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Lo que se pretende con la endodoncia en las piezas temporales, así como con la pulpotomía terapéutica, la
biopulpectomía o el tratamiento de un diente despulpado temporal es que estas piezas dentarias cumplan con
su ciclo de vida y que finalmente tenga una exfoliación normal.
- Masticación
- Fonación
- Mantención de la longitud del arco dentario
- Mantención de la Dimensión vertical
- Guía de erupción de las piezas permanentes
- Mantención de las piezas permanentes en estado optimo
Los niños que tienen deterioros en las piezas dentarias temporales, son niños que no pueden masticar bien,
los niños que han perdido los dientes anteriores no tienen una fonación normal y por supuesto que no
tienen mantenida la continuación del arco dentario, en el sentido de la dimensión vertical, van a tener
pérdida de espacio lo que se va a traducir en una alteración de la erupción de las piezas dentarias
permanentes.
Recordar que las piezas temporales por la forma que tienen que tienen abierta sus raíces tienen contenido
en su interior al germen del permanente.
Estructura de la pulpa
Tejido conjuntivo laxo, especializado, fibras, con células (odontoblastos, fibroblastos, células mesenquimáticas,
leucocitos) vasos sanguíneos, vasos linfáticos y nervios.
Funciones de la pulpa
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Si la invasión es muy aguda y la pulpa es capaz de mantener esta invasión vamos a tener en ese momento
una pulpitis crónica parcial.
Si finalmente todo esto se invade vamos a tener una pulpitis crónica total con necrosis porque finalmente
hay muerte de la pulpa.
Ante estas noxas sobretodo la bacteriana la pulpa se defiende aponiendo dentina como una barrera defensiva,
llegada de leucocitos para defender y a veces la pulpa puede defenderse y otras veces muere en le intento.
Viabilidad de la pulpa
Propiedad que tiene el tejido pulpar para soportar estímulos nocivos y permanecer sana.
La pulpa sana mantiene su empalizado de odontoblastos y que se ve en condiciones normales, que puede
estar sometida a agentes irritantes pero se mantiene sana. Esto es una pulpa viable.
Ej: si ha la pulpa la sometemos a cambios térmicos o un contacto prematuro la pulpa de alguna manera
puede repararse y seguir sana.
Vitalidad de la pulpa
Capacidad de la pulpa para reaccionar frente a un estimulo. Mostró un ejemplo de caries penetrante donde
la pulpa se esta defendiendo contra las bacterias con la guerra casi perdida (pulpitis crónica total con
necrosis) pero si nosotros instrumentamos esta pieza o hacemos una cavidad esta duele lo que significa
que esta está vital
Tener siempre presente que el ciclo de la piezas temporales es corto, por lo tanto siempre estar atento a los
procesos de reabsorción y exfoliación de estas piezas.
Diapo: muestra una pulpa con una enorme caries y ésta ha puesto bastante dentina reparativa y en este
momento hay un gran invasión de células blancas, de bacterias. Esta pulpa está con necrosis pero si la
tocamos está vital por lo tanto una pulpa que duele no es una pulpa que está sana.
Vamos a hacer la endodoncia en piezas temporales solo para mantenerla en boca hasta que cumpla su ciclo.
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- Obliteración de los conductos, estos se van cerrando
- Atrofia pulpar con mayor cantidad de fibras colágenas y perdida de vasos sanguíneos. No hay células
defensivas, no hay células mesenquimaticas que se transformen en odontoblastos, por lo tanto la pulpa
comienza a fibrosarse y la capacidad de defenderse se va perdiendo.
- Pulpa tiene menor expectativa biológica
- Disminución de las fibras nerviosas con el tiempo pero nunca desaparecen. Por eso es que siempre hay
que poner anestesia cuando tratamos una pieza temporal, aunque este próximo a la exfoliación. El
diente pierde sensibilidad pero esta no desaparece totalmente.
Diapo : muestra un esquema de la pulpa de un molar joven que tiene sus raíces intactas, no ha empezado la
reabsorción de la cara interna de las raíces. La pulpa es más celular que fibrosa.
Muestra un molar que presenta estrechamiento del piso y la raíz distal prácticamente no existe y
seguramente cuando se trate de instrumentar el conducto distal vamos a instrumentar el capuchón
pericoronario del premolar.
Mostró una extracción de un Primer molar temporal y la erupción del premolar en bastante malas condiciones
sobretodo la raíz que tenia enanismo radicular ya que al tratar de erupcionar el premolar trata de formar la raíz
pero no alcanza y la fuerza de la masticación hace que se cierre el ápice de la raíz quedando con enanismo
radicular.
