a:eceptoi.i pe supfafata limfocitului T.

Este vorba de un receptor de re-

,cunoagtere a antigenului 9i de un a-i doilea receptor ce recunoaqte pre-
eenfa'proteinelor-proprii organismului ln structura membranari a ce-
-disi.ugete"participd cooperativ
iJei-ini""tale. La Ei limfokinele prin lim-
fotoxina specificd ;
- fagocitared resturilor se nealizeazi de citr'e mac,r'ofagele-aclivate
prin limfokine. Macrofagele active au rol 9i in distrugerea celulelor in-
fectate.
controlul reacfiilor imunitare. Extinderea reacliilor imunitare este
lirnitate Ei regiati prin existenla unor sisteme imunosupresoare naturale
.de naturii celulard ii umoran. Sistemul celular este reprezentat de aEa-
zisele limfocite T supresoare cale suprimi raspunsul -imun al limfoci-
d-g existenla unor
;;I;;T Ei,B. Sistem*l umoral pa,re.a fi repr,ezenta,t
autoanti-anticorpi circulan{i prbduqi probabil tot de limfocitele T su-
pres0are.
Ambele r[spunsuri irnunitare sint controlate de genele autosomale
dorninante. Lipsa a"estota determini incapacitatea producerii de reactii
.celtilare formatoare de anticorpi specifici'
Formarea anticorpilor este un proces celular integrat cu celelalte
rdspunsuri ale organismutui !a lgreslunile antigenice, _cu participare neu-
.rovigetativ6 cen#ah qi perifericS. Dupa Baciu 9i colab., (1984), raspun-
nucleii
suril"e imune primare $i iou*tt ttice, secundare, sint mo{ulate de
il;;;ii qi mimilari hipotalamici. Intervenlia sistemului nervos in pro-
intensi-
cesel,ede neuro-imunoriod,rlut= variazd cu calitatea antigenului,
taiea efectutui produi-u.rpru celulelor imunocompetente 9i cu reactivi-
tatea centriior hiPotalamici.
un mesager chirnlic pr,ezent in lesutul n€rvos. 9i c-elulele irnunit'are'
denumit neuroleukina;-A*; de tptoiimativ 10 ori secre{ia de antico-rPi
de cdtre limfocitele ti. Neuroteukina este o prot-ein6 din 558
-format6
.aminoacizi ai carei anticorpi specifici inhibe atit dezvoltarea nervoasi cit
qi lesutul limfoid din mdduva osoasS.
ca factor umoral comun sintetizat 9i recunoscut de ambele fesuturi,
neuroleukina pare i indeplini rol de principal mesager chimic aI neuro-
imunomoduUiii prin mecinismul rela{iilor de influenlare reciproce.
qi
Efortul fizic stimuleazl nu numai sistemul ergotrop simpatic, ci
secrelia O" t*"""t"uf.i"a, contrirbuind 'Ia creEt'erea-rezistenlei specifice
.al[turi de cea nespecifice.

5.2.8.TROMBOCITELE
Denmmite gi plachete sanguine, trombocitele sint elemente aoelulale,
anucteate, iftindu-se in iirculalie joacd un rol important in proce-
"a"e
sele de hemostazd.
Trombopoeza. Trombocitele se formeaza in mSduva roqie hemato-
genA, din ac&aEi celul6 stem multipotenli?F ce a f_ost descrisi mai sus.
Frin'procese de diferenliere Ei diviliune din aceaste celulS se formeazl
rrriegacarioblastul cu nucleu qi dlametrul de 20--80 pr,"Etapa urmdtoare a
seriei este promegacariocitul bazofil cu nucleu lobat. ln fine, dupi tt--5
183
 zile, apare precursorul direct - megacariocitul rnatur. Nucleul aeeste!,
celule este multilobat qi uqor picnotic, iar citoplasma conline numeroase.
granulafii. I\4embranaprezintd frecvente invaginafii, din care se formeazA
frembrane de demarcare. Aces-
tea reprezintd cca 1o16din ceiu-
Ce lu le ste m lele medulare. Prin fragmenta-
rea megacariocitului rnatur se
McAocorioblost elibereazd in circulatie plache-
tele sanguine (fig. B2). Aceast*
lla g o co r i o b lo s I
fragmentare se poate desf6gu-
ra in douir moduri diferite"
Pr o m e g q co r io cit Megacariocitul emite fi-
Iamente de citoplasmd ce p5-
M cAo co r io cil
trund in capilarele sinusoide_
g r o n u lo t fragmentindu-se treptat in
trombocite ce se desprind.
- G
altd posibilitate este cea de
M e g o cor io cil
t romboci togen fragmentare extravascularA.Me-
,gacariociful expulzeaz;i tronr-
m e d u lo- so n g u in d bocitele unul cite unul, ulteriar
l0 Zile
L producindu-se traversarea en-
,iig, 82. Trtx',bopoeza(r€prezen;tane doteiiului vascular qi pdtrun-
- sche
ma,'Hra). derea in circulalie. 'In arnbele
situafii, nucleii megacariocitari,
rf,rnin in rndduvi. Pro.duclia zilnicd de plachete este d-- 20 0001b0 0001
mnrc singe.
Cinetica trombocita,rd. O treime 'din tr"ombocitele organismului, qi nnai
ales cele nou formate, sint cantonate la nivelul circuiafiei splenice. Res-
tul de 2/3 se afla in circulatie. Durata de viald a unui trombocit a fosf
apreciata ca fiind de cca 8 zile. Ele sint distruse in circulalia generalEo
dar qi in splind gi ficat.
Reglarea trombopoezei. se considerd c6 procesul de forrriare a trorn*
bocitelor depinde de prezbnla unei trombopoetine activatoare, similara cr*
,eritropoetina. DeEi prezenla qi natura sa nu sint incS clarificate, se cred*
ci acest factor ar adapta trombopoeza.la necesitdlile organisrnulul. Fac*
torul se produce,continuu, concentratia sa depinzind de ntrmdruL de trorn-
bocite circulante pe care se fixeazd. scdderea acestui numf,r ar lasa liber
o cantitate de factor stimulator suficientS pentru activarea hombopoe*
ticd. Existd Ei argumente in favoarea unei strinse corela{ii dintre trombo*
Ei eritropoezA(fig. 83).
Hormonii estrogeni qi corticosteronul' determini trombopenia, iar
splina ar secreta factori umorali stimulatori, dar Ei inhibitori ai trom-
bopoezei,
Aceste mecanisme aclioneazi in sensul men{inerii numdrului de
trornbocite circulante, la valori cuprinse inrtre' 18000& qi 400080/mme
singe.

184
 Sclderi sub 150 000/mmc sint ci$oscute sub denumirea de trorn-
bopenii Ei genereaza tuibur5ri de coagul.ere.Cregteri peste 500 000/mrnc
i{trornbocitoze) determini fenoinene de hipercoagula}:ilitate.

CEL UL A
: M UL T IP

'cE
";,,*w^^".%
ST EM T € 5 UT

MA'APLA.HETAR^
UNir'o'irdifr\
#/
/
/ \
I
{ / { $
t'i;liJi:%'3,T?1il'
*ou"'Bror,,*o ME N T
TJT

5ENsOR
DE HASA
5EN5O R
DE FUNCTI €

f is. 83.- Madel u"."ulJ#I,:r feed-backal ti'ombo-

'Morfologie funclional5. Trombocitele au r.rn diamctru clc 1-3 p.. Ele

;prezinti I zone structural funclionale net delimitate :
- zona periferica - implicati in procesele de adezirure gi erniterea
.de pseudopode;
-- zona de sol-gel (hiaioplasma) - este z-onaSminamente contractitrS
e trombocitului ;
- znna crganiteior (granulorner) -..- are o func{ie predominant se*
,crelorie gi conline granule gi corpi dengi secretori ;
Compozi{ia trorntrocitelor. Plachetele sanguine conlin glucide (1,g0 ),
proteine tl2o7u1qilipide (30lo).
Dintre compu.gii proteici o importan{5 funclionali deosebiti au :
_- trombostenina - proteini de tip contractil asemdn6toare acto-
',miozineigi prevdzutd cu activitate ATP-azici ;
- f ibrinogenul -- fector procoaguiani, din care nun-lri 2bols este
,de origine endogenA,restul de 740/ofiind captat dffplasmi ;
- factorii procoirgulanfi V, VIII, XI qi XIII. Fac,torul V a fost de-
.scris ini{ial sub denurnir.ea'de faCor 4 plachetar ;
- factorul 2 piachetar - este un factor procoagulant propriu trom-
:bocitului gi fara echivalent plasmatic. Joaci un rol deosebit
ln activarea
:fibrinogenuh-ripe care il sensibiliz,eazi la aciiunea trombinei, accelerind
formarea monomerilor de fibrinS. Participa 1a agregarea placireteior gi
uiocheazi ac{iuneaantitrombinei llI (vezi hemostazifiziotogicA)

185
 . - ^Dintre compugii ripidici cu ror func{i-onarse poate cil:r in mod spe*
cial_factorul 3 plachetar. Acesta este un'tostorifif, ripoprotei" ce repre_
zintd componenta lipidici absolut necesarl pentiu u"ii,rit"t"u
enzimatic*,
a tromboblastinei.
Trombocitele con{in qi cantitd{i importante de serotonind captata
din circulafie.

