P. 1
Asigurarea Calitatii Serviciilor de Sanatate

Asigurarea Calitatii Serviciilor de Sanatate

|Views: 3,459|Likes:
Published by Janeta Weisz

More info:

Published by: Janeta Weisz on Apr 17, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

12/28/2013

pdf

text

original

CUPRINS

I. II. 1) 2) 3) 4) 5) 6) III. 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) SANATATE PUBLICA IN ROMANIA..........................

SISTEME SI SERVICII DE SANATATE - ASIGURAREA CALITATII Introducere................................................................................................. .3 Definitia calitatii serviciilor de sanatate.................................................... 4 Caracteristicile de calitate a serviciilor de sanatate................................... 6 Masurare si metodologie in asigurarea calitatii........................................ 7 Managementul strategic al serviciilor de sanatate..................................... 7 Managementul total al serviciilor de sanatate........................................... 8 ANALIZA DE SITUATIE - SPITALUL CLINIC JUDETEAN SIBIU Prezentarea organizatiei.............................................................................. .9 Analiza SWOT............................................................................................ 12 Identificarea problemelor strategice şi a obiectivelor concrete pentru implementarea strategiei de calitate ............................................... 15 Obiective concrete........................................................................................ 17 Strategii........................................................................................................17 Analiza cost – beneficii.................................................................................19 Evaluarea rezultatelor....................................................................................20 Propuneri personale...................................................................................... 21 Concluzii........................................................................................................ 21 Bibliografie.................................................................................................... 22

1

CAP.I SĂNĂTATE PUBLICA IN ROMANIA România avea în anul 1990 un sistem medical exclusiv public, puternic centralizat, susţinut financiar de către bugetul de stat şi coordonat de către Ministerul Sănătăţii şi inspectoratele sale sanitare judeţene. Serviciile erau oferite populaţiei, oficial în mod gratuit, însă subfinanţarea gravă a sistemului o lungă perioadă de timp a dus la scăderea calităţii serviciilor oferite şi transferul unei părţi a costului acestora către populaţie. Multe dintre policlinici şi spitale funcţionau în clădiri deteriorate, fără dotare tehnică corespunzătoare, medicamentele româneşti şi materialele sanitare nu acopereau cererea din unităţile sanitare, iar medicamentele din import, noi şi eficiente, erau inaccesibile pentru majoritatea populaţiei. Astfel, o parte din costurile tratamentelor erau transferate, direct sau indirect, către beneficiar, inclusiv prin plăţile informale către personalul medical, limitând astfel accesul unor segmente din populaţie la serviciile medicale. Calitatea redusă a serviciilor şi lipsurile din sistem, datorate bugetului redus, impuneau luarea unor decizii, în sensul îmbunătăţirii asistenţei medicale publice în România. Trecerea la un model bazat pe asigurări de sănătate a fost evaluată de către decidenţi, la momentul respectiv, drept soluţia optimă pentru multe dintre problemele sistemului. Drept urmare, principiile de organizare, finanţare şi oferire către populaţie a serviciilor sistemului sanitar public au fost modificate, începând cu anul 1996, din punct de vedere legislativ, iar din punctul de vedere al transformărilor efective, începând cu anul 1999. Serviciile medicale sunt, astfel, în prezent, acordate în baza contribuţiei la fondul de asigurări de sănătate (6,5 % din salariul brut al angajatului şi 7% din partea angajatorului). Asiguratul beneficiază, pe baza acestei contribuţii, în mod gratuit de un pachet de servicii definite drept vitale şi reglementate legislativ. Asistenţa medicală primară este, în prezent, oferită de către medicul de familie, dorindu-se o accentuare a rolului serviciilor primare, ca prim filtru de rezolvare a problemelor. Accesul la asistenţa ambulatorie şi cea spitalicească (în afara urgenţelor) şi accesul la medicamentele compensate şi gratuite se face prin medical de familie. Medicii nu mai au statutul de salariaţi ai statului, ci devin furnizorii de servicii medicale care încheie un contract cu Casa de asigurări de sănătate, noua coordonatoare a sistemului. Personalul medical mediu este angajat de către aceşti furnizori de servicii (medici şi spitale). Ministerul sănătăţii îşi menţine doar rolul de finanţare şi coordonare a programelor naţionale de sănătate publică. De asemenea, noul model a dus la o reducere a accesului populaţiei la serviciile medicale, prin apariţia unor persoane care nu pot beneficia de asistenţa medicală (în afara celei de urgenţă, minimale) neavând asigurare de sănătate. După 1990, au fost realizate şi modificări în sens pozitiv, în oferirea asistenţei medicale. Unele dintre policlinicile şi spitalele din sectorul public oferă astăzi servicii îmbunătăţite şi diversificate faţă de acum 13 ani, iar pe piaţă există medicamente noi şi eficiente, inclusiv din import. Există, de asemenea, un system privat de acordare a serviciilor medicale, adiacent celui public şi o reţea extinsă de farmacii private. În acelaşi timp, în contextul sărăcirii populaţiei, un segment larg al acesteia, deşi asigurat, nu îşi permite costul tratamentelor, accesarea serviciilor spitaliceşti performante aflate în afara localităţii de reşedinţă sau apelarea la serviciile sistemului privat, ca alternativă la sistemul public.

2

O mare parte a populaţiei din România are, în prezent, un deficit de educaţie sanitară şi planning familial, incluzând lipsa conştientizării rolului prevenţiei şi al obişnuinţei de consult medical, în cazul apariţiei unei probleme, elemente care demonstrează rolul redus pe care sistemul de sănătate l-a acordat programelor de educaţie sanitară şi prevenţie în rândul populaţiei. Ca urmare, în România se întâlnesc cele mai înalte valori (în context european) ale incidenţei bolilor aparatului circulator, TBC-ului şi ale altor boli infecţioase sau parazitare. Mortalitatea infantilă şi maternă sunt indicatori relevanţi ai problemelor de acces ale unor mame şi copii nou-născuţi la asistenţă medicală, ai calităţii reduse a serviciilor oferite acestora, cât şi ai gradului de informare insuficient în privinţa metodelor de prevenire a bolilor şi de menţinere a igienei sanitare. În ciuda tendinţei descrescătoare de după 1990, rata mortalităţii infantile în România este de trei ori mai mare decât media ţărilor Uniunii Europene şi de două ori mai mare decât în ţările est-europene. Rata mortalităţii materne, deşi de aproximativ cinci ori mai mică în anul 2001 faţă de 1989, rămâne totuşi ridicată, în comparaţie cu celelalte ţări europene. Înscrierea la medicul de familie, ca primă formă de acces la serviciile medicale În prezent, în România accesul la serviciile publice de sănătate se realizează pe principia contributive, prin plata cotizaţiei lunare. Copiii, persoanele cu handicap şi veteranii de război cu venituri scăzute, persoanele dependente de o altă persoană asigurată şi fără venit propriu au acces gratuit la serviciile de sănătate. Acoperirea prin asigurări de sănătate ridică probleme într-o economie în tranziţie, în care structurile salariale şi-au restrâns dimensiunile. Condiţionarea accesului la servicii, prin introducerea asigurării de sănătate, a dus la apariţia de segmente ale populaţiei care, prin neasigurare, nu mai pot beneficia decât de serviciul de urgenţă. Lipsa de informare Slaba informare în rândurile populaţiei asupra necesităţii asigurării medicale şi asupra condiţiilor de acces la serviciile medicale menţine unii potenţiali solicitanţi în afara sistemului public de asigurare. Într-o asemenea situaţie se află grupuri din zonele izolate geografic, grupuri foarte sărace (fără domiciliu stabil), grupuri de rromi. Nivelul de educaţie scăzut favorizează comportamentul de neasigurare. Conform datelor din barometrul pentru serviciile de sănătate, mai mult de jumătate dintre români nu îşi cunosc drepturile şi obligaţiile privind asigurarea medicală, iar peste 80% dintre cei asiguraţi nu cunosc deloc sau au doar vagi informaţii despre serviciile medicale la care sunt îndreptăţiţi. Trecerea la noul model de oferire a asistenţei medicale s-a făcut fără o campanie adecvată de informare a populaţiei Calitatea serviciilor medicale oferite de către sistemul public Potrivit studiului la nivel naţional realizat de către Interhealth Institute, în 1998, serviciile medicale de asistenţă primară oferite sunt de o calitate scăzută. Foarte puţine dispensare asigură asistenţă medicală 24 de ore din 24, echipamentele de diagnostic şi tratament sunt inexistente în cele mai multe dintre ele, cu excepţia asistenţei stomatologice în dispensarele mari. Deşi există stipulat dreptul asiguratului la asistenţă de urgenţă, nu există o acoperire teritorială necesară în acest sens, drepturile asiguratului fiind, astfel, limitate de lipsa resurselor. Controalele realizate de către CNAS, în 2002, în unităţile medicale, au semnalat o serie de nereguli privind:

