Cerere de înscriere în Colegiul Medicilor din Municipiul Bucuresti

Domnule Preşedinte,

Subsemnatul(a)
Nume:_____________________ Iniţiala tatălui:____ Prenume:______________________
vă rog să-mi aprobaţi inscrierea in Colegiul Medicilor din Bucuresti si eliberarea
Certificatului de mebru al Colegiului Medicilor din Romania în conformitate cu datele
personale completate mai jos şi cu actele doveditoare anexate cererii.

Cod numeric personal:________________, act identitate ______ serie ___ nr.:______

Nume anterior: ____________ Data naşterii: _______ Cetăţenia: __________, ______
Titlul oficial de calificare în medicină:
Instituţie absolvită: ________________________________________ promoţia: _____
Diploma (serie, număr, data eliberării): __________/_____ cod parafă: ____________
Pregătirea profesională
Specialitate: ___________________________ grad  rezident  specialist  primar
A doua specialitate: _____________________ grad  rezident  specialist  primar
Atestate de studii complementare __________________________________________
_____________________________________________________________________
 Doctor in medicină; grad cercetare ____________; grad universitar: ___________
la universitatea: ____________________________________________
Loc de muncă (activitate medicală):
Unitatea medicală: ______________________________________________________
Adresa ______________________________________________ tel. _____________
Modalități de contact
Domiciliul: oras:_______________ str.:__________________________ nr.:________
bloc:_____ scara: ____ etaj: __ apartament: ___ sector (judet):__________ cod______
Telefon fix:______________ mobil:_________________ e-mail _______________________
Adresa de corespondenta (dacă este diferită de adresa de domiciliu)
str.:_________________ nr.:____ bl:_____sc: ____ et: __ ap: ___ sector:____cod ___

Declar pe proprie răspundere că nu contravin prevederilor art.382 şi 383 din Legea

nr.95/2006, sunt de acord cu prelucrarea datelor personale cuprinse în prezenta cerere şi voi
anunţa orice modificare a acestor date.

Semnătura Data
____________ __________

Domnului Preşedinte al Colegiului Medicilor din Municipiul Bucureşti

Formular CMMB 1.1.1 ver 1.2 actualizat 29.03.2010 © CMMB 2009 - 2010
Colegiul Medicilor din Municipiul Bucureşti este inscris la pozitia 16089 in Registrul prelucrarilor de date cu caracter personal