Interventii comportamentale si cognitive în schizofrenie

Desi medicatia neurolepticã si-a demonstrat în mod clar eficacitatea în tratamentul psihozelor, si mai ales al schizofreniei, interventiile psihologice în schizofrenie îsi pãstreazã un rol semnificativ. Articolul aduce în discutie statusul actual al terapiilor cognitive si comportamentale în acest domeniu. Sunt descrise tehnicile cheie si sunt discutate studiile asupra eficacitãtii lor. Concluzia este cã terapiile cognitiv-comportamentale sunt adjuvante acceptabile, eficiente si sigure, ce actioneazã complementar terapiei antipsihotice, dar cercetãrile în domeniu sunt încã la început. Cuvinte cheie: schizofrenie, terapii cognitiv-comportamentale. Abstract

Parcurgând literatura consacratã tulburãrilor psihotice reiese cu putere amploarea efortului dedicat descifrãrii cauzelor biologice ale schizofreniei. Descoperiri privind contributia geneticã sau modul în care functioneazã creierul uman sunt mereu sub lumina reflectoarelor. În aceeasi mãsurã aparitia constantã a noi neuroleptice atrage atentia, dar si marcheazã distanta care rãmâne de parcurs pânã la gãsirea unui tratament optim. În paralel s-au dezvoltat interventii psihoterapeutice mult mai putin cunoscute chiar si de cãtre specialisti. Cu toate precautiile, în fata numãrului crescând de studii privind interventiile psihosociale în tulburari psihotice, Grupul de lucru asupra schizofreniei al Asociatiei Americane de Psihiatrie, recunostea în ghidul terapeutic (APA, 1997) rolul acestora si numea ca strategii specifice pe cele comportamentale si cognitive. La aceeasi concluzie ajungea si Grupul de experti europeni privind tratamentul contemporan al schizofreniei (Altamura, 2000). Pentru cititorul neavizat aceste publicatii oficiale par sã sugereze ideea noutãtii psihoterapiilor comportamentale si cognitive în domeniu. În realitate primele publicatii dateazã de jumãtate de veac. Astfel în 1952, Beck publicã un prim studiu de caz (moda anilor în ceea ce priveste cercetarea în psihoterapie) de schizofrenie paranoidã, ale cãrui idei delirante de urmãrire cronice erau abordate si partial diminuate folosind o tehnicã a cãrei descriere ne permite sã identificãm ingredientele care mai târziu vor fi teoretizate ca specifice pentru terapia cognitivã (Beck, 1952). În paralel apar primele aplicatii ale conditionãrii skineriene si în anii '60 cele legate de antrenamentul abilitãtilor sociale.

1

volumul vocal. pentru modificãrile comportamentale care compromiteau contactul social al pacientilor. Interventiile consecutive si-au propus sã sporeascã generalizarea achizitiilor sociale ale pacientului schizofrenic îmbunãtãtindu-i capacitãtile de identificare si solutionare a problemelor recurente cu care subiectul este confruntat. o observatie pertinentã în anii în care dezinstitutionalizarea modificã radical peisajul îngrijirilor pacientilor psihotici (pentru o trecere în revistã a tuturor tehnicilor comportamentale utilizate cu pacientii psihotici. lipsa de motivare. însotind tratamentul medicamentos (niciodatã ca înlocuitor!) s-au dezvoltat terapii comportamentale: propriu-zise si de antrenament al abilitãtilor sociale si cognitive: de tip reabilitare cognitivã si propriu-zise. transegresãrile ulterioare fiind rezultatul pe de o parte al creativitãtii autorilor. pozitia corpului. sociali. Pornind de la observatii legate de comportamentul disonant al pacientilor cu schizofrenie în context social terapeutii au început sã asocieze module destinate dobândirii unor comportamente de bazã ca gestica. etc. contactul vizual. vezi Teodorescu. definirea si formularea ei. Într-o epocã în care clinicienii considerau abordarea ideilor delirante ca fiind contra indicatã. Pornind de la aceastã descoperire au fost construite numeroase interventii a cãror eficacitate a fost evidentiatã pentru situatii particulare ca spitalizãrile de lungã duratã. Primii care remarcau rolul întãritorilor primari dar si secundari. dezinteresul pentru igiena personalã creau probleme greu de rezolvat. iar pe de altã parte al adecvãrii cât mai flexibile la nevoile pacientului. comportamentalistii au încercat sã gãseascã solutii pentru simptomele secundare celor psihotice. TERAPII COMPORTAMENTALE Interventii comportamentale Primele aplicatii ale terapiilor comportamentale sunt legate de principiul conditionãrii operante conform cãruia incidenta unui comportament. Numeroase studii demonstreazã ameliorarea comportamentelor pro-sociale si mentinerea acestora la evaluãri la 18 luni. apatia. astfel încât modul în care le vom descrie este mai degrabã istoric si didactic. generarea mai multor solutii alternative. utilizând sugestii din alte zone teoretice vor cãpãta