Preguntas del paso anterior

-Trombofilia más frecuente? : Resistencia a la proteína C activada (15% en pacientes con

trombosis y 3% en alumnos de medicina; 4-20% en extranjeros)
-Anemia ferropriva confirmada refractaria al tratamiento(al mes aumento de 1.5 g de su basal
sin sangramiento)
- mala tolerancia y mala adherencia
- sangramiento oculto (angiodisplasias, tumores de ciego no estudiados).

Leucemias
Leucemia aguda
Representa una urgencia médica donde el médico no especialista puede ser muy útil antes
que el paciente vea al hematólogo.
Es una de las causas por las cuales la hematología es la beca menos deseada.
Pacientes jóvenes menores que el médico.
Alta mortalidad a pesar de los avances en el tratamiento
Definición: Como toda patología neoplásica es una proliferación anormal de células
monoclonales y que producen un deterioro de las células sanguíneas normales que debiese
producir la médula.
Epidemiología:
Es la principal causa de muerte en pacientes jóvenes.
Representa menos del 3% del total de los cánceres. Principal causa de muerte en USA en
menores de 35 años. Incidencia en Chile 1 por 100.000 habitantes
Teóricamente entre 9 y 10 leucemias al año para la población de este hospital. Pero ha
habido años terribles como el 2001 en que llegamos a tener 16 leucemias

Leucemias agudas y crónicas

agudas linfoides y mieloides

Leucemia aguda No linfática o mieloide aguda (LMA).

Primarias
Proliferación de células atípicas llamados blastos especialmente a nivel medular, pero
también a nivel de piel, SNC, encías. Producen, al invadir la médula, disminución de
producción medular normal, provocando anemia y plaquetopenia y neutropenia, dependiendo
de la serie que afecten (eritrocítica, megacariocítica y/o granulocítica respectivamente)

Etiología y patogénesis:
Predisponentes:
Condiciones ambientales: exposición a radiación (Fidel recibió a más de 1000 niños victimas
de Chernobyl), exposión crónica a benzenos y a agentes alquilantes (radioisótopos usados
para tratar L Hodgking, con curación, años después pueden hacer una LMA)

Secundarias
a. En el contexto de la progresión natural de Síndromes Mieloproliferativos como la
Leucemia mieloide crónica, Policitemia vera, Mielofibrosis, Trombocitosis esencial,
Síndromes mielodisplásticos.
b. Enfermedades predisponentes: anemia aplástica, mieloma, VIH (raro, hacen más
linfomas), S. de Down(3 veces más LMA), anemia de Fanconi, etc.

Patogénesis

LMA es el resultado de una mutación de una célula progenitora o de una célula más
diferenciada, que en el 80% de los casos, es el resultado de una translocación
(reordenamiento de una región crítica de un protooncogen). Esto trae como consecuencia la
elaboración de proteínas aberrantes que determinan la transformación maligna de la célula.
Esta proteína que es un factor de trascripción, altera:
la diferenciación,
la velocidad de crecimiento (la célula que más crece es la célula que está proliferando) y la
sobrevida de los progenitores (alteración de la apoptosis, “células inmortales”).

En resumen, se produce una Translocación, que produce una proteína de arranque, que
determina la proliferación de células anormales que crecen más de 10 veces lo normal y que
viven más tiempo.

Oncogenes
En hematología, la translocación cromosómica es el más importante mecanismo para la
activación de protooncogenes y la aparición de neoplasias.

Importante en el estudio de los pacientes, es el estudio citogenético

t(9,22) LMC c-ABL Cromosoma Filadelfia

t(15;17) LANL M3 c-MYL-RAR.
t(8;21) LANL M2 AML -1 ETO
t(8;14) Linf. Burkitt c-MYC-IgH
LLA
t(2;8) linf. Burkitt IgK-c-MYC
t(8;22) linf. Burkitt c-MYC-IpL
t(4;11) LLA c-ETS-1 Leucemia linfoblástica
aguda
Se envían para estudio en Santiago.

