Sunteți pe pagina 1din 11

C6

DIAGNOSTICUL DE MALIGNITATE, BILANŢUL PRETERAPEUTIC ŞI


STADIALIZAREA CANCERULUI

DIAGNOSTICUL DE MALIGNITATE

-principalul deziderat este detectarea neoplaziei în stadiile precoce, în care vindecarea este
posibilă
-în momentul diagnosticului 1/3 din pacienţi prezintă tumori localizate, 1/3 prezintă
afectare ganglionară regională, iar o 1/3 prezintă metastaze

Principii de diagnostic în cancer

1. Certitudinea diagnosticului de cancer:


-diagnosticul de cancer este sugerat de datele anamnestice şi datele clinice, este susţinut
de mijloacele de investigaţie imagistice şi biologice, dar este stabilit cu certitudine numai
de examenul histopatologic
-nu se va începe un tratament specific neoplaziei fără un diagnostic de certitudine
-excepţii de la această regulă o constituie localizările dificil de abordat bioptic sau stadiile
avansate ce impun începerea unui tratament
-în aceste cazuri se impune practicarea minim a unui examen citologic prin puncţie
aspirativă cu ac subţire
2. Precocitatea diagnosticului de cancer:
-diagnosticul precoce semnifică stabilirea certitudinii diagnosticului de cancer în stadiile
curabile ale acestuia
-majoritatea neoplaziilor prezintă în cursul evoluţiei o fază localizată, suficient de lungă
pentru a permite un diagnostic şi un tratament precoce, cu obţinerea de rezultate mai bune
-astfel, şansele de vindecare într-un cancer de col uterin tratat în stadiul I sunt de 80-90%,
în timp ce în stadiul IVA (extensie la vezică şi rect), supravieţuirea este de 10-15% la 5
ani
-precocitatea diagnosticului este factorul principal ce condiţionează rezultatele terapeutice
şi şansele de vindecare
3. Diagnosticul oncologic complet:
-include diagnosticul de stabilire a extensiei bolii (stadializare) şi agresivităţii tumorii
-sunt necesare precizarea tipului histopatologic şi a altor factori histopatologici cu valoare
prgnostică precum: starea ganglionilor limfatici regionali şi juxtaregionali, invazia
intravasculară, gradul de invazie în profunzime (d.e. melanom malign, tub digestiv, vezică
urinară), gradul de diferenţiere tumorală (G) sau alţi markeri tumorali cu valoare
prognostică şi în supravegherea recidivelor tumorale
Etapele diagnosticului în oncologie

1. Diagnosticul clinic

A. Semne/simptome directe de malignitate:


-sunt cele mai sugestive, fiind expresia prezenţei unei mase tumorale
-masa tumorala poate corespunde tumorii primare, adenopatiilor regionale sau
metastazelor şi poate fi depistată întâmplător sau în contextul altor afecţiuni (traumatisme
minore, durere nespecifică)
-adenopatiile tumorale sunt cele mai frecvente semne directe de malignitate la 60-70% din
pacienţi, iar cauzele cele mai frecvente sunt: limfoamele, cancerele ORL, mamare,
bronho-pulmonare, melanoamele şi cancerele digestive
-palparea tumorii este o circumstanţa relativ rară, cu excepţia tumorilor în stadii avansate
sau situate în organe accesibile: sân, testicul, sarcoamele de părţi moi ale trunchiului şi
extremităţilor, sistem osos, tegumente şi mucoase
-un semn important este caracterul indolor al leziunilor neoplazice în stadiile iniţiale, care
reprezintă şi una din cauzele principale a întârzierii diagnosticului
-cele 7 simptome de “alarma” determinate de o tumora malignă sunt:
1. modificări ale tranzitului intestinal obişnuit, tulburări funcţionale digestive sau urinare;
2. modificarea aparentă a unei leziuni cutanate congenitale (nev pigmentar);
3. o plagă care nu se vindecă, o tumefacţie care nu dispare;
4. hemoragii digestive, urinare, hemoptizii sau metroragii;
5. un nodul palpabil;
6. tulburări permanente de deglutiţie;
7. persistenţa disfoniei sau tusei iritative.
B. Semne/simptome indirecte de malignitate:
-sunt mai frecvente decât cele directe şi au un caracter funcţional, determinând pacientul
să se prezinte la medic:
1. scurgeri anormale cu aspect seros, hemoragic, purulent la nivelul vaginului, rectului,
foselor nazale, cavităţii bucale; scurgerile hemoragice sunt patognomonice (d.e.
metroragii în climax în cancerul de corp uterin);
2. semne de compresiune: neurologică (sindrom de hipertensiune intracraniană şi semne
de focar), mediastinale (sindrom de venă cavă superioară cu edem în pelerină, turgescenţa
jugularelor, ectazii cutanate venoase);
3. tulburări de tranzit, icter mecanic, disfagie, dispnee, sindroame hemoroidale,
polakiurie, nicturie;
4. nevralgii, pareze, tulburări sfincteriene, dureri de tip sciatic;
5. sindroame paraneoplazice endocrine, hematologice, osteoarticulare, dermatologice;
6. semne sistemice nespecifice: febră prelungită, scădere ponderală, prurit, anorexie,
transpiraţii profuze.