o amploare care justificã tratarea lor separatã (vezi mai jos). credem cã are avantajul de a permite întelegerea modului în care au evoluat teoriile subiacente. cu alte cuvinte al fortei integrative a modelului comportamental-cognitiv. Cele dintâi succese ale tehnicilor de întãrire si-au gãsit aplicatii în spitalele pentru cronici în care agresivitatea. au evoluat.Rezumând. Dacã clasificarea pe care o propunem este partial improprie si metodele descrise nu sunt atât de pure cum s-ar putea crede la o primã lecturã. Traditional metoda presupune mai multe etape: identificarea problemei. în sensul cel mai larg al acestui concept. este influentatã de efectele sale. Critica interventiilor operante priveste lipsa generalizãrii lor în conditiile vietii cotidiene. De-a lungul timpului ele s-au contaminat. care mai târziu vor deveni elemente componente ale programelor mai complexe de antrenament al abilitãtilor sociale si care. 1971). 1965). compararea consecintelor. elemente active au trecut granitele si se regãsesc în metode cu o bazã teoreticã diferitã. în aceste situatii au fost Aylon si Azrin care imagineazã metoda economiei pe jetoane (Aylon. 2 . utilizând modelul general propus de Beck. în ultimii 50 de ani. În sfârsit. mentionãm abordãrile bazate pe modelul rezolvãrii problemelor descris de D'Zurilla si Goldfried (D'Zurilla. 1993). alegerea solutiei optime. specificarea scopurilor. Întãrirea pozitivã continuã sã fie folositã în programe de reabilitare cognitivã.

Autorii încearcã sã investigheze problema generalizãrii dupã aplicarea unei interventii de conditionare operantã in vitro. atentie. însusirea prin joc de rol. În prezent. Faza a doua permite alcãtuirea planului terapeutic a cãrui logicã este dezbãtutã în cadrul sedintei si ajutã pacientul sã dobândeascã abilitãtile necesare abordãrii problemelor cu care este confruntat. Ulterior modelul rezolvãrii problemelor a fost inclus în programele de antrenament al abilitãtilor sociale elaborate de Liberman (Liberman. Pornind de la aceeasi analizã. Prima implicã analiza functionalã. Meichenbaum descrie trei faze ale antrenamentului auto-instructional. 1973) vor fi preluate în programele de reabilitare cognitivã (vezi Storzbach. partial sau total multe dintre ele se regãsesc în interventiile psihosociale recente si probabil cele care nu au avut timpul necesar pentru o evaluare riguroasã datoritã contextului nefavorabil în care au apãrut vor beneficia de o a doua sansã. repetitie si „tema pe acasã“. Programul imaginat de D'Zurilla si Goldfried include instruirea didacticã a beneficiarului. Pentru a solutiona aceastã problemã autorii au propus tehnici de restructurare cognitivã. Bandura considerã cã un individ are asteptãri de eficacitate (efficacy expectancies) si asteptãri de realizare (outcome expectancies). evaluarea succesului. ultima este destinatã realizãrii ei prin însusirea unui set de auto-instructii folosind tehnici variate. modelarea si înscrierea în repertoriul comportamental atât a solutiei punctuale cât mai ales a modelului. interventiile pur comportamentale nu mai sunt folosite în spiritul creatorilor totusi. 2000). Lawrence. 1989. Dacã primele etape sunt dedicate pregãtirii schimbãrii. exercitiu. feed-back. Este semnificativ cã Meichenbaum si Cameron îsi elaboreazã procedura în contextul fascinatiei pentru modelul procesãrii atentionale limitate lansat de Broadbent si al primelor modele neuronale ale schizofreniei. relaxare sau autoinstructionale. Practicienii acestei metode îsi gãsesc baza ideologicã în teoria învãtãrii sociale propuse de Bandura (pornind de la observatiile lui Skinner) privind dezvoltarea naturalã si învãtãrea comportamentelor sociale. sunt doar o variantã de rezolvare a problemelor). Pe mãsurã ce au apãrut primele studii consacrate acestei tehnici. Antrenamentul abilitãtilor sociale Dacã metoda economiei pe jetoane urmãrea sã facã pacientul sã genereze comportamente general utile. interventiile auto-instructionale (Meichenbaum si Cameron. a devenit evident cã în anumite situatii rãspunsurile emotionale pot interfera cu succesul ei. cea a „discursului sãnãtos“. dar implicând o rupturã paradigmaticã contestatã de unii dupã St. 1989) ca si în cele cognitive (Tarrier. implicã o serie de elemente pe care astãzi le-am numi cognitive: limbaj. strângerea datelor relevante pentru o conceptualizare corectã a problemei. dar modesti si realisti (si tot atât de pragmatici ca psihofarmacologii) considerã cã momentul este mai potrivit pentru observatie clinicã si analizã functionalã a comportamentelor maladaptative în asa fel încât sã poatã fi create interventii valide chiar dacã mecanismul care le explicã eficienta rãmâne sã fie elucidat ulterior. Aceasta pare logic dacã avem în vedere cã încã nu dispunem de tratamente psihosociale care sã aibã un efect cert asupra simptomelor si deci reducerea comportamentelor maladapatative prezintã avantaje evidente. gândire.testarea ei. 2000). Primele se referã la 3 . antrenamentul abilitãtilor sociale îsi propune ca pornind de la o analizã functionalã amãnuntitã a deficitelor sociale ale unui subiect sã construiascã un program individualizat care sã palieze toate deficitele interpersonale. Numai cã solutia pe care o propun. 1997) si în cele cognitive (Kingdon.

