CAÍDAS EN EL ADULTO MAYOR

Patricio Buendía 1 Freddy Maldonado C.2

1. Médico Geriatra del Hospital Quito Nº 1

2. Interno Rotativo de la Universidad Central del Ecuador

INTRODUCCIÓN

Las caídas son un verdadero problema clínico entre la población anciana, debido a su
alta frecuencia y sus consecuencias físicas, psicológicas y sociales.
Este gran síndrome geriátrico es causa importante de mortalidad, inmovilidad e
institucionalización prematura, además de ser un importante marcador de fragilidad en
la edad avanzada, así como un factor de riesgo de deterioro y mal pronóstico.
Una caída tiene múltiples factores precipitantes y predispone a muchos factores de
riesgo. (Figura 1)
Puede constituirse un primer indicador de un problema agudo (infección, hipotensión
postural y arritmias) formar parte de una patología crónica (Parkinsonismo, demencia,
neuropatía diabética) o simplemente ser un marcador de la progresión “normal” de los
cambios relacionados con la edad en la visión, deambulación y fuerza.

Factores de riesgo intrínsecos

¾ Alteraciones del equilibrio
¾ Neuropatía periférica
¾ Disfunción vestibular
¾ Debilidad muscular Causas precipitantes
¾ Alteraciones de la visión ¾ Síncope
¾ Enfermedades médicas ¾ Mareo
¾ Edad avanzada ¾ Ataques de gota
¾ Ortostatismo ¾ Suelo resbaladizo
¾ Demencia ¾ Calzado inadecuado
¾ Drogas
Factores de riesgo extrínsecos
¾ Riesgos ambientales
¾ Alteraciones en el calzado
¾ Restricciones

Figura 1: Elementos
multifactoriales de las Caídas

CAÍDA
DEFINICIÓN

Una caída es la ocurrencia de un evento que provoca inadvertidamente la llegada del

paciente al suelo o a un nivel inferior al que se encontraba. Algunos autores no incluyen
en la definición aquellas caídas que son secundarias a hechos médicos mayores, tales
como un accidente cerebro vascular, una convulsión o un síncope por bajo gasto
cardiaco; sin embargo, dado que puede no existir claridad absoluta en la etiología de
uno de estos eventos, ellos deben considerarse entre las causas.

EPIDEMIOLOGÍA

Las caídas son extremadamente comunes en las personas de la tercera edad. Cada año
una de tres personas de 65 años o más que viven en la comunidad sufren una caída; esta
tasa se incrementa conforme avanza la edad y es más alta en las personas que viven en
asilos. Este síndrome causa considerable mortalidad y morbilidad. El 75% de muertes
en este grupo etáreo son causadas por una caída. La tasa de mortalidad se incrementa
dramáticamente conforme avanza la edad, especialmente en poblaciones de más de 70
años. Se estima que el 1% de personas que han sufrido una caída y que desarrollaron
fractura de cadera presentaron una tasa de mortalidad del 20-30% dentro del primer año
de su fractura. Los factores predisponentes al daño causado por una caída se deben a la
alta frecuencia de enfermedades clínicas (por ejemplo osteoporosis) y los cambios
relacionados con la edad (disminución de los reflejos protectores), que hacen que una
caída relativamente leve sea muy peligrosa. Aunque muchas caídas no causan daños
serios, cerca de un 5-10% de adultos mayores que se caen cada año presentan daños
serios, como fracturas (húmero, muñeca, pelvis y cadera), trauma craneoencefálico o
laceraciones serias. También se relacionan con una considerable morbilidad a largo
plazo; un 25-75% de las personas que han sufrido una caída y que presentaron fractura
de cadera no recuperan su nivel de funcionalidad prefractura en la deambulación o
actividades cotidianas.
Adicionalmente a la muerte y los daños físicos, una caída puede tener otras
consecuencias muy serias. Las caídas a repetición son una causa común de admisiones a
centros de cuidado, originan a otro gran síndrome geriátrico, el Síndrome de
Inmovilidad que puede ocasionar infección respiratoria, contracturas musculares y
articulares, úlceras por presión, el síndrome ansioso pos caída que puede dar origen a
restricción en las actividades diarias y pérdida de confianza en la capacidad de
deambulación con la consiguiente disminución de la capacidad funcional, depresión y
aislamiento social.

