Interventii comportamentale si cognitive în schizofrenie

Desi medicatia neurolepticã si-a demonstrat în mod clar eficacitatea în tratamentul psihozelor, si mai ales al schizofreniei, interventiile psihologice în schizofrenie îsi pãstreazã un rol semnificativ. Articolul aduce în discutie statusul actual al terapiilor cognitive si comportamentale în acest domeniu. Sunt descrise tehnicile cheie si sunt discutate studiile asupra eficacitãtii lor. Concluzia este cã terapiile cognitiv-comportamentale sunt adjuvante acceptabile, eficiente si sigure, ce actioneazã complementar terapiei antipsihotice, dar cercetãrile în domeniu sunt încã la început. Cuvinte cheie: schizofrenie, terapii cognitiv-comportamentale. Abstract

Parcurgând literatura consacratã tulburãrilor psihotice reiese cu putere amploarea efortului dedicat descifrãrii cauzelor biologice ale schizofreniei. Descoperiri privind contributia geneticã sau modul în care functioneazã creierul uman sunt mereu sub lumina reflectoarelor. În aceeasi mãsurã aparitia constantã a noi neuroleptice atrage atentia, dar si marcheazã distanta care rãmâne de parcurs pânã la gãsirea unui tratament optim. În paralel s-au dezvoltat interventii psihoterapeutice mult mai putin cunoscute chiar si de cãtre specialisti. Cu toate precautiile, în fata numãrului crescând de studii privind interventiile psihosociale în tulburari psihotice, Grupul de lucru asupra schizofreniei al Asociatiei Americane de Psihiatrie, recunostea în ghidul terapeutic (APA, 1997) rolul acestora si numea ca strategii specifice pe cele comportamentale si cognitive. La aceeasi concluzie ajungea si Grupul de experti europeni privind tratamentul contemporan al schizofreniei (Altamura, 2000). Pentru cititorul neavizat aceste publicatii oficiale par sã sugereze ideea noutãtii psihoterapiilor comportamentale si cognitive în domeniu. În realitate primele publicatii dateazã de jumãtate de veac. Astfel în 1952, Beck publicã un prim studiu de caz (moda anilor în ceea ce priveste cercetarea în psihoterapie) de schizofrenie paranoidã, ale cãrui idei delirante de urmãrire cronice erau abordate si partial diminuate folosind o tehnicã a cãrei descriere ne permite sã identificãm ingredientele care mai târziu vor fi teoretizate ca specifice pentru terapia cognitivã (Beck, 1952). În paralel apar primele aplicatii ale conditionãrii skineriene si în anii '60 cele legate de antrenamentul abilitãtilor sociale.

1

mentionãm abordãrile bazate pe modelul rezolvãrii problemelor descris de D'Zurilla si Goldfried (D'Zurilla. Pornind de la observatii legate de comportamentul disonant al pacientilor cu schizofrenie în context social terapeutii au început sã asocieze module destinate dobândirii unor comportamente de bazã ca gestica. TERAPII COMPORTAMENTALE Interventii comportamentale Primele aplicatii ale terapiilor comportamentale sunt legate de principiul conditionãrii operante conform cãruia incidenta unui comportament. este influentatã de efectele sale. specificarea scopurilor. 2 . lipsa de motivare. Critica interventiilor operante priveste lipsa generalizãrii lor în conditiile vietii cotidiene. care mai târziu vor deveni elemente componente ale programelor mai complexe de antrenament al abilitãtilor sociale si care. Interventiile consecutive si-au propus sã sporeascã generalizarea achizitiilor sociale ale pacientului schizofrenic îmbunãtãtindu-i capacitãtile de identificare si solutionare a problemelor recurente cu care subiectul este confruntat. în aceste situatii au fost Aylon si Azrin care imagineazã metoda economiei pe jetoane (Aylon. astfel încât modul în care le vom descrie este mai degrabã istoric si didactic. volumul vocal. pozitia corpului. elemente active au trecut granitele si se regãsesc în metode cu o bazã teoreticã diferitã. sociali. contactul vizual. Într-o epocã în care clinicienii considerau abordarea ideilor delirante ca fiind contra indicatã. compararea consecintelor. dezinteresul pentru igiena personalã creau probleme greu de rezolvat. au evoluat. însotind tratamentul medicamentos (niciodatã ca înlocuitor!) s-au dezvoltat terapii comportamentale: propriu-zise si de antrenament al abilitãtilor sociale si cognitive: de tip reabilitare cognitivã si propriu-zise. De-a lungul timpului ele s-au contaminat. transegresãrile ulterioare fiind rezultatul pe de o parte al creativitãtii autorilor. Cele dintâi succese ale tehnicilor de întãrire si-au gãsit aplicatii în spitalele pentru cronici în care agresivitatea. 