întãrirea. etc.estimarea subiectului privind capacitatea sa de a îndeplini cu succes un anumit comportament. Pe de altã parte este greu de stabilit care este consecinta deficitului abilitãtilor sociale asupra integrãrii sociale si deci a calitãtii vietii pacientului. respectarea drepturilor si altele. Ele includ modul de a se îmbrãca si de a se comporta în prezenta altora. dupã ameliorarea abilitãtilor sociale se înregistreazã o îmbunãtãtire a functionãrii sociale. 4 . experiente vicariante. coleg. Felul în care un individ îsi apreciazã auto-eficacitatea poate constitui un factor determinant în a initia un comportament si a persevera în circumstante nefavorabile. Pacientul nu poate stabili si mentine relatii interpersonale satisfãcãtoare. nu-si poate îndeplini rolurile sociale (de ex. În sfârsit este neclar în ce mãsurã deficitul functional nu este consecinta simptomelor psihotice (halucinatii. aceea conform careia ele reprezintã comportamente interpersonale acceptate normativ si/sau social (Bellack. Câteva studii folosind modele matematice complexe par sã confirme cã abilitãtile sociale au o valoare predictivã în ceea ce priveste functionarea socialã si cã aceastã asociere este independentã statistic de severitatea simptomelor psihotice. Incapacitatea de a functiona adecvat si izolarea socialã constituie o sursã semnificativã de stress pentru pacient. Studiile privind deficitul social în schizofrenie sunt putine si rezultatele lor controversate. etc.) si nu poate obtine recunoasterea nevoilor sale. idei delirante. asa dupã cum sugereazã unele studii. Folosind tehnica jocului de rol Mauser a gãsit cã peste 50% dintre pacientii cu schizofrenie prezintã constant scoruri semnificativ mai reduse decât cele mai scãzute scoruri observate la subiectii sãnãtosi (Mueser. ultimele privesc felul în care subiectul evalueazã dacã îndeplinirea unui comportament are sau nu un rezultat specific. etc. Peruadarea verbalã poate juca un rol important în a diminua aprehensiunile subiectului si a facilita implementarea unui comportament tintã. etc. modul în care pot fi expimate afectele. Chiar dacã. influenta asteptãrile de eficacitate printr-un proces de comparare socialã în care pot interveni o multitudine de factori cum ar fi similitudinile cu modelul. Alteori deficitul social reprezintã consecinta unei evolutii cronice. ceea ce sugereazã cã deficitele sociale chiar dacã nu sunt universale sunt întâlnite la suficient de multi pacienti ca sã sustinã nevoia unui tratament. lucru cu atât mai adevãrat cu cât pacientii respectivi sunt cei cu o evolutie nefavorabilã. Vom retine pe cea mai largã. 1997). Gradul de activare fiziologicã semnalizeazã o vulnerabilitate care nu trebuie neglijatã si poate interfera negativ cu îndeplinirea unei sarcini. Observarea comportamentului unei alte persoane poate. reguli despre ce se poate spune/face în public si ceea ce nu este acceptat. 1991). fasonarea (shaping). De aici decurg mai multe tehnici dintre care cele mai utilizate sunt: modeling-ul. sot. de asemenea. concluzii încurajatoare pentru demersul comportamental. felul în care acesta îsi îndeplineste sarcina. efectul cauzal poate fi mediat de o variabilã ignoratã cum ar fi memoria. Nu exista un consens în ceea ce priveste definitia conceptului de abilitãti sociale. supra-învãtarea si generalizarea. Cu alte cuvinte un individ se poate angaja frecvent în activitãti în care se simte competent si poate evita indiferent de consecinte pe cele în care considerã cã nu este performant. În mod evident experienta directã reprezintã sursa principalã de informare. 1995). persuadare verbalã si perceptia activãrii fiziologice. tatã.) si lipsa abilitãtilor sociale doar un epifenomen (Haldford. De multe ori aceasta poate fi reperatã încã înaintea debutului clinic al bolii si prezenta sa premorbidã constituie un factor de prognostic negativ. familie si comunitate si favorizeazã/faciliteazã aparitia decompensãrilor. Deteriorarea functionãrii sociale constituie un aspect esential al evolutiei pacientilor cu schizofrenie. Asteptãrile de eficacitate se formeazã folosind informatii din patru surse: realizãri.