1. Pulpotomia terapéutica
2. Biopulpectomia
3. Tratamiento de diente desvitalizado
Historia Clínica
- Identificación del niño: a que niño vamos a atender, las condiciones económicas, las expectativas de los
padres, problemas urgentes que tienen que ser de solución inmediata, padres que no pueden venir dos
sesiones.
- Edad cronológica osea y dentaria : todos los niños aunque sean de la misma edad no son iguales,
porque la edad dentaria varía en todos los niños.
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- Estado de salud general: el organismo es el que realmente salva a las piezas dentarias no nosotros y
tampoco podemos realizar un tratamiento de endodoncia en un niño al que no podamos manejar, hay
veces en que hay que utilizar óxido nitroso o también ocupar anestesia general.
- Maduración intelectual y afectiva. Esto es importante ya que no siempre se puede hacer el tratamiento
depende mucho de la actitud y afectividad del niño.
- Evolución de la pulpopatia:
o Historia del dolor: el niño nos entrega pocos antecedentes, por lo que nosotros debemos saber
bien que pieza es la que le duele.
o Tipo de dolor (provocado y sede al rato del estímulo , espontaneo, diurno, nocturno)
Ej : un niño que presenta dolor con las cosas dulces y la mamá dice que al lavarse los dientes se le
pasa el dolor lo que ocurre es que hay una pulpitis y como el dolor sede es posible que solo
hagamos una obturación.
Ej : un niño se despertó con dolor, espontáneo que no sede en toda la noche, lo más probable es
que sea una pulpitis aguda total y habría que hacer una biopulpectomía.
o Intensidad y duración del dolor
- Compromiso de tejidos Blandos (Vestíbulo, Piso de boca). Lo mas corriente de encontrar es el absceso
marginal de las piezas dentarias temporales, histológicamente corresponde a una pulpitis crónica
total con necrosis parcial. Aquí se hace una biopulpectomía porque en general los conductos están
vitales por lo tanto sí hay que colocar anestesia, recuperar esa pulpa.
- Inspección visual del diente y tejidos peri dentarios
- Presencia o no de fístula o absceso marginal (fístula gingival). La presencia de fístulas es rara en niños.
- Color, movilidad y percusión de la pieza dentaria
- Exploración cuidadosa del piso de la cavidad
- Aspecto de la pulpa y tipo de sangramiento. Punto mas especifico del examen de la pulpa.
Examen Radiográfico
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Técnica de endodoncia que consiste en la remoción total de la pulpa dentaria (cameral y radicular) seguida de
la obturación de los conductos radiculares con cemento de obturación reabsorvible.
Indicaciones clínicas
- Absceso marginal. Se produce por una pulpitis crónica total con necrosis parcial a nivel del piso de
cámara donde el exudado sale a nivel vestibular en formad e absceso. Se ubica en general en relación
a los 1° molares temporales superiores como inferiores, hay que hacer una biopulpectomía, colocar
anestesia y se puede realizar en una sesión.
- Pólipo pulpar; pulpa a cavidad abierta y que se corresponde a una hiperplasia pulpar , generalmente
con un tejido de granulación, epitelizado. Tiene que ser una pulpa joven tanto en temporales como en
permanentes. Lo que hay que hacer es retirar todo este tejido.
- Después de realizar una pulpotomia terapéutica (diagnostico inicial) la pulpa presenta signos clínicos
evidentes de un estado pulpar irreversible (diagnostico en tratamiento). Puede ser que la pulpa este:
o Totalmente fibrosada
o No hay pulpa
o Sangramiento excesivo en la pulpotomia que no podemos cohibir. Sangrado excesivo de color
rojo vinoso. Esto nos indica que la pulpa está en un estado irreversible.
o Pulpa anémica: está muy blanca y hay que retirarla.
- Pulpa cameral anémica y uno o varios conductos con vitalidad
- Pulpa cameral vital y algunos de los conductos con necrosis
Diagnostico Histológico
- Radiografía previa
- Técnica anestésica adecuada
- Campo operatorio aséptico y aislado idealmente con goma dique
- Instrumental estéril
Técnica
1) Anestesia, luego retirar la caries con alta velocidad y después colocar la goma dique.
2) Eliminación del tejido cariado y preparación de una cavidad oclusal profunda que en general es
equidistante de toda la pieza dentaria
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Primer y Segundo molar inferior temporal
- Forma rectangular ovoidea
- Recordar que estas piezas tienen inclinación a lingual , por lo tanto hacer la cavidad según el eje mayor
de la pieza de manera de no dejar una pared mas débil sin sustento en la pared vestibular.
