Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
În limbajul curent şi fără prea mult discernământ se folosesc termeni diferiţi precum:
conştiinţă, conştienţă, cunoştinţă, veghe, vigilenţă care practic în accepţiune medicală cât şi în
afara ei, încearcă să eticheteze relaţia dintre individ, adesea în stare patologică, şi mediu.
Conştiinţa, forma cea mai înaltă de reflectare a realităţii în psihicul unei persoane, este
proprie omului, este un produs al creierului uman, apărut pe baza procesului muncii, a vieţii în
societate caracterizată prin prezenţa limbajului şi a gândirii.
Cunoştinţa cuvânt cu mai multe înţelesuri poate fi asimilat sub aspect neurofiziologic cu
noţiunea de a şti de sine, însemnând prezenţa elementelor senzitivo-senzoriale, a
raţionamentelor, a memoriei şi a învăţării.
Termenii de conştienţă, cunoştinţă, starea de veghe sau vigilenţă pot fi asimilate; pierderea
acestor stări semnificând tulburări de funcţionalitate ale formaţiei reticulate şi a nucleilor
bazali.
Activarea şi trezirea corticală se datoresc celor patru formaţiuni ale sistemului nervos
central şi anume:
b. Hipotalamusul posterior;
Cortexul cerebral primeşte exitaţii prin două sisteme de conducere specifice şi nespecifice.
Sistemul specific vehiculează impulsuri specializate de la receptori cu mare viteză şi le
proiectează pe scoarţă în zone precis conturate şi demarcate funcţional. Sistemul nespecific
are drept componentă de bază formaţia reticulată compusă dintr-un mare număr de nuclei ai
căror neuroni au o capacitate deosebită în realizarea de sinapse care, numeric, pot atinge cifra
de 4000 legături la unitatea funcţională. Formaţia reticulată asigură integrarea aferenţelor
multiple care îşi pierd specificitatea, transformându-se într-o informaţie generală, difuză,
transmisă lent multisinaptic care, proiectată cortical, asigură tonusul întrgului sistem nervos
central.
Factorii mecanici compresivi îşi exercită efectul asupra trunchiului cerebral, în special
asupra pedunculilor care reprezintă calea de legătură între scoarţă, trunchiul cerebral inferior
şi cerebel. Apar astfel unele disfuncţii cauzate de deplasarea, compresiunea, torsiunea
trunchiului cerebral sau prin mecanism vascular indirect, tulburări de irigaţie arterio-venoasă
a formaţiunilor dependente de sistemul vertebro-bazilar.
În literatura medicală comele au fost clasificate după criterii etiologice sau patogenice
existând şi în prezent unele deosebiri de vederi mai ales că mai multe opinii susţin varianta de
clasificare etiopatogenică. Voiculescu şi Stoica folosesc clasificarea:
- come prin leziuni primitive ale creierului interesând cu precădere funcţiile activatoare
mezodiencefalice (boli vasculare cerebrale, traumatisme, infecţii toxice).
- come prin perturbări ale metabolismului energetic cerebral (aport insuficient de glucoză
şi oxigen).
- come prin perturbări ale activităţii enzimatice (intoxicaţii endo- şi exogene, tulburări de
echilibru acido-bazic).
Gradarea comelor
Gradul I sunt prezente reacţiile de apărare, deglutiţia: pupilele sunt normale sau
midriatice cu reflex fotomotor diminuat sau abolit. Bolnavul este inconştient. În această
situaţie leziunea este localizată rostral.
Gradul III - bolnav inconştient, cu grave tulburări vegetative. Timpul întâi al deglutiţiei
abolit iar cel de al doilea întârziat.
1 nici un răspuns
Un scor mai mic sau egal cu 8 obţinut prin adiţionarea E+V+M plasează bolnavul în
starea de comă.
Examenul neurologic
Leziunea unui emisfer se traduce prin existenţa unei hemiplegii de partea opusă situaţiei în
care membrele sunt hipotone. Paralizia de facial de tip central face să fie evident le fiecare
expiraţie semnul pipei. Globii oculari pot fi deviaţi privind spre leziune. Suferinţa trunchiului
cerebral se exteriorizează prin apariţia respiraţiilor periodice sau disritmice, hiperpneea de
origine cerebrală (până la 100/minut). În leziunile mezencefalice şi pontine superioare se
întâlneşte respiraţia de tip Kussmaul caracterizată prin hiperpnee cu timpi egali (inspir-pauză,
expir-pauză). În leziunile pontine inferioare apare respiraţia apneustică manifestată prin inspir
prelungit şi mişcări expiratorii scurte sau cea de tip Biot în care grupuri de respiraţii egale
sunt separate de apnee.
Examenele paraclinice
Examenul de laborator al urinei în care se pot evidenţia corpi cetonici, prezenţa glucozei
şi a albumunei poate orienta clinicianul spre un diabet, o insuficienţă renală, o reacţie renală
postinfecţioasă sau o afectare cerebrală importantă. Hemograma aduce date în sprijinul unei
anemii, iar hiperleucocitoza orientează către o infecţie. Glicemia, ureea, creatinina, calciul,
potasiul, natriul şi clorul aduc date privind echilibrul biochimic al organismului. Rezerva
alcalină, gazometria, pH-ul sanguin, osmolaritatea sunt utile şi uneori indispensabile stabilirii
conduitei terapeutice. Examenul l.c.r. după efectuarea EEG şi a examenului fundului de ochi
aduc dovezi privind afectarea sistemului nervos fie prin hemoragie, fie prin infecţii căutându-
se însă şi elemente specifice care pledează pentru o meningită TBC sau luetică. Radiografia
craniană în diversele incidenţe, angiografia carotidiană sau vertebro-bazilară, tomografia
axială computerizată, rezonanţa magnetică nucleară, ventriculografiile gazoase sau cu
substanţă de contrast, utilizarea efectului Doppler, dozarea debitelor circulatorii cerebrale şi a
examinărilor cu izotopi sunt metode de explorare ale unui bolnav comatos de cauză
neurologică.
Căile aeriene trebuie să fie libere pentru a permite ventilaţia, motiv pentru care limba nu
trebuie să fie basculată posterior, iar gura să poată fi deschisă. Este necesar să fie eliminate
protezele dentare şi să fie umidificată mucoasa bucală. În caz de necesitate, secreţiile
faringiene şi bronşice în exces trebuie să fie aspirate. La nevoie se poate practica intubaţia
traheală sau traheostomia.
Ochii trebuie să fie protejaţi prin închidere, iar în sacul conjunctival să fie instalate colire
dezinfectante.
Pielea trebuie să fie curată, evitându-se cutele lenjeriei iar pentru prevenirea escarelor este
obligatorie schimbarea poziţiei bolnavului la intervale regulate (maxim 2 ore) urmată de
masarea zonelor expuse compresiunilor.
Este preferabil în cazul prezentării unui pacient în comă, până în momentul edificării asupra
etiologiei comei, să administrăm 5 fiole de glucoză 33% care ar putea creşte glicemia unui
pacient aflat în comă diabetică dar cu efecte mult mai puţin devastatoare decât în cazul în care
pacientul s-ar afla în comă hipoglicemică, caz în care gestul nostru ar fi salvator.
Sincopa comună are o derulare caracteristică. Iniţial apare senzaţia de slăbiciune, stare de
greaţă, paloarea, hipersudoraţia, vedere neclară, perceperea distorsionată a sunetelor, după
care apare suspendarea conştienţei. Sincopa comună survine în poziţia aşezat sau în
ortostaţiune. Pierderea conştienţei poate fi evitată în cazul în care, la apariţia semnelor
vegetative de debut, pacientul poate fi plasat în decubit dorsal. Mecanismele sincopale sunt
consecinţa fie a reflexelor cardioinhibitorii, fie a unui dezechilibru dintre sistemul simpatic şi
parasimpatic.
Sincopa la tuse survine la bronşiticii cronici după câteva accese de tuse. Asupra
mecanismelor de declanşare s-au emis mai multe ipoteze printre care se numără: manevra
Valsalva spontană, iritaţia vagală prin stimularea laringelui superior sau declanşarea unui
reflex cardioinhibitor.
Diagnosticul este precizat prin masajul sinusului carotidian timp în care se urmăreşte
înregistrarea electrocardiogramei sau modificarea frecvenţei pulsului periferic. Stimularea
sinusului carotidian declanşează un răspuns cadioinhibitor cu apariţia bradicardiei sau a unei
pauze cardiace de peste 3 secunde. Concomitent se poate constata scăderea importantă a
tensiunii arteriale. Lipsa de "sensibilitate" a sinusului carotidian după injectarea atropinei este
un argument în favoarea atiologiei reflexe a scurtei pierderi de conştienţă.
Prevenirea unor astfel de crize se poate fece prin recomandarea de a limita rotaţia amplă a
capului şi de a evita înbrăcămintea cu gulerul strâns. În cazul sincopelor cardio-inhibitorii, cel
mai bun tratament constă în implantarea unei pace-maker.