rezultatele obtinute folosind auto-evaluãri si evaluãri prin joc de rol par sã se mentinã cel putin 18-24 de luni. dar lipsesc studii cât mai valide din punct de vedere metodologic care sã precizeze care sunt abilitãtile sociale cruciale. perceptia si interpretarea lor). Spre deosebire de Bellack (1997) care retine doar douã. familie si echipa terapeuticã. Cu timpul interventiile privind abilitãtile sociale au fost manualizate. Ele s-au extins de la pacient la anturajul acestuia într-o încercare de a modifica comportamentele cu o expresie emotionalã crescutã. Mai multe meta-analize oferã date convingãtoare privind capacitatea modificãrii comportamentelor pacientilor cu schizofrenie dupã parcurgerea programelor de grup de însusire a abilitãtilor sociale. ca si interventia. dar nu si o ameliorare a implicãrii vocationale. Au fost complet neglijate patru aspecte: accesibilitatea. zile de spitalizare. în sfârsit multiple improprietãti metodologice. evaluarea capacitãtilor si a consecintelor alegerii) si abilitãtii de realizare (rãspuns. calitatea vietii. un criteriu de evaluare recent contestat si de cãtre psihofarmacologi). de decizie (cãutarea unui rãspuns. care sunt tehnicile performante si care sã includã creator observatiile care se degajã din datele publicate (de exemplu dacã introducerea unor sedinte recapitulative periodice nu ar ameliora mentinerea în timp si generalizarea si nu ar avea un impact pozitiv si asupra simptomatologiei). unele rezultate sunt încurajatoare. primul program a fost conceput de Liberman. executie si auto-evaluare). În sfârsit. oferã rezultate pozitive care însã nu discrimineazã între elementele specifice si cele comune. cum ar fi evaluarea în spitale. cognitiv si motor (care include comportamentele verbale si non-verbale). sunt înregistrate în studiile care includ instrumente pentru evaluarea acestora (cel mai des BPRS). alegerea acestuia. de cele mai multe ori limitate în timp. Hogarty. folosirea jocului de rol desi se stie cã aceste proceduri nu au o valoare predictivã semnificativã in vivo sau într-un grup control adecvat. În concluzie.Antrenamentul abilitãtilor sociale constituie o metodã terapeuticã având ca scop însusirea competentelor interpersonale si este bazatã pe modelul sistemic propus de McFall (Liberman. 1991) nu gãsesc o reducere semnificativã a numãrului de zile de spitalizare (este adevãrat. episoade acute. McFall descrie trei tipuri de abilitãti specifice pentru îndeplinirea corectã a unei sarcini sociale: abilitãti de decodare (receptarea stimulilor. 1989). Rezultatele sunt mai putin satisfãcãtoare atunci când mãsoarã beneficiul clinic. 5 . mentinerea si generalizarea unor competente sociale specifice si a beneficiului clinic mãsurat prin scale psihopatologice. atunci când sunt folosite. majoritatea (cu o exceptie. Dacã anumite ameliorãri simptomatologice. Acestea s-au concentrat asupra beneficiului functional exprimat prin achizitia. Aceasta contribuie la crearea unei aliante terapeutice între beneficiar. Unele studii evidentiazã o scãdere a anxietãtii sociale. etc. Modelul. generalizarea este extrem de controvesatã si meta-analizele sugereazã mai multe explicatii: abilitãti simple cum ar fi contactul vizual sau calitatea vocalã se generalizeazã mai usor decât comportamente complexe. citat de Hogarty. 1986. consecintele asupra familiei si satisfactia subiectului. angajeazã trei sisteme: psihologic. iar cel mai recent de Bellack. În întregime sau doar elemente din aceste programe au fost evaluate în numeroase studii publicate în ultimii 25 de ani. situatiile incluse în programe sunt facile comparativ cu bogatia si imprevizibilitatea situatiilor reale. scalele de satisfactie subiectivã.