1993). utilizând sugestii din alte zone teoretice vor cãpãta o amploare care justificã tratarea lor separatã (vezi mai jos). generarea mai multor solutii alternative. vezi Teodorescu. În sfârsit. Întãrirea pozitivã continuã sã fie folositã în programe de reabilitare cognitivã. utilizând modelul general propus de Beck. Traditional metoda presupune mai multe etape: identificarea problemei. cu alte cuvinte al fortei integrative a modelului comportamental-cognitiv. iar pe de altã parte al adecvãrii cât mai flexibile la nevoile pacientului. în sensul cel mai larg al acestui concept. apatia. credem cã are avantajul de a permite întelegerea modului în care au evoluat teoriile subiacente. o observatie pertinentã în anii în care dezinstitutionalizarea modificã radical peisajul îngrijirilor pacientilor psihotici (pentru o trecere în revistã a tuturor tehnicilor comportamentale utilizate cu pacientii psihotici.Rezumând. definirea si formularea ei. alegerea solutiei optime. Pornind de la aceastã descoperire au fost construite numeroase interventii a cãror eficacitate a fost evidentiatã pentru situatii particulare ca spitalizãrile de lungã duratã. Dacã clasificarea pe care o propunem este partial improprie si metodele descrise nu sunt atât de pure cum s-ar putea crede la o primã lecturã. 1971). 1965). etc. pentru modificãrile comportamentale care compromiteau contactul social al pacientilor. Primii care remarcau rolul întãritorilor primari dar si secundari. comportamentalistii au încercat sã gãseascã solutii pentru simptomele secundare celor psihotice. în ultimii 50 de ani. Numeroase studii demonstreazã ameliorarea comportamentelor pro-sociale si mentinerea acestora la evaluãri la 18 luni.

Bandura considerã cã un individ are asteptãri de eficacitate (efficacy expectancies) si asteptãri de realizare (outcome expectancies). Primele se referã la 3 . cea a „discursului sãnãtos“. Este semnificativ cã Meichenbaum si Cameron îsi elaboreazã procedura în contextul fascinatiei pentru modelul procesãrii atentionale limitate lansat de Broadbent si al primelor modele neuronale ale schizofreniei. repetitie si „tema pe acasã“. Pe mãsurã ce au apãrut primele studii consacrate acestei tehnici. dar implicând o rupturã paradigmaticã contestatã de unii dupã St. Dacã primele etape sunt dedicate pregãtirii schimbãrii. Prima implicã analiza functionalã. 2000). 1997) si în cele cognitive (Kingdon. partial sau total multe dintre ele se regãsesc în interventiile psihosociale recente si probabil cele care nu au avut timpul necesar pentru o evaluare riguroasã datoritã contextului nefavorabil în care au apãrut vor beneficia de o a doua sansã. implicã o serie de elemente pe care astãzi le-am numi cognitive: limbaj. Pornind de la aceeasi analizã. Autorii încearcã sã investigheze problema generalizãrii dupã aplicarea unei interventii de conditionare operantã in vitro. feed-back. atentie. relaxare sau autoinstructionale. sunt doar o variantã de rezolvare a problemelor). dar modesti si realisti (si tot atât de pragmatici ca psihofarmacologii) considerã cã momentul este mai potrivit pentru observatie clinicã si analizã functionalã a comportamentelor maladaptative în asa fel încât sã poatã fi create interventii valide chiar dacã mecanismul care le explicã eficienta rãmâne sã fie elucidat ulterior.testarea ei. însusirea prin joc de rol. Programul imaginat de D'Zurilla si Goldfried include instruirea didacticã a beneficiarului. interventiile auto-instructionale (Meichenbaum si Cameron. Antrenamentul abilitãtilor sociale Dacã metoda economiei pe jetoane urmãrea sã facã pacientul sã genereze comportamente general utile. În prezent. strângerea datelor relevante pentru o conceptualizare corectã a problemei. Aceasta pare logic dacã avem în vedere cã încã nu dispunem de tratamente psihosociale care sã aibã un efect cert asupra simptomelor si deci reducerea comportamentelor maladapatative prezintã avantaje evidente. Ulterior modelul rezolvãrii problemelor a fost inclus în programele de antrenament al abilitãtilor sociale elaborate de Liberman (Liberman. Pentru a solutiona aceastã problemã autorii au propus tehnici de restructurare cognitivã. Faza a doua permite alcãtuirea planului terapeutic a cãrui logicã este dezbãtutã în cadrul sedintei si ajutã pacientul sã dobândeascã abilitãtile necesare abordãrii problemelor cu care este confruntat. exercitiu. 2000). Lawrence. 1989) ca si în cele cognitive (Tarrier. modelarea si înscrierea în repertoriul comportamental atât a solutiei punctuale cât mai ales a modelului. Practicienii acestei metode îsi gãsesc baza ideologicã în teoria învãtãrii sociale propuse de Bandura (pornind de la observatiile lui Skinner) privind dezvoltarea naturalã si învãtãrea comportamentelor sociale. antrenamentul abilitãtilor sociale îsi propune ca pornind de la o analizã functionalã amãnuntitã a deficitelor sociale ale unui subiect sã construiascã un program individualizat care sã palieze toate deficitele interpersonale. 1973) vor fi preluate în programele de reabilitare cognitivã (vezi Storzbach. Meichenbaum descrie trei faze ale antrenamentului auto-instructional. 1989. Numai cã solutia pe care o propun. evaluarea succesului. ultima este destinatã realizãrii ei prin însusirea unui set de auto-instructii folosind tehnici variate. gândire. interventiile pur comportamentale nu mai sunt folosite în spiritul creatorilor totusi. a devenit evident cã în anumite situatii rãspunsurile emotionale pot interfera cu succesul ei.

