în doză mică sau  probabilitatea existenţei unui HLA B8-DR3
azatioprina în monoterapie [7]. care are de asemenea un prognostic sever
Toxicitatea medicamentoasă poate fi având în vedere vârsta tânără de debut şi
urmărită prin apariţia unor efecte adverse [4] existenţa inflamaţiei severe de la început.
intolerabile dintre care amintim: La 6 luni de la iniţierea tratamentului,
- osteopenie simptomatică; sub 7,5 mg prednison, evoluţia clinico-biologică
- hipertensiune arterială necontrolată; este bună, valorile transaminazelor s-au norma‐
- diabet zaharat necontrolat; lizat (TGO – 32U/l, TGP – 43U/l), nivelul
- citopenie progresivă; gamaglobulinelor a scăzut, persistând un uşor
- labilitate emoţională importantă; sindrom de colestază (fofatază alcalină –
Atitudinea de urmat în acest caz este 137U/l, GGT – 311U/l), iar prognosticul pe
reducerea sau eliminarea medicamentului în termen lung pare ameliorat.
funcţie de intensitatea reacţiilor adverse sau Particularitatea cazului este dată de
menţinerea medicamentului tolerat în doze modificările de fibroză avansate prezente la
ajustate. examenul histopatologic efectuat la scurt timp
Cea de-a cincea problemă pe care o vom de la debutul clinic al bolii. Menţionăm şi că în
discuta este legată de măsurile preventive cadrul hepatitei autoimune tip 1 repartiţia pe
adiţionale ce pot fi luate: sexe este în favoarea sexului feminin (peste
 evitarea creşterii în greutate şi a aportului 90% din cazuri).
hipercaloric;
 suplimentarea cu Ca (1-1.5 g/zi) plus vit D Bibliografie
şi administrarea de bifosfonaţi la nevoie; 1. Alvarez F., Berg P. A., Bianchi F.B.,
 monitorizarea HLG şi a transaminazelor; Bianchi L., Burroughs A. K., Cancado E. L.
 monitorizarea TA; et al. - International Autoimmune Hepatitis
63
Caz clinic J.M.B.

Group Report: review of criteria for diagno- in Autoimmune Liver Disease, Ther Adv
sis of autoimmune hepatitis. J. Hepatol, Gastroenterology, London, 2009.
1999, 31(5): 929-938. 8. Harrison - Principile medicinii interne;
2. Czaja AJ. - Autoimmune hepatitis; Evolving ediţia 14; revizuită în 2003, 1875-1877.
conceptand treatment strategies. 1995, Dig 9. Kraxitt L.E. - Autoimmune hepatitis: clasifi-
Dis Sci 40: 435. cation, heterogenity and treatment. Am J
3. Czaja A.J. - The variant forms of autoimmu- Med, 1994, 96, 23, 26.
ne hepatitis - Ann Intern Med, 1996, 125: 10. Manns M., Gerken G., Startz M. - Characte-
588. rization of a new subgroup of autoimmune
4. Czaja A.J. - Autoimmune hepatitis in Gas- chronic active hepatitis by autoantidies
troenterology and Hepatology, vol. I, against a soluble liver antigen. Lancet, 1987,
Feldman M Fhiladelphiy, Current Medicine, 1: 292-294.
1996, 3:1, 1. 23. 11. Matei D. - Actualităţi în diagnosticul şi
5. Czaja A.J., Freese D.K. Hepatology, 2002. tratamentul hepatitelor cronice. Practica
6. Czaja A.J., Biachi F.B. - Treatment challen- Medicală, 2006, Vol I, Nr. 3-4.
ges and investigational opportunities in 12. Wolf C. David, Unnithan V. Roghurarnon. -
autoimmune hepatitis. Hepatology, 2005, Autoimmune hepatitis.
41: 207-215. http//.emedicine.medscape.com, 2009.
7. Gideon M. Hirschfield; Nadya Al-Harthi; E.
Jenny Heathcote - Current Status of Therapy

64