La apertura de la cavidad en un diente anterior al igual que endodoncia es en la unión de los tres tercios
transversales y verticales entrando primero con la fresa en forma perpendicular a la cara palatina y que
después va tomando la dirección del eje axial del diente.
El destechamiento en los molares lo podemos hacer con fresas troncocónicas 700 – 701. Hacemos primero
la cavidad con fresa redonda lo mas baja posible y después con la troncocónica destechamos en un solo
bloque.
También se puede realizar con fresas redondas grandes n° 6-8 para destechar lo más rápidamente.
Hay que tomar el mismo eje que tiene la pieza dentaria y no poner la fresa perpendicular porque destruimos
mucho tejido tanto en vestibular como en lingual.
5)Ubicación de los conductos y remoción de la pulpa radicular: en general sacamos la pulpa cameral y
uno debe tener la ubicación de los conductos. Ubicamos los conductos, sacamos la pulpa, se irriga , se
instrumenta y recordar que el objetivo de nuestra instrumentación es remover los restos pulpares.
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Sus 4 conductos van a formar una especie de rectángulo. Los conductos distales son fáciles de abordar
a diferencia del MV que es bastante difícil por la angulación que hay que darle a la lima, ya que es
bastante estrecho. El mesial lingual también es difícil de entrar.
2) Si es necesaria una segunda sesión por demora o falta de tiempo, podemos dejar una mota con
desinfectante y obturación provisoria. Los antisépticos o desinfectantes que ocupáremos en la
mota de algodón son:
a. PMCFA: es el de primera elección.
b. Formocresol al 4% (formula de Buckley modificada): ocupamos en algunas ocasiones en
las que hay mucho sangramiento una mota de algodón de manera que esta quede casi seca,
secándola con una gasa estéril. Si hay mucho sangramiento en una biopulpectomía se deja un
algodón bien seco y se termina en la próxima sesión.
c. Yodoformo y fármacos yodados
La pasta de obturación que formamos es de oxido de zinc principalmente y a la cual podemos agregarle
PMCFA. Se pone 1 gota de eugenol
Se forma la pasta de manera de dejarla de dos consistencia
a) Una pasta que tenga consistencia de pelo
b) Una pasta con consistencia de macilla
Colocamos primero la pasta con consistencia de pelo en la entrada de los conductos y con la pasta de
consistencia de macilla, con fuerza centrífuga con la pinza o un algodón seco tratamos de introducir esta pasta
en los conductos calculando que entre exactamente lo que nosotros queremos que entre la pasta.
Técnica endodontica en dientes temporales que presentan necrosis séptica o aséptica cuyo objetivo es
conservar los dientes temporales hasta su periodo de exfoliación normal.
Elementos de diagnostico
- Anamnesis
- Examen clínico extraoral
- Examen clínico intraoral
- Examen radiográfico
Indicaciones
- Necrosis aséptica: La necrosis aséptica en piezas temporales se presenta generalmente en las piezas
anteriores con un traumatismo dentoalveolar. Esto es importante ya que si la pieza esta decolorada
pero sin sintomatología solo se controla. El tratamiento endodontico en este caso solo se realizara si la
pieza presenta sintomatología, fístula, aumento de volumen o imagen radiolucida apical.
- Necrosis séptica: La pulpa se encuentra disgregada con olor característico, invasión bacteriana,
fístula, necrosis , muerte de leucocitos, presencia de fístula, presencia de absceso vestibular, lingualo
palatino y movilidad.
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Diagnostico clínico
- Al trepanar un diente la pulpa se encuentra color blanco grisáceo con o sin exudado
- La pulpa se encuentra disgregada y con olor característico
- Presencia de absceso vestibular, lingual o palatino, y movilidad dentaria
- Fístula
Técnica
Se realiza en dos o mas sesiones
1ª Sesión
1. anestesia troncular o infiltrativa: se coloca siempre anestesia porque son cuadros mixtos y pueden
haber restos pulpares vitales.
2. aislamiento absoluta, no es necesario que sea absoluta en la primera sesión. Puede realizarse
aislamiento relativa con algodones.
7. Instrumentación corta de los conductos con limas acodadas. En la primera sesión se hace solo la
instrumentación la que debe ser corta porque no se quiere infectar la parte apical de los conductos,
también realizar un lavado abundante.