etc. asa dupã cum sugereazã unele studii. Felul în care un individ îsi apreciazã auto-eficacitatea poate constitui un factor determinant în a initia un comportament si a persevera în circumstante nefavorabile. Alteori deficitul social reprezintã consecinta unei evolutii cronice. etc. Observarea comportamentului unei alte persoane poate. Folosind tehnica jocului de rol Mauser a gãsit cã peste 50% dintre pacientii cu schizofrenie prezintã constant scoruri semnificativ mai reduse decât cele mai scãzute scoruri observate la subiectii sãnãtosi (Mueser. respectarea drepturilor si altele. 1991). idei delirante. Incapacitatea de a functiona adecvat si izolarea socialã constituie o sursã semnificativã de stress pentru pacient. întãrirea. lucru cu atât mai adevãrat cu cât pacientii respectivi sunt cei cu o evolutie nefavorabilã. Cu alte cuvinte un individ se poate angaja frecvent în activitãti în care se simte competent si poate evita indiferent de consecinte pe cele în care considerã cã nu este performant. Ele includ modul de a se îmbrãca si de a se comporta în prezenta altora. persuadare verbalã si perceptia activãrii fiziologice. de asemenea. Gradul de activare fiziologicã semnalizeazã o vulnerabilitate care nu trebuie neglijatã si poate interfera negativ cu îndeplinirea unei sarcini. sot. Deteriorarea functionãrii sociale constituie un aspect esential al evolutiei pacientilor cu schizofrenie. ceea ce sugereazã cã deficitele sociale chiar dacã nu sunt universale sunt întâlnite la suficient de multi pacienti ca sã sustinã nevoia unui tratament.estimarea subiectului privind capacitatea sa de a îndeplini cu succes un anumit comportament. De multe ori aceasta poate fi reperatã încã înaintea debutului clinic al bolii si prezenta sa premorbidã constituie un factor de prognostic negativ. supra-învãtarea si generalizarea. felul în care acesta îsi îndeplineste sarcina. Nu exista un consens în ceea ce priveste definitia conceptului de abilitãti sociale. Asteptãrile de eficacitate se formeazã folosind informatii din patru surse: realizãri. experiente vicariante. efectul cauzal poate fi mediat de o variabilã ignoratã cum ar fi memoria. fasonarea (shaping). ultimele privesc felul în care subiectul evalueazã dacã îndeplinirea unui comportament are sau nu un rezultat specific. tatã. Pacientul nu poate stabili si mentine relatii interpersonale satisfãcãtoare. coleg. etc. Chiar dacã. reguli despre ce se poate spune/face în public si ceea ce nu este acceptat.) si nu poate obtine recunoasterea nevoilor sale. concluzii încurajatoare pentru demersul comportamental. Studiile privind deficitul social în schizofrenie sunt putine si rezultatele lor controversate. modul în care pot fi expimate afectele. În sfârsit este neclar în ce mãsurã deficitul functional nu este consecinta simptomelor psihotice (halucinatii. influenta asteptãrile de eficacitate printr-un proces de comparare socialã în care pot interveni o multitudine de factori cum ar fi similitudinile cu modelul. 4 . Peruadarea verbalã poate juca un rol important în a diminua aprehensiunile subiectului si a facilita implementarea unui comportament tintã. 1997). nu-si poate îndeplini rolurile sociale (de ex. Vom retine pe cea mai largã. În mod evident experienta directã reprezintã sursa principalã de informare. Câteva studii folosind modele matematice complexe par sã confirme cã abilitãtile sociale au o valoare predictivã în ceea ce priveste functionarea socialã si cã aceastã asociere este independentã statistic de severitatea simptomelor psihotice. aceea conform careia ele reprezintã comportamente interpersonale acceptate normativ si/sau social (Bellack. De aici decurg mai multe tehnici dintre care cele mai utilizate sunt: modeling-ul. dupã ameliorarea abilitãtilor sociale se înregistreazã o îmbunãtãtire a functionãrii sociale.) si lipsa abilitãtilor sociale doar un epifenomen (Haldford. Pe de altã parte este greu de stabilit care este consecinta deficitului abilitãtilor sociale asupra integrãrii sociale si deci a calitãtii vietii pacientului. 1995). etc. familie si comunitate si favorizeazã/faciliteazã aparitia decompensãrilor.