CAMBIOS QUE PREDISPONEN A LAS CAÍDAS

El proceso de envejecimiento se asocia con varios cambios que predisponen a las

caídas. Estos se pueden clasificar en dos categorías: los responsables de la estabilidad
postural y los que afectan la homeostasis de la presión arterial, o que pueden producir
mareos o síncope.
• Reducción del control muscular y aparición de rigidez músculoesquelética (pérdida de
neuronas dopaminérgicas de ganglios basales, pérdida de dendritas en células de BETZ
de la corteza motora encargadas de inervación de músculos proximales antigravitarios
del brazo, tronco, espalda y miembros inferiores).
• Aumento de inestabilidad y balanceo al andar.
• Alteración de reflejos posturales (laberínticos, tónicos del cuello, visuales de la retina,
pérdida de la información propioceptiva desde articulaciones por degeneración
progresiva de sus mecanorreceptores).
• Alteración de barorreceptores y reducción de flujo cerebral.
• Alteraciones auditivas.
• Alteraciones visuales con disminución de la agudeza visual, sobre todo nocturnas.
• Alteraciones neuroendocrinas, como disminución de renina y aldosterona, que alteran
el manejo del sodio y del volumen intravascular (fragilidad ante la deshidratación).

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO

Las caídas en el anciano suelen ser de etiología multifactorial, asociando factores

ambientales, enfermedades y medicamentos.
- Peligros ambientales. Por ejemplo suelos resbaladizos, camas altas, escalas sin
barandillas, escalones altos y estrechos, iluminación deficiente, muebles u
objetos mal ubicados (obstáculos para el desplazamiento seguro), ropa y calzado
inapropiado.
- Enfermedades. El adulto mayor que presenta caídas tiene en promedio 3 a 4
enfermedades coexistentes. En el cuadro 1 se muestran las principales
condiciones mórbidas asociadas a caídas.

Cuadro 1. Principales enfermedades asociadas a Caídas

Causas cardiovasculares (generalmente provocan síncopes o mareos)

• Arritmias: bloqueos, enfermedad del nodo, taquicardias supraventricular o
ventriculares, fibrilación auricular.
• Alteraciones de la presión arterial: ortostatismo, hipotensión esencial.
• Miocardiopatía obstructiva: estenosis aórtica, mixoma auricular.
• Embolia pulmonar.
• Infarto del miocardio.
• Disfunción de marcapasos.
• Hipersensibilidad del seno carotídeo.
Causas neurológicas
• Accidente cerebrovascular, accidente isquémico transitorio
• Drop attack.
• Epilepsia u otras convulsiones.
• Trastornos laberínticos: isquémicos, infecciosos, traumáticos.
• Secuelas de accidente cerebrovascular u otros con trastornos de la marcha,
Parkinson.
• Hidrocéfalos normotensivo.
• Miopatías.
• Mielopatías.
• Alteraciones cognitivas, cuadros confusionales.
Causas osteoarticulares
• Osteoporosis.
• Osteomalacia.
• Osteoartrosis.
• Gonartrosis.
• Coxoartrosis.
• Espondiloartrosis.
• Alteraciones de los pies.
Causas diversas
• Hipoglicemias.
• Anemias.
• Infecciones.
• Intoxicaciones.
• Endocrinos (tiroides).
• Psicógeno.
• Síncopes neurovegetativos.
La tabla 1 enumera las principales causas de Caídas con sus respectivos promedios.

Tabla 1: Causas de Caídas en el Adulto Mayor

Causa Promedio (%) Rango

Accidentes y relacionadas con el ambiente 31 1-53
Trastornos de la marcha y del equilibrio o debilidad 17 4-39
Mareos y vértigo 13 0-30
Ataque de gota 9 0-52
Confusión 5 0-14
Hipotensión postural 3 0-24
Trastornos visuales 2 0-5
Síncope 0.3 0-3
Otras (artritis, drogas, alcohol, epilepsia, caída de la cama) 15 2-39
Desconocidas 5 0-21

. Los factores de riesgo se enlistan en el cuadro 2.