care la rândul lor împiedicã dezvoltarea unor capacitãti de a face performante. dar complexitatea programului face imposibilã identificarea ingredientelor active. majoritatea programelor terapeutice concepute din aceastã perspectivã asociazã tehnici de reabilitare cu atrenamentul abilitãtilor sociale. Este posibil ca reabilitarea cognitivã per se sã nu poatã constitui un obiectiv suficient de motivant pentru ca beneficiarul sã accepte sã parcurgã programul propus. în primul rând atentionale si mnezice. Programul evolueazã gradat de la etapa initialã foarte structuratã în care spontaneitatea pacientului nu este încurajatã cãtre etapa finalã în care interactiunea este stimulatã. 6 . iar interventiile finale formeazã pacientul în rezolvarea problemelor si însusirea de comportamente interpersonale complexe. Recent interesul pentru aceste interventii a revenit în actualitate pe mãsurã ce s-a încercat adapatarea unor tehnici de reabilitare cognitivã dezvoltate initial pentru pacienti cu traumatisme cranio-cerebrale sau accidente vasculare cerebrale. Pe de altã parte ameliorarea simptomatologicã este semnificativã. Rezumând si sintetizând numeroase observatii. Pacientii parcurg programul de diferentiere cognitivã. Aceste interventii par cu atât mai potrivite pentru deficitul cognitiv din schizofrenie cu cât disfunctiilor cognitive li se atribuie un rol etiologic important în numeroase modele contemporane ale acestei psihoze. TPI este conceput ca un continuum reunind douã dimensiuni fundamentale: functiile cognitive si competenta socialã. nu se înregistreazã întotdeauna o disparitie completã a functiei respective si alte zone suplinesc cu mai mult sau mai putin succes rolul ariei compromise. în ciuda unei corespondente între aria cerebralã afectatã si o functie specificã. mentin subiectul într-o stare de activare crescutã limitând si mai mult abilitãtile sale cognitive. numit Terapie psihologicã integratã (Brenner. Acestia au gãsit cã programul lor îmbunãtãteste semnificativ performantele cognitive ale pacientilor. 1992). altele. etapele medii modeleazã rãspunsurile verbale si sociale. promitãtoare. pornind de la observatia cã în urma unei leziuni. Rezultatele nu au fost confirmate pânã în prezent de alte echipe decât cele conduse de autori. 1992). totusi „putine date demonstreazã generalizarea acestor ameliorãri“ (Brenner. dar cã nu existã dovezi clare privind generalizarea sau ameliorarea functionalã. de exemplu datele din studiul princeps al lui Meichenbaum nu au fost regãsite în studii ulterioare. Din aceasta cauzã. Brenner elaboreazã un model conform cãruia deficitul functiilor cognitive elementare altereazã functiile cognitive complexe într-un cerc vicios care se auto-întretine si genereazã deficite cognitive. Meichenbaum si Cameron îsi încheiau articolul deja mentionat considerând cã au fãcut dovada rolului factorilor cognitivi în modificarea comportamentelor maladaptative. Programul cel mai complex. Facând o analizã a studiilor publicate (multe doar pe un numãr limitat de cazuri. pentru a fi reconfimate de Bantall la sfãrsitul anilor '80 si apoi din nou contestate). perceptie socialã. 1997) considera cã reabilitarea cognitivã este posiblã atunci când sunt folosite proceduri care încorporeazã întãrirea pozitivã si practicã repetatã. în care etapele initiale au ca scop remedierea deficitelor cognitive bazale. ceea ce. O încercare de replicare în SUA a dus la rezultate interesante dar discutabile. comunicare verbalã. impune parcurgerea a cinci subprograme structurate ierarhic. nu au putut fi replicate.TERAPII COGNITIVE Terapii de reabilitare cognitivã Dacã multe dintre interventiile destinate pacientilor cu schizofrenie rãmân fãrã efect se poate presupune cã aceasta se datoreazã alterãrii functiilor cognitive. Storzbach (Storzbach. competentã socialã si rezolvarea problemelor inter-psersonale într-o perioadã de trei luni. sub actiunea stressorilor.