2. Diagnosticul imagistic
-nici un examen imagistic nu inlocuieşte examenul histopatologic pentru stabilirea
diagnosticului de cancer
-tehnicile de abord bioptic sau citologic se conjugă cu imagistica pentru efectuarea de
prelevari bioptice ghidate din organele profunde, în vederea stabilirii diagnosticului
-odată confirmat diagnosticul de cancer, imagistica joaca un rol important în stabilirea
extensiei tumorale locale, regionale şi metastatice, detectarea recăderilor după tratamentul
curativ şi monitorizarea răspunsului la terapie
-alegerea mijloacelor imagistice diferă în funcţie de sediul de organ, tipul de tumoră în
cauză, extensia sa clinică şi altele

Metoda Utilizare în oncologie


Examinare cu raze X Torace (leziuni pulmonare/mediastinale).
Abdomen (suspiciune de ileus/perforaţie).
Oase (primul examen în caz de leziuni suspecte).
Sân (screening, diagnostic).
Angiografia Diagnostic: angioame, angiosarcoame, neo-vascularizaţie tumorală.
Preoperator: variabilitatea vascularizaţiei anatomice, infiltrarea
neoplazică a vaselor mari.
Echografia Diagnostic diferenţial între chisturi şi tumori solide.
Ghidarea biopsiilor cu ac fin.
Stadializare bună pentru invazia murală şi adenopatii în
endosonografie.
CT Diagnostic şi stadializare.
Ghidarea biopsiilor cu ac fin.
RMN Diagnostic şi stadializare, în special localizari SNC, sistem musculo-
scheletic şi pelvis.
Avantaje: imagini multiplanare.
Limitări: vizualizarea slaba a ganglionilor, nu prezinta avantaje faţă
de CT la torace şi mediastin.
Scintigrafia Diagnostic, stadializare, monitorizare în tumorile şi metastazele
osoase (Tc99) şi cancerul tiroidian (I131).

3. Diagnosticul de laborator

-examinări uzuale: hemo-leucograma, VSH, fibrinogen, etc.;


-examinări specifice: markerii tumorali;

BILANŢUL PRETERAPEUTIC

-după stabilirea diagnosticului de malignitate este necesară efectuarea de investigaţii


specifice fiecărei localizari tumorale pentru stabilirea extensiei reale a leziunilor,
aprecierea agresivităţii bolii şi a reactivităţii pacientului
1. Determinarea extensiei reale a bolii

-natura investigaţiilor depinde de extindere şi istoria naturală a localizării respective


-investigarea corectă presupune efectuarea unui minim de examinări obligatorii care pe
lângă stabilirea extensiei locale a tumorii primare urmăresc stabilirea prezenţei sau
absenţei determinărilor secundare
-minimum necesar de investigaţii este stipulat în normele internaţionale de clasificare şi
standardizare pentru fiecare localizare

2. Diagnosticul de evolutivitate şi aprecierea agresivităţii bolii

-potenţialul biologic evolutiv al unei tumori se manifestă prin ritmul de creştere tumorală
-stabilirea unui diagnostic de evolutivitate se poate formula pe baza următoarelor date:
o anamnestice: furnizează date asupra creşterii în dimensiuni a unei tumori palpabile;
o clinice: prezenţa semnelor inflamatorii nespecifice (edem, eritem);
o obiective: măsuratori directe sau imagistice ale creşterii tumorale la diferite
intervale;
o de laborator: valorile iniţiale şi evoluţia lor pentru markerii biologici specifici.