..._^.,{li"^tiile_,trombocitelor. Trombocitere srnt elemente i'art adaptate

tuncliei hemostatice. In cursul. acestui proces ele aderd Ia peretele
vascu_
lar lezat' sint stimulate de acest contact, se agrega s,i
-- secretd, realizind
--'
timpul trombocitelor al hemostazei (vezi mai jo$ --

5.2.8.'1.Hernostozafiziologicd
Prin hemostazd se inlelege ansamblul mecanismelor prin care
ganismul se apdrd impotriva himoragiilor. Aldturi de hernosta clr-
za tiziaio-
gic5' spontan5, care este eficace mai iles in cazul hernoraeiitor
drn vasele
mici qi. capilare, se descriu Ei o hemostazir medicu*i"tL*a precum qi
una chirurgicald. Acestea se utilizeazd in situalia ,ro. t
ce de-
qarysc capacitatea hemostaticd a organismului' (boli hemorag'ice
"*oragii prin.
deficit_de factori procoagulanli, hemdragii din ,rur"i" *"ri
Ef mi;ro'";ii"
Hemostaza fiziologicd este, din punct d,e 'u-ed,eredinarnic,
*' o s"it,: d*
fenomene interdependeite, suprapuse'in timp
ftig. g+).--

Activoreo rirtcnctor
extrinrec ta ;ntrinsac

"
s-romin.
lltll' |;i,*
w'l;l;;i"TFl
I

I T.onbo6tcnino
til// t
r-2or'
W"lrmn
FW. 84. - Desfd,surarea in timp a unui proees cle he-
mostazi fiziologici.

186
 Pentru descri'ereasistematizatA se considerd cd hemostaza s-ar des-
'{5Eura in 4 timpi.
1. Timpul parietal reprezintil ansamblul fenomenelor prin carc lu-
rnenul vasului lezat se,micsoreazd, reducind sau chiar oprind momentan
^" nemoragra.
AceastS.reducere se realizeazi in esen{a prin spasmul mus_
culaturii vascuLare.intr-un prim moment contrac{li eite de naturi mio-
gen[ ; lezarea determini direct contracfia fibrelor musculare interesate.
Aproape simultan, acestui spasm miogen i se suprapune un mecanism
refl"ex sirnpatic. Lezarea vasului stimuGazd reflex cenirii vasoconstrictori
medulari care determind vasoconstric{ia teritorialS. Cu cit leziunea esie
rnai intinsd, cu atit spasmul este mai puternic. Astfel se explica de ce
in leziunile prin zdrobire iremoragia este inilial mai redusa decit in le-
zi.uniie prin tAiere cu lame fine.
spasmul vascular reflex sau miogen este suslinut in timp prin in-
-terven{ia unor mecanisme umorale. serotonina eliberati ^
din plachete,
plec}m gi catecholaminele (adrenaiin5, noradrenatini) din atmosfera peri-
plachetard, venind in contact cu receptorii musculaturii vasculare. deter-
:min5 o vasoconstriclie prelungita.
Al5turi de fenomenele de vasoconstricfie, reducerea lumenului vas-
cular este favorizatd qi de acliunea compresivd a edemului tisular. ce
:se dezvoltd in zona lezati.
2. Timpul trombocitar este reprezentat de formarea aEa-zisuluitrom-
-hus
aib trombocitar, ce vine sa inbhiaa mai ferm lumenui vascuiar deja
,contractat.
Trombusul alb se formeazr prin aderarea trombocitelor de pe pe-
,s:eteic. vascular lezat qi agregarealor ulterioard.
. Aderen[cL parietald. Venind in contact cu fibrele cle colagen sau rnem-
'br:.na bazalir dezgolite prin Iezarea endoteliului, trombocilele aderd Ia
'acestea.se consideri ca aderenla ar fi condi{ionata de prezenla grupd-
.rilor aminice din structura colagenului. Trombocitele aderate sutJra u-
;terior un proces de degranulare, expulzind ADp, factor B plachetar gi
caiechoiamine, care ini{iaza etapa urmdtoare, de agregare.
. Agre.tlctt'ea
trombocitelor se desfaEoardin trei faze : agregare provizo-
:rie, remisiune gi agregare definitiva.
Agregat'ea prouizorie denumitai gi ual prim,nr, este fenomenul de
-fixare a trombocitelor intre ele. La declanEareaacestui mecanism par-
tricipa numerogi factori umorali Ei anume : adenozindifosfatul plachetar
si eritrocitar; acizii graqi liberi (cresculi in arterioscleroza); -ionii de
* Ei lvlg++ ; fibrinogenul plachetar factorul anti-Willebiand
!3* ; ; trom-
.'bina(in cantitStrimici) ; catecholamineie Ei serotonina.
Dupi ce prin aglegarea provizorie s-a format un trombus parfial
pern:eabiJ.,urrneazd fazu de remisiurte. in cursul acesteia,trombocitele su-
f,era o contraclie centripeta gi expulzeazi produEi de secre{ie in spafiiie
caneliculare din trombus. Acegti produgi pregdtesc desfi.Eurareaetapei ul-
terioare, de agregare deJinitiud, sau rnetatnorfozd ui,scoasd". Trombocitele
.emit pseudopodeinterdigitate, se umfiS qi fuzioneazd definitiv. Apare ast-
{el trombusul trombocitar etang, caracterizat printr-o fragilitatb deose-
,tritA. ln desf5gurarea acestei faie uq rol impoitant clar irici neprecizat
pare a fi jucat de trombin5.

18?
 3' Tirnputr ptrasmatic.cuprinde ansamblul
- feno'reneior cie coagi,rliire
lvezi mai jos) ce se desfd$oara in- c"u.s
cerea leziunii. consecinl" *"rtot'piii"ru de 3*5- ;;;;; de ra prcclu_
este formarea tro'r]:usului de
se retractithrt".i"r,lJe,.]titra i""iri,a.re. i-Jo.u.*t,i
,1$t11;:* a
4' rtremostazadefinitivr apare dupd 'as.:rui
cca T
fibrini este cristrus prin pmceiete-ae"rftrinorizd zire, crnd tromb'snr de
asociate cu actiunea.,

ffl
?*
er*rroi-eoee
"""T:l?:lit," &cilvor€c"Fxtrr
rr*%"rtind tllu-
i |
$
ilig r o ttie citr o n b o ci- t_
Activo s"eqF'i !
*
A c{l varei FX !