Cuadro 2: Factores de Riesgo para una Caída

Factores Demográficos:
- Edad (especialmente > 75 años)
- Vivir solo
Factores Históricos:
- Uso de bastón o andador
- Caídas previas
- Enfermedades agudas
- Patologías crónicas, especialmente trastornos neuromusculares
- Medicamentos, especialmente el uso de cuatro o más drogas (polifarmacia) Æ ansiolíticos,
benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos, tranquilizantes mayores (fenotiazinas y butirofenonas),
antihipertensivos (β bloqueadores, diuréticos), corticosteroides, AINES, anticolinérgicos,
hipoglicemiantes orales y cualquier fármaco que afecte el equilibrio
Factores Físicos:
- Alteraciones cognitivas
- Reducción de la visión incluidos los cambios relacionados con la edad (disminución de la agudeza
visual, capacidad de acomodación, alteraciones en la percepción de profundidad, presbicia, disminución
de la visión nocturna, disminución en la visión periférica)
- Dificultades para levantarse de la silla
- Problemas en los pies (Halux)
- Cambios neurológicos incluidos los relacionados con la edad (inestabilidad postural, disminución del
tiempo de reacción y de la integración a nivel central de la visión, alteraciones en la percepción de
propiocepciones, sensaciones vibratorias, vestibulares
- Disminución de la audición, incluidos los cambios relacionados con la edad (presbiacusia, excesiva
acumulación del cerumen)
Otros
- Factores ambientales Æ pobre iluminación, pisos irregulares y resbaladizos
- Comportamiento

EVALUACIÓN

Screening
Los pacientes con factores de riesgo para el desarrollo de una caída deben ser
interrogados sobre alguna caída en un periodo de tiempo determinado. Se debe realizar
una investigación específica en las personas de la tercera edad que están en instituciones
de cuidado.
Una simple caída no siempre es un signo de un problema mayor e incrementa el riesgo a
desarrollar otra, puede ser simplemente un evento aislado. Se deben evaluar las caídas
recurrentes, definidas como más de dos caídas en un periodo de seis meses, para buscar
causas que se pueden tratar. Se debe realizar una evaluación inmediata a las caídas que
producen algún tipo de daño o que están relacionadas con enfermedades de tipo agudo,
pérdida de conciencia, fiebre o presión arterial anormal.

Historia
La historia clínica es esencial para determinar el mecanismo de la caída, pérdida o no de
conciencia, factores de riesgo específicos para el desarrollo de la misma, cualquier
alteración que contribuya a su producción. Un elemento crítico en la obtención de la
historia clínica es la revisión de la medicación que esta tomando el paciente. Algunos
pacientes atribuyen su caída a una “mera casualidad”, pero el Médico debe determinar si
la caída ocurrió por un obstáculo en el ambiente u otro factor.
Se debe averiguar sobre la actividad que estaba realizando el paciente justo antes de la
caída, especialmente sí la actividad involucró cambios posicionales. Se debe preguntar
sobre los detalles de caídas previas y si la caída actual tuvo el mismo o diferente
carácter.

Medición de los Factores de Riesgo

El riesgo a desarrollar daños importantes como consecuencia de una caída depende de la
susceptibilidad individual del paciente y de las condiciones del medio. La frecuencia de
las caídas se relaciona con el efecto acumulado de múltiples trastornos superimpuestos
con los cambios relacionados con la edad. Se reconocen muchos factores de riesgo para
desarrollar caídas (cuadro 2). La tasa de caídas incrementa con el número de factores de
riesgo presentes.
Los factores de riesgo para el desarrollo de una caída pueden ser intrínsecos (cambios
fisiológicos relacionados con la edad, medicaciones, patologías coexistentes) o
extrínsecos (factores ambientales). Es importante recordar que una caída tiene múltiples
causas y que caídas a repetición pueden tener una diferente etiología.
En una caída las personas más activas están expuestas a fuerzas de impacto de gran
intensidad, mientras que el riesgo de daño en las personas menos activas depende de su
susceptibilidad (presencia de huesos frágiles o respuestas de defensa ineficaces).

Examen Físico
Debe ser completo y cuidadoso. Destaca la medición de la presión arterial y pulso, que
debe hacerse con el paciente en decúbito, luego de 5 minutos de reposo, y 3 minutos
después de ponerse de pie: si hay descenso de la presión sistólica de 20 mmHg o más
existe ortostatismo. Si no hay cambio en frecuencia cardiaca puede sospecharse
alteraciones de barorreceptores. En el corazón debe buscarse soplos de estenosis aórtica,
insuficiencia mitral, así como miocardiopatía hipertrófica, todos comunes en edad
avanzada. El masaje de seno carotídeo sólo puede efectuarse bajo estricta vigilancia y
en aquellos pacientes sin enfermedad cerebrovascular ni anomalías de conducción. Se
define como síndrome del seno enfermo si se verifica asistolia o pausa sinusal mayor a
3 segundos o una caída de presión sistólica superior a 50 mmHg. Se deben buscar
signos de anemia y efectuar un examen neurológico cuidadoso.
La nemotecnia I HATE FALLING (cuadro 3), puede ayudar al Médico a recordar los
hallazgos físicos claves en el paciente que se cayó o va a sufrir una caída; se enfoca a
problemas comunes que son susceptibles de tratamiento.