3

semnalând deficienţele asistenţei medicale primare şi secundare. luni şi chiar ani de zile (CNAS. în cazul tratamentelor de lungă durată.– autorizaţia de funcţionare a unităţilor medicale (lipsă de autorizaţie sanitară sau autorizaţie sanitară de funcţionare emisă pe termen limitat. cartoful). expirată). cazuri de raportare a unui număr mai mare de servicii medicale). Reducerea masivă a ofertei de servicii stomatologice în sectorul public. mărind timpul de aşteptare. modalitatea de restructurare şi de eficientizare a unităţilor sanitare nu a adus ameliorări privind calitatea serviciilor oferite). deficitul de medici şi unităţi sanitare. Aprecierea populaţiei asupra calităţii cabinetelor medicilor de familie reflect problemele actuale în dotarea cu echipament medical. nediversă. neconformă normativelor de personal în vigoare. personal mediu subnormat. absenţa dotărilor şi materialelor performante. în unele zone. fasolea. Rata ridicată de internare arată că pacienţii sunt admişi în spital. – folosirea ilegală sau necorespunzătoare a fondurilor (cazuri în care fondurile primite de la casa de asigurări în scopul furnizării directe de servicii medicale au fost utilizate pentru efectuarea unor reparaţii capitale. Aşteptarea prelungită pentru a beneficia de consultaţie este o altă problem semnalată de către populaţie. Dacă unele probleme ţin de resursele financiare deficitare. Pe de altă parte. În multe spitale. precum curăţenia sau solicitudinea cadrelor medicale. ceea ce duce la aglomerarea acestor persoane la uşa medicului. în starea clădirilor care adăpostesc cabinetul. în dotările sanitare şi curăţenie. Accesul la serviciile stomatologice Starea proastă a dentiţiei populaţiei în prezent este un fapt îngrijorător. adulţii au dreptul la servicii stomatologice preventive gratuite o dată pe an. abuzuri în serviciu (neglijenţe în serviciu. existenţa coplăţilor au limitat sever accesul populaţiei la sectorul medical stomatologic public. având ca materie primă în special alimente cu aport caloric şi nutritiv relativ scăzut (varza. – alimentaţia deficitară a bolnavilor internaţi (alimentaţia oferită bolnavilor este săracă. Conform legislaţiei.3% din totalul internărilor sunt internări de urgenţă). indisciplină. – neglijenţe. iar asigurarea acoperă 40–60% din costul protezelor dentare şi al tratamentelor ortodontice. cât şi accesarea redusă de către bolnavi a acestor servicii de la primele simptome ale bolii. 4 . 2003). sunt probleme care ar putea fi mult mai simplu remediate. automatisme ce produc prejudicii. în defavoarea oferirii de consultaţii. reflectând. altele. – alte tipuri de încălcare a prevederilor legale (aspecte legate de încălcarea normelor programului de lucru al personalului şi supraevaluarea gărzilor). fără a avea o îngrijire ridicată în ambulatoriu (70. reglementările legislative prevăd reînnoirea periodică de către medic a reţetei. superficialitate în abordarea terapeutică a cazurilor. număr mare de medici în centrele universitare). – dotarea cu aparatură (repartiţie neoptimă a aparaturii medicale în cadrul unităţilor medicale şi în plan teritorial). Percepţia negativă a populaţiei asupra calităţii serviciilor şi a relaţiei medic-pacient se poate constitui într-un factor demotivator al apelului la medic. – personalul medical (încadrarea cu personal medico-sanitar şi alte categorii de personal. Acest sistem îl pune pe medic în situaţia de a-şi pierde o parte din timp completând scripte. carnea şi produsele lactate lipsesc din meniu.

Comunităţile de rromi sau comunităţile rurale izolate şi sărace nu au informaţii privitoare la modalităţile de protecţie împotriva bolilor cu transmitere sexuală. obligatorii. în ceea ce priveşte avantajele planningului familial. stomatologului. Problema coplăţilor Un număr mare de persoane. Subfinanţarea redusă a programelor destinate prevenirii îmbolnăvirii populaţiei se reflectă în indicatorii de morbiditate.9% din aceasta adresânduse. Populaţia din rural este cea mai afectată de deficienţele în oferirea asistenţei stomatologice. în cazul copiilor sau al unor boli grave. în cazul persoanelor aflate în sărăcie. pe fondul bugetului foarte redus al gospodăriei. Pentru viitor se analizează şi perspectiva plafonării compensării doar pentru 65% din preţurile medicamentelor şi doar a medicamentelor mai ieftine. Probleme de acces determinate de standardul de viaţă precar al populaţiei. Programele de planning familial şi cabinetele cu acest scop sunt insufficient dezvoltate. atât de către cei din rural cât şi de către cei din urban. achitarea costurilor de transport şi extraplata pentru medic şi personalul auxiliar. Pe de altă parte. Pentru 40% din populaţia din rural.Sectorul privat. Bolile cardiovasculare. mijlocul de transport şi costul acestuia reprezintă o problemă de acces la serviciile medicale. chiar şi pentru un salariat cu venituri medii. oferă servicii de o calitate ridicată. iar pentru acestea medicamentele necesare sunt deosebit de costisitoare. pentru prevenirea cărora. 2003). Familiile sărace nu îşi pot permite coplăţile implicate de solicitarea serviciilor medicale şi achiziţionarea medicamentelor necesare. modificări care au consecinţe sociale negative importante. o mare parte a populaţiei nu apelează la asistenţa stomatologică decât în caz de urgenţă. au acces limitat la asistenţa medicală. dar foarte costisitoare. Noua listă a medicamentelor gratuite. acest fapt reflectându-se în rata mare a avorturilor şi în slaba informare a populaţiei din rural sau oraşele mici. taxele vamale şi TVA scumpesc în România medicamentele cu 50%. De asemenea. Astfel. chiar şi în ceea ce priveşte tratamentele vitale. foarte dezvoltat. în afara localităţii. faţă de 20. Persoanele neasigurate care trăiesc în sărăcie nu beneficiază de compensări. folosind mijloace de protecţie într-o proporţie redusă. cu impact social ridicat. aflată în proces de aprobare elimină gratuitatea pentru medicamentele ce se adresează unor boli grave. fiind singura posibilitate a acestora de a putea beneficia de anumite medicamente. costul crescut al medicamentelor a diminuat accesul la acest tip de consum al familiilor sărace. În acest context. pe termen lung. doar 8. neglijându-şi problemele dentiţiei. Criza financiară actuală a determinat incapacitatea accesării de către populaţie a unor servicii la care erau îndreptăţiţi. în anul 2000. 5 . diabetul. precum: analize medicale de bază oferite de laboratoare.5% din cea urbană. comparativ cu alte ţări din Europa (MSF. Accesul la medicamente Liberalizarea pieţei medicamentului şi scăderea producţiei interne de medicamente au dus la creşterea exagerată a preţurilor produselor farmaceutice. nu cunosc şi nu respectă regulile de igienă. coplata adresată personalului medical şi timpul de aşteptare sunt văzute ca obstacole. medicamente acordate compensat sau gratuit. deşi sunt asigurate. Accesul la medicamentele compensate este foarte important. precum TBC sau bolile venerice. Problema rolului scăzut acordat prevenţiei Una dintre problemele grave ale sistemului românesc de ocrotire a sănătăţii publice este şi insuficienţa programelor medicale preventive şi ineficienţa acestora. în lume.

etc. ceea ce este mai grav.există în prezent programe speciale de formare a unui comportament alimentar sănătos în rândul populaţiei.  Slaba informare a populatiei in privinta asigurarii medicale.  Reducerea accesului populatiei la servicii medicale.  Grad de informare insuficient in privinta metodelor de prevenire a bolilor si de mentinere a igienei sanitare.  Unele categorii de persoane au acces gratuit la servicii medicale. constituie în ţara noastră principala cauză de deces pentru populaţia sub 64 de ani. la o polarizare în ceea ce priveşte accesul la serviciile de sănătate. 3) Oportunitati:  Scaderea numarului de avorturi. la asistenţă medicală privată şi medicamente eficiente costisitoare. antidrug. un alt segment al populaţiei are probleme în accesarea asistenţei şi medicaţiei de calitate şi. echipamentelor.  Vaccinarea gratuita a populatiei si reducerea riscului de imbolnavire cu boli contagioase. personalului medical.  Cresterea mortalitatii infantile si materne. 2) Puncte slabe:  Subfinantarea grava a sistemului de sanatate publica. 4) Amenintari:  Scaderea calitatii serviciilor oferite. au dus.  Imbunatatirea si diversificarea serviciilor din institutiile medicale.  In Romania se intalnesc cele mai inalte valori ale incidentei bolilor aparatului circulator.  Insuficienta cladirilor. 6 .  Servicii medicale costisitoare.  Inrautatirea sanatatii populatiei. Standardul scăzut de viaţă în România şi condiţiile oferite de către sistemul sanitar românesc. TBC si ale altor boli infectioase si parazitare. inclusiv din import.  Existent ape piata a unui numar mare si diversificat de medicamente. în ultimele decenii. fapt cu consecinţe pe termen lung asupra stării de sănătate a populaţiei şi în contradicţie cu principiile echităţii sociale statuate de legislaţia sanitară.  Desfasurarea campaniilor pentru informarea populatiei privind planificarea familiei.  O mare parte a populatiei din Romania au un mare deficit de educatie sanitara si planning familial. care nu pot beneficia de asistenta medicala.  Situatia precara a sistemului de sanatate publica din mediul rural. chiar în accesarea asistenţei primare (inclusiv stomatologice). ANALIZA SWOT A SANATATII PUBLICE DIN ROMANIA: 1) Puncte forte:  Asiguratii beneficiaza de un pachet gratuit de servicii medicale. În timp ce un segment al populaţiei are acces la servicii performante. treptat. oferite de asistenţa specializată din centrele universitare.