3. Reactivitatea bolnavului

-efectele bolii asupra organismului, în afara semnelor specifice bolii, se manifestă prin
scăderea capacităţii de efort, a curbei ponderale, iar evaluarea lor se face prin aprecierea
statusului de performanţa
-după cum pacientul este capabil să se îngrijească singur, să efectueze o anumită activitate
zilnică, să lucreze şi după cât de intense sunt manifeste semnele bolii, se acordă un
punctaj de la 10 la 100 sau de la 0 la 4, pe scala Karnofsky, respectiv Zubrod
(WHO)/OMS/ECOG:

Indicele de performanţă apreciat dupa scala Zubrod:

0 activitate normală;
1 simptome uşoare; activitate fizică restricţionată (capabil să traiască cu semne tolerabile
de boală);
2 stă <50% din timp în pat;
3 stă >50% din timp în pat;
4 incapabil de activitate fizică; 100% din timp în pat.

-determinarea reactivităţii organismului prin statusul de performanţă este importantă în


stadiile local-avansate sau metastatice, pentru selecţionarea pacienţilor care beneficiază de
tratamente agresive
PRINCIPIILE STADIALIZǍRII TUMORILOR MALIGNE

-stadializarea este procedeul de stabilire a extensiei anatomice a neoplaziei


-printre elementele ce contribuie la stabilirea prognosticului şi indicaţiilor terapeutice în
oncologie, cele ce privesc tumora (sediu, dimensiuni, rapoarte anatomice, prezenţa
adenopatiilor sau metastazelor) sunt în general exprimate sub forma unei categorii
stadiale (cod)
-aceasta permite includerea pacientului într-un grup cu indicaţii terapeutice şi prognostice
similare, facilitează schimbul de informaţii prin stabilirea unui limbaj propriu şi
contribuie la cercetarea şi progresul terapeutic
-pentru a răspunde la aceste obiective, codul (categoria stadială) trebuie să fie universal,
iar metodele de investigare propuse trebuie să fie universal acceptabile, accesibile şi
simplu de efectuat
-clasele definite prin acest cod trebuie să fie cât mai precise şi să reflecte un prognostic
gradual
-stadializarea se face în general după sistemul TNM care se bazează pe evaluarea a 3
componente:
• T: extensia tumorii primare;
• N: prezenţa sau absenţa extensiei la ganglionii limfatici regionali;
• M: prezenţa sau absenţa metastazelor la distanţă.
-prin adăugarea unei numerotări de la 1 la 4 la fiecare componentă, se indică extensia
bolii