Otras alteraciones
 Deleción de cromosomas: del cromosoma 5, 7 etc. Se ven en las mielodisplasias, que
son estados preleucémicos.
 Aumento de cromosomas: trísomia del 4, 8 o 13.
Relación con la herencia:
En gemelos idénticos la posibilidad de leucemia, en relación al resto de la población, es de
1: 5 (en menores de 6 meses).En niños la muestra para el mielograma se toma sólo de cresta
ilíaca y con dormonil.

EPIDEMIOLOGIA LM

Mortalidad: 0.5 x 100.000, en menores de 10 años,

20 x 100.000, en la septima década
Frecuencia: 15-20% del total de las leucemias mieloides son en niños y 80%, en
adultos. Es decir los hematólogos pediatras casi no ven leucemias mieloides. Estudio del HCVB
muestra que los últimos 3 años se han recibido casi en su totalidad LM, en contraste con los
últimos 10 años en que la proporción LM/LL era 50/50.

Sexo: hombres 1,5: 1 mujer. Según literatura extranjera. La relación en HCVB es 2:1 mayor
en mujeres.

Raza: aumento de casos en judíos, especialmente en los descendientes en el este de Europa.

Se habría establecido, por su alta mortalidad, los 65 años como tope de edad para tratar la
Leucemia aguda. Esto es por la reserva medular Al nacer 80% de la médula es tejido
hematopoyético , es decir, una gran reserva, y el resto es grasa, por eso los niños resisten
QMT intensivas ; a los 40 años uno tiene 50-50; y a los a los 70 se cuenta con un 20% de
Tejido hematopoyético y un 80% de grasa. Es decir, un paciente de esta edad que se somete a
QMT(cuyo objetivo es llevarlo a cero neutrófilo), no sale jamás del aislamiento.

Clasificación
Antiguamente sólo se contaba con la experticia del hematólogo para clasificar las leucemias a
partir de la visión directa al microscopio. Actualmente contamos con eso y además con
 inmunofenotipo con anticuerpos monoclonales con citometría de flujo que nos confirma y nos
dice qué lo que es.

FAB: en base a diferencias morfológicas:

L. Mieloblástica : M0 que parecen linfoblásticas pero que los marcadores las
identifican como mieloides(las de peor pronóstico <6meses),
M1 y M2.
L. Promielocítica: M3. ( las de mejor pronóstico, pero durante la terapia muestran
inestabilidad vascular: hemorragias y trombosis)
L. Mielomonoblástica: M4.

L. Monoblástica: M5. infiltraciones en piel(cloromas) y en encías, parecidas a las de

la fenitoína
Eritroleucemia: M6. en pacientes de edad
L. Megacariocítica: M7. en pacientes de edad y en SD Down.

LM m1 : Blastos grandes con LM m2 : Blastos con citoplasma más

nucléolo, casi sin gránulos oscuro, tienen más gránulos (bastones de
Auer)

LM m3 : gránulos en haces (bastones de

Auer). En pacientes jóvenes, hacen CID, Monoblasto: citoplasma con gránulos,
HIC. núcleo arriñonado

Eritroleucemia Megacariocítica: ancianos y S.Down,

da fibrosis. Pequeñas con proyecciones
seudópodos.
Clasificación según inmunofenotipos.
En Chile la primera en hacer diagnóstico por inmunofenotipos fue la Dra. Mª Elena Cabrera

Mieloblástica: CD 11,13,15,33,117, HLA-DR

Mielomonocítica: CD 11,13,14,15,32,33,HLA-DR

Eritroblástica: Glicoforina, espectrina, Ag ABH,

anhidrasa
carbónica 1, HLA-DR.

Promielocítica: CD 11, 13,15,33.

Monocítica: CD 11,13,14,33,HLA-DR.

Megacarioblástica: CD 34,41,42,61,vWF.

Signos y síntomas

De presentación aguda, en general, en pacientes previamente sanos, cuadros de 2 semanas

de evolución Lo más común es: _ anemia
_ sangramiento
_ fiebre
En HCVB generalmente consultan en UEA adulto, desde UEA San Antonio, UEGO. Por ejemplo,
mujer joven con fiebre y metrorragia, se piensa en aborto séptico. De aquí la importancia del
tecnólogo médico y el concepto de vigilancia hematológica. “Más de alguna vez he recibido
un llamado del tecnólogo informándome que hay un 10% de blastos y he tenido que detener al
Dr. Schilling cuando está a punto de realizar una eco-tv”. El problema es que en este tipo de
pacientes una intervención de tipo invasiva puede ser mortal.