+t{
Ad e r a r cc ir o m b .cclte ta r
lo co lo g e n u l slb a n d o -
Activa reo F I A cti vo.eo FIX

j
|

.,."..':l:$-'-
-
€ iib e r o r cb
g $ qce *r
"-
AOp p ystr 6 arbi nouo i
A cl i vqrga 6 \,J1g

eori,o..fr x
rmfrffiT;iJ*,.1lilriiif__r,,oJo,no
di
,ffi9:ffiffi;i?:',',".,,
'ffif,:f'[H;ili?l',',".,,
lt'1, oL, "
i+EJ*r,
Et r U o r . o r ooo"
ncrcmoiiozo---s*i:"."T#.;";-
, - . ^t __. | |
lr, * i
I r l pn *
l--;;-J
| - - '| | .| r v | i D | | l A:
I FV * I
;''l
I Tr-:rfo#,NA1_
I t
F.s.F.
| f
r i o i l n o s c n - - o 'i . o r r n ! {s r
I " I
r c nc og te:<)
| |

* %riuriJorrr
Yoscconjtr ictic
*
chim !( d ' rC^V- ^-g
tr'eq
fet tocto f
b'ig' 85' - llemost'aza {rdprezenrtnrre
sche'matici
-tfft"tf,-t"ri
macrofagelor tisuiare.- spa{iiie formate
-;Gil" _sint imediat ocupate de fibro*-
-;i#;;
?ti:tl. Pri' secre{iaje ioi"g""
definitivi
aete"mina si incrriderea
a vasurui 1ezat. Dlcr prin aceasti inchidere
se produc feno-
mene de hipoxie in teritoriu, atunci in
interiorul lesutuir,ri ci,catriceralapar
mici vase de neoformare. Acestea
.efac treptat regirtura dintre cele dou*,
bonturi vascurare, readucind
conditi'o locare la starea initiala.
lBB
 5.2.8.2.Coogulureo singelui
timpul plasmatic ai"'
Coagularea singelui, principalul. fenomen din fibrinogenul
hemostazei, este un proces- enzimatrc complex' -P.rq Su:" in ochiurile ca-'
intr-o relei deiibrinS
solubil din plasmd ie"-l.ansformi normalA a
reia se fixeazi din singe. Desfi-lurarea
se stabileqte intre ac{iunea
acestui proces "f""i""t"i"-iigurate
guru"iutt e; e.chilibrul ce
"rt"
factoritor activatori-[i.""""S"1""ii1 qi inhibitori (anticoagulanli)' S-au
fi
descris pin[ in p."r"]ii io ae iactori- Procesul de coagulare poate
"tu rugoase la scoaterea sa"
J""i."Eit prin :'contu"t,ti tittgulyi- cu suprafele peretelui vascu-'
Ji"- utter*]", trauriatice sau degenerativd a
"rl""fm,
ini a*7*nilibrele cuptrului activatori/inhibitori'
sumard a proce--
Factorii plasmatici ai coagulSrii. Prima descriere l]ri Acesta con-'
apar{ine Morawitz.
sului cle coagulare autu"rJ-ai" I'oon Ei protrombina, care in'
sidera ci in plasmi existd un p.e"ut.br inactiv,
de Ca** se activer''zA'
prezenla tromboplastinei plachetare..qi a ionilor
senerind trombind l"iiua.'n"esta acfibneazi asupra fibri-nosenului solu-
in fib;;;;;.ol"bifi, ce fon:neazdmatri-
Uit ain plasmi, t"u,'j'o*i"a,r-f
cea trombusului roEu, definitiv (fig' 86)'
^pr*"rirffii
Aceastd ."ire#i i,, de coagulare a rdmas in esenld va--
iabil qi astdzi. ua s-a insd prin Jescrierea a numero$i a1!i fac-
"tmpricat
"ii6ogi,a1eprocesului'
tori cu rol in diversele etape prirr-
Dupd Rapp.rriri 16ig"r"tea ar evolua in trei -stadii
c ip a l e : .. , r :__^+_^.ri r-i -^i .
staditil de formare a activatorului protrornhinei ;
-
stadiul d'e activare a pro'tromhinei ;
-
sta'diutrde formare a fibrinei' -
-Factorii pr";;;il;ii-'""-liit descrisi in perioada 1.944-1958, pe
baza sercetlriior efeltuate pe bolnavi cu anomalii de coagulare. Ifaptul
laboratoare qi con-
cI aceste cercetdri s*lal--iin"iirut simultan in diferite privire la identitate sl,
dilii, a generat o ,J"i" de conJuzii gi disculii cu
noinenclaturi.
'^""''il"1^g6'2, tu propunerea lui wright, s-a generalizat -1:-^ folosirea unei'
ciTreie romane. Factorii au fost nu-
nomenctaturi stanairiil;;
"tiiiii"A

TR OMB OP LA 6TIN A+ C o"'

- 86. '_ Tleofra

Fio. clasicd a coagu- I ItloMB!NA
ldrii 0vlorawitz' 1905). FATA I P R o T R 0 M B I N A - _ +*
? FlERlNA
FAz A r l F r B R t N l c c E N

merotali in ordinea descoperirii 1or..[n aceasta nomenclaturS nu exista

-clescrigi
factorul VI, iar fu"tJtii-ti"t sub formb inactiv6, de precursori'
o la cifra corespunzi-
Starea activa este indic"ia pti" addugarea iiterei
componenta iipitlica nu- este menlionatS'
toare. ,In aceastii clasificare phsrnaticii' afia'ti
qi fibrinogen,. este b pfo^Eita
Factorul l, numit
3taa"t"u sub 0'05 gols determinr apari-
in coircentralie de iift-:'$;tl;.
{ia de tulburari hemoragice.
i89,
 nin punct de vedere structural, fibrinogenul este o glicoproteini
cu structura dimeric5, formatd din J perechi de monomeri "(alfa2, beta2,
.g..'rirna2.). Pe monomerul alfa este fixat un tripeptid 9i un'fibrlnopepl
-
tid A. Pe monomerul beta se fixeaza fibrinopeptidul b. Greutatea'mb-
leculard a proteinei atinge valoarea cte 340 000.
sinteza de fibrinogen are loc in ficat, dar Ei in megacariocitul trom-
bocitar. Ea este mai activa 1a virste inaintate qi la coronari.eni. sub ac-
{iunen enzimatica a trombilei, legdturile arginin-glicini ciin structura
fibrinop{enului sint acilate. Intr-r-in prim moinent -se etibereazd rafiJ
fibrinopeptidele /\ qi B. ulterior, prinir-o acliune mai lenti, se elibereizi
qi- tripeptidul lanlului alfa. Monomerii astfet izolali genereazd ulterior
fibrina. Este de menlionat Ei faptul ca fibrinopeptia,iie A
Ei B nu sint
]ipsite de importanli func{ionah. Li se atribuie un rol vasoconstrictor
local. Semnifica{ia tripeptidului nu este cunoscutd.
Factot'ul 1r sau protrombina este o alfa2-grobulinir,cu p.m. de 68 000.
'concentra{ia sa plasmatica atinge varori oe
tcinrr instabil5, se scindeazain prezenla ca** Js ng/100 ml: r'iina o pro-
Ei"'a protrombinactivato_
rlior', generind trombina (f. IIa) cu p.m. de 313,700. Trombina este o en-
zimir a cdrei activitate clepinde in bund rnasurii de prezenla unui rest
Itistidinic. Se consideri astdzi ci ea ar fidotatir cu proprietdfi auiocatalitice.
in concentralii reduse poate^si acfioneze asupra protrornbinei, favorizind
scindorea sa in continiuare. In ac,eleagiconcentrafii e.r acliona gi la nivel
'tr,ombocitar, activind
formarea tr,ombusului alb.
Protrombina este considerati astdzi de unii autori (Seegers)ca fiind
capabiii sa genereze, prin scindare, nu numai trombina actlvi,'ci al{i
factori procoagulanfi, cum ar fi faciorii VII, IX, X (vezi mai jos). Ei.
sediul sintezei de protrombini este in ficat. procesul necesit5 pre-
-zen{a vitaminei K, care stirnuleazJlactivarea ribozomiald.
ltactorul lfl, cunoscut gi sub denumirea de tromboplastind tisularri
rsilu-intrinsecd, este o lipoprbteina din grupul cefaiineior. se localizeaia
in frac{ia microzomiala a creiemlui, ptimihilor, placentei, apdrina qi i;
plasma. Eiiberata prin traumatizarea -tesuturilor, are o u"1l,rn* peptida-
zicli, contribuind la activarea protrornbinei in trombina.
. r--actorul .IV, relxezentat de ionii de ca**, ixtr.ticipir Ia formarea acti-
vatorului protrombinei, la conversia protrombinei in trombini gi la for-
.q.a fibrinei insoiubile. Este indispensabil proceselor de coagulare.
v, sa.uproaccelerina, es,te cuno.scut qi sub denurnirile de
- -F.actorulpiasmat-icd(AcG), sau
ac-glob-ulina factor labil. A fost.descrisd din 1gs4.
ca, fiirld o proteind foarte labild, cu p.m. de 200 000, formata din 2-3
'subtrnitdfi. Sediul sintezei sale ar fi iot ficatul. Printr-o activare simi-
lilra cu-cea a protrombinej genereazd accererina (f. Va). Aceasta parti-
,cipi la fonnarea eictivatorului protrom,binic.
I'actorul VI - s'ub aaeast{ 'denumire a fost descrisd ini{ial accelerina.
De-.coperirea faptului ci aceasta nu reprezintr decit forma activati a
lactorului v a determinat abandonarea acestei pozilii in nomenclatura
.activatorilor coaguldrii.
r-actorul vrr, pnoconvertina, a fost su,ccesivdenumitd qi factor stabii,
.accelerator al conversiei protrombinei serice
{spcA), autoprotrombind I.
-Factorul a fost descris de owen in r,g47 Ei este o beta-eiobulind sinte-