 Informarea populatiei cu privire la drepturile lor de pacient si la asigurarile sociale.  Discrepantele mari in ceea ce priveste accesul diferitelor segmente de populatie la serviciul de sanatate. RECOMANDARI: Serviciu de sanatate publica din Romania trebuie imbunatatit. Cresterea exagerata a preturilor produselor farmaceutice.  Perfectionarea cadrelor medicale. deoarece sanatatea publica este un barometru al economiei nationale.s.  Conducatorii institutiilor medicale sa aiba cumostinte aprofundate de management.metode contraceptive.a.  Reducerea coruptiei din sanatate publica.  Inrautatirea starii de igiena a populatiei.  Perfectionarea echipamentelor din institutiile medicale. Recomandarile cu privire la serviciul de sanatate publica din Romania:  Organizarea mai multor programe de informare a populatiei cu privire la regulile de igiena.  Imbunatatirea conditiilor sanitare si de igiena din institutiile medicale.  Acordarea mai multor gratuitati categoriilor de persoane defavorizate.  O mai mare atentie sanatatii publice din zonele rurale. 7 .  Alocarea unor sume mai mari din bugetul statului pentru sanatatea publica.  Dezvoltarea Asociatiei pentru Managementul Sanatatii.

constituindu-se totodată în criterii de delimitare a serviciilor de celelalte componente ale activităţii economice şi sociale. de nivelul de dezvoltare a serviciilor de ocrotire a sănătăţii. cu celelalte componente ale economiei şi calităţii vieţii.II SISTEME SI SERVICII DE SANATATE ASIGURAREA CALITATII Evoluţia economiei moderne înscrie între orientările sale fundamentale dezvoltarea şi diversificarea serviciilor. Starea de sănătate are un conţinut complex şi se află într-o relaţie de intercondiţionare cu evoluţia socială în ansamblu. afirmaţie argumentată de expansiunea serviciilor şi de creşterea rolului acestora în viaţa societăţii.Aceste trăsături influenţează şi modul de comercializare a serviciilor. Serviciile. In general se considera ca serviciile de sanatate sunt un sistem de institutii care sunt recunoscute oficial. în ridicarea calităţii vieţii. specifice domeniului in care isi desfasoara activitatea. de standardul igienei individuale. Ocrotirea sănătăţii reprezintă un serviciu foarte important oferit populaţiei. în general. Un fapt care trebuie menţionat este că aceste trăsături nu se regăsesc în totalitatea lor la fiecare tip de serviciu în parte. de structura consumului. pe de o parte este o calitate a vietii iar pe de alta parte reprezinta si masura calitatii vietii . şi nu în ultimul rând. În prezent se poate vorbi de o „societate a serviciilor”. Sanatatea. sunt organizate pe intreg teritoriul unui stat si au ca obiectiv de activitate satisfacerea diverselor necesitati si cerinte de sanatate ale populatiei acelui stat. în mare măsură. trăsături ce permit identificarea lor. de aria lor de cuprindere şi de modul de organizare. de gradul de cultură. de serviciile de sănătate. aceste servicii sunt profund implicate în crearea condiţiilor materiale de existenţă a omului. 8 . de dotarea lor tehnică şi de încadrarea cu personal de specialitate. Grupate sub denumirea generică de “sănătate”. Aceasta este determinată de nivelul general de dezvoltare economico-socială. care decurg din specificul muncii desfăşurate în această sferă. activitati pentru realizarea carora sunt folositi profesionisti de sanatate(furnizori) care au atributii diverse. Ele includ un larg spectru de activitati atat preventive cat si curative si de recuperare. Evoluţia stării de sănătate este influenţată. îmbracă o serie de trăsături particulare.CAP. de dimensiunile reţelei unităţilor sanitare.

trebuie definită calitatea îngrijirii în interiorul unei instituţii de îngrijire a sănăţii. Ce este calitatea îngrijirii? Calitatea îngrijirii este un concept dinamic cu multe dimensiuni. cât şi cultura etnică) şi pe contextul situaţiei. organizaţional şi de mediu. Este imposibil să defineşti 9 .2. bazate pe ce valori şi pe ce cunoştinţe şi resurse. Înainte de a putea discuta despre managementul calităţii. O definiţie a calităţii îngrijirii trebuie să includă care sunt perspectivele. Stilul dede viaţă Stilul viaţă Condiţiile dede mediu Condiţiile mediu Starea dede Starea sănătate sănătate Biologia umană Biologia umană Sistemul îngrijirilor Sistemul îngrijirilor dede sănătate sănătate Fig. cât şi de contextul social. DEFINITIA CALITATII SERVICIILOR DE SANATATE Starea de sănătate este un fenomen complex. Dimensiunile sale sunt dependente atât de perspectiva persoanei care răspunde la întrebare.cheie este Calitatea. care exprimă nivelul şi caracteristicile sănătăţii membrilor unei colectivităţi privite în ansamblu. fiind strâns legată şi de calitatea vieţii populaţiei.Determinanţii stării de sănătate În serviciile medicale. social şi biologic. Nr. Această definiţie se va modifica pe măsură ce vor fi elaborate şi acceptate noi cunoştinţe.1 . un element. Definiţia calităţii îngrijirii de sănătate se bazează pe valori unice din cadrul culturii (atât cultura profesională.

calitatea este obiectivată prin evaluarea celor două laturi la nivelul serviciilor de sănătate. tratamentul.relaţii interpersonale) . acordându-se atenţie atât aspectelor cuantificabile.” În opinia lui Donabedian calitatea îngrijirilor este dependentă de “modalitatea de aplicare a ştiinţei şi tehnologiei medicale astfel încât să fie maximizate beneficiile îngrijirilor fără a creşte riscurile”.  latura interpersonală a îngrijirilor de sănătate – este reprezentată de elementele umaniste ale îngrijirilor de sănătate. specialist de renume în domeniul asigurării calităţii. de situaţia socială şi profesională. În cazul serviciilor sanitare. luând în consideraţie balanţa câştigurilor şi pierderilor care afectează procesul îngrijirilor de sănătate în întregul lor. Donabedian. descrie calitatea ingrijirilor medicale ca pe “tipul de ingrijire de la care se aşteaptă să maximizeze o dimensiune a bunăstării.numărul furnizorilor de îngrijiri de sănătate. insa pacienţii apreciază prioritar latura umană sau interpersonală a îngrijirilor.calitatea îngrijirii fără a ţine seama de valorile ce se află în spatele individului.” În consecinţă.de relaţiile sociale şi psihologice stabilite între pacient şi furnizorul de servicii sanitare.  accesibilitatea – se referă la timpul de aşteptare al pacientului pentru a face o programare. Cercetătorii din domeniul sanitar afirma că pentru a dezvolta o definiţie utilă este necesară enumerarea tuturor elementelor implicate în obţinerea satisfacţiei pacientului:  latura tehnică a îngrijirilor de sănătate-se referă la acurateţea diagnosticului şi tratamentului. de explicaţii privind boala.  disponibilitatea resurselor pentru îngrijirile de sănătate . definiţia calităţii a evoluat în paralel cu creşterea numărului de aplicaţii practice ale diferitelor modalităţi ştiinţifice de abordare a problemelor specifice acestui domeniu.precum şi informaţiile primite de furnizor de la pacientul său. cât si cel interpersonal apartin în egală măsură ştiinţei şi artei. considerând-o drept unul dintre cele mai importante aspecte luate în consideraţie atunci când sunt în situaţia de a evalua calitatea serviciilor medicale. calitatea sa fiind evaluată prin comparaţie cu cel mai bun act medical practicat la un moment dat (benkmarking). la auditul profesional şi la imbunătăţirea eficienţei sau reducerea costurilor. 10 . Atât aspectul tehnic. El opiniază referitor la calitatea îngrijirilor de sănătate ca fiind: “faptul de a face ceea ce trebuie si cum trebuie.  continuitatea îngrijirilor de sănătate-obţinerea unui beneficiu maxim sau utilizare maxima a resurselor. Calitatea se referă în egală măsură la creşterea satisfacţiei clientului/utilizatorului. cât şi celor “subiective”(atitudini.

ingrijiri primare. este întărit rolul consumatorilor în managementul calităţii.De asemenea.Componenta economică influenţează si ea conduita managerilor unităţilor sanitare. din punctul de vedere al guvernului sau al terţilor plătitori. conferindu-le o imagine de competenţă şi excelenţă. variază în funcţie de caracteristicile personale. Profesioniştii din sănătate (personalul medical) sunt o grupă mai puţin omogenă decât finanţatorii. calitatea este asociată cu eficienţa şi cu utilizarea adecvată a resurselor. Unităţile sanitare. 3. Deoarece calitatea a devenit o măsură a performanţei şi pentru unităţile sanitare.Pentru aceştia calitatea are mai intai o dimensiune dată de relaţiile interpersonale şi apoi de competenţa profesională. preocupările acestora pentru introducerea de programe de evaluare a calităţii au devenit tot mai evidente. Calitatea îngrijirilor de sănătate este abordată în mod diferit de fiecare categorie de actori implicaţi în serviciile sanitare: guvernul. Din partea puterilor publice. de gradul de concordanţă dintre serviciile furnizate şi cele aşteptate. Pacienţii (consumatori de servicii de sănătate). CARACTERISTICILE DE CALITATE A SERVICIILOR DE SANATATE Serviciile de sanatate asigurate de profesionisti pot fi clasificate in : . Acestă afirmaţie se înscrie în spiritul definiţiei celei mai acceptate a calităţii: calitatea reprezintă satisfacerea necesităţilor clientului. Deoarece pacienţii nu constituie un grup omogen. realizarea de anchete de satisfacţie. Ei au tendinţa de a acorda o importanţă mai mare competenţei tehnice şi de a neglija rolul relaţiilor interpersonale. profesioniştii. prin modul de organizare şi funcţionare.au cunoştinţe limitate despre actul medical. diminuarea resurselor duce la găsirea de noi mijloace (ex:eficienţa şi distribuirea raţională a fondurilor). Astfel. relaţii pe care le-am putea numi competenţă interpersonală. secundare si tertiare de sanatate 11 . obligaţi să facă faţă constrângerilor financiare. pun accentul pe competenţa profesională şi pe mijloacele fizice adaptate proceselor (dotările tehnice) şi consecinţele acestor procese asupra sănătăţii pacienţilor. prin: reprezentarea în consiliile de administraţie. Medicii fiind foarte implicaţi în definirea şi evaluarea calităţii îngrijirilor de sănătate. Această viziune pare a fi îmbrăţişată în ansamblul ei şi de managerii unităţilor sanitare. influenţează nivelul de calitate a serviciilor pe care le furnizează. dezvoltarea mecanismelor de asigurare a satisfacţiei.Concluzia la care au ajuns specialiştii a fost că modul cel mai simplu şi mai puţin costisitor de evaluare a calităţii serviciilor de sănătate este măsurarea satisfacţiei pacienţilor. conducerea organizaţiilor sanitare. modul în care ei emit judecăţi asupra calităţii. pacienţii. si consideră calitatea ca fiind „obţinerea unei mai bune sănătăţi şi a satisfacţiei”.