Los pacientes consultan en la UEA y no en el consultorio por los siguientes motivos:

palidez,fatiga, debilidad, palpitaciones y disnea.
Trombocitopenia: petequias, epistaxis, hematomas, sangramientos de encías.
Neutropenias: fiebre, infecciones de piel , faringe, cavidades paranasales etc.
Exámen físico: hepatomegalia, esplenomegalia, rara vez adenopatías (es más de la
linfoblástica)
Compromiso de piel: cloromas, dermatitis granulocítica (S.de Swett),
sarcoma granulocítico.
Compromiso respiratorio, digestivo, cardiaco, óseo, urológico, etc.

Laboratorio:
Hemograma: Se puede encontrar una leucemia aleucémica, es decir, una pancitopenia
Anemia normocítica, arregenerativa, eritroblastos.
Trombocitopenia < 50.000 x mm3
Neutrófilos: <de 1.000 x mm3.
Leucocitos: <5.000 x mm3.
Blastos: número variable, en general son predominantes en la
fórmula leucocitaria.
Mielograma: blastos entre 30 y 95%
Tinciones, presencia de inclusiones en el citoplasma( no tienen en hcvb).
Reacción de peroxidasas (tiñe mieloide), Tinción negro Sudán

Inmunofenotipo: se envía a Santiago determina marcadores de membrana e

inmunoglobulinas citoplasmáticas.
Citogenética: determina alteraciones cromosómicas en relación a la cantidad,
estructura y translocaciones.
Alteraciones cromosómicas más frecuentes:
Deleción del cromosoma 5 y 7. M3
Trisomía del 8. M2
t (9 ; 22) MMC
t (8 ; 21)
t (4 ; 11)
t (15 ; 17)
t (6 ; 11)
Inv (16 ) mielomonocítica de buen pronóstico, con hipereosinofilia al
mielograma
Otras alteraciones:
Aumento del ácido úrico y LDH.
Alteraciones electrolíticas:
Na : disminuido por SSIHAD.
aumentado por diabetes insípida
K : aumentado por hiperleucocitosis y sindrome de lisis tumoral.
Determinación de función renal: creatinina.
Determinación del estado nutricional.
Determinación del grupo y RH.
Determinación de función cardiaca y pulmonar. Esto, pues la daunorrubicina es tóxica a este
nivel. Ecocardio cada tres meses.

Tratamiento
Homenaje a Sonia Sanhueza, paciente postquimio con fiebre que falleció, que no la
atendieron durante fin de semana largo, porque no estaba la dra. Rojas.

Manejo general: que puede ser efectuado por cualquier médico

1.Hidratación y manejo hidroelectrolítico.
2. Uso de úricosuricos
3. Manejo de cuadros febríles: cultivos aeróbicos(inmediato), uso de antibióticos de amplio
espectro, aislamiento(muy relativo, siempre va estar mejor en el hospital). Estos pacientes
hacen translocación de propios gérmenes. Se empieza con ceftazidima-amikacina,
generalmente contra gram(-), salvo que tengan alguna vía que se pueda haber infectado, caso
en que se comienza con antiestafilococo.
4. Apoyo transfusional: plaquetas si hay sangramiento.
5. Vía venosa: colocar catéteres centrales, transitorios, vía yugular o subclavia

Quimioterapia (de especialista)

-Ciclos de inducción de remisión: todo o nada, independiente de las características del

paciente . Uso de antraciclínas y citarabina
-Ciclo de intensificaciòn citarbina en altas dosis
Uso de citarabina y Daunorrubicina (3 y 7 días respectivamente)
Cuando son de buen pronóstico como la M2 se hace la bomba completa, por 10 días(10 veces
más por tres días). En estos casos hay que revisar al paciente diariamente desde el pelo hasta
el ano, pues no se defienden, hacen neumonías con tos y polipnea, pues tienen cero
neutrófilos y no hacen condensación. En el HCVB existen las Normas de Neutropenia febril.
-Ciclos de consolidación, cuando no son de buen pronóstico
3 ciclos con las mismas drogas pero menor dosis, 2 y 5 días
- Intratecal M4 (con copromiso de SNC)

Controles de mielograma : Para evaluar remisión y enfermedad residual.