t90
 tizatd la nivel de ficat in prezenla vitaminei K. I se atribuie ro1ul de
activator al factorului III ln mecanismul extrinsec aI coaguldrii.
Factorul vIlI, sua factcrrul an'tihemofilic A (AEtr), este cunoscut qi
sub denumirile de'globulind antihemofilica A (GAHA, AI{GA). A fost
descris de euick in hemofilia clasici tip A. I se atribuie rolul de a activa
,..t,\
factorul X in mecanismul intrinsec al coagulSrii.
Foctorti IX, antihemofilic B (GAHB), factor Christmas sau PTC (com-
ponent al tromboplastinei plasmatice). ParticipS la formarea activatorului
protrombinei prin mecanism intrinsec.
Factoral X este denumit Ei factor Stuart-Prower sau factor Stuart.
sau autoprotrombind C. Activarea sa reprezintS. calea finalS comund in
ambele mecanisme de coagulare extrinsec Ei intrinsec.
Foctortt| Xr, sau antihemofilic c (GAHC), este cunosculsi suib den;u-
mirea de antecedent al tromboplastinei plasmatice (PTA). Este interesat
in mecanismui intrinsec al coaguldrii.
FactotuJ Xf.I, sau.factor Hageman, este un important glement de de-
clanqare a :necanisrnuiui intrinsec al coagulSrii. in activarea sa sint fun-
pticafi numeroEi factori cum ar fi de exemplu contactul cu supratete {Y-
goase, electronegative, prezenla acizilor gra;i liberi qi^,sirurile de sodiu
ile acestora,conlactul cu acidul uric, acidul ellagic qi fibrele de colagen-
In forma activatS, factorul desfdEoar6o activitate esterazicd Ei peptlda-
zica capabile sE declanqezeactivarea in serie a celorialfi factori plas-
nratici.
Cercetdrile din ultimii ani au adtts numeroase detalii cu privire Ia
me"*irisntul acestei activdri, in cursul cireia ar apdrea bucle de feed-back
cu rol amplificator. S-a stabilit astfel c[ o activare eficientA a factorului
Ilageman necesiti ac{iunea cooperativ5 a contactului cu suprafala elec-
troiegativ[ in prezenia factorului XI qi a unui precursor al plasrnakini-
nelor"numit kininogen, cu greutate molecularii mare. Fixarea factorului
Hageman pe suprafala de aitivare, in prezenta celor_dorrd proteine, duce
la 6 activare iriltiaU generind cantit[li minime de F.XII a' Ulterior,
aceste mici cantiilti dJfactor activat determind la rindui lor atit acti-
varea factorului XI cit qi activarea unui precursor enzimatic din plasma
(numit prekalikreinS) intr*o enzimd activf, kalikreina. Ambii factori, pe
iineA a.hunile specifice (precoagulanti in cazul l'.X:-I .= a $ plasrnakinin -
eliberatoare in cazul kaiit<reinel;, aclioneazi in feed-baclc accelerind for-
marea de factor Hageman activ. Se descriu douS forme de factor Hage-
man activ. Forma ilfa, cu greutate moleculari mare' capabilh sd- acti-
veze F. XI, rdmine legati de suprafala activantS qi iirniteazd local cott-
gularea intrinsec[. Folma beta, cu greutate molecularir micd, intrl in
curentul circulator uncle disemineazi formarea de kinine 9i plasmind firri
a fi insd capabil5 sd activeze F. XI.
Factorul X/II, denumit gi factor traki-Lorand, fibrinaza sau fa'ctor
stabilizator al fibrinei (FSF). Factorul este o alfa-globulini qi se activeaz&'
in pr:ezenlatrombinei qi a ionilor de Ca**. [n forma activatd este o trans-
glutaminaz[ cu p.m. de 130 000, care stabilizeazd monomerii de fibrina
polimerizali spontan, cleterminind formarea leg[turilor izopeptidice ce
conferh rezistenta structurilor moleculare'
191
 .: .sllte-?a hepatica a factbrilo_rII, !Tr, iX si X necesita prezen{a vita-
minei K. Rotul vitaminei este de a ataga .ti""tt;i-;;;ieice,
,male (grupiri prostetice cu afinitate postribozo_
qg"t"" catclul'-ta nivetut ."gi;"ir
amino*tenrrinaie
,{grupari gama-carbo*itg1'rt,*i""j.'h avi,Laminoz.csau
i' caml terapiei- anticoagulante rcll antagon$ii' ai vitaminei
torii se sintetiieazi intr-o l'ormi incompietal i"""pur.ila K- f;_
ti"ur" irinii de
calciu (proteine i'duse de absenta vitamrnei ii;-FiiI{A; "a
a"ri"rrrlrip*:
teine).
Factorii plachetari ai coagulirii. Trombocitcic con[in numcro;i
fac-
tori funplica{i in coagulare. Frin simiiitudine ,cu oei plasmatici,
s-au de_
succesiv g factori plachetari. Utrterior s-fi stlrbiiirt ca o p.erte ,rlintre
'scris
aceqti factori sint de fapt capia{i de trombo"it'oi"-
in momentul distrugerii. rri"r*i qi re{inu{i pina
Itactorul l, de fapt identic cu factorul V.
Factorul2, identic cu fibrinogenul plasmatic (factor I).
Factorul 3 denumit Ei factor fosforipidic placrretar
- joaci ror cre
cofactor in mecanismul intrinsec al coagulbrii.
Fafiontl 4 saq fa,ctor antilreparinic pLache,tar intErvine in
varea heparinei limitind *c{iunea anticoaguianti a acesteia. inacti-
' Factorul 5 cunoscut qi sub denumi.r.ee
-un ro1 bine definit in mecanismul de proteind s nu ar.e incir
coagulirii.
Factorul d este un factor antifibrinolitic care impiedicd riza pre-
rnatr,rri a trombusului de fii:rinl
Factarul 7 este cle fapt serotonina plachetarir (vezi mai jos).
Factorul' 8 este retractozimul plachetar irnplicat in retrac{ia
trorn_
bu:;uiui de fibr-intr.
Factarul g este identic cu factorul II plasrnatic.
Formarea trombusului de fibrind are o duratf, de cel mult 6-8
din care majoritatea este afectati etapei de formare n u"ti.,r"to"ului min
pro-
trornbinei. Formarea trombinei este*un proces ce se desfdgou"a
irr's--
7 *ec iar formarea fibrinei cioar 2-b sec. Dace i" priveqte sec-
ven{a acestor fenomene exisii un consens gerreral,"""u ""
in ceea ce privegte
mecanisrnui intim al coagul6r'ii, plrerile sini incr imparJite.
. Er.isia in prcz_entdouir teorii majore ale coagulirii : tcoria cascadei F
enzimatice a lui h{ac rrarlane gi teoria ar-rtocatafzei ;
ilA;;..
Teoria cascadeienzirnatice "-lra-ae
&
Emisir de Mac Farlane in,1g64, aceastr teorie priveqte proce.sul
gul6r'ii ca fiind o suceesir.lnede aciiuni enzirnatice; Prodr-rsul coa-
fiecdrei
trepte contribuie la deciangareaetapei urmatoare (fig. BZ). studii
ulteri-
oare, asimilin.d Ei piistrind rlatele prezentate in schema Mac Farlane, au
demonstrat ca factorii coagtiJ.driinu aclioneazh izorat ci formind. corn-
plexe dotate cu activitdgi nir-r1tip1eqi adesea. adsorbite pe
fosfolipide.
Aceste observalii au determinet propu'erer *nor scheme de coagullrc ce
subtriniaza apari{ia unor astfel de coirplexe. Este cazu} schernei.trifazice.
a coagul5rii (Btrornback,1966) sau celei a coagulrrii in 4 trepte (Ilemher,
1970) (fig. BB).
:
.192
 S I SI THUL
I NTRI NST( '
5
:,
c
o_ XII*XIIa
i>,=
v l c.'"
F (D
UE Xl+ ) Q a
<o

,:'io
e&.
<G
:!