Criterii de calitate sunt considerate dimensiunile lui Maxwell precum si lista JCAHO a lui Wilkinson. evaluare si in final.boala pacientului. imbunatatirea sistemului de ingrijiri primare.accesibilitatea la servicii (include toate tipurile de accesibilitate) . colaborand intre ei cu membrii comunitatii si cu alte categorii de profesionisti comunitari.echitatea (se acorda fiecarui individ sau grup uman acele servicii de care are intradevar nevoie) .relevanta fata de nevoi(caracterul adecvat al serviciilor furnizate pt. prin raportul Grupului de lucru pentru asigurarea calitatii precizeaza obiectivele care trebuie atinse : 1.etc. Ingrijirile primare de sanatate Sunt ingrijiri esentiale acordate la nivel comunitar in cadrul asistentei medicale primare si a nursingului comunitar de catre profesionisti care lucreaza in echipa. Aceste deziderate pot fi obtinute numai prin continua monitorizare. adica asigura punctul de intrare in sistem 2. Asumarea riscului minim de aparitia iatrogeniilor.1. aceste consecinte trebuie sa se raporteze la practicarea medicinii la nivel de arta si la factorii biologici(varsta. 4. 1. intreaga comunitate) .Ele sunt centrate pe familie.) Folosirea resurselor minime pentru atingerea rezultatelor dorite.eficienta economica (utilizarea judicioasa a resurselor cu obtinerea de rezultate maxime).Membrii echipei de sanatate din comunitate asigura de obicei primul contact intre individ si sistemul de sanatate. 2. 3.egalitatea (pt. comunitate si membrii acesteia (clienti/beneficiari). secundare si tertiare precum si a promomovarii sanatatii. raspunsul la tratament. Fiecare pacient sa primeasca o combinatie optima de servicii(diagnostice si terapeutice) care sa conduca cu o probabilitate maxima la obtinerea celei mai bune consecinte posibil de atins pentru starea sa de sanatate. Dimensiunile calitatii serviciilor de sanatate ale lui Maxwell cuprind: . Satisfactie maxima a pacientului privind interactiunea sa cu sistemul sanitar si rezultatele obtinute. . 3.eficacitatea (atingerea rezultatelor scontate) . Ingijirile secundare de sanatate Sunt ingrijiri acordate la nivel de spital de catre personal specializat si sunt centrate pe individ (pacient).aceleasi nevoi se ofera tuturor aceleasi servicii) . OMS. afectiuni secundare asociate. Ingrijirile tertiare de sanatate Sunt ingrijirile acordate in institutii specializate in recuperarea persoanelor cu handicap si/sau infirmitati In ce priveste asigurarea calitatii acestor servicii.acceptabilitatea sociala . Lista JCAHO include: 12 2.

nivelul de comunicare.etc.nivelul cunostintelor.Toate observatiile impun selectarea informatiilor si au un impact major asupra concluziilor. • alegerea bazei de evidenta pt. Pentru consumatori prioritatea se pune pe: Raspunsul care este primit la rezolvarea nevoilor de ingrijiri. • Gradul de libertate pe care-l au de a actiona in interesul deplin al pacientului. schimb de informatii si indrumare spre alte servicii optime. Pentru prestatori (tertii platitori. al actorilor implicati in piata serviciilor de sanatate. mai ales in domeniul medical.- eficacitatea (este serviciul de sanatate folositor?) adecvarea (este potrivit pentru pacientul respectiv?) accesibilitatea(in cazul in care serviciul este potrivit. calitatea acestor servicii difera astfel: 1.mai specializate?) • • • • Din pdv.atitudini. Reducerea la maximum a productivitatii pierdute datorita starii de boala. • Gradul de disparitie al simptomelor si nivelul imbunatatirii functionale(imbunatatirea calitatii vietii).saracia.).Evaluarea calitatii ingrijirilor medicale depinde de multiple probleme si de masurarea fenomenelor psiho-sociale intangibile.cu o urmarire. atitudinilor si valorilor fiind mult mai dificila(aceste variabile nu pot fi observate direct).pacientul are acces la el?) acceptabilitatea (daca serviciul este si potrivit si accesibil. MASURARE SI METODOLOGIE IN ASIGURAREA CALITATII Modificarile biologice asociate unor ingrijiri tehnice pentru afectiuni bine definite sunt mai usor de observat si masurat. conditii de locuit. Grija aratata de personalul medical. 13 . a perceptiilor. Pentru producatori (profesionisti de sanatate) accentul se pune pe: • Masura in care ingrijirile se apropie de de statutul tehnic de „arta”. 3.cum ar fi: • dificultatea de a masura consecintele ingrijirilor datorita influentei unor variabile sociale asociate (dieta. monitorizarea schimbarilor legate de sanatate.Nu se poate afla cu precizie daca modi-ficarea starii de sanatate este rezultatulserviciilor primite sau un raspuns la modificarea circumstantelor. aprecierea calitatii.pacientul il doreste si-l accepta) eficienta (este produs intr-un mod cost-eficace?) continuitatea (s-a desfasurat fara intrerupri. managerii) calitatea in special: Utilizarea eficienta si eficace a fondurilor si resurselor disponibile. 4. 2.

Misiunea calităţii este asigurarea competitivităţii(o condiţie a supravieţuirii).minima interferenta a episoadelor de revizuit. Formarea viziunii se bazează pe analiza trecutului. se face în funcţie de răspunsurile pe care organizaţia trebuie să le dea în viziune.control strategic.• • • alegerea ariei de investigat (lucru care va influenta validitatea concluziilor) deoarece nu este nici necesar si nici practic sa monitorizam permanent toate aspectele serviciilor de sanatate. afaceri. creată prin intuiţie sau din dorinţe. cum ar fi: metodologia„trasorului”a lui Kessner(anumite conditii selectate reprezinta „trasori” in stabilirea calitatii) conceptia evenimentului santinela a lui Roberts (foloseste screeningul unor incidente care selecteaza anumite cazuri pentru un studiu retrospectiv complet). a viitorului. 5. Revizuirea politicii se bazează pe evaluarea rezultatelor şi este o operaţiune efectuată tot de manageri.pastrarea confidentialitatii. • in SUA se foloseste metoda revederii retrospective a cazurilor bazata pe inregistrarile medicale. misiune. • metoda revizuirii concomitente prezinta o acuratete si o flexibilitate crescuta insa interfereaza cu procesul de ingrijire iar gradul de confidentialitate pentru pacienti si specialisti scade. a prezentului. avantaje:facilitate in executie. analiza referindu-se la oameni. Activităţile sale sunt:planificare strategică. Controlul politicii este procesul de actualizare a acesteia. Elaborarea politicii calităţii este o problemă internă a oricărei organizaţii şi revine în sarcina managerilor. inclusiv cea a calităţii.În funcţie de sfera de cuprindere. cunoştinţe. şi un obiectiv ce asigură mobilizarea forţelor din organizaţie. Politica pentru calitate are rolul să aducă o schimbare în mentalitatea salariaţilor.direcţionare sau coordonare. să le menţină acestora trează atenţia asupra problemelor calităţii şi să indice valorile promovate în acea perioadă. Astfel exista metode diverse care incearca sa reglementeze aceasta problema. care trebuie să se desfăşoare anual. Viziunea este un ideal către care tinde organizaţia. MANAGEMENTUL STRATEGIC AL CALITATII IN SERVICIILE SANITARE Managementul strategic este o abordare sistematică ce are ca scop fundamentarea şi realizarea obiectivelor unei organizaţii. materializat într-o imagine slab structurată a viitorului. misiunea poate fi îngustă sau largă. politică şi strategie.organizare. 14 . dezavantaje: dependenta de acuratetea inregistrarilor medicale si de memoria participantilor. Structurarea filosofiei manageriale.