Dacã anumite ameliorãri simptomatologice. Unele studii evidentiazã o scãdere a anxietãtii sociale. angajeazã trei sisteme: psihologic. de decizie (cãutarea unui rãspuns. Modelul. 1991) nu gãsesc o reducere semnificativã a numãrului de zile de spitalizare (este adevãrat. consecintele asupra familiei si satisfactia subiectului. În întregime sau doar elemente din aceste programe au fost evaluate în numeroase studii publicate în ultimii 25 de ani. Ele s-au extins de la pacient la anturajul acestuia într-o încercare de a modifica comportamentele cu o expresie emotionalã crescutã. Mai multe meta-analize oferã date convingãtoare privind capacitatea modificãrii comportamentelor pacientilor cu schizofrenie dupã parcurgerea programelor de grup de însusire a abilitãtilor sociale. generalizarea este extrem de controvesatã si meta-analizele sugereazã mai multe explicatii: abilitãti simple cum ar fi contactul vizual sau calitatea vocalã se generalizeazã mai usor decât comportamente complexe. alegerea acestuia. majoritatea (cu o exceptie. unele rezultate sunt încurajatoare. Aceasta contribuie la crearea unei aliante terapeutice între beneficiar. folosirea jocului de rol desi se stie cã aceste proceduri nu au o valoare predictivã semnificativã in vivo sau într-un grup control adecvat. mentinerea si generalizarea unor competente sociale specifice si a beneficiului clinic mãsurat prin scale psihopatologice. situatiile incluse în programe sunt facile comparativ cu bogatia si imprevizibilitatea situatiilor reale. în sfârsit multiple improprietãti metodologice. scalele de satisfactie subiectivã. calitatea vietii. McFall descrie trei tipuri de abilitãti specifice pentru îndeplinirea corectã a unei sarcini sociale: abilitãti de decodare (receptarea stimulilor. atunci când sunt folosite. executie si auto-evaluare). rezultatele obtinute folosind auto-evaluãri si evaluãri prin joc de rol par sã se mentinã cel putin 18-24 de luni. de cele mai multe ori limitate în timp. episoade acute. care sunt tehnicile performante si care sã includã creator observatiile care se degajã din datele publicate (de exemplu dacã introducerea unor sedinte recapitulative periodice nu ar ameliora mentinerea în timp si generalizarea si nu ar avea un impact pozitiv si asupra simptomatologiei). cognitiv si motor (care include comportamentele verbale si non-verbale). Hogarty. 1989). perceptia si interpretarea lor). zile de spitalizare. evaluarea capacitãtilor si a consecintelor alegerii) si abilitãtii de realizare (rãspuns. iar cel mai recent de Bellack. Spre deosebire de Bellack (1997) care retine doar douã. Cu timpul interventiile privind abilitãtile sociale au fost manualizate. Rezultatele sunt mai putin satisfãcãtoare atunci când mãsoarã beneficiul clinic. primul program a fost conceput de Liberman. dar nu si o ameliorare a implicãrii vocationale. 1986. cum ar fi evaluarea în spitale. dar lipsesc studii cât mai valide din punct de vedere metodologic care sã precizeze care sunt abilitãtile sociale cruciale. În concluzie. etc. oferã rezultate pozitive care însã nu discrimineazã între elementele specifice si cele comune. familie si echipa terapeuticã. sunt înregistrate în studiile care includ instrumente pentru evaluarea acestora (cel mai des BPRS).Antrenamentul abilitãtilor sociale constituie o metodã terapeuticã având ca scop însusirea competentelor interpersonale si este bazatã pe modelul sistemic propus de McFall (Liberman. Acestea s-au concentrat asupra beneficiului functional exprimat prin achizitia. Au fost complet neglijate patru aspecte: accesibilitatea. citat de Hogarty. 5 . un criteriu de evaluare recent contestat si de cãtre psihofarmacologi). În sfârsit. ca si interventia.