1. Reguli generale ale clasificării TNM

1. Toate cazurile trebuie confirmate histopatologic. Cazurile care nu sunt confirmate


histopatologic se raportează separat.
2. Există două clasificări TNM pentru fiecare localizare anatomică şi anume:
(a). Clasificarea clinică (pre-terapeutică) TNM sau cTNM, care se bazează pe un
minimum de investigaţii efectuate înaintea tratamentului: examen clinic, imagistică,
bronhoscopie, endoscopie, etc.
(b). Clasificarea patologică (post-chirurgicală) pTNM, care se bazează pe examenul
histopatologic. Clasificarea pTNM nu înlocuieşte clasificarea cTNM în cazurile operate;
clasificarea TNM preoperatorie rămâne neschimbată şi pTNM este înregistrată separat.
Evaluarea patologică a tumorii primare (pT) impune rezecţia tumorii primare sau o
biopsie care să poata evalua cea mai mare categorie de pT. Evaluarea patologica a
adenopatiei regionale impune rezecţia ganglionilor limfatici regionali pentru a putea
certifica absenţa metastazelor ganglionare regionale (pN0) sau pentru a putea evalua cea
mai mare categorie de pN. Evaluarea patologică a metastazelor la distanţă (pM) impune
examinări histopatologice.
3. După stabilirea categoriilor de T, N si M sau/şi pT, pN si pM, acestea trebuie grupate
pe stadii. Odată stabilită clasificarea TNM şi gruparea pe stadii, aceasta nu mai poate fi
schimbată. Stadiul clinic (cTNM) furnizează informaţii privind selectarea tratamentului
optim, iar stadiul patologic (pTNM) oferă informaţii prognostice.
4. Daca există dubii în privinţa corectitudinii categoriilor de T, N sau M, va fi selectată
cea mai mică categorie (mai puţin avansată).
5. În cazul tumorilor multiple, simultane, situate în acelaşi organ, va fi clasificată tumora
cu cea mai înaltă categorie de T, iar numărul tumorilor va fi indicat în paranteze, d.e. T2
(5). În cazul cancerelor simultane situate în organe pereche, fiecare tumora trebuie
clasificată independent.

2. Clasificarea clinică TNM

• T: tumoră primară:
Tx: tumora primara nu poate fi evaluată;
To: fără evidenţa de tumoră primară;
Tis: carcinom in situ;
T1, T2, T3, T4: creşterea în dimensiuni şi/sau a extensiei locale a tumorii primare.

• N: ganglionii limfatici regionali:


Nx: ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi;
No: fără adenopatie regională;
N1, N2, N3: extinderea afectării ganglionilor limfatici regionali;
Extensia directă a tumorii primare la nivelul ganglionilor limfatici regionali este
clasificată în TNM în categoria N. Metastazele la nivelul ganglionilor limfatici, alţii decât
cei regionali, sunt clasificate în TNM în categoria M.

• M: metastazele la distanţă:
Mx: metastazele la distanţă nu pot fi evaluate;
Mo: fără metastaze la distanţă;
M1: metastaze la distanţă.

Carcinomul in situ este clasificat ca stadiu 0, iar cazurile cu metastaze la distanţă ca stadii
IV.

• G: gradul de diferenţiere histopatologică (gradding-ul histologic):


Gx: gradul de diferenţiere nu poate fi evaluat;
G1: bine diferenţiat;
G2: moderat diferenţiat;
G3: slab diferenţiat;
G4: nediferenţiat.
DEPISTAREA PRECOCE ÎN CANCER

-depistarea cancerului se referă la procesul prin care un număr mare de indivizi dintr-o
populaţie sunt supuşi unuia sau mai multor teste destinate să descopere cancerele oculte
-depistarea reprezintă descoperirea unei boli existente anatomo-patologic la un pacient
care nu prezintă semnele clinice de boală
-termenul de screening este utilizat ca sinonim cu depistarea precoce şi implică testarea
populaţiei asimptomatice în vederea descoperirii bolii în stadiul preclinic
-diagnosticul precoce semnifică descoperirea într-un stadiu incipient a bolii existente în
faza simptomatică, simptomele alertând pacientul care se prezintă la medic
-obiectivul major al programelor de screening este reducerea mortalităţii şi morbidităţii
-pentru a fi adecvate unui program de screening, neoplasmele trebuie să îndeplinească
următoarele condiţii:
o incidenţă crescută ;
o mortalitate şi morbiditate crescute;
o prevalenţa crescută a formelor cu evoluţie lungă preclinică;
o evoluţie preclinică detectabilă, faza preclinică nemetastatică lungă;
o detectarea preclinică a cancerului să permită ameliorarea rezultatelor;
o testul de screening să aibă specificitate şi sensibilitate înaltă, cost scăzut,
dezavantaje şi disconfort minime.