bazat pe participarea tuturor membrilor săi.Acest principiu reprezintă cel mai bine filosofia TQM. Formularea strategiei pentru calitate trebuie să răspundă implicit sau explicit la unele aspecte: -ce succesiune de activităţi contribuie la realizarea calităţii serviciilor -ce elemente ale sistemului calităţii se pot ataşa fiecărei activităţi -ce funcţii ale asigurării calităţii trebuie dezvoltate si ce grad de severitate se impune 6.Cerinţele clienţilor se transpun în specificaţii. este desfăşurarea „fără erori” a proceselor şi activităţilor din unitate( toate compartimentele şi toţi angajaţii trebuie să lucreze preventiv. Calitatea trebuie să devină punctul central al tuturor activităţilor din unitatea respectivă prin implicarea permanentă a conducerii de vârf si a tuturor compartimentelor şi angajaţilor în asigurarea calităţii. să excludă aparitia erorilor). MANAGEMENTUL TOTAL AL CALITATII Începând cu anii 80 sunt implementate concepte integratoare de asigurare a calităţii. centrat pe calitate. în raporturile sale cu celelalte compartimente. dintre care un interes deosebit suscită conceptul de Management Total al Calităţii (Total Quality Management).Strategia arată modul cum acţionează organizaţia.Pentru satisfacerea cerinţelor clientului. cum foloseşte resursele pentru a-şi îndeplini misiunea respectând politica pe care a definit-o. 15 . şi colaborarea lor cu alte compartimente. În literatura economică se consideră că principiile de bază ale TQM sunt următoarele: • Orientare spre client (market in) . prin satisfacerea clientului şi obţinerea de avantaje pentru toţi membrii organizaţiei şi pentru societate”. scopul calităţii fiind competitivitatea. personal si societate. Această definiţie conţine elementele esenţiale pentru delimitarea cadrului conceptual al TQM. Strategia calităţii este o strategie concurenţială. Calitate pe primul plan. si anume: • Calitatea este punctul central al activităţilor organizaţiei. Fiecare compartiment trebuie să se considere un „client intern”. prin care se urmăreşte asigurarea succesului pe termen lung. se realizează cu participarea întregului personal • Organizaţia urmăreşte obţinerea succeselor prin satisfacerea clientului si avantaje pt. • „Zero defecte” şi îmbunătăţire continuă -„totul trebuie făcut bine de prima dată şi de fiecare dată”. şi un „furnizor intern”. Premisa pentru realizarea unor servicii de calitate. Standardul ISO 8402 defineşte Managementul Total al Calităţii (TQM) ca reprezentând „un sistem de management al unei organizaţii.pe baza cărora sunt realizate serviciile.se impune îmbunătăţirea calităţii în toate compartimentele unităţii sanitare.

Diabet. Boli nutritie Gastroenterologie 40 acoperind 29 specialităţi medicale. Pentru realizarea obiectivelor calităţii. asigurând asistenţa medicală de specialitate a peste 155. are o structura de tip Neurologie 70 pavilionar cuprinzand un numar de 14 clădiri Neurochirurgie 25 distincte in care functioneaza: 23 sectii de Ortopedie traumatologie 96 spital. B-dul Chirurgie plastica 25 Corneliu Coposu Nr. Oncologie 80 radiologie.activitatile trebuie abordate procesual.Datele trebuie riguros verificate înaintea utilizarii şi reactualizate continuu. sterilizare. Hematologie 25 90 Din punct de vedere imobiliar Spitalul Clinic Cardiologie I si II Chirurgie generala I si II 133 Judeţean Sibiu este situat in Sibiu. centrul de sange. PREZENTAREA ORGANIZATIEI Spitalul Clinic Judeţean reprezintă unitatea sanitară cea mai complexă a judeţului Sibiu. se recomandă ca organizaţia să dezvolte şi să implementeze un sistem al calităţii.045 locuitori din municipiul Sibiu.224 locuitori ai judeţului Nr. Argumentare cu date. medicina legala. respectiv a peste 422.• • Viziune sistemică .1 Oftalmologie Dermato-venerice 25 Ambulator de specialitate si Serviciul Tehnic25 Administrativ. îndeplinind totodată şi Secţie 153 funcţia de spital de urgenţă. dar şi pentru managementul organizaţiei În cazul TQM. ţinând seama de beneficii. .paturi pentru unele specialităţi. 8 compartimente (sevicii de specialitate Urologie 55 ce deservesc sectiile din stationar – laborator. structurat şi adaptat specificului de activitate. STUDIU DE CAZ SPITALUL CLINIC JUDETEAN DE URGENTA TIMISOARA 1. De mentionat ca sectiile Infectioase 75 Neurologie si Recuperare Medicala si Fizioterapie I si II Endocrinologie 25 Obstetrica-ginecologie Obstetrica Neonatologie Neonatologie-prematuri 25 25 25 25 16 . împreuna cu alte activităţi din amonte şi aval. serviciul tehnic). precum si servicii ORL 30 35 anexe: bucatarie. Nefrologie 25 farmacie. Are în structură Medicina interna I si I 40 1186 paturi. costuri şi riscuri. I. spalatorie.acest principiu este esenţial pentru TQM. datele încep cu etapa identificării clienţilor şi cerinţelor lor şi pânâ la evaluarea satisfacţiei acestora. din care 52 spitalizare de zi.

Calea Poplacii Nr. şi câteva date privind doi din cei mai importanţi indicatori de activitate clinică raportaţi la media pe ţară : DMS şi ICM. dotarea cu personal medical. Resurse umane: Categorie personal Medici Alt pers. cât şi pregătirea de specialitate a peste 238 medici stagiari şi rezidenţi. Ambulatorul de Specialitate este format din doua policlinici care asigura asistenţa medicala ambulatorie a spitalului prin 21 specialităţi medicale ( 37 cabinete si 5 laboratoare). ce asigură atât instruirea studenţilor în medicină. 10-12 pentru sectia Recuperare Medicala si Fizioterapie II.sup.5 17 . din care peste jumătate sunt cadre universitare.auxiliar Pers.5 43 784 353 87 0.2-4 pentru sectia Neurologie si Str.fiind situate in alte locatii din oras: Str. STRUCTURA SPITALULUI CLINIC JUDEŢEAN TIMISOARA Voi prezenta structura cu paturi a Spitalului Judeţean TIMISOARA.san. Pers.5 7 80 45 16.TA de Contract integral 110 53 704 308 70 Activitate integrată 57 Contract parţial 2 1 Vacant 30.san. • • • • • • • • Secţii cu paturi – stationar -27 sectii – 1162 paturi Unitatea de primire a urgenţelor cu SMURD – 6 paturi Compartimente medicale – ATI – 18 paturi Laborator analize medicale Ambulator de spital – 2 Policlinici Serviciul de Medicină Legală Medicina muncii Servicii auxiliare si tehnico-administrative PERSONALUL Activitatea Spitalului Clinic Judeţean TIMISOARA beneficiază de contribuţia a peste 250 medici de înaltă calificare. Serviciul Tehnic-Administrativ -administraţia spitalului este asigurată de 9 servicii tehnicoadministrative.Fizioterapie II nu fac parte din sistemul pavilionar al spitalului judetean Sibiu.Pompeiu Onofrei Nr.5 Total 199.mediu Pers. nemedical etc.san.

87 10.5 ACTIVITATEA PE ULTIMII 5 ANI Bolnavi externaţi 41.179 43.9 5.826 385.900 389.9 8.18 5.4 8.7 7.8292 18 .muncitor Total Rezid.6 7.49 5.90 6.127 456.300 51.9 5.02 5.1 4.05 6.33 7.803 42.8 8.0 7.21 7.9 7.68 7.9 6.6% din totalul bolnavilor externati pe judeţ (exceptând spitalele de profil).68 8.0 7.8 7.III-VII Rezid.82 5. 0.33 5.87 7.6 Realiz.7 5.27 Secţia Fizioterapie 2 Fizioterapie 1 Chirurgie 1 Chirurgie 2 Endocrinologie Hematologie Neurochirurgie Ortopedie Urologie Oftalmologie Infectioase Total Spital Media /ţară 10.80 7.11 10. Nefrologie Gastroenterolog. Cardiologie 1 Cardiologie 2 Oncologie ORL Realiz.09 1o.3 6.9559 Media /tara 0.5 77 162 59 1875.80 7.657 51.7300 Media /tara 0.38 7.21 8. 0.064 432.031 Anul 2007: 74.Pers.82 7.70 7.03 5.I-II Medici stagiari Total stat funcţii 102 1329 85 178 10 1570 57 3.387 Nr.consultatii 378.6 7.0 Media /ţară 7.4 7.05 5.5 6. Anul 2003 2004 2005 2006 2007 INDICATORI DE UTILIZARE A SERVICIILOR Durata medie de spitalizare Secţia Interne 1 Neurologie Interne 2 Dermatovenerice Diabet Gastroenterolog.5 57 245 111 1577.7210 Secţia Chirurgie 1 Realiz.5 9 159 57 3.40 6.8 6. Indicele de complexitate al cazurilor Secţia Interne 1 Realiz.5 6. 7.