Acestia au gãsit cã programul lor îmbunãtãteste semnificativ performantele cognitive ale pacientilor. dar complexitatea programului face imposibilã identificarea ingredientelor active.TERAPII COGNITIVE Terapii de reabilitare cognitivã Dacã multe dintre interventiile destinate pacientilor cu schizofrenie rãmân fãrã efect se poate presupune cã aceasta se datoreazã alterãrii functiilor cognitive. sub actiunea stressorilor. în ciuda unei corespondente între aria cerebralã afectatã si o functie specificã. majoritatea programelor terapeutice concepute din aceastã perspectivã asociazã tehnici de reabilitare cu atrenamentul abilitãtilor sociale. perceptie socialã. Aceste interventii par cu atât mai potrivite pentru deficitul cognitiv din schizofrenie cu cât disfunctiilor cognitive li se atribuie un rol etiologic important în numeroase modele contemporane ale acestei psihoze. Rezumând si sintetizând numeroase observatii. Brenner elaboreazã un model conform cãruia deficitul functiilor cognitive elementare altereazã functiile cognitive complexe într-un cerc vicios care se auto-întretine si genereazã deficite cognitive. de exemplu datele din studiul princeps al lui Meichenbaum nu au fost regãsite în studii ulterioare. care la rândul lor împiedicã dezvoltarea unor capacitãti de a face performante. Programul cel mai complex. dar cã nu existã dovezi clare privind generalizarea sau ameliorarea functionalã. Rezultatele nu au fost confirmate pânã în prezent de alte echipe decât cele conduse de autori. 1997) considera cã reabilitarea cognitivã este posiblã atunci când sunt folosite proceduri care încorporeazã întãrirea pozitivã si practicã repetatã. ceea ce. numit Terapie psihologicã integratã (Brenner. Meichenbaum si Cameron îsi încheiau articolul deja mentionat considerând cã au fãcut dovada rolului factorilor cognitivi în modificarea comportamentelor maladaptative. comunicare verbalã. în care etapele initiale au ca scop remedierea deficitelor cognitive bazale. impune parcurgerea a cinci subprograme structurate ierarhic. Pacientii parcurg programul de diferentiere cognitivã. Pe de altã parte ameliorarea simptomatologicã este semnificativã. 1992). Facând o analizã a studiilor publicate (multe doar pe un numãr limitat de cazuri. Din aceasta cauzã. Storzbach (Storzbach. 1992). altele. Este posibil ca reabilitarea cognitivã per se sã nu poatã constitui un obiectiv suficient de motivant pentru ca beneficiarul sã accepte sã parcurgã programul propus. nu au putut fi replicate. 6 . Programul evolueazã gradat de la etapa initialã foarte structuratã în care spontaneitatea pacientului nu este încurajatã cãtre etapa finalã în care interactiunea este stimulatã. competentã socialã si rezolvarea problemelor inter-psersonale într-o perioadã de trei luni. TPI este conceput ca un continuum reunind douã dimensiuni fundamentale: functiile cognitive si competenta socialã. pornind de la observatia cã în urma unei leziuni. iar interventiile finale formeazã pacientul în rezolvarea problemelor si însusirea de comportamente interpersonale complexe. pentru a fi reconfimate de Bantall la sfãrsitul anilor '80 si apoi din nou contestate). promitãtoare. în primul rând atentionale si mnezice. totusi „putine date demonstreazã generalizarea acestor ameliorãri“ (Brenner. Recent interesul pentru aceste interventii a revenit în actualitate pe mãsurã ce s-a încercat adapatarea unor tehnici de reabilitare cognitivã dezvoltate initial pentru pacienti cu traumatisme cranio-cerebrale sau accidente vasculare cerebrale. etapele medii modeleazã rãspunsurile verbale si sociale. mentin subiectul într-o stare de activare crescutã limitând si mai mult abilitãtile sale cognitive. nu se înregistreazã întotdeauna o disparitie completã a functiei respective si alte zone suplinesc cu mai mult sau mai putin succes rolul ariei compromise. O încercare de replicare în SUA a dus la rezultate interesante dar discutabile.