FORt,lAREA * l tj;l,r,oro,nr,-- Xr-Xrrra(FSFr

TROMEINTI (PROIRO}48INAI
II
.t- l.,.
FORT4ART,A FtBRtN06rN -- tl
FiBFTNA
FIBRINII
'-, ( FI E R I N A
S}
'coagiuldrti (dtr'pd lvlac'
Ftg, 87. - Teof,ia ,rrecajdei enzimartiJce" a
Farrlane' 1964).

-coNrAcT DF [Io'
.t" Jr.xt FcoMPLExc
[nu*rn '
rc.Y coxPLgx c -F-!Xc
) " '^
^a']r.lxo+ ,otproE E
F.vln+ FosF +co'j+coxPL€x

r., CO M PLEXB -a-.to

3"
;; + Fv+ FosF'Ltpr0E + go+:-t>aQt'lPLEx a
t
CO M PLEXA .lt o tTR0l.l8lNAI
a " {en
Fts. Bs.- rncteza coagutd:ib#i, patru trqpte (dwE

cum factorii ce par-

iA. Formarea activatorilor protrombinei. Dupd
ticipd Ia acest p"o*r- .i"i- au *igit" strict sanguini sau qi de origine
r'espec-tiv' un necanism ex'
tisular6 se descrie un nne".,nisrtt ii't*nsec Ai,
trinsec.
a)Cateaettrirwecd.Ebteurrnatiorideclt.eori,prinlezareapere-
telui vascutar, singJe-;i* 1; contact cu tesuturile- q,aceste condifii,
;ffib"p#i,ru ti.,iru.a 1n.iuy impreundcu ionii de Ca++(T lYlcu $]^P,::-
actrvl-
(F. VII) se cimpteteazd,-formind un complex dotat
"otou.titu
tate enzimatica. acJJtu,Ju'ii"a,* ieu, se fixeazS pe factorur stuart-Pro-
Jo"-u activatd (F. Xa) ca-pabila.s5 activeze la
;; in. xi i"""i"a"-iln Se formeazd
rindul sdu proacc"fu"i"u (F.. U ce se adaugd compiexului' rln acest com-
astfel activatorul cu activitate pr"otrombinazicd.
jucind
""i"i*u[
plex activitatea enzimaticd se datoreaza'F. Xa, restul factorilor
un ro} de',acceleratori ai procesului'

Flztologie umani od. u95 193

13 - -
 b) calea i'ntrinsec6. Factorul Hageman (F. xII) trece in forrna ac-
tivi printr-unul din mecanismele mai sus citate. [n'aceastd form& el ac-
{ioneazd asupra globulinei antih€mofilice c (F. xI) pe care o activeaz&.
ln acest proces intervine kininogenul cu greutate moleculari mare care
fixeaz5 F. xI de suprafafa lezatd unde se afla n. XIIa. Este posibil une-
9li ,p lanful de reac{ii sa fie ini{iat la nivelul celei de a doua trepte.
Factorul xI ar fi sensibil la ac{iunea aceloraEi condilii activanie ca iac-
torul XII. ;ln forma activatd. Ei in prezenfa ionilor de'calciu (F. rv), fac-
torul_xl aclioneazd
llupra globulinei antihemofilice B (F. IXi aclivintl-o"
s-a descris qi posibilitatea activarii factorului trX de crtre' ,,complexul
extrinsecs (F. VIIa, F. III, F. IV). Factorul IXa ac{ioneazi asupra globu-
linei antihemofiliee A (F. VIII) pe 'care o aotiveazd. Pentr,u acest efect
este necesard prezenla calciului $i a factorului 3 placiretar. Se consideri
ci !e fapt factorul vlll'impreund cu factorul IX-a, factorul 3 plachetar
Ei factorul IV ar forma un complex dotat cu activitate enzimatici, ca-
pabil si determine activarea factorului x. Este posibii ca ,Ei aceasti
lreaptd sd reprezinte de fapt doar un proces de ad6ugare a faciorului xI
la complexul deja format. lntr-un ultim moment, plin acliunea asupra
factorului v, ce se adaugtr in calitate de coenzimd, ie formeazr activaio -
rul protrombinic intrinsec.
B. Formarea tromblnei active. Este procesul prin care protrombina
plasmatica (F. Ii) trece intr-o enzimd activd * trombina (F. IIa). Reluincn
unele date de mai sus, aceastA activare trroateavea loc prin mecanism in-
trinsec sau extrinsec. Calea intrinsecd este considerati ca fiind secundarA.
cele doud cdi converg la nivelul factorului x a c5rui activare, urmatir
de activarea factorului V; reprezintd calea finalA comtnd a formdrii ac-
tivatorului protrombinic. Factorul VII nu intervine declt in calea ex-
trinsec5, pe cind factorii XII, XI,, IX qi VIII nu intervin decit ln caleir
intrinsec5. ;
Pentru a-qi desfdgura ac{iunea este absolut necesar ca activatorul
protrombinic sd continl__qflactig lipidici: Aceasta este,furnizatr de trom-
boplastina tisulard (F. III), in calea extrinsecA qi de f. i plachetar in cales
intrinseci.
odatd formatS,_ti'ombina aclioneazd in feed-bactrcpe lanful rerc-
liilor descrise. Astfel, in concentrafli reduse, €a exercit5 efeste activa-
toare la nivel ,trombocitar (eliberarea de f.J), la nivelul F.vIIi si F.x
Astfel de concentra{ii apar nu numai la inceputul procesului de'coagu-
lare propriu-zis ci gi in condifii normale, datoriti sti.muiarii p"t*anei.t.,
a sistemului prin microtraurnatismele sau lnodificlrih infiml de struc-
turd ale endoteliului vascular. ln concentrafii mari, trombina exerciti
efecte de inhibilie a activdrii factorilor vIII Ei x, prevenind astfel extin-
derea excesivd a coaguldrii.
c. Formarea fibrinei. Din momentul in eare devin disponibiie pri-
mel,e cantitiii de trombind activ6, se declanEeazdprocesul de formare; a'
fibrinei. Acest prbces evolueazd in 3 etape : proteoliticd, de polimerizaie'
$i dc stabilizare.
Faza proteotiticd..'trombina atacd regiunea aminoterminald a lan-
{urilor A alfa Ei B beta scindind }eglturile arginil-glicinice Ei, eliberlnd

194
rapid fibrinopeptidul A q! apoi fibrinopeptidul .8. Astfel rezultd din fi-
brinogenul: plasmatic rnonomeri. de fibrind.
. Fava de gnlimerizare : monomerii de fibrina se polimerizeaz.d ne-
enzimatic,
_spontan,_capla cap Ei laterat formind un potrner ta* Gat"ri
cc.rvalent'e(fibrina S).
tr'aza de stabilizare r se caracterizeazd, prin introduc€rea legatunilor
t:oyalente ln structura polimerului_s (solubil;. erocesul are loc"in pre-
'r,gnfa unei. trqnsglutaminaze (f.vin). Activati ae tromuina
sau de F.Xa
(p prezenta
9ur+)., eT.rTa. introduce legdturi izopeptidice intre gruparii.
cpsilon-aminice ale fizinei qi grupdrili. gama-carboxiamidice ate
minei cu eliminare de amoniac. se stabilizeazd rapid.dlmerii gama-:gama ltuta-