7045 0.7999 0.2071 0.8369 0.7361 1.9643 0.7458 0.8558 0.5107 0.7038 0.7585 0.8604 FINANŢAREA Finanţarea Spitalului Clinic Judeţean TIMISOARA este asigurată atât prin sistemul DRG.7489 Chirurgie 2 Infectioase Oftalmologie Chirurgie plastica Oncologie ORL Neurochirurgie Neurologie Ortopedie Nefrologie Total Spital 0. Numărul mediu lunar de cazuri contrac-tate este de 3300 cazuri/lună.8458 0.7614 0.9456 0.7303 1.7258 0.7210 0.7662 0. venituri proprii altele decât cele din contractul cu CAS Timisoara.7811 0.8468 0. În cadrul spitalului se deruleză 10 programe naţionale de sănătate.3905 0.7901 0.7999 0. are un tarif pe caz ponderat relativ redus şi anume 957 lei/caz şi un ICM de 0.8350 0.8826 contractat.9308 1.6224 0.7351 0. sponsorizări etc. 19 .9391 1. cât şi prin bugetul statului şi venituri proprii.8292 1.6299 0.7207 0.6609 0.7838 0.6972 1. printre care Programul de Oncologie.Interne 2 Fizioterapie I Fizioterapie II Dermatovenerice Gastroenterologie Hematologie Diabet Endocrinologie Cardiologie I Cardiologie II Urologie 0.6901 0. Faţă de sistemul DRG unitatea mai este finanţată din surse precum: spitalizarea de zi.7662 0.8435 1.Spitalul Clinic Judeţean TIMISOARA. Diabet şi Hemodializă.0485 0.0347 0.7585 1.1297 0.

M.R.beneficiază de cei mai buni indicatori la nivelul judeţului şi chiar prin raportare la mediile pe ţară. .RMN. Puncte slabe: .alocarea şi în anii trecuţi şi în anul curent. beneficiază de resurse umane bine pregătite. etc. microchirurgie vasculară. . a unui tarif pe caz ponderat mult mai mic decât la celelalte unităţi sanitare judeţene şi chiar sub nivelul mediu pe ţară.Aparatură radiologică performanta. microchirurgie reconstructivă. . neurochirurgie.D. Puncte forte: .Are specialităţi unice la nivelul judetului ca: diabet. chirurgie plastică. Aceste avantaje delimitează titulatura şi sfera de acţiune a Spitalului Clinic Judeţean Timisoara situându-l în topul spitalelor sibiene. de fapt este singura unitate sanitară care are în structură o Unitate de Primire a Urgenţelor + S.Atu-uri de imagine: Spitalul Clinic Judeţean Timisoara este cel mai mare dintre spitalele din judeţul Timis asigurând tratament pentru o patologie foarte vastă.Are în acest moment cel mai dezvoltat sistem de asigurare a urgenţelor de orice fel din judeţ. economic. .. 20 .. juridic foarte bine pregatit .Angiograf.Aparatură performantă – tip gastroscop. datorită slabei salarizări şi lipsa posibilităţilor de motivare a acestora. . b). .unitatea deţine un tomograf deja uzat fizic si moral.lipsa pe anumite segmente a activităţii medicale a aparaturii de înaltă performanţă.beneficiaza de cadre medicale foarte bine pregatite (studii superioare. ca ex: -Tomograf performant .lipsa de personal tehnico-administrativ. .Desfăşurarea spitalului pe baza unui sistem pavilionar. cu referire la indicatorii activităţii clinice. .U.2. cu numeroase defectiuni care însă nu poate concura cu aparatura din domeniul privat). . ANALIZA SWOT Voi prezenta mai jos elementele principale ale analizei SWOT a Spitalului Clinic Judetean Timisoara: a). . urologie.după cum a fost descris în partea intai a lucrării. .endocrinologie. el are reputaţia de centru medical de excelenţă care conduce la un aflux de pacienţi din judeţele limitrofe. specializari).

la colectare. în acelaşi timp.Prin obţinerea ajutorului Ministerului Sănătăţii privind dotarea cu aparatură de înaltă performanţă exista posibilitatea de a intra într-un sistem puternic concurenţial pe piaţa serviciilor medicale paraclinice.degajarea structurii pavilionare a spitalului.Implementarea asigurărilor private de sănătate. pe termen lung. . şi prognoze care să crească adaptabilitatea sistemului la nevoile reale ale populaţiei. degrevarea sistemului social de povara crescândă şi presiunea tot mai mare la care este supus din partea asiguraţilor.Posibilitatea relaxarii spaţiilor .ortopedia. ceea ce întârzie foarte mult obţinerea autorizaţiei sanitare de funcţionare. Acest fapt conduce şi la o creşterea presiunii asupra sistemului (creşterea constanta a cererii de servicii medicale urmare a deteriorării constante a stării de sănătate a populaţiei. financiare şi manageriale. . cardiologia. activitatea de ambulator si cea administrativă. la incidenţa BTS. de la numarul mare de avoturi datorat lipsei de informare. . . informare etc. contractare.incidenţa mare a bolilor transmisibile şi cronice. . problemă care are consecinţe multiple. c).Descentralizarea şi acordarea unei autonomii reale autorităţilor cu competenţe în sănătate şi asistenţă medicală. care să permită o mai bună gestionare a fondurilor disponibile şi. lipsă care afectează toate aspectelor majore ale activităţii instituţiei noastre.neurochirurgia. Hepatita C sau Boli Cronice (Diabetul)– pentru care tratamentul ajunge. decontare. .lipsa autonomiei reale. lucru posibil de realizat prin mutarea unor secţii în spaţii create prin constructia unui spital de urgenta in municipiul Timisoara..lipsa la anumite secţii şi compartimente ale spitalului a circuitelor funcţionale. . care are ca o consecinţă benefică.acoperirea cu servicii la nivelul municipiului (din punct de vedere al acoperirii geografice) .Efortul autorităţilor locale de a implementa un proiect de planificare strategică pe municipiul Timisoara.70 de milioane de lei pe lună pentru un asigurat. precum şi instituţiile cu atribuţii în asigurarea sănătăţii. Sifilis. .etc. reanimari. statuate ca obiective în programul de guvernare. astfel se vor crea spaţii pentru sectii de cronici. finanţare. să ofere o modalitate „inteligentă” de stocare a datelor care să conducă la o bază care permite analize sincronice şi diacronice.incidenţa problemelor legate de lipsa de cunoaştere a serviciilor legate de planificarea familiala. 21 . Intr-un viitor spital de urgenta se vor muta din actualul spital judetean sectii care presupun servicii medicale de urgenta ( ex: chirurgia. deci probleme ce ţin nu doar de sănătate ci şi de aspecte demografice. uneori la 60 . de la organizarea funcţională.lipsa unui sistem unic informatic integrat care să interconecteze toţi furnizorii de servicii medicale. Nivelul de trai redus şi lipsa de informare fac ca statisticile medicale să ne situeze printre “fruntaşi” la boli transmisibile foarte grave ca SIDA. Oportunităţi: . .).

în ceea ce priveşte fondurile necesare acoperirii cheltuielilor cu asistenţa medicală. capacitatea managerială pentru a prelua toate funcţiile specifice sistemului de sănătate. . etc). acordat judeţului Sibiu de către autorităţile centrale. lucru care pare deosebit de ameninţător la echilibrul pe termen mediu a unităţii. performanţa. datorită lipsei aparaturii de înaltă performanţă şi apariţiei unor societăţi medicale private dotate cu aparatură relativ nouă. Ameninţări: . având în vedere tendinţele accentuate de migrare a acestuia spre sectorul privat • Apariţia unui decalaj social între persoanele care îşi pot permite o asigurare suplimentară şi persoanele defavorizate. care să implementeze un corp managerial competent la nivelul tuturor instituţiilor care au un rol în asigurarea sănătăţii. care atrage dupa sine creşterea competenţei şi calităţii actului medical precum si posibilităţi de dezvoltare pe care le poate deschide „turismul” medical. faţă de contribuţiile pentru sănătate datorate. poate avea şi consecinţe mai puţin benefice. 22 .. • Pornind de la o evaluare primară a datelor pe ultimii ani. cu consecinţe benefice în domeniul sănătăţii şi economic pentru locuitorii judeţului si municipiului. • În acest sens personalul profesionist reprezintă o resursă care trebuie protejată.In concluzie. • Este discutabil dacă există. ci de mijloace de muncă cu care să transforme experienţa lor în servicii medicale de calitate oferite pacienţilor. greu de cuantificat. -Lipsa capacităţilor şi abilităţilor manageriale la nivelul sistemului de asigurări – spre exemplu. un plus constant. d).Descentralizarea şi acordarea unei autonomii reale autorităţilor cu competenţe în sănătate şi asistenţă medicală. în cazul acordării autonomiei.Integrarea in Uniunea Europeana. . se poate constata. care nu se transferă întotdeauna şi în domeniul managerial – problemă care se manifestă insidios printr-o gestionare ineficientă a fondurilor. know-how-ul. pe care ar trebui să se bazeze sistemul. • Tot în acest context se poate pune întrebarea dacă este suficientă autonomia instituţiilor care gestionează sistemul de sănătate la nivel judeţean/local? Această autonomie trebuie coroborată cu o reformă reală. managerii spitalelor sunt în continuare selectaţi pe criterii de excelenţă profesionale medicale (prestigiul. . având în vedere că spitalul are un tarif pe caz ponderat care îl situează pe penultimul loc între spitalele sibiene. În aceste condiţii se este pusă sub semnul întrebării sustenabilitatea financiară a judeţului. la nivel local.Apariţia pe piaţă a asigurărilor private de sănătate.Pierderea unui segment important de piaţă cum este cel al serviciilor medicale paraclinice. mai ales.spitalul nuducelipsăde specialişti.Cea mai mare ameninţare la adresa spitalului o reprezintă finanţarea inechitabilă şi ineficientă. tind să acapareze din segmentul care până mai ieri era al spitalului.