Cancer Test de screening


Mamar 1. Mamografie.
2. Examinarea clinică a sânilor.
3. Autoexaminarea sânilor.
În absenţa factorilor de risc, screeningul constă în: autoexaminare
lunară la femeile peste 20 ani, examinare clinică la fiecare 3 ani la
femeile între 20-40 ani şi anual după 40 ani, mamografie la fiecare
1-2 ani între 40-49 ani şi anual după 50 ani.
În prezenţa factorilor de risc, screeningul constă în: autoexaminare
lunară, examinare clinică la 6 luni şi mamografie anuală.
Col uterin Frotiul cito-vaginal (testul Papanicolau).
Se recomandă test cito-vaginal anual la toate femeile peste vârsta de
18 ani, active sexual. Dacă 3 teste consecutive Pap au fost normale,
examinările se pot face ulterior la intervale mai mari (2-3 ani).
Colo-rect 1. Testul pentru hemoragii oculte în scaun.
2. Sigmoidoscopia.
3. Colonoscopia.
În absenţa factorilor de risc, screeningul constă în: tuşeu rectal
anual de la vârsta de 40 ani, de la 50 ani se face anual şi test pentru
hemoragii oculte în scaun şi sigmoidoscopie la fiecare 3-5 ani.
Prostata 1. Tuşeu rectal.
2. Antigenul specific prostatic (PSA).
3. Ultrasonografia rectală.
Depistarea precoce începe de la 50 ani.

FACTORII DE PROGNOSTIC

-un factor prognostic este definit ca aceea variabilă clinică, biologică sau terapeutică
existentă la momentul diagnosticului sau a tratamentului iniţial, care este asociată cu o
influenţa semnificativă statistic asupra supravieţuirii generale sau a supravieţurii fără
semne clinice de boală

Rolul factorilor de prognostic

1. stabilirea unei prognoze de supravieţuire a pacienţilor, de predicţie a răspunsului la


tratament;
2. identificarea unor subgrupe de pacienţi cu evoluţie particulară, care să beneficieze de o
anumită terapie (“individualizarea” tratamentului);
3. diminuarea efectelor secundare prin aplicarea unor tratamente oncologice minime la
pacienţii cu prognostic favorabil;

Clasificarea factorilor prognostici

1. factori legaţi de boală (de tumoră malignă);


2. factori legaţi de pacient;
3. factori iatrogeni (legaţi de terapie şi personalul medical) ;
4. factori legaţi de posibilitatea de urmărire după tratament.