Oricum aceasta ridicã problema unei actiuni contrare concomitente încercãrilor de reabilitare cognitivã. autori ca Garety. clare si pentru care repetitia este un factor esential. o datã ce pacientul a deprins comportamentul prin supra-învãtare îl poate generaliza practicându-l in vivo între doua sedinte. la ritmul în care acesta poate sã progreseze si care prin componenta lor ludicã ar putea fi atrãgãtoare si pentru pacientii cu simptome negative. Terapii cognitive de tip Beck Având în vedere modelul si scopul terapiei cognitive pare ciudat cã dupã o primã publicatie în 1952 nici Beck si nici colaboratorii sãi nu au mai acordat atentie tulburãrilor psihotice. el sugereazã ca învãtarea sã se facã într-un context sãrac în stimuli. schimbare de paradigmã care nu este strãina de evolutiile cercetãrii în domeniul psihologiei cognitive care permite formularea unor noi modele pentru schizofrenie. Metoda implicã o analizã functionalã de bazã si apoi un antrenament atentional calibrat individual. Atât antipsihoticele cât si medicatia antiparkinsonianã interferã si ele cu functiile cognitive ale pacientului. Dar atât programul lui Brenner care pune accentul pe realibilitarea cognitivã cât si cel teoretic extrem de eclectic. În absenta consensului privind un model general (ceea ce este de înteles în mãsura în care numerosi autori considerã cã sub o etichetã comunã se ascund mai multe boli). Bellack abordeazã acelasi deficit eludându-l (el afirmã cã reabilitarea cognitivã ar fi pentru moment prematurã stiintific). Câteva studii recente par sã sugereze cã noua generatie de neuroleptice are efecte mai putin marcate sau chiar amelioreazã anumite functii. dupã care. Necesitatea reabilitãrii cognitive rãmâne controversatã si lipsa unor rezultate convingãtoare întârzie introducerea lor de rutinã în interventiile curente. propus de Perris fac dificilã încadrarea lor în curentul beckian. Un factor care contribuie la mentinerea acestei stãri de lucruri este lipsa unor instrumente sau mai precis a unor baterii de teste specifice. încât parafrazându-l pe Bellack putem spune cã multã vreme schizofrenia a fost „cognitive therapy's forgotten child“. Fãrã sã fie convins de posibilitatea unei recuperãri prin reabilitare specificã. eventual mai multe dacã deficitul este major. dar rezultatele sunt prea putine pentru a putea trage o concluzie. un concept suficient de flexibil ca sã permitã includerea de noi date pe mãsurã ce apar diverse studii si care sã faciliteze formularea de caz indispensabilã oricãrei încercãri terapeutice care presupune testarea clinicã a modelelor privind aparitia si mentinerea unui simptom sau altul în vederea 7 . în plus lipsa studiilor de eficacitate ne determinã sã nu le includem în acestã prezentare. Toate acceptã plurifactorialitatea etiologicã si îsi însusesc modelul vulnerabilitate/stress. la sfârsitul anilor '80.Confruntat cu probleme de generalizare a abilitãtilor sociale dobândite terapeutic. Pentru modulul de reabilitare atentionalã descris de Liberman nu existã studii de eficacitate independente. O cale promitãtoare o constituie dezvoltarea de programe de reabilitare pe computer care permit o adaptare idealã la deficitul si nevoile beneficiarului. Fowler si Kuipers (citati de Kingdon. Considerând cã scopul realist îl constituie dobândirea abilitãtilor sociale. Primele publicatii vor apare ralativ târziu. Cognitivistii fãrã sã neglijeze aportul comportamentalistilor. folosind sarcini minime. 2000) preferã sã foloseascã sintagma de cadru cognitiv unificat. modificã accentul de la comportament si verbalizare la continutul fenomenelor psihotice. pertinente si unanim acceptate. Liberman a creat module de focalizare atentionalã pentru pacientii cronici cu deficit cognitiv sever. defavorabil distractiei.