2.-Riscul ca incidenţa bolilor transmisibile şi a bolilor cronice sa crească constant. angajează statul în efectuarea unor schimbări şi transformări la nivelul sistemelor şi instituţiilor publice. reorganizări de secţii si/saucompartimente etc). Acreditarea unităţii sanitare este o problemă destul de critică având în vedere că pentru a obţine acest deziderat unitatea sanitară trebuie să obţină autorizaţia sanitară de funcţionare. administraţia spitalului. ca şi reglator al dezechilibrelor de pe piaţă. astfel încât să se facă o repartizare echitabilă a fondurilor publice. pentru a gestiona şi rezolva permanent probleme noi. fără un program coerent şi concret de intervenţie. trebuie să intervină prin pârghiile pe care le are şi să încerce uniformizarea cât mai rapidă a tarifului pe caz ponderat pe tipuri de spitale. În acest sens. 3. precum si sectii cu bolnavi cronici. prin mutarea unor secţii (de urgenta) ale spitalului într-o alta locaţie in viitor (un spital nou de urgenta) . În această direcţie statul. 3. a căror durată de îndeplinire se măsoară în luni sau chiar ani (cu referire la crearea circuitelor funcţionale în cateva din Staţionarele Spitalului Clinic Judeţean de urgenta Timisoara.4. Menţinerea în continuare a acestui sistem de finanţare inechitabil şi întârzierea în uniformizarea tarifului pe categoriii de spitale. managerial la luarea unor decizii mult mai târziu decât ar fi necesar. ducand din pdv. între populaţia cu venituri decente şi populaţia aflată sub pragul sărăciei. spitalul este obligat a avea pentru a putea „supravieţui” personal calificat şi specializat. Rezolvarea ar fi posibila. Singura soluţie pentru necesităţile zilnice ar fi canalizarea forţelor conducerii spitalului împreună cu partea medicală de a găsi şi alte surse de finanţare decât cele existente şi de a lărgi paleta serviciilor medicale /nemedicale oferite. 3.3. iar spitale de acelaşi tip să porneasca de pe picior de egalitate. si derivă din tendinţa de globalizare. 3. -Integrarea in UE . se confrunta cu probleme cât se poate de serioase: 3. este o problemă a spitalului. IDENTIFICAREA PROBLEMELOR STRATEGICE SI A OBIECTIVELOR CONCRETE pentru implementarea strategiei de calitate a serviciilor medicale in Spitalul Judetean Timisoara In momentul de fata Spitalul Clinic Judeţean Timisoara. vor constitui piedici şi întârzieri în procesul de modernizare al spitalului.1 Necesitatea punerii in practica a tehnicilor de management strategic este o problemă. care însoţită fiind de dezvoltarea dinamică a sistemului economico-social. beneficiind astfel de spaţii excedentare care ar prelua ambulatorul. 23 . Obţinerea acestei autorizări implică insa o serie de activităţi. Răspândirea teritorială a unităţii. Problema finanţării este o altă problemă întâmpinată de spital.si are un impact negativ de ordin financiar şi organizaţional.creşterea costurilor asistenţei medicale poate duce la creşterea decalajului în ce priveşte accesul la serviciile de sănătate.

Atragerea/angajarea unui personal medical cat mai calificat ( perfectionari. utilizarea fondurilor sănătăţii pentru alte capitole bugetare. il va face in acest sens. Gasirea si a altor surse de finantare decat cele existente pana in prezent. 11.Structura organizaţională.5.etc. 10. reprezinta o realitate a sistemului sanitar romanesc. 5. 3. studii superioare.managerul spitalului va trebui să cunoască realităţile financiar-economice ale spitalului şi posibilităţile pe care le are la dispoziţie pentru a asigura echilibrul financiar al spitalului si să încheie contracte de subadministrare cu şefiidesecţie/compartiment. Desi Primaria Municipiului Timisoara. care acordă mai puţină atenţie activităţilor de analiză. Responsabilizarea tuturor factorilor de decizie si a intregului personal medical si auxiliar din spital.Este nevoie de eficientizarea utilizării fondurilor care sunt deja în sistem. administrative si de calitate. STRATEGII Lipsa autonomiei caselor judeţene. Imbunatatirea utilizării resurselor. materiale sau financiare.3. la eforturi naţionale şi/sau regionale. etc. acest obiectiv avand drept tinta reabilitarea de fond a retelei spitalicesti din Municipiul Sibiu. nu este implicata direct. 5. OBIECTIVE CONCRETE : 1.). 6. fie ele umane. 8. Cresterea eficientei spitalului –prin masuri financiare. prognoză. Necesitatea implementarii ideii de descentralizare si responsabilizare. 4.in toate serviciile spitalului: 4. Crearea circuitelor functionale in Stationarele spitalului. va sustine proiectul si se va implica activ in lobby-ul pe care echipa interdisciplinara de la nivelul municipiului Timisoara. Reorganizarea unor activitati sau servicii medicale. evaluare. de strategii naţionale referitoare la coordonarea/gestionarea informaţiei. Largirea paletei serviciilor medicale si nemedicale pe care le poate oferi spitalul. mentinerea morbiditatii/mortalitatii pe cauze specifice la un nivel ridicat. lipsa unei strategii în activitatea de profilaxie. 7. 9. Necesitatea si oportunitatea construirii unui SPITAL DE URGENTA. restrângerea celor care nu prezinta eficienta. 24 . Implementarea managementului strategic al calitatii in toate serviciile din cadrul spitalului judetean 2. Descentralizarea deciziilor la nivelul unităţii sanitare . precum si in urmarirea indeplinirii deciziilor luate in acest sens . si alinierea la modelele europene atat ca infrastructura cat si in organizarea si functionarea sistemului de asigurare a serviciilor de urgenta.

prognoză şi dezvoltare în domeniul sănătăţii. pe termen mediu şi lung. si presupune eficienţa financiară.ai populaţiei si organizaţiilor profesionale ale furnizorilor de servicii medicale.arata beneficiile legate de sănătatea individului şi comunităţii. Este necesară în regim de urgenţă acordarea unei importanţe extreme profilaxiei. prin: o Parteneriat local pe programe de informare asupra factorilor de risc ai bolilor majore.a unei echipe interdisciplinare la nivelul judeţului /municipiului. Actiuni strategice:  Aplicarea strategiei de diferentiere prin promovarea imaginii spitalului. Activitate de lobby în ceea ce priveşte acordarea autonomiei financiare a instituţiei noastre. si implicit al ameliorării stării de sănătate a populaţiei.  Activitate de lobby în ceea ce priveşte dezvoltarea sistemului informatic integrat al tuturor structurilor medicale si nemedicale. concluziilor şi prognozelor obţinute. Astfel acordarea unei importanţe sporite acestor activităţi. în vederea dezvoltării serviciilor medicale. care să dezvolte capacitatea sistemului de a reacţiona în concordanţă cu nevoile populaţiei arondate. acela al unui sistem sanitar performant si o stare de sănătate a populaţiei specifică unei ţări europene. Acestea sunt obiectivele pe care un management strategic sanitar dintr-un judeţ sau municipiu trebuie să le aibă în vedere. Efectuarea unei analize comprehensive a stării de sănătate a populaţiei din municipiu şi judet. evidentiind diversitatea si calitatea serviciilor de sanatate prestate catre populatie.strategie. care să permită dezvoltarea capacităţii de analiza.     25 . cât şi organizaţii non-guvernamentale active în domeniul sănătăţii şi în cel social. Este necesara si o comunicare eficientă între structurile implicate. cât şi ca resursă informaţională pentru activităţile de lobby la nivel regional şi naţional. cât si al calitatii serviciilor medicale.ai instituţiilor de învăţământ universitar. Dictonul „este mai bine să previi decât să tratezi”. Dezvoltarea de proiecte şi parteneriate în domeniul profilaxiei şi creşterea gradului de conştientizare a populaţiei cu privire la riscul apariţiei bolilor transmisibile şi cronice. comunicare şi dezvoltare.(colaborare şi efort concertat pentru un scop comun.care să includă instituţii guvernamentale abilitate în domeniul sănătăţii si reprezentanţi ai autorităţilor publice locale. Se impune si dezvoltarea unui parteneriat judeţean care să conducă la apariţia unui organism specializat în activitatea de lobby. reprezinta un aspect important al strategiei care presupune stocarea datelor şi utilizarea la maxim a informaţiilor.si să reprezinte efortul concertat al întregului judeţ/municipiu de a-şi rezolva propriile probleme. o Parteneriate locale/regionale în privinta reducerii morbidităţii pe boli mari consumatoare de fonduri. Crearea unei structuri suprainstituţionale. este o problemă ce ţine de coordonarea locală. aşa cum România tinde să fie.si acordarea unei importanţe sporite activităţii de analiză-prognoză. stabilirea priorităţilor şi a obiectivelor. atât din punct de vedere economic.