Transplantes de médula ósea: no existe para LMA, sí para LLA y LH

Situaciones especiales:
Leucemia promielocítica: se trata con ATRA,derivado de la vitamina A
Tiene alta remisión (80 – 90%) y 70% de curación.
Riesgos: sindrome de ATRA.(edema, hiperleucocitosis, edema cerebral y pulmonar)
Se manejaba con dexametasona. Para evitarlo actualmente de usa
tesanol+daunorrubicina+citarabina
Leucemia del adulto mayor. Tratamiento hasta los 60 años)
Leucemia secundaria , no se trata pues generalmente son resistentes, sólo tto paliativo.
Leucemia en recaída, no existe protocolo de tto.Tampoco debería tratarse, tto. podría
extender sobrevida máximo 2-3 años, generalmete no salen nunca del aislamiento.
En conclusión , mal pronóstico.

Leucemia linfoblástica del adulto

Origen en células linfoides que provienen de la médula, timo o ganglios linfáticos.

En el adulto tiene 65-85% de remisión completa y 25 -35% de curación (en niños es alrededor
de 80%). Hace diez años se comenzó a usar dosis altas de niños en adultos, recién ahora se
están evaluando resultados, que aparentemente serían buenos.

Factores pronósticos desfavorables

Presencia de t (8; 22) en 30% de los adultos.
Edad: mayor a 35 años (a mayor edad peor pronóstico)
Sexo: masculino
Recuento leucocitario mayor a 35.000 x mm3(especialmente si debutan así)
Presencia de hepatoesplenomegalia.
Elevación de LDH.
Cariotipo anormal.

Clasificación morfológica FAB.

Núcleo Nucléolo Incidencia CR Remisió

% % n
L1 Pequeño Con escaso citoplasma Pequeño 25 85 > 3 años
(g% niños) 40

L2 Grandes (g% adultos) un poco Prominentes 70 75 36

más de citoplasma pero sin gránulos
L3 Grandes peor pronóstico, es la Grandes 10 65 10
manifestación de un Burkitt, muy QMT
resistentes
Citoplasma basofílico y con vacuolas

Inmunofenotipo,
Son B o T
Niño con hiperleucocitosis y masa mediastínica la mayoría son T, de muy mal pronóstico.
Mientras más madura son las células b, más QMT resistentes.

Linaje B : CD 19 - 10 – 22 .En etapas avanzadas de maduración

CD 20 e inmunoglobulinas de superficie
HLA – DR

Linaje T : CD 2 – 5- 7 – a veces CD 1 – 4 y 8

Clínica
Muy similar a la mieloide, pero con hepatoesplenomegalia y adenopatías.

Síntomas: disnea , fatigabilidad , dolores óseos (especialmente en niños por infiltración

medular, dolor de rodilla, le cuesta caminar , dolor esternal y pelvis, palidez marcada),

5 a 10% cefalea , edema de papila, compromiso de pares craneanos.

Signos: petequias, hematomas, hepatoesplenomegalia, adenopatías, fiebre, úlceras
mucosas.

Laboratorio ,Igual que la mieloide

Hemograma: neutropenia variable
anemia normocítica, arregenerativa.
trombocitopenia.
Mielograma o biopsia de médula ósea: se hace a todos mielograma (pues la infiltración es
difusa a diferencia de las mieloides) y no biopsia salvo a M7(sale seco)
tinciones específicas: fosfatasas ácidas
recuento de blastos.
Inmunofenotipo y citogenética en sangre o médula ósea.

Exámenes generales: LDH, pruebas de coagulación,electrolítos plasmáticos, Rx de

tórax , ecografía abdominal,electrocardigrama, ecocardiograma.

Reordenamientos de mal pronóstico

t (9; 20) más común en el adulto.
recuentos leucocitarios altos
compromiso del SNC.

t (4; 11) frecuente en adultos y mujeres

se asocia a recuentos altos
hepatoesplenomegalia y adenopatías.

t(8; 14) compromete el SNC.