Cuadro 3: I HATE FALLING (Siglas en inglés)

I Æ Inflamación de articulaciones (o deformidad de las mismas)

H Æ Hipotensión (cambios de la presión arterial ortostáticos)
A Æ Anormalidades visuales y auditivas
T Æ Tremor (enfermedad de Parkinson u otras causas)
E Æ Problemas del equilibrio
F Æ Problemas en los pies
A Æ Arritmias, bloqueos cardiacos o enfermedades valvulares
L Æ Desigualdad en la longitud de las piernas
L Æ Pérdida de estado físico (debilidad generalizada)
I Æ Enfermedades
N Æ Estado nutricional (pérdida de peso)
G Æ Alteraciones de la marcha

Una visita al sitio donde vive el paciente tiene gran valor para medir factores de riesgo
modificables y poder determinar adecuadas intervenciones. Es muy importante
determinar peligros ambientales, uso de alcohol y apego al uso de medicamentos.

Evaluación del Equilibrio y la Marcha

El control postural es una tarea compleja que involucra al equilibrio, capacidad de
deambulación, rango de motilidad, sensibilidad, fuerza y resistencia.
El balance en una pierna se examina poniendo al paciente de pie sin ayuda, apoyándose
sobre una pierna por un lapso de cinco segundos. Este test predice caídas que pueden
desencadenar daños, pero no a todas las caídas.
El test medido con tiempo “de pie y anda” (Up & Go) evalúa la marcha y el equilibrio.
El paciente se levanta de una silla de una altura aproximada de 46 cm, se levanta y
camina una distancia de 3 m, entonces camina de espaldas hacia la misma silla y se
sienta. El paciente puede usar el calzado que normalmente usa o un andador. El Médico
usa un reloj para determinar el tiempo necesario para esta actividad. Un tiempo de 30
segundos o más indica que el paciente tiene alterada la motilidad y requiere asistencia
(tiene una ato riesgo de caída). Este test es validado par examinar la marcha.

Exámenes de laboratorio. Deberán estar enfocados a las enfermedades sospechadas.

Sin embargo, dada la alta frecuencia de presentación atípica de enfermedades en
ancianos, se recomienda realizar siempre hematocrito, recuento de blancos, nitrógeno
ureico, electrólitos, creatininemia, glicemia, niveles de fármacos que requieran control
(digoxina, litio) y por supuesto un electrocardiograma. Si existen síntomas sugerentes
de enfermedad coronaria o electrocardiograma alterado, deben tomarse enzimas
cardíacas. El Holter o monitorización continua se utiliza en aquellas caídas o síncopes
en que se sospeche arritmia, pero es de difícil interpretación, por el alto número de
arritmias asintomáticas en el adulto mayor. El ecocardiograma se efectúa en pacientes
con soplos, para evaluar su importancia hemodinámica, o para diagnosticar
miocardiopatía hipertrófica que no es infrecuente en adulto mayor y que pocas veces se
considera.
El electroencefalograma y tomografía axial computada de cerebro son de escaso valor, a
menos que existan alteraciones focales al examen físico. Se solicitan en relación a los
hallazgos clínicos en busca de un tumor o lesión cerebral que se manifieste como
epilepsia tardía u otro síntoma neurológico focal que cause caídas.
La audiometría y pruebas del VIII par se efectúan en pacientes con vértigo asociado a
caída. La radiografía de columna cervical es útil en pacientes con alteraciones de la
marcha, espasticidad de miembros inferiores e hiperreflexia, que sugieran espondilosis
cervical o estrechez de canal raquídeo. Se deben solicitar radiografías para investigar
zonas dolorosas osteoarticulares que trastornan la marcha (evaluación ortopédica o
reumatológica).
El esquema 1 resume la evaluación de las caídas.