sunt reprezentate de veniturile realizate de unitatea spitaliceasca. b) se analizeaza cheltuielile spitalului în funcţie de destinaţia lor.datorii actuale: 100% .14% . . astfel: .mat. 6. etc. c) in funcţie de rezultatul obţinut din studierea veniturilor şi cheltuielilor. Exista si costuri suplimentare legate de înfiinţarea unei specialităţi/master în domeniul managementului sanitar.. de creştere a competenţei în management sanitar şi bazei de recrutare pentru profesioniştii din sănătate. service) Partea de cheltuieli stă la baza analizei secţiilor şi compartimentelor spitalului. cât şi la nivelul fiecărei secţii. în parteneriat cu instituţiile de învăţământ superior a unor programe comprehensive (Secţie sau Program de Master) de creştere a capacităţii manageriale.  Creşterea capacităţii de management şi a bazei de recrutare a managerilor din domeniul sănătăţii.  Contractarea mai multor servicii de spitalizare de zi. . precum şi costuri implicate în activitatea de lobby.86%. BENEFICIILE . COSTURILE – sunt reprezentate de cheltuielile .cheltuieli de capital: 4.medicamente: 53. sanitare: 7.000 lei – 160.cheltuieli materiale: 45. Cheltuielile cu medicamente. ANALIZA COST – BENEFICII a) se realizeaza o analiză a veniturilor. . Trebuie acordată atenţie maximă cheltuielilor de personal mai ales ca. materiale sanitare.77%. service.aceasta masura strategica poate aduce sume importante în visteria spitalului (estimativ cca 140. reactivi.98% (alimente. procentul cheltuielii de personal in totalul cheltu-ielii are tendinta de crestere. astfel: venituri pe surse: total asigurări: 100% din care: 26 efective ale spitalului . Dezvoltarea de proiecte şi parteneriate în domeniul planificării familiale şi a sănătăţii reproducerii  Dezvoltarea.16%. astfel încât spaţiul şi timpul să fie folosite in mod cat mai eficient eficient.altele: 38. atât cât normele în vigoare permit. important pentru realizarea obiectivelor propuse este găsirea unor alternative de contractare în sistemul asigurărilor sociale de sănătate. .  Reanalizarea şi reorganizarea tuturor cabinetelor din ambulator. prin reducerea finantarii si redistribuirea personalului in sectiile cu deficit de personal sanitar superior si mediu. pot fi mai usor controlabile.09%.cheltuieli de personal: 50.000 lei/lună)  Stoparea pierderilor în ambulatorul de specialitate a spitalului şi cresterea procentului acestui segment în totalul veniturilor. pe tipuri de servicii oferite de spital şi pe surse de provenienţă.

. Control mai bun al calitatii serviciilor de sanatate. EVALUAREA REZULTATELOR Dezvoltarea unui site care să monitorizeze şi să promoveze: Activitatea structurii medicale din cadrul Spitalului Clinic Judetean Timisoara.21% O analiză mai detaliată a veniturilor se poate face prin studierea în detaliu a situaţiilor financiare din cele 3 trimestre ale anului 2007. durata optimă de spitalizare.36% . rezultatele lor. Procentul DRG-ului în totalul veniturilor este relativ constant cat timp numarul de paturi nu se modifică.venituri proprii (altele decât DRG.03% . 7. Numărul de proiecte derulate. Evoluţia indicatorilor urmăriţi (în privinta ameliorarii incidenţei principalelor boli alese ca ţinte). care sa se asigura prin:  Promovarea serviciilor medicale  Continuitatea ingrijirilor cu personal de inalta calificare Economii la costurile de operare.40% . la o îmbunătăţire a stării de sănătate a populaţiei judeţului. Se ştie că indicatorii de DRG – cazurile contractate – sunt negociate în funcţie de nr. şi alte obiective care pot fi stabilite prin modificarea legislaţiei sau a organizării sistemului ).38% (tarif pe caz ponderat: 957 lei. etc. 27 . cu estimare pana la finele anului 2008. asigurate prin: Preluarea prompta a urgentelor si transportul de la domiciliu si la domiciliu al pacientilor Masini de interventie pentru servicii medicale la domiciliu O mai buna protectie a tehnologiei si a know-how-lui PROPUNERI PERSONALE      8. ICM 0. spitalizare de zi etc.8826) . De asemenea exista si beneficii in ce priveste starea de sanatate a populatiei arondate si presupun: . ce duce la o dezvoltare a pachetului de servicii medicale din sistemul social de sănătate şi.spitalizare de zi: 8.sponsorizări: 0.de paturi.  Rezultatele activităţii de loby (dezvoltarea sistemului informatic integrat. grad de ocupare.): 3. etc. incidenţei principalelor boli prin derularea proiectelor/programelor .ameliorarea profilactice.contract DRG: 61. ambulator: 2. acordarea autonomiei.reducerea costurilor asistenţei medicale. mai ales.

măsoară performanţele şi ia măsuri corective când performanţele sunt slabe. critică a calităţii actului medical” sau “o încercare de a îmbunătăţi calitatea actului medical”. Oferirea posibilităţii profesioniştilor de a face audit.echipamentul/competenţa personalului sanitar.Spitalizarea presupune accesul pacienţilor la cabinete de specialitate (compartimentul de internări/externari. Protocoalele medicale sunt proceduri adaptate local. Pe plan international se constată o tendinţă de deplasare de la educaţia medicală continuă (sau informarea clinică) către perfecţionarea profesională continuă. Circuitul bolnavilor începe din momentul prezentării în unitatea sanitară (efectuarea unui consult de specialitate sau internare)şi până la externare. Elaborarea şi utilizarea ghidurilor de practică medicală şi a protocoalelor medicale. Auditul medical se realizeaza la mai multe niveluri:  structuri de îngrijiri-se analizează organizarea activităţilor. 28 . care au scopul de a standardiza actul medical. exigenţelor privind calitatea serviciilor de sănătate şi pentru propria lor evoluţie profesională.spaţiul de spitalizare). pentru a corespunde cerinţelor pacienţilor. La sfărşitul perioadei de spitalizare pacientului i se întocmesc formele de externare. El este condus pe un circuit separat de celelalte circuite. manageriale.  procedurile de îngrijiri – se analizează gardul de corectitudine în aplicarea protocoalelor medicale. acest din urmă termen incluzând abilităţi medicale. pentru a se evita riscul contaminării. Auditul stabileşte categoriile de standarde profesionale. absenţa complicaţiilor. realizate în mod sistematic şi care prezintă paşii ce trebuie urmaţi în anumite condiţii. clar formulate. pentru a ajuta medicii practicieni în stabilirea deciziilor optime privind îngrijirea medicală în situaţii clinice specifice. • Stabilirea judicioasă a circuitului pacienţilor în spital de la internare până în momentul externării. în scopul standardizării procesului de îngrijire.  rezultatele îngrijirilor-aprecierea gradului vindecarii/ameliorarii unui symptom. Ele sunt rezultatul unui consens între experţi şi practicieni.care trebuie să fie separate spaţial. liste sau algoritmi. sociale şi personale. Acestea sunt dezvoltate de reprezentanţi ai tuturor profesioniştilor implicaţi în îngrijirea pacienţilor. El se obiectivează pe practica medicală şi poate fi definit ca “o analiză sistematică. reprezentând recomandări practice argumentate care contribuie la alegerea deciziilor medicale optime pentru pacient.• • • Participarea medicilor si a cadrelor medicale medii la programe de Educaţie Medicală Continuă Educaţia medicală continuă reprezintă procesul prin care profesioniştii din sistemul sanitar se preocupă în direcţia menţinerii standardelor cunoştinţelor la un anumit nivel. Ghidurile de diagnostic şi tratament reprezintă instrumente ştiinţifice.

C. – Economie şi administraţie sanitară. Auditul medical are drept scop îmbunătăţirea rezultatelor clinice. Bucureşti. Ed. 8. CONCLUZII În prezent. nr.  orientarea bolnavului în filierele de îngrijiri – se apreciează accesibilitatea la un anumit tip de serviciu. Bibliografie: 1. Editura Economică. îmbunătăţirea continuă a calităţii serviciilor medicale furnizate pacienţilor şi facilitatea accesului la acestea pentru toate categoriile de populaţie. R– Economia serviciilor. nr. Editura Medicală. publicaţie a IMSS. 2000 5. . nr. G . Ioncică. 29 . Olaru. poate fi îndeplinit numai prin munca în echipă a specialiştilor. în Revista de Management în Sănătate. Popescu. cu practicile curente din organizaţie. în Revista Management in Sănătate. Bucureşti.O abordare a calităţii serviciilor de sănătate. P. care au ca scop creşterea satisfacţiei pacienţilor. publicaţie a IMSS. 1999 7.  9.Managementul calităţii. în Revista de Management în Sănătate. scăderea costurilor. Kotler. deci creşterea eficienţei. Stănciulescu. M. Mihai. identificarea şi rezolvarea problemelor apărute în procesul de prestare a serviciilor. Uranus. . Ph. Stoicescu. M. E. prin: compararea celor mai bune practici agreate. 1997 4. xxx Standardul ISO 8402 Managementul calităţii şi asigurarea calităţii.1. Obiectivului fundamental al reformei sistemului sanitar. Bucureşti. iunie 2002 2. Vocabular 6.EMC în contextul integrării europene.3. în sistemul sanitar este din ce în ce mai accentuată preocuparea pentru introducerea de noi practici şi noi proceduri. Teora. Ed. Armean. . – Managementul marketingului. Bucureşti. 1996 3. Al. Minciu.2. – Evaluarea şi măsurarea calităţii serviciilor spitaliceşti. 1988. atenţia fiind focalizată în permanenţă asupra clientului (pacient/utilizator).

Editura Eficient.ro 30 . Bucureşti.ianuarie2002 9. C. Ed.healthreform.) . Ed.ipp.Managementul financiar al activităţii sanitare. P. Tănăsescu. Vladescu. Uranus.ro www. (coord. Bucureşti. Bucureşti. Vlădescu. Economică.Managementul serviciilor de sănătate.Managementul serviciilor de sănătate. C (coordanator).iccv. 2000 10. 2000 • • • www. 1998 11. .md www.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->