Metoda implicã o analizã functionalã de bazã si apoi un antrenament atentional calibrat individual. autori ca Garety. pertinente si unanim acceptate. În absenta consensului privind un model general (ceea ce este de înteles în mãsura în care numerosi autori considerã cã sub o etichetã comunã se ascund mai multe boli). Toate acceptã plurifactorialitatea etiologicã si îsi însusesc modelul vulnerabilitate/stress. Dar atât programul lui Brenner care pune accentul pe realibilitarea cognitivã cât si cel teoretic extrem de eclectic. dar rezultatele sunt prea putine pentru a putea trage o concluzie. el sugereazã ca învãtarea sã se facã într-un context sãrac în stimuli. clare si pentru care repetitia este un factor esential. Pentru modulul de reabilitare atentionalã descris de Liberman nu existã studii de eficacitate independente. modificã accentul de la comportament si verbalizare la continutul fenomenelor psihotice. la sfârsitul anilor '80. schimbare de paradigmã care nu este strãina de evolutiile cercetãrii în domeniul psihologiei cognitive care permite formularea unor noi modele pentru schizofrenie. Atât antipsihoticele cât si medicatia antiparkinsonianã interferã si ele cu functiile cognitive ale pacientului. Considerând cã scopul realist îl constituie dobândirea abilitãtilor sociale. o datã ce pacientul a deprins comportamentul prin supra-învãtare îl poate generaliza practicându-l in vivo între doua sedinte. 2000) preferã sã foloseascã sintagma de cadru cognitiv unificat. la ritmul în care acesta poate sã progreseze si care prin componenta lor ludicã ar putea fi atrãgãtoare si pentru pacientii cu simptome negative. folosind sarcini minime. Necesitatea reabilitãrii cognitive rãmâne controversatã si lipsa unor rezultate convingãtoare întârzie introducerea lor de rutinã în interventiile curente. Terapii cognitive de tip Beck Având în vedere modelul si scopul terapiei cognitive pare ciudat cã dupã o primã publicatie în 1952 nici Beck si nici colaboratorii sãi nu au mai acordat atentie tulburãrilor psihotice. Un factor care contribuie la mentinerea acestei stãri de lucruri este lipsa unor instrumente sau mai precis a unor baterii de teste specifice. încât parafrazându-l pe Bellack putem spune cã multã vreme schizofrenia a fost „cognitive therapy's forgotten child“. dupã care. Bellack abordeazã acelasi deficit eludându-l (el afirmã cã reabilitarea cognitivã ar fi pentru moment prematurã stiintific). propus de Perris fac dificilã încadrarea lor în curentul beckian. un concept suficient de flexibil ca sã permitã includerea de noi date pe mãsurã ce apar diverse studii si care sã faciliteze formularea de caz indispensabilã oricãrei încercãri terapeutice care presupune testarea clinicã a modelelor privind aparitia si mentinerea unui simptom sau altul în vederea 7 . Fowler si Kuipers (citati de Kingdon. în plus lipsa studiilor de eficacitate ne determinã sã nu le includem în acestã prezentare. Fãrã sã fie convins de posibilitatea unei recuperãri prin reabilitare specificã. Primele publicatii vor apare ralativ târziu. Oricum aceasta ridicã problema unei actiuni contrare concomitente încercãrilor de reabilitare cognitivã.Confruntat cu probleme de generalizare a abilitãtilor sociale dobândite terapeutic. eventual mai multe dacã deficitul este major. Liberman a creat module de focalizare atentionalã pentru pacientii cronici cu deficit cognitiv sever. Cognitivistii fãrã sã neglijeze aportul comportamentalistilor. O cale promitãtoare o constituie dezvoltarea de programe de reabilitare pe computer care permit o adaptare idealã la deficitul si nevoile beneficiarului. defavorabil distractiei. Câteva studii recente par sã sugereze cã noua generatie de neuroleptice are efecte mai putin marcate sau chiar amelioreazã anumite functii.