1. Factorii legaţi de neoplazie

1.1. Factorii histologici:


a). tipul histologic:
-reprezintă unul din factorii prognostici cei mai importanţi pentru numeroase neoplazii,
independent de stadiul clinic şi localizare;
b). gradul de diferenţiere histologică:
-este un factor de prognostic independent şi un element de decizie terapeutică
-G1 este asociat cu un prognostic favorabil, iar G4 cu un prognostic nefavorabil
c). gradul de invazie:
-infiltrarea neoplazică în ţesuturile subiacente, invazia vasculară influenţează semnificativ
prognosticul
-invazia vaselor sangvine este un semn de mare probabilitate pentru diseminare
hematogenă şi implicit de prognostic nefavorabil
-invazia vaselor limfatice se asociază cu un risc crescut de recidive locale şi la distanţă.
1.2. Factorii clinici:
-extensia bolii este unul din cei mai importanţi factori de prognostic
-stabilirea extensiei bolii în cadrul bilanţului preterapeutic se face utilizând clasificarea
TNM
a). extensia loco-regională:
-dimensiunea tumorii (măsurată în diametrul său maxim) are o valoare prognostică
semnificativă
-cu cât dimensiunile tumorii primare sunt mai mari, prognosticul este mai rezervat,
indiferent de localizare sau tipul histologic
-creşterea volumului tumoral este corelată şi cu alte elemente nefavorabile de prognostic,
cum sunt incidenţa crescută a invaziei ganglionare regionale, riscul crescut de recidive
locale sau metastaze la distanţă
-dimensiunile tumorii nu sunt un criteriu absolut pentru prognostic, deoarece multe tumori
de dimensiuni mici pot avea o evoluţie extrem de agresivă
b). extensia ganglionară:
-invazia ganglionilor regionali are semnificaţie prognostică nefavorabilă, indiferent de
localizarea tumorii primare şi corespunde unui risc crescut, atât pentru recidive loco-
regionale, cât şi pentru metastaze la distanţă
-severitatea prognosticului este corelată cu numărul de ganglioni invadaţi şi localizarea
lor topografică mai mult sau mai puţin distală de tumora primară
c). diseminarea la distanţă:
-descoperirea metastazelor în momentul bilanţului preterapeutic (30% din cazuri)
reprezintă un factor de prognostic nefavorabil, care anulează semnificaţia altor factori
prognostici
-anumite cancere (nefroblastom, coriocarcinom placentar, cancere testiculare) pot fi
vindecate şi în stadii metastatice
-metastazele cu localizări diferite au semnificaţie prognostică diferită (d.e. în cancerul
mamar, metastazele cutanate şi osoase sunt hormonoresponsive şi prezintă un prognostic
mai bun faţa de metastazele viscerale-pulmon, ficat, creier)
1.3. Factorii biologici:
-nivelurile crescute ale markerilor tumorali semnifică caracterul agresiv al bolii
-principalii markeri tumorali cu valoare prognostică sunt:
a). imunoglobulinele monoclonale în mielomul multiplu;
b). LDH, AFP si HCG în cancerele testiculare non-seminomatoase;
c). antigenul specific prostatic (PSA) în cancerele prostatei;
d). catepsina D în cancerele mamare;
e). dozarea receptorilor estrogenici şi progesteronici la pacientele cu cancer mamar;
f). procentul de celule în faza S (numărul de celule care se divid activ);
g). anomalii ale proto-oncogenelor: amplificarea c-erb2 este un factor de prognostic
nefavorabil la pacientele cu cancer mamar.
1.4. Factorii terapeutici:
a). evoluţia preterapeutică:
-neoplazia în stadiu localizat, fără prezenţa adenopatiilor ganglionare regionale, cu
evoluţie de durată, sugerează o evoluţie ulterioară favorabilă
-din contră, o tumoră cu debut clinic recent, cu creştere rapidă în dimensiuni, cu prezenţa
eventuală a metastazelor are prognostic nefavorabil
b). tratamentul iniţial:
-corectitudinea primei secvenţe terapeutice are o mare importanţă în stabilirea evoluţiei
ulterioare a pacienţilor
c). tratamentele anterioare:
-terapia unei recidive tumorale determină rezultate inferioare celor obţinute după
tratamentul iniţial al tumorii primare
d). stadiul patologic:
-interesarea unor organe la distanţă sau extensia loco-regională a tumorilor solide,
verificată histopatologic (extensia dincolo de capsula ganglionară sau seroasă, numărul
ganglionilor invadaţi şi sediul acestora) este un factor de prognostic nefavorabil
e). simptomele şi semnele asociate:
-d.e. febra, transpiraţiile, pierderea ponderală în limfoame sunt semne de prognostic
nefavorabil

2. Factorii legaţi de pacient

2.1. Vârsta:
-în unele neoplazii vârsta apare ca un element de prognostic nefavorabil (d.e. femeile cu
cancere mamare, cu tumori>1cm. în diametru, cu receptori estrogenici negativi, cu vârsta
sub 35 ani, reprezintă grupa de prognostic nefavorabil în cadrul grupei de paciente fără
invazia ggl. axilari)
-vârstele avansate sunt mai frecvent asociate cu alte boli cronice, care limitează
posibilitatea administrării unui tratament agresiv
2.2. Starea generală a pacientului:
-este unul dintre cele mai importante elemente prognostice, mai ales în cazul neoplaziilor
în faze local-avansate sau diseminate care necesită tratamente agresive
-starea generală a pacientului (“statusul de performanţă”) este evaluată cu ajutorul scalei
Karnofsky sau Zubrod (WHO)/OMS/ECOG
2.3. Factorii psihologici şi nivelul socio-cultural:
-condiţionează acceptarea tratamentului şi participarea pacientului la programul terapeutic

3. Factorii iatrogeni

-dintre factorii iatrogeni se pot menţiona: precocitatea diagnosticului, corectitudinea


tratamentului iniţial şi pluridisciplinar, dotarea tehnică şi condiţiile terapeutice.