"T..T:,'lii;,I#J#i,o;,""-areatrombusurui,
,qii'solid .ancorat se realizeazi retrac{ia acestuia, ; ;, ;
care asigure condilii
de
hemostazr perfect5. Acest proces de retracfie este atribui"t in bund parte
trcmbocitelor ce ar ac{iona retragindu-Ei pseudopodele. La acest pio"es
narticipdtrombostenina,
arp-ul $?;;;;a;io;ffii-fi
Teoria autocatalizei (Seegers)
".h"tr;
.r .,,,Polnind de Ia cercetdri in oitro a,supra identitilii factorilor coagu-
l6ri.ir.seegers-gl Egoala_ sa au ajuns de la jumdtatea deceniului trecut-la
9 inefza muit simplificati privind mecaniqmul coaguldrii (fig. SB).
' !-eege5sconsiderd cr protrombina este o protelnd plainiatictr:labih
-
capabili, prin scindare autocatalilicd (in prezenla ca++, F.III
genereze nu numai trombina ci gi alli produgi cu activitate enzirnalica; Ei rb; sa
pe rare i-a numit autoprotrombine. AceEtia, ca Ei rtrornbina, ar acfiona
in feed-baclc determinind scindarea a noi qantitrli de protrombind. Trorn-
bina astfel formati acfioneazi asupra fibrinei in'modul deja descri"
G;
mai sus).
conform acestei teorii, odatd inifiatd, coagularea intrd intr-un cerc
vicios, ce nu poate fi intrerupt deci't prin acfiunea factorilor anticoagu-
lanli. Recent s-a demonstrat identitatel chi-
rnicS dintre factorul Vn Si autoprotrombina
PRO'RO}4BINA
I, factorul IX qi autoprotrombina II, facto-
rul X gi autoprotrombina Ic.
- Controlul coagulirii. Extinderea pro-
cesului de coagulare dincolo de timitele ne-
cesare, precum qi coagularea intravasculari
cliseminatd sint prevenite prin intervenfia a
g serie de factori cu rol anticoagulant
(fig. e0). .'ooutro*l
Flurul sanguin. Torentul circulator Fig. 89. - Teoria coagulirii
contribuie prin efectele sale mecanice la (Seeeeils).
fragmentarea fibrinei care este ulterior dis-
trusd. Pe de altd-parte, indepdrtarea gi dilu{ia factorilor activali din zona
interesatS, contribuie de asemenea ia derimitarea procesului.
clearence-ul factoritor sctiui. r'actorii plasmatici activali in clrcu-
lafie'sint in permanenfd metabolizali gi inactivali Ia nivei de ficat, sis-
tem retisuloendotelial gi pldmin. In felul acesta, se realizeazd o reducere
a concentraliei lor sub iimita necesar5 evoluliei extensive a coaguidrii.

195
 Antitrombinele plasmatice. trn plasmd s-a descris prezenfa a nou&
factori sau activitd{i cu roi antitrom-binic (antitrombinere r-Ix). Dintre
acesteamai cunoscute sint :
- antitrornbina [ - reprezentat5, de fapt, de efect'ur rtromhin-ad.-
sorbant al fibrinei. Aceasta asig,uri inactivarea- a' Bb-900/s din trombina
formatd ;
- antitrombina III - este o alfa-globulind rdspunzdtoare de inac-
tiyarea progresivd a trombinei adsorbite de fi,brini. lnactiveazi de ase*
menea factorit IIr, VII gi X, precum Ei plasmina. Joac6 rol d,e cofactor
al heparinei ;
alfa2-macroglobulininhibitorul - reprezinti cca 25,070din acti-
vi'tatea antitrombinicd a plasmei. trnactiveaz6 trornbina prin'complexare
ireversibild ;
alfa2-proteoliticinhibitorul - formeazd o frac[ie minori a acti-
-
vitdfii antitrombinice plasma,tice.
_ Antifcr.ctorii plasmatici. sint inhibitori ai factorilor procoagulanfi
descrigi mai sus. Numdrul lor este relativ mare dar identificarea 16r este
inci dificili Ei incompletd.
Fa'ctorut X ar fi inhibat de autoprr,otrombina rla, antitr,ombina II
gi-^III, etc. s-au descris de aiemenea doi inactivatori proteici
-hgnqina
(ailfa2-glrobuline) ai ,oompl,exului trorrdboplastinic plasmafic (F.Xa,-V, IV,
{.e). Sq citeazd numeroli inactivatori ai factorilor III, V, ViI, ViU,'XIt.
In acelagi caciru se situeazd gi activitatea anti-V qi anti-VIII a concen-
trafiilor mari de trombind.
Heparina. Este un polizaharid conjugat produs in pldmin qi ficat.
Este stocati qi transportatd de mastocite gi polimorfonuclearele bazofile.
Actioneazd ca un antiactivator ,al protrombinei in prezenla unui cofactor
(anti-trombina III); favorizeazd de asemenea aasoiblia trombinei pe fi-
brin5. Este neutralizati, de f.4 plachetar, eliberat in momentul foimirii
trombusului alb.
Sistemul f ibrinolitic. Sistemul pro'coagulant,fibrinof ormator descris
mai sus, estte dublat gi limitat ln acliunea sa de existen{a unui sistem
anticoagulant, fibrinolitic. cele doud sisteme sint alcdtuite din aoeleaqi
elem,ente de baz5. Ambele rse c€ntre,azd pe acfiunea exer,citati asupra
fibrinogenului sau fibrinei de cdtre o enzimd ce rezultd din activaiea
unui precursor pla.smaticinactiv.
Activarea precursorului este determinajtd qi accelerati de factori
plasmatici Ei umorali. Acliunea acestora poate fi redusi sau blocatl da-
toriti existenlei antiactivatorilor (antifactori). in fine, in ambele sisteme
activitatea enzimei fibrinoforma,toare, respectiv fibrinoliticd, poate fi bto-
catd prin antienzime specific,e.Frin acliunea lor conjugatd Ei armonioasd,
cele doud sisteme limiteazd procesul de coagulare la dimensiunile strict
necesare, fdrd a-i permite extinderea oe creeazd factori de risc pentru
intregul organism.
Cuplul plasminogen-plasmind reprezintd echival,entul fibrinolitic al
cuplului fibrinoformator pro,trombin6-trombin5. Plasminogenul este o
euglobina plasmaticd cu p.m. de 140 000, care se fixeazd in cantititi mici
de fibrin6.

196
 Prin activare. el elibereazd plasmina, o enzimd proteoliticd activS,
ce hidrolizeazS fibrina format6, transformind-o in fragmente solubile.
Plasmina are Ei capacitatea de a distruge fibrinogenul,-precum Ei unii

C0A6ULARE FIBRTNOLIZA
PROTROMBIT\6

AfiIIFACIOR'
ACTIVAIORT
rx UMORALI
vill AlfrtacTnAroRl
ANtTACTTVAToRt (5thut.tEn
( H€PARINA} €ac,Aflefifl
AMcttA

ANlllROiaBtN€ AtrllPt.Atl'lltr€
Ir -rxl FACIORI

't/\ | / FAcroRr ANrl'

coecre,tenrr FlBRrNoLnrcl
.l U(
TROUBINA PLASM It{A

'e
FIERINOGEN
e

Fig. 90. - ,Conttrolul coaguldrii.

factori procoagulanli (V, V{II). Ac$unea sa hidrolitic6 a fost descrisi. gi

in cazul factorilor din sistemul complement rqi al unor hormoni (STH,
ACTH etc.). Prin aceste acliuni piasmina limiteazi extinderea trombu-
sului de fibrin[ Ei previne coagularea intravascularS.
Factorii actiuatort ai plasminogenului (proactfuatori) .' transforma-
rea plasminogenului in plasmind se realizeazS,sub acliunea activatorilor
specifi,ci, in doui etape. Intr-o primd etap6 gluttamin-plasminogenul na-
tiv, cu afinitate redusd pentru fibrinS, este transformat in lizin-plasmi-
nogen cu afinitate crescutd pentru fibrind: Acesta este scindat, fie prin
ac{iunea ,enzimatici a unor activatori (urokinazi), fie prin acliunea auto-
Cataliticd a unui compus activ, format prin cuplare cu aIli activatori
(streptokinazd). \n urma scinddrii rezult5 plasmina activi ce aclioneazd
asupra fibrinei pe care s-a fixat (fig. 91).
\ S-au descris doui tipuri de activatori : umorali (rapizi) Ei tisulari
(lenfi)4Activatorul umoral se afl6 in plasmd sub o for,m[ de proactivator,
fiina-dctivat de lizokinazele eliberate, din celulele endoteliale sub ac!i-
unea unor factori declanqatori variafl. S-a ,emis ipoteza cd proactivatorul
ar fi identic cu prekalikreina Ei cd activanea sa ar av,ea loc sub acliunea
taotorul'ui XIIa. in acest oaz, activaitorul plasminei ar fi insdgi kalikreina
sau factorul XIa. Ac'est mecanism ar reprezer^ta incd un aspect al cu-
pl5rii naultiple dintre ooagulal€ qi fi,brhoiiz6.$,Activatorul tisul,a,r Lent
irr fi stocal- in lizozomii dln numeroase lesuturi (uter, prostatd, 'tiroid[,
suprarenale, plimini etc.) Ei endotelii vasculare de unde este eliberat
de obicei in momenttul distrucliilor celulare

197
 Factorii antincti,uatori. Acltunea activatorilor este contracaratb de
prezenla antiactivatorilor. Se cunosc o serie de antiactivatori naturali"
cum ar fi factorul Schulman sau antistrepto- 9i antilizokinaza. Cerceti-
rile chimice Ei farmacologice alr pus in eviden!6 ac{iunea antiactivatoare
a unor produqi naturali sau sintetici str5ini organismului, cu,m ar fi aci-

END OTE LIU

F"{er.9/. * Adtivarea locald a plas'

minogpnului ln. zona cheegutui de
fib'nind dinf-un vas m{c tdupd
Wllli,ams, i97r).

dul epsilonamfurocaproic {EAC), ''inhibi,torul din soia, acidul fu'ansrnino-

metilciclohexanicarbazolic (AMCHA) ertc.'Aceqti produqi, al[turi de cei
purifica$ din plasm|, pot fi utilizafi in controlul fibrinolizei la fel cum
activatorii (in special streptokinaza) se utilizeazA in controlul trombo-
zclor.
Ilactorii onti.plasrninici. Reprezintd echivalentui funclional al anti-
trombinelor din sist€mu1 proeoagulant. S-au descris doud antiplasmine.
Una dintre acestea este o alfa2-macroglobulinS, sintetizatS in ficat. Aflin-
du-se in circulafie, ea inactiveazd plasmina imediat dupd formare, nelir;
sindu-i decit rtirnpul necesar unei acliuni locale limitate. O a doua anti-
plasrnini are o acliune lentd Ei este o alfal-globulinS, sintetizati irr
parlcreas gi parotida

5.2.8.3. Tulburdrilo hernostszei normole

': Aqa cum a reieEit din cele expuset pentru desfdEurareanormald a
hemostazei sint necesare : normalitatea Peretelui vascular, a funcfiei
trombocitare $i a actiunii celor doud sisteme pro. qi anticoagulant. Orice
alterare a acestor condilii deterrnind tulburdri de hemostazd cu grave
rcpercusiuni locale gi generale.
Perturbdri de naturd parietald j apar fie in alterdri locale ale pe-
retelui vascular (teleangiectazil etc.) sau prin alterdri generale ale re-
zistenlei gi permeabiliteili peretelui capilar (fragiiitatea vascularA erej
ditard, diabeticd, scorbutic[). Se insofesc de obicei de rnici hernoragii
externe sau intrartisulare locale (epistaxis) sau extinse (peteEii, purpurd).
Din aceeagi categorie fac' parte hemoragiile prin ,lezarea mecanic5, trau-
rnaticd a vaselor. Leziuni vasculare. pot apare Ei sub acliunea unor agenfi
:asr€sori, flrm ar fi ,cei micrpbierri (strepboooc), toxici (arsenic, suHamid-e);
hlstamina. Sint frecvente de. asemenoa lezdrile prin agenli imunolOgici;
aclionind in cadrul reacfiilor alergice qi anafilactice. fulburdrile, in cazul

198
 in care nu sint evidente,.potfi obiectivateqi prin
proba llumper-r.eede,
Perturbdri de naturd tromboeitira-. tromio"il,ip*"iil"
m':c) sc irsofesc in mcd obiqnuit de tuibureri (sub 150000/
pot apare fie rrrin defect de-producrere(congenital, t-;;;;#u EIe
1p,r"prr"a).
f ic prin exc.esde distrugere'iriip"ripl";i""1 fu;i", infec{ios etc.}
i3fylic;atti etc.). Tulburarl nemorasi"i pot ;*;ilfi;me chirurgicare,
apare qi in situafia unor mo_
rlificftr'i ale capacitafii funcfionar* irro-uo.iti.u
,a'stenii.), 1#o,rrulitopatii, tmmb_
rnanifestafe.-mai aies prin ripsa a. uo*I"ituiJlooir*ta.a,
Jicit dc factor 3, fragilitate.- --- t" de_
Perturbd"ri nrh a-le
.deficit-e factor_ilor coaguidrizr dcfjcitul
erefactor viir si .mai rar a* racto" ix aut"""riinl:r,L*liiriiin A ereditar
qi res_
pec'tivts. Atrturi de_acesteforme hemoragice
r";j;";;:;;iclescris. Ei a5a_
zisele pseucohemofilii prtur deficif-de- ilJtolii'lir"l,'otiiiu
Deficite pot apare qi.ln eazurr c) sau xII.
XIII' Ac'estedeficitb,-ca qi cele ur" olol-rt-ui;il"';#;;iior
iiu"i"os";"r"i, ]"i'l,n
V, vrr, x,
ciiverselorsindroamehemoragice la originea

AGENTI

E,icior€Llu
I€ SUT U R I
lIMuLr oEirar,rsailnr.":"---+
YtOLEN II

YASEIJLAR

PLASMINOGEN

pnoictrvrr

:.-, . PLASM |NA

Fig' 92, - Factorii .tiaico-farmacologici cu rol rn cieclanrarea
fibrinolizei.

Perturbdrl. pt'i? sistemurui fibrinotitic; 'de-

, fibrinoriza exs-
gcrala, cauzatoare d" lisfuncfta poate apare- in stiriie stres {emofii,
Suose3la), in ,intervenfli. chiiuie'i"arn, i"i"ii"i""i- ^ii*f,iti"u, accidenre
lgpoTqgii,
iransfuzionaie, supradozaj de meil"icarnenteetc. (fis. g2).
un aspect decsebit gste-pre3gltat de
seminatii. Aceasta apare in aileririle endotelifi;i intravascularA di_
"oaguir,ro,i
;;pii;; (rraumatisme,

199
 t---:-

.riterite), stazd capilari (insufici,en!5 cardiacA, varice) prezen{a unor fac-

tori trombogeni (hiperfibrinemie, AGL, acid lactic, ADP, veninuri etc.).
Intr-un prim moment se formeazd mici agregate ttrom,botice diseminate
datorate activlrii difuze a trombinei. Consumul excesiv de factor pro-
coagulant d,etermind, intr-o a doua fazd, aparifia unei hipocoagulabili-
tdfi urmati de o fibrinoliz5 exagerat5. In acest cadru apar tulburdri he-
moragiee diseminate de o gravitatte deosebitd.

5.2.8.4. Explororeo hemoslqzei gi fibrinolizei

Metodele de explorare ale hemostazei Ei fibrinolizei sint numeroase
mai ales datoriti complexitilii mecanismelor, ce antreneazS, o multitu-
dine de factori. Aceste metode cuprind investigarea principalelor etape
ale coaguldrii (vasculare, trombocitare, plasmatice) precum gi ale fibri-
nolizei.
Teste de fragilitate oapilard. Principiu : Se a,preciazd nu,mdr,ul de
peteEii formate la nivelul plicii cotului fie dupi aplicarea unei ventuze,
fie dupi aplicarea timp de 5 minute a unei pr'esiuni (egale cu T.A. medie)
cu ,ajutorul unui manqon pneumatic. Rezultate: se exprim6 in numir de
peteEii pe o arie circulard (r - 20 mm). Normal : pin5 la 10 ; slab po-
zitiv (f); pozitiv (++): 20-30; pozitiv (+++): 30-40; intens po-
zitiv (f + + +) : 30-50 petteEii.
Teste trombocitare. 1. Num.drdtoarea trornbocitelor. Principiu : se
r'ealizeazi direct in hernocitometru. Valori normale : 250 000+ 50 000/mmr
singe.
2. Adeziuitatea plachetard (reteniia plachetari). Principiu : se m&-
soard sciderea numarului de trombocite dup6 trecerea singelui nafiv sau
cu anticoagulant pe o suprafa{5 strdini in condiliile standard stabilite
pentru fiecare laborator.
3. Disponibtlitatea de factor 3 plachetar. Principiu : Se m5soarS
timpul de coagulare ai plasm,ei imbogdlite in trombocitte incubate cu o
suspensie de caolin.
4. Retrac{ia chqagului. Principiu : se mdsoard volumul procentual de
lichid ,expulzat dintr-un cheag de plasmd in timp de o or5. Valori nor-
male : peste B5ols.
5. Agregabilitatea plachetard. Principir.r : se inregistreazS,udinamica
agregdrii trombocitelor in plasma im'bogdlltd cu plachete in compara$ie
cu un subiect normal. Agregarea se induce fie directt (addugare de ADP)
fie indirect (solufie de colagen). Mdsurarea se face fotoelectric intr-un
agregometru inregistrator.
6. Tetstul Biggs-Douglas. Principiu : se mdsoari timpul de coagulare
al plasm,ei normale din momentul punerii in contact cu un sistem for-
mat din plasm6 adsorbitd gi ser normal cu suspensie plachetari de cer-
cetat, incubate cu Caclz. Rezultate : B-12 sec (pentru o incu'bare 'de
9 min).
7. Timpul de singerare. Principiu : se misoard timpul de singerare
la nivelul unei incizii standard a zonei mediane a lobului urechii. Re-
zultate : norrrial, 2-4 minute ; patologic peste 6 minute (intre 4 qi 6
minute se repetd).

200
 a) Metode
Teste de investigare ale timpului plasmatic al hemostazei.
-- (screening) :
globale
--- 1. 'fimpz4 d.Z'caagularea singelui-totat. Principiu.: se misoard timpul
de ooagutrao"* *irgli;i in uitro (epmhetd, lam6, capilare et'c')' Valorile
diferi in functi'e'de mertodd;

Pis. 93, - Trorn'bdlastograima ou

[r-arrametrii clasici.
E-tirnpul de umPlerre; r-tLlT'
pul de reactie ; K - viteza de E
reactie trornbind-fi'b'rinogSn :
"A,m - am'pliturdinea maxirrnd,
E;, - elasticitartea rnaxi'md d
,t'nombursului.

2.timllulHowell.Principiu:semasoaritimp-uldecoagulareal
piar*-"i Uogatd in trbmbocite dupd .recal"ifi"l:;.Aprecia".f, atit
:
i"n"tiu trombocitarS-clt Ei activitatea faciorilor plasmatici. Rezultate
""ii"Li"
eO-iZO sec. (epr'l-rlb'e,te orb$ryirle, da;s961p'9g'affi. in tr'orntbocite);
B. teistut au titllr""ti-ii ieliarind. Priiicipiu : se mdsoar6 timpul de
: la
coagular,eal plasmei recalcifiate in- prezen{a. hep-arinei' Rezu}tate
este de- 4 ori timpul Howell- Scideri cu
b;t"CH. timpul de coagulare
peste 250lo s1nt semnifiJative_pqtll prez,enfa unei,hiper,ooagulabiLitali;
4. consumnt ii-iotiomitnA. Principiu': se mdsoari ti,mpul de co-
apulare a plasmei nor'maie in prezenla unui amestec de ser de cercetat'
;i"-'i;pi;dt"a ctrca. Rezultatte : valorile peste 45. secunde sint nor-
Et
male. Valorile mai rtduse 1ndicd remanenla protrombinei neconsumate
in serul de ,cer:,oetat'care esrt'eplobarbitr''defi'cit'ar in protrom'bina ;
a
5. trombelastog;iila. principiu : este o me,tod6 de determinare
care permite aprecierea cineticii
coagulabilitdlilor giJU"i" .1i fibrinolizei
de inrm,are-Odi. qi cati'H1ii chea'guliui sang'r'rin pe bala unor parame't1i spg"
"prezentate in mare in tabelul al6-
ifff"i-iiie, Vafo.iie norriale sint
turat (tabelut X[I). .ra,betur
xrr
parametrii rtrombelasiografiei ln cazul singelui uman ilr'tegral nativ
. GuPA Pieptea 9i colab" 1979)
t imita de
Lirnilta rde [tarametflr hi{)ercoagu-
hipoooa'gunare Flmbol la.re

10
20 r Perioada de reacfie
30
25 Parametrul cua,ntic al coaguldrii
5
10 xc Abscisa centrului trombodinamic
8
6 Y" Ordonata centrului trombodinamic
ritmirlui de coagulare
75
300 Parametrul
550
440 Trombogonion
1,45
0,94 to Vifeza maxim5. a coaguldrii
50
100 xm Abscisa punctului de coagulare maximS'
1770
179" Unshiul de relaxare aI cheagului
0,05
0,0 1 +o Viteza de relaxare a chea,gului
7 min
12 min K Viteza de coagulare
maximd 60 mm
40 mm Am Amplitudine
150
80 Elasticitate maximi

I
2tb1
 bJ Metode de expiorare ale c&ii
extrinseci :
I. tim.pul euick (Tel. principiir,
," determind timpul de coagu_
tere al plasmei oxalatate-(seil"a -il^Lombocite)
de tromboplastind ti.sy-larE'+i-"Jr"iii. in- prezenga unui exces
intrjnsec se o"^olesc'u.*.j'iJ"torii
(Vrrr.rX,.{ sistemurui
de plasmanormala). Ei-><lrf.-v.i*i, rq:js *il ffi.e0_1000/ofati
u*rio"-""ro"il.rai"a'iJsrenta
-ogr:a+il6i'
fici't de F.wI atunci cindcateal";;i;;e unui cie_
se,dovedeEtc a fi norrnala
2. metode snecifice. p"i""iii"l-alungirea ;
r-;n deficit al ctrii'nxt.in"u"i, timpului euick indicind
;;i;;t*
torii implica{i (rr, vr x) p"rit. }i ;t"uirita-raJ"J';
"p*"ifi"a "-l-rriJa*i" dintre fac*
zrq;areac{iiior.La plasmao. .e."eGi ;;ra..doan
compo_
celui de cercetat Dgcd. ti*p.ii- ry i,]ir'il.i"",, cu excep}ia
".a""sj
a**coagulare-se-;;";;;"*azd,
cd plasmade investigatnu-pr6zinti este de
ffi;H:* un ,i"rj"i?ir factonrlui in
c/ Metode de explorare ale
t' timput d'e tromboptittiiicdii intrinseci :
ilii'!!
r-rntest globalintrinsecS^:l::;f4_ii*-nyr rrrll (fig. e4).principiu: es;Le
racrein trornbocite. din momentur de coagulareat plasmeisa_
adiugdrii oe eef;,?ina^iin creie.
{srrspnsiero/slQtcatciu.v"t*il?bjilo,".: um{Ln

Sis t enut
ex l r ins ec S is t c m u l
int rin3cc
f-- ---- -r
/ /For,lorulr,U I
l.lf Ti?tilffi'i... ,
llo(troct dc creierN /
/FoctarulXl i
,/-F-::!:,."!.Y
/Foctonrl yllt i
i
'Tlm put FoctoruI WI Cctolind !
Tihpul de
Qu ic k t romboplostind
{r Q.t poriiold
1 3 - 15i€ c \ ( P.r.r.l
60 -120secunda

Frs.e4.-
Eornbind
(timpur
t*".;il;";;,*p;;---,purui de pro.
aumr;tJilif. *"ilfrtr#tr#,liHrpdi"r*
2' tirnpul ae p,argia.r!actiuat (TT,A). principiu:
.rtl2lnopl,astind'
al uneiplasme a"tivatepfi"
ffit:JT" "ai"s"";,i- "*iii.,. valori: +n_*
2' m'etode soeciJice; ca--'i
te:'minarea specificd r""tor'li in cazul gi-i g$rinseci, este posib'i de-
v,vir, IX, x, xI Ei xil utilizind suc_
" care-se
:3}'1l"':ffi?:Jfiffit;:,in itl'",a.'',ii"'"r".a"t"tii""torii,.u-ux-

2AZ