Sunteți pe pagina 1din 1

Denumire angajator/instituţie……………………….

Nr. O.R.C……………….Cod fiscal:…………………


Sediu, telefon, fax…………………………
ADEVERINŢĂ*
Nr………/………………

Se adevereşte prin prezenta ca d-na/dl……………………………………………...,


CNP/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/domiciliat/ă în loc……………… str……………… nr. … , bl. … , sc. …. , ap. ….,
având calitatea de¹…............................................................este angajat/ă în unitatea noastra din data de ……. ….. .

1. Referitor la îndeplinirea condiţiilor de acordare a concediului şi indemnizaţiei pentru creşterea copilului:²

• In perioada de la ………………. pana la …………… a beneficiat de indemnizaţie de maternitate


• La data de ……………..se împlinesc 42 de zile din concediul de lăuzie
• În perioada de la………. …..până la………….. a beneficiat de indemnizaţie pentru creşterea copilului
• Începând cu data de ………………………… se aprobă concediul pentru creşterea copilului
• A realizat venituri profesionale supuse impozitului pe venit, după cum urmează:
De la (zi/lună/an)………………………până la (zi/lună/an)……………………….³

2.Referitor la veniturile realizate în ultimile 12 luni anterior naşterii copilului, reprezentând suma încasată de
persoana îndreptăţită, conform prevederilor art.2, al. 1 lit. a)-c) şi alin. 2 din Ordinul MMFPS nr.68/2009

Nr. LUNA Tip venit Venit realizat


(salariu net, indemnizaţie şomaj, (salariul net)
indemnizaţie concediu medical, ş.a) -valoare-
1 Luna__________anul__________
(luna naşterii copilului)
2 Luna__________anul__________
(luna anterioara naşterii copilului)
3 Luna__________anul__________
(luna a 2-a anterioara naşterii copilului)
4 Luna__________anul__________
(luna a 3-a anterioara naşterii copilului)
5 Luna__________anul__________
(luna a 4-a anterioara naşterii copilului)
6 Luna__________anul__________
(luna a 5-a anterioara naşterii copilului)
7 Luna__________anul__________
(luna a 6-a anterioara naşterii copilului)
8 Luna__________anul__________
(luna a 7-a anterioara naşterii copilului)
9 Luna__________anul__________
(luna a 8-a anterioara naşterii copilului)
10 Luna__________anul__________
(luna a 9-a anterioara naşterii copilului)
11 Luna__________anul__________
(luna a 10-a anterioara naşterii copilului)
12 Luna__________anul__________
(luna a 11-a anterioara naşterii copilului)

Cunoscând prevederile art.292 din Codul penal, cu privire la falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere că
datele şi informaţiile prezentate corespund realităţii.

(Numele/prenumele, semnătura şi ştampila reprezentantului legal)

……………….

___________________________________________
* Se va completa de către fiecare angajator/instituţie care atestă una din situaţiile în care persoana s-a aflat în interiorul celor 12 luni la un moment dat
1 Se va trece calitatea persoanei. De ex.: salariat cu conntract individual de muncă pe perioada ne / determinată, şomer, pensionar de invaliditate, etc
2 Această rubrică NU se va completa în cazul persoanelor care solicită recalcularea indemnizaţiei pentru creşterea copilului
3 Se completează pentru fiecare lună din cele 12 în care persoana a avut calitatea menţionată