A todos se les hace intratecal (PL) pues afectan sitios santuario.

TRATAMIENTO
Manejo general: Hidratación, corrección hidro-electrolítica, prevención de lisis tumoral
Manejo del cuadro febril :tomar cultivos en sangre, orina, deposiciones y otras secreciones.
Uso de antibióticos de amplio espectro.
Uso de antifúngicos si procede.

TRATAMIENTO ESPECIFICO
Financiado por AUGE
Quimioterapia: con asociación de drogas, según protocolos internacionales.
Quimioterapia intratecal.
Tratamientos complementarios: transplante de médula alogeneico.
transplante de médula autólogo.
Tratamiento de mantención:
asociación de drogas dadas por 2 años(metrotexato y …captopurina)

LEUCEMIAS CRONICAS

Proliferación de linfocitos (maduros, pero no cumplen su función) de pequeño tamaño, no

inmunocompetentes.
Edad media de presentación: 65 años. Tpicamente llegan desde Urología , pacientes en
estudio para operación de próstata: hemograma con 20.000 leucocitos con 70% de linfocitos
Clínica :Hallazgo
Incidencia 3 por 100.000 habitantes Etiología: Desconocida , Familiares
Alteración de la inmunidad
Complicaciones:
Infecciones: habitualmente infecciones virales y por hongos, muchos con marcas de herpes.
Fenómenos autoinmunes: común es la anemia hemolítica incluso como debut.
Transformación de la enfermedad: en neoplasia de alto grado (Richter)
Segunda neoplasia: es más probable que muera de la 2ª neoplasia que de la leucemia, por su
larga evolución.
Laboratorio:
Linfocitosis. Sombras de gumprecht. Anemia. Trombocitopenia

Clasificación de RAI
Estadio 0 linfocitosis aislada (típico de hallazgo)
Estadio 1 linfocitosis más adenopatías
Estadio 2 linfocitosis más esplenomegalia
Estadio 3 anemia
Estadio 4 trombocitopenia

Clasificación Binet
Riesgo bajo linfocitosis <de 3 áreas ganglios
medio linfocitosis > 3 áreas de ganglios
alto linfocitosis anemia y trombocitopenia

Tratamiento de leucemia linfática crónica

Sólo se tratan los pacientes con : RAI 3 o 4 ; Binet medio o alto
cuando hay anemia y trombocitopenia.
Quimioterapia con drogas alquilantes y Prednisona
Generalmente no mejoran pronóstico. Generalmente se mueren de otra patología.
Cuidar que no se resfríen, que se vacunen, etc.
Pronóstico: sobrevida 7 a 10 años

Leucemia mieloide crónica

Proliferación clonal de origen del stem cell

Etiología desconocida : Radiación?,Benceno?
Cromosoma Ph translocación 9:22 (el avance más grande en el estudio citogenético de la
etiología de la leucemia)
Clínica : Fase crónica : leucocitosis, desviación izquierda
Acelerada: grandes leucocitosis, mal manejadas
Blástica linfoblástica 30% y sobrevive. 70% mieloide(totalmente resistentes)
Tratamiento
Convencional : Busulfan,Hidroxiurea
Curativo: Interferon alfa(desde los 70´s),transplante de MO
Inhibidores de la proteína cinasa: Glivec(primera terapia dirigida a la destrucción de la
proteína quinasa y no de la célula). Logra desaparecer las mutaciones.
Dra. Rojas es la primera en usarlo en Chile
Hospital Van Buren

Leucemias linfoblásticas agudas

Resultados
5vivos a más de 5 años
Leucemia no Linfoblastica
M3 2 vivos a los 8 años
M3 vivo a los 3 años
M4 1 vivo a los 10 años
1 vivo con intensificación 2 años
1 vivo con quimioterapia de mantenciòn
1 vivo en quimioterapia de intensificacìon
1 transplantado a la segunda recaída falleció

Leucemia mielode crónica

Glivec 4 fallecidos a los 2 años de tratamiento
2 vivo con remisión parcial hematológica sin remisión citogenética a los
6 años
10 vivos con remisión hematológica pero con citogenética positiva a los
3 años
2 con inicio reciente de terapia
1 con remisiòn cotogenètica y hematològica