Aceasta permite construirea unei interpretãri alternative conform cãreia simptomul reprezintã consecinta disfunctionalã a unui stresor sau explicarea irationalã a unei situatii ori eveniment. dar sã creascã încrederea în model si aderenta la tratament. efectul medicamentelor. 2000) care dupã Kingdon trebuie sã stea sub semnul dreptului de a nu fi de acord („agree to disagree“). a felului în care o interpreteazã. integreazã. astfel încât sã se evite cresterea reactantei. cognitivistii. Tarrier. Chadwick a subliniat rolul simptomelor psihotice în mentinerea stimei de sine si deci a necesitãtii unei precautii constante în abordarea lor. dar suficient de abil încât sã verifice opiniile la care beneficiarul a fost ajutat sã adere (Chadwick. Un element fundamental îl constituie testarea realitãtii prin experimente comportamentale construite colaborativ. Ideile delirante paranoide sunt cele care favorizezã o reactantã importantã în mãsura în care tratamentul poate fi perceput ca amenintând pacientul sau ca impunându-i obiective nerealiste. Un element redutabil cu care se confruntã terapeutii la începutul interventiei îl constituie „reactanta“ concept pe care Beck l-a preluat din teoriile lui Brehm (Alford. într-un model comparabil cu cel elaborat de Clark pentru atacurile de panicã.modificãrii lor. se adapteazã la experienta psihoticã. dar si dacã anumite idei delirante sunt mai usor de modificat decât altele sau care sunt factorii de esec sau de abandon. Toate modificãrile emotionale în timpul sedintei sau în realizarea temelor între douã vizite trebuie examinate cu multã atentie si folosite în asa fel încât sã ajute pacientul sã realizeze felul în care confirmã formularea de caz si deci nu numai sã diminue interferenta afectelor negative. construiesc o formulare de caz în care identificã vulnerabilitãti si factori de stres individuali si rolul lor în geneza halucinatiilor si a ideilor delirante. 8 . Formulãrile de caz sunt diverse dupã cum sunt influentate de ideile lui Beck sau ale lui Ellis. Unii autori sugereazã ca pacientul sã evalueze la sfârsitul fiecãrei sedinte printr-un auto-chestionar satisfactia fatã de continutul întâlnirii si tehnicile folosite. ceea ce permite o bunã aderentã din partea unui laic. ele sunt apoi evaluate porind de la cele mai putin sustinute. Desigur validarea rezultatelor ridicã numeroase probleme legate de evolutia naturalã a bolii. fãrã ca aceasta sã compromitã relatia. Un rol deosebit fatã de interventiile cognitive destinate altor patologii îl are construirea si mentinerea în timp a unei relatii terapeutice (Chadwick. modificarea stilului atributional. Restructurarea cognitivã se bazeazã pe identificarea dovezilor pe care pacientul îsi bazeazã credintele. cu diminuarea scorurilor de depresie si anxietate. 1994). 1994) si care descrie ceea ce psihanalistii numesc rezistentã. Pasul urmãtor îl constituie subminarea sistemului de convingeri punând în luminã inconsecventele logice. Mânuirea cu îndemânare a dialogului socratic sau a descoperirii ghidate permite ca pacientul sã îsi formuleze propriile opinii fãrã ca acestea sã parã impuse din afarã. 1994. evidentiazã rolul capacitãtilor de a face fatã si importanta achizitionãrii si exersãrii lor. modeleazã abordarea terapeuticã. Modelul vulnerabilitãtii are numeroase avantaje: este comprehensibil. tehnica pe care Beck o folosea deja în cazul descris în 1952. Pornind de la teoria lui Zubin si Spring. O parte integrantã a acestei etape o reprezintã evidentierea felului în care convingerile subiectului modificã viziunea asupra evenimentelor si comportamentului sãu. faciliteazã restructurarea auto-evaluãrilor negative. Analiza felului în care subiectul reactioneazã. pot fi formulate ipoteze pe care pacientul le testeazã în viata cotidianã. Nerezolvarea acestei probleme printr-o relatie securizantã poate explica numãrul mare de pacienti care abandoneazã terapia. Pe tot parcursul interventiei terapeutul trebuie sã accepte pãrerile si stãrile emotionale ale pacientului si sã-si construiascã aportul pornind de la punctul de vedere ale beneficiarului. instrumentele de evaluare sau momentul în care sunt folosite.