8. Secado de los conductos: se hace con motitas de algodón, con conos de papel los que hay que
cortar por la mitad porque la apertura bucal del niño es poca. Se secan los conductos y se deja una
mota de algodón con desinfectante una obturación provisoria.
9. Dejar mota de algodón con antiséptico. PMCFA o algún otro antiséptico que el docente les indique,
dependiendo del caso puede ser formocresol, pero el PMCFA es el que mas ocupamos.
2ª Sesión
11. Anestesia
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13. Retirara la obturación provisoria y la mota de algodón.
14. Evaluación de la pieza dentaria temporal: Constatar la presencia de exudado en los conductos.
En general se trata de no eternizar una endodoncia en una pieza dentaria temporal idealmente no más
de 2 sesiones. Siempre debemos preocuparnos del estado general del niño.
16. Instrumentación con limas acodadas de acuerdo al largo de los conductos, previa medición en la
radiografía
17. Secado prolijo con conos de papel y motas de algodón estéril. Los conos de papel por ser muy
largos los cortamos por la mitad y la punta del cono la ocupamos para los molares y la otra para los
dientes anteriores. Esto es porque el niño no da la apertura suficiente para trabajar con el cono entero y
cuesta mucho. Cuando ocupemos los conos de papel muchas veces van a salir con sangre y con
mucho cuidado porque puede ser el capuchón del permanente. Por eso es preferible que los conos de
papel sean cortos y no más largos.
18. Obturación de los conductos con cemento de obturación reabsorvible. Se ocupa lo mismo que en
la biopulpectomia. Una pasta de consistencia de pelo y otra de macilla.
Los tratamientos de estas piezas no deberían hacerse en mas de dos sesiones. Puede que a veces nos
demoremos una tercera sesión , pero no nos eternizamos con un tratamiento de endodoncia ya que estamos
trabajando en un niño. Mas de dos sesiones nos hace pensar que es mejor una extracción.
Los tratamientos endodonticos tampoco se rehacen. Si el tratamiento se hace y este falla se hace la extracción.
Cementos reabsorbibles :
a) Óxido de zinc eugenol
b) PMCFA
c) yodoformo
- Reabsorberse a un ritmo similar al diente: son en base a óxido de zinc eugenol y le agregamos una
gota de PMCFA.
- No ser irritante de los tejidos periapicales ni del germen dentario
- Tener poder desinfectante estable
- Poder removerse con facilidad : en general no se repite una endodoncia en temporales
- Adherirse a las paredes del conducto
- No solubilizarse en agua
- No decolorar el diente
- Ser radiopaco
- Inducir al tejido periapical a sellar el conducto radicular. Este punto aun no lo hemos logrado.
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Ej : niño con absceso en un canino superior, al parecer tuvo un traumatismo cuando era más chico y se
examinó también el lateral, efectivamente tenía una necrosis.
Cuidado con colocar exceso de pasta porque si recordamos los superiores se reabsorben en bisel en palatino y
podemos colocar pasta muy cerca del permanente.
- Estado de salud general precaria del paciente: inmunodeprimidos, con enfermedades crónicas,
alteraciones nutricionales.
- Falta de cooperación del paciente
- Enfermedades crónicas
- Agenesia del sucesor permanente. Este espacio lo estamos guardando. Lo que se tiene que hacer es
tomar una radiografía, hacer la interconsulta a ortodoncia y hacer la extracción de esa pieza temporal y
que todas las otras piezas permanentes tomen su posición.
- Evidencia de estado periodontal o tejido óseo muy comprometido
- Piso cameral perforado: se coloca yodoformo y se mantienen en boca
- Pieza dentaria con gran movilidad o destrucción coronaria que imposibilita su rehabilitación.
- Reabsorción radicular interna muy marcada
- Calcificación de la cámara y/o conductos
- Imposibilidad de realizar una técnica correcta.
Ej: paciente de la doctora que le consultó porque tenía un aumento de volumen en vestibular, tomamos una
Rx oclusal y estaba dañando ya los permanentes y aquí se hace 100% extracción.
Ej : paciente de la doctora que se la derivó el ortodoncista con un aumento de volumen que tenía en la tabla
externa lo que hizo un quiste en relación a una pieza temporal tratada cuando era muy chiquitita.
Recordar que si tenemos que hacer extracciones tenemos los mantenedores de espacio, para mantener la
boca del niño en las mejores condiciones posibles y que cada pieza dentaria cumpla con el ciclo que vino a
cumplir para mantener la dimensión vertical, la dimensión longitudinal.
Gisela Hunt C.
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