Esquema 1: Evaluación de las Caídas

-Tuvo el paciente una caída reciente

-Tiene el paciente alto riesgo de caída No No realizar más estudios
-Es el screening positivo para e intervenciones
desarrollo de caídas

Sí

Sospecha de alteraciones cognitivas? Sí Evaluar estado cognoscitivo

Sí

Hay una causa obvia de caída Sí

inmediata o de una caída cercana Tratar

No

Historia clínica
Información acerca de caídas
Revisión de medicación
Historia funcional dirigida
Examen físico
Signos vitales, incluida presión arterial
ortostática
Exámenes de visión y audición
Evaluación de marcha y equilibrio
Examen neurológico
Examen funcional
Exámenes de laboratorio
Evaluación de la seguridad del hogar
 Causas de la caída o de una caída por Sí
suceder Tratar

Desarrollar estudios diagnósticos

adicionales y referir sí es necesario

Causas de la caída o de una caída por Sí

suceder Tratar

No

Referir al paciente a un centro de

prevención de caídas

TRATAMIENTO

Hay que establecer un diagnóstico identificando los factores predisponentes. Se debe

actuar tanto sobre la enfermedad como sobre el medio. Se deberá entrenar al paciente y
considerar la posibilidad de utilizar aparatos auxiliares, si existe trastorno en la marcha.
El apoyo kinésico también ayudará a reducir los temores a las caídas.
Se recomienda entregar buenas condiciones visuales, luz adecuada, tratamiento de las
enfermedades oftalmológicas. Utilización de audífono si es necesario y extracción de
cerumen. Evitar el uso de drogas tóxicas para el sistema vestibular, polifarmacia y de
drogas que actúen a nivel de SNC. Uso de calzado adecuado. Realización de ejercicio
programado para equilibrio y reeducación de la marcha en situaciones viciosas.
Consideración cuidadosa del uso de antidepresivos, ya que estos fármacos pueden
aumentar el riesgo en 1,2 a 2 veces en aquellos adultos mayores que han tenido una
caída.
Deben tratarse las enfermedades detectadas. En la hipotensión ortostática se recomienda
evitar el encamamiento prolongado, evitar cambios bruscos de postura, el uso de medias
elásticas en extremidades inferiores, elevar la cabecera de la cama 20 grados, corregir
factores que disminuyan el volumen circulante (anemia, deshidratación, trastornos
electrolíticos) y eliminar medicamentos que puedan producir hipotensión. Si las
medidas anteriores fracasan, está indicando el uso de fludrocortisona a dosis de 0,1 a 0,8
mg diarios.

PREVENCIÓN

Cuando la causa de la caída aún no se ha determinado y el paciente tiene alto riesgo de

sufrir una caída se hace necesaria la referencia a un Centro de Prevención de Caídas.
 Estudios recientes han demostrado que los programas de intervención reducen la tasa de
caídas en los ancianos. En un estudio el grupo que estuvo en programas de prevención
de caídas tuvo un RR de 0.39 comparado con el grupo control. Las intervenciones
incluyen la modificación de los riesgos ambientales y la evaluación y tratamiento de la
presión arterial, problemas de la visión, cambios del estado mental, incluidos la
depresión. (Tabla 2)

Tabla 2: Intervenciones para reducir el riesgo de caídas en los ancianos

Factores de Riesgo Intervenciones

Hipotensión postural: Disminución de la presión
sistólica en > 20mmHg o presión < 90mmHg de pie
Uso de benzodiazepinas o de otras drogas hipno-
sedantes
Realizar ejercicios para favorecer la función de bomba
de los músculos de las piernas, elevar la cabecera de la
cama
Disminuir la dosis de la medicación ; sí es necesario
descontinuar o cambiar por otra
Fludrocortisona 0.1mg BID o TID para incrementar la
presión arterial o midodrina en dosis de 2.5-5mg TID
para incrementar el tono vascular
Educación acerca del uso apropiado de estas drogas
Tratamiento no farmacológico de los problemas del
sueño como la restricción del sueño
Cambio o descontinuación de la medicación

Uso de cuatro o más medicaciones (polifarmacia) Revisión de la medicación

Peligros ambientales para caer o resbalar
Cualquier alteración en la marcha
Cualquier alteración del balance
Alteraciones en la fuerza de los músculos de las
piernas y de las manos, y de estructuras que
intervienen en la movilidad (talón, rodilla, cadera,
hombro, mano o codo)
Evaluación de la seguridad del hogar con cambios
apropiados como la remoción de peligros, selección de
muebles apropiados e instalación de estructuras como
barandas en el baño o sitios de estar
Entrenamiento de la marcha
Uso de un dispositivo de asistencia apropiado
Ejercicios de equilibrio o de fortalecimiento sí están
indicados
Ejercicios de equilibrio
Instalación de estructuras como barandas en el baño o
sitios de estar
Ejercicios con bandas de resistencia dos o tres veces
por semana, con incremento de resistencia cuando el
paciente es capaz de completar 10 repeticiones con
movilidad completa
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