astfel încât sã se evite cresterea reactantei. 1994) si care descrie ceea ce psihanalistii numesc rezistentã. se adapteazã la experienta psihoticã. 1994). Pornind de la teoria lui Zubin si Spring. Un element redutabil cu care se confruntã terapeutii la începutul interventiei îl constituie „reactanta“ concept pe care Beck l-a preluat din teoriile lui Brehm (Alford. Formulãrile de caz sunt diverse dupã cum sunt influentate de ideile lui Beck sau ale lui Ellis. integreazã. 2000) care dupã Kingdon trebuie sã stea sub semnul dreptului de a nu fi de acord („agree to disagree“). Ideile delirante paranoide sunt cele care favorizezã o reactantã importantã în mãsura în care tratamentul poate fi perceput ca amenintând pacientul sau ca impunându-i obiective nerealiste. Mânuirea cu îndemânare a dialogului socratic sau a descoperirii ghidate permite ca pacientul sã îsi formuleze propriile opinii fãrã ca acestea sã parã impuse din afarã. Pe tot parcursul interventiei terapeutul trebuie sã accepte pãrerile si stãrile emotionale ale pacientului si sã-si construiascã aportul pornind de la punctul de vedere ale beneficiarului. Restructurarea cognitivã se bazeazã pe identificarea dovezilor pe care pacientul îsi bazeazã credintele. O parte integrantã a acestei etape o reprezintã evidentierea felului în care convingerile subiectului modificã viziunea asupra evenimentelor si comportamentului sãu. evidentiazã rolul capacitãtilor de a face fatã si importanta achizitionãrii si exersãrii lor. tehnica pe care Beck o folosea deja în cazul descris în 1952. 8 .modificãrii lor. faciliteazã restructurarea auto-evaluãrilor negative. Tarrier. Toate modificãrile emotionale în timpul sedintei sau în realizarea temelor între douã vizite trebuie examinate cu multã atentie si folosite în asa fel încât sã ajute pacientul sã realizeze felul în care confirmã formularea de caz si deci nu numai sã diminue interferenta afectelor negative. ele sunt apoi evaluate porind de la cele mai putin sustinute. Unii autori sugereazã ca pacientul sã evalueze la sfârsitul fiecãrei sedinte printr-un auto-chestionar satisfactia fatã de continutul întâlnirii si tehnicile folosite. fãrã ca aceasta sã compromitã relatia. construiesc o formulare de caz în care identificã vulnerabilitãti si factori de stres individuali si rolul lor în geneza halucinatiilor si a ideilor delirante. Un rol deosebit fatã de interventiile cognitive destinate altor patologii îl are construirea si mentinerea în timp a unei relatii terapeutice (Chadwick. modificarea stilului atributional. instrumentele de evaluare sau momentul în care sunt folosite. dar sã creascã încrederea în model si aderenta la tratament. cu diminuarea scorurilor de depresie si anxietate. a felului în care o interpreteazã. Chadwick a subliniat rolul simptomelor psihotice în mentinerea stimei de sine si deci a necesitãtii unei precautii constante în abordarea lor. Aceasta permite construirea unei interpretãri alternative conform cãreia simptomul reprezintã consecinta disfunctionalã a unui stresor sau explicarea irationalã a unei situatii ori eveniment. cognitivistii. pot fi formulate ipoteze pe care pacientul le testeazã în viata cotidianã. dar si dacã anumite idei delirante sunt mai usor de modificat decât altele sau care sunt factorii de esec sau de abandon. Modelul vulnerabilitãtii are numeroase avantaje: este comprehensibil. efectul medicamentelor. Un element fundamental îl constituie testarea realitãtii prin experimente comportamentale construite colaborativ. Analiza felului în care subiectul reactioneazã. modeleazã abordarea terapeuticã. Nerezolvarea acestei probleme printr-o relatie securizantã poate explica numãrul mare de pacienti care abandoneazã terapia. într-un model comparabil cu cel elaborat de Clark pentru atacurile de panicã. ceea ce permite o bunã aderentã din partea unui laic. Pasul urmãtor îl constituie subminarea sistemului de convingeri punând în luminã inconsecventele logice. dar suficient de abil încât sã verifice opiniile la care beneficiarul a fost ajutat sã adere (Chadwick. Desigur validarea rezultatelor ridicã numeroase probleme legate de evolutia naturalã a bolii. 1994.