32.).. Epidemiology. Gingerich S. Principles of practice from the European Expert Panel of the Contemporary Treatment of Schizophrenia. Mueser K.a. numãr mic de subiecti inclusi. Altamura A. 32(3): 355-367. 1-12. Pychology. Anal.S. J. Ther. 11. Hellewel J. van Os J. social skills training. Clin. 10. 2000) oferã rezultate convingãtoare privind importanta terapiilor comportamental-cognitive în abordarea tulburãrilor schizofrenice. Int. 3. Hayes R. 5.W. Ab. 8: 357-383. Res. Psychiatry. Biological and cognitive vulnerability factors în schizophrenia: implications for treatment. Hogarty G. 6. (1994) A cognitive approach to measuring and modifying delusions. Anderson C. J.. Haldford W. 18): 154-163. Ayllon T. J.. april 1997 suppl. Chadwick P. s. 15: 305-312. Behav. Psychiatry. Psych. Beck A. chiar dacã persistã incertitudini în legãturã cu mentinerea în timp a beneficiilor înregistrate. (1995) Social skills în schizophrenia: assessing the relationship between social skills. B. 1996)..M. (1994) Cognitive therapy of delusional beliefs. Family psychoeducation.J.K. Cunningham Owens D. Practice..La începutul deceniului trecut au apãrut primele studii de caz folosind tehnici cognitive.F..D. Hodel B. Carter M.. psychopathology and community functioning. Res.. Rezultatele încurajatoare au dus la un numãr mereu mai mare de publicatii în special britanice privind eficacitatea terapiilor cognitive în schizofrenie.R. 4. Goldfried M. Two-year 9 . Terrier N.T. lipsa evaluãrii în timp) au pus sub semnul întrebãrii consistenta lor (Svensson. Kasper S..P. Behav.L. Roder V. Drury V. Beck A. Lowe C.. Soc...S. 12. 2. Ulrich R. Psychiatry. Corrigan P.F. Greenwald D. 8. Am.E.. (1991) The environmental-personal indicators in the course of schizophrenia(EPICS) research group. Psy. (1996) Cognitive therapy and recovery from acute psychosis. (1971) Problem solving and behavior modification. American Psychiatric Association..M. J. Cochrane R. 3.J.. Kornblith S. 369-380. 1998..E.J. 154. D'Zurilla T. 2000..T.D. suppl. New York. Birchwood M. lipsa unui placebo adecvat... 4. Behav. Psychiatry.. (1965) The measurement and reinforcement of behavior of psychotics. Bibliografie 1. Guildford... 169: 593-601. citat de Kingdon.. Gerlach J. (december 2000) Schizophrenia: Diagnosis and continuing treatment. Alford B.C. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. Ther.J.. 7.. Uneori datele nu au putut fi replicate (Drury. Psych. alteori imperfectiuni meto-dologice (lipsa grupului control. Bellack A. (1997) Social skills training for schizophrenia. identificarea ingredientelor active sau chiar cu durata lor.. Bobes J. Naber D.1. 30: 14-19. (1952) Successful outpatient psychotherapy of a chronic schizophrenic with a delusion based on borrowed guilt. Brenner H. J. 4. Genner R. 78(1): 107-126. Azrin N. Agresta J. J. 1999..A. Totusi unele (Kuipers. Experim.. and maintenance chemotherapy în The aftercare treatment of schizophrenia. 161(suppl. Reiss D. 9. Senski. Br.T.

Mueser K.W. (1989) Social problem-solving interventions în The treatment of schizophrenia. Morrison R. în A clinical guide for the treatment of schizophrenia. Kingdon D. Plenum Press. 1): 35-52. 20. 154/155. 16.. Beh. Therapies comportamentales en schizophrenie. Larence J. Therapy. (1973) Training schizophrenics to talk to themselves: a means of developing attentional controls.. ed. S. Psychiatry.. P. (1991) Prevalence and stability of social skill deficits în schizophrenia. Liberman P. 18.S. Kuipers E. DC. Mueser K. 5: 167-176.R. Storzbach D. III. 21. J. New York. (1997) Cognitive rehabilitation for schizophrenia. Arch..L. 10 .J. 17.C. Bobes J. Meichenbaum D. Psychiatry. Corrigan P. 173: 61-68. Tarrier N. 19. DeRisi W. Pergamon. Br.M. 32-36.. APP. Bucuresti. 4: 515-534.T.effects of a controlled study on relapse and adjustment. 15.. (december 2000) The importance of psychosocial interventions and patient involvement în the treatment of schizophrenia. Conferinta NEC. Douglas M.. 4(suppl. Bellack A.S. Cameron R. Psy. (1998) London-East Anglia randomised controlled trial of cognitive-behavioral therapy for psychosis.T. Soins-Psychiatrie. Yudovsky. 14. 13. 1993. (2000) Cognitive therapy for patients with schizophrenia.. New York.. Gen.. St. Practice. Clin. în Cognitive rehabilitation for neuropsychiatric disorders. J. Teodorescu R.S. (1989) Social skills training for psychiatric patients. Corrigan.W. Fowler D. Res. 48(4): 340-347.. Garety P. Schizophr. Follow-up and economic evaluation at 18 months. Washington. Int.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful