Print Form

S.P.C. R.P.C.I.V. SIBIU

Nr. chitanta permis ………………….………

FISA DETINATORULUI PERMISULUI DE CONDUCERE

NUMELE ( se completeaza de catre lucratorul S.P.C. R.P.C.I.V. SIBIU)

PRENUMELE NUMARUL PERMISULUI DE

Prenumele Tata : CONDUCERE / DATA ELIBERARII
parintilor Mama : …………………………………..
Sex : M (masc), F (fem) Data
Nume anterior Categoriile obtinerii
Data nasterii : (an, luna, zi) : , ,
Locul nasterii : Judet : localitate:
Tara:
Domiciliul : Judet : SIBIU,
Localitate:
Str. , nr. , bloc ,
Scara , apart. , cod postal
COD NUMERIC PERSONAL :
Act de identitate (serie, nr.) ,
Cetatenie:
Profesie: , ocupatie: Numarul permisului
Loc de munca: anterior / data elib.
Telefon acasa: , tel. serv./ mobil: ………………………..
………………………….
MENTIUNI : poarta ochelari de corectie
alte mentiuni:
RESTRICTII : coduri comunitare :
autovehicul adaptat infirmitatii
autovehicul cu ambreiaj automatic
alte mentiuni:
TIPUL OPERATIUNII :
PRESCHIMBARE PERMIS DE CONDUCERE STRAIN seria :
Tara in care s-a eliberat P.C. anterior:
Eliberare prima categorie
Adaugare categorie
Preschimbare permis romanesc
Modificare : Adresa Nume Semnatura solicitant :
Duplicat : Pierdere – Furt
Deteriorare
Data :
Gradul, numele si prenumele lucratorului
care a completat fisa …………………………………………………………..
Semnatura lucrator

• Numai rubricile din chenarul ingrosat se completeaza de solicitant

• Fisa detinatorului nu se va deteriora (prin pliere, murdarire, etc.)