Bibliografie 1. Reiss D.K. American Psychiatric Association.. citat de Kingdon. Bobes J.J. Birchwood M. Beck A.F. 4. 3. 7.1. identificarea ingredientelor active sau chiar cu durata lor. Naber D. 3. psychopathology and community functioning. (1994) A cognitive approach to measuring and modifying delusions. april 1997 suppl. Azrin N. Haldford W.. Family psychoeducation... s. Anal. J. 369-380.S. Beck A. (1971) Problem solving and behavior modification. 1-12... 11. Behav. Psy. J. (1995) Social skills în schizophrenia: assessing the relationship between social skills.). lipsa unui placebo adecvat.J.T.C. Int. 2. Carter M. Kornblith S. suppl.E.D. Mueser K. Brenner H. Gingerich S.E. Practice. Terrier N. social skills training. 18): 154-163. Two-year 9 . 5..T.. Ulrich R. 8.. Senski.. Goldfried M. Cochrane R. 1996).. Lowe C. Roder V.M.a.W.. 4. D'Zurilla T.F. (1996) Cognitive therapy and recovery from acute psychosis. Alford B. Psychiatry. 1999. Psych. numãr mic de subiecti inclusi. J.. Psychiatry. Hogarty G. Kasper S. Ayllon T.. Bellack A. Chadwick P. 8: 357-383. (december 2000) Schizophrenia: Diagnosis and continuing treatment. Hellewel J. lipsa evaluãrii în timp) au pus sub semnul întrebãrii consistenta lor (Svensson. Greenwald D. Epidemiology. 4. Biological and cognitive vulnerability factors în schizophrenia: implications for treatment. Am. Genner R. Ab.J. 32(3): 355-367. (1965) The measurement and reinforcement of behavior of psychotics... and maintenance chemotherapy în The aftercare treatment of schizophrenia. alteori imperfectiuni meto-dologice (lipsa grupului control. Psychiatry. 9. Pychology.L. Hayes R. New York.. Clin. 6. Psych.P. Gerlach J. Soc.. J. Altamura A.A.T. Behav...La începutul deceniului trecut au apãrut primele studii de caz folosind tehnici cognitive.D. 30: 14-19.. (1994) Cognitive therapy of delusional beliefs. (1991) The environmental-personal indicators in the course of schizophrenia(EPICS) research group. Ther. Res.. Behav. B.. J. 10. Br. (1997) Social skills training for schizophrenia.. Guildford. 1998. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. Experim.. Hodel B. Principles of practice from the European Expert Panel of the Contemporary Treatment of Schizophrenia. Ther. Anderson C. van Os J. 169: 593-601.S. Totusi unele (Kuipers. 2000. 12. Drury V. 2000) oferã rezultate convingãtoare privind importanta terapiilor comportamental-cognitive în abordarea tulburãrilor schizofrenice. 161(suppl. Cunningham Owens D. Uneori datele nu au putut fi replicate (Drury. 78(1): 107-126. Res. Corrigan P.. 154..J. (1952) Successful outpatient psychotherapy of a chronic schizophrenic with a delusion based on borrowed guilt. Psychiatry. 15: 305-312. 32. Agresta J. J. Rezultatele încurajatoare au dus la un numãr mereu mai mare de publicatii în special britanice privind eficacitatea terapiilor cognitive în schizofrenie.R. chiar dacã persistã incertitudini în legãturã cu mentinerea în timp a beneficiilor înregistrate..M.

16. Conferinta NEC. (1998) London-East Anglia randomised controlled trial of cognitive-behavioral therapy for psychosis. New York. Fowler D. Corrigan.L. 19. New York.S. Storzbach D..W. Mueser K. Plenum Press. Tarrier N.C. Mueser K. Morrison R.S. 20. Schizophr. 1): 35-52. în Cognitive rehabilitation for neuropsychiatric disorders. Douglas M. Clin. Kingdon D.S. Practice. Soins-Psychiatrie. 13. Bucuresti. Meichenbaum D.. J. 5: 167-176. Garety P.J. 173: 61-68. 154/155. 17.. Liberman P. (1997) Cognitive rehabilitation for schizophrenia.. Pergamon. Beh. Int.. Cameron R. APP. (1973) Training schizophrenics to talk to themselves: a means of developing attentional controls. Therapy.. DeRisi W. (december 2000) The importance of psychosocial interventions and patient involvement în the treatment of schizophrenia. Follow-up and economic evaluation at 18 months. Psychiatry. Kuipers E. 21. Gen. în A clinical guide for the treatment of schizophrenia.R. Psychiatry. Larence J. 14.T.T. 4(suppl. Teodorescu R. Arch. Psy. Br..effects of a controlled study on relapse and adjustment.. Washington. Yudovsky. 10 .. ed. (2000) Cognitive therapy for patients with schizophrenia.. 15. (1991) Prevalence and stability of social skill deficits în schizophrenia. 1993. S. Res. DC. (1989) Social problem-solving interventions în The treatment of schizophrenia. St.. 32-36.W. Bellack A. III. P. 48(4): 340-347. J. 4: 515-534.M. (1989) Social skills training for psychiatric patients. Corrigan P. 18. Therapies comportamentales en schizophrenie. Bobes J.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful