Sunteți pe pagina 1din 79

re, ,lTOLU!

,
ANGXNA trMCX&KALA SXAffiXX:A

EFIN{T'rui asoctazl sau nu aterosclerozi) ce pot determina sau exacerba


angina: spasmul coronarian (apare in mod obignuit in repaus),
- _iina pectoralA este un sindrom clinic caracterrzat prtn stenoza aorlicd valvular[ qi insuficien{a aorlicd, hipenrofia
:-; toracicd anterioard, cel mai frecvent retrosternalA, cu ventriculard stdngd (din hiperlensiunea ar1eriald, cardiomiopatii
.: ::e 1a nivelul mandibulei, umerilor sau bralelor, mai rar cardiomiopatia hiperlrofi cd), anemia, tireotoxicoza, tulburdri
::,_sastnr, cu caracter de apdsare sau constrictie. pe care de ritm Ei conducere, alte cauze rare (stenoza mitrald strdns6,
, ;rtu1 o descrie pe o suprafald mare $i care apare tipic la hipertensiunea pulmonarl primitivd).3r
:. stres emolional sau postprandial, fiind ameliorat6 de
:,.s sau administrarea de nitroglicerin[.
-uerea toracic[ care intrlrneqte toate cele 4 caracteristici Aii]ATOMf A PATOLOGfC,& ${
., izare, caracter, relalia cu efofiLll, factori agravanli sau FXU r0[]AT{}X,&CXtr
: .r.neliorare) se deline;te ca anginA pectoralA tipicd. Angina
;-.-rra1d atipic[ prezinta mai pulin de trei din cele patru Snbstratul anatomopatologic este reprezental de leziunile
,-.--reristici. Durerea necoronariand indeplineqte cel mult un aterosclerotice in diverse stadii evolutive: stadiile precoce
- ::ru dintre cele de mai sus.r in care existd strialii lipidice ce contin celule spumoase
-jlgina pectoralA stabilS se aaraclerizeazl prin aparilia cu o acumulare moderatd de lipide extracelulare; leziuni
: .-)adelor de durere toracicd tipicd la elorluri de aceeaqi intermediare sau pre-aterom, cu aspect de pllci gelatiniforme;
.r',sitate, cu caractere nemodificate de-a lungul timpului. leziuni evoluate sau pldci de aterom qi placile complicate. Toate
aceste stadii sunt elemente ale unui continuum, a cArui evolulie
se intinde pe zeci de ani, putdnd fi accelerate la acei indivizi
EPIt)&&4l0L(}G{}1 cu hipercolesterolemie, cu by-pass-uri aorlo-coronariene cu
grafturi venoase gi in arterele coronare ale cordului transplantat.
?revalenla anginei pectorale stabile creqte cu vdrsta la Manifest[rile clinice (vezi gi Capitolul i 0) sunt apanajul trecerii
' rele sexe, in cazul femeilor de la 0,1-1% (45-54 ani) la 10- in etapa de placd de aterom, atunci cdnd se produce ingustarea
: , (.65-14 ani) qi in cazul bdrbalilor de la 2-5oh (45-54 anr) la semnificatir'6 a lumenului coronarian qi, in special, in cea a
l0% (65-14 anr)2. leziunilor complicate.5
,ncidenla la 2 ani a infarctului miocardic acut non-fatal $i Durerea anginoasa este expresia ischemiei miocardice ce
:ecesului cardiovascular la pacienlii cu prezentare clinicd apare datoritd dezechilibrului intre aportul qi necesarul de
.ral6 cu angind pectoralS stabilb in studiul Framingham a oxigen la nivel miocardic.
.'. de 6,2o/o respectiv 3,8"/o la femei gi de l4,3oh qi respectiv Aportul de oxigen este influenlat de mai mulf factori
-' o la bdrba{i.r dintre care cei mai importanfi sunt: diametrul 9i tonusul
aderelor coronare, prezenla circula{iei colaterale, presiunea
de perfuzie (determinatd de gradientul presional intre aortd qi
ETXOLOGIK arlerele coronare) gi frecvenla cardiacd care determind durata
diastolei.
Cauza anginei pectorale este in peste 90% din cazuri Orice situa{ie clinicd ce detenr,ind reducerea aportului de
rroscleroza coronar:iand. Existl insd qi alte condi{ii (care oxigen la nivel miocardic poate produce ischemie gi anginl,

241
Capiralnl 13.1. Angina pectot,t,
avand ca substrat, cel mai frecvent, ateroscleroza coronariana. aorticd valvularS, cardiomiopatia hipertroficd, prolap._ ;:
Alte cauze mai pufin frecvente care pot conduce la ischemie valvd mitrald qi afecliuni extracardiace (ce pot coer..". "
miocardic[ prin afectarea circulaliei coronariene sunt: spasmul angina: durerea pleurald, spasmul esofagian, refluxul g;r. ..
coronarian, embolia, fibroza, diseclia sau afierita. Stimularea esofagian, durerea musculo-scheleticd gi durerea din afe;. ,:r
actdd a esofagului poate determina vasoconstriclie prin psihomatice).3,5-8
reflexul cardioesofagian, producdnd vasospasm coronarian. Examenul fizic nu relevd semne specifice pentru ar:.u
Ingestia de alimente poate decianqa, prin activare simpaticd, pectorald stabild dar este important pentru evideni,.:ri
vasosconstriclie norepinefrin-indusd in vasele afectate de semnelor asociate cu un risc crescut de prezen!6 a :. :

aterosclerozd ducdnd astfel la apari[ia postprandialb a anginei coronariene ischemice; HTA, alte Iocahzlri ateroscler-: -r
ca rezultat al redistribuliei sdngelui. (periferice, carotidiene), xantelasme, arc corneean, pr-:!n:
Factorii care influenleaza necesarul de oxigen la nivel qi pentru evaluarea prezenlei altor comorbiditdli: valvulc,:,:.:
miocardic sunt : frecven la c ar diac6., tensiunea afieriald. sistolicd
(indicatorul postsarcinii), stresul parietal gi masa miocardului.
(aor1ice, mitrale), cardiomiopatie hiperlroficd, an.:: :
hipertiroidie etc.3
Eforlul fizic sau stresul emolional pot detemina tahicardie sau in timpul sau dupd episodul anginos, pacientul p:.ii:
cregterea tensiunii arteriale prin creqterea tonusului simpatic, prezefita tahicardie, cregterea sau scdderea TA, r -E:
cu cregterea consecutivd a necesarului de oxigen. O creqtere protodiastolic, insuficien{d mitrald, semne care se atenu:,*,
a necesarului de oxigen apare qi in hipertensiunea arteriald, sau dispar dupb incetarea durerii.
hipertrofia ventriculard stdngd, tulburdrile de ritm cu frecventd
rapid[, afecfiunile insolite de febrd .
DIAGNOSTIC
TABT,OIJ CI,INIE Diagnosticul anginei stabile este un diagnostic clinic, a,, . ri
probabilitate de 90o/o de prezen\E abolii coronariene ischen' :.
Anamneza qi istoricul bolii ocupb un loc central in Evaluarea anginei implicd pe lAngd examinare clinic6. :;..
diagnosticul anginei pectorale stabile.3,4,6,7 de laborator qi investigalii cardiologice specifice.
Elementele de diagnostic pentru durerea anginoasd din
angina stabild sunt:
localizarea: cel mai frecvent retrosternalb, cu iradiere in INVTSTIG,4TII
ambele brafe, mai frecvent in umdrul gi bralul stAng, gdt qi
mandibuld, alteori in epigastru gi mai rar la nivelul toracelui
Investigafiile paraclinice sunt folosite pentru evalu.--:-
posterior;
inifialb, reevaluarea pacienlilor cu angini stabilb gi pe-:r
-caracterul: de apdsare profundd sau constric{ie pe o stratificarea riscului. Acestea pot fi impa4ite in investigal. ;
suprafali mare, de intensitate diferitd, de la ugoara p6nd la
prima gi de a doua etapd.
durere intensd:
-Jbctorii declanEatori: efortul fizic,
emo{ii, frig, postprandial qi ameliorarea in
repaus;
-durata sub 20 minute.
De obicei, durerea anginoasi inceteazdla
1-3 minute dupd repaus sau administrare de
nitroglicerini (NTG) sublingual, dar poate
dura qi pana la 10 minute de la incetarea
unui efort intens. Unii pacienfi pot sd
prezrnte echivalente anginoase, ca expresie
a ischemiei miocardice (dispnee care apare
in aceleagi condilii ca durerea gi cedeazd la
NTG, palpitalii), in absen{a durerii toracice.
Conform Clasifi cdrii Societdlii Canadiene
(Canadian Cardiovascular Sociee, CCS)
angina pectorald stabild se clasificd in 4 clase
(vezi Capitolul4), in func{ie de caracteristicile
clinice qi circumstanfele de aparilie.t,+t
Diagnosticul diferenlial al durerii toracice
l.il{i i)4r)i]t-tr10lr i lI.r!jtf
din angina stabi ld se face cu afecf iuni cardiace
precum angina instabil[, infarctul miocardic Figura 1. ECG de repaus pacient ?n vdrstd de '72 de ani cu multipli factori de risc, cu anr.--
acut, disec{ia de aort[, pericardita, stenoza pectoral5 stabild :ritm sinusal 80/min. ar QRS , 100: fira modificdri de repolarizare.

242
:i1.,'t1-Y.

Tuturor pacien{ilor li se va efectua profil -i:41-:ir 'jj.: !1,,

ii::;i;:r:
ipidic complet (colesterol total, LDL colesterol, 41la*.il
IDL colesterol, trigliceride), glicemie' test r i:r"l't
':,
:':'i'
ie toleranld 1a glucozd oral6, hemoglobind '.1:- iltl :i

:licozilatd qi creatininb in vederea stratificdrii


:rscului qi a inilierii terapiilor de coreclie
: dislipidemiilor, diabetului zaharat 9i a .].i.,,if

.-omplicaliilor. Dupd evaluarea clinicl, dacd


:ceasta o impune, se vor recolta markerii de
:schemie miocardic[ (troponina, CK-MB)' cu
r alori negative in angina stabild, dar care sunt un
:lement important in diagnosticul sindroamelor
;oronariene acute. Markerii de inflamalie
:roteina C reactivd (PCR), lipoproteina (a),
iac{iunile lipidice (ApoA, ApoB), homocisteina
:ot exprima riscul cardiovascular pe tennent
nediu qi lung iar NT-BNP s-a dovedit a fl
un predictor pentru mortalitatea pe termen
iung, independent de fracfia de ejeclie a VS
si factorii de risc conven{ionali. De asemenea,
:ste importantd evaluarea funcliei tiroidiene,
Cisfuncliile tiroidiene fi.ind str6ns corelate cu
manifest[rile anginoase.
Profllul lipidic va fi evaluat periodic (anual)
lmpreunb cu glicemia pentru a determina
eflcacitatea tratamenfului gi pentru a observa
aparilia diabetului zahatat la nediabetici'
Electrocardiograma de repaus se va efectua
iuturor pacien{ilor cu durere toracicd' in afara qi
in timpul durerii anginoase.s Un traseu normal .t:.,1 , j,,:' l. t, -:iiril, l:r:j r I :rt: lii:l l

nu exclude prezenla bolii cardiace ischemice


rfig.1). Pacien{ii diagnosticali cu angind stabild
ror efectua periodic electrocardiograme de
repaus, care pot eviden{ia in timpul durerii
subdenivelare de segment ST de peste 1 mm
in cel pulin doub derivalii contigue, ce pot
apdrea in dinamicd, in prezenla ischemiei;
modificiri de undd T (negativd sau pozitivd'
ascu!it[, simetricd); supradenivelare tranzitorie
de segment. in afara manifestdrilor clinice,
pe traseul de fond se pot eviden{ia semne de
necrozd miocardicb (unde a)' hipefirofie
i entricular[ stingd (cu modificdri secundare
sau mixte de fazd teminald), blocuri de ramur6,
rulburdri de conducere atrio-ventriculare,
preexcitalie, aritmii.5'8'e La pacienlii cu angind Figura 2. Electrocardiograma in timpul testului de eforl' la un pacient in varstd de 60 de ani,
qi 51 de secunde,.AV
pectorald stabild, electrocardiograma de repaus de efort agravalt in ultimele doud luni; durata eforlului 3 minute
".iu'go,. d;;;in pentru \arsta), capacitate tunctionla I l'4
este utild in diagnosticul diferen{ial al durerii ;*';; rr..r.ntu maxrma leoretica
METS. '3;,h;
toracice, pentru orientarea testelor ce urmeazi + 70 grade, bloc minor de ramurd dreapt6, extrasistole
a. ECG-ul de repaus: ritm sinusal, ax QRS 1a
sd fie efectuate gi pentru stratificarea riscului' ventriculare lrecvente
Testut ECG de efort (vezi qi Capitol 5'2) ;: ; i;;;;l ;;;;i"i.p-. subdenir etare de segment Sr de rip descendent de 3.8-4 mm in Dll.
este prima alegere in stratificarea riscului la DIII, aVF, V3-V6
gi reapare aritmia
pacienlii cu angind stabild fiind mai sensibil c. postefort, in perioada de recuperare, persistd subdenivelarea de segment ST
exffasistolicd renlriculari ldin coleclia dr' D. Gherasim)'
168%) qi mai specific (71o/o) decat ECG de
Capitolul I 3, l. Angina pe*tot.ali,

repaus in identificarea ischemiei induse la pacienlii


cu anginb ST in primele 3 minute dupd intreruperea testului
(dar mai pufir:r sensibil qi specific la femei). Testul de et,,:-
{iO1U, aparilia ischemiei la o frecven{b venriculard sub 120rrr:
ECG de efoft nu are valoare diagnoiticd in prezenla .
BRS, a raspunsul anormal al TA, aritmie ventriculari la
sindromului de preexcitalie, a ritmului ventricular o frecver:_
stimulat- ?n </: l2\lminut gi un scor Duke < -11.3
aceste situa{ii recomanddndu_se alte teste imagistice
de evaluare Testul ECG de efort pozitiv poate confirma boala
a ischemiei r-niocardice.3'e se va efectua dupd:evaluarea cardia_,
clinici ischemicd dar un test ECG de efort normal nu
exclude preze::,
ECG-ului de repaus. Se realizeazd, prin monitorizarea
qi^a_
acesteia.
ECG (fig.2) in timpul mersurui pe bicicretd sau covor
rulant- Radiografia toracicd la pacienlii cu angind pector,,
cu oprirea medicaliei beta-blocante cu r2 ore
inaintea testului. stabild nu oferd informalii specifice pentru stratifica:"_
Testul de efort poate fi maximal (presupune atingerea
unei riscului sau prognostic. Se indicd la pacienlii cu
frecvenfe cardiace egald cu 220 _ vdrsta pacienlului) insuficie: _.
sau cardiaca. valr ulopatii sau afecriuni prlronur.
submaximal (p6.nd la 80% din frecvenla cardiacd asociate per.__
Electrocardiograma se va monitoriza inainte, in
maximali). a evidenlia cardiomegalia, slaza pulmonard, calcificar,
timpul $i dupa cardiace qi sindroamele pulmonare i" pot mima
incetarea efortului (perioada de recuperare de sau a-er" _
6 minuie)(fig. manifestdrile anginei.
3), urmdrindu-se simptomele (angind, dispnee, obosealdj, Ecocardiografia transtoracicd (ETT) de repaus t__
semnele (cregterea sau scdderea TA, modificirile
pulsului) ii Doppler) permite evaluarea structurii gi a fuc{iei
modificarile electrocardiografice sugestive pentru cardia:,
ischemie la pacien{ii cu anginb pectorald stabiia, estimarea funci
sau aritmii. .
cardiace avdnd relevanlb in stratificarea riscului.
Este recomandat tuturor pacien{ilor pentru Frac..
evaluarea ini}ial6, de ejec{ie a ventriculului st6ng (FE) este cel
celor care nu prezintb modificdri semnificative pe mai i-p""._
ECG_ul de predictor al supravieluirii pe termen [ung. o
repaus qi pacienlilor cu boald coronariand FE<35% fiir:
stabild care acuzd asociata cu o mortalitate anuala >3oA.3,4.10
scdderea pragului de eforl sau de aparilie
a simptomelor.l Ecocardiografia poate evalua semnificatia i.enomene.:-
Oprirea testului ECG de eforl se face cAnd apare
durere clinice care insotesc angina (sufluri, galopxhg. 4),
toracicd, dispnee, fatigabiiitate, claudicajie intermitentd exister,,.
a membrelor inferioare sau modificdri tipic ischemice bolilor asociate.
ale segmentului ST . Testul poate fi oprit qi
din motive de
siguran{d atunci c6nd apar: subdenivelare
de segment ST INVESTIGATII DE A DOUA TREAPTA
>2 mm (indicafie relativd) qi > 4 mm (indicafie
absolutd),
supradenivelare de segment ST peste 1
mm, aritmii Tehnici non-invazive.in
severe (extrasistole ventriculare clasa Lown
III, tahicardie ramurd st6ngi, preexcitaqie cazllpacien(ilor cu bloc major c"
ventriculard, fibrila{ie ventriculard), scf,derea sus{inut6 sau stimulator cardiac, la cel c::_
a nu pot efectua testul
TA peste 10 mmHg, crestere a TA peste 250lll5 ECG de efort; la pacienlii cu angioplas: .
mmHg sau coronarianS sau
atingerea frecvenfei cardiace maxime. Elementele by-pass aortocoronarian in antecedente,-se p.
asociate
cu un risc crescut sunt: inabilitatea de a sustine protocolul folosi teste imagistice de stres (ecocardiografia, scintigrar _

Bruce timp de 6 minute, rezultatul pozitiv precoce (<l: de perfuzie, rezonan]ra magnetic[ nuclearA-;.r,s,ro
Aceste tes.,
3 au,superioritate
minute), subdenivelarea de segment Si 2mm, diagnostici pentru detec{ia bolii coronarie:.
> subdenivelare ischemice in aceste condilii, precum qi valoare predicrr-.
descendenti de segment ST, recuperarea lentd a -
subdeniveldrii negativb mare.
244
rutdt .le CARDIOL)GIE

Testele de efort .farmacologice


, ',ciate cu tehnici imagistice
-'.':rzedzd ecocardiografia sau
i:.-ntigrama de perfuzie asociate cu
'ectarea de substanle farmacolo-
. .-e (simpatomimetice-dobutamina

:- :au coronarodilatatoare-adeno-
''ra sau dipiridamol) 9i reprezintd o
,.::rnativd la testul de efor1, la acei
:.cien!i la care acesta nu se Poate
-- :ctua sau interpreta (tabelul 1).
Sensibilitatea ecocardiografiei
-: stres cu dobutamind este de
'-100o/o gi specificitatea sa este
-: 62-100%o. Ecocardiografia de Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) studiazd ischemia
i -3s cu coronarodilatatoare are qi viabilitatea miocardic[ la nivel celular. Se utilizeazd
sensibilitate de 56-920/o gi o specificitate de 81-100o .4;
metabolili celulari (glucoza etc.) qi se identificb miocardul
::intigrama miocardicd de stres poate evidenlia zone de ischemic, fiind consideratd ,,standardul de aur" in evaluarea
:,rofixare reversibild care semnificd prezenla viabilitllii viabilitafi miocardice, dar este mai pu{in utilizatd datorita
::ocardice.
costului ridicat.
Ecocardiografia de stres qi scintigrafia de perfuzie de
Tehnici invazive pentru evaluarea anatomiei coronariene.
.:es utilizAnd eforlul (pe bicicleta sau covor rulant) sau
Angiografia coronariand (vezi 9i Capitolul 5.9) este o metodd
. *3stanle farmacologice au indicalii similare (cu men{iunea cd
invazivitcare se efectueazd prin cateterizare coronard selectivd,
,:rorimativ 5-10% din pacienli nu au fereastr[ corespunzatoare furnizdnd informalii anatomice (fig 5), despre ptezen\a
:entru examinarea ecografi cd). stenozelor gi/sau leziunilor la nivelul afierelor coronare.3'5'7'r7
Ecocardiografia de efort are o sensibilitate de 80-85% 9i o Aceastd metodi ajutd la definirea opliunilor terapeutice:
,:ecificitate de 84-86oh. in timpul testului se fac inregistrdri tratament medical sau revasculatizatie miocardicd 9i aduce
-CG qi ecocardiografice in fiecare etap6.
Se poate utiliza
informalii foarle utile in ceea ce priveqte prognosticul
: rntrast miocardic in absenla eforlului pentru o mai bund
pacienfilor, in funclie de severitatea, Iocalizarea' numdrul qi
:lflnire a endocardului qi identificarea modificdrilor de cinetici aspectul leziunilor. Explorarea coronarografic[ este indicati
::rietal6; se pot mdsura velocitdlile miocardice (prin Doppler la pacienlii cu angind pectorald stabil[ severd clasa canadiand
, ,.ular), parametrii de deformare miocardicd: strain qi strain
3 sau 4, cu rdspuns dificil la tratamentul medicamentos, la
'_;;e. Aceste tehnici sunt complementare ecocardiografiei
pacien{ii ce au supraviefuit unui stop cardiac, la cei cu aritmii
,--.:ndard pentru detectarea ischemiei imbun[tdfesc acuratelea
9i
{r' r 3- r s cardiace severe qi cu angin[ precoce recurentd' moderatd
.. reproductibilitatea ecocardiografi.ei de stres.3'1
Scintigramct de perfuzie miocardicd cu test de eforttttilizeaza Tabelul 1. Indicatiile testelor de eforl farrnacologice asociate cu tehnici
:: radiotrasori thaliu (TI"'), care se fixeazd preferenlial in imagistice la pacien{ii cu angind pectorald stabild (modificat dupd [--)
:,-ocardul bine irigat, zonele ischemice ap[rdnd ca zone
(Tc99m) care evidenliazd
= hipofixare (reci) sau techne{iu
..nele de necrozd miocardicd (sechele, infarct) pentru care
:asorul are afinitate (zone calde, hiperfixante)' SPECT
:omografia computerizatb cu emisie de fotoni) in asociere I
Clasa
:.r testul de eforl este superioard scintigramei de perfuzie
riocardicd in localizarea 9i cuantificarea ischemiei; aceasta
::flect[ diferenla de captare miocardicd a radiotrasorului 9i
de perfuzie miocardicb intre diferitele zone'
'stfel diferenla
lipoperfuzia miocardicd se defineqte prin reducerea captbrii
::diotrasorului in timpul testului de efort fald de scintigrama
:e repaus, iar creqterea captbrii in pldmAni semnifica boald
;oronariand ischemicl severd qi extensivd. SPECT de perfuzie
:re sensibilitate de 85-90% qi specificitate deJ0-'75o/o.3'5'1'16
Rezonanla magneticd nucleard de stres (RM) poate fi
:rllizald in absenla rezultatelor edificatoare la explordrile
rzuale pentrrt evidenlierea modificdrilor de cineticd parietald
:nduse de ischemie sau a modificdrilor de perfuzie induse de
iobutamin[.
245
Capitolul I 3. L Angina pectorald .st;

W
CM,37 ani, F
Diagnostic: Angini pectorald de efort clasa II CCS. Origine anormald a arterei coronare stingi din artera pulmonard-ligaturati (1 987). By-pass aorto-coronan-
cu aflerA mamara intenla pe artera descendenLd anrerioard in segmentul II 1pentru stenozd de 600o qi punte musculari la acest nivelppermeabil. By-pass aor: -
coronarian cu veni salend intemd pe artera marginald I-permeabil. Regurgitare mitrald ugoara.
Istoric: Pacienta este initial diagnosticatb cu anomalie de origine a arterei coronare stAngi drn artera pulmonard la varsta de 15 ani, cind se prezinta Ia med::
pentru crize anginoase. La acel moment se practici ligatura arlerei coronare stdngi. La zece ani de la prima intervenlie chirurgicall reapare angina 9i '--
deceleazd o punte muscular[ la nivelul afterei descendente anterioare segmentul lI gi stenoze de 60% 1a nivelul segmentelor II gi lll a1e descendentei anterioar;
Se practicd iublu by-pass aorlo-coronarian cu afierd mamard intern[ pe artera descendentd anterioara segmentul II Ei cu venh saleni internd pe anera margina i
segmentul L
Prezentarea actuali: La zece ani de la a doua inter'renfie chirurgicali pacienta revtne acuzdnd dureri anginoase. Evaluarea (ECG, ecocardiografi:
coronarografie) nu deceleazi modificari suplimentare lati de examinarea anterioara.

ECG: ritm sinusal, 60 bpm, ax QRS: -10 grd., unda q in aVL, subdenivelare de
segment ST de cca 1 mm cu undd T negativd in DI, aVL 9i subdenivelare de 0,5
mm in V.-V.. Coronarografi e. Inciden{dOAD cu evidenlierea by-pass-ulur
cu afiera mamar[ intema pe arlera descendenta anterioare
segment II (Bp AMI). Se vizualizeaz[ puntea musculari
la nivelul segmentului II (PM). By-pass-ul este pemeabil.
incarcd anterograd segmentele II si ItI a1e afierei descendente
anterioare.

Coronarografie. Incidenld OAD - Injectare in bypass


Imagistica de deformare miocardicd (prin speckle tracking) deceleazi deformare longitudinalA aortocoronarian cu vend safena pe a(era marginali I (Bp
redusb la nivelul segmentelor bazale ale peretelui anterior qi lateral cu deformare paradoxali V). Segmentul I al arterei descendente anterioare este dilata:
in segmentul bazal al peretelui anterior. anevrismal (A LAD I). La orrginea trunchiului comun se
observd 2 cleme metalice Ia locul de ligatura al acestuia (LT
ACS ).

246
.ie CARDIOL)GIE

ie\'erd dupd revascularizare


r:::iicA. O altd categorie de
- ::--i sunt cei cu risc crescut sau
--:rdiar de boald coronariand
:::..a. dar cu diagnostic neclar
, iestele neinvazive sau cu
- :r3 contradictorii gi pacienlii
-.; crescut de restenozd dupd
:,astia coronarian[, daca aceasta
.,:eahzatd la nivelul unei leziuni
I
: -icalii prognostice.
- 'ria metodd invazivd este eco-
;..; Doppler intracoronarianii,
' ,:: care, folosind un transductor Figura 5. Coronarografia unui pacient in varstd de 12 de ani cu multipli factori de risc, cu angind pectorald
sLabiti 5i rest de elon pozitii. a) Coronarografia prezintd leziune unicoronariani - stenoza 90ozo anera
,- Jl cateterului intracoronarian. descendenti anterioarA (ADA) \egment ll (sageata) b)Angioplastie coronariand cu srent ADA segment ll
:) zeazd direct leziunea qi (sageata).
:: prin examenul Doppler
---:iea gradientului transstenotic STRATIFICARNA RISCUTUI
' rran.l'5'7
Stabilirea diagnosticului de angind pectorald stabild este
urmatd de incadrarea pacienfilor intr-o clasd de risc (in funclie
{ITE INVESTIGATII de probabilitatea de progresie cdtre infarct miocardic acut sau
deces cardiovascular), scopul final fiind alegerea strategiei
'r{unitorizare ECG ambulatorie este indicatd pentru terapeutice optime qi stabilirea prognosticului pacienlilor.3'6
I :;:-iierea modificdrilor ECG in cursul activitAtii zilnice, Prognosticul pacienlilor cu angin[ pectoralb stabild este
@l . -:rea aritmiilor cardiace sau in cazul in care este suspectatd variabil in funclie de grupa de risc in care se incadreazd. Exista
lurrn r: Prinzmetal.3 3 grupe de risc pentru morlalitatea cardiovascular[ a pacienlilor
Tehnici neinvazive pentru evaluarea calcificirilor cu angind pectorald stabil6: risc scazut (<1o ), risc intermediar
(1-2%) qi risc crescut (>2o7o1.t
il rnatomiei coronariene. Tomografia computerizatd
* r,L . r1lce " este o metodd validatd pentru detec{ia qi Stratificarea riscului se face in funclie de elemente clinice,
tcu-- --lcarea calcificdrilor coronariene. Scorul Agatston este o electrocardiografice gi teste de laborator, de rezultatul testelor de
r!!l;:i ,ri pseudocantitativd de depistare qi evaluare a extensiei stres pentru evaluarea ischemiei, de evaluarea ecocardiograficd
,ni - ="-irilor coronariene gi se coreleazl, cu inc[rcdtura a funcfiei ventriculului st6ng gi de rezultatul coronarografiei.3

;ur--:'eroticd. Evaluarea calcificdrilor coronariene nu este Evaluarea pacientului incd de la internare, prin anamnezd
rnr:- ::-andatd de rutind la pacien{ii cu angind pectorald stabild. qi examenfizic oferb informa{ii prognostice foarte importante.
n- -,:arografia utllizdnd CT multislice (64 detector scaning) Astfel, prezen\a diabetului zaharat, a hipertensiunii
nn"'--zinta o metodd cu o valoare predictivb bund (93-99%) arteriale, dislipidemiei, sindromului metabolic, a fumatului
sensibilitate qi specificitate bune in detectia leziunilor prezice o evolulie nefavorabilS, cu aparilia de evenimente
's
.: - ::nene (90-94% qi respectiv 95-91ohl.t's't cardiovasculare.
:-',cordiografia Doppler la nivelul unor segmente ale Virsta inaintatS, infarctul miocardic in antecedente,
tr. .:elor coronare accesibile acestei explordri (por{iunea dis- simptomele qi semnele de insuficienld cardiacd se asociazd cu
ii., : arlerei descendente anterioare, artera interventriculard forme severe de boal6 coronariand gi cu evolulie mai severi,
ri : lioarA, por{iunea distal5 a arterei circumflexe sau a ca qi prezenla determinirilor vasculare periferice (ale arterelor
m.- -r1or marginale) misoarl rezerva de flux coronarian carotide sau ale membrelor inferioare). Prezenla disfuncJiei de
ur. :ind vasodilatatoare de tipul adenozinei qi a dipiridamolului ventricul stAng presupune un prognostic nefavorabil. Prezenla
Tr - :ealizarea unui raport intre fluxul coronarian in momentul anginei pectorale tipice este un factor de prognostic important
r,-;:;rniei maxime qi cel bazal. Aceastd metodd este util6 la pacienlii care efectueazb coronarografia, deoarece existA
l,--::u evaluarea semni{icafiei stenozelor coronariene, a celor o relafie lineard intre extensia bolii coronariene qi aparilia
L..::ise ca intermediare la angiografie, pentru urudrirea simptomelor.
i, .. angioplastie qi post by-pass aorto-coronarian qi pentru La r6ndul sdu, ECG de la intemare, gi apoi traseele seriate
i' j -iarea microcirculafiei, avAnd implicalii diagnostice qi sunt necesare in evaluarea completd a prognosticului. Pacienlii
:i :nostice. Trebuie menfionat cd metoda oferd o evaluare de cu subdenivelare de segment ST au un risc mai mare de
::: i funclional, nepretinzdnd cd poate inlocui investigafiile evenimente cardiace ulterioare comparativ cu cei care pteztntd
:,:. o1-erd informalii anatomice (coronarografia, tomografia inversarea undei ! care la rAndul lor au un risc mai mare decAt
: -ruterizat[ multislice).re cei cu ECG normal la internare. Pacien{ii cu angin[ pectoralS
stabilS qi modificdri ECG de repaus, cum ar fi: sechela de
247
necroza, BRS HVS. hemiblol ;" ,

tf ffit
stang, bloc atrio-ventricular de ':,, - .'
€4 {n eF€! e$*c
II sau IIl, fibrilalie atriald au u: "
Bl& iAe@'dk! crescut de evenimente cardiovas;.- -''
0*rd
s&
S*!$3
aBrt lMtri
i!Mr$
tol'lisn@
t1*t2 comparativ cu Pacientii cu a- -
9i ECG nonnal.
pectoralA stabilS
Tipul anginei. frecven[a cri.:
anginoase ;i modificdrile ECG
i,6!.dr : @l6i &l&J
- r
'tudv &d{P4lillM

:
nlbrd @&td!
lmnl,14 tM4
nikb44E tadtuS
repaus sunt Predictori indePen,;--
de supravieluire in absenla infarc.-
miocardic $i aceste elemente fac p':,
sx{ri. $&&} r*N&e,
dintr-un scor prognosllc pentrul an: -:-
pectoralA stabild, care este predi:
pentru evolulia acestor Pacienli
primul an de la evaluare Un alt fa;.
imporlant care greveazd riscui ulte:
al pacientului cu angind pectorala sta: I

este reprezentat chiar de evolulia


clinicd. Astfel, repetarea manifestAr
ischemice, prezenla anginei de repaus .: .
durata crescutd a episoadelor angino;..
prezenfa fenomenelor de insufici:: -.
ventricularA stallgA sunt toate eleme:'-.
de prognostic nefavorabil.
Ecocardiografia ofetd infom::
privind anatomia 9i funclia cardl;:-
gi aduce date prognostice imporlar:.:
linAnd cont cd func{ia ventriculului st" -
(VS) este cel mai important predic:.
pentru.:upravielrrirea pe termen i: -
la pacien{ii cu angin6 pectoralA stab. :
Studiile clinice au atdtat cd fractia :'
ejectie (FE) < 35o% este asociata : -
o morlalitate anualA > 3o/o. Func:.
VS oferd informalii adi{ionale asup ,
circulaliei coronariene (tulburdri .';
cineticb segrnentard) iar la pacienlii : -
insuficien{d cardicA, cu infarct miocarc -
Figura 5, Scintigramd miocardicd de perfuzie cu stres prin eforl {izic utilizdnd ca radiotrasor Techre{iu in antecedente, HVS, pacienlii diabet :
retralormin 99 metastabil ce permile eraluarea combinati a perluziei miocardice li luncliei venriculare gi hipertensivi ajutd la incadrarea in. -
stdngi in aceiagi studiu. a) secliuni tomografice: primele 4 rinduri secliuni din axul scurt (SAX) de
la apex citre baz[, primele doua in trmpul stresului. umatoarele in repaus; rAndurile 5 gi 6 ax lung
o anumitd clasd de risc, orienta::
I
atitudinea terapeutica ulterioar6.s'
1

vertical (VLA) de la septul interventricular c6tre peretele lateral. rdndul 5 in timpul stresului, rdndul 6
in repaus; rdndurile 7 gi 8 ax lung orizontal (HLA) de la peretele inferior la cel anterior, rdndul 7 in Ecocardiografia de repaus es.:
timpul stresului, rAndul 8 in repaus; imaginile din timpul stresului aratf, anomalii de perfuzie exprimate recomandata la
pacientii cu infa::
prin zone discrete de hipocaptare pe peretele anterior. reversibile 1a repaus, cuantificabile pe harla miocardic in antecedente, simptor:
polari cu un scor de stres de 8 (valoare normald 0), in rest captare omogend 1a nivel miocardic. b)
Cuantificare tomografice sincronizatd ECG la 30 minute dup6 stres prin elort fizic: primele 2 coloane
sau semne de insuficien![ cardiac:
(stdnga) secliuni tomografice paramediane din VS suprinse ?n telediastold, respectiv telesistold (ED, modificdri ECG de repaus, HTA (I E
ES); primele 3 rAnduri reprezinta axul scurt (SAX. de la apex 1a bazd), urmdtorul rAnd axul lung orizontal diabet zaharat (IC); la pacienlii cu EC,-
(HLA, de la peretele inferior cdtre cel anterior iar urmitorul rdnd axul lung vertical (VLA, de la sept de repaus normal fErd infarct miocarc :
cdtre peretele lateral). Coloanele 3 qi 4 reprezintd: primul rAnd - aspectul bidimensional al perfuziei la in antecedente, care nu au indica{ie ;:
momentul ED, respectiv ES; al doilea rdnd - reprezentare a hdrlii polare penh-u motilitate (mm), respectiv
coronarografie (IlaC).
ingrogare sistolici (%) corespunzdtoare cuantificArii scomlui de n-rotilitate (SMS) 9i de ingrogare (STS)
prezentate in dreaptajos, in limite normale la acest pacient (egale cu 0); a1 treile rAnd schi{eazd epicardui kstele de stres pen.trLt evaluai. -
gi endocardul VS tridimensional, 1a momente diferite (ED, respectiv ES). Parametrii funclionali sunt ischemiei aduc informa{ii suplimentare -,
reprezentafi de volumele ED gi ES, fiacfia de ejec\ie (75% 1a acest pacient.l. aria qi extensia anomaliilor ceea ce priveqte evaluarea prognosticul -
de motilitate qi ingroqare (%, cm') a VS. pe termen mediu qi lung. Testul de etc:
are in principal o valoare predicti',.

248
triltat de CA RD l0l,0G I li

Probabilltate pre-test lntermediard

Tomografie computerizatd multislice (64 slices)

Scintigrama de perfuzie cu stres Coronarografie

Teritorii l asculare neconcordante

Coronarografi e (+l- revascularlzare)

: igura 7. Algoritm pentru evaluarea pacienlilor cu probabilrtate pre-test interncdiari pentru boala coronariand ischemici (adaptat dupd I I 7]).

rgativA mare.i.e,r3 Testele de stres r,rtilizate (de eforl sau in repaus gi numdrui segmentelor vizibile ecocardiografic cu
.rnacologice, cu sau fira imagisticd) oferd informa{ii c u privire modificdri ischemice la testul de stres, identificAnd pacien{ii cu
, localizarea, extinderea qi severitatea ischemiei. preculr'l ;i r i,g c c res cu t.3'5'7 I 3'20

: pragul funcfional al pacienfilor cu anginA pectoralA stabild. Scintigrafia de perfuzie cu stres indicd un prognostic
',: furnrzeazd inflorma{ii adilionale trebuie interpretate in bun, dacd este normald, cu o ratd anuald a evenimentelor
Ei
, ,ntextul clinic pentru precizarea riscului cardiovascular. cardiovasculare <1o/o (fig. 6). Indicatori de prognostic ne-
Testul ECG de efort afoslvalidat ca un instrument important favorabil sunt: defectele de perfuzie mari, defecte de perfuzie
::ntru stratificarea riscului ia pacienlii cu boal6 coronarianA in teritorii multiple, dilata{ie de VS tranzitorie post-stres.
: lnoscutA sau suspectatd. E,lementele de prognostic negativ cregterea captdrii de taliu 201 la nivel pulmonar.3,s 7

.,-nt: subdeniveiarea de segment ST > I mm in stadiu I Bruce, Pentru diagnosticul bolii coronariene la pacienlii cu risc
:.-uperarea lent[ a subdenivelSrii ST in primele 5 minute dupd inten.nediar asocierea dintre tomografia multi slice (64 s/ices) qi
:stul de efoft, realizarea a mai pufin de 4 METS, raspunsul scintigrama miocardicd de perfuzie cu stres prin efort fizic, lird
::-ormal al TA qi un scor Duke < - I I .3 etapa de repaus, pare a fi o strategie eficientd pentru reducerea
-\cesta este cel mai fblosit qi validat scor de prognostic Ai numdrului de explordri angiografice inutile, scdzAnd astfel gi
- combind durata efortului (in minute), subdenivelarea de iradierea (fig. 7).''
. sment SI (in milimetril Si indexul de angind ( 0 {br[ angin6; Testele de stres imagistice de efort oferd informalii
angin6; 2 angind ce determind oprirea testului): (timpul de prognostice mai bune decAt cele farmacologice.
:\erciliu - 5) r (subdenivelarea de segment ST - 4) x indexul Coronarctgrctfia aduce cele mai directe informa{ii asupra
r- angin6. in funcfie de scorul Duke pacien\ii sunt impd(ifi extensiei bolii coronariene. Indicii de prognostic nefavorabil
:: 3 clase de risc: scdzut ( >5, cu morlalitate anuald 0,25%'); fumizali de coronarografie qi utilizali la pacientii cu angin[
:iermediar (4 pdnd la 10, cu mortalitate anuald 1 ,25o/o); rtsc pectoralS stabild sunt ertinderea, severitatea Si localizarea
,:escut (<-11, cu morlalitate annald 5,25%). Combinarea bolii coronariene. AsIfel, pacienlii cu afectare multivascularS,
:lrametrilor clinici gi a scorului Duke reprezintd o metodd la fel ca qi cei cu stenoze multiple seriate sau stenoze ale
.icientd de impdr{ire a pacienlilor cu boal6 coronariand in trunchiului comun al arlerei coronare stdngi au un risc crescut
:mpe de risc.3'l de aparilie a evenimentelor cardiovasculare. Prezen{a stenozei
Testele de stres imagistice (de perfttzie sau ecocardiografice) severe de trunchi comun sau arter[ descendentd anterioard
.,rnt indicate lapacienlii cu rnodifi cdri ECG de repaus, bloc major (ADA) segment proximal reduce semnificativ supraviefuirea.
:e ramurd stAng6, ritm de stimulare, sindrom Wolf Parkinson Supravieluirea la 5 ani a pacienfilor cu afectare tricoronariand
,\-hite, lapacienfii cutest de efort ECG neinterpretabil, dar care plus leziune proximal de ADA este de 540%, comparativ cu
.-r o probabilitate intermediard sau mare de boald coronariand, pacienlii cu boa15 tricoronariand dar lird afectare severi
:recum qi la pacienlii care descriu agravarea simptomelor dr.rp[ proximall de ADA (19%).3
::r'ascul arizare.3 Societatea Europeand de Cardiologie recomand[ efectuarea
Ecocardiografia de stres are o valoare predictivd coronarografi er pentru stratificarea riscului la pacien{ii cu angina
:regativd foarle bund, pacienlii cu test negativ. avAnd o ratb stabild la urmatoarele categorii de pacien{i: cei care prezintd risc
: evenimentelor cardiovasculare (IMA sau deces) de <0,5okl crescut de evenimente adverse cardiovasculare pe baza testelor
:n. Riscul de aparilie a evenimentelor cardiovasculare este neinvazive sau cei care prezintd simptome u$oare sau moderate
nfluen{at de numdrul de segmente cu modific[ri de kineticd de angin6; pacien{ii cu angind pectorald stabild clasa canadiani
lll, fbri rdspuns la tratamentul medicamentos; pacien{ii cu angind
249
Capi/oltt/ I 3. l. .,1nglna pecntraki

pectoral[ stabild care vor unna interventii chirurgicale majore individuale. Se impune corectarea anemiei gi a hipertiror- .
non-cardiace, in special vasculare (de exemplu, intervenlii precum Ei tratarea bolilor concomitente: diabet zaharat \l-
pentru anevrism aottic, by-pass aorto-femurai, endarterectomie qi hipertensiunea arterialA (HTA). La pacientii cu DZ .,.
carotidiand) cu risc moderat sau crescut la testele neinvazive; afecliuni renale valoarea tint6 a tensiunii arteriale sisten-. -:
pacienlii cu diagnostic neconcludent la testele neinvazive sau va fi <130/80 mmHg.
cu rezultate dilerite la diferite teste; pacien{ii cu risc crescut de
restenozd dupa angioplastie coronariand, dacd a fost efecfuatd
pe o leziune coronariand cu importan{d prognostic6.3 TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

Tratamentul farmacologic are ea scop, pe de-o pa:,-


T'}TAT'.4,MNNT cre;terea supravieluirii pacien{ilor cu angind pector; ,
stabild, iar pe de alta parte, ameliorarea simptomatoiogt;
Scopurile principale ale tratamentului anginei pectorale Clasele cu efect asupra sciderii riscului cardiovascular s'..-
stabile sunt: imbundtblirea prognosticului prin prevenirea betablocantele, antiagregantele, inhibitorii de enzimd :.
infarctului miocardic acut gi a decesului de cauzb cardiacd conversie ai angiotensinei qi statinele (tabelul 2.;.r.s.0.r.:r :: -.
(prin reducerea progresiei gi stabilizarea pldcii de aterom), Betablocantele sunt medicalxente de prima linie
prevenfia trombozei (antagonizarea disfuncliei endoteliale tratamentul anginei pectorale stabile, reducAnd consun,
sau a rupturii pl6cii) Ei ameliorarea simptomelor.3 miocardic de oxigen in special la efort prin reducer;.
Mds uri le terapeutice sunt nefarmacolo gi ce, farmacologi ce lrecvenfei cardiace gi a contractilitdlii miocardice. in ang,:.
gi revascularizarea miocardicd prin angioplastie coronariand pectoralS stabild, se administreazd singure sau in combina,..
sau by-pass aorto-coronarian. cu alte clase. Sunt evitate in angina vasospastic[, deoare..
pot agrava spasrnul coronarian. Preparatele recomandate sri
cardioselective (beta1): metoprolol, atenolol, bisoprolol, ce..
TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC neselective, de tipul propranololului, fi ind putin utilizate. Doz,
preparatului se regleazd in funclie de frecvenla ventricula:l
Tratamentul nefarntacologic constd in informarea (optim </: 60/min) qi de condiliile asociate. Existd dor,er
pacienlilor Ei lamiliei acestora asupra semnificaliei anginei clare privind beneficiul pe supravie{uire al acestei clase .,
pectorale gi a implica{iilor diagnosticului gi mdsurilor pacien{ii cu angin[ pectorald stabild, cu infarct miocardic r
terapeutice recomandate. Este necesard instruirea asupra antecedente sau insuficienld cardiacd (IA).
atitudinii in cazul apariliei crizei anginoase (intreruperea Dintre medicamentele antiagreganle, aspirina iqi exercrt,
activitdlii care a produs angina, utllizarea nitralilor efectul antiplachetar prin inhibarea ciclooxigenazei qi sintez;
sublingual). Pacientul trebuie sd cunoascd efectele secundare tromboxanului 42. Se administreazd in doze de 75-150 m_s
ale nitralilor gi sb solicite asisten!6 medicald daci simptomele cele mai mici eficiente, riscul de hemoragie gastro-intestina-,
anginoase persistd mai mult de 10-20 de minute in repaus fiind aproape dublu la o dozd de 162,5 mg/zi vs placeb:
qi/sau dacd nu sunt ameliorate de administrarea sublingualb Pentru prevenlia recuren{ei sAngerdrilor gastro-intestina-;
de nitrali. Trebuie subliniatd importan{a opririi fumatului. la pacientii cu aceastd patologie se pot asocia inhibitori cl.
adopt[rii unei diete sdrace in grasimi saturate, hipocalorice pompb de protoni. Riscul relativ de hemoragii intracraniene i.
gi/ sau hipoglucidice (in cazul coexisten(ei dislipidemiei, aspirind rdmdne crescut (aproximativ 30%). Aspirina trebui;
obezitdlii, diabetului zaharat), consumului moderat de administratd de rutin5 tuturor pacienfilor cu angind stabil6, c *
alcool qi a efectudrii de activitate fizic| zilnic, in limitele sau fbrd simptome, in absenla contraindicaliilor.3
Clopidogrelul este un derivat de tienopiridind care se
Tabelul 2. Recomanddri de tratament pentru imbunitllirea prognosticului in
angina pectorald stabili (modificat dupi [3])
adnrinistreazd in dozd de 75 mglzi (dup[ incdrcare cu 3[]
mg) in caz de alergie la aspirind sau in asociere cu aceast:
- Aspirin{ 75 mgizi la tqfi paciengii firi contraindicatii (A) in caz de implantare de dispozitive intravasculare de tipu
elasa I - Statina {A) , l
stenturilor sau in sindroamele coronariene acute. Riscul de
- IECA lalpacibnlii cu HTA; ICC; ,distunclie de VS, post
,IM,,DZ{A)' .. '. .l hemoragie gastro-intestinala este mai scazut la clopidogre
- Beta-blocante.post IM.sau ICC (A) | , faEd de apirind (1,99 % vs 2,660/o, dupd 1,9 ani de tratament.
studiul CAPRIE: Clopidogrel versus Asprin in Patients at Risi:
Clasa TTa
- IECA la toli paciengii cu anginl (B) of Ischaemic Events). Variabilitatea raspunsului plachetelo:
- Clopidogrel in caz intoleranlA la aspirini (B) la clopidogrel se datoreqte interactiunilor medicamentoase de
Doze mari de statind la pacientii cu risc crescut (B)
la nivelul citocromului CYP3A4. Reprezentanlii mai noi ar
- Frbrati pentftr scdderea HDL qi crerterea TC la pacientii cu
elasd IIh . DZ s*iu sindloil metabolic (B) clasei de tienopiridine prasugrel, ticagrelor au dovezi drr
- Fibrali sau'a-cid iiicotinii combidat iu statind la.pacienlii studii care arati o inhibifie mai puternicd qi mai rapidd a

cu HDL sc5zut,TG crescute qi risc crecut {C) activitdlii plachetare qi o rati mai scdzutd a non-responderilor
IECA inhibitoriienzimeideconversie:1{TA-hiperlcnsiunearteriald:ICtC-.irrsuficicntd dec6t in cazul ciopidogrelului aldturi de un efect mai sus!inu:
cardiaci congestivil; lM inlruct rniocardic; DZ - diabet zaharat; TG trigliceride. in timpul fazei de menlinere gi o scddere n,ai rapidd a
250
'rotat de CARDIOLOOIE

: - rcentra{iei plasmatice dupd intreruperea medicaliei.3 Nitroglicerira (NTG) sublingual (comprimate


gi intravenoasd,.
inhibitori de enzima de conversie ai angiotensinei (lEC,\) 0,5 mg sau puf) sau spray (pufuri) se administreazd in
. rrt utilizali la pacienlii cu angind stabil[ care asociazd HTA, timpul durerii anginoase, ctt inlerval de 5-10 minute intre
l,Z. insuficienld cardiacd, infarct miocardic sau disfunclie administrdri, avAnd ca efect ameliorarea rapidd a durerii
':rmptomaticd de ventricul stAng. Existd dovezi in ceea ce (IB). Datoritd venodilataliei, se poate instala hipotensiunea
::.r egte reducerea morbiditdlii gi mortalitSlii la pacienfii qi chiar colapsul, qi de aceea nitroglicerina sublingual se
:* angini pectorald stabild pentru ramipril qi perindopril. administreazd preferabil pacientului in decubit dorsal. ly'IG
,: angina pectorald stabild fbrd indicalie fermd pentru IEC transdermicd (patch), cu eliberare lentd, timp de 12 ore
::ministrarea va fi ghidatd de raporatul risc/beneficiu qi se realizeazd concentralii serice relativ constante. Nitralii cu
, -,i alege acei reprezentanfi ce gi-au dovedit eficacitatea in acliune prelungitd (retard), ca isosorbit 5-mono qi dinitrat, se
:alurile clinice randomizate.3,5'7 administreazd pe cale ora16, in doze de 40-120 mglzi . Nitralii
h'atamentttl hipolipemianl este ghidat de riscul cu acliune prelungitb constituie a doua linie de tratament
:.:diovascular qi de nivelul de LDL colesterol. Se pot dupd beta-blocante in tratamentul anginei pectorale de eforl
::ninistra statine simvastatind 40 mg/zi, pravastatin[ 40 (IC). Efectele secundare administrlrii de nitrafi sunt cefaleea
:,:: zi, rosuvastatind 70 mglzt gi atorvastatind 80 mg/zi - la (prin vasodilata!ia arterelor cerebrale), hipotensiunea arteriald
:.:;ien{ii cu risc cardio-vascular crescut, iar doza va fl crescut[ (ortostaticd) qi toleranga la nitra{i (prin tahifilaxie), care poate
::nd la atingerea valorii lintd (colesteroi total <175 mg% gi fi evitatd prin administrarea asimetric[, la intervale neregulate.
-DLc <96 mg%) cu condilia tolerabilit6lii. Se vor evalua Una din prize se poate administra seara, ac{iunea lor in timpul
:=riodic enzimele de citolizd hepaticd gi musculard pentru a noplii fiind favorabild qi prin reducerea congestiei pulmonare
::,nirola eventualele efecte secundare prin reducerea dozei (secundar scdderii presarcinii prin venodilatalie).3.5'7
, ulterior reevaluare. La pacienlii diabetici fbr[ manifest[ri Blocantele canalelor de calciu sunt vasodilatatoare
',
"sculare
simvastatin 4}mglzi sau atorvastatin 10 mglzi cu mecanisme diferite de acfiune. Dihidropiridinele
- -ri protec{ie similard pentru evenimentele cardiovasculare. (nifedipina, felodipina, amlodipina, nicardipina) au acliune
' jt exista studii specifice cu medicalie hipolipemiantd la de coronarodilatalie pe vasele normale, nifedipina cu duratb
- -;cienli cu angind pectorald stabild, dar loturi de pacienti scurtd de ac{iune poate agrava ischemia prin fenomenul de
:; angind pectorald stabild fac parte din diverse studii care au ,,furt" coronarian. Verapamilul gi diltiazemul scad frecvenla
:,rr edit eficienla statinelor la pacien{ii cu aceastd patologie. cardiacd gi inotropismul qi reduc astfel consumul miocardic de
1,ite medicamente hipolipemiante ce pot fi utilizate in oxigen, amelioreazd spasmul coronarian, fiind prima opliune
.ngind pectorald stabild sunt: ezetimib, care reduce absorb{ia terapeuticd in angina Prinzmetal. in angina pectoraid instabild
ntestinald a colesterolului qi se administreazd in asociere cu qi IMA, nifedipina este contraindicatd deoarece determind
.:atine (in caz de aparilie efectelor secundare, se va reduce amplificarea ischemiei prin tahicardia reflexl pe care o
:rza de statind); fibra{i - (fenofibrat 160 mg, eficienld doveditd induce. Reprezentanfii acestei clase folosili in tratamentul
: pacienlii diabetici cu hipertrigliceridemie), gemfibrozil anginei stabile sunt diltiazem (60-240 mglzi), verapamil
:e a dovedit beneficii la pacienlii cu insulinorezistenld) qi (80 480 mg lzi) qi amlodipina (5-10 mg/zi). Se pot asocia cu
:"-rcetrapid (creqte valorile HDL colesterolului).3's'7 nitrafi in angina de repaus, angina Prinzmetal, dar qi in angina
Se recomanda asocieri de hipolipemiante la pacienlii cu de eforl la cei cu contraindicalii pentru beta-blocante (IB).
;islipidemie severd qi la cei cu risc crescut de mortalitate Numeroase studii au dovedit beneficiul utilizdrii blocantelor
,'.rrd iovascu la rd | >2o/o). de calciu in reducerea frecvenlei qi severitdlii crizelor
Astfel, Societatea Europeand de Cardiologie recomandd anginoase, reflectate in scdderea consumului de nitroglicerind
:dministrarea in cazul tuturor pacienlilor cu angind stabild qi reducerea spitalizlri1or.3'5
: urm[toarelor preparate: aspirind 75 mglzi, statind, IECA Activatorii de canale de potasiu reprezentali de nicorandil
1a cei cu HTA, IC, post lM, DZ, disfunclie sistolicd de VS) au ca mecanism de acliune vasodilatalie nitrat-like, avAnd
si betablocante (recomandare de clasd I, nivel de evidenld dovezi privind reducerea deceselor, IMA gi spitalizlrilor
A). Administrarea de IECA la tofi pacienlii cu angind, de pentru anginapectoral[ stabilSin asociere cu alte medicamente
;lopidogrel la cei cu intoleranll la aspirind gi de doze mari (indicalie de ciasd IC).
de statini la cei cu risc cardiovascular crescut reprezintd Inhibitoriii nodului sinusal reprezintd o alternativd la
recomanddri de clasa lla, nivel de evidenld B.3 pacien{ii intoleran{i la betablocante, reducdnd frecven{a
Medicamentele utilizate pentru ameliorarea simptoma- cardiacd prin inhibilia directd a canalelor If la nivelul nodului
tologiei pacienlilor cu angind pectorald stabild (minimalizarea sinusal. Reprezentantul este ivabradina care s-a dovedit la fel
sau abolirea simptomatologiei anginoase)3'26 se imparl in 7 de eficient[ ca gi betablocantele in reducerea simptomelor
subgrupe: nitrali, beta-blocante, blocante de calciu, activatori anginoase (studiul BEAUTIFUL: Morbidity-Mortality
de canale de potasiu, inhibitori ai nodului sinusal: ivabradina, Evaluation of the If inhibitor ivabradine in patients with
agen{i metabolici (trimetazidina, ranolizina), molsidomina. coronary disease and left ventricular dysfunction) (IIaB).'z?
Nitralii sunt o clasd de medicamente antiischemice, ce Agenlii metabolici precum trimetazidina qi ranolizina
ac[ioneazd prin ameliorarea simptomatologiei gi se utilizeazd se ttllizeazd ca terapie de rezervd in angina pectorald
ca preparate cu administrare sublinguald, orald, transdermicd stabild refractard la celelalte clase terapeutice; nu au efecte

251
eapik:lul 13.1, Angina pectatald \

hemodinamice, dar amelioreazd metabolismul celular la uffna revascularizdni spre deosebire de un pacient paucl- !;-
nivel miocardic ai pot avea efect aditiv in asociere cu beta- asimptomatic (ischen-rie silenfioasd) care prezintd o resi'..
blocantele (indicalie de clasd IIbB). intins6 ischemic[.
Molsidomina este venodilatator, avAnd ca mecanism de Date recente din literaturd sugereaz[ cd revasculariza::.
actiune eliberarea de oxid nitric. Dozele zilnice sunt de 2-8 miocardicd (intewen{ionald sau chirurgicald) exercitd elt: .
mglzi in 2-4 prize. Nu detemind toleran!6, dar poate apdrea favorabile asupra simptomelor, calitalii viefii, capacitatii ':
hipotensiune arterialS mai importantd decdt in cazul nitra{ilor' efort gi supravieluirii la pacienlii cu angind stabil6, in spec ,.
Recomanddrile Societdlii Europene de Cardiologie pentru la cei cu afectare coronariand extensivd qi ischemie moderat: i
tratamentul anginei stabile sunt ca tratamentul medicamentos severb documentatd. Ea trebuie considerat[ o terapie mai cur.::
sd fie indicat qi monitorizat individual; nitroglicerina sublingual adjuvantd decAt altemativd la terapia medicali. Este de mentic':-,'
se va adminstra tuturor pacien{ilor in ctizd anginoasd in funclie faptul cd beneficiile revascularizdrii la acegti pacienfi s -
de toleranld; doza unui medicament va fi optimizata, inainte de asociate cu un risc periprocedural scdzut, justificdnd utiliza:-.
addugarea altui medicament; se va utiiiza o combinalie de doud sa din motive simptomatice dar qi prognostice.2
droguri inainte de ad[ugarea celui de-al treilea; se va indica Confotm ultimului ghid de revascularizare miocardicE .
revascularizarea miocardicb la pacienlii simptomatici care nu Societdlii Europene de Cardiologie2e, in cazul pacienlilor : -
pot fi controlali cu doud medicamente.3 angind pectorald stabil6, revascularizarea (tabelul 3) este :.
luat in calcul in doud situalii:
-imposibilitatea controlului simptomatologiei anginoase ; -
REVASCULARIZAREA MIOCARDICA tratament medical maximal,
-leziuni coronariene care implic[ un grad crescut :;
Dacd in cazul sindroamele coronariene acute rolul risc in cazul unui eveniment acut aterotrombotic: stenc'-;
revascularizlrii miocardice in reducerea mortalitdlii este cert semnificativd de trunchi comun sau de afierb descender:::
demonstrat, problema revascularizdrii pacien{ilor cu anginl anterioard proximal, boal[ bi- sau tricoronarian[ cu afectar;,
pectorald stabild constituie incd un subiect de dezbatere. funcliei sistolice globale a VS, ischemie demonstrabilh ::
Majoritatea meta-analizelor nu au ardtat un benefiu pe intereseazd mai mult de 10% din masa VS2e.
revascularizdririn angina pectoral stabild. Studiul
morlalitate a1 Modalitatea de revascularizare (interventionalb si -

COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization chirurgicald) este aleasd in funclie de riscul periprocedur.
and Aggressive Guideline-Driven DrugEvaluation) a de probabilitatea de succes a procedurii (care depinde ;"
demonstrat astfel cd alegerea de primd intenlie a strategiei factorii tehnici qi de posibilitatea aborddrii leziunilor pi
medicale maximale in locul angioplastiei nu expune pacienlii angioplastie percutand sau by-pass aorlo-coronarian), de risc-
cu angind stabil6 unui risc suplimentar de infarct sau deces, restenozei sau a ocluziei de graft, de posibilitatea de a efecr-
singurul beneficiu al revascularizdrii fiind cel simptomatic, cu o revascularizare complet[, de prezenla diabetului qi, nu -
ameliorarea anginei.3'28 Semnifica{ia acestor date pentru practica ultimul rAnd, de experien{a locald privind fiecare dintre aces-.
curentd trebuie interpretatd insd linind cont de parlicularitdfile proceduri, precum qi de preferinla pacienfilor.
fiecdrui pacient in par1e. in ghidul de angind stabild al Societdlii Europene ;"
Nu atdt simptomatologia clinicd trebuie sd dicteze indicafia Cardiologie, la pacienlii cu angind stabilS simptomatici in ciu;
de revascularizare la pacien{ii cu angini stabili, cAt mai ales tratamentului medical (indiferent de clasa canadianl, de tip-
prezen\a unui zone intinse de miocard la risc demonstrabilS leziunilor uni/multicoronariene), angioplastia coronariLit':
prin mijloace obiective. Astfel, un pacient simptomatic, are indicalie de clasd IA in ceea ce priveqte reducer.,
dar cu semne minime sau absente de suferin!5 ischemicd simptomatologiei Ei IIbC in ceea ce privegte ameliorar;'
la testele de provocare, va avea un beneficiu minim de pe prognosticului, in special in caz de ischemie intinsd dovediti

Tabelul 3. na stabili

Orrce stenoza > 50% cu limitala,sau echivalent de angrna neresPonswa


lnernd ,la,TMO
DispneellC qiiselremielvjabililatqa uterizong >.,,l!%:V.S vaqlrlarizatE-de o artqrS'cu st0naV!>.,50% ila.

Stenozd > 50% tnrnchi coronard stAngd I A


']:.i,',
Orice srenozl prorimala ADA A

Boall biSi trivasculard cu funclie VS afectatd I B

Zirld. m4Le.isc6.rrri-o.51> 10p1q vS), : I,1r ., .' r,.I.:' ts

Srcnoza > 50% a singurei afiere rimase permeabile I C

tratament medical optim;ADA, afiera descendenti antcnoara

^r<)
tratat de CARDIOLOGIE

Terapia medicamentoasd va fi recomandatd inilial tuturor trunchi comun al arterei coronare stAngi, stenoze proximale
::cien{iilor pentru controlul simptomelor; revasculaizatea semnificative ale celor trei artere majore, stenozd semnificativ6
:iocardicd intervenlionald este recomandatd celor care rdmdn a doud artere (incluzAnd stenoza proximalb semnificativb
. mptomaticiin ciudatratamentului medical 9i prezintd anatomie a ADA) Ei la pacienfii cu boald tricoronarianb care asociazd
:rronariand corespunzdtoare. Terapia medicamentoasd de disfunclie ventriculard stingd.3o Uttlizarea arterei mamare
::evenlie secundard (antiagregante, statine, t beta-blocante, t interne pentru graftul de pe ADA imbundt6leqte supravie{uirea
-:C) va fi continuatd dupa revascularizare. qi reduce inciden{a IMA tardiv, recurenla anginei 9i nevoia de
Revascularizarea miocatdicd chirurgicald in angina reintervenfie. Studiile qi experienla clinicb au ardtat ca rata de
:,:ctoral6 stabild are atAt beneficiu simptomatic' cdt 9i prognostic ociuzie tromboticd a grafturilor arteriale este de 10% in 5 ani,
. pacienlii cu risc moderat qi crescut de deces de cauzd iar rata patenlei grafturilor venoase este de 50-60% la 10 ani.
::rdiovascularS. Cel mai mare impact asupra prognosticului Rezultate bune s-au ob{inut Ei cu arlera radial6, cu o ratd de
-:te observat la pacienlii cu stenozd semnificativd de patenla >90oh1a3 ani. Mortalitatea operatorie este de l-4oh's

BIBLIOGRAFIO
Am I 6. Rocchi G, Fallani F, Bracchetti G, el zl/. Non-invasive detection ofcoronary
Diamond GA. A clinically relevant classilication of chest discomtbrt J
artery stenosis: a comparison among power-Doppler contrast echo, 99Tc-
Coll Cardiol 1983; l:574-575.
Sestamibi SPECT and echo walhnotion analysis, Coronary Artery Disease
- Simoons M.L., Windecker S. Chronic stable coronary arlery disease: drugs
2003l.14:239-245.
r s. revascularization, European Heaft Journal 20 10, 3 l: 530-541 E
: lT.Rugina M., Bengus M., Beladan C., Postu M., and Apetrei Angina
For K. Alonso Garcia MA, Ardisino D' et al. The Task Force on the
stabila de efort cu evolutie pafticulara Revista Romana de Cardiologie
\fanagement of Stable Angina Pectoris of the European Society of
rol.XXli2l. 200b. ll3-l 15.
Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris Full
18. Negoi R., Beladan C., Deleanu D., Ghiorghiu I., Iliescu V', Ginghinn C ,
:ert. European Heart Journal 2006.
ACC/AHA Cauze multiple de ischemie miocardicd la o pacient[ de 37 de ani - anomalie
- Fraker T.D., Fihn S.D., Chronic Angina Focused Update of the
coronarianl, punte musculard, determin6ri aterosclerotice in Ginghind C',
1002 Gui<lelines for the Management ol Patients With Chronic Stable
(sub redaclia) Imagistica 1a bolnavi cardiaci, 201 0, sub tipar'
-\ngina, Circulation 2007; 116: 27 62-2772
19. Maret E, Engvall J, Nylander E, Ohlsson J. Feasibility and diagnostic
: \'Ionow C.P., Gersch B.J , Braunwald E. Chronic Coronary ar1ery Disease;
power of transthoracic coronary Doppler for coronary flow velocity
Other Manifestations Coronary Artery Disease' Braunu'ald' Hea(
ol
reserve in patients relerrecl lor myocardial perfirsion imaging Cardiovasc
Disease A Textbook ol Cardiovascular Medicine, Editia a-8-a, 2008' Ed'
Ultrasound. 2008 Mar 29;6:12.
Elsevier:1 353-1400.
ll, Ed MedicalI 20. Moir S, Mar-n'ickTH. Combination ofcontrast rvith stress echocardiography:
- Carp C. qi colab., Boala arterelor coronare. Cardiologia
a practical guide to methods and interpretation, Cardiovascular Ultrasound
\alionald 2003:17 -496.
- a/ 2004 ;2'.1.5.
Filippo Crea, Paolo G.Camici, Raffaele De Caterina el Chronic
A., Hanssen M. Interet d'une strategie
21. Steinbach M.. Didon-Poncelet
tschae*icHeartDisease.TheEsCTextbookolCardiovascularMedicine
combinant le scanner coronaire et la scintigraphie myocardique de
edited by A.J.Camm, 2006: 391-424.
perfusion <1ans la diagnostic non invasif de 1a maladie coronaire. Bulletin
i Gherasim L. gi colab. Angina pectorald. Bolile cardiovasculare si
Ed Medicald, 2004, Cardiologie Hospital General 2009; 8:9-13.
metabolice. Medicin[ Intema.Editia a-2-a revizuitl,
22.Daly CA, Clemens F, Sendon JL and al a/. The initial management ol
pafiea I: 761-822.
stable angina in Europe, from the Euro Heatl Survey: a description of
:rshleyEA,MyersJandFroelicherV.Exercisetestinginclinicalmedicine.
pharmacologicalmanagementandrevascularizationstrategiesinitiated
Lancet 2000: 356:1592-1597.
within the first month ol presentation to a cardiologist in the Euro Heart
. Gibbons RJ, BaladyGJ, Bricker JT, et al. ACCIAHA 2002
guideline
. Survey of Stable Angina. European Heafi Joumal 2005, 26: I 01 I - I 022'
update for exercise testing: summary article A reporl of the American
23.CryerB.Reducingtherisksofgastrointestinalbleedingwithantiplatelet
CollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPractice
therapies. Nerv England Journal of Medicine 2005; 352:287 -289 '
Guidelines(CommitteetoUpdatethelggTExerciseTestingGuidelines)J
24. Lim MJ, Spencer FA and Gore JM. Lnpact of combined phannacologic
-{.m Coll Cardiol 2002: '{0:1531-1540.
treatmentwithclopidogrelandastatinonoutcomesolpatientslvithnon.
-. Ginghina C., Popescu B.A', Jurcut R' Esen{ialul in ecocardiografie'
Ed'
ST-segment elevation acute coronary syndromes: perspectives ftom a
Medicald Antaeus 2005: 5-59. 063- 1 069'
large multinational registry, European Hearl Journal 2005 ;26 : 1

L Ciaroni S. Bloch A, Hoffinann JL, et al. Prognostic value of dobutamine JA and Cosentino F. Diabetes and vascular disease:
25. Beckman
echocardiography in patients with intermediate coronarylesions at
pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part II'
angiography. Echocardiography 2002, 19:549-553'
Circulation 2003: i08:1 655-1 661, 2003.
-1. Schinkel AF. Bax JJ, Geleijnse ML' et al' Noninvasive
evaluation
26. Srmoons M.L., Windecker S. Chronic stable coronary artery disease: drugs
ol ischaemic heart disease: myocardial perfusion imaging or stress vs. revascularization, European Heart Journal 2010, 3 l: 530-541'
echocardiography European Heafi Joumal, 2003: 24:789-800' P Antianginal and antiischemic effects of
27.Borer J.S., Fox K., Jaillon
.-1. Voigt JU, Exner B and Schmiedehausen K Strain-rate
imaging during
Ivabradine. an Ifinhibitor, in stable angina. Circulation, 2003;107:807-
dobutamine stress echocardiography provides objective evidence ol
823.
inducible ischemia. Circulation 2003; 101:2120-2121 '
28. Boden W.E., O Rourke R.A., Teo K.K. Optimal Therapy u"ith or without
5. Yip G, Khandheria B, Belohlavek M, el a/. Strain echocardiography
PCI fbr Stable Coronary Disease. New England.Iournal of Medicine 2007;
tracks dobutamine-induced decrease inregionalmyocardialperfusion
356:1503-1516.
in nonocclusive coronary stenosis. Joumal of American College of 29. Wijns W, Kolh P, Danchin N. et al. lor The Task Force on Myocardial
Cardiology 2004; 44:1664-167 1.
Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the

253
. \PIT'OLUL

ALTK FORMM CI,IJ{ICE ALE BOLII


C ORO}{ARIANM ISCHEMICE
Prezenlare c1inica................
Diagnostic....... --...-.259
Tratament........ "....-259
Prognostic......... ..-.-...260
...........................2s6 Angina variantl Prinzmetal (vasospasticl).. ....-..--......'260
Delinitie.

ANGINA MICROVASCULARA afierelor epicardice la rezistenla coronarianA este neglijabilb


prin comparaiie cu cea a componentei microvasculare care
permite o creqtere a fluxului sangvin coronarian de patru pind
DEFINITIE la qase ori fa!6 de nivelul bazal la un individ sdnltos. Aceastd
cre$tere ca rdspuns la dilata{ia arteriolard maximd este definitd
Angina microvasculard (cunoscutd in literaturd qi sub catezerva de flux coronarian, fiind influenlatd de vdrst6, sex'
:umele de sindrom X) este definitd ca anginA pectorala tipicA frecvenla cardiacd gi tensiunea artetiald.a
jrsolitd de modificdri ECG de tip ischemic (subdenivelare
je segment ST) in timpul durerii sau la testul ECG de efort,
.n contextul unor artere coronare normale angiografic' in PATOGENEZA
.bsenla spasmul indus de ergonovind qi a patologiei asociate
;u disfunclie microvascularl (cardiomiopatie hipeftroficd in patogenia acestui sindrom manifest in cadrul unei populalii
sau dilatativd, hipertensiune arteirald, diabet zahatat)'1 Astfel heterogene sunt incriminate mai multe mecanisme: disfunc{ia
ie pacienli reprezintd intre 10 qi 20% dintre cei care primesc endoteliald, ischemia microvasculard qi perceplia anormalS
indicalie de coronarografie datoritd suspiciunii clinice de a durerii. Disfunclia endoteliald demonstratd prin prezenla
rnginA, sindromul X fiind, astfel, un diagnostic de excludere.2 unei rezerve coronariene reduse este explicatd prin afectarea
Rezultatele ultrasonografiei intravasculare la ace$ti pacienti vasodilata{iei dependentd qi independentd de endoteliu (fig. 1),
\aiaz| intr-un spectru care cuprinde de la aspect normal' dar qi prin eretterea activita!i vasoconstrictoare, mecanismele
ingroqare intimald p6.nb ta p15ci aterosclerotice non-obstructive. implicate fiind deocamdatd incomplet elucidate (activitate
Sindromul X apare preponderent la femei, cu un raport femei: adrenergicd anormald, rezisten{d la insulind, inflama{ie 9i,
bdrbali de 3: I .a la femei, deficitul de estrogen). La aproximativ 40% dintre
pacien{ii cu sindrom X coronarian s-a descris o scddere a
capacit[1ii de a cregte fluxul coronarian ca rdspuns la efort,
ANATOMIE $I FIZIOLOGIE stimulare atriald qi vasodilatalie farmacologic[.a in continuare,
s-a incercat demonstrarea ischemiei la aceqti pacienli prin
Patul microvascular este format din compartimentul determinarea producliei miocardice de lactat, aparifia de
proximal (prearleriole interpuse intre arterele mari) 9i cel distal modificdri electrocardiografice sau scintigrafice la efort, a
(arteriole gi capilare). Funclia prearleriolelor este de a men{ine anomaliilor de contractilitate regionald la ecocardiografia de
presiunea de perfuzie optimd la originea arteriolelor prin stres cu dobutamind gi a anomaliilor de perfuzie subendocardicd
constric{ie atunci cAnd presiunea aorlicd cregte qi relaxare cdnd (rezonanfd magneticd), dovezile existAnd doar pentru o pafte
presiunea aorticd scade. Funclia patului distal este de a regla a acestei populalii. Lipsa unor dovezi certe legate de prezenla
fluxul sangvin la nivel capilar qi de a asigura echilibrul optim ischemiei a ridicat ipoteza percepliei anormale a durerii, a cdtei
intre accesul nutrienlilor qi indepartarea produqilor reziduali cauzd rdm€ine totuqi controversatd, fiind incriminati, pe de o
de metabolism. in absenta stenozelor coronariene, contribulia pafie, un defect la nivel cortical (in lobul frontal) 9i, pe de altb

255
C apitoltt I I j. 2. A I te Jorme c Ii n i ce ale bol i i caronari ene ischent i c.

cazuri (atacuri de panic6, nevroze anxioase etc. I

Asociat, pacienlii descriu obosealS gererahzall e


muqchilor scheletici, similar celor diagnosticafi cu
fibromialgie. Medicalia antianginoasA tradilional;
este deseori inefi cient6.2'a

DIAGNOSTIC

Deoarece acest sindrom este definit prir:


elemente de excludere, pentm diagnosticu-
pozitiv trebuie eliminate atdt boala coronarian;
ateroscleroticd, c6t gi alte cauze non cardiac.
de durere toracicd.r Examenul fizic este in moc
tipic neremarcabil, elementele care reflect:
ischemia (galop, suflu de regurgitare mitral:
etc.) nefiind intAlnite in mod obiqnuit la acegt-
pacien{i. Electrocardiograma de repaus poate -
normald dar pot apArea modific[ri nespecilice a1.
segmentului ST gi undei T, in special in timpu
durerii toracice. Aproximativ 20o/o dintre pacientl -

cu anginA microvasculard au rezultat pozitiv 1.


testul ECG de eforl. Scintigrama miocardicd d.
perfuzie la efort este pozitivd la aproximatir' .
jumdtate dintre pacien{i. Absenla tulburdriic:
de contractilitate la ecocardiografia de stres i-
asociere cu durerea toracicd 9i subdenivelare;
Figura 1. Ecografie Doppler vascular 1a nivelul arterei brahiale: mlsurarea diametrului anerer
de segment ST sunt considerate sugestive pentr-
brahiale. A. a. bazal; b. in timpul hiperemiei reactive. Dilatalie endoteliu dependentd dupi realizarea
angina microvasculard.2
ischemiei locale timp de 5 minute cu manqeta tensiometrului umflatl la o valoare cu 30-50 mmHg
mai mare decat TAs a pacientului, cu cteqterea cu aproximativ 30% laF de diamehul bazal. B. La acegti pacienli, tezerva de flux coronaria:
studiul vasodilataliei mediate de flur. a. bazal, dupd 1 5 minute de repaus b. in timpul hiperemiei poate fi mdsuratl prin tehnici invazive :.
reactive -dilatalie endoteliu dependenti dupa realizarea ischemiei locale timp de 5 minute cu neinvazive mdsurdtori intracoronariene Doppl.:
man$eta tensiometrului umflatd la o valoare cu 30-50 mmHg mai mare decat TAs a pacientului,
(fig 2), termodilu{ie intracoronariani 9i tomograf,.
cu creqterea fa16 de valoarea bazali cu aproximativ 970 c. revenire la diametrul bazal la 5 minute
dupi hiperemia mediatd de flix d. in timpul dilataliei endoteliu-rntlependente dupa administoarea
cu emisie de pozitroni (PET). Catetere Doppl;:
de NTG sublingual cu creqterea fali de valoarea bazald cn25Yo. sau de termodilulie plasate in arterele coronai-
la distan{d de emergen{a lor din aofid pot mdsu:,
pafie, o afectare neurala cardiacA perifericA care sd genereze velocitdtile medii in aderele coronare individua,=
anomalia nocicepivS.2' 4
gi sunt utilizafi diverqi agenli farmacologici pentru a oblli;
vasodilatafia coronarian[ maximd (dipiridamol, papaverina >
adenozind). Cuantificarea neinvazivd a fluxului coronarian >:
PREZENTARE CLINICA face folosind PET dar qi, mai recent, evaluarea ecocardiograi.:
prin Dopppler pulsat, cu aprecierea fluxului diastolic maxim ,
O propo4ie de 70-80% dintre pacienJii cu sindrom X sunt afi era descendentd anterioar[.4
femei, cele mai multe dintre acestea fiind in premenopauzA.2
in majoritatea cazurilor, in care durerea toracic[ este indusd
de efort gi calmatd de repaus, aceasta nu poate fi deosebitl TRATAMENT
de angina pacienlilor cu boalS coronarianA ateroscleroticd.
Totuqi, anumite caracteristici ale anginei sugereazA afectarea La pacienlii cu angind microvasculari terapia lintitd i=
microvascularl: duratd prelungitA a durerii dup6 intreruperea bazeazd pe demonstrarea mecanismului patogenic; pAna ,
efortului, relalia inconstantd intre modificdrile ECG qi dovada momentul in care se vor cunoa$te mai multe date despre ac;r
metabolic[ sau hemodinamicd de ischemie, precum gi rdspunsul sindrom care sA permitd clasificarea pe baza mecanismu.-
lent sau inconstant la administrarea de nitrafi sublingual. Mai declanqator, abordarea clinic[ trebuie sd fie empiricd c'-
pufin de jumdtate dintre pacienlii cu sindrom X coronarian individualizatd.a
au anginA absolut tipic[, in timp ce majoritatea descriu fotme Deoarece prognosticul acestei condilii este unul b'*:
variate de durere toracicd atipic6, pentru o parle dintre acestea principalul scop al terapiei trebuie si fie corec{ia agresir I I
put6.nd fi incriminate afecfiuni psihiatrice - pdnd la o treime din factorilor de risc cardiovascular, incluzAndmodificlri ale stilu- -

256
de CARDI}LOGIE

Nr :id gi terapia hiPoliPemiant6,


,.---. de reducerea severitdfii qi a
:':-,:rtei episoadelor dureroase.
--;r-.-i menfionat cA nu se cunoaqte
jr :.ltament ideal pentru aceasta
:-;ie. terapiile folosite in practicd
, -::,du-se pe diferite combinalii de

=: - antiischemici.
Betablocantele
-.- dovedit superioare blocantelor
,-:'.e1or de calciu qi nitralilor pentru
i -:,llul simptomelor anginoase.2
l: : :-au dovedit benefice in sPecial
" :';ien!ii cu angind declanqatd de
rr
' r. la care s-a demonstrat existenla Figura 2. A. Coronarografie incidenl6 oblic anterior drept 20", caudal 20'- se observd prezen\a unui stent 1a
!:, ilrnus simPatic crescut. nir-"lut ,.gr.n*tui I al"anerei descendente anterioare $i o stenozi de 5G{0ozo. la limiu semnificariei. la nivelul
segmentului 1 a1 arterei circumflexe. B. Determinarea semificaliei hemodinamice a stenozei ilustrati in imaginea
:-'ectui vasodilatator al nitra{ilor
precedenti lolosind rezerva de flur coronarian misuratd intracoronarian cu ajutorul unui ghid ce determini
r:,r: Jemonstrat la nivelul afierelor presiunea inainte (curba rogie) gi dupd stenozl (curba galbend), in paftea de jos a imaginii; raporhrl dintre cele
.:: ::rdice mari, fiind insd limitat la doud presiuni (dup[ stenozA/inainte de stenozi), mdsuat in momentul vasodilataliei maxime realizati cu adenozind
: =-ul microvasculaturii, pacienlii intracoronarian, penht a anula efectul autoreglator a1 microcircula{iei (in padea de sus a imaginii), reprezinti
.:.
beneficiazb de terapia cu nitra{i reze1a de flux coronarian (FFR 0,68) care are o vaioare scdzuti (valoarea normald >0,75), ilustr6nd faptul ci
srenoza afiatd la lilnita semnificaLiei din punct de vedere angiografic este semnificativa hemodinamic
.- :-"rat6 lungd de acliune fiind cei la
..r:; se produce ameliorarea durerii nervos central, scdzdnd frecvenla episoadelor anginoase la
.- .:ministrarea sublinguald de preparate cu acliune scurt6' S-a pacienfii cu sindrom X coronarian qi fiind recomandate acelor
:::.rnstrat o reducere a crizelor anginoase la pacienlii trata{i pacien(i la care alte terapii nu au dat rezultal.
- -.
sau nifedipin[, acegti agen]i fiind recomandali lmplantarea de dispozitive de stimulare la nivelul mdduvei
"'rapamil
--.-rr pacienli la care nu s-a demonstrat o creqtere a tonusului spin6rii qi simpatectomia toracicd sunt proceduri efectuate cu
-: ratic.l'1
rezultate bune pe un num[r mic de pacienli dar insuficient
lintre agenfii farmacologici neconvenlionali amintim studiate pentru a primi calitatea de recomandlri la pacienfii cu
:-:nofilina, blocantele de receptori alfa 1, inhibitorii enzimei sindrom X refractar la terapia medicalb.a
:. conversie a angiotensinei (IECA), 1l beta estradiolul,
: :ramina qi alte analgezice iar dintre masurile non-
',-.:.racologice stimularea mdduvei spindrii qi simpatectomia
PROGNOSTIC
'-lclca.
,\minofilina este indicatd la acei pacien{i la care s-a
in .".a ce priveqte inciden{a infarctului miocardic qi a
::ronstrat o afectare a metabolismului adenozinei care decesului de cauzil cardiovasculard este scdzutd, prognosticul
,,-:te determina scdderea rezervei coronariene de flux aqa pacinlilor cu sindrom X coronaian fiind unul bun' Totuqi,
- -:r se arcId, la injectarea intracoronariand de dipiridamol
anumite subcategorii de pacienfi - cei cu angind persistentA,
.,-r adenozind. S-au desligurat studii care aratd efectele ischemie miocardic[ demonstratb la testele de stres, cu sau lirl
:=refice ale aminofilinei asupra simptomelor anginoase la
bloc major de ramurd la efort sau in repaus sau cei care dezvoltd
:';ien!ii cu sindrom X, mecanismul de acfiune sugerat fiind disfunclie sistolicd de ventricul sting au un risc mai mare de
: analgezic mediat prin blocarea receptorilor A 1 pentru
=cful infarct miocardic, accident vascular cerebral sau moafte subitA
::enozin6.z'a
decdt populalia generald. AceEtia trebuie tratali agresiv, cu
Dintre blocanlii receptorilor alfa 1, s-a arbtat cd doxazosinul
recomandarea de corecfie a factorilor de risc cardiovascular.2
-:e;te rezerva de flux coronarian la pacien{ii cu sindrom X, dar
-:;i doxazosinul nici prazosinul nu par a influenla simptomele
,isinoase la acegti pacienli.a
TSCHEMIA SII-ANTIOASA
in cAteva studii mici s-au descris efecte pozitive ale
,:ministrdrii de IECA la pacienlii cu simptome persistente
- mecanismul posibil de acliune fiind contracararea efectelor DEFINITIE
'.
asoconstrictoare Ei pro-oxidante ale angiotensinei II.
S-a demonstrat cd 1'7 beta-estradiolul are o influenld Ischemia silenfioasd reprezintd o manifestare a bolii
:,rzitivd asupra simptomelor anginoase, in special 1a femeile coronariene ischemice, documentat6 prin modifi cdri tranzitorii
:r postmenopauzd, mecanismul de ac{iune fiind de coreclie a electrocardiografice, de repaus sau efort (modificdri de segment
:isfuncliei endoteliale. ST), ecocardiografice (anomalii de cineticd) sau scintigrafice
Antidepresivele triciclice qi in
special imipramina reduc (defecte de perfuzie), in contextul absenlei simptomelor
.ensibilitatea la durere prin ac{iune de la nivelul sistemului anginoase sau echivalenlelor de angind (Cazul Clinic 9).

257
Ct4titolul 13.2. Alte.fi:rne clinice ale l:olii coronariene i.sch.

F,42ant
Diagnostic: Sindrom de ischemie coronariani silentioasi tipul III cu modificiri evolutive de fazd terminall. Leziune unicoronariani: stenozE 9r,'
LAi segment I qi II. Angioplastie cu stent activ farmacologic LAD segment I qi II. Dislipidemie cu hipercolesterolemie controlatd terapeutic.
Pacientd de 42 ani, avAnd ca unic factor de risc cardiovascular identificabil dislipidemia. se prezintd la 3 s5pfimani dupd depistarea pe electrocardiogra:- .
iinor modiflclri evolutive qi tranzitorii a1e undei ! in absenla oricirei simptomatologii sugestive pentru o afecliune cardiacd. Examenul obiectiv gene:-
cardiovascular nLt a ardtat modificdri notabile, markeri de injurie miocardicd au fost negativi, iar probele de trombofilie qi homocisteinemie au fost in l:: :'
normale. Ecocardiografic s-a evidenliat cord de dimensiuni gi funclie sistolicd/diastolicd nonnald, fbrd tulburdri de cineticd, lirl coleclie pericardicd.
S-a practicat angioplastie coronariani percutand cu 2 stenturi active (Endeavour 2,5/30mm 9i 3,0/1 Smm - substan{d activd Zotarolim) cu rezultat final bu:

Modific[ri ECG in dinar -"


ale undei T la nivelul
derivaliilor precordiale.
in teritoriul anteroseptai.
in absenfa oricirei
0t.09.20{r9 - 18.18 09.09.20t19 -:0.2r) simptomatologii

I
I
1

Coronarografia: leziune unicoronariani, cu s1e: :,


80-90% arlera descendenti anterioard segmenl .
II.

.:f

repaus efort Smin post-efort 2min


Testul de efort: efort la covor, protocol Bruce, la efort creqterea amplitudinii undelor T in Vr-V,

258
nalat de CARDIOLOGIE

r,ceastd formd de ischemie este frecvent subdiagnosticatd, vedere cd aceastd popula{ie are un risc crescut de morbiditate
.:ErAnd la aproximariv 20-40o/o dintre cei cu sindroame gi mortalitate cardiovasculard.2
: rronariene stabile sau instabile.2 Dintre metodele de diagnostic, cele mai utilizate sunt
tesul ECG de efort qi monitorizarea ECG ambulatorie, cu
evidenlierea subdenivelbrii descendente de segment ST de cel
PATOGENEZA pufin I mm.
Deoarece testul ECG de eforl are o rat[ inaceptabil de mare
Degi nu a fost stabilit mecanismul responsabil pentru de rezultate fals pozitive (10-35%), acestea trebuie confirmate
,rsenla anginei in cursul episoadelor de ischemie silenlioasd, prin alte metode (scintigrafia de perfuzie, ecocardiografia de
:-au propus ceteva ipoteze. Date derivate din studii pe stres) inainte de stabilirea diagnosticului.
::cienli la care s-a practicat angioplastie cu balon gi ocluzie in ceea ce priveqte modificdrile ischemice care apar la
:rperimental5 a unei arlere coronare sugereazd ca angina monitorizarea ECG de 24 de ore, s-a demonstrat o corelalie
=ste ultima modificare care apare in secvenla evenimentelor
excelentd intre aparilia acestor modificdri qi obiectivarea
.chemice, fiind precedatd de afectarea funcfiei ventriculare ischemiei prin alte metode imagistice (scintigrafia de
."angi qi modificdri electrocardiografice, ultimele doud fiind perfuzie, ventriculografia cu radionuclizi gi monitorizarea
;:ape parcurse qi in cazul pacienlilor cu episoade ischemice hemodinamic 6, inv aziv d).6

"imptomatice. Astfel, se poate afirma cd in cazril acestor


:acienJi stimulul ischemic este mai pulin intens decdt in cazul
:acienlilor simptomatici. Alte date sugereazd cd acegti pacienfi TRATAMENT
- putea avea un prag crescut de aparilie a durerii, datorat
:actori unor modificdri ale producliei qi eliberdrii de endorf.ne Deqi cele mai multe dintre medicamentele antianginoase sunt
:3u unor factori psihosociali.6 eficiente pentru reducerea frecvenlei qi severit[fii episoadelor
O altemativ[ patogenicd pentru acest tip de ischemie anginoase, eficacitatea lor in tratamentul ischemiei silen{ioase
3ste reprezentat[ de afectarea neurologicd ce are ca expresie este variabild. Date din studii sugereazd ci ischemia rezidual[
,:europatia cu afectarea cdilor aferente setzoriale, care apare qi nu simptomele asociate este cea care dicteazd evolulia qi
a anumite categorii de pacienfi, exemplul redutabil fiind prognosticul.6
;iabeticii.T Analizadatelor din literaturd cu privire la eficienla nitralilor
in reducerea frecven{ei gi duratei episodelor ischemice arald cd
aceqtia suprimd ischemia la aproximatl 35Yo dintre pacienli
PREZENTARE CLINICA cu condilia sd fie administra{i corect pentru a preveni instalarea
toleranfei. in ceea ce priveqte beta-blocantele, rezultatele
Acegti pacien{i pot fi impdr{i{i ?n trei categorii care diverselor studii aratd cdpar a fi mai eficien{i decdt al{i agen{i
:eprezintd elementele unui continuum: antianginoqi - scdderea q 59oh a frecvenlei episodelor de
in tipul 1 se incadreazd pacietlli ldrd istoric de boald ischemie silenlioasd qi cu 69% a duratei acestora, contribuind
coronariand ischemicd dar cu elemente de infarct miocardic la reducerea riscului de infarct miocardic qi moarte subit6 prin
asimptomatic (ECG de repaus sau teste de stres). Un subgrup atenuarea efectului circadian (responsabil pentru episoade
al acestui tip include pacien{ii frra infarct miocardic la care de ischemie mai frecvente gi mai severe in primele ore ale
ischemia este evidenliatd in urma testelor de stres la pacienfii dimine!ii).
Jiabetici, cu istoric familial semnificativ sau factori de risc Blocantele canalelor de calciu par a fi cel mai pulin eficiente
;ardiovascular multipli. in supresia ischemiei, reducdnd frecvenla gi durata episodelor
Tipul II include pacienfi cu infarct miocardic simptomatic de ischemie cu 46 respectiv 360/o.
dar ischemie silenlioasd postinfarct, obiectivatd in urma unui in plus, se sugereazd cd dihidropiridinele pot declanqa
a monitorizdrii ECG ambulatorii; acegti pacienli
rest de stres sau tahicardie reflex[ qi o creqtere a catecolaminelor secundar[
sunt considerali a avea o perceplie anormald a durerii. vasodilata{iei periferice impoftante, av6nd efecte proische-
Tipul III reprezintd cea mai vastd categorie qi cuprinde mice.6'7
pacienli fdrd infarct miocardic, cu ischemie simptomaticd qi Datele din diferite studii au ardtat scdderea frecvenlei gi
asimptomaticd.2 severitdlii episoadelor anginoase pdnb la disparifia acestora
la 70-80% dintre pacienfii dupd by-pass aortocoronarian
(urmdrire precoce, la 1-3 luni gi tardivS, la 12 luni) 9i la 60-
DIAGNOSTIC 70o/o dintrepacienlii care au fost revasculaiza[i intervenlional.
Deqi datele sugereazd c[ revascularizarea chirugicald are
Cea mai mare parte a acestor pacienfi fie sunt identifica{i efecte superioare celei intervenlionale in supresia ischemiei,
retrospectiv, fie nu sunt identificali niciodatd, ceea ce impune o maniera de distribulie a pacienlilor cdtre una dintre proceduri
stratificare riguroasd a riscului gi investigarea agresivd pentru nu a fost intAmpldtoare, ci decisd de diverqii investigatori din
obiectivarea gi; in continuare tratarea ischemiei, avdnd in cadrul studiului.T

2s9
Capitolul 13.2. Alteforme clinice ale bolii coronariene i,scltt

PROGNOSTIC serotonina, endotelina, vasopresina) gi o deficien![ in sint;-'


oxidului nitric.
Ischemia miocardicd, simptomaticd sau asimptomaticA, Deqi in majoritatea cazurilor locul in care se produ-.
are un prognostic cu atdt mai infaust cu cat pacienfii prezintd spasmul corespunde unei stenoze coronariene fixe, o propor. .
episoade mai frecvente gi mai severe de subdenivelare de semnificativ[ de pacienli prezinta vase epicardice apar.
segment ST la monitorizarea ECG ambulatorie, astfel de normale angiografic. 12'r3
pacienli avAnd risc crescut de a prezenta infarct miocardic Angina Prinzmetal apare la pacienli mai tineri, cu mai put ,-
acut sau deces. in ceea ce priveqte ritmul circadian de factori de risc (foarte rar la diabetici), dar este puternic asoci,-.
cu fumatul (fumatul afectea zd v asodllatalia coronariand medr. -.
aparilie a subdeniveldrii asimptomatice de segment ST la
monitorizarea ECG ambulatorie, s-a remarcat cd aceasta este de oxidul nitric). Durerile anginoase sunt de repaus, cu dur"-
mai frecvent[ in primele ore ale diminelii; pe de altd parte, la de pdn6 la 30 minute, rdspund prompt la nitroglicerind gi po:
acei pacien{i la care modificdrile apar preponderent nocturn, insolite de sincope, produse prin aritmii ventriculare maligr"
s-a observat o incidenld mai mare a leziunilor de trunchi bloc atrioventricular sau asistold. O pafie din pacienli asocia ,
comun sau implicarea multicoronariand. TotuEi, pAnd in acest fenomene vasospastice generalizate: sindrom Rayna*,
migrend.1a,1s,16
moment nu s-a demonstrat dacd ischemia silen{ioasi este un
Examenul fizic in afara durerii este notmal. Caracteristic; r
factor independent de prediclie pentru evenimente cardiace
ulterioare.2 clinice nu diferenliazd cu exactitate pacienlii cu coron-.
normale de cei care au leziuni coronariene semnificative. Torr.
cei din ultima categorie pot avea o combinafie de angind de et::

AN GINA VAR.IANTA PRII{ZMETAL


'*-: 4
(vASOSPASTTCA)
il
Spasmul coronarian (vasoconstricliapatologic6,
uW: -.$. 4l A, vlr \i *r ?.,
de peste 30o/o dln diametrul coronarian) joac[ -u.''-*-r.**:-*r,,-*1.;,**i*,'.r*,';-K
un rol impofiant in variate forme de cardiopatie
ischemicd, incepdnd de 1a sindromul X coronarian,
unde sunt interesate vasele coronare mici, pdndla
angina pectorald qi infarct miocardic acut.r0
Angina vasospasticl reprezintd acea forma
de anginl in care spasmul coronarian este l:i;
I lta
4:*]a
'ii:
:rJ, t\r

principalul mecanism patogenic. in funclie de


severitatea spasmului coronarian, ea se poate
asocia cu subdenivelare de segment ST pe
ECG, dacd spasmul este neocluziv, respectiv cu itl
::l
supradenivelare ST dacd spasmul produce ocluzia ;r ,l r;

tranzitorie a coronarei.
r i , r , ,l , ', ; ff,o".'1,.:^ii.\-1.*-1.-,,-*
re,,!^-:;\M;/\rllr'rJ:a*\2', i i :i ,1
i I
DEFINITIE

Angina varianta sau Prinzmetal este forma


speciald de angind pectorald care este produsd
prin spasm coronarian localizat, ce asociazd
supradenivelare de segment ST tranzitorie pe
ECG. in mod caracteristic, apare in repaus, mai
ales in a doua parte a noplii (orar fix).rr

.ww'lIr{ii '{
MECANISM _ : _ l i li r,
_,";Jla*;","_;.i_-j,,_J*_;-L_;rL-* z

Mecanismul exact al spasmului coronarian


nu este cunoscut, insd ar putea consta in
interacliunea dintre un rdspuns contractil exa- Figura3. Electrocardiograma: a) ECG in timpul durerii: supradenivelare ST in V1 \-
gerat a musculaturii netede vasculare la stimuli (maxim 7 mm in V3;. care inglobeazd unda T. subdenivelare ST (maxim t.5 mm) in D.

vasoconstrictori (catecolaminele, tromboxanul 42, aVL. V, V"l bl ECG in alara durerii - modificarile dispar.

260
tot de CARDIOLO(]lF.

r - trag fix, cu episoade anginoase


ir iep&us, cu supradenivelare de
..=rent sT.
ECG in timpul durerii (indicatie
lt .1asa I a Societbfii Europene
:* Cardiologie) pune diagnosticul
:: ;erlitudine (fig.3). Modificarea
:': :6 o reprezintd supradenivelarea
-'::nentului ST in cel pulin doud
::-r a!ii ce prir esc acela;i teritoriu"
-- Jisparilia modificdrilor in afara Figura 4. Inregistrare Hoiter ECG; surprinderea unei supradeniveldri de segment ST de 4 mm pe canalul 3 ?n
:-:ei anginoase.lT rimpul unei crize de angor spontan.
\{odificlrile ECG din timpul
:: sodului de angind Prinzmetal segment ST sau nici o modificare a segmentului ST in
,€ :-ieamdn6 cvfaza hiperacut[ a infarctului miocardic. Ca gi timpul exerciliului, in relalie directd cu leziunea coronariand
rlarct, in prima etapA, se observd unde T hiperacute (inalte
' subiacenta sau cu provocarea spasmului indus de efort.
,-:cufite), urmate de supradenivelarea ST. Unda R cregte in Testul la ergonovind (indica{ie de clasa lla a SEC) este
:::ensiuni, iar unda S se reduce sau dispare. Astfel apare mai cel mai sensibil si specific test de provocare a spasmului si
r--:i o supradenivelare ST concavd in sus, evoludnd apoi la una este diagnostic cand apare supradeniveiare de segment ST.
- i exd in sus, cu fotmarea eventuald a unei unde monofazice. Ergonovina stimuleazd receptorii alfa si serotoninergici,
: -:radenivelarea ST este insolitd de subdenivelare ST determinand un efect constictor pe musculatura neted[
" - og1ind6" in teritoriul opus. in supradenivellrile de ST vasculard. Se efectueazd doar la cei cu coronare nomale
-rortante (mai ales in teritoriul anterior), unda R cre$te nu sau cu leziuni nesemnificative gi in condijii de monitorizare,
: -.r in amplitudine, ci qi in duratd dAnd impresia apariliei unui datoritd riscului de aritmii maligne sau necrozei miocardice
: ,; intraventricular. Aceastd ,,undd R gigantb" se datoreazA care pot fi uneori induse de ergonovind. Alte teste de provocare
-:i tulburdri de conducere focale, ce apare doar in zona de a spasmului coronarian sunt: testul presor la rece, testul prin
::.emie severd.2 Rareori, in episodul de angind vasospasticd hiperventilalie (induce alcalozd), testul cu acetilcolind qi, mai
:'- apdrea unde Q care impreunb cu supradenivelarea rar, cu serotonind, histamind sau dopamin6.ie
: determin[ un aspect ECG identic cu cel din infarctul Coronarografia (indicalie de clasa I a SEC) eviden{iazds
: ,rcardic acut. Aceste unde Q dispar dup[ episod odatd cu in majoritatea cazurllor stenoze arleriale, localizate proximal
, -:radenivelarea de segment ST. pe cel pu{in unul din vasele mari. in unele cazuri arterele
Supradenivelarea de segment ST poate apdrea concomitent epicardice pot fi normale. De obicei, spasmul coronarian se
,.. succesiv in deriva{iile inferioare gi anterioare. Aceastd produce pe leziuni aterosclerotice incipiente, excentrice, ce
. :ra1ie se asociazd cu risc crescut de moarle subit6, prin reduc diametrul vasului cu 30*50% (fig 5).
-:=zen\a spasmului la nivelul mai multor vase coronariene. Spasmul coronarian poate fl eviden{iat spontan sau provocat.
in episoadele de angind Prinzmetal, pot apdrea tulburdri Obstruclia coronarianl poate fi completd gi este inldturatd prin
:' ritm ventricular (de la extrasistole ventriculare p6nd la administrarea de nitroglicerind intracoronarian.
-:rcardie ventriculard suslinutd gi
:ri1a!ie ventriculard) gi diferite grade
-= bloc atrioventricular, ce pot duce
: moafte subitd aritmicd. Undele R
::gante, alternanla de segment ST
..u dispersia QT reprezintd predictori
3ntru aritmii.e
\Ionitorizarea Holter ECG (indi-
:trde de clasa IIa a SEC) evidenliazd
. -rpradenivelarea tranzitorie de segment
!T. aritmii ventriculare sau tulburdri de
-.nducere tranzitorii (fig. a).
Testul ECG de efort are o valoare
:nitatd la pacienlii cu angind Prinz-
:retal. Rdspunsul pacienlilor cu angind
?:inzmetal la testul de efort ECG este
'.
ariabil; au fost observate in proporlii Figura 5. Coronarogralie, inciden{d OAD caudal. a) spasm coronarian 1a injectarea substanlei de contrast
:elativ egale supradenivelarea de la nivelul originii arterei descendente anrerioare (sageata). b1 spasmul dispare spontan 5i se evidentiaza
:egment ST, subdenivelarea de prezen!a unei stenoze nesemnificatir e la nivelul segmentului I al arterei descendente anterioare.

261
Capitolul 13.2. Alteforme clinice ale holii corcnariene i,schi-

enzimei de conversie, nicorandil. :L


un rdspuns clinic extrem de varia:
Recent, a fost propusa o straii:.:
terapeutici noua cu fasudil, --T
inhibitor de rho-kinaza, enzima ce jc":;
un rolul central in hipercontractiliu::;
muscular6.22
Beta-blocantele pot detenr:::;
vasoconstrictie coronariand F-:
blocarea receptorilor bela 2 gi p--:
defrenarea receptorilor alfa, astfei :',i
beta-blocantele sunt contraindic..:
ca terapie unicd in angina Prinzme-r.
In schimb asocierea lor cu bloca:::
de calciu poate avea efecte benei::
Figura 6. A. Spasm coronarian diluz ociuziv al arterei coronare drepte. B. Artera eoronard dreapta dupd
injectarea inffacoroariand a 0.1 mg nitroglicerina.
in special \a pacienfii cu \ezi.-,.
coronariene semnifi cative.
Angioplastia coronariani e:-:
TKA*TAMENT
util[ in angina Prinzmetal cu stenc-:
semnficative, insd spasmul poate reapdrea in alte zone z.
Oprirea fumatului este esenfialS. Tratamentul medical constd coroanarelor. De aceea este necesard continuarea medicaliei . -
in nitrafi, care sunt foarte eficienli pentru remiterea episodului blocante de calciu, cel pulin 6luni de Iarealizarcaangioplast;.
de angind, dar mai pu{in eficienli pentru prevenirea lui qi in cu stent.
blocanfi de calciu, care reprezinta medicalia de eiectie. Chirurgia cardiovascular5, prin by-pass aofiocoronarie-
Blocantele canalelor de calciu aclioneazd prin blocarea este indicatd doar in cazurile cu stenoze coronariene ser e:'
intrarii ionului de calciu in celula musculard neted6, avdnd cu un beneficiu clinic la un procent de sub 50% din tota,-
drept consecinld vasodilatafia coronariana. Toate blocantele pacienlilor opera{i.
canalelor de calciu, indiferent de tip sau de genera{ie, qi-au
dovedit eficienfa in angina vasospasticd. Mai mult, blocantele
canalelor de calciu actioneazd atat la pacientii cu coronare PROGNOSTIC
normale, cat qi la cei cu leziuni coronariene semnificative.
Tratamentul cu blocantele canalelor de calciu a determinat si
Prognosticul pacienlilor cu angind Prinzmetal s-:
prevenirea recurenfei aritrniilor, la pacien{ii supravietuitori ai
imbunlti{it spectaculos odatd cu introducerea tratamenru--
unui stop cardiac datorat spasmului coronarian.
cu blocantele canalelor de calciu. Un studiu efectuat de Yas-.
Durata terapiei poate varia de la un an,in cazul episoadelor
gi colaboratorii a demonstrat o supravieluire la cinci a:-
in care se inregistreazd remisiune spontand a spasmodicitdlii,
intre 89% si 97o/o.23 Prognosticul este favorabil in special ".
pdnd la toatd, via\a, in cazurile cu episoade recurente sau cu
pacien{ii fbrd leziuni coronariene, fiind mai pulin favora:
aritmii maligne. In unele cazuri, intreruperea terapiei cu
la pacienfilor ce asociazd leziuni coronariene semnificatir;
blocantele canalelor de calciu poate determina un rebound al
Rovai gi colaboratorii av arAtat intr-un studiu efectuat pe if-
simptomelor.
de pacienli, o supravie{uire la cinci ani de 95ok la pacien{ii ; -
in cazurile refractare, au fost testate mai multe alte substanle:
leziune unicoronariand, comparativ cu 80% pentru pacier.:
amiodarona, ketanserin, prazosin, denopamine, inhibitori ai
multicoronarieni.2a

BIBLIOGRAFIE
1. Camm AJ, Luscher TF, Seruys PW. The ESC Textbook of Cardivascular 4. Kamdar AR, Williams ! Penn MS. Topol's Manual ol Cardiovascu_--
Medicine, Other clinical manif'estations of chronic ischaemic hearl disease. Medicine. Stable Angina and other ischemic syndromes: silent ische::-:
Ed. Oxford University Press,2009,edifia a doua: 655-663. and syindrome X. Ed. Lippincott Williams and Wilkins edilia a treia, 21, -
2. Gurbel PA., Bliden K.P, Butler K, Response to Ticagrelor in Clopidogrel 77 -103.
Nonresponders and Responders and Effect of Switching Therapies, 5. Meimoun P Le mesure non invasif du flux et de la reserve corona,-:
Circulation 201 0; 121 : 1 1 88-1 199. technique et applications pratiques. Cardiologie Hospital General no. 9: , --
3. Jernberg T., Pezne C.D., Winter K.J. Prasugrel achieves greater inhibrtion 20.
ofplatelet aggregation and a lower rate ofnon-responders compared with 6. Botker HE. Microvascular angina pectoris and cardiac s;'ndrome i'.
clopidogrel in aspirin-treated patients with stable coronary ar1ery disease, Crawford MH, Cardiology, ed. Elsevier, edilia a treia, 201.0:311-317.
European Heaft Joumal, 2006;27: 1166-1173 7. Toplak H., Bahadori B., Wascher T.C. Clopidogrel versus aspirin in patien-:
at risk of ischaemic events. The Lancet, 1997 ;3 49 : 354-3 56.

262
1P TTOL
AhIGINA PN C TORAI_,A INSTABIT,A
$r INTARCTUL MIOCAR.nIC FARA
SUPRAX}NNIVMLAR.M NE SAGVTANT' ST

..................269

I\TRODUCERE DATE DAMOG$TAFICE

lngina instabil[ (Al) qi infarctui miocardic fbrd supradeni- in comparalie cu STEMI, pacien{ii cuAINSTEMI sunt mai
: :re de segment ST (non ST elevation myocardictl infarction vArstnici, au o prevalenld mai mare a factorilor de risc cardio-
- IiSTEMI), fac parte din continuumul sindroamelor coro- vascular gi a comorbiditAilor (de exemplu, diabet zaharat,
rl'ene acute (SCA) care vaiazd de la angind progresivA de hiperlensiune, hipercolesterolemie) qi au o probabilitate
: ,:'t 1& angind postinfarct. Prezentarea clinicd a sindroamelor mai mare de a avea in antecedente IM sau proceduri de
--:,.rnariene acute firA supradenivelare de segment ST (non revascularizare (de exemplu, intervenfii coronariene percutane
7 elevation acute coronaty q)ndromes - NSTE-ACS) poate (PCl) sau chirurgie de by-pass aorto-coronarian)1. V6rsta
:rsidioas[, NSTEMI fiind diferenfiat de AI prin prezenla gi prezen{a comorbiditdfilor multiple reprezintd explicalia
- . elurilor serice crescute ale biomarkerilor cardiaci. pentru care pacientii cu ALNSTEMI au frecvent o afectare
coronariand mai difuzd, cu leziuni multiple, adesea cu caracter
instabil, motiv pentru care de altfel prognosticul 1a distanld este
EPIDAMIOLOGIO rezervat-

Datele din literaturb sugereaza cd incidenJa anual[ a NSTE-


-CS este mai mare comparativ cu cea a STEMI, dar existd TTZIOPATOLOGXA
::icu1t6!i in estimarea prevalenlei exacte a NSTE-ACS in
::actica. Pentru a se obfine o mai bun6 deteclie a acestora Ateroscieroza este o boal[ cronic6, multifocalS, imunoinfla-
: populalie a fost introdusd o nouA definilie a infarctului matorie, fibroproliferativd care afecteazd arterele de mbrime
:iocardic acut ce line cont de markeri biologici cu sensibilitate medie qi arterele mari, qi se datoreazA in principal acumuldrii de
., specificitate mai mare. lipidea. Aceasta nu are o evolu{ie continud, IniarS, ci mai degrabd
Din registrele nafionale $i trialurile pubiicate, a reieqit cd este o boal[ cufaze altemative de stabilitate gi instabilitate (vezi
-rciden{a anualA a spitalizarilor pentm NSTE-ACS se ridici 9i Capitolul 10).
a 3/1000 locuitori; nu sunt insd aprecieri clare pentru intreaga Fiziopatologia SCA constd intr-o interacliune complexb
-uropd deoarece nu existd o centralizare a statisticilor. Oricum, intre ruptura pldcii de aterom, activare plachetard qi fomare
ncidenla bohi variazd larg in !5ri1e europene, cu un gradient a trombului, disfunclie endoteliald, vasospasm gi remodelare
-,
est-est semnificativ, ratele cele mai ridicate de incidenli gi vasculard.
nortalitate inregistrAndu-se in Europa Centrald gi de Est.l Aqa cum este cunoscut, AI, NSTEMI qi STEMI au in comun
Degi mofialitatea intraspitaliceascd a pacientilor cu STEMI ca eveniment declangator destabilizarea pldcii de aterom (fisura
este mai mare decat a celor cu NSTE-ACS (7ok vs. 5%), la sau ruptura acesteia). Expunerea plachetelor circulante la lesutul
6 luni ea devine practic aceeagi (l2o/o vs. 13o/o')2'3, ceie doud subendotelial duce la adeziune plachetard, agregare qi, in final,
entitali fiind considerate in fapt ,,fra!i la fel de periculo;i". formarea trombusului prin declanqarea cascadei coagulSrii.

26s
Capitofut! 13.3.AnginapectoraldinstabildqiinJarctulmiocardicfarii.supradenitelarcdesegmentST

Placa de aterom poate fi destabilizardde activarea limfocitelor,


pacien{ii prezentAndu-se cu durere epigastricd, indigestie cu debui
a macrofagelor qi de prezenla inflamaliei qi a infecliei.
recent, durere toracicd cu caracter de junghi, durere toracicd cu
Cu toate m[surile medicale de stabilizare a pldcilor de aterom, caracter pleuritic, dispnee progresivd. Prezentbrile atipice apar de
pldcile rupte sau stenozele responsabile de simptomatologia reguld la pacienlii tineri (25-40 ani) qi vdrstnici (>75 ani), la femei.
pacien{ilor, tind sd progreseze fa![ de leziunile stabile, chiar qi diabetici, sau bolnavi cu insuficienld renald cronicb sau demen{d.
cdnd sunt clinic aparent stabilizate. AI qi NSTEMI nu pot fi diferenfiate numai pe baza

Mecanismul de producere a trombului este amorsat de activa- caracteristicilor durerii toracice sau a modificdrilor ECG. Singura
rea plachetard prin intermediul glicoproteinei (GP) IIb/IIIa de metodd de diferen{iere este evidenlierea necrozei miocardice prin
pe suprafala plachetelor care suferd modificdri conformalionale, dozar ea biomarkerilor cardi aci.

facilitdnd activarea gi agregarea plachetard in continuare' Aceasta


duce la o cre$tere a producliei de trombin[ care contribuie la
creqterea qi stabilizarea trombusului. Ischemia qi ulterior necroza
EXAMEN CLINIC
peretelui miocardic pe intreaga sa grosime (aqa numitul infarct
transmural), insolitd cel mai adesea de supradenivelarea de Examenul clinic singur este insuficient pentm diagnosticul
segment St se datoreazd ocluziei complete la nivelul unei de AI. Pot fi prezente semne de insuficienld cardiacd (zgomot 3.
coronare epicardice. in ALNSTEMI mecanismul este cel mai raluri de stazl, presiune venoasd jugulard crescutd), sau boali
frecvent obstrucfia incompletd a lumenului arterial, suferinla arleriald perifericd (de exemplu, sufluri la nivelul arterelor
ischemicd instalAndu-se la nivelul zonei subendocardice, cea mai carotide, femurale, renale), indicdnd o probabilitate mai mare
rulnerabild in conditiile pafiicularitdlilor de irigare a miocardului de boald afierialA coronariand semnificativS. Datele clinice
dinspre epicard spre endocard. aldturi de modificdrile ECG qi ale biomarkerilor cardiaci - sunt
AlSturi de destabilizarea unei pldci de aterom existd 9i alli criterii pentru stratificarea riscului qi triajul precoce al acestol
factori care pot precipita Al. Acest lucru se poate produce ca pacienli (tabele1e I qi 2).
urnare a unui dezechilibru intre necesarul 9i aportul de oxigen la
nivel miocardic, cum se intdmpld la pacienlii cu boald coronariand
stabild, care asociaza factori ce determind creqterea necesarului EXPLORARI PARACLINICE
de oxigen (tachicardie, hipertensiune severd, hipertiroidie,
febrd, sau sepsis) qi sciiderea aportului de oxigen (anemie sau Electrocardiograma. Modificlrile de segment ST qi cele
hipoxemie). ale undei T pot fi indicatori ai bolii aterosclerotice coronariene
instabilel. Electrocardiograma ini1ia16 poate ajuta 1a stratifi carea
riscului la pacienlii cu AI. Conform ghidurilor actuale.
DIAGNOSTIC aceasta ar trebui realizald in 10 minute de la prezentarea il
deparlamentul de urgen{d.
Suspiciunea de diagnostic se ridicS pe bazaprezentdtii clinice, in ALAISTEMI modificdrile ECG sunt reprezentate de

testele de laborator confirmAnd sau infirmdnd suspiciunea inifiald. subdenivelare de segment ST, supradenivelare tranzitorie
Acest lucru se realizeaz[prin documentarea ishemiei miocardice de segment ST gi inversarea undei ! dar existd qi situalii in
(eventual creEterea biomarkerilor cardiaci, tulbur[ri noi de care ECG nu aratd modificdri ischemice (uneori la pacienli cu
cineticd parietald VS, evidenqierea leziunilor aterosclerotice la NSTEMI confirmat chiar prin dinamicd enzimaticd). Mai mult'
nivelul arlerelor coronare). un traseu ECG "normal" nu este suficient pentru a exclude
un SCA la pacienfii cu dureri toracice (>4o/o dtn pacienfii cu
dureri toracice gi traseu ECG normal sunt ulterior diagnosticair
SEMNE $I SIMPTOME cu AI)4.
Supradenivelarea segmentului ST >0,5 mm in derivalia
Durerea toracicd din AI poate fi durere de repaus sau la aVR indicd posibilitatea existenfei bolii arleriale coronariene
efofiuri minime qi poate imbrdca mai multe forme care variazd cu afectare de trunchi coronar stdngs sau a leziunilor
de la angin[ cu debut recent pdnd la angind agravatd (mai tricoronariene'
sever[, mai tiecventd sau precipitata de eforturi mii mici decat Undele T negative reprezintd cele mai
pulin specificc
inainte). in comparalie cu angina stabila, durerea toracicd din AI modificdri ECG in SCA. Totuqi, undele T negative
nou aparute'
> 2 mm in derivaliile precordiale la pacienli'
este de obicei mai severd gi mai prelungitd (>20 min), frecvent adAnci, simetrice
necesitAnd mai multe doze de nitroglicerind sau peiioade mai cu AI frecvent corespund ischemiei acute, de
obicei in asociere
lungi de repaus pentru ameliorare. Angina poate fi de novo, cuostenozdseverdproximalldearterddescendentdanterioari
agravat[ sau postinfarct mocardic. (ADA).4 in aceste condifii, revascularizarea poate duce h
Tipic in NSTE-ACS pacienlii acuzd presiune sau greutats normalizarea electrocardiogramei qi la ameliorarea functier
retrostemald (,,angin[") iare iradiazd in bralul st.dng, gAt sau ventriculare qi influenlarea netd a
prognosticului'
mandibula, care poate fi intermitentd sau persistenta. poate 6 Pacienlii cu subdenivelare de segment ST au un risc
insolitd de alte simptome precum grea{d, durere abdominala, dis- mai crescut de a dezvolta evenimente cardiace ulterioare
in comParalie cu cei cu inversiuni ale undei T (>1 mm)in
nn..ririn.oo6,daiexisfisicazuriincaresimptomelesuntatipice,
266
:/.ltdt de CARDIOLOGIE

:belul 1. Stratificarea riscului la pacienlii cu angini instabild (adaptat dupd [a])

-'.centuarea simptomelor ischemice in ultimele 48 h -IM in antecedente, boali arleriald periferici sau -angind cu duratd mai mare sau
-:gina de repaus ( - 20 rninute;. cerebror asculari frecven{[ de aparilie mai mare
-:nsuficien!6 cardiacd congestivl (galop 53, edem -durere toracicd prelungita ('20 min.y care cedeazd
pulmonar, raluri), -angini de repaus (>20 min sau cedeazd la repaus sau la angind ce apare Ia elorturi mai
. rnctie redusd a ventriculului stnng (VS) cunoscutd, NTG sublingual I mici decit anterior
-- ipotensiune. -angina noctumd
.uffu de regurgitare mitrali nou sau mai accentuat, -anginS severl, cu debut recent, in ultimile 2 siptdmdni cu -angind cu debut recent (intre 2
probabilitate nroderati sau mare de BAC slptdmdni qi 2 luni)
',3rsta > /) de anr-
:robabilitate motlerati sau inaiti de BAC .\arsrA - /t) de anr
-:lodificdri difuze de segment ST pe ECG ( >0,5-1 modificari ale undei T
- ECG normal sau nemodificat
:,:Ir ) unde Q patologice sau subdenirelare ST (-lmm) in mai
.loc de ramurd. nou sau presupus a fi nou multe derivalii
-rahicardie ventriculard suslinutb
:iomarkeri cardiaci pozitiri(in mod ripic CK-MB. -creltere u$oard a nivelului CK-MB, troponinei T. troponinei biomarkeri cardiaci normali
-l..ponina I sau troponina I) I (de exemplu, TnT 0,01 dar <0,1ng/ml)
:f tsoald coronariand; ECG Electrocardiogrand; RM Rcgurgitare mitrald; NTG Nitroglicerini.

-:rivafiile cu unde R predominante, care ia rAndul lor sunt Diferenlele existente intre diversele laboratoare qi
, risc mai mare in comparalie cu cei cu electrocardiograma teste de determinare a troponinelor cardiace fac difici16 in
- rflnale la intemare. practicd recomandarea unor valori prag general valabile
in cele mai multe caztrri, electrocardiograma standard in 12 care sA departajeze angina instabild cu risc inalt de infarctul
r3rivalii poate preciza teritoriul miocardic afectat, dar ischemia miocardic.
: teritoriul arterei circumflexe in mod parlicular, poate ,,scapa" Nivelurile serice ale troponinelor I qi T cresc tipic in 3-12 h
=lnd necesara inregistrarea extremelor drepte - derivaliile V4R dupd necroza miocardicd, rdmdn crescute un timp mai indelungat
!. \r3R, ca $i a derivaliilor V7-V9. decdt CK (10-14 zile) Ei nu se aorcleazA bine cu extinderea
Blocurile de ramurd tranzitorii apar ocazional in timpul leziunii miocardice.
':acurilor
ischemice. in ca )l NSTE-ACS, troponinele au o semnificalie
Este utild monitorizarea continuA ECG cu 12 derivalii a prognostici imporlanti (asociazd o probabilitate mai mare
!3gmentului ST avdnd in vedere ed 15-300 din pacienlii cu de boal[ multivasculari. cu leziuni coronariene cu risc inalt
\STE-ACS prezintd, episoade tranzitorii de modificare a
regmentului ST, predominant subdenivel[ri, cu un risc crescut Tabelul 2. Clasificarea Braunrvald a

ie a dezvolta evenimente cardiace ulterioare. Monitorizarea


:egmentului ST aduce informalii prognostice independent de Angini de efort
:CG de repaus, troponine qi al{i parametri clinici.Gs - Cu debut reoent, severb sau cu evolulie rapidd
Angina cu durata - 2 luni
- Angina mai lrecr enti
Enzimele cardiace Angind la eforl mai mic decAt anterior
-
Troponinele. Troponinele au sensibilitate $i specificititate - Fdrd angind de repaus in ultimele 2 luni
:rescute fiind biomarkerii cardiaci preferali pentru diagnostic
-ri ar trebui recoltate la toli pacienfii care se prezintd cu sindrom
il Anginb de repaus, sutracuti
* Angini de repaus ?n ultimele 2 luni dar nu in ultimile 48 de
.oronarian acut. Sensibilitatea Ei specificitatea troponinelor
ofe
.ardiace se datoreazd faptului cd sunt proteine contractile
iare se gdsesc numai la nivelul miocitelor cardiace, dar vaiori III Angini de repaus, acuti
Jrescute pot sA apard qi in alte boli cardiace non-ischemice (de - Angind de repaus in ultimele 48 de ore
exemplu, insuficien{d cardiacA severA, pericardita acuta) $i in
Dr ezen,ta insufi c i en{ei renale.
O valoare crescutd a troponinei cardiace este definitA ca
A AaginSlnst4bi!{secundard "" ::: ' :l
depdqind a 99-a percentil[ a popuialiei normale de referinfd.e Catzari de patologii non-cardiace precum anemia, irleclia,
Detectarea cre$terii gi/sau scdderii acestor valori este esenjiald lireotoxrioza sau:lipoxemia
' ''l'
pentru diagnosticul necrozei miocardice din NSTEMI. ,

B An€iniiilst1blln,Pf,itu,?14,,.
Percentila discriminatorie mai sus men{ionatA este desemnatd ,, , :::: , :,.ri
ca nivel de decizie pentru diagnosticul de IMA qi trebuie sd fie
c Angini instabilS postin [arct
determinat[ pentru fiecare probd specifi.cd cu control calitativ .iilp.nm91e
2,sfu-tdnr6nj. cle:1a.!n infarct miocardic documentat.
corespunzator.e

267
Capitolul l3.3.Anginapectoralii instabilasiinfarclulmiocardic.fdrdsupradenivelaredesegntenlS,

Tabelul 3. Tipuri de markeri biologici utilizati in stratificdrii riscului qi a cu nivel crescut al PCR qi troponind T pozitivl au avut ce1.
alegerii terapiei adecvate in ACS (adaptat dupd [a]) mai mari rate de mortalitate. Pacienfii care au prezentat fie
niveluri crescute ale PCR fie troponind T pozitivd, au avut rati
intermediare ale mortalitd{ii iar pacienlii care nu au prezenta:
nici niveluri crescute ale PCR nici troponind T pozitiv[, ar-
-hs-PCR, mieloperoxidaza, proteina
avut cele mai mici rate de mortalitate (9,10% vs. 4,65% r's
lnflamatie A plasmaticd asociatd sarclnii, ligandul
solubil CD-40" interleukina 6
0,360 , respectiv, p:0,0003).r'?
- ::,
t. ::.r '.: r. r. . ' .. : 14 . ,.:l Mul1i dintre aceqti biomarkeri s-au dovedit factor:
- peptidul natriuretic cerebral (BNP).
Stres hemodi-oamic sau independenli de risc in NSTE-ACS. Pe mdsurd ce numdru
frg+e.i{g1,,1clew{np! d,p1q9 eFJidrfy!;
:,aethae,.,nciUrotornronal6.,:., .. .
natriuretic cerebral,
biomarkerilor disponibili continud sd creascS, din ce in ce ma-
multe studii sunt efectuate pentru a evalua utilitatea abordAri:
- Nf-proBNP clearence-ul creatininei.
Alectare renala
cl statin C. NCAL
de tip multimarker (combinafii ale markerilor individuai-.
eventual din clase diferite).
,eq$ext .biounroral pg-{E0!l1,si; I,
;,;fl4r.]r'roeerr,,.qg1e83! i!eg. P.1a{h91ai5 I t
,ilrjwie.VASaUIar*. _,,1', 1:,;:..,,i:t .r':,
Ecocardiografia. La pacienfii cu SCA, ecocardiografi;
Aterosclerozl acceleratl -n.-*rJi""ot. poate fi util6 in evidenlierea tulburdrilor de cinetic[ segmentar;
corelate cu ischemia miocardic[ acut6. Totugi, por]iuni mici d.
gi tromb intracoronarian vizibil la angiografie), nivelurile mai
miocard ischemic pot fi insuficiente pentru a produce tulburar.
crescute fiind asociate cu un prognostic mai prost. in studiul
de cineticd evidenliabile ecocardiografic. in plus, acesl;
GUSTO IIb, realizar pe pacien{i cu AI, moftalitatea la 30 de fi tranzitorii qi vizualizate numai i*
tulburdri de cineticd pot
zile a pacienlilor cu troponind T sericd crescut[ (> 0,1 ng/ml-)
timpul ischemiei acute. Tulburdrile noi de cineticd nu pot.r
a fost de 11,8% fa\d de 3,9 o/, la pacienlii cu nivel normal al
uneori diferenliate de cele preexistente (necunoscute). l:
troponineilo.
prezenla bolii arleriale coronariene cunoscute sau a disfuncti-
Creatinkinaza (CK). Creatinkinaza gi izoenzima MB a
de VS, ecocardiografia poate fi limitatd in capacitatea de .
CK sunt printre cei mai folosili markeri biochimici pentru pune un diagnostic sigur de ischemie acutd. Principala utilitai.
evaluarea pacien{ilor cu sindroame coronariene acute. Se
a ecocardiografiei la pacien{ii cu AI reziddinevaluarea funclie
recomandd masurarea 1or seriat, la interval de 6-8 ore in
VS de repaus, mai ales la pacienlii cu semne qi simptome d;
primele 24 de ore. CK total prezintd vdrful enzimatic la 12-24
insuficien{d cardiacd.
de ore de la debutul simptomelor iar CK-MB atinge nivelul de
vArf la 10-18 ore de la debutul simptomelor. Izoenzima CK-
Teste de stres neinvazive. Mult timp s-a crezut cd testel:
MB este mai specificd qi mai sensibild decdt nivelul de CK AI din cauza temer-,
de stres sunt contraindicate la pacienlii cu
total in evidenlierea necrozei miocardice iar valori peste limita
unei ocluzii acute in condiliile creqterii lucrului mecanic ".
superioard a normalului pentru un anumit laborator sugereazd
inimii in prezenla unor pldci instabile.
prezenla infarctului miocardic (valori uqor
crescute ale CK qi CK-MB pot apare qi la
persoanele slndtoase).
Creqteri ale nivelului CK total gi a
nivelului CK-MB pot apare qi in condilii
non-i schemice precum pericardita, leziunile
mugchilor scheletici qi insulicienla renald.
M[surdtorile seriate ale CK 9i CK-
MB asociate determinirilor troponinei
pot indica mai bine evolulia temporald qi
dimensiunea infarctului.
Alli markeri biochimici. Noi markeri
biochimici sunt in studiu pentru a ajuta
la imbundtdfirea stratificdrii riscului gi a
alegerii terapiei adecvate in SCA. Astfel,
pot fi utiliza{i pe ldngd cei consacrati,
PCR, peptidul natriuretic cerebral (BNP),
hemoglobina A1 c etc. (tabelul 3).
in trialul TiMi 11A, pacienlii cu AI/
NSTEMI qi nivel crescut al PCR (>1,55 mg/
dl) au avut o ratd de mortalitate crescutd, Figura 1. A) Electrocardiografie: ritm sinusal 72lmin, AQRS la -30", subdeniveiare segment ST
inclusiv la cei cu troponind T negativd in Dl. aVL qi Vr-V,. cu supradeniielare in Dlll. AVR si V ; B) coronarografie: injectarea in aner,
coronard stang[ se deceleazd ocluzie de trunchi comun in segmentul distal (a), prin colateraie
(5,80% vs. 0,36%, p:0,006). Pacienlii inclrcdndu-se slab doud ramuri marginale mari (b), (c), (d).

268
;ttat de CARDIaLOGIE

?acienlii cu risc scdzut sau intermediar, care nu prezintd


:-::re de cel pulin 12-24h qi, care nu au semne de insuficienld
-,:,Jiacd, pot fi supuqi testelor funclionale in siguran!6.
in grupul pacienlilor c's risc intermediar intr[ cei cu vdrstd >
- de ani, niveluri u$or crescute ale biomarkerilor cardiaci (de Parametrii
folositi:
:', :mplu troponina T >0,01 tglmL dar <0,1 nglml-), modificdri
, : undei ! unde QS patologice sau subdenivelSri minime ale
,.=:mentului ST in repaus (<lmm) pe ECG. Testul de efort
: :;tuat precoce are o inaltd valoare predictivd negativd.
:.:ametrii care reflectd performanla cardiacd oierd cel pu{in
, -el de multe informalii prognostice precum cei ce reflectd
0/1 4,7%
.:nemia, in timp ce combinalia acestora oferd cele mai bune
- :..rmatii prognostice. 2 83%
Dacd pacienlii nu pot face efort fizic, pot fi realizate teste 3 13,2%
jc stres farmacologic cu dobutamind sau dipiridamol.a Totuqi,
4 199%
-
- au lost realizate studii pe scard largb care s[ evalueze aceste
::rode de stres in populafia pacien{ilor cu AI. 5 26,2%
Pacienlii la care nu se efectueazd cateterismul cardiac ar 6t'7 40p%
::bui supuqi unui test de efort inainte de externare pentru
.:recierea riscului qi reevaluarea indicaliei de coronarografie anginei gi circumstanfele in care apare aceasta (tabelul 2).
lunclie de rezultatul acestui test.a De-a lungul timpului s-au folosit diverqi algoritmi de
stratificare, dintre care cei mai importan{i (validafi in trialuri
Coronarografia. Spre deosebire de pacienlii cu STEMI, clinice qi registre) sunt:
.
care deschiderea vasului constituie un obiectiv prioritar scorul TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction
= i-ereastra de timp terapeuticd, explorarea invazivd in All (TIM I)'r ltabelul 41.
'aSTEMl se adreseazd in special pacienlilor cu risc inalt, scorul PURSIJITIa (Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in
. care datele neinvazive sugereazd un teritoriu la risc de Unstable Angina: Receptor Suppression using Integrilin
: mensiuni intinse sau leziuni multicoronariene (instabilitate Therapy) qi
*:modinamicS, modificdri electrice, creqtere enzimaticd, scorul GRACE|' (Global Registrlt of Acute Coronary
suficienld mitrald, istoric de revascularizare, diabet etc.). Events) (tabelul5).
lJeste date vor impune de altfel gi urgenla cu care explorarea Toate folosesc diferite variabile clinice gi paraclinice cu
-razivd, trebuie efectuatd. Pacienlii cu risc ini{ial scdzut, scopul de a identifica pacienlii la risc crescut, care pot beneficia
::r 1a care testele de provocare indicd prezenla unei cantitdli de revascularizare miocardicd precoce.
:lpodante de miocard aflate la risc ischemic, ar trebuie de Scorul de risc TIMI pentru AI/NSTEMI, bazatpe trialurile
::emenea supugi explordrli inv aziv e. TIMI 11B qi ESSENCE, folosegte pentru stratificarea riscului
combinalia intre v6rstd, caracteristici clinice, modific[ri ECG,
Alte metode imagistice. Angiografia CT coronariand gi
:nagistica prin rezonanld magneticd sunt metode testate in
romentul actual in studii clinice ca alternative imagistice
:entru evaluarea pacien{ilor cu probabilitate pre-test scdzutd
:e boald coronariand care se prezintd cu simptomatologie
.ugestivd pentru angind instabild (vezi Capitolul 5.6).
M@
At Adftisrisfi {i4'},+Jpilsi/1* 6 r**t=31 A: t:!::4;rtc
l aa.6iac arr€rt
i;a! ! fts.i*;l
at admissi0n
Age 5i-59
lsT^!sgr"fii d+via$rn
laR 1l-'i9
STRATIFICAREA RISC ULUI CLINIC dFlerated cardiae erz vme:r'a:arkerr

5e? 12c'139 fi*bnb:lily ea O{ali} Se*tfl er &l:


Stratificarea riscului pacienlilor cu AINSTEMI, incepe de
-a primul contact cu medicul. Numeroase sisteme de scor au {r*il- 1.6.1.93 t*-?*rplt*l ?7'tr 5t%

-ost propuse pentru a facilita evaluarea riscului qi pentru a 1+ ti md{l+s 30+/a 7841,

:hida tratamentul pacien{ilor cu NSTE-ACS. C,]c Ill (Furmonar? cd€ma '


Este important de subliniat faptul cd aceste sisteme de scor g1 Ur:ii$ ie:*t
pot fi utilizate pentru a determina care pacienli pot avea un
oeneficiu mai mare in urma unei terapii invazive precoce in i :n$rr*{t:en$ I **Atrtr:# ! *€iaree(# I *!si::*er
:ompara{ie cu o abordare mai conservatoare.
Sistemul de clasificare propus de Braunwald stratificd riscul Figura 2. Calcularea automati a scorului de risc GRACE la prezentare se
poate realiza lolosind www.outcomes-umassmed.orgigrace'acs risk.clm ).
pacienfilor care se prezintd cuAI in funclie de caracteristicile

269
Capitohrl )3.3. Angina pectorald instabild Si infarctul niocardicfdrd supradenivelare de segment ST

Tabelul 5. Mortaiitatea intraspitaliceascd qi la 6 luni in categoriile de risc acut rezultat al bolii coronariene obstructive. Este esenliald
scezut, intermediar gi inalt, conform scorului de risc GRACETS excluderea altor diagnostice (tabelul 6) ale unor afec{iuni
care se prezintd cu durere toracicd, $i care reprezintA urgenle
ameninldtoare de via!6 (precum diseclia de aoftA, pneumotoraxul
Risc sc[zut <108 <1
intemediar OS-tqO sau embolia pulmonard) sau afectiuni care pot mima durerea
Risc f 1-3
Risc inalt >140 >3 anginoasa cum sunt costocondrita, pneumonia, pericardita.
afec{iuni ale stomacului qi esofagului, dureri musculare sau
de perete toracic, spondiloza cervicald, anxietatea, urgenfele
Risc scdzut <88 <3 hipertensive, tireotoxicoza, infecfiile sistemice precum 9i alte
Risc intemediar 89-l 18 3-8 cauze de ischemie miocardicd qi angind instabilS secundarA.
Risc inait >118 >8

qi biomarkeri cardiaci (tabelul 4). Scorul TIMI foloseste $apte TRATAMENT


parametrii, prezenta fiind marcat[ cu un punct, iar absenla cu
zero. Prin sumarea lor se obline scorul (punctaj maxim posibil
7). Un scor de risc TIMI mai mare se coreleazd cu creqterea Pacienfii cu ALNSTEMI cu risc mare necesitl monitorizare
inciden{ei IM acut sau recurent, a ischemiei recurente ce continua in unitatea coronarianA.
necesita revascularizare qi a decesului.l3 Cu toate acestea,
chiar qi pacien{ii cu scor TIMI mic (0-2), prezintd 5% risc de
evenimente adverse semnificative in urmdtoarele 30 de zile. MASURI GENERALE
Scorul de prediclie GRACE, care include 8 variabile clinice
care pot fi oblinute prin anamnezd gi examen obiectiv la
Repausul la pat este indicat tuturor pacienlilor cu At
prezentare sau in cursul intemdrii (vdrsta, frecvenla cardiacS, TA
NSTEMI. Mobilizarea se poate face doar dacd pacientul este
sistolicd, valoarea creatininei serice, clasa Killip la prezentare"
prezenla supradeniveldrii de ST, biomarkeri cardiaci cresculi
stabil, ftri durere retrosternald pentru cel pufin 12-24 ote sau
dupd revascularizare.
qi istoricul de stop cardiac), poate fi folosit pentru a evalua
Oxigenoterapia este frecvent lolositd la aceqti pacienli.
prognosticul in spital qi la 6 luni la pacienlii cu orice formd
deqi utilitatea ei nu este documentatl. De aceea este indicati
de SCA.ls Existd in momentul de fa{d posibilitatea calculdrii
administrarea oxigenului numai la pacienlii care prezintd
automate a riscului la prezentare (fig 2).
cianozd, raluri de stazd extinse sau saturalie in O, sub 90%.t
impreund, aceste variate sisteme de stratificare a riscului
Ameliorarea durerii este unul dintre scopurile imediate a1e
clinic, ajutd la identificarea pacienlilor cu risc crescut care vor
terapiei gi se realizeazd prin administrarea de nitrali qi beta-
avea un beneficiu mai mare in urma unei terapii mai agresive.
blocante, iar in cazul ineficienlei acestora se poate asocia sulfa:
Factorii de prognostic prost in caz de NSTEMI sunt: durerea
de morfnd 1-4 mg i.v. in absen{a contraindicaliilor (hipotensiune.
toracicdprelungitd (> 60 de minute), modificdri ale segmentului
alergie). Administrarea se poate repeta la interval de 5 pand la 3t.
ST (subdenivelare sau supradenivelare tranzitorie) gi angind de
de minute sub monitorizarea TA. Aceasta actioneazd ca analgeztc
novo sau cu debut recent (in ultima lund). Cregterea nivelurilor
qi axiolitic. Hipotensiunea indusd de morf.nd poate fi ameliorati
serice ale troponinei I sau T reprezintd un predictor independent
prin administrarea de solu{ii saline in PEV. Dacd apare depresie
de moftalitate qi morbiditate la pacienlii cu Al.r6
respiratorie se poate administra naloxon (0,4 - 2 mg).
Scopurile imediate ale tratamentului sunt reprezentate
de impiedicarea activdrii/agregdrii plachetare qi a form[n:
D{AGNOSTIC DMERANTIAL
trombusului ?mpreund cu terapia antianginoasS. Alegerea intre
o terapie precoce tnvazivd qi una conservativb trebuie frcut:
AI rdnrdne un diagnostic predominant clinic qi arelabaza cit mai repede 1u6.nd in considerare riscul pacientului. Astfel.
prezenla durerii toracice cu caracterele particulare ale acesteia. pacienlii care au simptome recurente in ciuda tratamentulu:
Este foarte important de stabilit dacd aceasta sau simptomele medicamentos maximal, cu scoruri mari de risc, nivelur
de la prezentare sunt catzate de un sindrom coronarian crescute ale biomarkerilor cardiaci, instabilitate hemodinamicd.

Tabelul 6. Conditii cardiace qi non-cardiace care pot simula sindromul coronarian acut fbri supradenivelare de segment ST (conform [22])

Mioqardita Embolia pulmonard Diseclia aorticd Spasm esofagian Discopatia cervicald


Pericardita lnfarctul pulmonar Anevrismul aofiic Esofagita Fracturile costale
Miopericardita Pneumonia Coarctalia de aortd Ulcer peptic Injuria musculard/ infl amalia
Cardiorniopatia Pleurita Boli cerebrovasculare Pancreatita Costocondrita
Boli vasculare Pneumotoraxul Colecistita
Sd. Tako-tsubo

270
\[ic tlatot de CAR.DIOLOGIE
ibuprofenul, poate interfera cu inactivarea
pcl in ultimele 6 luni, ar trebui s6 fie supugi rapid cox-1 datoritd efectului competitiv de stocare a asllrinel
sau
percutane.
cateterismului cardiac ai revascularizarii la nivelul canalului coX. Aceastb interac{tune nu apare prln
Lapacienlii curisc scdzut,carepot fiitabtlizali,se justific[ folosirea inhibitorilor selectivi de coX-2 sau alte substanfe
l ,.rupi" meiicdia ini[iald urmatd ie angiogtafie selectiva. antiinflamatoate precum diclofenacul'
in majoritatea cazurilor de AINSTEMI nu se g[seqte tromb
revascularizbrii rienopiridine (ticlopidina si clopidogrel')' Ticlopidina qi
-.cluziv la coronarografie. Scopul primar al
-u este numai reperfuzia acutd ci gi scaderea modalitalii $i clopidogrelul inhibd agregarea plachetard indusb de adenozin
, morbiditdlii ulteriore (de
\vv exemplu, lM
v.'- -r--'1 non-fatal qi angin[ difosfat (ADP). in comparalie cu placebo, ticlopidina reduce
:;tractard). risculdelMsaudecesla6lunilapacienliicuAlintr-oproporlie
asemandtoare asPirinei'24
Clopidogrelulareundebutmairapidalacliuniiatuncic6nd
MEDICAL doza este de 300 mg' cu detectarea activita|i antiplachetare
.TRATAMENTUL
Ia2oredelaadministrare.Debutulacliuniiticlopidineieste
medical: tdrziu' necesitand' de obicei' 2-3 zrle pentru a obline efectul
Ordinea prioritdlilor in tratamentul
1. Terapie anticoagulantd cu heparind nefraclionatl, antiplachetar maxim'
clopidogrelur este preferat ticlopidinei datoritd efectului
:eparind cu greutate moleculara mic6 (HGGIri;;,bi;;;i
antiplachetar mai rapid, administrdrii in dozd unicd zilnicd
irrecli ai trombinei sau inibitori ai factorului x; (ticlopidina
2. Terapie antiprachetard,
$i efectelor adverse grave mai pulin numeroase
poate da neutropenie la 1-5Yo din pacienli 9i este asociatd rar
3. Terapie antianginoasd cu nitrafi 9i beta-blocante, tromboticdtrombocitopenica-PT! carepoate s6
]. Inhibitori de glicoprote jnd IIb/IIIa la pacien[ii cu risc :,|lT*"
::-scut sau care sunt supuei PCI precoce' *Kl?Illtri;:"i:fi:iil?;ld cu clopidogrel este de 300
mg, totuqi, existd dovezi care demonstrcazdrndebut mai rapid
Agen{i antiplachetari crescut6' cu scdderea
at"aclrunii qi o activitate antiplachetardmai
.lspirina.Aspirina are un efect semnificativ pe mofialitatea angioplastie coronariand atunci
:_ ,\I, fapt demonstrat in cateva mari triaruri "ri.ri""
in care evenimenteror ischemice dup6
de 600 mg clopidogrel'I'24
,.: fost utllizatedoze variind intre 15 qi 325;;';ltt; i"; -"-d'" foloseqte dozadeincircare
Doza de 600 mg este recomandatd in prezent ca dozd
de
: melaanalizdpublicatd in 2002 s-a ardtat "i-u?-lni*'uttu incdrcare in ghidul european de revascularizare miocardicS'25
:: aspirin' reduce cu 46%o rata de "u.ni*.rrr."rrlr"uiu.".'r Doza de menlinere pentm clopidogrel este de 75 mg
i:tivarea plachetard se realizeazdpe mai *"1,;#,;;;i"" DaterecentedinitudiulCURRENT-'AS''Tcareevalueazd
:-r-rcdnd calea cicloox igenazei producdtoare
;"';il;;;;
strategii de adminstrare a terapiei antiagregante la
i,". Debutul efectului antiplachetar.rt" a.rtui"a;;;,;; 9:i:"
paci;1lii cu St'q' sugereazd faptul cd o dozd mai mare de
iribilie importantd a producliei de tromboxan 42 care incep" meniinere (150 mg clopidogrel) pentru 1-2 sdptdmani dupd
'-r 15 minute 9i este eviden{iabila in 60 de *;;t;
Efeciul
implantarea de stent are beneficii pe termen lung
pentru
10"#i;;;;;;; majore cardiovasculare' fbr[ un
=tragregantestedelung'duratd,intreT$i ,.d.t""r"u ratei de evenimente
:: r ia!6 a trombocitelor). Aspirina tr"uui. ua-iil'rii;;il;f lt risc crescut de sangerare'26
contraindicata (de
:e pacientul se prezinta cu ACS, dac6 nu este (doz6de
Tratamentul cu clopidogrel,l (dozb plus terapre
de inclrcare plu
-remptu, sdngerare activ6, hipersensibilit"t" ;;;;;;;;;t1; tuturor pacienlilor cu NSTE-
.:pirind). Dozaini[iatit, doveditd in trialurile .;il;;;; ; de intre{inere) este recomandat trebui pus in balan{d cu riscul
ACS- Beneficiul tratamentului va
ie de 160-325 mg de aspirin' frr' acoperi.. ""t";i;;i;;;;; pacienli care vor fi supugi
pacienlilor cu alergie sau semnificativ dt t,1"-ct--11t:1i.l"tt"tt
;au inghilita) (indicalie de clasa IA)2. Pentru pacienlii care probabil
rr"pi;;;";.;T;;;; by-pass-ului aortocoronarian'
-irtoieran!6la aspirind li se va administra necesita by-pass aorlocoronarian' clopidogrelul
trebuie
Joza ztlntcdpreferatd pentru prevcnlrs s.cundur! este de 75- nu lor
prevenlie stuuuu*'* pacienlii vor fi supugi by-pass-
odatd cu aspirina. Dacd
iniliat
-rl0 mg.,
Desiestecunoscutefectulaspirineideprevenlieaboliloruluiaortocoronarian,estenecesarunintervaldecelpu{in5zile
n actopidogrelpentruasc'deariscurileperioperatorii'inclusiv
..asculare, aceasra nu previne toate evenrmffi;;;" in unele centfe' la pacienlii la
:ombotice. Mai mult, s-a observat ca evenimentele
trombotics re-intervetrt: rytT -1119"Tt"'
clle se preferd o terapie ir"waz|d precoce' se temporizeazd
":cute pot surveni gi la
pacienfi aflali deja pe terapie cu aspirinb' pdnd cAnd este definitd anatomia
"jna dintre explicaliile acestui fenomen "rt.'"o"*ti#ta
O" administrarea de clopidogrel
acesteia coronariand la angiografia diagnosticd 9i este decisd metoda
:ezistenla la aspirind20,2r obiectivatd prin incapacitatea (intervenlionala versus chirurgicald) o
de a a alungi timpul de sdngerare 9i de a t"dt*';;;; le--levascularizare
iromboxan A22'. Cauzele potenliale de rezistenla
la aspirind :1.:,"111i""u*"Tll"^1*6crescandmultrisculdesdngerare
medicamenioase, in cazul in care este necesar' efectuarea de urgenld a by-pass-
sunt doza neadecvatd, interac{iunile
polimorfismul genetic al coX-l sau altor gene implicate in ului aorto-coronarian'
t"dil,;; ;; Ideald este administrarea timp de I an la pacien{ii tratafi
producerea Tx,z,qi cregterea producliei
medical sau cu PCI cu stent obiqnuit (bare meta[)'
Av6nd in
TXA2.22Administrareaconcomitentddeantiitii;;;;;;.n"rt.-
271
(upitolttl I 3.3. :lngintt pectorola in,stabili ;i infarrtlt! miocardir:.frird strpratlenivelLrre de segnt,

la pacienlii cu SCA liri molecule de fibrinogen permitand legarea incrucigat. -


Tabelul 7. Recomandiri de tratament antiagregant
supradenivelare de STE (conflom [25]) acestora" realizdnd astfel formarea trombusului. Blocit:. -
receptorilor GP llb/IIIa inhibd agregarea plachetar: :
formarea trombusr,rlui.
Asninrr6 I C Beneficiul inhibitorilor de GP Ilb/IIIa a f- ,

( roprdogrcr demonstrat la pacien{ii supugi PCI.


(doza de incircare de 600 mg cat mal precoce)
I c
Abcixin'tabul, lragmentul Fab al unui antlc -
Clopidogrel monoclollal murin indreptat impotriva receptorll
I B
uman GP IIb/IIIa, leagd strdns acest receptor 9i inh-:.
(9- 12 luni dupd PCI)

Prasugrel I la B agregarea plachetard pentru mai multe zile du: '


intreruperea perfuziei. in plus, fa1[ de afinitatea .'
Ticagrelor t B
pentru GP lIb/IIIa, abciximabul inhibd 9i alli receptc':
Inhibitori de GP tlb-{Ila ta pacien{ii cu dovadd de tromb masiv intracoronarian incluzdnd receptorul vitronectinei de pe celuic .
Abciximab I B endoteliale qi receptorul leucocitar MAC-l . Eptifibar ' -

Eptifibati<l5 Ila B este un inhibitor ciciice, derivat din venin --


de peptide
garpe! cu debut rapid al acfiunii qi timp de injumdtal-..
Tirofiban lla B
foarte scurt. Din cauza tin-rpului de injurnitdlire foa: ;
Inhibitori de GP llb-llla inainte de PCI III B
scurt, este necesard administrarea in perfuzie contin'-
pentru a mentine o inhibilie a agregdrii plachet::.
vedere riscui mai mare al trombozei intrastent la pacienlii care maximalA. Tirofibanul qi lamifibanul, antagonigti nc"
au fbst supuqi angioplastiei cu stent activ, administrarea de peptidici ai receptorilor GP ilb/llla, au timpi de injumdtal::.
clopidogrel ar trebui nTen{inutd pentru cel pu{in un an qi chiar intre4Ei6ore.
n-rai mult, dacd nu existd contraindica{ii. Utilizarea abcirimabului Ei eptifibatidei a fost aprobata ':.
Ghidul european recomandd tratament cu clopidogrel cel cdtre FDA ca terapie adjuvant[ in timpul PCI. Tirofibanr-r, -
pulin 12 luni tuturor pacien{ilor inafara celor cu risc mare de fost aprobat ca tratament pentru AI, cu continuarea utilizdrii :
sAngerare.l laboratorul de cateterism.
Rezistenla la clopidogrel se constatd la4-307o din pacien{i.21 Abciximabul a fost studiat la pacienlii cu AI care au t' '
Mecanismul rezistenlei la clopidogrel nu este inc6 pe deplin supugi angioplastiei corollariene percutane transluminale ; '
elucidat. risc crescut gi s-a observat o scddere a evenimentelor ischemi-.
O altl tienopiridind cu administrare orali, prasugrelul, majore (12,8% pentru placebo versus 4,8%o pentru abcixim::
a dovedit o acliune antiplachetard mai putemicd decAt p-0,012') la 30 de zile, in primul rdnd prin sdderea ratei ::
clopidogrelul in trialul TRITON-TIMI 38 care a evaluat mortalitate sau IM.ro
eficacitateaprasugreiului versus clopidogrel lapacienlii cu SCA Tirofibanul. Administrarea de tirofiban a dus la scAder--
gi PCI planificata. Compara{ia prasugrelului cu clopidogrelul a pe termen scufi a ratei de morlalitate, IM sau revascularizs::
arbtat o scAdere semnificativd in endpoint-tt I primar reprezentat pentru PTCA nereugit sau ischemie recuretttd, fErd o creqter: .
de mortalitatea de cauzd cardiovascular[, IM non-fatal sau sAngerdrilor maj ore.r I
accidentul vascular cerebral nefatal (9,9% versus l2,l%o, Eptifibatida a fbst evaluati in trialul PURSUIT32 (Plara .
p<0,001 ). Totuqi, electele benefice de reducere a evenimentelor Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppresr
ischemice cu prasugrel s-au realizat cu costul unei creqteri ale Using Integrilin Therapy) in care la pacienlii cu AINSTE\l
sAngerdrilor tardive, mai ales la pacienlii vArstnici Ei la cei cu a asociat scdderea ratelor de IM nefatal sau deces la 30 de zi .
greutate sub 60 kg.28 degi cu o ratA mai crescutd de sAngerare.
Ticagrelorul, un blocant al receptorului ADP non- Ghidul ACC/AHA (American College oJ' Cardiolo'-:
tienopiridinic a fost qi el comparat cu clopidogrelul (studiul Anterican Heart Association) stbliniazd cd la pacienlii cu -r'
PLATO) 9i s-a ardtat o imbundtdfire semnificativd a endpoint- NSTEMI care sunt aborda{i invaziv precoce! se pot administ:.
urilor propuse, inclusiv morlalitatea, in favoarea ticagrelorului. fie inhibitori de GP IIb/IIIa fie clopidogrel 1a pacien{ii cu ri'-
Rata sAngerdrilor nelegate de by-pass-ul aofiocoronarian a scdzut, pe cAnd terapia combinatl este indicatd la pacien{ii ; -

fost similard intre cele doud preparate, cu o ratA mai crescutd risc crescut, anginirecurentdprecoce sauintArziere in efectua:; -
de sAngerare legatd de by-pass-u| aortocoronarian pentru angiografieiss. Dacd se va face PCI qi se presupune cd nu r:
ticagrelor.2e exista intdrzieri in efectuarea angiografiei, atunci abciximab-,
AtAt prasugrelul cAt gi ticagrelorul sunt menlionate acum poate fi folosit pentru inhibilia GP llb/llla. Altfel, eptifibati:,
in cadrul recomanddrilor de terapie antiagreganti in ghidul gi tirofibanul sunt inhibitorii GP IIb/IIla de preferat.l
european de revascularizare miocardic[ (tabelul 7). intr-o meta-a nalizd a 6 trialuri care au inclus 3 1 ,402 pacier -

cu SCA, tratamentul cu inhibitori de GP IIb/IIIa a fost asoci:


Antagoniqtii de glicoproteini IIb/IIIa plachetari cu o reducere de 9o/o aratelor de mortalitate qi lM la 30 de zi-.
Agregarea plachetard necesit[ activarea receptorilor Benefiiile terapiei au fost observate in principal la pacien.
glicoproteici (GP) IIb/llIa de pe suprafa{a plachetelor, care leagd care au fost supuqi PCI sau CABG in utmdtoarele 30 de zi .

)1^'
nt de {)ARDIOLOGIE

, :ei cu niveluri crescute ale troponinelor cardiace. Totugi,


:"- :::entul cu inhibitori de GP lib/llla, a fost asociat cu un risc Heparina nefraclionatd (IINF) in combinalie cu aspirina
-- ::escut de sdngerare (nu qi sdngerare intracraniand) majord reduce incidenla evenimentelor ischemice la pacienlii cu AI,
-- : r'J. 1,4%, p<0,000i).34 asocierea lor reduc6nd incidenla deceselor qi a IM non-fatal
. :ibitorii de GP IIb/llIa cu administrare orala nu gi-au cu 33ok comparativ cu aspirina administratb singur63s. Deqi
. ::tt eficacitatea qi pot cregte mortaiitatea. Cauza acestei durata optimd a tratamentului cu heparind nefraclionatd nu
: :nte. intre beneficiile aduse de inhibitorii GP IIb/IIIa pe este bine stabilitA, studiile au sugerat cd aceasta ar trebui sd fie
- : ltravenoasd fa!5 de efectele negative ale inhibitorilor de cel pulin 3-7 ztle pentru a obline beneficii clinice.HNF i.v.
I ,lb IIIa pe cale ora15, nu se cunoa$te cu siguran{d. O poate fi folositd ca anticoagulant la pacienlii cu NSTE-ACS
: : Jitie posibilS este aceea cd, inhibitorii administrali oral, care sunt tratafi fie intervenlional, fie conservativ, dacd nu este
- .:.ir itate agonistd parliald, care de fapt duce la o cregtere a contraindicatd (de exemplu, sAngerare activS, hipersensibilitate
;-.;abilitd{ii plachetare gi a legdrii fibrinogenului atunci cdnd cunoscutd, istoric de trombocitopenie indusb de heparind)
, - . :dministrate.a (tabelul 8).
.-:comanddri pentru utilizarea inhibitorilor GP llb/llla Inilial, heparina se administreazi in bolus ajustat la greutate
- :nn ghidului european pentru managementul pacientilor (60 U/kg), urmat de perfuzie (l5U/kg/orn cu maximum 1000
- - l \STEMIlsunt: UI/h). Timpul pa4ial de tromboplastind activatd (aPTT) ar
, Inhibitorii GP Itb/lIIa trebuie asociafi cu medicamente trebui monitorizat la fiecare 6 ore pAnd se stabilizeazd intre
-' , -.agulante (I-A). 50-75 s, (corespunzAnd la 1,5-2,5 ori mai mare ca limita
. ?acienlilor situa{i la risc inalt care nu au primit tratament superioard a normalului) qi, apoi, la12-24 de ore. Nomogramele
- ribitori GP IIb/IIla qi care au fost supugi PCI, abciximabul standardizate pentru administrarea heparinei au simplificat
:: ; :iconlofldat imediat dup6 angiografie (I-A). dozarea ini1ial5 9i ajustarea ulterioard in func{ie de aPTT. La
. Selectarea combinaliei agenlilor antiplachetari qi valori scdzute ale aPTT, mai mici de 50 s, efectul antitrombotic
-.- agulanli trebuie licutd in corelalie cu riscul de evenimente
: ,r este limitat qi nu scade numdrul evenimentelor ischemice.
- :rnice qi hemoragice (l-B).
. La pacienlii situa{i la risc intermediar-crescut, qi in Heparinele cu greutate moleailard micd Avantaj ele HGGM
* ": particular la pacienlii cu nivel crescut al troponinelor, fald de HNF sunt biodisponibilitatea mai crescutd, doze fixe
-::enivelare de segment ST sau pacien{ii diabetici, atdt de administrare, inhibilie mai eficientd a trombinei, rate mai
; ":batida, cdt qi tirofibanul in tratamentul precoce, sunt scdzute de aparilie a trombocitopeniei induse de heparind gi
':- . landate in asociere cu terapia antiplachetard orald (IIa-A). cost-eficien{d (intrucAt nu trebuie monitorizat nivelul aPTT).
' Pacienlii care au primit tratament inilial cu eptifibatidd sau Enoxaparina se administreazdin dozd de 1mg/kg subcutanat,
- ..ban inainte de angiografie, trebuie
-.r1rnu{i pe aceea$i terapie in timpul gi Tabelul 8. Te ientii la care se va efectua coron
: -:i PCI (IIa-B).
. Utilizarea eptifibatidei sau tirofiba-
" , ri este mai pulin clard (lIa-B).
. Bivalirudina poate fi folositd ca heparina nelractionafd 60 IU/kg i.v. bo1us, apoi PEV p6nd
APTT
1a PCI, cu control

.lternativd la inhibitorii GP IIb/IIIa sau


: ,. heparina nefraclionatd/heparine cu Enoxaparinb 1 mg/kg subcutan (s.c.) de doua ori/zi pdnd la PCI
: : *tate moleculard mici (lla-B). La pacien{i sub 75 ani salt
.
Cdnd anatomia coronariand este Fondaparinux 2,5 mg zilnic s.c. pAni 1a PCI
sau
.-::tzald, iar pacientul are indicalie de Bivalirudin 0,1 mg/kg i.v. bolus, utmat de infuzie 0.25 mglkg/h pdnl la
: --i in primele 24 ore, abxicimabul este
PCT
- ', sigur. llepariod nefractionald 60 IU&g i.r'. bolus, aooi PEV pAni,;la,PCtr;.cu
control APTT
sau
-\nticoagulantele
Existd un nulrlAr mare de terapii
lra.paqienli pestg 75 ani sau
. -icoagulante disponibile pentu utilizarea
NSTE-ACS, incluzAnd heparina ,Sau
. ,, , : ' Bivalirudin 0,l mg/kg i.v.,bolus,. umrai de infu2ie 0,25.mg/kg,& pini la
-:iiacfionatd, HGGM, inibitori direcli .
,
. .. :..
. trombinei qi inibitori de factor Xa. ,. PCI
r1i pacien{ii cu ALNSTEMI ar trebui
,: primeascd o formd de anticoagulant
..ociat terapiei antiplachetare. Aiegerea
Anticoagulare pdnd 1a PCI cu fondaparinux 2,5 mg, s.c. zilnic sau enoxaparin[ 1 mg,&g s.c. de doud
::lticoagulantului va depinde in final de orilzi (0,7 5 mg pacienlii peste 75 ani) sau heparinS nefractionajd 60 IU/kg i.v. bolus, apoi PEV pdnd 1a
, scul pacientului gi strategia ini1ial6 de PCl. cu control APTT
::atament (invazivd veru'a,r conservativ[).

273
Capitolut 1j.3. Angina pecloraldinstabiliigi infarctu! miotarclic.fdrd supratlenivelare
tle segntet::
Tabelul 9. Utilizarea clinicd a rratamentului untit o,rlbG.(*6ffi1j d,ozd cu untimp de injum[tdlire mai lung. Aceste propriei:
duc la o anticoagulare mai previzibild gi mai suslinutd, ca,:
-Aspirina in doza ini{iald
cle 160-325 -g non-"nGri.dfriffiT pelmite administrarea fondaparinux-ului in dozd fixd, o da_
mg o dati pe zi pe zi. Fondaparinuxul poate fi folosit ca terapie anticoagular:-
- Clopidogrel 75 mg pe zi, dupa o dozii de incdrcare de 300 mg (600 mg la pacienlii selectali pentru o abordare conservativl". Es::
cdnd se dore;te instalarea rapida a electuluiXdoza de mentinere-mai
marl
dupa implantarea stentului 1 - 2 saptamani anticoagulantul de aies la pacienlii cu risc crescut de s6.ngera .
- posibil beneficiu)
- Prasugrel 60 mg doza de incdrcare apoi l0 mgrTi care sunt tratali conservativ. La pacienlii care sunt supL:
* Ticagrelor 1 80 mg doza de incdrcare anoi 90 angiografiei qi PCI, este recomandatd HNF ca tratame-,
adjuvant, avAnd in vedere ratele crescute de trombozd asocra-
Fondaparinux 2.5 mg pe zi
cateterului la cei care au primit fondaparinux in trial_
- Enoxaparina I mg,&g s.c. la l2 ore OASIS-5.3e Acest studiu a evaluat eficacitatea fondaparinu..-
Dalteparila 120 UI,4<g Ia l2 ore ului comparativ cu enoxaparjna Ia pacienlii cu AINSTE\i
- Nadroparina 86 Ul,kg la I2 ore Pacienlii care au primit fondaparimx (2,5 mg s.c. o datd pe z-
- Heparina nefraclionatd bolus i.v. 60-70 Ulkg (maxim 5000UI), urmatd de au avnt rate similare in endpoint-ul compozit de mortalitate, Ill
perfuzie 12-i5 UI/kg (maxim 1000 UL4r) ajusrati pentru apTT d,e 1,5_2,5
sau ischemie refractardlag zile cu cei care au fost randomiza.
ori mai mare decAt controlul
Bivalirudina bolus i.v. de 0,lmg/kg, apoi perfuzie de 0,25mg/kg/h. sd primeascd enoxaparind (1,0 mg/kg, s.c., de doud ori pe zr
-
Suplimentar. bolus i.r. 0.5mg&i ij .rls,"*" J.Uirului perluziei la Folosirea fondaparimxului a fost asociat cu rate mai mici c,
l,75mgikg'h inainre de pCI sengerare majord la 9 zile in comparalie cu enoxaparin a (2): ,
versus 4,10%, p<0,001)3e,a0, dar a fost observatd o inciden;
crescuti a trombozei de cateter,
- Abciximab bolus iv 0,25mglkg, urmat de piv 0,l25pglkg/min (maxim Doza de fondaparinux recomandatd pacienfilor cu A-
10pg/min) pentru 12-24 ore
Eptifibatida 1SOpg/kg bolus i.v. (al 2lea bolus dupa 10 min in caz de pCI), NSTEMI este de 2,5 mg subcutanat, o datdpe zi. Fondaparinu--_
-
urmat de perfuzie 2pglkglmin penhu'72-96 ore ul este eliminat renal gi folosirea lui este contraindicatd .,
- Tirofiban 0,4pgkglmin i.v. in 30 min, urmat de perfuzie 0,10pg/kg/min pacienfii cu un clearence al creatininei < 30 ml-/min.
pentru 48-96 ore. Un regim cu doze superioare (251tglkg bolus, apoi
perfuzie cu 0,15pg/kg/min pentru I g ore_1 esre testat in studiile clinice. Inhibitorii direcfi ai trombinei inhibd mai eficie:
dec6.t HNF trombina legatd de tromb qi nu sunt inactivali c"
Ia 12 ore. Nu trebuie monitorizat nici un parametru de laborator. proteinele plasmatice sau de factorul plachetar 4. Hirudina es--
Totuqi, in anumite situalii (de exemplu, insuficienld renald, un inhibitor direct de trombind de generalie mai veche, cai.
obezitate severd) poate fi mesurat nivelul anti-factor Xa.4 nu mai este utilizat, fiind in prezent inlocuit de bivalirudin:
Nivelul terapeutic anti-factor Xa nu a fost incd stabilit pentru derivatul sdu sintetic.
pacienlii cu ALNSTEMI sau care unneazd. sA fie supugi pCI, Bivalirudina este un derivat sintetic de hirudind, cu un tir:
dar, in mod cuient, intervalul terapeutic acceptat este intre 0,5 de injumdtdlire mai scurt, care inhibd reversibil trombir.
qi 1 U anti-Xa/ mL. Enoxaparina poate fi administratd at6t la Ghidurile actuale recomandd bivalirudina ca o alegere posibi i
pacienlii care sunt supuqi terapiei invazive precoce, cdt qi la cei de anticoagulant in asociere cu un inhibitor de GpIIb/lIIa sau .
trata{i conservator. La pacientii cu risc scdzut selectaji pentru tienopiridin[ inainte de angiografie la pacien{ii cu NSTE_AC:
terapie conservativd, enoxaparina poate fi preferatd heparinei la care se pldnuieqte o terapie invazivd precoce.l Bivalirudi,--,
nefracfionate. in studiul TIMI 11b, pacienjii cu AINSTEMI nu este recomandatd la acei pacien{i care vor urma o terap,:
tratali cu enoxaparinA, au avut rate mai mici de mortaiitate, IM conservativ6.
sau revascularizare de urgen{d la 43 de zile in comparalie cu in trialul ACUITY, realjzat la pacienti cu AINSTE\I_
HNF (17,3% versus 19,7Yo, p:0,048).36 Existd insd;i date care eficacitatea clinicb a bivalirudinei asociatd inhibitorilor ;.
nu sus{in superioritatea enoxaparinei fa}b de HNF.37 GPIIb/IIIa nu a fost inferioard asocierii heparind-inhibitori c.
O metaanalizd a 12 trialuri38 incluzAnd 17157 pacienli cu GP IIb/IIla, cu rate de ischemie la 30 de zile de i
,7ok vers.
AINSTEMI, care a comparat ttilizarea a diferite heparine cu 7,3Yo. La acei pacien{i care au primit o tienopiridind inainte i,
greutate moleculard micd cu HNfl nu a gdsit nici un PCI, bivalirudina singurd a avut o eficienld similard dar cu ra_.
beneficiu
semnificativ in utilizarea HGGM fa!6 de HNF (odds ratio mai mici de sAngerare fa{d de asocierea heparini cu inhibir,:
: 0,88, interval de incredere lCIl 95% 0,69-1,72, p:O,Z+ilORl
de GPIIb/IIIa. Totuqi, bivalirudina singurd a fost inferioa:,
Enoxaparina ar trebuie evitatd dac6 pacientul va h supus ca eficien!5 asocierii heparind cu inhibitor de GpIIb/IIIa. -,
intervenliei de by-pass aortocoronarian in urmdto arele 24 de pacienlii care nu au primit o tienopiridind inainte de pClar.
ore.

Inhibitori de factor Xa Complicafii ale tratametului anticoagulant


Fondaparinux este un derivat pentazaharidic al heparinei, Complica{iile cele mai imporlante ale tratamentului su:
care inhibd selectiv factorul Xa in cascada coagul[rii. in reprezentate de hemoragii si trombocitopenii.
comparalie cu HNF, fondaparinux se leagd mai pu{in de Complicaliile hemoragice sunt cele mai frecvente complica:
p-roteinele piasmatice qi are un clearence tndependent non-ischemice ale NSTE-ACS. Sd.ngerarea este clasifica:,
de

274
\:;c trutot de CARDIOLOGIE

:a fiind sever6, cu risc vital, majord sau minorA. Frecvenla antiplachetare persistd incd 5-10 zile de la intreruperea
sangerdrilor majore variazd de la 2 la 8 %o it cadrul spectrului tratamentului. Nu s-a descoperit nici un compus care sd se
\STE-ACS gi depinde semnificativ de tipul de tratament opunl semnificativ activitdlii farmacologice a clopidogrelului.
:plicat, in mod particular de tipul qi doza antitromboticului qi Dacd este necesard coreclia promptd a timpului de sdngerare,
: antiagregantului plachetar, de procedura invazivd gi de alli singura posibilitate de a se opune efectelor clopidogrelului/
:actori care lin de pacient.r aspirinei este transfuzia plachetard. Doza minim recomandatd
Factorii de risc pentru sdngerare sunt: vArsta inaintatd, sexul la adul1i este de 0,5-0,7 x 1011 plachete/7 kg de greutate
-'eminin, istoricul de sdngerare, istoricul de insuficienld renald corporalS. Aceasta nu se bazeazd pe dovezi ferme ci pe
I
.i utilizarea inhibitorilor GPIIb/IIIa. Disfunclia renal6 joacd un consensul exper,tilor.
:o1 foarte impoftant, riscul de sdngerare crescand exponenlial Inhibitorii GP IIb/IIIa au proprietdli farmacologice dife-
-'u scdderea clearance-ului Cr < 60 mllmin. Este necesard rite, aspect imporlant de luat in considerare in evaluarea
-r mai bund definire a dozelor adecvate de agenli antitrombo- modalitd1ilor de contracarare. Deoarece in plasmd circuld pu{in
:ici care sd fie administrate concordant cu nivelul disfuncliei abciximab liber, perfuzia trombocitard completeazd numdrul
:enale. de receptori GP IIb/IIIa viabili, permildnd astfel intoarcereala
Sdngerarea are un impact impoftant asupra prognosticului. o hemostazd normald. Suplimentarea cu plasma cu fibrinogen
lnsuficien{a renal6, consecinlele hemodinamice ale sAngerdrii poate ajuta la refacerea agregdrii plachetare.
rrecum qi efectele nefavorabile ale transfuziilor, pot contribui Agenlii antitrombotici sau/qi antiplachetari nu pot fi
,a riscul crescut. in plus, sdngerarea constituie un trigger pro- reintrodugidecit dupd ce s-a ob{inut controlul strict al
irombotic qi pro-inflamator. Componenta principald a riscului hemoragiei pentru cel pulin 24 de ore. in cazul ulcerului peptic,
este, probabil, necesitatea intreruperii terapiei antiplachetare gi reintroducerea terapiai antiplachetare oricare ar fi combinalia
antitrombotice, care poate duce la un risc crescut de evenimente de medicamente ulllizatd, trebuie asociatd inhibitorilor pompei
prin fenomenul de rebound. de protoni.
Transfuziade sAnge poate fi necesardpentru a controla anemia
Tratamentul complica{iilor hemoragice qi compromiterea hemodinamicd. Totugi, existd in continuare
Prevenlia s6ngerdrii a devenit un obiectiv la fel de important o controversd privind eficacitatea reald qi siguranla in NSTE-
ca gi prevenlia evenimentelor ischemice. Prevenirea sAngerdrii ACS. Transfuzia de sAnge a dovedit a imbundti{i prognosticul
,-uprinde: la pacienlii vArstnici cu IM acut cu nivel al hematocritului <
- alegerea medicamentului mai sigur, 30% qi poate fi util6 pentru un hematocrit cuprins intre 30 qi
33o%.r Pentru valori mai mari ale hematocritului seric utilitatea
- doza adecvat[ (lin6nd cont de vdrstd, sex qi clearance-ul
ia creatinind), transfuziei nu a fost doveditd. Mai mult, date din unele studii
- reducerea duratei de tratament antitrombotic, sugereazd potenliale riscuri asociate transfuziei de sdnge in
utilizarea unei combinalii de antitrombotic gi antiplachetar acest context clinic, incomplet elucidate din punct de vedere
conform cu indicafiile dovedite, al etiologiei.' O metaanalizd recentd a raportat o cre$tere cu
abordarea radiald de preferat celei femurale, dacd angio- 20o/o a mortalitdtii la pacien{ii cu SCA care primesc transfuzie
lrafia qi PCI sunt prevdzute. de sdnge.a2
- dacd este planificatd o procedurd'invazivd., sunt de evitat in anemia uqoarb spre moderatd (hematocrit >25o/o sau
intdrzierile inutile, deoarece acestea prelungesc perioada de hemoglobind >8g/dl-) transfuzia de s6nge poate fi asociatd cu
nsc de sdngerare. un risc crescut de deces la 30 de zile gi trebuie evitatd daci
Sdngerdrile minore, dacd nu sunt persistente, nu impun anemia este bine toleratd hemodinamic (clasa I C).r
intreruperea tratamentului activ. SAngerdrile majore. cum Trombocitopenia indusa de heparina (TIH) se poate produce
ar fi cele gastro-intestinale, retroperitoneale, hemoragie in timpul tratamentului cu HNF gi mai rar cu HGMM, dar are
intracranianA, sau pierdere majord de singe, impun semnificalie qi prognostic diferit in funclie de mecanismul
intreruperea qi neutralizarea atilt a terapiei antiplachetare cdt implicat. Declinul ugor qi tranzitoriu in numdrul trombocite-
;i antitrombotice, dac6 sdngerarea nu poate fi controlatd de lor ce apare la 7-4 zrle de la inilierea terapiei este obiqnuit 9i
intervenlii adecvate. E,ste posibil ca intreruperea tratamentului apare la 15% din pacienlii trata{i cu HNF. Se rezolvd spontan,
antitrombotic/ antiplachetar sd nu fie necesard, dacd controlul in ciuda continudrii terapiei cu HNF.
hemoragiei poate fi oblinut prin tratament local. Riscul TIH prin mecanism imun trebuie suspicionati cAnd existd o
evenimentelor acute trombotice dupd intreruperea tratamentului scddere a numdrului de plachete cu peste 50oh a plachetelor
antitrombotic/antiplachetar este maxim la 4-5 zlle, dar persistd sau o scddere a numarului lor sub 100000prg/dl.
pAnd la 30 de zile. in cat de trombocitopenie semnificativi (<100000 pLl
HNF poate fi inhibatd de o concentrafie echimolard de sau scdderea cu >50% a numdrului de plachete) ce are loc in
sulfat de protamind, care neutralizeazd activitalea factorului lI timpul tratamentului cu inhibitorii GP IIb/IIla qi /sau heparini
activat. (HNF sau HGMM) necesitd intreruperea imediatd a acestor
Activitatea antiplachetard estedificil de anihilat. Acliune medicalii. Dacd existd sdngerare, in caz de trombocitopenia
medicamentelor este lent reversibild prin continu[ generare severd (<10000prg/dl) indusd de inhibitorii GP IIb/IIIa este
de noi plachete (circa 10-20 o/o pe zr), astfel incAt efectele necesard transfuzie plachetar6 cu sau lird suplimentare cu

275
Capitobl l3.3.Anginapecloraldinstabilii;iinfarctulmiocardicfdrdsupradenivelaredesegner
fibrjnogen prin plasmA proasp[tA sau crioprecipitat. schimbarea administrdrii intravenoase cu forme oraie s.,
Intreruperea heparinei (HNF sau HGMM) este obligatorie topice, care permit intervale nitrat-liber, pot limita fenomen*
in cazul TIH suspectat sau documentat. in cazul complica{iilor de toleran{d. Contraindicaliile nitratilor sunt hipersensibilitai..
trombotice, anticoagularea poate fi realizatd, prin inhibitori cunoscutd la nitrati, hipotensiunea. Asocierea sildenafilului _

direcli ai trombinei (I-C).1 ultimile 24 de ore a fost asociatd cu hipotensiune, IM qi dece ,


Prevenlia TIH poate fi realizall, prin tttlizarea
anticoagulantelor fbrd risc de TIH, cum ar fi fondaparinux sau Blocantele canalelor de calciu. Blocantele canalelor ;-
bivalirudina, sau prin prescrierea de scufi6 duratdaheparinelor calciu au mai multe mecanisme de ac{iune: vasodilatat.-
(HNF sau HGMM) in cazsl in care acestea sunt alese ca scAderea conducerii atrio-ventriculare qi efect cronotrop :
anticoagulant (l-B).' inotrop negativ. O meta-analizd a trialurllor cu blocante ;:
canale de calciu la pacienfii cu AI nu a ardtat nici un ete:
Beta-blocantele. Beta-blocantele pot ameliora ischemia asupra moflalitdfi sau IM non-fatal, degi nifedipina cu dura-
miocardicd prin scdderea necesarului de oxigen miocardic prin scurtd de actiune, a crescut riscul de IM sau angind recurer'-j
intermediul efectelor lor asupra tensiunii arleriale, frecvenfei qi in comparalie cu metoprololulaa. Diltiazemul poate redu;;
contractilitdlii cardiace. Tratamentul cu beta-blocante trebuie incidenla evenimentelor nefaste la pacienlii cu Al, cu excepi,:
inifiat tuturor pacienlilor in absenla contraindicaliilor. Datele pacienlilor cu disfunc{ie de VS sau semne de congesi,.
din metaanalize qi registre au ardtat cd beta-blocantele pe termen pulmonard la examenul clinic, la care efectul inotrop negai-'
lung ia pacien{ii care au suferit un SCA conduc la o reducere poate fi deletoriu.
semnificativ[ a mortalitd]ii.a3 Datele din studiile prospective Blocantele canalelor de calciu sunt indicate la pacien.-
suslin folosirea lor in special la pacienlii cu disfuncfie cu AI, numai dacd existd contraindicafii la administrarea i:
sistolicd de ventricul stAng, la restul pacien{ilor beneficiul pe beta-blocante sau cAnd beta-blocantele gi nitralii nu reu;e>:
prognosticul pe termen lung nefiind clar demonstrat.l Tintele sd amendeze simptomele ischemice. Blocantele de canale c.
terapeutice sunt frecvenla cardiacd de repaus intre 50-60 bdtdil calciu sunt preferate la pacienlii cu angind Prinzmetal sau ;-
minut gi cuparea durerii anginoase. Sunt folosite de regull beta- vasospasm indus de cocain[, gi sunt contraindicate la pacien-
blocante cardioselective (de exemplu, metoprolol, atenolol, cu disfunclie de VS sau semne gi simptome de insuficien--
bisoprolol, betaxolol) pentru a minimiza efectele adverse. cardiaci congestivd, hipotensiune sau anomalii de conduce:.
Pacienlii in crizd. de durere anginoasa sau cu hipertensiune atrio-ventriculard.
persistentd, pot fi inilial tratafi cu beta-blocante intravenos.
Metoprololul poate fi administrat intravenos crescdnd doza Agen{i antiaritmici. Prezenla aritmiilor ventriculare sern:_-
cu cdte 5 mg la fi.ecare 5-10 minute pdnd se obfine alura ficative hemodinamic ar trebui tratatd cu amiodarond sa-
ventriculard gi tensiunea arteriald dorit6. Terapia orald cu lidocaind. intr-o analizd a 26,416 de paciengi cu AINSTE\i-
metoprolol poate fi inceputd cu 25-50 mg la fiecare 6-12 ore gi incidenla fibrila{iei sau tahicardiei ventriculare a fost de 2,1: :
poate fi modificatd ulterior in func{ie de linta terapeuticd. Pacienlii cu aritmii ventriculare au avut o ratl mai crescu-
Contraindicaliile terapiei beta-blocante sunt reprezentate de mortalitate la 30 de zile qi la 6 lunia5. Totuqi, utllizar:,
de blocul atrio-ventricular avansat, bronhospasm activ, qocul profilactic[ a medica{iei antiaritmice (de exemplu, flecainidd :
cardiogen, hipotensiune, bradicardia de fond qi insuficienla encainidS) pentru ectopie ventriculard crescutd a fost asocia-
cardiacI congestivd. cu creqterea mortalitAf i.4

Nitrafii. Degi nu existd suficiente trialuri clinice rando- Agen{i fibrinolitici. Deqi terapia fibrinoliticd a scAz.-,
mizate, nitralii rimdn o componentd importantd in tratamentul moftalitatea qi a imbundtdlit funcfia VS la pacienlii cu STE\I_
pa-cien{ilor cu dureri toracice qi AI. Nitroglicerina sublingual folosirea acestei terapii la pacienlii cu AI sau NSTEMI es-.
tablete sau spray (0,4 mg), ar trebui administrat[ imediat qi in asociatd cu un prognostic mai prost. Lipsa eficacitdlii agentil,::
mod repetat la fiecare 5 minute (de trei ori) pentru ameliorarea fibrinolitici la acegti pacienti poate rezulta din crearea un:
durerii anginoase. Dacb angina persistS, poate fi iniliatd mediu protrombotic, prin expunerea trombinei legate c.
nitroglicerina intravenos (10-20pg/min), care poate fi uqor tromb dupd clivarea fibrinei. Determind creqterea generarii c=
titratd (cregterea cu 5-10 pg/min la fiecare 5-10 minute) pentm plasmind gi stimuleazd activarea plachetard, perpetudnd starus :
a cupa durerea anginoasS. Trebuie sd se !in[ cont de faptul protrombotic. Nu este de aqteptat ca agenJii fibrinoliticr ,.
cd poate provoca hipotensiune accentuatd. Se pot folosi, de creasci dramatic fluxul sangvin coronar in Ai avdnd in vedei.
asemenea, nitralii cu administrare topicd (nitroglicerind patch natura non-ocluzivd a trombului la aceqti pacienti.
transdermic, 0,2-0,6 mg/ord, nitroglicerind crem[, cu aplicare
la 6 ore) sau orald (isosorbid dinitrat, 10-40 mg oral, de trei ori
pe zi, sau isosorbid mononitrat, 30-120 mg oral pe zi) pentru TRATAMENTUL INTERVENTIONAL SI
a preveni simptomele anginoase recurente. Toleranla la nitrali CHIRURGICAL
este dependentd de dozd qi intervalul de administrare gi poate
apare in 24 de ore de la inilierea tratamentului, necesitdnd Strategia invazivi precoce versus strategia conservatit'd:
doze mai mari de nitrafi. Dupd ce simptomele sunt controlate, S-au dezvoltat doub strategii pentru managementul pacienlilr:

276
irltat Lle CARDIOLOGIE

-.- )'ISTE-ACS. Bazat pe un numAr Tabelul 10. Strategia initialS in NSTE-ACS: invazivi precoce rer,rus conservatoare (invazivd selectiv)r5
:: factori, inclusiv o evaluare a
-..'ului pacientului, decizia de Instabilitate hemodinamicl
, lrpta pentnr o terapie invazivd Instabi litate aritmici
Scoi de risc scEzut (TIMI, GR-{CE,.
PTRSUIT)
::!'oce sau o terapie conservativd Scor de risc inalt (de ex., TIMI, GRACE, PURSUIT)
--:uie luatd devreme in abordarea Niveluri crescute ale troponinei T sau I Qpliunea medieului san a pacientu,lui la
iei crr risc intennediar sdrr sci.zut
Angind refractar[ in ciuda tratamentului medical agresiv
.:rentului cu NSTE-ACS (tabelul Antecedente de PCI in ultimile 6 luni sau antecedente de br-pass
. Per total, pacienlii care sunt aoftocoronarian
: i-ta!i pentru terapie invazir d Semne sau simptome de insulicien!d cardiaci congestivi
: :.:oce, vorfi supuqi coronarografiei Regurgitare mitrald noud sau agravatA
Funclia ventriculului stdng < 40%
: l-1 de ore de la intemare, sau
-., devreme, in funcfie de situa{ia
- :ricd. Pacienjii selectafi pentru rea mortalitdlii, IM qi ischemiei recurente). Cdnd se decide
:,rpie conservativdprimesc tratamentmedicamentos optimizat strategia terapeuticd trebuie avutd in vedere in plus ameliorarea
sunt supugi coronarografiei numai in anumite situalii calit[Ui vielii, durata de spitalizare gi riscurile asociate
:::Jum dezvoltarea ischemiei recurente sau dovezi obiective manevrelor invaziveaT.
,' tschemie sub tratament medical adecvat. S-au realizat mai Stenturile coronare reduc rata ocluziei acute qi a restenozei
'- --ite studii care au comparat cele doud strategii terapeutice. dupd PCI qi sunt considerate terapie standard in procedurile
perclltane de revascularizare contemporane. Stenturile active
- '., ry gi colaboratoriia6 au realizat o meta-analizd a 7 ffialuri
",:-domizate care au comparat strategia invazivl, precoce cu farmacologic au redus rata de restenozd mai mult decAt
: lpia conservativi la pacienlii cu NSTE-ACS. in aceastd stenturile simple, cu costul unei cregteri moderate a riscului de
. t7tzd global[ a 8315 de pacienli, s-a observat o reducere cu
tromboz[ coronariand tardiv6.
in mai multe analize retrospective a pacienfilor cu angind
-::r a mofialitdfii de toate cauzele la2 ani cAnd a fost folositd
..rpia invazivd precoce comparativ cu terapia conservativ6 stabili gi Al tratali cu stenturi intracoronare, nu s-au observat
-.)a/o vs.6,5o/o, p : 0.001). Terapia invazivd precoce a redus
diferenle semnificative in ratele de complicalii desi existd qi
exceplii (Cazul clinic I 0) sau ratele de restenoz[ la pacien{ii cu
-: asemenea incidenla IM non-fatal qi a re-interndrii pentru simptome stabile in comparafie cu cei cu simptome instabile.
- :ind instablld cu |lo/o, respectiv 31%. Agen{ii farmacologic adjuvanli (d. exemplu, inhibitorii
Ghidurile ACC/AHA actuale recomandd strategia invazivd
la pacienlii cu angind refractarA in ciuda terapiei receptorilor GP IIb/IIIa) reduc complicaliile periprocedurale gi
' :coce
imbunitd{esc prognosticul pe termen lung dupd revasculariza-
-:Cicale, cu instabilitate hemodinamicd sau electricd sau
rea percutand.
.. racienfii cu risc crescut de evenimente adverse. Totuqi, o
O metaanalizd recentd a confirmat ca angioplastia precoce ia
,.::tegie ini{ial conservativd cu terapie invazivd electivd, poate
pacienlii cu ALAJSTEMI a redus riscul de deces cardiovascular
' . Je asemenea luatd in considerare la pacienlii stabilizafi, cu un
qi IM pana la 5 ani de urmdrire.2a
:c crescut de evenimente clinice, inclusiv la cei cu troponind
,zitiv625. De subliniat cd strategia preferatd la femeile cu S-a observat un beneficiu substan{ial al revascularizdrii
- . scAzut este cea conservativA, insd, cele cu risc crescut au precoce la pacien{ii cu risc crescut in mai multe trialuri clinice
:::omanddri similare celor pentru bdrba{i. FRISC II, ICTUS, qi RITA III).'?5 Nivelul crescut al troponinei
-\ngiografia coronarianA trebuie planificatb cAt mai repede
Tabelul 11. Recomanddrile de revascularizare in NSTEMI (conform [1])
-:sibil (strategia invaziv6 de urgen{d) la pacienlii cu angind
':ierd in evolu{ie, modificdri ECG severe sau in dinamicd,
.:.t-mii majore, instabilitate hemodinamici 1a intemare sau
sau Stratogia invazivl este indicat6 la
, .erior (2-15% din pacienlii interna{i cu AI,AISTEMI). - pacien-tii cu scor GRACF. >140 sau cu cel pu{in un criteriu
de risc IA
La pacienlii cu elemente de risc intermediar spre risc - simptome recurente
a1t, dar fbrd semnele de risc vital menlionate mai sus, ischemie indusi la testul de elort
-
.rgiografia coronariand precoce (in interval de 72 de ore)
Strategia invazivi precoce (<24 ore) este indicatd la
-rnatd de revascularizalie atunci cdnd este posibild gi indicatd, - pacienlii cu scor GRACE, <140 sau
.:u stabilizare ini1ia15 medicald gi efectuarea selectivd a absenta altor criteria de risc, dar cu IA
::,ronarografiei,bazald pe evolulia clinicd au fost testate ca - simptome recurente sau
I ischemie indusl la testul de elbrt
, :rategii alternative.

La pacien{ii cu risc scdzvt, evaluarea non invaziva a La pacienli zu risc foarle cre$cut (angini reftactari cu IC. irsociata,
'l]a
.chemiei provocabile trebuie efectuatd inainte de extetnare. arihriie rsau instabilitate hemodinamic{) trebuie. facutd angiografie
lacd aceasta este pozitiv[, trebuie efectuatd angiografia de urgenlS (<2 ore)

:.rronarianA.l Strategia invazivd nu este indicatd la


Scopurile PCI la pacien{ii cu ALA{STEMI sunt reprezentate - pacienlii risc scdzut NI
r principal de ameliorarea simptomelor (angina) qi de c6nd prezintl un risc crescut pentru manevre invazive de
diagnostic sau tratamenl
rbundtdlirea prognosticului pe termen scurt qi lung (preveni-

277
Capitolul 1-1.3. Angina pectorald in,stabild Si infarctul miocardic fdrti supradenivelare de segmen

weaffi
TF,74 ani, F'
Diagnostic: Sindorm coronarian acut {era supradenivelare de segment ST. Leziuni bicoronariene (ocluzie ADA, stenoz[ 80-90% CX I). Angioplastie cu sie:
pe CX l. IM periprocedural prin trombozi acutd intrastent. Insuficien!5 mitrald ischemicl severi. Hipertensiune pulmonard secundard. ICC clasd IV NYH.
Hipertensiune arteriald esenliali. Dislipidemie. Obezitate.
Istoric: Pacientd in v6rstd de 74 de ani, cu dureri anginoase de efort mediu debutate cu aproximativ doud luni anterior prezentdrii actuale, se interneaza la spira -
teritorial cu tablou clinic de edem pulmonar acut apirut in contextul unei dureri anginoase severe, prelungite, insofitd de modificdri electrocardiografice.

Fig, l. Electrocardiograml: n,:


sinusal, AV 60/min, ax QRS - 1 :'
unde T negative, mici in DI. a1
qi unde T simetrice, ad6nci in \' -
Vb. aspect accentuat in durere.

w il: ..'
9. 'r r

Fig, 2. Coronarografie: ocluzie ADA I, care se incar.,


din CD (CD {brd stenoze sernni{icative hemodinami:
gi stenozd lungd 80-90% Cx I

Fig. 3. Angioplastie percutand stenozd Cx I:


implantare de stent simplu

Fig. 4. Angioplastie percutand stenozd Cx I: rezultal


primar bun

Fig. 5. Coronarogra{ie repetatA din cauza reaparitiei


la aproximativ 1 5 ore dupd PCI a durerilor anginoas.
cu caracter subintrant, severe, cu rispuns parlial la
NTC. cu aspect ECG asemAnator cu cel :urprin.
anterior in crizele dureroase (T negativ Vl-V6):
se eviden{iazi stent permeabil qi flux bun pe artera
marginala.

Fig. 6. Ecocardiografie trastoracici, secliune apical 4 camere,


examinare Doppler color: regurgitare mitrald severd.

278
atat de aARDI9LOGIE

at -?;;|':;rt'}-)jjr.:ii ,.-:: _,iai/-:r"

*ty-:7-1*":":r

':''-:'- '' - -'


"-l -j .;;l-i..J7

, I :t ti::-.!,
_ .,. .-_- _--.- -.L./.-rr1{ii::l1r:::
, . , t::;::

-1 8. :/

Fig, 7. Ecocardiografie trastoracicd, secliune apical 2 camere, examinare.


lD. repetati la 24 ore post-PCI in condiliile repetdrii durerilor anginoase; (a)
.istold, (b) diastold: tulburbri de cineticd segmentara iakinezie a segmentelor
redii qi apicale ale pere{i1or VS anterior gi inferior.l. Akinezia intereseazi
:erelii VS circumferential, cu pastrarea contractilitd{ii la nivelul segmentelor
:azale), iar funclia sistolicd a VS este redusd cu FE 20% (fa!6 de FE 60% frfi
:lburdri de cineticl segmenhrA la intemare).
Fig. 8. Electrocardiograml repetatdla24 ore post-PCI in condiliile repetlni
iurerilor anginoase: supradenivelare de segment ST de ma,rim 2 mm in Dl,
.:\rL qi subdenivelare de segment ST de aproximativ 2 mm cu unde T negative
.n teritoriul inferior, cu pseudonormalizarea undelor T in teritoriul anterior.
Fig.9. Electrocardiogramd: epi:od de flutter atrial cu bloc 2:l paroxistic.
.-onvertit chimic la ritm sinusal (amiodarond).
Fig. 10. Coronarografie (repetatd la 48 de ore dupd PTCAI: ocluzie artera
:ircumffexd prin trombozd acuta de stent.
Fig. 11. Angioplastie percutand CX I: se dilatd repetat cu balon, intrastent la
tresiuni mari, iar la capetele stentului la presiuni rrici. Se dechide vasul, dar
flurul in periferie este modest (TIMI II).

279
{)upitrtlttl }3.3. Angina pectorob itlslohild li infbrclttl mior:arclic.fdrd suprctdenivelure de segntet

Tabelul 12. indicatii pentru tipul de revascularizare (chirurgi cald. versus interventronald mulli factori incluzdndvArsta, comorbiditdli .
(conform f25l) severitatea bolii aterosclerotice coronarier.-
proceduri de revascularizare it anteceden:-
fezabrlitate a g i durabilitatea revas culariz a,
percutanate.
Af'dciagq uni-. sau bivasculdri,,,fErd afeckirea ADA I . ..
Studii recente, care au comparat b',-
proximala IIbC ]C
pass-ul aofiocoronarian cu PCI, urii :
Afectare uni- sau bivasculard, cu afectareaADA
IA II aB
dintre ele incluzdnd qi pacien{i cu AI. -. -
proximald
au g6sit diferenle semnificative intre rat: .
Alectare trir asculard. leziuni simple. revascularizare de morlalitate, IM sau accident vascu-.'
percutana IA Il aB
cerebral. Totugi, nici unul dintre ace...
Afectare trivasculard, leziuni complexe, abordabile
studii nu au folosit practicile actuale c-
intewenlional, dar revascularizare incomplet6, scor IA IIIA cardiologia intervenlionald (dubla sau triF.-
s\aNTAX >22 terapia antiplachetarA qi DES).
Leziune de trunchi lizolatd sau leziune unicoronarian6
Alegerea intre revascularizarea percuta: -
ostiala)
IA- IIaB sau cea chi-rurgicalS nu ar trebui sd -:
influenlata de laptul cd pacienlii prezinr; - -
se
Leziune de trunchi (izolatd sau leziune unicoronarian[ de
IA IIb B AINSTEMI. La pacienlii cu diabet zahatr-.
biturca{ie)
disfuncfie de VS sau boald aterosclerorr:-
Leiiune de.trunchi qi leziurie unicoronariarid sau avansatd (de exernplu, boa15 de trunchi com-
triqoronarianb, SYNTAX <32 )
IA. IIbB stdng, leziuni tricoronariene sau lezi',--
bicoronariene cu implicarea ADA proxin.
Leziune de trunchi qi leziune unicoronariand sau
IA III B disfunclie de VS), by-pass-ul aodocoronar::
tricoronariand, S\^ITAX >33 )
poate fi incd metoda de revascularizare :.
pref-erat, de;i, PCI se dezvoltd din ce in :.
qi subdenivelarea ST la internare sunt printe cei mai puternici mai mult cAtre o altemativd fezablldin ace.,.
predictor individuali pentru pacien{ii care au beneficiu maxim crrcumstante.
de pe urma tratamentului invaziv precoce. Pentru leziunile la limita semnifica{iei clinice la pacienli : _
Multd vreme a fost in discutie momentul optim al intervenliei afectare multivasculara, mdsurarea rezervei de flux coronari:-
percutane qi anume strategii invazive prec o c e v er s u s intdr ziate. aduce informa{ii irnportante pentru decizia de tratamentsl.
Foarte multe date suslin strategiile invazive precoce, neexistdnd Modul de revascularizare trebuie apreciat in funcfie :.
date in iiteraturd ca maximizarea tratamentului medical, inclusiv severitatea qi distribulia leziunilor coronariene (tabelul l
folosirea de agenli antitrombotici potenli este superioari Astfei in prezenla unei leziuni stentabile responsabila :,
tratmentului medical asociat cu angioplastia precoce. Mai mult simptome (apreciate prin modificdrile ECG) se recoman-_
atat evenimentele ischemice cAt qi cele hemoragice sunt mai dilatarea acesteaia. in caz de leziuni semnificative multip .
puline, iar durata de spitalizare mai micd. La pacien{ii cu risc lird a se putea spune care este ,,vinovatd" de evenimen,,
inalt (scor GRACE peste 140) trebuie efectuatd angiografie de acut, sau in cazul leziuniior dificil de apreciat, se recoman__
urgenld intr-un interval de 24 de ore dacA este posibilai. mdsurarea rezerwei de flux coronar pentr-u stabilirea condul.;
Pacienlii simptomatici, cu subdenivelare ST accentuatd terapeutice.
in deriva{iile precordiale (qi care asociazd qi creqteri ale Scorul SYNTAX, care intervine in luarea decizier -.
troponinei) trebuie sd beneficieze de angiografie de urgen!6.25 revascularizare miocardicd chirurgicald sau intewentional: .
Ghidul european de revasculaizare miocardicb men{ioneazb fost folosit pentru prima datd in studiul cu acelagi nume
cd la pacien{ii cu NSTE-ACS qi risc scdzut angiografia qi studiu randomizat, controlat care a comparat rezultatele pCI : _

revascularizarea se pot intArzia liri creqterea riscului, dar stent activ versns by-pass aoftocoronarian la pacienJii cu lezi ;
trebuie realizatd. in cursul intemarii respective.2s de trunchi comun gi/sau leziuni tricoronariene semnificati\.
De;i anumite catergorii de pacienfi, cum sunt femeile El se calculeazd, analizdnd rdspunsul la 12 intrebdri care ,.
gi vArstnici au risc crescut de s6ngerare, nu existd date care referd la caracteristicile angiografice ale leziunilor coronari; .
sd recomande evitarea tratamentului invaziv dacd acesta se (localizare, numdrde leziuni Ei segmente implicate) gi 1agradai;_
impune. S-a observant ca femeile cu AI (biomarkeri negativi) complexitSlii fiecdrei leziuni in parte (lungime, pozifie, grad ::
tind s[ prezinte o ratd mai mare de evenimente la manevreie toftuozitate, localizare Ia bi-sau trifurca{ie, calcificdri, prezei -:
invazive precoce. de tromb, afectarea vaselor mici). Suma clasificdrilor fieci:"
VArstnicii beneficiazd de pe urma procedurilor invazive pre- leziuni in parle oferd o irnagine de ansambiu asupra extensie- ,
coce, care in aceste cazuri al: ca scopuri principale ameliorarea complexit5lii afectdrii coronariene. Existd un website dedi;,
simptomatologiei gi evitarea complicaliilor hemoragice.ae calculdrii acestui scor (www.syntaxscore.com).
Revascularizarea chirurgicali. Decizia de a indruma un Scorul SYNTAX este un predictor independent al riscu.,
pacient cdtre by-pass aorlocoronarian trebuie sd ia in calcul mai de evenimente cardiace majore asociat interven{iei de PCI .

280
:4ttat de CARDIOLOGIE

:, celei de by-pass aoftocoronarian, avAnd utilitate practicd in Modificarea profilului lipidic. Majoritatea dovezilor
: :gerea metodei optime de revascularizarc.s2 privesc la reducerea LDL-C, care este cel mai bine oblinutd cu
\lomentul optim de revascularizare difer[ in cazul angio- statine sau combinafia statine cu alli agen{i hipolipemian!i. Alte
: :stiei coronariene fa{a de by-pass-ul aorlocoronarian, astfel intervenlii privind coreclia HDL-C scdzut sau a trigliceridelor
-:itdacd angioplastia este recomandatd a se face cAt mai crescute pot fi necesare la anumili pacien{i, deqi impactul
::rcoce, revascularizarea chirurgicald se va face dup6 cateva acestor mdsuri pe termen lung nu este bine stabilit.
_ .e de stabilitate sub tratament medical. Tratamentul cu stotine. Terapia pe termen lung cu
statine ?mbundt5legte prognosticul in toate formele de boald
coronariand ischemici, dupd NSTE-ACS sau la pacienlii cu
TRATAMENTUL PE TERMEN LUNG manifest[ri cronice ale BCI. Efectul benefic a fost dovedit
in toate subgrupele, incluzdnd blrbali qi femei, vArstnici,
Pacienlii cu NSTE-ACS, dupd etapa iniliald compofid un fumitori, diabetici, hipertensivi sau pacien{i cu boal[ renald
::,- crescut de evenimente ischemice. De aceea, prevenlia cronicS. Ghidurile recente recomandd asocierea mdsurilor
.---undard activd este un element esenlial in tratamentul pe dietetice cu terapia cu statine, sau o combina{ie intre statine cu
-::nen lung. al{i agenfi hipolipemianfi, pentru a reduce LDLc < 100mg/dl.
Sfilul de viafi. intreruperea fumatului este dificil de realizal Doud aspecte ale reducerii LDL-C trebuie detaliate, qi anume
:e termen lung, reluarea fumatului fiind flrecventd. De multe prescrierea precoce a statinelor in faza acutd a NSTE-ACS qi
,:'i este necesard consilierea activ[ qi uneori addugarea de impactul terapiei agresive cu statine in vederea oblinerii unui
::apeutici adjuvantb (inlocuitorii cu nicotind 9i bupropion[). nivel aI LDL-C <70 mg/dl.
Este indicatd activitatea fizicd, regulatd, 30 de minute de Inilierea rapidd a terapiei cu statine are efecte benefice la
,:tivitate moderatd aerobicd, dacd este posibil zilnic, sau micar pacienlii cu NSTE-ACS. Astfel, tratamentul cu atorvastatind
:: cinci ori pe sdptimAnd, cu program supervizat medical la 24-96 de ore de la prezentare, la pacienli cu ALA{STEMI,
::ntru pacienlii cu risc inalt. a fost asociat cu sclderea ratelor de mortalitate, IM non-
Dietabazatd,pe consum de sare scdzut qi reducerea aportului fatal, stop cardiac sau ischemie recurentd la 16 sdptdm6ni
:; grdsimi saturate este esen!ia16. Se recomandd consumul (studiul MIRACL, 3086 pacienti)53. Trialul PROVE IT-
::gulat de fructe qi vegetale. TIMI 22 a demonstrat efectele benefice ale terapiei agresive
hipolipemiante la pacien{ii cu SCA5a. Pacienlii au primit
pravastatind 40 mg zilnic (terapie standard) sau atorvastatind
Reducerea greuti{ii. Reducerea greutd{ii are un impact
:r orabil asupra profilului lipidic Ai a controlului glicemic. 80 mg pe zi (terapie intensivd) qi au fost urmdrili pentru o
medie de 24 de luni. S-a observat o reducere semnificativ[ de
- inta teoreticd este atingerea unui indice de masd corporald<
76oh a rater de moftalitate, IM, anginb instabild cu necesar de
Likg/m2 sau o circumferin{d abdominald< 102 cm la bdrbafi si
: 88 cm la femei. in timp ce acestea sunt {inte pe termen lung, re-spitalizare, revascularizare qi accident vascular cerebral la 2
ani, la cei randomizafi la o terapie hipolipemiantd mai intensivd
:' reducere inilial[ a greutSlii cu 70%o din greutatea inilialA este
fald de cei cu terapie standard.
:rimul pas. Reducerea ulterioard a greutdfii poate fi realizall,
Altri agenyi hipolip emianl1. Studii epidemiologice sugereaz[
:acd este atinsi cu succes qi men{inuti pierderea iniliald a 10o/o
:in greutate.
de asemenea c[ ridicerea nivelului HDL-C poate preveni
dezvoltarea BCI. Fiecare creqtere a nivelului debazd a HDL-
C cu lmg/dl- este asociatl cu o scddere cu 6oh in riscul de
Controlul tensiunii arteriale. Jinta terapeutic[ este ob!i-
deces prin BCI sau IM. Acidul nicotinic s-a dovedit a ridica
:erea unei tensiuni arteriale <140190 mmHg la pacienlii
semnificativ nivelul HDL-C. Dovezi din studii vechi sau rnai
:on-diabetici 9i <130/80 mmHg la pacien{ii diabetici sau cu
mici sugereazd cd ridicarea nivelului HDL-C poate duce la o
roa16 renald cronicd. Intervenliile asupra stilului de viald sunt
reducere semnificativd a riscului de evenimente coronariene.
rijloace imporlante de a obline controlul tensiunii arteriale, in
Efortul fizic cronic aerobic s-a dovedit a cre$te HDL-C qi
rod particular activitatea fizicd, addugatd reducerii in greutate
<r rratamentu lui medical.
trebuie recomandat ori de c6te ori este posibil.

Terapia beta-blocanti. Meta-analize qi date din registre


Tratamentul diabetului zaharat. La pacienlii cu diabet
au ardtat cd tratamentul pe termen lung cu beta-blocante la
zaharat cunoscut, linta este oblinereaunei HbA," <6,50%. Consul-
pacienJii cu NSTE-ACS conduce la o reducere semnificativd a
:ul specialistului diabetolog este recomandabil. Interventiile
mofi alitAf i, ghidul european de AINSTEMI indicdnd folosirea
asupra stilului de viald, addugate reducerii greutdii la pacienlii
beta-blocantele la toli pacienlii cu disfunc{ie VS, avdnd in
obezi qi farmacoterapia adaptatd sunt extrem de importante. La
vedere efectul lor demonstrat asupra prognosticului (clasa I-
pacienlii cu glicemia bazald nemodificatd 9i toleranla alteratd
A)'.
la glucoz[, sunt recomandate doar mdsurile privind schimbarea
stilului de viafd, deoarece deocamdatd nu exist[ un tratament
specific.
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
(IECA). La pacienlii cu STEMI sau disfuncfie de VS, IECA
imbundtdlesc supravieluirea gi remodelarea ventriculard.

281
Capitolul 13.3. Angina ;i idarctul tttiocardicfcird.supraclenivelare de segment \.
pectoraki instabild

Efectele IECA la pacienfii cu AI sau NSTEMI sunt mai pujin neinvaziv dacd efortul nu poate fi efectuat sau dacd ECC
bine definite. Totuqi, dacd pacien{ii asociazd, disfunclie de VS, este dificil de interpretat) in termen de 4-1 sdptdmAni de 1.
IECA ar trebui adbugate la tratament. Totodatd, pe termen externare.
lung, IECA ar trebui luate in considerare la toli pacienlii cu Activitatea fizicd (timpul liber, activitate profesionalS ;
AIA,JSTEMI datoritd datelor global favorabile pentru uttlizarea activitate sexual6) trebuie redusd la 50o/o din capacitatea cl;
lor la pacienlii cu boald coronarianA. eforl maxim, exprimatd in METS qi crescut[ progresiv i:.
in concluzie, IECA sunt indicali pe termen lung la toli timp.
pacien{ii cu FEVS 140% qi la pacienlii cu diabet, hipertensiune
sau boald renald cronic[ dacd nu sunt contraindicali (clasa I)1,
qi pentru prevenlia recuren{ei evenimentelor ischemice. URMARIREA PACIENTILOR

Blocan(ii receptorilor de angiotensini (BRA), pot fi Pacienlii cu AI primesc de obicei tratament definiv p.
utiliza\i in locul IECA sau in combinafie cu acegtia. BRA parcursul spitalizArii, dar urmdrirea atentd dupd extemar;
trebuie considerafi la pacienlii care sunt intoleranli la IECA este obligatorie. Nu existd ghiduri in legdturd cu testare,
sau/qi au insuficienld cardiacd sau IM cu FEVS < 40yo.t neinvazivd de stres la pacien{ii asimptomatici care au lo..
supu$i revascularizdrii percutane sau chirurgicale pentru Ai
Antagoniqtii receptorilor de aldosteron. Blocarea Dacd apare recurenta simptomelor anginoase dupd extemare.
receptorilor de aldosteron folosind spironolactona sau testarea de stres sau cateterismul cardiac pot fi efectuate. 1r
eplerenona (un antagonist mai nou al receptorilor aldosteronici, funclie de contextul clinic.l
cu o afinitate de 1000 de ori mai scdzutd, pentru receptorii Utmdrirea pe termen lung trebuie sd includd qi modificare'
progesteronici comparativ cu spironolactona) trebuie stilului de viald, corectarea factorilor de risc Ai prevenr:.
consideratd la pacienlii post IM care sunt deja tratali cu IECA secundarA. Un program de exercilii la pacienlii stabili, stopare;
qi beta-blocante qi care au o FEVS <40o/, qi au fie diabet, fie fumatului qi modificdri aie dietei, trebuie avute in vedere
insuficientb cardiacb, lbrd disfunclie renald semnificativd sau Utilizarea pe termen lung a aspinnei, clopidogrelului, statineloi
hiperpotasemie (I-B). r
regimurilor hipolipemiante, qi/sau IEC nu ar trebui negirjat:
Aceqtia nu trebuie ulllizali in insuficien{a renal[ severd Terapia cu statine ar trebui administratd la toli pacientii cu starLj
(creatinina sericd >2,5 mg/dl pentru bdrbali si >2 mg/dl) post-NSTE-ACS, indiferent de nivelul de bazd al lipoproteinelt-
pentru femei), hiperpotasemie sau incapacilatea de a efectua cu densitate joasd (LDL). Nivelul LDL ar trebui scdzut < 1t,r
examindri repetate pentru a monitoriza potasemia seric6. mg/dl oplional < 70 mgldL. Hipertensiunea, dislipidemr.
qi diabetul zaharat ar trebui diagnosticate qi tratate agresi-.
Recuperarea qi intoarcerea la activitatea fizicE. Dupd Terapia anti-anginoasd (de exemplu, nitrafi, beta-blocante =c,"
NSTE-ACS este necesard evaluarea capacitdlii funclionale gi posibil, blocante de canale de calciu) ar trebui utilizat[ pentr-
a abilitdlii de a efectua actividtile zilnice sau munca. Fiecare ameiiorarea simptomelor. Pacienlii trebuie educafi in legdturl
pacient trebuie evaluat prin test de eforl ECG (sau alt test cu nivelul propriu, acceptabil, al activitdlii fizice.

BIBLIOGRAF'IE

1. Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D. The Task Force lor the Diagnosis 2001:38:1348-1354.
and Treatment ofNon-ST- Segment Elevation Acute Coronary Syndromes 6. Akkerhuis KM, Klootwijk PA, Lindeboom W, Umans VA, Meij S, Ki-'
ol the European Society of Cardiology, European Heart Journal (2007) 28, PP,Simoons ML. Recurrent ischaemia during continuous multilead S-
1598-1660, doi:10.1 093/ eurhearlj/ehm16l. segment monitoring identifies patients u'ith acute coronary syn-dromes ::
2. Savonitto S, Ardissino D, Granger CB, Morando G, Prando MD, Mafrici high risk ofadverse cardiac events; meta-analysis ofthree studies involr'r::
A,Cavallini C, Melandri G, Thompson TD, VahanianA, Ohman EM,Califf 995 patients. Eur Hearl J 2001;22:1997-2006.
RM, Van de Werf F, Topol EJ. Prognostic value ol the admission 7. Jernberg ! Lindahl B, Wallentin L. The combination of a continuous -1.
electrocardiogram in acute coronary syndromes. JAMA 1999;281:707- lead ECG and troponin T; a valuable tool for risk stratification during t:.
t 13. first 6 h in patients with chest pain and a non-diagnostic ECG. Eur Hear. -
3. Volmink JA, Newton JN, Hicks NR, Sleight P, Fowler GH, Neil HA. 2000''21:1164-1472.
Coron-ary event and case latality rates in an English population: results of 8. Patel DJ, Holdright DR, Knight CJ, Mulcahy D, Thakrar B, Wri3:
the Oxford myocardial infarction incidence study. The Oxford Myocardial C,Sparrow J, Wicks M, Hubbard W, Thomas R, Sutton GC, Henc:
Infarction Incidence Study Group. Hearl 1998;80:40-44. G,Purcell H, Fox K. Early continuous ST segment monitoring in unstab :
4. Eric J Topol, Brian P Grilin, Unstable Angina and Non-ST Segment angina: prognostic value additional to the clinical characteristics and r-.
Elevalion Myocardial Infarction. In Topol EJ, Manual of Cardiovascular admission ectrocardiogram. Heart I 996;75:222-228.
Medicine 3rd. Lippincott Williams & Wilkins, 2009;28-41 . 9. Thygesen K, Alpeft JS, White HD; Joinr ESC/ACCF/AHA/WHF Ta.,
5. Yamaji H,Iivasaki K,Kusachi S. Prediction of acute left main coronary Force for the Redefinition ofMyocardial Infarction, Universal definitir:
afiery obsfuction by 12-lead electrocardiography. ST segment elevation in olmyocardial inf-arction. Circulation. 2007 Nov 27 ;116(22):2634-53.
lead aVR with less ST segment elevation in lead V(1). J Am Coll Cardiol 10. Hochman JS, Tarnis JE, Thompson TD, et al. Sex, clinical presentari.:

282
{PITOI,UL
XNP'AKC TUX- E/XX& CAR.WTC C U
SUPK"AMKNXVKX,AKK &K SKGMKNY ST'

Angioplastia coronariand....... ............302


Terapia fibrino1itict.................... .........306
Ftiolosia........... ..........................286 Tratamentul antitron-rbotic asociat terapiei de reperfu2ie.....................310
Tratamentul in absen{a terapiei de reperfu2ie.........................................3 1 1
Tratament farmacologic de rutini in faza acuti a STEMI...................311
Revascularizarea chirurgicali ...............3 12
Complicatii ale infarctului miocardic qi tratamentul acestora.........3 12
lnsuficienla de pompl qi qoculcardiogen.............. .........3 I 2
Er aluarea biomarkerilor sericr ......293 Insulicienla ventricularf, dreapti ............. ...................314
\lte probe biologice, ......295 Complicatii mecanice........... .............314
Investigatii imagistice.......... ................295 Ariimii$itulburdrideconducereinlazaacutd....... ........316
r atamentul in laza prespital ...... .............297 Consecinlele rernode[5rii ventriculului stdng post-infarct miocardic
,,ragnosticul ini{ial qi evaluarea riscului la prezentare..........................298 acut................... .......318
::etamentul medical imediat, in spital........... ..............298 Alte complica!ii......................... .........3l9
C ontrolul durcrii, oxigenoterapia............... ................298 Evaluarea riscului Ei tratamentul la externare.........................................3 1 9
Terapia antiagregantd gi anticoagulantd... ..........298 Prevenfia secundar5......... .......................323
.rapia de reperfuzie miocardici. ..........300 Bibliografie...... ..............324

DEFINTTXE Tabelul 1. Criterii de definifie a infarctului miocardic (conform [1])

Infarctul miocardic acut (lMA) reprezintb . Detectarea cre;terii ;i/sau sc[derii biomarkerilor de necrozi miocardicd (preferabil troponina) cu
-:ctoza unor cardiomiocite datoratS unei cel pufin o valoare peste cea de-a 99a percentili a limitei superioare de referinfi (LSR) impreuna
cu dovada rschemiei miocardice cu cel pulin unul dintre urmltoarele:
. :hemiimiocardice acuteprelungite, apdrutd Simptome de ischemie miocardic[,
contextul unui dezechilibru intre aportul - Modificari ECG sugestive pentru ischemie noui (modificdri noi de segment ST - T sau BRS nou
aplrut),
Jonsumul miocardic de oxigen. lnfarctul
-Apari{ia de unde Q patologrce pe ECG,
:ocardic poate fi definit din perspective Dovada imagisticd a unei pierderi recente de miocard viabil sau aparifia unei noi regiuni cu
rerite, raportat la caracteristicile clinice, tulburare de cinetici segmentari.

ice. i rnagistice .Moarte subitd eardiaci, implicind stop cardiac,. deseori insoliti de simptome sugestive de
-'Jtrocardiografi ce. biochi rn
ischemie miocardicd, insqlit[ de o supradenivelare recentd de segment ST sau de BRS nou aparut,
anatomo-patologice. qi/sau dovada de tromb proa3pSt .la cg. {onarogrlrfie gi/sau Ia autopsie, in condifile .in .care. decesul
Termenui de IMA trebuie folosit doar asurvenit inainte de reioltarea de biornarkeri serici sau.?nainte de aparilia?n sdnge a.acestora.
condi{iile in care extsld dovado necrozei . in cazul pacienlilor cu ralori normale ale troponinei care beneficiazd de interrentie coronariani
acardice ?ntr-un context clinic sugestiv percutana, cre$terea biomarkerilor cardiaci peste percentila 99 a limitei superioare de referinlI
indici necrozd miocardici periprocedurald. Prin convenlie s-a stabilit cd o creqtere a bio-
:;ntru ischemie miocardicd qi existd cri- markerilor cardiaci de peste 3 ori percentila 99 a limitei superioare de referinfi sd defineasch
.::ii de definilie a IMA reglementate de infarctul miocardic periprocedural. In aceastd categorie existl un subtip care include pacienlii cu
-,,cumentul consens publicat in 2007 de trombozd intrastent documentatd.

-l:re cele mai impofiante societal de o La pacienlii la care se efecrueazd intervenlie de by-pa:s aorlocoronarian. cu r alori inigiale normale
ale noponinei. creiterea biomarkerilor cardiaci pe:Le percentila 99 a lirnitei superioarc de relerirrta
- :rdiologie la nivel mondiall . Noua definilie
indicd necrozd miocardicd periprocedurall. Prin convenlie o crc;tere a biomarkerilor cardiaci. de
, I\{A a apdrut in contextul in care tehnicile pest€ 5 od percentila 99 a limitei superioare de referin$ insojitl de:
:,ru dezvoltate de detectie a biomarkerilor unde Q patologice noi sau

.3rici $i de identificare imagisticd a scd- - BRS nou aparut sau


- dor ada angiografica de ocluzie a unui gralt sau a unei arlere coronare sau
-:rii perfuziei tisulare permit in prezent - dovada imagistic5 de pierdere noud a unei regiuni de miocard.viabil definelto jnfarctul
lentificarea unor zone mici de miocard miocardic a\ociat by-pdr-r-ul ui aonocoronarian.

a--qozat. o Dovada morlopatologici a unui infarct n-riocardic acut

Existd cinci condilii bine definite in


-ere se poate stabili diagnosticul de lMA,
:rlnarizate in tabelul 1. . Aparilia de noi unde Q patologice insotitd sau nu de manifestdri clinice
o Dovada imagisticd a existen{ei unei pierderi segmentare de miocard viabil, cu scdderea
Este important de precizat cA aceste
contractilitblii qi sciderea grosimii acestuia, in absen!a unei cauze nonischemice
:iterii se referd la IMA indiferent
je tipui acestuia: cu supradenivelare r Dovada morfbpatologiod a unui infarct miocardio in curs de vindeeare sau vindecat

28s
t-
Capilolul 13.4. Infarchtl ntiocardic ctr supradenivelate de segment ST

Tabelul 2. clasificarea clinici a direritelor rorme de infarct miocardic (conform determinAnd eliberareain circulalie aunorsubstanle car i^it *A
t1t) activarea $i agregarea plachetard, eliberarea de trombind gi
.tr: ,'j.-.i1.:lxferg{.:.n{o9@1!ie.1'',qp-oataa,, asdeiat ,,irr,1':,iiehssle ..da[o.ratd amorsarea intregii cascade a coaguldrii. Trombusul astfel formal
','pliul:!,1'i:l.l.lq4rrtevenimatt 9-o_1oira4an
p+mar cotp
j.l:i'.,':ti'r'i .,...rlruptlt(4::,fis!.{e.qfiitisecliapldti!,:i
* n,eAaarea.,iid* intrerupe fluxul sanguin normal conducdnd la un dezechilibru
.:i:.;:rt, ,.,:.,.,,,, ,..:,.-. ,,
intre oferta gi cererea de oxigen la nivelul miocardului afectat,
Infarct miocardic secundar ischemiei fie datorita unui necesar
Tipul 2 de oxigen crescut, fie aportului jnadecvui, com ar n spasmul
un dezechilibru sever gi prelungit conducAnd in cele din urmd
coronarian. embolie coronariand. anemie. aritmii. hiper sau la aparilia necrozei miocardice in teritoriul dependent de vasul
hipotensiune ocluzionat.3
Existd diferenle in ceea ce priveqte complexitatea plicilor de
aterom responsabile de infarct miocardic fatl de cele intdlnite
TfOut{' la nivelul altor vase afectate de procesul de aterosclerozd.
La pacienlii cu IMA studiile anatomopatologice au ardtat cd,
placa de aterom este compusd in principal din
lesut fibros
cu densitate gi celularitate variabile qi trornb supraaddugat
Tinul 41 Infarctul miocardic anSioplastiei coronariene (vezi qi Capitolul 10), 5-10 % din restul compoziliei fiind
lsocilt reprezentate de calciu, celule lipidice spumoase gi depozite
Tipul 4b. Infarctul mi9c,4rdi.c,,,asgCiat,..c.rr.:j,,.:tioqboia:..'::iitf.aSterit,
' documentatd angiografic iau la autopsie lipidice extracelulare.r Plbcile de aterom asociate cu trombozd
Tipul 5 Inlarcrul miocardic asociat by-parr-ului aonocoronarian gi ocluzie, localizate in arterele implicate in producerea
infarctului sunt in general mai complexe qi neregulate
persistentd de segment ST (ST elevation myocardial infarction comparativ cu cele din arlerele neimplicate in infarct. Analiza
- STEMI) sau fera supradenivelare persistentd de segment histologicb a acestora evidenliazb de cele mai multe ori rupturi
ST (1/or ST elevation myocardial infarction NSTEMI). sau eroziuni superficiale, la nivelul acestor leziuni existAnd
Electrocardiograma in 12 derivalii rcprezintd investigalia numeroase macrofage activate qi rnastocite care elibereazd
cheie pentru impdrfirea pacien{ilor cu IMA in cele doud tipuri metaloproteinaze (colagenaze, gelatinaze qi stromelizind).
principale (STEMI gi NSTEMI), element extrem de important enzime care degradeazd componentele matricei extracelulare.
pentru stabilirea terapiei ulterioare. Inflamatia joacd un rol important in instabilitatea pldcii
Din punct de vedere al circumstantelor de aparilie, IMA se qi in patogeneza sindroamelor coronariene acute. proteina C
clasificd in mai multe tipuri clinice, clasificarea fiind detaliatd reactivd qi interleukina-6 sunt crescute la pacienJii cu angind
in tabelul 2. Tipul 1 de IMA are ca eveniment primar, initiator. instabild gi infarct miocardic acut reflectAnd inflamalia aciiva
al'ectarea coronarian6. in principar praca de aterom insrabila. prezentd, la nivelul arterei coronare implicate.6 Existd o
IMA de tip 2 sunt secundare dezechilibrului dintre cererea gr corelalie directd intre nivelul seric crescut al acestor markeri
aporlul de oxigen la nivel miocardic, iar tipul 3 include moarlea ai inflamaliei qi prognosticul nefavorabil pe termen lung.r:
subitd cardiacd la care existd elemente sugestive de leziune_ Studiile clinice au demonstrat de asemenea c6 la pacienliicu
necrozi miocardic[ (clinic qi ECG) sau existd dovada trombozei sindroame coronariene acute existd un nivel crescut al cerurelor
coronariene recente. Tipurile 4a qi 4b sunt legate de procedurile T activate.6
de angioplasie coronariand iar tipul 5 de intervenlia de by_pass in afara acestor aspecte structurale ale plicilor de aterom.
aorlocoronarian, cu precizarea c6 nu este inclusd in aceastd exist[ gi alte condilii locale care conduc la creEterea riscului de
ultimd categorie necroza miocardicd produsd mecanic (de rupturd gi tromboz[, care lin de stresul parietal indus de presiunea
exemplu, ca urmare a rnanipuldrii cordului intraoperator)r. intraluminald crescutd qi influenfat de tonusul vasomotor.r Un
numdr impofiant de variabile fiziologice (tensiunea arteriald
sistolicd, frecven(a cardiacd, vdscozitatea sanguinl, activitatea
PATOGEI{EZA activatorului tisular al plasminogenului (t-pA) qi a inhibitorului
activatorului plasminogenului (pAI-1), nivelul plasmatic de
cortizol gi adrenalind) contribuie la creqterea riscului de rupturl
ETIOLOGIA
qi trombozd a pldcii de aterom qi au o varia{ie
circadiand care
explicd in parte aparilia preferen(iald a STEMI in primele ore
tn majoritate a cazrilor de IMA necroza miocardicd este ale diminelii, mai ales iama.a La aceastA variafie circadiana
rezultaful ocluziei unei artere coronare mari, ca urtnare a a apariliei STEMI contribuie combinatia dintre stimularea
trombozei intracoronariene, eare complici evorulia unei reziuni
beta-adrenergicd crescutd (creqte tonusul vascular qi presiunea
aterosclerotice preexistente.2 Existd insd gi situa{ii parliculare
sangvind), hipercoagulabilitate qi hiperreactivitate trombocitarZ
in care infarctul miocardic se produce in lipsa ateroscrerozei (fig. 1).',n ActivitAile care se asociazd cu cregterea stimuldrir
coronariene (aproximativ l0% din cazurjle de IMA) (tabelul
3). simpatice gi vasoconstric{ie (stresul fizic qi emolional), po:
Placa de aterom complicat[ este consideratd in prezent constitui de asemenea triggeri ai rupturii pl[cii de aterom gi a.
substratul patogenic al majoritdlii sindroamelor coronariene trombozei coronariene.s in procesul patogenic pot fi implicate
acute. In cursul evoluliei unei plbci de aterom intr-o anumitd mdsurd gi vasoconstriclia ioronariand
,,vulnerabile,,,
ruptura pldcii este un stimui puternic al trombogenezei, microembolizarea2. Mai pu{in frecvent, un tromb
Sl
se poate forma

286
ir(itdt de CARDIOLOClE

, :-ir.'elul unei eroziuni superficiale a suprafelei endoteliale. Tabelul 3. Cauze nonaterosclerotice de infarct miocardic acut (modilicat dupd
O mare parle dintre infarctele cu trombozd coronariand t3l)
:lnd la 75oh) se produc la nivelul plScilor de aterom ce Boli ale arterelor
'hzeazd stenoze largi-moderate.2 Potenliale pldci de
". coronare (altele decdt
ateroscleroza)
- -rom cu risc de tromboz[ pot exista chiar qi la nivelul unor
;tmente ale arborelui coronarian aparent normale dupd LueticS
: :erii angiografice, subliniind rolul pe care l-ar putea juca Boala Takayasu
Poliarteritia nodoasd
::rgrafia intravascularl, in analiza morfologiei peretelui Arterite
Boala Kawasaki
--.:relor coronare. Stenozele coronariene severe sunt gi Lupus eritematos sitemic
;; predispuse evenimentelor coronariene acute, o stenozd Spondilita ankilopoetici

. :onarian[ strdnsd preexistentd infarctului rniocardic fiind Traumatismele


arletelor coronare
Dilacerarea, tromboza
Traumatisme iatrogene
.i de reguld asociatd cu existenla unei circula{ii colaterale
Mucopolizaharidoze
-,:e poate proteja impotriva extensiei transmurale a necrozei Homocistinuria
- ,rcardice. Boli care evolueazd
ingrogarea peretelui
cu
Boala Fabry
in general, tTecroza miocardicd produsd prin obstruc{ia coronarian sau
Amiloidoza
Scleroza intimal5 juvenilS
, npletd a lumenului unei artere coronare incepe sd apard prolilerare intimal6
Pseudoxanthoma elasticum
-,rd aproximativ 15-30 de minute de ischemie severd (in lipsa Fibroza coronariand datorath radioterapiei
=-'.ului anterograd gi a circulaJiei colaterale) gi progreseazd Spasm (Prinzmetal)
ingustarea lumenului
: :.spre zona subendocardicd cea mai vulnerabilI la ischemie coronarian de alte
Spasm dupa intremperea administrdrii de
:r:. zona subepicardicS. Fereastra de timp se extinde in cauze
nrtroglicerind
Diseclie de aorld, de aftere coronare
-.zul persistentei unui flux anterograd gi al recrutirii de
.se colaterale. Dupd ruptura pldcii de aterom rdspunsul Endocarditainfecfioasi . .

:!.e urul dinamic, cu trombozb qi ltzd a cheagului, adesea Prolapsql.devalvAinitralb' :

. '. \'asospasm asociat, cu obstruclia intermitenti a fluxuiui Tronrbilncordul stArlg .,.


Mixtim.
, :mbolizare distald.r0 intr-un studiu angiografic publicat in Embolli ln arterele Enrbqli daloraJi existqnfei protezelor metaiiee,
coronal"e caietereloJ sau ghidurilor inkacardiace .
- t.t6, la aproximativ 25-30% dintre pacien{ii cu STEMI la Asociare eu.efectuarea cororiaroglafiei sari
.

..
-::e s-a efectuat angiografie pentru efectuarea angioplastiei chlrugia.cuby-pasggardiopulmonar, .. :

::,mare s-a constatat patenla arterei responsabile de infarctlr, Embolii,paradoxale . I


:.:dAnd pentru existenla unor mecanisme de lizd spontand a Fibroleastom papilar al valvei aortice
- ,,mbului.
Anomalii ale originii anerei coronare srdngi:
origine din artera pulmonari, origine a arlerei
Anomalii congenitale descendente anterioare din sinusul Valsalva
ale arterelor coronare anterior
\IORFOPATOLOGIA Fistule arteriovenoase gi afteriocamerale
Anevrism de arter[ coronarf,
Inlarctul miocardic prezinti din punct de vedere .Stenoza aorlici
-:,rrfopatologic trei stadii de evolujie: faza acutd, (necroza Dlsprirpor{le intre
Insuficienfaaorticd . :. r

Inroxieatriacumonoxidrde.carb.on' :
-:rocardicd), faza evolutivd (resorbgie cu dezvoltarea apgrtul $i necerarul
Tireotoxiioza
.

deod€en: r
..utuiui de granulafie) gi faza de infarct miocardic vechi HipotensirtLriea prelungit4-,
: :r acterizatd prin cicatrizarea zonei necrozate. Modifi cdrile
Cardio.miopatia,Tako-tsulic'

-racroscopice la nivelul miocardului sr"rnt dificil de evidenliat Policitemia vera


-- primele 6-12 orc de la debutul IMA, insd existd diferite Trombocitoza
Hematologice
Coagularea intravasculard diseminatd
-.etode histochimice (qi mai recent tehnici speciale de (tromboza in situ)
Hipercoagulabilitatea, tromboza, purpura
runohistochimie qi de identificare a corpilor apoptoticil2) trombocitopenici
-.rre pot pune in evidenld existen(a necrozei miocardice in Consumul de cocainl
:::mele 2 3 ore de le debut. Studiile de imunohistochimie Ei Alte cauze Contuzia mioeaidied .

-:rcroscopie electronic[ at ardtal ci in primele 30 de minute IMA cu coronare pernreabile,

-: la debutul unei ischemii severe modificdrile de la nivel


,ocardic sunt potenlial reversibile, apoi existd pierdere 8- 10 zile de la momentul debutului zona de perete ventricular
:ogresivd de celule viabile, complet[ dupb un interval de 6 - inlarctat se subfiazd, lesutul necrotic fiind indepdrtat de
I ore.r2 Macroscopic, in regiunea afectatd, inilial miocardul monocite. PAnd la 2 - 3 luni aria infarctatd se cicatrizeazd., cut
:ste palid, edema{iat, la 18 36 de ore de la debut devine fibrozare progresivi qi cregterea rezisten{ei in timp.
:o;u-violaceu cu exudat serofibrinos pe suprafala epicardului Din punct de vedere histopatologic (fig. 3) existd trei tipuri
i infarctele transmurale, modificdri care se intind pAnd la 48 mari de nevozd miocardicd cu aspect diferit in funcfie de
re ore de la debut. Zonainfarclatd devine cenuqie cu traiecte severitatea gi durata ischemiei. Miocitoliza, se caracterizeazd"
,niare galbene, in contextul acumulSrii de neutrofile, inilial prin vacuolizarea miocitelor eviden{iabilS in rnicroscopie
r periferie apoi la nivelul intregii arii infarctate (fig. 2). in electronicb, modificare aauzati. de ischemia sever[ prelungitd.

287
Capitolttl | 3.1. Infbrctul miocardic cu ,supradenivelare de segti:.

Figura 1. Examen de
microscopie electronicd:
a) Agregate plachetare de
mari dimensiuni in sAn,eele
periferic al pacienlilor cu
infarct miocardic acut.
b) Agregate macrofage-
plachete cu comunicare
directd intre acestea.

Necroza cu benzi de contraclie apare ca rezulLat al ischemiei MODIFICARILE LA NIVELUL VENTRICULULL]


severe urmate de restabilirea fluxului $i se caracterizeazd prin STANG
existenfa miofibrilelor hipercontractate ca urnare a pdtrunderii
masive a calciului in celulele in suferinld ischemicd. Astfel de Electeie hipoxiei tisulare asupra funcliei contractil. -
zone existA la periferia infarctului, mai mult in infarctele non- miocardului sunt reprezentate in principal de scdderea r.".
transmurale, sau in infarctele reperfuzate . Necroza de coagulare de dezvoltare a forlei de contracfie (dp/dt), scdderea dur:.;
rezultd, ca urlnare a ischemiei persistente qi este prezentd de contrac{iei gi a amplitudinii contracfiei maxime.rr Experimei:
obicei in centrul ariei de miocard inlarctat unde miofibrilele, s-a demonstrat c6 prin inducerea unei ischemii miocarc -.
oprite in faza de relaxare sunt trase pasiv de lesutul contractil severe existd o succesiune de anomalii de cinetic[ pariei: i
din jur. la nivelul segmentelor miocardice ischemiate: dissincronr.
Examenul anatomopatologic la nivelul arterei coronare de contrac{ie, hipokinezie, akinezie, diskinezie, in rapon --
implicate in producerea STEMI, arat6,in majoritatea cazurilor magnitudinea ischemiei induse. Inifial, in zonele neinfarcr..:
ocluzia totald tromboticd a arterei, insb existd un numlr poate sa apard hiperkinezie compensatorie ca rezultar .
mic de pacien{i cu STEMI (pAnd la 5% in studii necroptice stimuldrii sistemului nervos simpatic gi mecanismuiui Fr;:,
qi arteriografice) cu coronare normale.3 La aceqti pacienli Starling, ulterior, in aproximativ 2 sdptdmdni aceste modific-
tnecanismele potenlial implicate ar putea fi liza spontan[ a unui dispar treptat. De multe ori insd existd reducerea func:.:
embol intracoronarian, un agregat plachetar ocluziv tranzitoriu contractile qi in segmentele neinflarctate, posibil c& urfit;,-:
sau un episod prelungit de spasm coronarian sever. Trombii a ischemiei la distan{d, in condiliile in care existd leziuni i
responsabili de STEMI sunt de obicei mari (1 cm), aderenli nivelul arterelor coronare care irigd zonele neinfarctate ,
de endoteliu, con{in plachete, fibrini, eritrocite qi leucocite. circula{ie colateral[ din artera ocluzionatd in cursul IMA.]
Trombii recenli sunt mici qi neocluzivi, fiind alcdtuili in special in condiliile in care o cantitate mare de miocard (in gene:.
din trombocite.3 peste 15% dintre segmentele VS) este supusd injuriei ischemr;.
funclia sistolic[ globald a ventriculului st6ng scade, sc,-
debitul cardiac Ei volumul bdtaie gi creqte volumul telesistoi';
in unele studii clinice gradul de creqtere a volumului telesistc- -
fiind cel mai imporlant predictor hemodinamic al mortalit:,
pe temen lung post STEMI.Tl
in primele ore-zile de la debutul STEMI are loc ult proc:.::
de remodelare ventriculard stAng[, care include modifici
de morfologie qi geometrie ventriculard ce implicd a:-'
zona rniocardului infarctat cdt gi segmentele adiacente c--
qi pe cele aflate la distanJd. Procesul de remodelare depir:.
de mdrimea qi localizarea infarctului, de patenla arle::
responsabile de infarct qi de activarea sistemului reni:,-
angiotensind-aldosteron. Presiunea intraventriculard crescu
contribuie la cregterea stresului parietal gi la creqterea riscu--.
de expansiune a infarctului iar patenla arterei responsab: -
de infarct accelereazd, formarea cicatricei miocardice ,
cregte rezistenla zonei infarctate. Expansiunea infarcru,-
Figura 2. Examen anatomopatologic: aspect macroscopic de infarct
se definegte ca dilatare acutd Ei sublierea disproporlionati .
miocardic recent (din colec{ia dr V Herlea).
ariei infarctate, neexplicatd prin producerea unei necrc-;

288
n'at.t de CAIIDIOLOGIE

boald cardiacd ischemicd 9i disfunclie ventriculard st6ng6.


' complicafii mecanice. Este demonstrat faptul cd infarctele Intervalul de timp scurs de la momentul revascularizdrii
:iocardice cu localizare anteroapicalS au un impact negativ miocardice pdnd la recuperarea funclionald este extrem de
:-ai mare asupra func{iei ventriculare stAngi comparativ variabild (zile, luni), fiind cu atdt mai lung cu cdt durata
:-r infarctele de aceleagi dimensiuni cu localizare in alte hiberndrii a fost mai 1ung5. Identificarea miocardului
:;itorii.ls Studii clinice folosind rczonanta magneticd au hibernant, in clinic6, cu ajutorul metodelor neinvazive
rlmonstrat ci alterarea funcliei globale a ventriculului stAng (ecocardiografie de stres, scintigrama miocardicd de perfuzie,
:lp6 un STEMI cu localizare anterioarb este determinatd nu tomografia cu emisie de pozitroni) este extrem de importantb
rrmai de r'ectoza miocardic[ in teritoriul infarctat ci qi de pentru decizia de revascularizare miocardicd.3
:rsfunc{ia miocardicd la distan!6, care ar putea fi indusd de La pacien{ii cu STEMI funclia diastolicd a ventriculului
:odificdrile de geometrie a zonei infarctate (de exemplu, stdng este qi ea afectatb, cu reducerea ratei de scddere a
. :ricitatea crescutd la nivel apical).16 presiunii intraventriculare (-dp/dt) gi creqterea ini{ialn
Recuperarea funcliei sistolice ventriculare st6.ngi a presiunii telediastolice intraventriculare, toate aceste
:, itinfarct porneqte de la premiza cd in general recuperarea modificdri fiind corelate cu dimensiunea infarctului.3
-- ,'tiei miocardice dupd un episod ischemic depinde de
:-:ata acestuia iar in zona dependentb de artera ocluzionatd DIAGNOSTIC
: , :td atdt arii de miocard reerozat, cdt qi zone de ischemie
:,-:enfial reversibil[. Astfel, o ischemie de pAnd la 5 minute
TABLOUL CLINIC
:t.: urmat[ de revenirea prompti qi completd a contractilitatii
r :imp ce o ischemie de peste o ord produce de reguld
'::rozd miocardici qi absenla recuperdrii funcliei contractile. in ciuda dezvoltdrii tehnicilor noi de detec{ie a necrozei
,i,..cardul reperfuzat dup[ o perioadd ischemicd de 15-30 miocardice, anamneza qi examenul clinic rdmdn elemente
:: minute manifestd o disfunc{ie postischemicd reversibild foarte impoftante in stabilirea diagnosticului de STEMI qi pot
,:,:,xtan intr-un interval de zile sau sdptdmAni, condilie numitd aduce informafii suplimentare necesare stratifi c[rii riscului.
-l:rare miocardicit. Miocardul siderat se caracterize azd prtn Din anamnezd, elementele care orienteazd, diagnosticul
:r:sistenla disfuncliei regionale ventriculare dupd disparilia sunt:
:-:erii, a supradeniveldrii de segment ST, in condifiile - prezenla anginei: durere toracicd anterioard cu caracter
constrictiv, de apdsare sau opresiune toracicS, frecvent de
--.:i perfuzii regionale normale. Principalele mecanisme
intensitate mare, localizare retrosternalS, cu iradiere precordial6
-:rjminate in patogeneza siderdrii miocardice sunt: generarea
-.:ica1ilor liberi de oxigen, excesul de calciu qi scdderea qi uneori gi la nivelul hemitoracelui drept anterior, spre regiunea
cervicald, mandibuld cu durata peste 30 de minute, 1ir5 rdspuns
.,
=:sibilitdlii miofilamentelor la calciu respectiv pierderea de
lamente. Miocardul siderat apare postinfarct miocardic
: ofi complet la nitroglicerind. De multe ori durerea iradiazd \n
::lt la pacienlii tratali cu metode de reperfuzie gi cu mare bralul stdng pe marginea ulnard a antebralului cu parestezii la
nivelul mAinii gi degetelor sau la nivelul incheieturii pumnului.
- rbabilitate poate fi intilnit la periferia tuturor necrozelor
:ocardice.3 Rar, durerea toracicd anterioard poate avea caractere atipice:
Disfunclia miocardicd daloratd unei reduceri cronice a localizare in epigastru, caracter de in{epdtur[ sau junghi
= -.xu1ui coronarian, reversibil6 prin revascularizare este precordial, senza{ie de disconfort toracic.
--noscutd sub numele de hibernare miocardicd. Fenomenul - simptome asociate: semne ale activdrii sistemului nelvos
autonom (paloare, diaforezit), palpita{ii, confuzie, grea\d,
-= hibernare miocardicd a fost explicat prin coordonarea la un
- ,,e1 mai jos a funcliei contractile corespunzdtor unui debit vdrsdturi (simptomele gastrointestinale se asociazd mai frecvent
::ronarian redus in scopul prezervdrii viabilitdlii celulare. cu infarctele cu localizare inferioard)
.iiocardul hibernant este prezent la o treime din pacienlii cu - istoricul anterior de boal[ coronariand, prezen\a factorilor

Figura 3. Examen anatomopatologic.


a) Coloralie Hex l0: miocard
prezentand fibre musculare de
dimensiuni si t inctorialitate di lerita.
Se evidenliazd o arie de miocardiocite
cu citoplasma palida, prezentdnd
la periferie fibre miocardice cu
citoplasmd eozinofi1d fin granulari,
unele cu aspect ondulat infarct
miocardic recen!; b) Coloralie Hex20:
detaliu (din coleclia dr V. Herlea).

289
Cnpitoltt/ 13-4. Infarttul miocardic cu sttltradenitelare de ,tegnt.

Tabelul 4. Clasificarea Killip a infarctului miocardic acut (modificat mitrale semnificative sau a unui defect se: .-
interventricular.3 Zgomotul 4 este frecvent prez.
la pacien{ii cu STEMI in ritm sinusal dar valoare. , .
diagnosticd este limitatd in contextul in care el ;. .

,B;4
prezent la majoritatea pacienlilor cu boal6 cardi:-,
-congestie pulmonard cu raluri ischemicd qi uneori la subiecli normali peste -15 -:
<50% din cAmpul pulmonar,
Ki11ip lI jugulare turgescente sa:u Zg 3
tn5 13,6 ani.
prezent Existen{a unui suflu sistolic in context de STEI
ridic[ suspiciunea prezenlei unei regurgitiri mitr: '
:K4iOIii -edem pulmonar. cu raluri peste 't322
50% din cdmpul pulmonar secundare dilatdrii ventricului stdng gi disfuncliei .- -
rupturii de muqchi papilar, in aceastd ultimd situ,. .,

Killip IV - 9oc cardiogen 82" l 57,8 suflul fiind apical, intens, holosistolic, deseori ins- -
de freamdt. Aceleagi caracteristici le poate ave. ,

de risc cardiovascular, suflul care insoleqte ruptura septului interventricu,--


-
factori precipitan{i: la peste 50% dintre pacienlii cu STEMI dar acesta se auscultd cel mai bine pe marginea stanga sa*,
se poate identifica un factor precipitant (de cele mai multe ori dreaptd a stemului. La pacienlii cu infarcte intinse transmu:. ,
eforlul fizic intens, stres emo{ional, intervenlie chirurgicalS non- se poate ausculta frecdturd pericardicd.
cardiac\, dar qi alte situa{ii care presupun creqterea consumului La auscultalia pulmonard, la pacienlii cu STEMI c,:,
miocardic de oxigen sau scdderea aportului de oxigen, hipoxie, dezvoltd insuficien![ ventriculard stdngd qi/sau sc6de::-
hipotensiune) sau prezen{a unui prodrom (frecvent angini complianlei ventriculului stdng, pot fie prezente raluri de sti-..
agravatd,, angind de novo). in funclie de manifestlrile clinice de insuficienfd cardiac.
Existd situalii parliculare (in special la pacien{ii vdrstnici, internare : prezenta sau absenfa raluril or de stazd qi a zgorx ot - ,
in postoperator sau la pacienlii diabetici sau cu transplant 3 , in 1967 , Killip a clasificat pacienlii cu IMA in patru clas.
cardiac) in care simptomatologia poate fi fiust6, cu durere Clasificarea Killip se foloseqte qi in prezent pe scard largi '
precordiald de intensitate micd sau lird durere toracicd practica clinicl pentru incadrarea pacienlilor cu IMA (tab,; -
anterioarS, sau cu prezentare cu tablou clinic de insuficienld 4). in 1976 Forresterre a propus folosirea unei alte clasifi;.-
cardiacb acutd, accident vascular cerebral prin hipoperfuzie, hemodinamicebazald nu pe parametrii clinici ci pe valc- ,
sincopS, fatigabilitate extremS, embolie perrfericd. indexului cardiac Ai ale presiunii capilare pulmonare (obtr:-
'
Examenul fizic poate aduce informalii care susfin diagnosti- prin cateterism cardiac drept) util[ pentru diferenfierea goc- -
cul, este loarte important pentru excluderea altor afecliuni cardiogen de alte tipuri de qoc (fig.4). Ambele clasificdr, ,'
care pot mima infarctul miocardic acut, evaluarea semnelor au dovedit utile pentru aprecierea riscului de mortalitate -
de insuficientd cardiacd., stratificarea riscului gi servegte ca pacienlii cu IMA, insd trebuie linut cont de faptul cd da:; ;
evaluare de referinld in monitorizarea pacientului, pentru iniliale privind mortaiitatea provin dintr-o perioadd in c,:.
eviden{ierea complica}iilor care pot sb apari in evolulie. tratamentul pacien{ilor cu IMA nu includea arsenalul terapeL. .
PacienJii cu STEMI sunt de obicei anxiogi, cu tegumente de care dispunem in prezent. in studiul GUSTO-I (Global L ,,
palide, transpirate in contextul stimuldrii sistemului nervos
simpatic. Ritmul cardiac este frecvent tahicardic, TA poate fi
normal6, crescutd la pacienlii hipertensivi de fond sau qi iniliai
gi la cei normotensivi in condiliile stimulSrii adrenergice
sau scdzutd in contextul scdderii volumului bdtaie datorata
tahicardiei sau scdderii func{iei sistolice a ventriculului stdng
la pacienlii cu infarct intins. Prin defini1ie, pacien{ii cu Soc
cardiogen au o TA sistolicb sub 90 mmHg gi semne clinice
de hipoperfuzie tisularS. Prezen[a hipotensiunii per se nu
Edem puluronar
semnificd existenla gocului cardiogen, unii pacienJi cu IM 6 rr
., scqtrr,
inferior putdnd aveatranzitor TA sub 90 mmHg. S-a observat
cd mai mult de jumdtate dintre pacien{ii cu STEMI inferior au
la prezentare sau pe parcursul primelor ore de evolulie semne
de stimulare excesiv[ a sistemului nervos parasimpatic, cu
hipotensiune, bradicardie, in timp ce aproape jumdtate dintre
pacienlii cu STEMI anterior au semne de activare adrenergicd:
hipeft ensiune, tahicardie. I 7 l8
La auscultalia cordului zgomotul 1 este frecvent diminuat iar PCPB (mm Hg)
zgomotul 3 reflectd de obicei existenla disfuncliei ventriculare
st6ngi cu presiuni de umplere crescute (in infarctele intinse) Figura 4. Clasi{icarea hemodinamicd Forester (dupb [19])
insd el poate sA apard gi in contextul prezenlei unei regurgitdri PCPB - presiunea capilard pulmontrd blocatd

290
:r tle CARDIOLOGIE

:,reptokinase and t-PA lor Occluded


-,:iary Arteries), publicat in 1993,
.: :\emplu, mortalitatea la 30 de zile
",-ienlilor cu STEMI care au primit
', rment trombolitic in primele 6 ore de
.

, ::butul durerii este semnificativ mai


' :1: decdt mortalitatea pacienlilor din
. :::9i clasd Killip, din studiul inilial

,::lLrl 4).
)iagnosticul diferenlial al tabloului
c la pacienlii cu STEMI se face in
-" cu:
-;ipal
- pericardita acutd - durere toracicl
,- .::ioard care se accentueazd de
:.:ei in inspir gi la tuse gi poate \;
'.:ra la nivelul um6ru1ui st6.ng gi la
' :lul nrarginii m4chiului trapez, se
.'.1redZd in pozilie ,,aplecat in fa!6", se
*'l^
q'.1 ..'*.:r.VE . r/- ' )
' |

^;A*.*/*J\4J,4--/ ^.-*.n.**-_-l-*-,.' i
- :te ausculta in unele cazuri frecdturd
Figura 5. Electrocardiogramd la un pacient cu STEMI in teritoriul anlerior. RS, AV: 7Olmin,
:. ,cardicd,
supradenivelare segment ST ce inglobeazi unda T in Dl, aVL, V,-Vu, maxin 25 mm in V2, cu
disec{ia acutd de aort[ - durerea subdenivelare segment ST in derivaliile inferioare, undd r micd in V, V..
,-- r intensitate foarte mare, maximd la
- : r !it, caracter,,sf6qietor" iradtazd cdtre supradenivelSrii de segment ST.
-.terioq interscapuloverlebral stAng, qi cdtre zona lombar6, Diagnosticul electrocardiografic in STEMI se stabileqte pe
: :ie asocia 1a examenul clinic deficit de puls, suflu diastolic baza existenlei supradeniveldrii de segment ST de cel pulin 1
-: regurgitare aorlicb, mm in doud sau mai multe deriva{ri concordante, uneori cu
-
embolia pulmonard - de obicei durerea este laterotoracicd, subdenivelare in oglindd in deriva{iile contralaterale, in absen{a
-. naturd pleuritic[ gi se poate asocia cu tuse gi hemoptizii, hipertrofiei ventriculare st6.ngi gi a blocului de ramurd st6ngd.l
: , std de reguld condilii predispozante, Pentru derivaliile V2-V3 supradenivelarea de ST diagnosticd
durerea articr.rlar[ din costocondrite, cu caracter dejunghi, trebuie si fie de cel pu{in 2 mm la bdrbali, respectiv 1,5 mm
-:epdturd, care se accentueazA la palparea zonei dureroase,
in cazul femeilorr (fig 5) Denvaliile concordante reprezintd
pneumotoraxul spontan - durerea se instaleaz[ brusc, grupe de derivalii distribuite in funclie de teritoriul coronarian:
:-pd efort de tuse sau str6nut, se asociazd cu dispnee intensd, anterior (Vl-V6), infbrior (DlI, DllI, 9i aVF) sau laterale (DI
;::e prezent timpanismul toracic la perculie qi absent murmuml
Ei aVL). Prezenla supradenivel[rii de ST sau a undelor Q, in
:ztcular, deriva{ii concordante, are specificitate mai mare decdt prezenla
- di sconfortul c auzat de tulburdri gastroenterolo gi ce : esofa- subdeniveldrii de ST pentru localizarea ischemiei n-riocardice
: ie. spasm esofagian. qi necrozei.2l Pentru o vizualizare mai ugoard a grupurilor de
deriva{ii concordante se poate folosi afiqarea tip Cabrera a
derivaliilor in ordinea: aVL, DI, aVR, DII, aVF, Ei Dlll.22
ELECTROCARDIOGRAMA inregistrdri suplimentare ale derivaliilor posterioare V7
V8 sau a derivaliilor drepte V3R qi V4R sunt utile pentru
Modificdrile ECG sunt utile atat pentru stabilirea evidenlierea unui infarct posterior, lateral, respectiv infarct de
:ragnosticului de STEMI cdt qi pentru estimarea cantitdfii de ventricul drept gi trebuie efectuate tuturor pacien{ilor cu infarct
:iocard la risc. Ele pot sugera momentul de debut al IMA gi inferior qi celor cu tablou clinic sugestiv pentru STEMI, fbrd
:rrera responsabild de infarctr (vezi qi Capitolul 5.2). modificdri pe traseul ECG in 12 derivafii standard.23
La pacien{ii la care existd o suspiciune clinicd de IMA este Subdenivelarea de ST in deriva{iile Vl V3 este sugestivb
recesard oblinerea cAt mai rapidd a unui traseu ECG. Trebuie pentru ischemie miocardicd mai ales cAnd se asociazl cu unde
:i-ectuate inregistrdri ECG seriate qi, acolo unde este posibil, T pozitive in aceleagi derivalii, qi este consideratd echivalent de
:CG-ul actual trebuie comparat cu inregistrdrile precedente. ,,supradenivelare de ST" in IM localizate la nivelul segmentelor
\lajoritatea pacienlilor cu STEMI au in primele ore modificlri b azale, diafr agmatice ale peretelui VS, aceastd localizare putdnd
'CG, dar uneori aceste modific[ri pot fi echivoce ;i exist[ fiind confirmatd prin prezenta concomitentd a supradeniveldrii
:azuri de IMA dovedite frrd semnele ECG clasice de ischemie de ST > I mm in deriva{iile V7-Y9 (fig 6) Termenul folosit in
.i necroz6. Cele mai precoce modificdri care apar in cursul trecut, de 1A.4,4 posterior, nu mai este recomandat de ghidurile
:schemiei miocardice irnplicd segmentul ST qi unda T: cregterea actuale, fiind preferat termenul de teritoriu inferobazal pentru
:mplitudinii undelor T, care devin simetrice, inalte in doud descrierea acestei localizdri.l'23
Jeriva{ii contigue (unde T hiper-acute) pot preceda apailia Supradenivelarea de segment ST in derivaliile precordiale
291
CdltiIolu| I3.1. IttJ'arttu/ miocordic cu supradenivelctre de segner

Figura 6. Pacient cu IMA infero-postero-lateral in evolutie.2a


a) ECG in 12 derivalii standard: RS, AV 76lminut, undd q in V6, undi R '-
V1, supradenivelare de segment ST de 1 mm in DlI, aVF, V5, V6 qi 0,5 rr,-
in DIII, subdenivelare de ST in V1 -V4. Se evidenliazi supradenivelare :"
ST de maxim 3 mm in derivaliile V7-V9 (b). Coronarografia evidenti-i
ocluzie acutd de arlerd marginald 1 (c).

drepte (V1, V3R-V6R) este un semn relativ sensibil qi specific In funclie de localizarea modificdrilor ECG, modif-:,"*
de IM de ventricul drept.3 Ocazional supradenivelarea de ST care se coreieazA cu leziunea coronariana subiacentd, e:,,,__
poate fi prezentd gi in derivaliile V2 qi V3, insd de obicei leziunea o clasificare larg folositd care impafte pacienlii cu STEI
la nivelul peretelui inferior, afectat concomitent, anvleaz| in 5 categorii, utile in stabilirea prognosticuluizs (tabelul l
supradenivelarea din aceste derivalii. Prezenla undei Q in V3R Informaliile privind mortalitatea la 30 de zile qi la 7 ar. -
$i V4R este sugestivd pentru necrozA de perete ventricular fiecare dintre aceste categorii sunt bazate pe analiza dai;
drept, insb acuratetea de prediclie a acestor modificdri este mai oblinute de lapacienlii din studiulGUSTO-I, to{i aceqti pae -:
redusd decdt cea a prezenjei supradeniveldrii de ST in aceleaqi primind terapie fi brinoliticd.2o
deriva{ii.3 In ptezenla blocului de ramurd stdngd preexis.--

Tabelul 5. Clasificarea IMA bazatd pe aspectul ECG la prezentare corelat cu datele angiografice (conform
[25])
ealegoria Localizarea ocluziei :: , . .., I , tr- td prieeniar,q.,,: l", .. .. ,. t, .' ,. ,Mo,rtalitatea , ,:1,:,, ':Mgrtalitater
ilt30rde zile{9/q)r ,. r !4 1 an {u.
Proximal de prima perforantd ^ST in \ r-V". DI. aVL 5i bloc lascicularsaa bloc
septalI de ramurd 19,6 2s,6
':.,:.-i r' ; i,ai'.t
ffsef :ae rp;mirpi;*rrai*a .*ptala .:,a:..1:-' -..
dar proximal de marea diagonala JST in V -V^. Dl, aVL g:,2:'.: .a ... .. .,:,t:,. '.','. ,t'14

Distalde marea diagonald sau


afectarea primei diagonale f ST in V,-V* saa JST in DI, aVL, V,-Vu 6,8 r0,2

..' JST in D It, Dlll, aVF 5i oricare sau toare dintre:


a)V,. V,R. VoR
ACD proximal iu, un.ru sau
circumjlexd ,b)Y3-V;i, . ,. ,,,,, ..
6;4 8;4
,. .silu, :::'
c)R>SinV,rV,
ACD distal sau artera circumflexl
sau ramuri din artera circumflexi fST doar in D II, III, aVF 4.5 6,7
ADA afiera descendenta anterioarA, ACD - artera coronard dreaptb.

)q)
tt de CARDIOLOGIE

i -:1,rsticul de STEMI este dificil chiar in cazurile Tabelul 6. Modificlri ECG asociate cu inlarctul miocardic vechi (contorm [1])
-.- - sunt prezente anomalii marcate de segment I OriceundiQ ln deriya$ile V2-V3 ? 0'02 s qau complel QS in derivaliile V2' qi V3 ,'
- ., undd ! cu supradenivelare de segment ST
-.-. depdqegte criteriiie standard de diagnostic.l Unda Q > 0,03 s 9i > 0,1 mV addncime sau complex QS in derivaliile Dl, DII, aVL,

:.sctrocardiograma anterioarA poate fi utild in aVF, sau V4 -


V6 in oricare doud derivalii din grupu1 celor concordante (DI, aVL, V6; V4, V6; DII'
:-:,,ire& IMA in aceastd situafie. La pacienlii cu DIII, 9i aVF)
: le ramurd dreaptS, anomaliile ST-T sunt frecvent
: rrie in derivaliile Vi-V3, fEcAnd dificil de evaluat ' Uncle R l 0;04 s.in V1:V2 qi R'/S > 1 'cu unda T pozilivl concordantl in absenla unui

I -: 3irt& ischemiei in acest teritoriu. in prezenla


defectdeconducere i..

-: :denivelArii de segment ST sau a undelor Q in


ficonfundate cu modificdrile ECG ini{iale in evolufie.
--..-e. derivalii diagnsoticul de IMAtrebuie insd luat
' -rsiderare.' Reinfarctizarea ar trebui luatd in considerare atunci cdnd
-
supradenivelarea de segment ST > 0,1 mV reapare la un
ristd condilii clinice care determinl confuzii in diagnosticul
pacient avdnd un grad mai mic de supradenivelare de segment
: - : de IMA, unele care interf-erd cu diagnosticul in faza acutl,
ST sau apar unde Q noi patologice in cel pulin doud derivalii
" : r care preteazl,la un diagnostic diferenlial cu IM vechil3:
prezerla sindromului de repolarizare precoce, a blocului concordante, in special cdnd se asociazd cu simptome de
ischemie cu duratd de cel pulin 20 minute qi creqtere enzimatic6.
:; :lorurd stangd, a preexcitaliei, a aspectului tip Brugada se
Reaparilia supradeniveldrii de segment ST poate fi prezentd
,, . -',zzd cu modificdri de repolarizare care pot conduce 1a un
de asemenea in cazul apariliei complicaliilor (expansiunea,
, .-ostic eronat de STEMI,
supradenivelarea de segment ST din pericardita acutd
ruptur[ de perete).r
-,'de obicei aceasta are caracter difuz qi se insoleqte de
in cazulpacienlilor la care se aplicd o terapie de reperfuzie
qi in special cAnd este vorba despre fibrinolizd, ECG oferd
- :enivelare de segment PR),
informalii utile pentru stabilirea eficienlei terapiei.
- IV vechi cu unde Q gi supradenivelare persistentd de ST'
- - ,rile tahicardice qi prezenla ritmului de cardiostimulare sau

- : rcului de ramurd st6ngd pot conduce la subdiagnosticarea


EVALUAREA BIOMARKERILOR SERICI
r -:\ll (diagnostic fals negativ)
- o unda Q <0,03 s gi <1/4 din amplitudinea undei R in deri-
., : DIII este normald dac6 axa QRS in plan frontal este intre 30 Compromiterea integrit6lii membranelor celulare in
rade. Unda Q poate fi de asemenea normalS in derivalia aVL cursul necrozei miocardice conduce la deversarea in spafiul
, 1 ara
QRS in plan frontal este intre 60 qi 90 grade,
intersti{ial, gi ulterior in microcirculalia din zona afectatd de
- -
undele Q septale < 0,03 s qi < ll4din amplitudineaundei R infarct, a unor macromolecule intracelulare (markeri serici)
- :erivaliile DI, aVL, aVF qi V4-V6 sunt unde nepatologice, care pot fi detectate in sAnge la un anumit interval de timp de
un complex QS in derivalia Vl este notmal. la debutul necrozei. Rata de aparilie in circulalia perifericd
-n afara informaliilor diagnostice, ECG ofer[ informalii a acestor markeri serici variazd in funclie de localizarea lor
' lnostice, atAt localizarea modificdrilor ECG cdt 9i gradul intracelular[, de greutatea moleculara, de fluxul sanguin qi
-., -agiei segmentului ST qi durata QRS corel6.ndu-se cu limfatic local.3 Existd de asemenea biomarkeri subtili care
-.:ul de evenimente adverse.26 Un studiu recent publicat2T indicd evolulia pldcii de aterom de la stabili la instabild 9i
.. :ge atenjia asupra rolului prognostic a1 supradeniveldrii de complicatd (vezi Capitolele 5.1 9i 10)'
,:::lent ST in derivalia aVR la pacienlii cu STEMI. Aceastd Troponinele cardiace T Ei I 9i izoenzima MB a creatin-
,- iralie standard nu face parte din niciun grup de derivalii kinazei (CK-MB) sunt in prezent cei mai utlliza\i markeri
- . r.ordante, informaliile derivate
frl"frf Z. Biomarkeri serici folositi in practicl pentru diagnosticul STEMI (modificat dupA [29])

-:est studiu a ardtat cd dupd ajustarea


.:rtru alte tipuri de modificdri ECG
-,roscute a avea rol prognostic (suma *iiiri*;:*iii :ii'i::i::]:*:i:i;:,,,t4
ji:1t:i:ii:,i:
ji i::i:5:tj..:.:n
. -:r'adenivel6rilor gi a subdeniveldrilor 3 12h 24h 48-:72h
CK-MB
-; segment ST in celelalte 11 derivafii),
3-12 h .,: ..i: : .' : 24h iile
-pradenivelarea de ST in aVR (de -1,5 TQI 5.-10
,

::n pentr-u STEMI in teritoriul anterior TnT 3-12 h r2-48h 5-14 zlle
,. >1 mm pentru STEMI cu localizare
: teritoriul inferior) se asociazi cu un i,
Mioglobina t-4 h 6-1 h 24h
-.c semnificativ crescut de mofialitate
30 de zile la pacienlii cu STEMI fbrd Izofoime CK-MB 24h , .t.: r,18.h
'
..iburdri de conducere intraventriculard. Izofonne CK-MM 1-6 h 12h 38h
Diagnosticul ECG de reinfarctizare +in cazul reperflrziei precoce biomarkerii clc necrozd miocrudicd ating vdrful enzimatic mai rapid, valoarea maximd atinsd

:ste dificil, modificdrile ECG PutAnd este nai mare ;i concentralia sericd scade rapid

293
Capitolul 1 3.4. Infarctul miocardic cu supradenivelare de segmen

ore dup6 debutul simptomelor) qi la 6-9 ore m:


tdrziu. Pot fi necesare gi probe adilionale intre .
12-a qi a24-a ord dacl valorile iniliale nu au tc.
crescute qi suspiciunea clinicd de IMA este inalt
O valoare crescutl a troponinei cardiace '-
absen{a semnelor clinice de ischemie trebu,.
Troponine cardiace {irlreperfuzie sb conduc[ la cdutarea altor cauze de cregte:.
a
I Troponinecardiace reperfuzie a acestui biomarker: miocarditele, disecfia c-
'- aorta, trombembolismul pulmonaq cardiomiopal,
CK-MB tdrl reperfirzie
a CK-MB - reperfuzie hipertroficS, boalad valvulard aorticd, bc
5 infiltrative cu afectare cardiac[, insuficien-
cardiacl congestivb, tulburdri de ritm, sau patolo-s;
extracardiacd: insuficien{a renald, boli neurologr; "
acute, pacienli aflali in stare critic6, arsuri.
Izoenzimele creatin kinazei. Dacd dozar:''
troponinei nu este disponibild, cea mai bu:"
Zile de la debutul infarctului miooardic acut ahemativd pentru diagnosticul IMA este dozare.
Figura 7. llustrarea cineticii eliberdrii biomarkerilor de necrozi miocardicd in STEMI- izoenzimei MB a creatinkinazei (CK-MB). Ca.
Curbele pline reprezintd eliberarea in ser a biomarkerilor la pacienlii care nu beneficiazi de pentru troponine, o creqtere a valorilor CK-\f:
terapie de reperfuzie in timp ce curbele punctate eliberarea in ser a biomarkerilor la pacienrii
este definitd ca o valoare peste a 99-a percenti-i
care beneficiazi cle terapie de reperfuzie. Valorile biomarkerilor sunt ilustrate ca multipli ai
vaiorii maxime a markerului respectiv in popula{ia de referin{d normali. a populaliei normale de referinld, desemnatd ;.
LSR limita superioarS de referinld; a 99-a percentilb a valorilor populaJiei de referinli nivel de decizie pentru diagnosticul de infar;
miocardic.
serici pentru detectarea necrozei miocardice (tabelul 7). in clinicd este importantddozarearepetat[ a Ci'
Infarctul miocardic este diagnosticat cdnd nivelul sanguin al gi CK-MB, pentru a surprinde cregterea gi scdderea nivelul-'
biomarkerilor sensibili gi specifici precum troponinele cardiace seric (dinamicd enzimaticd) (fig 7). CK-MB eliberatb de -:
:-
sau CK-MB sunt crescute in context clinic de ischemie nivelul musculaturii scheletice persistd la un nivel crescut
miocardicd acutd. Disponibilitatea acestor markeri serici cu ser pentru o perioadl mai lungd de timp (citeva zile) fa.t
sensibilitate crescutd pentru detec{ia necrozei miocardice, de CK-MB eliberat[ de la nivelul miocardului. Dozare.
permite in prezent diagnosticarea unui numdr mai mare de CK-MB trebuie frcuti la prima evaluare a pacientului qi -"
pacienli cu iMA (in plus cu aproape o treime dintre pacienlii 6-9 ore mai tdrziu, cu scopul de a demonstra cregterea qiisa-
care in trecut nu indeplineau criteriile de IMA)."'} sc[derea dincolo de a99-a percentild a populafiei notmale s.
Trebuie precizat faptul cd, degi prezen{a biomarkerilor este referin{d pentru a putea stabili diagnosticul de iMA. La anum::
esenfiald pentru diagnosticul pacien{ilor cu lMA, in condifiile pacien{i se poate repeta dozarea intre a 12-a qi 24-a ord, dac'
existenlei unor modificdri ECG diagnostice pentru STEMI m[sur[torile ini]iale nu au fost crescute gi suspiciunea clini.-i
gi a unui tablou clinic de ischemie, rezultatul determindrilor de IMA este inalt6.
biomarkerilor serici nu trebuie aqteptat pentru a inilia terapia in multe laboratoare CK-MB se dozeazd folosind tes,"
de reperfuzie.2 imunologice cu mare specificitate gi sensibilitate, careutilizeaz:
Troponinele cardiace. inprezentbiomarkeriipreferaf i pentru anticorpi monoclonali impotriva CK-MB. Aceste teste dozeaz'
depistarea necrozei miocardice sunt troponinele cardiace T qi I, ,,masa" CK-MB, raporteaza" de obicei rezultatele in ng/ml gi s-
care au specificitate miocardicb aproape absolutd gi sensibilitate au dovedit a avea o acuratele mai mare decAt cele folosite uzu:-
inalt6, distingdnd cu acuratele o leziune musculard miocardicd (care mdsoard activitatea enzimatici a CK-MB gi rapofieazi
de una scheleticd qi reflectdnd chiar zone microscopice de rezultatele in U/ml), mai ales la pacienlii care se prezintl::.
necrozd miocardicd. Mai multe studii au confirmat valoarea primele 4 ore de la debutul durerii.sJo
diagnostici a noilor teste cantitative de detectare a nivelului CK-MB creEte qi in cazul altor injurii miocardice: miocardit;
TnT qi I, motiv pentru care evaluarea nivelului lor seric std traumatism, st[ri de goc, manevre invazive'. cateterism cardia;
astdziin centrul algoritmului de diagnostic al IMA.3 chirurgie cardiacd.
O valoare crescutl a troponinei cardiace este definitd ca S-a propus ca raportul dintre CK-MB qi CK peste 5i :

depdgind a 99-a percentild a populafiei normale de referinld.r sau raporlul dintre ,,masa" CK-MB gi CK peste 2,5 sd fi-'
Detectarea cregterii gi/sau scdderii acestor valori este esenlial6 un indicator al sursei miocardice de creqtere a CK-MB, inri
pentru diagnosticul de IMA. Percentila discriminatorie mai intrucdt valoarea acestui raport are numeroase limite, folosire.
sus menlionatd este desemnatA ca nivel de decizie pentru sa nu mai este recomandatd in ghidurile actuale.3
diagnosticul de IMA qi trebuie sd fie determinatd pentru fiecare Existd mai multe izofome ale izoenzimelor CK-MB gi CK-
probd specificd cu control calitativ corespunzdtor. MM, unele care apar rapid in serul pacienlilor cu STEMI (t
Probele de singe pentru mdsurarea troponinei ar trebui prima ord de la debut), ins[ in ultimii ani, odatd cu extindere.
recoltate1a prima prezerfiare (de cele mai multe ori la cAteva folosirii testelor pentru determinarea troponinelor cardiac.

294
n'atat de CARDlOLO(]lE

.;ecifice, evaluarea gi-a pierdut din imporlanla practicS.3 cre$tere persistentd pot fi observate in cazul pacien{ilor la
Compardnd eficacitatea celor doud metode larg folosite pen- care IMA demascd un diabet zaharat latent. Este importanti
:: deteclia necrozei miocardice (troponinele cardiace versus determinarea seriat[ a glicemiei serice pentru stabilirea unui
- {-MB) trebuie subliniat faptul cd folosirea troponinelor diagnostic cert.31
:-diace poate detecta prezen\a unei necroze miocardice Determinarea lipidelor serice poate releva rezultate eronate
.,r limita de detecfie a CK-MB. De asemenea valoarea dit cauza a numerogi factori care pot influenla valoarea lor in
::.-rgnosticd a cergterii troponinelor cardiace este independentd momentul spitalizirii pentru STEML Trigliceridele serice cresc
:: a altor variabile clinice, ECG Ei de valoarea CK-MB. Faptul in contextul administrdrii intravenoase de glucozd,a decubitului
:;i troponinele cardiace rdmdn crescute in serul pacienJilor prelungit, valorile colesterolului total gi HDL colesterolului
:- STEMI pentru o lungd perioad[ de timp are avantajul scad mult dupd primele 24-48 de ore de spitalizare, deci
:,-sibilit6!ii de diagnostic tardiv al IMA. Aceastd cregtere valorile lor trebuie mbsurate cAt mai devreme in cursul STEMI
:ersistentb ar putea fi privitd ca dezavantaj in condifiile in sau apreciate ca valoare realdmaitdrziuin cursul evoluliei.
:;:e se ridicd suspiciunea unei reinfarctizdri, context in care o Leucocitoza apare de obicei in primele 2 ore de la debutul
:,ud creqtere a CK-MB era clasic consideratd mai utild pentru durerii qi atinge o valoare maximd la2 - 4 zile de la momentul
-:,entarea diagnosticului. Date recente sugereazd insd faptul producerii STEMI (ajung6.nd la valori de 12000-15000/mmc
-1 troponinele cardiace determinate seriat oferd informalii sau mai rar chtar pAnd la 20000 /mmc), cu revenirea la valori
;,inilare. La pacienlii cu suspiciune de reinfarctizare dupd, normale in prima sdptdm6nd.3 Se datoreazb atdt reacliei
,ifEMI inifial ghidurile recomandd determinarea imediat[ a inflamatorii care insoteqte STEMI cAt qi hipercatecolaminemiei,
:-omarkerului cardiac (care poate fi troponina sericd sau CK- iar unele studii epidemiologice au ardtat o asociere a creqterii
l.B) urmatd de o a doua determinare a aceluiaqi biomarker la leucocitelor la prezentarc cu un risc crescut de efecte adverse
-: - 6 ore mai tdrziu. Diagnosticul de lM recurent se stabilegte la pacienlii cu sindroame coronariene acute.3 Mteza de
-.cd existd o cregtere cu peste 20%o a celei de-a doua valori sedimentare a hematiilor (VSH) este de obicei normald la
rtinute.l prezentare dar creqte in primele 24-48 de ore qi atinge valoarea
Degi creqterea nivelului seric de CK este un marker sensibil maximd in zilele 4 - 5 de la debut. VSH poate rdmAne crescutd
:: necrozi miocardic6, larg disponibil in majoritatea spitalelor, c6teva sdptdmdni dupd debutul STEML Cregterea VSH nu se
:risurarea CK totale nu se recomandd pentru diagnosticul de coreleaz[ cu dimensiunea infarctului sau cu prognosticul.3
:t-arct miocardic din cauza lipsei de specificitate a acesteia in Se mai pot inregistra in primele zile de la producerea
:rndi{iile distribu}iei intinse a musculaturii scheletice. Existd STEMI creqteri ale hematocritului, fibrinogenului (care
-r numdr mare de diagnostice fals pozitive in cazul prezenlei poate scddea insd foarte mult in caz de fibrinolizd), cregterea
-rei boli musculare, traumatisme care implicd musculatura proteinei C reactive (ale cirei valori serice se coreleazd cu
.:heleticd, efort excesiv, intoxicafie cu etanol, convulsii, injeclii aspectul angiografic al leziunii coronariene qi cu riscul de
rtramusculare, sindrom de aperlurd toracicd, tromboembolism producere a insuficienlei cardiace post-infarct32). Studii recente
:r1monar.3 au demonstrat valoarea prognosticb a hemoglobinei serice (Hb)
De asemenea in prezent nu se mai folosesc pentru dianosticul la pacienlii cu STEML33 Existd o relalie intre valorile Hb la
:.-crozei miocardice enzimele de citolizd hepaticd: ASI AUI prezentare qi riscul de evenimente clinice majore pe parcursul
rau LDH. interndrii, cu o cregtere progresivd a morlalit[1ii cardiovasculare
la pacien{ii cu Hb la prezentare sub l4-15 g/dl, legat probabii
Mioglobina. Aceastd proteinb este eliberatd rapid in s6nge
de capacitatea redusd de transport a oxigenului la nivel tisular.
:e la nivelul celulelor miocardice afectate gi poate fi detectatd in
S-a observat de asemenea o cre$tere a mortalitdlii qi la nivele
.;r in cAteva ore de la debutul IMA. Nivelul maxim in ser este
ale Hb peste 17 g/dl, posibil corelat cu cre$terea vdscozitdfii
=:ins mai rapid decit in cazul celorlalli biomarkeri, revenind la sanguine.33
..
alori normale in primele 24 de ore. Lipsa ei de specificitate gi
rurata scuftA a cregterii sale fac ca valoarea pentru diagnosticul
i\1A sb fie limitatd.3
INVESTIGATII IMAGISTICE

Radiografia cord-pulmon. Radiografi.a cord-pulmon se


ALTE PROBE BIOLOGICE efectueazd de obicei la camera de gard[ tuturor pacienlilor
cu suspiciune de STEMI qi deqi ea nu are un rol in stabilirea
La pacienfii cu STEMI pot fi prezente numeroase modificdri diagnosticului, aduce informa{ii utile privind dimensiunea
rle probelor biologice, unele in contextul reacfiei inflamatorii cordului, prezenla stazei pulmonare qi poate ridica suspiciunea
si hipercatecolaminemiei, non-diagnostice pentru IMA, dar a unor diagnostice alternative: pericarditd lichidiand, dilatare de
;6ror cunoaqtere este imporlantd pentru a evita stabilirea unor aortd /disecfie de aortd, trombembolism pulmonar.3l Semnele
diagnostice eronate a altor afecfiuni.3r radiologice ale existenfei stazei pulmonare ca urrnare a
Hiperglicemia, cu valori moderat crescute (in jur de 150 cresterii presiunii telediastolice in ventriculul stAng 1a pacien{ii
mg/dl) poate fi prezentd in primele 24-48 de ore gi uneori cu STEMI apar de regulS la un interval de timp care ajunge
persistd cdteva zile. O creqtere peste aceste valori sau o pAnd la 12 ore. Existd o discrepanld temporalS semnificativ[

295
Cttpilolul 13.'tr. lnfarctul niocardi.c cu supradeni,-elare de st:
BRS de duratd nepre. i- *
la care in lipsa tulburbril;: ,
cinetica regionalA. diagn. -
de IM devine pulin probar
ecocardiografie normalA a::
valoare predictivd negativa c; ''
98% pentru excluderea unui il.. -
Ecocardiografi a fumizeazZ ,*'
utile pentru diagnosticul difer. :-..
al durerii toracice'dispnee.
absenla unui tablou clini;
ECG diagnostice pentru STF'
pentru evidenlierea altor c= ',.

posibile: pericardita. mioca:- -


afecliuni valvulare. cardiomic: - :

tromboembolism pulmonar.
Avand in vedere cd existd sir-:l
care pot sugera prezenla STE\I
in care fibrinoliza este contraindr , -i
un rol aparte revine ecocardiogr-'.
pentru excluderea acestora 7a :.-
Figura 8. Ecocardiografia unui pacient cu infarct miocardic infero-postero-lateral cu reperfuzie tardivi prin cien{ii cu durere toracicd gi E -- ,
angioplastie cu stent la nivelul arterei circumflexe 1a o sdptimdn[ de 1a debut, ilustrdnd remodelarea ventriculard
non-diagnostic. Identificarea L ri
stAngd postinfarct. Rdndul de sus: imagini oblinute la prima intemare in clinici, rdndul de jos: imagini oblinute
1a reevaluarea ecocardiografici la o luna de Ia prima internare. in sectiunile parastemal ax lung (a qi c) gi scurt
fald intimal la nivelul aofie i:
(b qi d) se evidenliazL dilatarea ventricutului stdng 9i reducerea grosimii peretelui posterolateral qi a septului examenul ecocardiografic reir:'
interventricular posterior bazal 1a reevaluare, ca expresie a remodelSrii ventriculului stAng. zintd o contraindicalie fenli ..
trombolizS. Sensibilitateaecociiru .

intre momentul diagnostic Ai momentul postterapeutic. Dup[ grafiei este ins[ mai re-dus[ de:,r
tratamentul congestiei pulmonare sunt necesare aproximativ cea a tomografiei computenzate cu contrast pentru diagnostr. '.
48 de ore ca semnele radiologice de congestie pulmonard sA disecfiei de aortd.
dispari dup[ ce presiunile din ventriculul stdng au revenit la Ecocardiografia gi inregistrdrile ECG care cuprind .
valori normale. Totqi, gradul de congestie venoasA pulmonarl deriva{iile drepte qi/sau posterioare ajutd la clarificarea localiz--
gi dimensiunea cordului stAng sunt semne radiologice utile qi extinderii infarctului qi pot anticipa riscul de a denc.:,
pentru identificarea pacien{ilor cu STEMI cu risc crescut de complicalii. Este imporlant ca achizi\ia lor sb nu intArzie i:..,
deces post-infarct.sr strategia de reperfuzie la pacienlii cu STEMI.
Ecocardiografia. La pacien{ii cu STEMIinfazd acutii oferd. Func{ia sistolicd a ventriculului stdng evaluatd ecocardiogra-- -

informalii valoroase prin identifi c arca localizdrii gi extinderii se coreleaz[ bine cu cea evaluatd angiografic ;i are rol in stabili:: "

tulburdrilor de cineticd la nivelul perefilor ventriculului stAng prognosticului pe termen lung la pacienlii cu STEMI.3a
qi drept, suslindnd diagnosticul de ischemie miocardic[ gi in urmiirirea pacienlilor cu STEMI, ecocardiografia e...
ajutAnd la evaluarea prognosticului. Deqi beneficiazd de utild pentru depistarea complicalii1or infarctuiui miocardic ac -.
avantajul de a permite vizualtzarea ingroqdrii miocardului qi ruptura de perete liber ventricular, ruptura de sept ventricula: ,
evaluarea anomaliilor de cineticd segmentara subtile (folosind regurgitarea mitrald datoratd rupturii unui muEchi papilar s,-
atAt estimarea viztald c6.t gi tehnicile noi bazate pe Doppler ischemiei.
tisular qi mai recent pe ecocardiografie speckle tracking), Efectuarea ecocardiografiei la pacienlii cu IM dincolo :.
ecocardiografia nu poate diferenlia anomaliile regionale faza acutd (fig 8) este uti16 pentru aprecierea remodeldrii s. ,
de cineticd datorate ischemiei miocardice de cele care apar func{iei sistolice VS, iar ecocardiografia de stres poate aj'.-
precoce in infarctul miocardic acut. Prezenla unei tulburdri de la evaluarea cantitafli de miocard poten{ial viabil (side:.'.
cineticd parietali regionald sau o pierdere a ingroq[rii normale hibemant), a rezer-vei contractiie qi a ischemiei rezidua .
a unor segmente de la nivelul VS poate sd aparb at?it in cazul Ecocardiografia cu contrast intracavitar imbundtd{e$te vizL--
unui IMA dar qi in cazul altor condifii ischemice: IM vechi, hzarea endocardului iar ecocardiografia cu contrast miocarc -
ischemie acutd in afara unui STEMI, miocard siderat sau pot oferi informalii funcfionale utile, insb aceste tehnici nu,-
hibernant.l fost suficient validate pentru detectarea necrozei miocardice i
Ecocardiografia permite insd excluderea ischemiei mio- nu existd recomandbri ferme pentru folosirea 1or in pract-::
cardice majore sau a altor cauze de durere/disconfort toracic c1inic6.
qi face parle din protocolul inilial de diagnostic in urgenld Imagistica nuclear5. Tehnicile cu radionuclizi (vezi ,
recomandat de ghiduri':. Este util6 mai ales la pacien{ii cu Capitolul 5.5) sunt capabile s[ ofere informalii despre perfuz .

296
rar tle CARDIOLOGIE

: .-ardicA Ei func{ia cardiacd la


: -:r-ntarea pacienlilor cu STEMI,
4
, , :-zavantajul major al intdrzierii

:: --are o presupune achizrlta


'rinilor (pAnd la 60-90 de
-
ute). Avantajul acestei tehnici
.. -)ta in posibilitatea detec{iei
: --cre a viabilitdtii miocardice,
-. : pacienlii post-infarct (fig.
1a
@la' *rFsl

- Rezolufia spaliald scdzutd nu


::.rlite detectarea unor zone mici
:. ;recrozd miocardicd. Tehnicile
" - .incronizare ECG pot evalua
umei
. -3iica parietald. ingrogarea gi r*.fi*.

- ;iia globalS a ventriculului


,.r9.I
Rezonan{a magnetic5. Este o
F@ffi
::odd imagisticd cu o rezolufie
, -:iiald inaltd, validatd pentru
: .luarea func{iei miocardice
-:..onale qi globale, greu insd de
- .lzaI in practicd in faza acutd
, STEMI. Este insd o tehnicd ffi
q{@
*ffi
*sffi
-. o1'erd multiple posibilitdli de *e !d**

: :luarea a perfuziei miocardice, m;r &s


e6 R*!*rrk
: =:ilite identilicarea edemului, $ffi
k
Mffi,
ffis#li
. ibrozei, a grosimii peretelui M
#
#tg
lelR
evaluarea cineticii ry**
"rtricular, e! i*
-.nentare gi a luncliei rentricu- e9+
***
lwg
ii&€4gg
*h &*]g
.:e. utild dincolo de faza aevtd a *# srs!**sR€r@kf
- arctului miocardic. Numeroase
, .,-lii au demonstrat utilitatea
-. itzinli imaginilor de contrast
..:div pentru detectarea zonelor de
- :;rozd miocardicd. estimarea prin
.-l'l cu contrast a dimensiunilor
rei periinfarct avand valoare
- ,rgnosticd adilionald (dincolo
-: rolumele gi fraclia de ejeclie a
:niriculului stAng).
S-a demonstrat cd detectarea
:rn RM a prezen)ei cicatricilor
-rocardice folosind tehnica
ragisticd de contrast tardiv, se
,.ociazd cu un risc crescut de Figura 9. Cuanti{icarea tomograficd de perfuzie la sires(a) 9i in repaus (sincronizati ECG) (b). Hipocaptare
severi la nirelul aperului qi peretelui anterior. nemodificata pe cele doud studii tnecro/a). lona de hipocaptare
: , inimente adverse la pacienlii reversibili situata in 2.3 apicale ale peretelui antero-seplal pi in treimea apicala a peretelui antero-laleral
: l semne gi simptome de boal6 (zond de ischemie adiacentd ariei de necrozd). Hipocaptare moderalf, la nivelul peretelui infero-apical, partial
: lronarianA ischemicb dar fErd reversibili in repaus. Hipokinezie la nivelul peretelui anterior ti septului inter-ventricular in 2/3 apicale gi
.storic de infarct miocardic.35 antero-lateral apical, mai accentuata la stres. Fraclia de ejeclie a ventriculului stAng estimatl 35% la stres qi
41% in repaus (imagini din arhiva Laboratorului de Medicind Nucleard Institutul Clinic Fundeni).
Tomografia computerizati.
1,ie un rol important nu atAt
:;ntru stabilirea diagnosticului de TR.ATAMANTU{, IN F'AZA PR.E.SPITAI,
STEMI cAt mai aies pentru excluderea in cazuri seleclionate a
-ror patologii cu tablou clinic asemdndtor; diseclia de aorl[, Managementul pacien{ilor cu STEMI in faza pre-spital este
.- -.mboembolismul pulmonar. un element important pentru prognostic, in contextul in care, pe
de o parte, majoritatea deceselor prin STEMI survin in primele

,o7
Capitolttl 13.4. lnfarctul miocardic cu ,strpradenivelare de segment ST
ore de la debutul simptomatologiei gi, pe de altd pafie, terapia este necesard de multe ori efectuarea de ECG in dinamicd,
de reperfuzie este cu atat mai eficientd cu cat este aplicat[ mai -biomarkeri de necrozd miocardic[ (CK-MB, troponine)
precoce. Se fac eforluri pentru a scurta cat mai mult intervalul crescufi (in context clinic qi ECG sugestiv pentru STEMI
de timp de 1a aparilia simptomelor la aplicarea unui tratament nu se aqteaptb rezultatul acestora pentru inilierea terapiei de
eficient qi aceste efofturi includ nu numai educa{ia popula{iei reperfuzie dar pot fi utili de exemplu pentru decizia de a efectua
pentru recunoagterea simptomelor de STEMI cdt mai ales coronarografie la pacienlii cu BRS de vdrstd incertd),
organizarea unui sistem eficient de preluare qi indrumare rapidd -ecocardiografia 2D pentru aprecierea extinderii ischemiei
a pacienlilor cdtre spitale cu posibilitate de efectuare a terapiei miocardice qi excluderea altor cauze de durere toracicd.
de reperfuzie, preferabil prin angioplastie cu stent.3 Efectuarea ecocardiografiei nu trebuie sE intdrzie inilierea
Trebuie subliniat de asemenea rolul aplicdrii corecte qi tratamentului de reperfu zie.
rapide a protocoalelor de resuscitare la pacienfii cu STEMI care Monitorizarea ECG continud la pacienlii cu STEMI trebuie
prezintl fibrilalie ventriculard la debut gi acest lucru a condus la iniliatd cdt mai devreme pentru a detecta prezenfa unor aritmii
montarea in anumite locuri publice a defibrilatoarelor externe maligne. La to\i pacienlii este necesard oblinerea cdt mai
automate care pot fi utilizate uqor de populalia fb.rd pregdtire precoce a unei cdi de acces venos.
medicald. Exist[ de asemenea in unele ldri echipamente de Din datele de anamnezS, examen clinic Ai ECG clinicianul
radiotelemetrie care permit transmiterea traseelor ECG pentru poate evalua rapid riscul, cunoscut fiind faptul cd vArsta
interpretare rapidd in scopul stabilirii unui diagnostic c6t mai inaintatd, clasa Killip, tahicardia, hipotensiunea gi localizarea
precoce pentru inilierea tratamentului adecvat. in funclie de anterioard a IMA sunt cei mai puternici predictori independenli
variabile clinice ugor de evaluat: v6.rstd, frecvenld cardiacd, ai mortalit6lii precoce in trialurile clinice gi registre2'37Js.
tensiune afieriald., incb din faza pre-spital a STEMI pacienlii
pot fi incadra{i in subgrupuri cu risc crescut sau sc[zut.
In afara aplicdrii prompte a defibrildrii la pacien{ii cu TRATAMENTUL MEDICAL IMEDIAT, iN
fibrila{ie ventriculard la debut, alte mdsuri care pot fi luate SPITAL
in faza pre-spital includ: mdsurile de ameliorare a durerii, de
reducere a activdrii excesive a sistemului nervos autonom qi
abolirea aritmiilor maligne.3 Se poate institui oxigenoterapie CONTROLUL DURERII, OXIGENOTERAPIA
pe mascd sau canule nazale la pacienlii cu dispnee, cu
semne de insulicienld ventriculard stAngd sau soc cardiogen. Odatd stabilit diagnosticul de STEMI, tratamentul de re-
Nitroglicerina nu trebuie administratd de rutind gi trebuie perfuzie coronariand trebuie iniliat cAt mai precoce, asociar
evitatd la pacienlii cu hipotensiune arteriald. Aspirina 150-325 cu stabilizarea pacientului qi controlul durerii, respiraEiei ;i
mg masticabil[ (qi chiar clopidogrelul) se pot administra incd anxietS{ii.
din faza prespital pacienlilor la care nu exist[ contraindicalii.36 Ameliorarea durerii. Este importantd, deoarece durerea se
Aceste mdsuri nu trebuie insd s[ inldrzie transportul rapid la asociazd, cu activarea simpaticd care determind vasoconstriclie
spital. qi creqterea lucrului mecanic cardiac. Cele mai folosite medi-
Deqi existb dovezi care atest[ beneficiul fibrinolizei pre- camente analgetice sunt opioizii i.v. (4-8 mg morfind cu doze
spital (care vor fi comentate ulterior), inainte de aplicarea suplimentare de 2 mg la 5-15 minute). Trebuie administrate sub
acesteia trebuie luate in considerare cAteva aspecte care supraveghere strictd avdnd in vedere efectele secrmdare care poi
lin at6t
de calificarea personalului medical a1 serviciilor de asistenld sd apard: grea![ qi virsdturi - pot fi combatute prin administrarea
medical[ de urgenld (care trebuie instruit qi atestat in mod de metoclopramid i.v., hipotensiune, bradicardie - se pot trarr
corespunz[tor in vederea aborddrii eficiente a STEMI pre- cu atropin[ 0,5-1 mg i.v., pAnd la o dozd totald de 2 mg, depresi;
spital)36 cdt qi de instituirea unor protocoale clare de aplicare. respiratorie care poate necesita suport ventilator sau tratament cr
naloxond, in doze de 0,1-0,2 mg i.v. inilial, repetate 1a l5 minure
dacb este necesar. La pacienlii foafie anxiogi se pot adminisrr.
DIAGNOSTICUL INITIAL $I EVALUAREA tranchilizante.
RISCULUI LA PREZENTA}TE Oxigenoterapia. Este necesard suplimentarea de oxigen pni
administrare de oxigen (2-4Llmin) pe masci facial[ sau narin;
tuturor pacienlilor cu dispnee sau alte semne de insuficienE
Prima etapd in managementul pacienlilor care se prezint[ la
cardiacd gi pacienlilor cu goc cardiogen (clasd de indicalie IC):
camera de gardd cu anginb pectoralb sugestivd pentru un IMA
Monitorizareaneinvazivf,a saturaliei in oxigen este utild pentru
este stabilirea rapidd a unui diagnostic qi stratificarea riscului
stabilirea indicaliei de suport ventilator la pacienlii carc prezinu
pentru a putea identifica acei pacienli la care o intervenlie
edem pulmonar acut sever sau qoc cardiogen. Cregterea fraclre
terapeuticb rapidd poate imbundtSli semnificativ prognosticul.
de oxigen in aerul inspirat nu creqte semnificativ eliberarea de
Diagnosticul inilial de STEMI2se bazeazd,pe:
oxigen la nivel tisular la pacienlii care nu prezintd, hipoxemi;
-simptomatologia la prezentare (prezenfa anginei de repaus gi poate avea dezavantajul creqterii rezistenlei sistemice gi a
peste 10-20 de minute, fbr[ rdspuns la nitroglicerind),
tensiunii ar1eriale.3 Astfel, dacd satura{ia in oxigen determinari
-ECG oblinut cdt mai rapid care aratd supradenivelare de prin pulsoximetrie este normald oxigenoterapia nu este indicatd
ST sau BRS nou apdrut/posibil nou apdrut, cu precizarea cd

298
rotat de CARDIOLOCIE

, rii autori recomandd administrarea de oxigen la saturalie sub clasd de recomandare IC. La pacienlii ce vor primi fibrinolizd,
:',, '%r, acest lucru nefiind insd precizat in ghidurile in vigoare. doza de clopidogrel este de 300 mg (doza de incarcare) dacd
\itro glicerin a. AvAndin vedere capacitatea lorvasodilatatoare v6rsta <75 ani (clasd IB) 9i de 75 mg la pacienlii >75 ani (clasd
= nivel coronarian qi sc[derea presarcinii ventriculului st6ng lla B) urmatd de o dozd zllnicd de 75 mg.2 La pacienfii care nu
:'.n venodilata{ie, nitralii sunt utili la pacienlii cu insuficien!6 primesc terapie de reperfuzie doza de clopidogrel recomandat[
-:rdiacd, hipertensiune arterial[ sau persisten{a simptomelor. este de 7 5 mglz4 fitrd dozd de incdrcare (clas[ de recomandare
:-lministrarea nitroglicerinei pacienlilor cu clasd Killip lI gi tB).
--i este clasd de recomandare I nivel de evidentd C in absenla Prasugrelul, un nou antiagregant din aceeagi clasd cu
:,:otensiunii.2 Doza este de 10-20 prg/min cu posibilitatea creq- clopidogrelul, a fost studiat comparativ cu clopidogrelul (in
,:ii cu 5-10 micrograme/min la fiecare 5-10 minute in funclie de dozd de incdrcare 300 mg cu dozd de men{inere de 7 mgl
:rsiunea arterialS gi se poate continua 24-48 ore. Nitroglicerina zi) la pacienfii cu STEMI supuqi intervenliei de angioplastie
:;buie evitatd la pacienfii cu STEMI cu localizare inferioard sau coronariand, in trialul TRITON-TIMI 38.12 S-a ardtat o
:: suspiciune de IM de ventricul drept gi este contraindicaldla reducere a ratei de evenimente ischemice inclusiv trombozd
::cienlii cu hipotensiune marcatd (< 90 mm Hg). intrastent in grupul tratat cu prasugrel, fdrd o creqtere a
-{dministrarea sublinguald poate fi fillizatd pentru a pune riscului hemoragic. Ticagrelorul un alt inhibitor mai potent
- evidenld un evenfual spasm coronarian la pacienfii cu al P2Y 12 din aceeagi clasd a tienopiridinelor, a fost studiat in
.-rpradenivelare de ST. Trebuie efectuatd o anam'nezd. atentd. trialul PLATO, recent publicata3, in care s-a dovedit superior
:ivind folosirea in ultimele 24 de ore a sildenafilului, asocierea clopidogrelului in ceea ce privegte reducerea mortalitSlii
:r nitroglicerina putdnd provoca hipotensiune severd. Preparatele cardiovasculare, a ratei de aparilie a IMA qi a accidentului
:.r durat[ lung[ de ac{iune trebuie evitatd av6.nd in vedere statusul vascular cerebral la pacienJii cu sindroame coronariene acute
;modinamic instabil al pacienlilor cu STEMI. (cu qi lird supradenivelare de ST) tratali prin angioplastie
coronariand. Rata de evenimente hemoragice a fost similard
in cele doud loturi. Aceqti reprezentan{i mai noi ai clasei
TERAPIA ANTIAGREGANTA $I antiagregantelor plachetare au intrat recent in ghidurile
ANTICOAGULANTA de practicd medicald, ghidul european de revascularizare
miocardicd men{iondndu-le in cadrul terapiei duale
Terapia antiagreganti antiplachetare la pacienfii cu STEMI (clasd de recomandare
Aspirina. Trebuie administratd cdt mai devreme tuturor IB)aa (in condiliile in care ele sunt aprobate qi disponibile,
:acienfilor cu STEMI dac[ nu existd eviden]e clare de cu mentiunea cd se agteapti rezultatele pe termen lung din
:lergie la aspirind (nu intoleran!6 gastricd!), hemoragie studiile clinice efectuate cu aceste preparate).
_-astrointestinalf activd, tulburdri de coagulare cunoscute sau Antagoniqtii de GP IIb/IIIa blocheazi calea finald a
:oli hepatice severe. Doza de aspirind este de 150-325 mg in agregdrii plachetare. Cel mai studiat reprezentant al clasei
-,rrmd masticabil[ (formele enterosolubile nu sunt indicate). este abciximabul, existdnd mai multe studii randomizate care
Administrarea aspirinei este recomandal6 atdt pacienlilor la au analtzal valoarea aditivd a folosirii acestuia in asociere cu
-'are se efectueazA terapie de reperfuzie (clasa de recomandare heparina qi aspirina la pacien{ii cu STEMI supugi angioplastiei
.B ) cdt qi celor lird terapie de reperfuzie (clasd de recomandare cu stent sau tratali cu fibrinolitic. O metaanalizd a acestor studii
L\)'. Dacd ingestia orald nu este posibilb, aspirina se poate a ardtat cd abciximabul reduce semnificativ reinfarctizarea
rdministra i.v. in dozd de 250-500 mg la pacienfii la care la 30 de zile la pacienlii cu STEMI indiferent de terapia de
se efectueazd angioplastie qi 250 mg la pacienlii la care se reperfuzie gi scade mortalitatea pe temen scufi qi lung doar
.:dministreazd tratament fibrinolitic.2 Antiinflamatoarele ia pacien{ii cu angioplastie per primam.a5 Administrarea de
resteroidiene (altele decdt aspirina) qi inhibitorii selectivi de abcixirnab nu se asociazd cu o creqtere suplimentard a riscului
;iclooxigenazd" (COX-2) cresc riscul de deces, reinfarctizare, de accident vascular cerebral hemoragic Ai de sdngerare majord
rupturd cardiacd qi alte complicalii la pacien{ii cu STEMI, fiind la pacienlii cu angioplastie per primam dar cregte semnificativ
indicatd oprirea acestora in momentul producerii STEMI.3e,10 riscul de sangerare in asociere cu fibrinoliza.a5 Se recomand6
Clopidogrelul. Trebuie asociat aspirinei la pacien{ii cu administrarea de abciximab la pacien{ii cu STEMI tratali prin
STEMI indiferent dacd pacienlii primesc terapie de reperfuzie angioplastie per primam fie inainte de PCI fie in laboratorul de
rfibrinolizd sau angioplastie per primam) sau sunt tratali cateterism (bolus i.v. de 0,25 mg/kg, apoi perfuzie 0,125 p,gkgl
conseryator. Studiul Clarity-TIMI 28 a ardtat cd prin asocierea min maxim 10 pg/min pentru 12 ore)(clasd de recomandare
de clopidogrel la terapia standard fibrinoliticd 9i cu aspirind lla nirel de evidenla A).
la pacienlii cu STEMI se obgine o reducere a morlalitd{ii de Rezultatele studiului recent publicat On-TIME 2 au ardtat
cauzd cardiac[, a reinfarctizdrli sau ischemiei recurente cu cb inilierea precoce a terapiei cu tirofiban, un alt inhibitor de
necesar de revascularizare urgentd cu 20oh la 30 de zile (de la GPIIb/IIIa, asociat heparinei, aspirinei qi clopidogrelului in
14,1o/o la 77,60 ).41 in cazul pacienJilor la care se are in vedere doz[ de 600 mg, imbundtdleqte semnificativ prognosticul la 30
angioplastia primard doza de inc[rcare recomandatd este de de zile, cu o scddere a mortalitaii care se men{ine la 1 an de
cel pu{in 300 mg, preferabil 600 mg (dozd care realizeazl, o urm[rire gi fdrd o ratd mai mare de sdngerdri majore.a6
inhibare mai rapidd qi mai puternicd a agregdrii plachetare),

299
Capitolul I 3.4. Infarctul miocartlic ctt supradenivelare de segtnent ST
Terapia anticoagulantd administrare a enoxaparinei la pacienlii cu STEMI la care se
Heparina nefracfionatS. La pacienfii cu STEMII heparina efectueaz[ terapie fibrinoliticd, clasa de recomandare fiind I A
nefrac{ionatd reprezintd terapia anticoagulantd standard care se la pacientii tratali cu agenli fibrin specifici qi IIa C la pacienlii
administreazd in cursul angioplastiei coronariene per primam trataji cu streptokinazd.2
(clasd de recomandare I nivel de eviden{d C). Administrarea Date recentpublicate rezultate din analiza la 1 an apacien{ilor
se face ca bolus i.v. cu o dozd, de 100 U/kg (60 U/kg daci sunt inclugi in studiul ExTRACT-TIMI 25 mai sus melionatsl, care
folosili antagonigti de CP IIb/lIIa). Se recomandb efectuarea a evaluat comparativ administrarea de enoxaparind versus
procedurii de angioplastie sub control al timpului de coagulare heparind nefrac{ionatd ca adjuvant la terapia fibrinoliticd a
activat (ACT): heparina trebuie administratd in doze care ardtat reducerea incidenlei e ndp oint-urllor combinate (deces sa-
menlin un ACT de 250-350 s (200-250 s, daci sunt folosi{i recurenla infarctului qi deces sau infarct miocardic sau accider,
antagoniqti de GP lIb/IIIa). vascular cerebral) la 30 de zile, cu un beneficiu inc[ prezer:
La pacienlii cu STEMI la care se efectueazd fibrinoliza, la un an, la pacienlii trata{i cu enoxaparind. Acest beneficiu .
heparina a fost larg studiat[ in timpul qi dupd fibrinolizd, mai fost pus pe seama reducerii semnificative a recurenlei precoci
ales in cazul folosirii agen{ilor fibrin-specifici. Ea nu arc rol a infarctului miocardic, careins1 nu s-a tradus intr-o scddere a
in dizolvarea trombului dar se asociaz6, cu o patenld mai lungi moftahtAlii pe termen lung.
a arterei responsabile de infarct, fapt demonstrat in studiile cu Datele referitoare la tratamentul cu heparine cu greutate
alteplazd.ai Administrarea se incepe cu bolus i.v. de 60U/kg molaculari m icd calratament anticoagulant asociat angioplastie-
(maxim 4000U) urmat de infuzie continud cu 12Ulkg cu maxim primare la pacienfii cu STEMI provin din studii efectuate pe ur,
1000 U/h. Administrarea trebuie monitorizatd in funclie de numdr mic de pacienli qi nu permit recomandarea lor in acesi
timpul de tromboplatind activat (aPTT) (la 3, 6, 12 qi 24 de context clinic.
ore), valorile {int[ fiind de 50-70 s. Valori >70 s ale aPTT Fondaparinux este un inhibitor specific sintetic a,
se asociazd cu risc crescut de deces, sdngerare qi reinfarctiz factorului Xa a cdrui eficien![ la pacienlii cu STEMI a fosr
are.aEAdministrarea de heparind i.v. dup[ terapia fibrinoliticd evaluatd in studiul 0,{515-6 care a inclus peste 12000 de
poate fi intreruptd la 24-48 ore. Indica{ia de administrare a pacienli qi a comparat administrarea de 2,5 mg fondaparinur
heparinei este clas[ de recomandare I nivel de evidenld A in s.c timp de 8 zile versus heparind nefrac{ionatd sau placebc
asociere cu agenlii fibrinolitici fibrin specifici (dacd nu se (la pacien{ii la care heparina nefrac}ionatd nu a putut l
poate administra enoxaparind) qi clasb de recomandare Ila administratd) la pacienqi cu STEMI tratati cu fibrinolitic
nivel de evidentd C in asociere cu streptokinaza.La pacienlii sau angioplastie primard.s2 La subgrupul tratat invazir
la care nu se efectueaz6, Ierapie de reperfuzie administrarea fondaparinux s-a asociat cu o cregtere nesemnificativd a
de heparind se face in aceleaqi doze capentru pacienlii tratali mortalitdlii qi IM recurent la 30 de zile, insd in subgrupul trata-
cu fibrinolitic Ai este recomandare de clasa I nivel de eviden![ prin fibrinoli zd. rezultatele au fost diferite, cu o superioritate a
B. fondaparinuxului fald de placebo qi rezultate similare fald de
Heparinele cu greutate molecular5 micI. Avantajele heparina nefraclionatd. S-a dovedit de asemenea faptul cd 1e
folosirii heparinelor cu greutate moleculard micd (HGMM) pacienfii trata{i cu fondaparinux existd o incidenld mai mare
verstts heparind nefraclionatd includ o administrare mai faci16, a trombozei de cateter. Ghidurile de tratament al pacienfiloi
un efect anticoagulant stabil, previzibil, o biodisponibilitate cu STEMI2 nu recomandd, ulilizarea fondaparinuxului ca
crescutd Ei o activitate crescutd anti Xa.3 Rata de reperfuzie inlocuitor al heparinei la pacienfii care urmeazi sa efectueze
precoce a arterei responsabile de infarct evaluatd invaziv sau angioplastieper primam. Fondaparinuxul se recomandd insi
neinvaziv nu s-a dovedit a fi mai mare pentm HGMM decAt la pacienfii trata{i cu streptokinazd qi la cei fdr[ terapie de
pentru heparind, insd in studiile clinice rata de reocluzie a reperfuzie (clasd de recomandare IIa nivel de eviden{d B
afterei responsabile de infarct, reinfarctizarea qi recuren{a respectiv I nivel de evidenfd B).
evenimentelor ischemice par sd fie semnificativ mai reduse. Bivalirudina. Inhibitorul direct al trombinei, bivalirudina-
in studiul ASSENT-3 o dozd standard de enoxaparini a fost investigatd, ca gi tratament antitrombotic adjuvant 1a
asociatd tenecteplazei qi continuatd apoi pdnd Ia 7 zlle la pacien{ii care efectueazd PCL Studiul HORIZONS-AMI.
pacien{ii cu STEMI a redus riscul reinfarctizdrli qi ischemiei care a comparat administrarea de bivalirudinb versus hepartnL
refractare pe durata spitalizbrii comparativ cu administrarea de asociatd cu un inhibitor de GPIIb/IIIa, a ardlat o scddere a rate.
heparind nefractionatd.ae nete de evenimente adverse (s6ngerdri majore sau evenimenre
in trialul ExTRACT care a inclus peste 20000 de pacienli adverse cardiace) la 30 de zile qi un an printr-o reducere
cu STEMI tratafi cu diverse regimuri fibrinolitice la care s-a semnificativ6 a ratei de sdngerdri majore53. Mortalitatea de
addugat fie enoxaparind (in doze mai mici la pacienlii peste cauzd cardiovasculard qi totald la I an au fost semnificativ reduse
15 de ani gi la cei cu clearance la creatinin[ <30 ml/min) fie in grupul tratat cu bivalirudinS. Bivalirudina este indicatd 1a
heparind nefracfionatd, s-a arbtat o reducere a riscului de deces pacienfii cu STEMI la care se efectueaz[ PCI primar (clas6 de
qi reinfarctizare la 30 de zlle la pacienlii tratafi cu enoxaparinb, recomandare IIa nivel de eviden{d B). Ea se administreazd ca
beneficiul fiind observat indiferent de tipul de fibrinolitic bolus i.v. de 0,75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1,75 mg/kg/ora-
administrat gi de vArsta pacientului.s0 lird a fi ajustatb in funclie de ACT qi se opreqte de obicei 1a
Aceste date au stat la baza recomanddrilor actuale de sfdrqitul procedurii interventionale.

300
ut de {)Allt}l{}l,0ClE

ul 8. Recomandiri de terapie antiagreganti qi anticoagulantd Ia pacientii cu STf Ml(rrrodifical dupa l2.44lr


Pacienli la care se efctueazd PCI pacienti tratali cu agenfi fibrinolitici
primar Pacienli flri terapie de reperfuzie

-.pirin5 150 325 mg p.o sau 250-500 mg i.v. 150-325 mg p.o sau 250 i.v. mg dacd 150-325 n-rg p.o
dacd ingestia nu este posibili ingestia nu este posibild

'sir
de recomandare IB IB iA
Dozd de incdrcare de cel pulin 300 Doz[ de incdrcare de 300 mg p.o la
pacienlii S75 ani; 75 mg p-o.
mg ^ prclcrabil 6t)0 mg p.o. conlorm
iopidogrel
t2l
b00 mg p.o. conlorm l57l 75 mg la pacien!.ii > 75 dc ani

-t de recomandare IC IB; IIa B . .IC


Dozd de incircare 60 mg urmatd de
:::SUgrel
10 mg/zi conlbrm [57]

'si de recomandare IB
Dozi de incdrcare 180 mg urmata de
lrragrelor
90 mg de 2 ori zi corrlonn l57l
:si de recomandare IB
bolus i.r'. de 0,25 n-rg/kg urmat de pev
ibcirimab 0, 125 pg/kg /min (maxim
l0 pg/min pentru 12 h)
.,si de recomandare IIa A IB; Iia B IC

Tirofiban

-.:sd de recomandare IIh R

i ptifibatidi
- ,:sd de recomandare IIb C

Bolus i.v. 60 U/kg (maxim 4000U) Lrmat Bolus i.v. 60 U,4<g (maxim 4000U)
Bolus i.v. 100 U,A<g (60 U,&g dacd
dc po continuh cu I 2U. Kg rnarim I000U uffnat de pcv conlinud cu l2U Kg
HeparinX sunl lblos;ti antagonipti de CP llb
h 24-48 h rnarirn 1000U/h 24-48 h
I lla)

IA cu agen!i fibrin specifici in absenta


. ,asi de recomardare IC enoxapari nei: TB
lla C cu
'trcptokinaza
30 mg bolus i.v., urmat la l5 rnin de I mg/ 30 rng boh-rs i.v., urmat la 15 min de 1
kg s.c. la 12 ore pini la extemare (maxim mg/kg s.c. la 12 ore pdnd la externare
8 zile) la pacienlii <75 ani ;i cu creatinini (maxim 8 zile) 1a pacienlii <75 ani gi
<2,5 mg/ml (bnrba{i) sau <2 mg/ml cu creatinind 52,5 rrig/ml (bdrbafi) sau
(t'emei); <2 mg/ml (femei);

Enoxaparinl
lEri bolus i.r', 0,75 mg/kg. cu maxim 75 mg llra bolus i.r. 0.75 mg l<g. crr rnlrirn
pentru primele doud doze s.c. la pacien{ii 75 mg pentru primele doud doze s.c. la
>75 ani pacientii >75 ani
La pacienlii cu clearance al creatininei <30 La pacienlir cu t learan, r al creatininei
ml-/nrin, indiferent cle vArstl. clozele s.c. se <30 ml/min, indilerent de vArsti,
repetd la 24 ore dozele s.c. se repetd la 24 ore

IA cu agenfi fibrin specifici


- Lasd de recomandare IB
lla B cu streptokinaza

Bolus i.r. 2.5 mg. urmar la 24 de orc de


Bolus i.v. 2,5 mg, umat la 24 de ore de 2,5
2.5 mg s.c. o dala pe zi. pdna la 8 zile
Fondaparinux rng s.c. o data pe zi. pana la 8 zile sau pdnd
5au pani la exlernare dacd creatinina
la extemare daci creatinina:13 mg/ml <J mg,p1-

Clas6 de recomandare IIIB Ila B IR

Bolus i.v. de 0,75 mg/kg, urmat de


Bivalirudini
perluzie de 1,75 mg/kg/orl

Clasi de recomandare lIaB

30r
Cc4titolu! 13.4. lr/arctul miocardic cr.r supradenivelcrre de segmenr :
Recomanddrile qi modul de administrare a tratamentului de ischemie in desfbgurare, chiar dacd, anamnesti;
antiagregant gi anticoagulant la pacientii cu STEMI sunt simptomatologia a inceput cu mai mult de 12 ore anteric:
rezumate in tabelul 8. debutul precis al simptomelor fiind adesea neclar (clasd c'
recomandare IIa nivel de eviden![ C).2 Datele privind beneficiu
reperfuziei tardive Ia12 -24 ore de la debutul simptomatologi;
TERAPIA, DE R.OPE}IF'{JZIE MXOCARDICA in condiliile in care nu mai exist[ semne clinice de ischem..
sunt contradictorii. Indicalia de PCI in aceastf, situalie are clas,
Restaurarea precoce a fluxului coronarian qi reperfr-rzia de recomandare IIb gi nivel de evidenld C in ghidul europear :
tisulard miocardicd, indiferent de metoda folositS, reprezint6.baza Trialul OAI care a inclus 2166 de pacienli stabili cu STE\1.
tratamentului la pacien{ii cu STEMI, conducand la reducerea aflafi la 3-28 de zile de la debut, a ardtal ca angioplast.
dimensiunii infarctului, pAstrarea funcliei ventriculului stAng qi coronariand cu dezobstruclia arlerei responsabile de infarct r-,
scAderea semnificativd a mortalitd{ii ;i morbiditdtii.s4 a imbundtd{it prognosticul acestor pacien{i, nici in grupul cei.:
La pacienlii cu supradenivelare persistentd de segment ST la care procedura a fost aplicatd intre 24-72 de ore de la debul-
sau bloc major de ramurd stdngb nou instalat sau presupus STEMI.S5 Terapia de restaurare a fluxului prin angioplasi -
nou gi debut al simptomatologiei clinice de cel mult 12 ore este in prezent contraindicatd la pacienlii stabili fird semne ;:
trebuie efectuatd reperlirzie precoce mecanicd prin angioplastie ischenrie la peste 24 de ore la debutul STEMI.'z
coronariand (PCI, percutaneous coronaty intervention) sau
reperfuzie farmacologicd (fi brinolizi).
Terapia de reperfuzie este indicatb tLtturor pacienlilor ANGIOPLASTIA CORONARIANA
cu isloric de dtrrere toracicd/disconfort cu debut <12 ctre Ei
supradenivelare de segment ST persistentd sau bloc major de in primele ore ale STEMI angioplastia coronariand po;.;
ramurd stAngd (presupus) nou, dacd existd dovezi clinice qi/sau fi incadratd in una dintre urmbtoarele categorii angiopla:
ECG de ischemie in deslbgurare (clasd de recomandare I nivel primard, angioplastie combinatd cu terapia farmacologicd ;.
de eviden!6 A).': reperfuzie (angioplastie facilitatd) qi angioplastie de salv,;
Terapia de reperfuzie prin PCI trebuie avutd in vedere in (dupd eqecul reperfuziei farn, acologice).
cazul in care existd dovezi clinice gi/sau electrocardiografice Angioplastia primarl. Se definegte ca interwenlia co:.-
nariand percutand efectuatd la pacier.
cu STEMI care nu au primit tratame:
fibrinolitic inainte de efectuarea rr&re\ r:
sau concomitent cu aceasta. Triaiui- ,
gi metaanalizele care au comparat P -
primard efectuatd in centre cu experie: -
cu tratamentul fibrinolitic efectuat in sp--:
Transporl personal
la pacien{i cu STEMI aflafi in primele --
12 ore de la debutul simptomatologiei -.
I ardtat o restaurare mai eficientd a fluxu -
in arlera responsabild de infarct, o incide:.-
mai mici a reocluziei, imbundtbii :-
funcliei ventriculare stdngi Ei un progno:
mai bun pe termen lung la pacien{ii tra.'
Transfer imediat cdtre invaziv.56 in centrele in care aceastd strate-- i

laboratorul de cateterism
de tratament a fost aplicatd s-a obser -.
o scadere importantd a mortalitdlii p :
STEMI,57
PCI primar[ este terapia de reperfu-- ,

Transfbr catre spital cu preferatd in cazul tuturor pacienfilor -.


posibilitate de efectuare STEMI dacd ea poate fi efectuatd de cdt:.
PCI (UTIC)
a
echipd experimentatdintr-un intewal de t- :
c6t mai scurt dup[ primul contact mei - -
(indicafie de clasa I nivel de eviden!6 A r :
Ghidul american de efectuare a P'l .

specificd un set de condilii pe care cen::: l

de cardiologie interven{ionali qi mec'-


Figura 10. Strategia de nanagement a pacientilor cu STEMI in primele 12 ore de 1a primul contact
care efectueazd aceastd procedurd tre'i- ,

medical (conform [aa]).


UTIC unitatea de terapie intensivf, coronariand sd le indeplineascd pentru a putea ef-e; -..
angioplastie primard la pacienli cu STEI

302
n'atat de CARDIOLOGIE

Figura 11. Coronarografie gi ECG pacient cu IMA inferior 1a 6 ore de la debut, cu ocluzie proximalA de arterb coronarl dreaptd qi tromb in lumen (a), care a
-l:st tratat prin PCI primari cu implant de stent (b,), cu evolulie clinica 9i ECG bun6. Se remarcf, pe primul traseu ECG existentp undelo Q Ei a supradenivel[rii
:e ST in Dll, DIII. aVF. cu subdenirelare in Dl 9i aVL. cu regresia supradenirelirii de ST qi persistenta undelor q in reriroriul inlerior pe cel de-al doilea
-seu.2J

: rndilii care sunt citate $i in ghidul european recent publicat nivel de eviden{d B).2AceastA atitudine terapeuticd este eficientd
::rvind revascularizarea miocardicd.aa Astfel, PCI primard in asigurarea qi menlinerea paten{ei arterei responsabile de
:-buie efectuatd de medici cu experienla (peste 75 de proceduri infarct gi evit[ riscurile hemoragice ale fibrinolizei. La pacienlii
:-ective pe an $i cel pulin 11 proceduri pentru STEMI) in cu goc cardiogen, indiferent dacd ei au prirnit sau nu tratament
cu un volum anual de peste 400 de proceduri elective fibrinolitic, nu existd nici o limitd de timp flxatd intre debutul
-stitulii
ir peste 36 de PCI primare. simptomatologiei gi coronarografie urmati de revascularizare
Angioplastia primarA (umflarea balonului) trebuie efectuata comp1et6, cu abordare tuturor leziunilor coronariene critice.44
:- toate aazvrile in cel mult 2 ore de la primul contact medical Cu excep{ia pacienlilor in goc cardiogen, doar leziunea
,rdica{ie de clasa I nivel de eviden!6 B).2 La pacien{ii prezentafi responsabild de infarct se recomand[ a fi dilatatd in faza actfid
::ecoce, cu o mare cantitate de miocard la risc Ai cu risc mic a STEMI. Revascularizarea completd poate fi efectuatd intr-un
:3 sangerare, intdrzierea trebuie sd fie mai mic6. (90 min de timp ulterioq in funclie de ischemia reziduald.2
' primul contact medical), recomandare de clasa I nivel de Implantarea de rutind a stenturilor in momentul efectulrii PCI
='.'idenld B.2 primare este indica{ie de clasal lapacienlii cu STEMI caurmare a
In cazul in care se are in vedere angioplastia primard, in numeroaselor date din studiile clinice care au ardtat superioritatea
.recial lapacien{ii afla{iinprimele 2 ore de ladebuteste esenlialA acestei manevre versus dtlatare cu balon in acest context clinic,
.Jurlarea intervalului de timp de la debutul simptomelor la cu o ratd mai micd de reocluzie qi necesar de revascularizare
:.schiderea vasului, prin implementarea unei relele medicale (fig. 11). Folosirea stenturilor versus angioplastie simpld nu
:rciente prespital care sA preia rapid pacientul cu STEMI qi sd s-a asociat insd cu o reducere semnificativd a mofialitafi sau
transporte imediat cdtre centrul cu posibilitili de efectuare reinfarctizdrii.5e
. PCI in regim continuu (24 orelziT zilelsdptlmAnd) de cdtre Datele privind beneficiul implantdrii de stenturi acttye versus
: Deratori experimentaji in efectuarea acestei manevre.2,4'+ stenturi simple la pacienlii cu STEMI sunt controversate. Prima
Pacienlii cu STEMI care se preztnld in spitale care nu au metaanalizd publicatb in 2007 a ardlat scdderea necesarului de
osibilitatea efectudrii PCI trebuie transfera{i in centre in revascularizare la uttlizarea stenturilor active dar frrd diferenle
:are aceasta procedurd poate fi efectuatA, fbrd administrarea in ceea ce priveqte mortalitatea cardiacd qi total[ gi inciden{a
r prealabil a fibrinolizei dacd se a$teptA ca intervalul de timp IM non-fatal.60 O altd metaanalizd care a inclus 34 de studii
:intre primul contact medicai qi umflarea balonului sd fie sub observalionale a raportat o reducere semnificativd a mofialit6lii
I ore. Dacd acest interval de timp va depdgi 2 ore (sau 90 de qi infacrtului miocardic la pacienlii la care s-au implantat
:rinute la pacien{ii < 75 de ani cu infarct anterior intins qi stenfuri active.61 Dupd o analtzd, mai atentb a acestor date insb
:ebut recent al simptomatologiei) se recomandd administrarea beneficiile folosirii stenturilor active s-au dovedit a fi mult
ratamentului fibrinolitic qi transferul ulterior cdtre centrul in atenuate qi unii autori remarcd faptul cd nu se poate exclude
:are se poate efectua coronarografie gi PCI intr-un interval de din analizd beneficiul conferit de administrarea concomitent[ a
:-mp cuprins intre 3 - 24 ore.aa (fig. 10). terapiei duale antiplachetare pentru o mai lungd perioadd de timp
Angioplastia coronariand primard este terapia ferm indicatd la pacien{ii care primesc stenturi active.aa
:entru pacientliin Soc cardiogen qi pentru cei cu contraindicalii Studiile clinice in care au fost inclugi pacienli cu STEMI au
;z,fibrinolizd, indiferent de intdrziere (clasd de recomandare I ardlat cd folosirea stenturilor active reduce riscul de reinterventie

303
Cupibhrl 13.4. Irtarctu! niotaxlic ctt sultradenivelare de segmet
comparatlv cu stenturile metalice simple, lird un impact de glicoproteind GP IIb/IIIa sau inhibitor de glicoproteind C:
semnificativ asupra trombozei intrastent, infarcfului miocardic IIb/llIa singur.6a,65 Deqi aceste studii au ardtat. cd ratele de pate. ..
recurent qi decesului la urmdrirea pe tennen scurl gi mediu.62 ale arterei responsabile de infarct au fost mai inalte, nu a l,::
Avdnd in vedere datele provenite din cAteva studii care au constatat niciun beneficiu asupra mofialitAii, in schimb .-_
ridicat problema riscului crescut de aparilie a trombozei tardive obseryat o ratd mai mare de complica{ri hemoragice. Folosu;-
intrastent 1a pacienlii cu stenturi active, existd deja studii in tenecteplazei in asociere cu aspirina ca terapie de facilitare _
desfrqurare care qi-au propus umArirea pe termen lung a acestor PCI s-a asociat cu o ratA crescutd de evenimente hemorag.;.
pacienli. Recent au fost publicate datele rezultate din urmdrirea qi ischemice gi o tendinfd cbtre creqterea moftalitAfi, acea!:_
la 3 ani a 330 de pacien{i cu STEMI la care s-au implantat atitudine fiind inferioard ca beneficiu PCI primare.66 in acc:-
stenturi active cu sirolimus (trialul MISSION! Intervention cu dovezile din studii, PCI facilitatd (aqa cum a fost testat: '
Study: A Prospective Randomised Controlled Trial to Evaluate aceste studii) nu este recomandatd in prezent pentru tratamen. _
the Efficacy of Drug-Eluting Stents Versus Bare-Metal Stents STEMI.
for the Treatment ofAcute Myocardial Infarction), toli pacienlii Angioplastia de salvare. Este definitb ca PCI efectuati :.
primind tratament cu clopidogrel asociat aspirinei I an dupd o arler[ coronard care a r6mas ocluzionatb in ciuda terap:.
PCI. S-a raporat o ratd similard de mofialitate gi IM non-fatal la fibrinolitice. Evaluarea succesului librinolizei rbmAne
3 ani, cu un beneficiu inilial al implantdrii stenturilor active in problemd in practica clinicd (cel mai larg folosit criteriu :.
ceea ce priveqte rata de revascularizare a vasului incriminat la e;ec al trombolizei fiind reducerea supradeniveldrii de ST :
1 an, beneficiu care se pierde insb la 3 ani de unnlrire. in acest <50% in derivaliile in care supradenivelarea este maximd.
studiu au fost observate trei cazuri de tromboz[ tardivb intrastent 60-90 de minute dupb ini{ierea terapiei fibrinolitice). PCI _,
la pacienlii la care s-au implantat stenturi active fa{a de niciun salvare este fezabild gi relativ sigur[, studiul REACT arari ,
caz in grupul cu stenturi simple.6r un prognostic mai bun pe termen lung la pacien{ii care au t,:::
supuqi angioplastiei de salvare versus pacien\i tratali medii,
Angioplastia facilitatS. PCI lbcilitatd (sau reperfuzia inclusiv cu repetarea fibrinolizei.6T
farmaco-mecanicd) este definit[ ca folosirea electivb a terapiei In afara situaliei in care existd criterii noninvazive de egec ,
fibrinolitice asociatd adrninistrdrii de antiagregante de tipul fibrinolizei, PCI de salvare trebuie alut[ in vedere qi la pacie:
inhibitorilor GPIIb/IIIa inainte de o interyenfie planificatd de pCl la care existd dovada clinicd sau ECG de infarct intins qi d"--
in primele l2 ore de la debutul durerii toracice. Dintre regimurile procedura poate fi efectuatd cu o intArziere rezonabild de tL::
de facilitare cele mai studiate au fost: terapia liticd cu doz6 (pAnd la 12 ore de la debutul simptomelor).
intreagd, terapia liticd cu jumdtate de doz[ impreund cu inhibitor Recomanddrile de angioplastie coronariand la pacienlir _

STEMI sunt sumarizate in tabelul 9.


Evaluarea reperfuziei miocardice dur;i
Tabelul 9. Recomandiri de angioplastie coronariand in pacien{ii cu inf-arct miocar<|ic acut cu
supradenivelare de segment ST (adaptat dupA [2]) angioplastia cu stent. Succesul angiogr: ..

al procedurii de PCI cu implantare de sten, ,,,


defineqte ca prezenta unei stenoze rezid.-,:
<20o/o, iar succesul procedural reprez.- -
Angioplastia primald ca leJapje de reperfuzie prefer4ti dacd
succesul angiografic lard aparilia de compli;..
poate fi efecluatd de o eehlpd cu,expetienfi c6t.mai dewellle
dup[ primul coqtact medical.(<.2]r): : maiore (deces, IM, necesar de revasculanz- ,

- tuturerpacierlilor cuistoric de durere/disconfort.to.racic chirurgicald) la 30 de zile. Succesul clini: -


.' ' cu.durata <12 ore caie $e.prezin$ eu supradeoivelare interven(iei este definit ca succes procec-'-
. persistentide STsau BRS (piesupus) nou fbrl necesar de repetare in urgenfd a PCI ,-.
Angioplastia primari este indicati tuturor pacienli1or a revascularizdrii chirurgicale in primele 3 -,
in goc
cardiogen qi celor care au contraindicalii de fibrinolizb zile de ia intervenlie.3 Existd mai multe vana: i

clinice, angiografice $i care lin de tehnica lo1,:, *


Angioplastiql de salvare este.l:indieat[.dupd eqecul lilrrinoltei care prezlc riscul de eqec procedural la paci. .
pacienlilor cu infaret inlins .daqa poate fi. ,efectuatd in primele Iia la care se efectueazd PCL Dintre acestea ::
12 ore de la debutul . ' , , ,,
S?EMI. ,. ,
mai impofiante3 sunt:
Angioplastia coronariand trebuie luatd in considerare daci -clinice: sexul feminin, vdrsta avarii --
existS dovezi clinice gi/sau ECG de ischemie in desfbqurare,
diabetul zaharat, insuficienla cardiaca gi s - -
chiar dac6, anamnestic, simptor-natologia a inceput cu mai mult
de 12 ore anterior
cardiogen, insuficien{a renald, instabill--: .r.

hemodinamicd ce necesitd montare de b:


Angioplastia coronarianl poate fi luatq in Consideraie.:la de contrapulsatie, creqterea proteinei C rea;.
pacienlii stabili care se prezinti ia,>12 ore pAnd.la:24.dd ore de IIb preprocedural,
la debutul simptoma-to.logiei
, anatomice: boala multivasculard, afec.- :r
Angioplastia pentru dezobstruclia arlerei responsabile de trunchiului comun, prezen{a de tromb r .-.
infarct la peste 24 de ore de la debutul simptomelor la pacienfii
coronarian, interven{iile la nivelul by-pass-u-
stabili lird semns de ischemie
venoase, leziunile complexe, ocluzia cronl::

304
rorar de CARDl0L{}GlE

;i:ura 12. llustrarea cazului unui pacienl cu IMA inf'ero-postero-lateral trombolizat inilial cu reteplazd (la t h de debut), cu reinfarctizare dupd 12 zile,
:1-.ftrat in clinica noastrd cu edem pulmonar acut. Se constati ocluzie acuth de marginald I (a), cu flux TlMl 0. Se efectueaza PCI cu implant de stent pe
:,:ginald (b), dar se obline un no-refotN total, flux TlMl 1 post PCI (c). La 6 ore dupi PCI, pacientul intrl in edem pulmonar qi decedeazl. La necropsie se
- :,stat[ rupturi de perete liber VS (d) 9i rupturi de muqchi papilar posterior (e).:a

care lin de procedurd in sine: prezen{a disecfiei sau stenozei perfuzia miocardicd rdmAne suboptimald, fapt care s-a dovedit
:zidllale. un factor de prognostic negativ, cu creqterea mortalitdlii, a ariei
Succesul inter-venfiei de angioplastie primard se poate aprecia de inlarct qi a frecvenfei complica{iilor mecanice. Fenomenul
.rsiografic folosind gradarea fluxuh.ri coronarian Ei a blush- de ,,no-reJlow" la pacienlii cu STEMI se caracterizeazd prin
...'.u miocardic (tabeiele 10 9i 11). Fluxul in arterele epicardice reperfuzie miocardicd inadecvatd dupd redeschiderea cu succes
: -rate fi cuantificat folosind gradarea TIMI in timp ce gradul a afterei coronare epicardice responsabile de inf-arct.2 Acest
,: blttsh miocardic (MBG) este un parametru semicantitativ, fenomen poate sA apard aIlJ- ca o consecinld a embolizdrilor
-:re depinde de faza tisulari a perfuziei
:-rocardice, care apare ca qi ,,blush"
Tabelul 10. Gradarea ffuxului coronarian (conlbrm [70])
,:,r .,aspect de sticl[ matd". Mbsnrarea
iBG se face ia pacienJii cu flux TIMI 3 TIMI O Nu existd flux anterograd dincolo de ocluzie .
. . . . ,.
,:- Iabaza principiul
conlorm cAruia Substan{a de contrast trece dincolo de obstruclie, dar nu opacifiazd intreg patul
TIM]
.- microvascular conser\at pemlite
. :L
1
coronarian distal dc obstruclie
.':-3re& facild a substanfei de contrast Substanla de contrast. treie de obstnrc{ie.qi opacifiazd.patul coronar distal de obsfn.rcfie.
- :1 sistemul arterial in cel venos al Rata de pilundere in vas a substantei de cqntmst distal de obsuuelie sadiirafd'clear.ance-
TIMI 2 ului acesteia din 'patul.distal sunt mai lente iomp4rativ sq p6trl4dereA l4 salt clegrqnee:ul
- :cLrlaliei coronare, ceea ce corespunde de la nivelul ariilor comparabile, neperfuzate de vasul antelioi .ocluzi.onai.(do eXelrrplu,
-.r.iui "blush" semnificativ la nivel arteracoroflaraopusdsaupahrlcoronari.a:rpi:oximaldeolrstruc{ie). ' :. i 1:,...
:riocardic. in ciuda restaurdrii fluxului Fluxul anterograd in patul distal de obstruc{ie apare la fel de rapid ca gi fluxul anterograd in
:rronarian prin angioplastie coronariand TIMT 3 patul proximal de obstruclie, iar clearance.ol substanlei de contrast este la fel de rapid ca qi
clearance-ul dintr-o zoni neimplicatd a aceluiagi vas sau dintr-o arterd opusl.
:,, rmplantare de stent, in unele cazuri

305
(ttpitolul l":1.1. 1n/urctul otirtr:unlit <:u:uprucktnivelnre tlc .segmcti

microvasculare din restr-rrile trombotice Tabeluf 11. Gradarea bhtsh-ului miocardic (confbrm [71])
sau ateromatoase dar ii ca urmare a
MBGO
Fdrd blush miocardic sau staining blui& (datorallegdrii Substanlei de eontrast'in spalir:
leziunii de reperfuzie, distrugerilor extravascular)
microvasculare, disfuncliei endoteliale, MBG I Blrrlr miocardic minim
inflamaJiei qi edemului miocardic.2
B/irs,h miocardic moderat, mai redus decAlcel obtinut in timpul angiografiei
MBG 2 latrivelul une
Aparilia acestui fenornen poate determina artere contraiaterale s4u ipsilaterale, neresponsabill de inlbrct
ischemie miocardicd prelungitd, poate
B/aslr miocardic nomal, comparabil cu cel oblinut in timpul angiografiei la uivelul une
avea drept consecin!A aritrnii serere MBG 3
artere contralaterale sau ipsilaterale, neresponsabili de infarct
sau deteriorare hemodinamicd qi se
asoctazd cu un risc crescut de complicajii
condiliile recomandate de ghiduri, in primele 2 ore de la pnn. -
mecanice (fig. 12).
contact medical (indicalie de clasa IA).2 Beneficiul fibrinoli.-
Dintre pacienlii supugi terapiei de reperfuzie 10-400% pot avea
versus terapie medicala conserr,/atoare a fost demonstrat. :.
semne de,,no-reflow"2. Diagnosticul de,,no-reflow" se stabileqte
aproxilxativ 30 de decese precoce prin STEMI prevenite la ..-
cAnd postprocedural fluxul TIMI este <3, sau dacd fluxul TIMI
numdr de 1000 de pacienli trala\i.13 Cel mai mare benefl. ,
este 3, c6nd MBG este 0-1, sau cdnd rezolufia segmentului ST
absolut a fost observat la pacien{ii cu risc rnare. Moftalitate;, -
la 4 ore de la procedurd este <70o/o,68 Adenozina, verapamilul,
fost semnificativ redusd prin administrarea terapiei fibrinoltt ,,
nicorandilul, papaverina qi nitroprusiatul administrate
chiar gi la pacien{ii vdrstnici, intr-un studiu care a inclus 3,:
intracoronarian, in timpul gi dup[ PCI primard, imbunitdlesc
de pacien{i peste 75 de ani care s-au prezentat in primele ,
fluxul in arlera coronar[ responsabill de infarct qi perfuzia
ore de la debutul simptomatologiei.Ta Comparativ cu PCI :,
miocardicd, reduc6nd astfel dimensiunea infarctului deqi nu
primam, tratamentul fibrinolitic are o eficien{d mai mica
existd date provenite din studii rnari in acest sens.2 Abciximabul
obfnerea reperfuziei miocardice qi se asociazd cu un risc l:.-
este indicat pentru tratamentul larmacologic al fenomenului de
mare de sdngerare.aa
,,no reflow" la pacienlii la care se efectseazd PCI pentru Iezjuni
instabile coronariene, clasi de indicafie IIa nivel de evidenld B
ln ciuda acestor dezavantaje, fibrinoliza, de preferat .
administrare precoce in faza prespital a STEMI, rdmani
in ghidul european de revascularizare miocardici.aa in acelagi
alternativd la efectuarea angioplastiei primare.4lAtitudinea ".p: -
context clinic, adenozina cu administrare i.v. sau intracoronariani
are in acelaqi ghid indica{ie de clasd IIb nivel de eviden{d B.aa
trombolizd prespital" se bazeazi. pe experien{a acumulare
Aspirarea manual[ a trombului (Cazul clinic \ pe cateter
ultimii ani, in care strategia de implementare aPCl per priti.,
trebuie luati in considerare la pacien{ii cu STEMI la care se
s-a dovedit a fi dificild, efectuarea ei necesitAnd un nllr'_
suficient de laboratoare de angiografie dotate corespunzator l
efectueazd PCI la nivelul afierei responsabile de infarct, indicalia
fiind de clasd Ila cu nivel de evidenld A.aa un personal medical bine antrenat.Ts in Europa, existd o n:,',
variabilitate in datele raportate din registrele nafionale, as. ,
Pentru a rednce embolizdrile distale se pot folosi dispozitive
auxiliare dar acestea nu au demonstrat un beneficiu clinic in incdt procentul pacienfilor la care se efectueazd PCI prrn^_,'.
variazd intre 5 9i 85% in func{ie de condiliile locale.aa
ciuda ratei mici de embolizare distald evaluatd angiografic, ele
fiind in prezent indicate doar la pacien{ii la care se efectueaz6 Beneliciul suplimentar al angioplastiei prin-rare r,.,
PCI la nivelul grafturilor venoase.6e trombolizd efectuatd precoce la pacienlii cu STEMI Se pr; _:
dacd intArzierea aplicdrii PCI depdEegte cu 60-120 de mii', ,

apli carea trombolizei, interval u I de timp fi ind in func{ie de vAr, .


durata simptomatologiei qi localizarea infarctului.5a Unlir. -
TERAPIA F'IBRINOLITICA
la 5 ani apacienlilor incluqi in studiul CAPTIM, care a e\.-..--
eficien{a trombolizei prespital in primele 6 ore de la del.- ,
in absenfa contraindicaliilor (tabelul l2), terapia durerii cu transferul ulterior irnediat al pacientului la un cer ',
fibrinoliticd se recomand[ sb fie efectuati cAt mai precoce
cu facilitdli de cardiologie interr,,enfionald yersus angiopla,'
tuturor pacien{ilor cu STEMI care au indicalie de terapie de
primard nu a ardtat diferenfe semnificative in termen_
fi
_
reperfuzie, dacd angioplastia prin.rard nu poate efectuatd in

Tabelul 12. Contraindicatii ale fibrinolitice (conform

-Istoric de accident vascular cerebral hemoragic sau accident vascular de etiologie


-Accident ischemio tranzitor in ultimele 6 luni
neprecizatl Terapie anticoagulanti oral I
-Accident vascular cerebral ischemic in ultirnele 6 luni :Sarcind sau [a 1 sdptdmdnA postpa$um
-Traumatisme sau neoplasme cerebraie cunoscute -Hipertensiune refractard (TAs >18Q mm Hg qi/sau TAd >110 mnr L.
-Traumatism major recent/chirugie/traumatism cranian (in ultinrele 3 sdptimAni) Boala hepatica a\ dhrcrd
Hemoragie gastrointestinald in ultima lund -Endocard:it5 infecf, ioasd
-Coagulopatii cunoscute -Ulcer pcptic activ
-Diseclie de aofti Rcsuscitare prelungird
-Punc{ii in zone necornpresibile (de ex. biopsie hepaticd, punclie lombari)

NB. Diabetul (5i in mod pafiicular retinopatia diabetica) 9i resuscitarca cu succes nu reprezintii contraindicatii ale terapiei fibrinolitlce.

306
arat de CARDIOLOGIE

- - falitate, mai mult a demonstrat o mortalitate mai redusd la


: ,::i in grupul pacien{ilor la care s-a efectuat tromboliza pre-
.: .e1 in primele 2 ore de la debutul simptomatologiei.T6
Dacd existd dotdrile adecvate, cu o echipd antrenatd de
Alteplaza (t-PA)
==dici sau paramedici capabili sd analtzeze sau sd transmitd t00 mg
--:i spital inregistrarea ECG pentru supervizare, fibrinoliza
: :aza pre-spital este recomandatd dacd aceasta reprezintl
--. mai adecvatd strategie de reperfuzie. Scopul este de a Bolus unic i.v
30 mg dacb <60 kg
:epe terapia fibrinoliticd in 30 min de la sosirea ambulanlei.2 Tenecteplaza 35 mg dacd 60 pdnb la <70 kg
- -durile europene mentioneazd, fibrinoliza pre-spital ca (TNK-rPA) 40 mg dacd 70 pind la <80 kg
:rcatd pacien{ilor la care angioplastia per primam nu se 45 mg dacd 80 pdn5 la <90 kg
50 mg dacd >90 kg
: -:te efectua in primele 2 ore de la primul contact medical ca
:icafie de clasd IIa nivel de eviden{d A.2
\genfi fibrinolitici fibrin specifici sunt recomandali in Complicafiile fi brinolizei.
::;zent ca terapie fibrinoliticd preferatd (indicafie de clasl Cele mai importante complicalii ale fibrinolizei sunt
: : avdnd in vedere rata mai mare de succes a reperfuziei reprezentate de hemoragiile intracraniene qi hemoragiile
- :,cardice. extracraniene majore potenfial letale. in studiile recente in care
{lteplaza (t-PA). Este un agent fibrin specific selectiv pentru s-au administrat agenli fibrin-specifici inciden{a hemoragiei
-:ina de la nivelul trombului intracoronarian. Are o eficien![ intracraniene a fost de 0,9-1,0yo.71'18 Cel mai frecvent aceasta
-... mare decdt streptokinaza, beneficiul ei fiind dovedit in apare in primele 24 de ore de la inilierea fibrinolizei. Factorii de
,:e.-ial la pacien{ii cu risc crescut (trialul GUSTO I).48 risc pentru hen.roragia intracraniand sunt reprezenta\i deTe: v6rsta
Reteplaza (r-PA). Este un agent fibrin specific cu un > 65 de ani, sexul feminin, rasa neagrS, istoricul de accident
::,r de injumbt[Jire crescut comparativ cu alteplaza putAnd vascular cerebral in antecedente, fAs > 160 mmHg, greutatea
: .dministrat in doud bolusuri de cAte 10 mg la interval de scdzutd (5 65 kg la femei qi 5 80 kg la b[rba!i), anticoagularea
,' n-rin (tabelul 13). Studiul GUSTO III nu a ardtat insd un excesivd (lNR>4), fibrinoliticul folosit (alteplaza se asociazl
:.=reficiu superior alteplazei in ceea ce priveqte mortalitatea. cu risc mai mare decAt streptokinaza). in prezenla a mai mult
: ,,usul dublu de reteplazd nu oferd niciun avantaj comparativ de un factor de risc, riscul de hemoragie intracraniand este de
-, regimul accelerat de alteplazd., cu excepfia uqurin{ei in aproximativ 0,7"h iar la peste 5 factori riscul cregte la 4,1Yo.1e
. :::i ini strare.77 Streptokinaza {drb administrare concomitent[ de heparina este
Tenecteplaza (TNK-tPA). Agent fibrinolitic de generalia a regimul cu cea mai micd ratd de hemoragie intracraniand.
:=:a. cu specificitate crescutd pentru flbrinogen qi rezisten{d Elementele clinice sugestive pentru hemoragie intracraniand
- :scuti la PAI-I. Se administreazd intr-un singur bolus qi s-a sunt: modificarea acutd a nivelului de conqtienlA; aparilia
,.:ciat in studii cu scdderea evenimentelor hemoragice non- semnelor neurologice unifocale sau multifocale; coma; cefaleea
-.:ebrale gi scdderea mortalitd{ii la pacien{ii tratali in primele nou instalat[ sau sever6; grea[a, vdrsbtura; hipertensiune acut6.
- -,re de la debutul simptomelor. Bolusul unic de Ienecteplazd, Recomandarile ghidului american de management al
.. rstat in funcjie de greutate este echivalent cu regimul pacienlilor cu STEMI28 recomand6 ca la pacienfii care prezintd
,:.-elerat de t-PA in ceea ce priveqte morlalitatea la 30 zile, cu modificarea statusului neurologic (mai ales in primele 24 ore
. :atd semnificativ mai micd a hemoragiilor non-cerebrale qi de la inilierea trombolizei) sd fie iuatd in discu{ie prezenla
-:.-esar mai mic de transfuzii sangvine.Ts Administrare in bolus unei hemoragii intracraniene p6nd cdnd nu este doveditA altd
ice mai uqor de folosit in faza prespital. cauzd. Managementul de urgenld in asemenea circumstanje nu
{gen{i fibrinolitici non-fibrin specifici. Streptokinaza trebuie sd aEtepte rezultatele testelor paraclinice. Fibrinoliza,
S K ) este un agent litic de prima genera{ie, care determind liza tratamentul antiagregant gi anticoagulant trebuie intrerupte
: :sminogenului circulant gi a celui de la nivelul trombului. pdnd cAnd tomografia computerizatd cerebrald exclude prezenta
i:ate fi folosit ?n cazul in care agenlii de genera{ie doi gi hemoragiei intracraniene (clasa I nivel de evidenld A). Trebuie
:;l nu sunt disponibili. Are un risc mai mic de hemoragie administrate: crioprecipitat, plasmd proaspdt[ congelat[, pro-
:racerebrald decat alteplaza. Administrarea de SK poate tamin6, masd trombocitard dictate de circumstanlele clinice
(clasa I nivel de evidenld C).
- asociatd cu hipotensiune (tratatd prin oprirea perfuziei gi Alte m[suri terapeutice la acegti pacienti sunt optimizarea
-ircarea membrelor inferioare pentru creqterea intoarcerii
:noase) dar reacliile alergice severe sunt rare. Administrarea TA qi a glicemiei, reducerea presiunii intracraniene prin: infuzie
:: hidrocortizon este contraindicatd.2 Ocazional, poate fi nevoie de manitol, intubare orotraheald, hiperventila{ie gi eventual
:; atropinb sau solulii care sa realizeze expansiune volemicd. evacuare neurochirurgicald. Evacuarea neurochirurgicald a

S:reptokinaza nu ar trebui re-administratd niciodatd, din cauza hematoamelor intracraniene in trialul GUSTO I s-a insolit de o
supravieluire semnificativ crescutd la30 de z1le.1e
'cru1ui cd este antigenicd, cu riscul de producere a unor
::ac1ii alergice grave sau de scddere a acliunii ei terapeutice la Angiografia cerebralA este necesarl dacd sunt suspectate:
:,: c ienlii cu anticorpi anti-streptokinazd. 2 anevrism rupt sau malformalie arteriovenoasd. De cele mai
multe ori in aceste situalii debutul este insd rapid qi catastrofal.

307
Capitolul ] 3.4. Infarctul miocardic cu nrpradenivelare de segrnent

@
SG, 73 ani, B
Diagnostic: Infarct miocardic acut infero-posteroJateral cu supradenivelare ST. Angioplastie primara cu stent gi tromboaspiralie graft venos pe Mg 7.Lezi,-.
tricoronariene, ooluzie graft venos pe Mg 1, stenoza 90% la originea graftului venos pe ADA. Triplu Dy-pas.r aortocoronarian cu VSi pe ADA, CD, Mgl (199!
Istoric: Pacientul cunoscut hiperlensiv, clislipidemic, cu afectare ateroscleroticd sistemicd (arleriopatie perif'ericd stadiul llb Fontaine cu ocluzie bilatera i
atlere femurale superficiale de la origine in 1998; atsromatozA carotidiand cu endarlerectomie artera carotidi cornund dreapti qi plastie de bifurcaiie (199! -
ocluzie afiera carotidd intemb dreapti (2000), stenoza 600/o artera carotidd comuni stAngi; nefrectomie stAngd pentru ocluzie arleri renald stiinga in 2001 ). : -
leziuni tricoronariene qi triplu Dy-pass aorto-coronarian cu grelon venos safen pe ADA Ii, Mg 1, CD in I 999, se interneazdla 1,5 ore de la debutul unei dur;:
precordiale tipic anginoase apirute la elort fizic moderat, cu durata prelungid.

l;
1J r'
') r- ij :J

a Biologic la enzime de necrozd miocardici in


normale.

Ecocardiografie transtoracicS: cavildti cardiace de dimensiun:

normale, FEVS : 45-50%, akinezie perete inferior 113 b,azali qi medie s:

perele posterior 1 13 bazald., lichid pericardic max. 9 mm circumferenlial.

i:! i-
,,-;,.',-"o^., --rl'-4,* **,_,
I;;\-**,'-""i.."
ti i::11
lL.-_--i.'Llr-t--t
,l

308
:rat de CARDIOLAGIE

Fig. 1. Electrocardiogramd (derivaliile membrelor): ritm sinusal, AV 8O/min,


supradenivelare segment ST de 1-2 mm in DII, DIII, aVF.
Fig. 2. Electrocardiograrnd (derivaliile precordiale): ritm sinusal, AV 8O/min,
supradenivelare segment ST de 1-2 mm in V5-V6 gi subdenivelare segment
ST 2-3 mm qi unde T pozirive in V1-Vzt.
Fig. 3. Electrocardiogramd (derivaliile precordiale qi posterioare): ritm
sinusal, AV 80/min, supradenivelare segment ST de 1-2 mm in V7-V9 qi
subdenivelare segment ST 2-3 mm gi unde T pozitive in V1-V4.
Fig. 4. lnvestiga{ii paraclinice 1a intemare.
Fig. 5. Coronarografie de urgen{d: leziunr tricoronarieue cu ocluzie ADA I,
ocluzie CX" in inciden![ OAD cranial (a) qi CD de la origine, in incidenld
OAS 30' {b).
Fig. 6. Coronarografie de urgenta: stenozA 9070 anastomozd proximali a
gra ltu lui r enos de pe A DA. in incidentd OAS 45' {a ). bypals venos de pe CD
permeabil. in incidenla OAS 30" {b).
Fig. 7. Coronarografie de urgenld: ocluzie cu imagine de tromb la gura de
anastomoza distald a graftului venos pe Mg l.
Fig.8. Coronarografie de urgenlA: fomb vizibil angiografic la injectarea de
control dupl administrarea de eptifibarid inlracoronarian 5i predialatare cu
balon la nivelul graftului venos pe Mg 1 ectaziat.
Fig. 9. Aspect macroscopic al materialului trombotic extras prin
tromboaspiratie pe cateter de aspiralie manuala Hunler.
Fig. 10. Angioplastie primari: stent Afthos Pico 3.0/18mm implantat la gura
de anastomoz[ $i stent Express 5.0/19 mm implantat la nivelul graftului venos,
cu rezultat final bun, flux TIMI 3 qi MBG 2( myocardial bhrsh grade).

309
Cctpiktlttl J 3.1. InJarctul ntiocatdb cu supradenivelare de segret

Tabelul 14. Reco*randiri de tratament antitrombotic la pacienlii srEMitu .ur.-r" Evaluarea succesului fibrinolizei
ef-ectueazd PCI (conlorm [4,{]) "u
Pentru aprecierea succesului tratamentuluifibrinoli. .

este esenliald monitorizarea atent1, a simptomatoloe ;


a aspectului supradeniveldrii de segment ST qi a ritmu _
cardiac dupd iniliereafibrinolizei. Modifichrile sugest ,
AsBirih6.' r' : ' -r' i :.' .l:, '::: ., :: ::: pentru reperfuzie miocardicd includ ameliora :.
Clopidogrel simptomatologiei, men{inerea sau restabilirea statusr: _.
(dozi de incircare de 600 mg c6t mai precoce) hemodinamic qi electric, reducerea cu cel pu{in _<r.
Prasugrel,,..'. .. .-.' ..'-... a supradeniveldrii ST iniliale pe inregistrdrile EC
efectuate la 60-90 minute dup[ ini{ierea fibrinolizei.
Ticagrelor
Markerui non-invaziv cel mai des folosit penr:-
aprecierea succesului fibrinolizei este rezolui.
,l i4triiximab segmentului ST cu peste 50%ola60-90 min de la ini{ier..
Eptifibatidd trombolizei. Exist[ dovezi cd acesta este un indicat_:
'Tiriifibafl::
bun pentru reperfuzia miocardicd, qi se asociazd ;_
o recuperare a luncfiei VS, reducerea dimensiur
infarctului qi imbundti{irea prognosticului.2e
Indicatorii fibrinolizei eguate gi a necesitatii de pt
Bivaiirudird, tmonote.tapi6:) de salvare sunt: persisten{a anginei, absenla rezolui:.
1: R
supradeniveldrii de ST' persisten{a instabilitd,.
Heparind nltiac!iSnatd I C
hemodinamice ;i electrice.
,F.0r1dapai.,ix.lrxr.:.'
::.: .,.: '.,; . IiIi B Dacd existd dovezi de ocluzie persistentd, reociuz.-
sau reinfarctizare, cu recurenta supradeniveldrii c-
Hemoragiile majore non-cerebrale (complica{iile segment S! pacientul trebuie transferat imediat in:-
hemoragice care necesitd transfuzii sangvine sau care sunt un spital cu facilitbli pentru pCI. Dacd pCI de salvare ru eS.:
ameninlAtoare de viafd) pot sd apar6 Ia 4-l3o/o dintre pacienlii disponibild, poate fi avutd in vedere o a doua administrare ,.
trata[i.11'1t Cele mai importante surse de sAngerare sunt legate de agent fibrinolitic non-imunogenic in caz de infarct intins .
efectuarea procedurii de angioplastie. predictorii independenli dacd riscul de sAngerare nu este crescut, degi in studiul REAC .
ai hemoragiei non-cerebrale la pacien{ii la care nu se efectueazi re-administrarea unui agent fibrinolitic nu Ei-a dovedit eficien_:
PCI sunt vdrsta inaintatS, subponderalitatea gi sexul feminin.2 versus terapia medicalI conserryatoare.2,67
Ghidul european de management al STEN|
Tabelul 15. Recomand[ri de tratament antitrombotic la pacien{ii cu STEMT lu caie ,e ad-inist."aza recomandA efectuarea coronarografiei in regi:
tratanent fi brinolitic (conlorm [2] )
:,riift!-: jlii_r::tij
de urgenld tuturor pacienlilor la care exis:.
lri,::!:ii:r::ir.:liilitilii
dovezi de fibrinolizd equatd sau rezultat ince:
(clasd IIaB) 9i la pacienlii la care existd ischen:,.
recurentd sau reocluzie dupd fibrinolizd .-
succes initial (clasb IB).
Aspirina
Dacd terapia de reperfuzie farmacologi:i
Clopidogrel
Ia pacientii' 75 de ani - doza de incarcare J00 rng a avut succes (rezolufia segmentului ST ;_
>50Yo la 60-90 min, aritmii tipice de reperfuzi.
la paciqnlii.> 75 de ani, cliteot:doza,{e ment,inere.75,:q1g
disparilia durerii toracice), angiografia es,:
recomandatd tuturor pacienfilor dac[ nu exis:.
ln asoeiere.cu 4ggn11i.fibrio:speciliqi{altlp1aA, reteplaza ienebteplaz!) contraindicalii (clasd de recomandare IIa, ni\;
Enoxaparind (in bolus i.v. urmat la 15 minute de prima dozii de evidenli A).2 Aceastd atitudine se bazeaz.
s.c- sau la pacienlii > 75 de ani fEri bolus i.v., se incepe cu pe rezultatele studiului CARESS care a ardr=
o dozi s.c. redusd)
cA o atitudine conservatoare, cu efectuare.
Daca enoraparina nu esre disponibila: hepanna nelraclionata
r'.'i"' coronarografi ei gi angioplastiei doar la pacieni
,iir doze aju.srateln furrclie dv.grdutrfu .. ti.#Tt -,
i
cu fibrinoliz[ equatd s-a asociat cu un prognosi. _
In asociere cu streptokinaza
mai prost pe termen lung.8o
Ioodapatinrll. botec,i,v..uimat de adminisrrare s.c. la 24 de Cu scopul de a evita o angioplastie precoc:
Ole.SAU.:..:.r ..r' , I : :t '': ..' tIa
in timpul perioadei protrombotice care urmeaz,
Enoxaparini (in bolus i.v. urmat la 15 minute de prima dozd fibrinolizei, pe de o parte, iar pe de altd par:.
s..c. sau la pacientii > 75 de ani fbrd bolus i.v., se incepe cu o
IIa pentru a minimaliza riscul de reocluzie, es."
dozi s.c. redusd) sau
recomandatd o fereastrd de timp de 3-l-
Heparina nefraclionati in doze ajustale in func1ie de greutate
ore intre fibrinoliza cu succes si efectuare.
5i aPTT
coronarografiei.

3r0
iic tt'dlat de CARDIOLOGIE

TRATAMENTUL ANTITROMBOTIC Tabelul 16, Recornanddri de tratament antitrombotic la pacienlii cu STEMI Ia care nu se efectueazd
ASOCIAT TERAPIEI DE terapie de reperfuzie (conform [2])
REPERFUZIE

Clasele de antitrombotice gi reprezenlan!ii


.,rr principali precum gi indicaliile acestora
.:r diverse circumstanfe clinice la pacienlii
:u STEMI au fost expuse detaliat anterior.
irdicaliile de tratament antiagregant gi
rntitrombotic la pacienlii cu STEMI la care se
:t-ectueaz[ terapie de reperfuzie prin PCI sunt Daca londaparinux nu este disponibil: enoxaparind (in bolus i.v.
.umarizate in tabelul 14, conform indicaliilor urmat la 15 minute de prima dozd, s.c. sau la pacienlii > 75 de ani
fi14 b,olu1 i,v., i1c1ne cu o dozb s.c. redusdl
3hidului european de revascularizare 1e
.Hepiriod ae&acliqnat-tiaidot-et4in!t:i1g:in&rqdiisdg:,grEiiiate +i :

riocardicd.aa aPTT
Terapia antiplachetard duald recomandat[
:onst[ in administrare de aspirinb gi prasugrel preferat pentru aceastd indica{ie.2'52 Dacd la un pacient aflat
dozd de incdrcare de 60 mg po apoi 10 mg/zi) sau ticagreior sub tratament cu fondaparinux se preconizeazd efectuarea
lozd de incircare de 180 mglzi apoi 90 mg de dou[ ori/zi) in coronarografiei (+ PCI) este recomandat un bolus de 5000
-.rnc{ie de disponibilitate. Clopidogrelul in doza de inc[rcare U i.v. de heparind pentru evitarea trombozei de cateter.2
:e 600 mglzi urmat de 75 mglzi trebuie administrat de Recomandirile de tratament antitrombotic la pacien{ii la
:rim[ inten{ie dacd ceilal1i doi reprezentanli ai clasei nu sunt care nu s-a efectuat terapie de reperfuzie sunt sumarizate ?n
:'sponibili sau sunt contraindicali. tabelul 16. La pacienlii care nu au primit terapie de reperfuzie
Creqterea dozei de menlinere a clopidogrelului pentru 1-2 qi care sunt instabili, se recomandb efectuarea de urgen{d a
.iptdmdni poate fi eficientd aqa cum s-a demonstrat la pacienqii coronarografiei (clasd I nivel de evidenld C).2 Recomandarea
;u \ISTEM[.aa de efectuare a coronarografiei inainte de externare pacienlilor
Recomanddrile de tratament anticoagulant includ heparina stabili care nu au fost reperfuzali este de clasd IIb.2
:,efiaclionatd qi bivalirudina, aceasta din urmd fiind de preferat
. pacienlii cu risc inalt de sangerare, chiar dacd unele date par
.i arate o ratd mai mare de complicalii trombotice la pacienlii cu TI(A*TAMBI\ T FARMAC OLO GIC DE RUTINA
>TEMI qi PCI per primam trata{i cu bivalirudind. Tratamentul fru raza acurA A srEMI
,:lticoagulant poate fi oprit dupi PCI dac[ nu existd anevrism
re ventricul stAng, tromb intraventricular, fibrilalie atrial6, in afara terapiei de ameliorare a durerii, terapiei fibrinolitice,
epaus prelungit la pat sau dacd tecile de la procedura nu au
antiagregante gi anticoagulante discutate anterior existd alte
imas pe loc. numeroase tipuri de medicamente care qi-au dovedit utilitatea
Pentru pacienlii cu STEMI la care se efectueazd fibrinoliz[ in faz.a acutd a STEMI.
:-simurile de tratament anticoagulant variazd in func{ie de Beta-blocantele. Beneficiul pe termen lung al beta-
:gentul fibrinolitic folosit, de vArsta pacientului gi starea blocantelor dupd STEMI este bine stabilit, insd rolul utilizirii
irrrc{iei renale aqa cum a fost prezentat qi anterior. de rutind in faza acutd a STEMI este controversat.
Terapia duald antiagregantd recomandatd include aspirind Peste 52000 de pacienfi au fost randomiza[iintrialurile care
:ius clopidogrel (cu sau ferA dozd de inc[rcare) in funclie de au studiat rolul beta-blocantelor administrate in faza aculd a
',
arsta pacientului.
STEMI. Degi datele oblinute in era pre-fibrinoliticd pledau
Indica{iile ghidului european de management al pacienfilor pentru un beneficiu pe mortalitate gi reinfarctizare, acestea
:u STEMI privind terapia antitrombotic[ asociatd fibrinolizei nu au fost confirmate in studiiie mai recente care au analizat
sumarizate in tabelul 15.
sur.rt
efectele betablocantelor la pacienlii la care se efectueazd
fibrinolizd. Mai mult, au apdrut date referitoare la un potenlial
efect negativ a1 administrdrii de rutind a beta-blocantelor
TRATAMENTUL iN ABSENTA TERAPIEI DE i.v. urmate de administrare oral6 la pacienlii cu STEMI,
REPERFUZIE cu o cregtere a inciden{ei gocului cardiogen la aceqtia.2'3'82
Analiza tuturor acestor studii arat[ cb folosirea precoce a
Pacienlii care se prezinld, in interval de 12 h de la debutul beta-blocantelor ar putea fi asociatb cu un beneficiu modest
.irnptomelor qi la care nu s-a efectuat terapie de reperfuzie, sau la pacienfii cu risc scdzut, stabili hemodinamic.2 Ghidurile
:ei prezenta[i dupF, 12 h, trebuie sd primeascd obligatoriu qi cdt recomandd totugi prudenld in adminisftarea lor gi inifierea
:nai precoce terapie antitromboticd (terapie antiagregantd dual5 terapiei orale la pacienli stabili (recomandare de clasa Ia).2
.i anticoagulant heparind, enoxaparind sau fondaparinux. Folosirea precoce a beta-blocantelor i.v. este contraindicatdla
- .rndaparinuxul s-a dovedit superior heparinei intr-un subgrup pacienlii cu semne clinice de hipotensiune sau de insuficienld
:: 1641 pacienli in studiul 0A515-6 9i este antitromboticul
311
tapilolul I 3.'1. ln/tut:lttl ntk;curtlir: cu su1:.ntdenivt:lure de tegntt

lor la restul pacienlilor de risc, (aceastb recomandare fiind totuqi de clasa lla A)' Pen
*iJiu.a congestiva2, administrarea
fiind indicafie de clasd Ilb. oblinereaacestorbeneficiidemonstrateintrialuriclinici.
Inhibitorii enzimei de conversie (IECA) qi blocanfii trebuie sd aleagd regimurile de administrare 9i prepatr:- '

receptorilor de angiotensinn @RA). tnhibilia sistemului testate in aceste studii (tabelul I 7).2'r
renin6-angiotensind-aldosteron are un efect favorabil Blocan{ii receptorilor de angiotensind 2 (BRA) sunt
demonstrat asupra rernodeldrii ventriculului stAng, cu alternativ[ la administrarea IE,CA, existAnd dovezi care atc:'-
reducerea fenomenelor de insuficien{b ventricular[ stdngd 9i eficacitatea lor, dovezi provenite din trialuri mari cat'e -
imbundtdlirea statusului hemodinamic.3 inclus pacien{i cu STEMI. Trialul VALLTANT'] a comp: -
valsartan vel'^trls captopril ver.'
Existd multiple dovezi din studii mari placebo-controlate 9i trei regimuri terapeutice,
la pacienli cu STEMI cu disfunc '
trialuri care au evaluat impactul pe mortalitate al administrbrii valsartan plus captopril
fenomene de insuficien]d cardiac: '
IECA in faza acutd a STEMI. Primele triaiuri au inclus doar ventriculai[ stAngd Ei/sau
de morlalitate in cele trei subgrupL'
pacienli selecfionafi, cu STEMI cu risc inalt (FEVS < 40o/o saul a raportat rate similare
Losarlanul a fbst testat in trialul OPTIMAAL versus captoll
!i simptome gi semne clinice de insuficien{d cardiacd (AIRE a IMA la pacienfi cu STEMI infazaacutd' ctt insuficienla cardiacd' : '
- ramipriltr, SAVE - captoprilsa), localizare anterioar[parietald pe mofialitatea in favoa:' -
(SMIL-E - zofenoprilss), tulburdri intinse de cineticd raportat o diferentd nesemnificativd
au inclus captoprilului, losarlanul avAnd avantajul unei tolerabilit''
irUCe trandolaprilE6). Studiile care au unnat
pacien{i cu STEMI neselecta{i, in care IECA s-a administrat superioare.ot Ghidurile irr vigoare recomandd BRA ca a dc-'
in primele 24-36 de ore 9i doar pe o duratd de 4-6 sdptdmAni op1i.tn. la pacien{ii care nlr tolereazi
IE'CA''?
o reducere sernnificatr' -
(IS1S-4 -captoprilsT, GISSi-3 - lisinoprilS3, CONSE'NSUS II Nitra{ii. Deoarece nu s-a obselvat
In afara studiului a mortaiitAlii in cazul administrdrii de rutind a nitraiil'-
- enalapril" gi Chinese Captopril Studye0).administrarea unui comparativ cu administrarea doar in cazurile cu ischett- '
CONSiNSUS II (singurul care a utrlizat
preparat i.v. precoce in cursul IMA), toate celelalte studii au persistenti (trialul GISSI-3SE,
in care s-au lolosit patch-''
ISIS-4t7, cu mononitrat oral) folosir--
araiat un beneficiu semnificativ pe supravieluire asociat cu transdermice. sau trialul
in faza aculri- aunui STEMI nu este indic ;'' -
administrarea IECA versus placebo, mai irnportant insd in de rntini a nitraf i lor
insd la pacienfii cu angind persister: -
primele studii in care au fost incluqi pacienfi selectali 9i terapia (clas[ llb A). Ei sunt utili
s-a administrat pe tennen lung (42-76 de vieli salvate/l000 qi la cei cu insuficien{d ventriculard stdng6'
'
pacienfi tratati 144 de aproximativ 5 vie{i salvate/.I 000 de Blocantele canalelor de calciu. in cir'rda efectuiui 1
pacienli tratali in trialurile cu pacienli neselectafi 9i duratd antiischemic demonstrat experimental Ei in studii clini;'
scr.rrtd a tratamentului).r Reducerea riscului de mortalitate blocantele canalelor de calciu nu s-all dovedit eficiente in fi:-
atribuitaadministrdriiIECAalbstde20o/ointrialurilecu acutd a STEMI. mai mult existd date care sus{in un efect -'
-

pacienli selecliona{i, beneiiciul pe supravieluire fiind aditiv creqtere a mofialitAtii asociat cu administrarea de rutind acesl
telui otfnut prin administrarea de aspirind 9i beta-blocante'88 pacienli (in studiile efectuate cu nifedipind cu eliberare rapidi
AvAnd labazdaceste date. ghidtrl european de managetnent Nu exist[ justificare pentru tblosirea profiiactic[ a acestui :
de medica{ie in faza acutd a STEMI (clas[ de indicalie III
B
al STEMI recomandi IECA tuturor pacien{ilol cu risc inalt
Administrarea de rutind a magneziului nu are o ilrdica'
-
(fraclie de ejeclie scdzutd (FEVS<40%) sau care au prezentat
fenomene de insuficien!6 cardiacd precoce post-intarct) (clasA clard la pacienlii cu STEMI. Trialurile care au studiat efect; '
-
de indicalie IA).'] in absen{a contraindicafiilor IECA ar trebui acestuia nu au ar[tat niciun beneficiu la pacien{ii cu STENII
administra{i in primele 24 de ore.2 Tratamentul este sigur' faza actld (clas6 de indicalie IIIA).r
bine tolerat, gi asociat cu o reducere micd dar semnificativd Solu{iile glucozS-insulini-potasiu au un efect treutru asu'i: -
a mortalitdlii la 30 de zile, cu un beneficiu maxim obselat mortalitAtii, gocului cardiogen 9i apariliei stopului cardiac -
in prima sbptdmAnd. Existb incd unele controverse in ceea ce pacienlii cu STEMI 9i nu sunt recomandate in administrare :'
priveqte administrarea de IECA tuturor pacienlilor, indiferent rutinA (clasa de recornandare lll B))

'Tffiolsistemuluirenin[-angiotensinil-aldosteroncudor,eziin1rialurilcpost-ilrfarctmiocardrc(confornr|2l)
10 mg/zi GISSI.3
Lisinopril 5 mg initial
50 mg r2/zi ISIS-4
Captopril 6,25 rng iniflal, 12,5 mg la 2 ore,25 mg la 10-12 ore
12,5 mgx3/zi CHINESE
Captopril 6,25 mg inilial, 12,5 mg la 2 ore dacd este tolerat
tolerat 30 mg x2lzi SMTLE
Zofenopril 7,5 mg ini{ial, repetat dupd 12 ore qi dublat in mod repetat daci este
5 mgx2lzi AiRE
Ramipril 2,5 mgx2lzi,crescut la 5 mg x2lzi daci este tolerat
50 mg x3/zi SAVE
Captopril Test cu 6,25 mg, ctescut, dacd este tolerat, pAnl la 25 mg x3/zi
4 mglzi TRACE
Trandolapril Test cu 0.5 mg
160 mg x2/zi VALIANT,I
Valsarlan 20 mg initial. titrat in 4 trePte
50 mg/zi OPTIMAAL9'
Losartan 12.5 rng

312
irat de CARDIOLOGIE

REVASCULAR.TZAR.EA CHIRURGICAI.A asociate. Ecocardiografia trebuie efectuatd pentru aprecierea


extensiei afectdrii miocardice si posibile complicalii mecanice.2
31.passul coronarian in STEMI este indicat rareori dupa eqe- La pacienfii cu insuficienld cardiacb u$oarA (clasa Killip
-- lCI, sau in caz de ocluzie coronarianA care nu se preteazd la PCl, II) oxigenul trebuie administrat precoce pe mascd sau sondd
- :rezenta simptomelor refractare dupd PCI, la pacienlii cu qoc nazal6, cu precaufie incazulprezen{ei bolii pulmonare cronice.
-.:Jiogen sau complicalii mecanice (rupturd de perete ventricular, Pacienlii rdspund adesea rapid la nitra{i i.v. gi diuretice
-.:irsitare mitrald acuta sau ruptur6 de sept interventricular). (furosemid 20-40 mg i.v. lent, repetat la 1-4 ore interval,
pacien{ii cu boald multivascularl cu indicalie de by-pass dacd este necesar). Doze mai mari pot fi necesare la pacien{i
-:
- :-.narian se recomandd katarea leziunii responsabile de infarct cu insuficienld renali sau utilizare cronicd de diuretice. Doza
: : PCI gi efectuarea ulterioard a intervenfiei chirurgicale, in de nitrali trebuie ajustatd in func{ie de tensiunea ar1eria16
- :dilii de stabilitate clinic6. Pentru a evita problema trombozei pentru evitarea hipotensiunii. Tratamentul cu IECA sau BRA
r:astent se recomandd folosirea stenturilor metalice simple la dacd IECA nu este tolerat), trebuie iniliat in 24 de ore in
:;:ienfii la care urmeazd sd se efectueaze interrrenlie chirurgicald absenla hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienJei renale
:. revascularizare miocardicd (sau orice intervenlie care ar putea semnificative.2
:
=:esita oprirea terapiei antiagregante duale). $ocul cardiogen reprezintd starea clinicd de hipoperfuzie
Bv-pass-ul aoftocoronarian de urgen{d trebuie luat in caractertzald prin presiune sistolici <90 mmHg qi presiuni
- :lriderare ca altemativd terapeuticd doar la pacienlii la care de umplere crescute (presiunea in capilarul pulmonar >18-
:,, :tA o arie mare de miocard la risc qi revascularizarea se poate 20 mmHg) cu un index cardiac <1,8 l/min/mp, produs prin
-,:e inainte ca aceasta sd iqi definitiveze nectoza (in primele 3- pierderea extensivd de lesut miocardic viabil. Socul este
- r).f Datele actuale pledeazd pentru existenfa unei corela{ii considerat prezent gi in situalia in care pentru a menline
',
erse intre timpul scurs de la debutul STEMI gi mortaiitatea presiunea sangvind sistolicd > 90 mm Hg Ei un index cardiac
r-ciatd interuenfiei. in cazurile in care este posibil (in absenfa > 1,8 l/min/mp sunt necesare administrarea medicafiei inotrop
.._rnei persistente qi a compromiterii hemodinamice) intervenlia pozitive sau contrapulsalia intraaorlicS.
--.rurgicald trebuie amdnatd 3 -'7 211e.E1,41 Diagnosticul de qoc cardiogen trebuie stabilit in condi{iile in
care alte cauze de hipotensiune au fost excluse (hipovolemia,
reac{ii vasovagale, tr-Llburdri electrolitice, efecte secundare
COMPLICATIT ALE INFAR.CTULUX farmacologice, tamponadd sau aritn-rii). Se asociazd de obicei
cu afectare extensivd a ventriculului stAng, dar poate apdrea qi
\IIOCARDIC S{ TRATAn{ENTUL ACESTORA
in infarctul de ventricul drept.
Cauzele de qoc cardiogen in IMA sunt reprezentate
de infarctul intins de ventricul stAng, ruptura de sept
\{ortalitatea intraspitaliceascd a pacien{ilor cu IMA se
interventricular, regurgitarea mitrald acutd severd, tamponada
'.;oreazd in primul rAnd insuficienlei circulatorii ca urmare a
cardiac[ sau rnptura de perete liber. Factorii de risc pentru
: .tunc{iei severe de ventricul stAng. a complicafiilor mecanice, aparilia gocului cardiogen la pacienlii cu STEMI sunt
- :ctrice qi aritmice.
reprezentali de prezen{a infarctului miocardic in antecedente,
vArsta inaintatd, sexul feminin, diabetul zaharal qi infarctul
miocardic cu localizare anterioarA. Pacienlii cu $oc cardiogen
TNSUFTCTENTADE POMPA Sr SOCUL
dezvoltd dispnee, diaforezd, extremitAfi reci, alSturi de semnele
CARDIOGEN qi simptomele datorate infarctului miocardic acut. Pot asocia
oligurie gi afectarea senzoriului ca urmare a hipoperfuziei
Insuficien{a cardiacI se poate datora atat alectdrii miocardice, cerebrale.
:,; gi aritmiilor gi complica{iilor mecanice (regurgitarea mitrali Stetacustic se deceleazA zgomot trei gi raluri pulmonare de
):u ruptura de sept interventricular). Insuficienla cardiaci in slazd,bazale sau extinse pe intreaga arie pulmonard.
".:lpul fazei acute a STEMI se asociazA cu Lrn prognostic prost Testele de laborator pot evidenfia actdozd lacticd, valori
:3 terrnen scurl Ei lung.2 crescute ale creatininei gi hipoxemie arleriald. Pacienlii prezintd
Disfunclia ventriculard st6ngd este lrecventd la pacienlii semne radiologice de congestie pulmonari, semne ECG qi
:.r IMA, severitatea acesteia coreldndu-se cu dimensiunea ecocardiografice de infarct intins, de ischemie difuzd sever[.
:-f-arctului. Pacienlii cu infarcte mici gi tulburare de cineticb Evaluarea hemodinamic[ prin cateterism drept trebuie avutd
::gionalb pot avea functie ventriculara stAngd globald pdstratd, in vedere pentru diagnostic Ei ghidarea terapiei. in context de
:l urmare a hiperkineziei compensatorii a rniocardului vital STEMI trebuie men{inute o presiune in capilarul pulmonar de
:3stant. Tabloul clinic la internare permite incadrarea pacientului cel pu{in 15 mmHg, cu un index cardiac >2Llkglmin.
.rtr-una dintre clasele Killip cu valoare prognosticd doveditd, La pacienfii care se prezinti cu goc cardiogen, in special in
,:atamentul aplicat depinzAnd de gradul insuficien{ei cardiace. cazulin care nu existl modificdri ECG sugestive pentru STEMI,
Mdsurile generale includ monitorizarea ritmului, moni- trebuie excluse qi alte cauze: disec{ia de aortd, miocardita,
',tizarea saturafiei in oxigen prin pulsoximetrie, verificarea
embolia pulmonard masiv6, insuficienfa mitrald sau aortici
:rezenlei anomaliilor eiectrolitice gi a prezenlei condiliilor acuti.

313
Capitobrl 1 3.4. {nforctul miocdydic cu supradenivelare de stgntenr :
Paciengii cu insuficienld cardiacd severd Si $oc cardiogen sau segmentul proximal al arlerei coronarei drepte. De obice.
(clase Killip lll ;i N) necesitA administrare de oxigen iar gazele recuperarea este completS, datoritd faptr_rlui cd peretele \'l
sangvine trebuie verificate regulat. Pot fi necesare in unele cazuri este sublire, cu un necesar scdzut de oxigen gi este irigat qi d;
ventilalia pe mascd de CPAP sau intubare orotraheali Ei suporl ramuri colaterale din artera descendenti anterioari.
ventilator. Ventila(ia noninvazivi trebuie luatb in considerare c6t Pacienlii cu disfunclie de VD qi IM inferior sau inferc-
de curdnd posibil la pacienlii cu edem pulmonar acut cardiogen. posterior prezintd, hipotensiune, turgescen{i jugular6 c_
Intubarea oro-traheald qi ventila{ia mecanicdtrebuie restrAnse ins6 cdmpuri pulmonare clare in absenla dispneei. in cazul in car.
la cazurile in care oxigenarea nu este adecvatd cu administrarea disfunc{ia de VD este severd pacientul poate prezenta simpton;
de oxigen pe mascd faciald sau ventilalie non-invazivd sau la de debit cardiac sc[zut (diaforez[, extremitdli reci, alterare,
pacienlii epuiza{i respirator, cu hipercapnie.es statusului cerebral), hipotensiune gi oligurie. Examenul clin::
La pacienlii in clasd Kiilip III administrarea de furosemid se relev[ de reguld presiune venoasi central[ peste 8 cm H-C.
face in doze sirnilare cu cele recomandate pacienlilor cu clas6 semn Kusmaul, hipotensiune, regurgitare tricuspidiana, pu -
Killip II (clasd de recomandare I C). tn contextul in care nu existd paradoxal, galop de ventricul drept. Electrocardiogran,
hipotensiune afieriald, nitroglicerina i.v. trebuie administratd eviden{iazd de obicei IM inferior cu supradenivelare de S,
incepAnd cu 0,25 pg/kg/ min gi crescAnd la fiecare 5 min, pAnd la in precordialele extreme (V4R) avAnd o valoare predictir i
o scddere a tesiunii arleriale sistolice >30 mm Hg sau pAnd c6nd pozitivd de aproximativ 80%. Poate fi prezentd supradenivelai.
tensiunea arleriald sistolic[ scade <90 mm Hg.2 de ST de 1 mm in V2-Y3. Radiografia cardiopulmonarE r-
Agen{ii inotropi sunt utili in condilii de hipotensiune qi la evidenliazd stazd pulmonarS. Ecocardiografia bidimensiona,:
pacienlii cu qoc cardiogen, degi dovezile din studiile clinice sunt este metoda diagnosticd cea mai utild in practicd, aceas,:
limitate (dopamina are indica{ie de clasa IIb C iar dobutamina eviden{iind dilatarea ventriculului drept, disfuncfie severd c;
de clasa IIa B). Dopamina este preleratd atunci c6nd presiunea VD gi tulburare de cineticd al nivelul peretelui inferior. Este utr i
sangvind este foarte scdzutd, intr-o dozd de 5-15 pg/kg/min.2 La in stabilirea diagnosticului diferenlial al altor sindroame ca:"
pacien{ii cu qoc cardiogen dopamina se administreazd,in dozd pot mima disfunclia de VD (de exemplu tamponada cardiaci
de <3,0 pg/kg/min dacd existd semne de hipoperfuzie renald Cateterizarea arterei pulmonare poate aduce informalii utile ,:
sau in doze mai mari pentru redresarea TA. Dobutamina poate diagnosticului disfunc{iei de VD asociatd cu infarct de VD.
fi administratd in doze de 5-20 pg/kg/minut pentru stabilizarea In cazul in care existd IM de ventricul drept, este imporlal:i
statusului hemodinamic la pacien{ii cu $oc cardiogen. mentinerea presarcinii acestuia prin evitarea (dacd este posib-.
Cateterizarea arterei pulmonare este o metod[ invazivd de a folosirii medicamentelor vasodilatatoare (opioizii, nitrat.
monitorizare hemodinamicd ce poate fi uti16 la pacienlii care diureticele 9i IECA/BRA), umplerea cu fluide i.v. administre.:
nu rdspund la tratament, pentru ghidarea acestuia in func{ie rapid cu monitorizarea hemodinarnicd atentd unii pacier-
de parametri mdsura{i invazivi (clasd de indicalie IIb)., Jinta necesitAnd chiar lllord. Dacd incdrcarea volernicd flu eS.:
tratamentului trebuie sd fie oblinerea unei presiuni capilare eficientd se pot administra agen{i inotropi, dobutamin[ ca:,
blocate de 15 mm Hg, cu un index cardiac de > 2llmin/m2.2 determind cresterea indexului cardiac Ai a frac{iei de eiectie ,
Revascularizarea miocardicd urgentd prin angioplastie cu VD.
stent sau chirurgicalS trebuie luatd in considerare precoce in Fibrilalia atrialS complicd de multe ori infarctul de VD .
cursul evolu{iei la pacienlii cu qoc cardiogen qi trebuie avutd in trebuie prompt convertitd. in caz de bloc atrioventricuiar ..
vedere la tofi pacienlii cu clasd Killip lll (clasd de recomandare indicd stimulare bicamerald . Angioplastia coronariand trebu ;
IB) avAnd in vedere existen{a potenfiald a miocardului siderat efectuatd cAt mai precoce, tratamentul trombolitic fiind utii
cu ganse mari de recuperare.2 Dacd nici una dintre aceste cazlrile in care angioplastia nu este disponibilb.
metode nu sunt disponibile sau pot fi folosite dupd o intdrziere La pacienlii cu infarct de ventricul drept qi qoc cardioger ..
lung5, trebuie administratd terapia trombolitic[.2 pot lua in disculie dispozitive de asistare a VD la pacienli. :
La pacien{ii cu qoc cardiogen montarea unui baion care mdsurile terapeutice nu reugesc remiterea Eocului.
de contrapulsa(ie intraaorlic pentru susfinerea funcliei
ventriculului stAng este recomandatd ca punte cdtre procedurile
de revascularizare (clasd I C).2 Experienta privind foiosirea COMPLICATII MECANICE
dispozitivelor de asistare ventricularb stdngd in aceste
circumstan{e este limitat[ dar ele pot fi utile in cazul pacien]ilor Cele mai dramatice complica{ii ale STEMI sunt cele c"-.
cu qoc cardiogen la care aplicarea contrapulsatiei intraaortice implicd ruptura fesutului infarctat. Carcteristicile c1in.:.
nu dd rezultate.2
vanazd in funclie de sediul leziunii care poate fi la nir-e._
peretelui liber ventricular, la nivelul septului interventricu...-
sau ia nivelul mugchilor papilari. Incidenfa acestor complic.,
INSU FICIENTA VENTRICULARA DREAPTA
este greu de estimat, rezultatele din seriile diagnosticate cir* -
qi anatomopatologic variind considerabil.r Complicar_ .
Disiunclia uqoard de VD este frecventd la pacienfii cu IM mecanice pot sd apard intre 1 - 14 zile de la debutul infarctu.,
inferior sau infero-posterior gi doarin I 0% dintre cazuri ea mai frecvent in primele 3-5 zl1e.3
poate fi sever5, in contextul in care este implicatd originea

314
'.tr Je CARDIOLOGIE

Figura 13. Ecocardiografie transtoracicl - pacientd in vdrstd de 72 de ani, cu


infarct miocardic anterior netrombolizat cu o sAptdmana anterior prezentdrii.
a) secliune apical 4 camere in care se eviden{iazd anevrism de sept
intervenkicular 2/3 apicale ;i apex VS. b) la examenul Doppler color se
vizualizeazilfrux turbulent la nivelul treimii apicale a septului interventricular,
cu gunl stanga-dreapta la acest nivel. c) se confirmd prezenla comunicdrii
VS-VD in secliune subcostali ax lung.

Ruptura de perete liber ventricular libeq se descrie o masd intrapericardicd ecodensd compatibild
Ruptura de perete liber are o incidenld intre 0,8-6,2oh cu un tromb (hemopericard). lntervenfia chirurgicalh trebuie
:. este responsabild pentru 10% din cauzele de mortalitate efectuatd de urgenjd, supravieluirea depinz6nd de recunoaqterea
-.::aspitaliceascd in STEMI.3 Factorii de risc sunt: varsta promptd a acestei complicalii qi de posibilitatea de a stabiliza
::intata, sexul feminin, hipertensiunea afterialA, primul infarct pacientul inainte de intervenlie folosind agenli inotropi qi balon
r,lcardic qi pat colateral slab dezvoltat. de contrapulsa!ie i ntraaortic.
Ruptura acutd se caracterizeazd prin colaps cardiovascular
: - disocialie electromecanicd (activitate electricd cu pierderea Ruptura de sept interventricular
-:bitului cardiac qi a pulsului). Este de obicei fatald in cAteva in studii s-a raportat o incidenfd de 1-3 o/o dintre cazurile la
":nute qi nu rdspunde la manevrele standard de resuscitare care nu se administreazd fibrinolitice gi 0,2-0,4 o/o in cazorile
:.rdio-respiratorie. Foarte rar existl timp suficient pentru a la care se aplicd aceastd terapie de reperfuzie.r Poate duce
-::nsporta pacientul in saia de chirurgie cardiacd. la deteriorare clinicd brutald gi severd, qi este confirmati de
in aproximativ 25ok din cazuri ruptura de perete liber se auscultalia unui suflu sistolic intens. in cazul IM anterioare
:irece in doi timpi, este slrbaculd, lbrmarea de tromb sau ruptura septului interventricular este de reguld localizatd la
.ieziuni inchizdnd solu{ia de continuitate de la nivelul peretelui nivel apical, in timp ce in infarctele inferioare se prodr-tce de
;ntricuiar gi oferindtimpul necesarpentrureal izarea interven{iei regulS ruptura septului la nivel bazal, cu un prognostic mai
:hirurgicale. Tabloul clinic poate simula reinfarctizarea, prost, asociatd cu tulburdri de conducere.3
'in cauza recidivei durerii gi a supradeniveldrii segmentului Ecocardiografia precizeazil localizarea prin Doppler color
ST. dar mai frecvent apare o deteriorare hemodinamicd (fig. 13). Dimensiunea defectului septal ventricular poate fi
:niscA cu hipotensiune tranzitorie sau persistent[. Clinic ai m[suratd in modul bidimensional. Tratamentul medical cu
,'cocardiografic se evidenliazd semnele clasice a1e tamponadei vasodilatatoare poate ameliora statusul clinic (daci pacienful nu
:ardiace. Prezen{a revdrsatului lichidian pericardic, singurd, nu se afl5 in qoc cardiogen), dar cea mai eficientd metodd de suport
:ste suficientd pentru a stabili diagnosticul de ruptura subacutd hemodinamic este balonul de contrapulsafie aorlic in aqteptarea
l- perete liber, nefiind specificd.2 Clasic, in ruptura de perete interven{iei chirurgicale. lntervenlia chirurgicald in urgen}d este

315
Capitt:lul I 3.4. InJitrctul ntiocatdic cu supradenivelctre de segment S

singura metodd ce ofera o $ansA de supravie{uire in cazurile intraaortic este de multe ori necesar in timpul pregdtirilo:
defectelor septale ventriculare largi post-infarct, conrplicate cu pentru coronarografie qi chirurgie. inlocuirea valvulard este
qoc cardiogen, iar in cazul celor fbrb instabilitate hemodinamicd interven{ia de electie pentru ruptura mugchiului papilar, cu
intervenfia chirurgicalS este indicatb deoarece defectul poate posibilitatea ef'ectudrii unei plastii doar in cazuri seleclionate.
cre$te in dimensiuni. Momentul optim pentru intervenfie in in afara cazurilor care apar ca gi complica{ie mecanicd
cazurile fbrd instabilitate hemodinamicd este controversat, avdnd in contextul rupturii de mugchi papilar, regurgitarea mitrali
in vedere faptul cd o interven{ie chirurgicald, efectuatd in lesut este o complicalie frecventd la pacienlii cu IMA, ce survin.
lriabil necrotic are $anse mai mici de reugitd. Existb gi dispozitive de obicei in primele 2 pind Ia 7 zl\e postinfarct2, cu grad;
percutane de inchidere a defectelor ventriculare dar care necesitd o variate de severitate. Insuficien{a milrald reprezintd, unul dir
echipd bine insf,uitd, experien{a in prezent fiind limitatS. factorii de prognostic negativ independenli pe temen lung.
Ruptura de muqchi papilar Cea mai frecventd cauzt de regurgitare mitrald postinfarct
Ruptura par{iald sau totald de mugchi papilar este o este modificarea geometriei regionale a ventriculului stdng.
complicalie rard dar de cele mai multe ori fatald a infarctului de obicei secundarb unui infarct miocardic inferior (vezi gi
miocardic acut. Infarctizarea peretelui inferior conduce la Capitolul 16.4).
ruptura muqchiului papilar posteromedial care survine mai
frecvent decdt cea a mugchiului anterolateral, aceasta din
urmd fiind complicalie a IM antero-lateral. Ruptura completd ARrTMrr $r TULBURART ln CONDUCERE iN FAZA
a mugchiului papilar este incompatibili cu supraviefuirea, ea ACUTA
conducdnd la aparilia unei insuficienle mitrale masive greu
de tolerat hemodinamic. Ruptura Lurei po4iuni a muqchir_rlui Infarctul miocardicc acut poate debuta printr-o aritmie
papilar, de obicei vArful acestuia, este mai frecvent intahit[ $i ameninlStoare de via{d (tahicardie ventricularb (TV), fibrilatie
duce la apariEia unei insr-rficienfe mitrale severe, nu neap[rat ventriculard (FV) sau bloc atrioventricular total) care necesiri
fatald. Spre deosebire de ruptura de sept interrrentricular care coreclie imediatd. Aceste aritmii sunt prin cipala cauzd, de moarte
apare in infarctele mari, ruptura de mugchi papilar poate sd subitd cardiacA (MSC) la pacienfii cu sindrom coronarian acur
apard qi in infarctele mici. in studiile necroptice sunt descrise Ei FV sau TV suslinutd au fost raporlate Ia 20%o din pacienli,
rupturi complexe aie mai multor structuri ventriculare (fig 12). diagnosticafi cu STEMI. Necesitatea gi urgenla tratbrii aritmie:
Clinic ruptura de muqchi papilar se manifestd prin apariqia unui depind in principal de consecinfele hemodinamice ale tulburdri,
suflu holosistolic Ai a fenomenelor de insuficien{d ventriculard de ritm.
stAng[, ca gi ruptura septului interventricular. Diagnosticul Cauzele de arimii cardiace la pacien{ii cu STEMI sun.
diferen{ial se face ecocardiografic, examenul Doppler color reprezentate in principal de ischemia miocardic[ persistenre.
pundnd in evidenld existen{a ffuxului de regurgitare rnitrald insuficienla de pompi, dezechilibrele hidroelectrolitice, acido-
sever6. Ecocardiografia este indicatd de urgenld in cazul bazice gi ale sistemului nenos autonom, hipoxia.
apari{iei unui suflu sistolic nou la pacien}ii cu STEMI.
Majoritatea pacientilor cu insufi cienfd mitrald acut[ severd se Aritmiile ventriculare
prezintd cu edemul pulmonar acut sau goc cardiogen qi necesitd Extrasistolele ventriculare sunt frecvente in faza initial.
intervenlie chirurgical[ de urgenld. Balonul de contrapulsatie a STEML Indiferent de complexitatea 1o:
(complexe QRS polimorfe, sctule pas-
de extrasistole ventriculare, fenomen R
T), valoarea lor predictivd pentru FV est;
controversati qi nu necesitd terapie specificE.
Inciden{a fibrilafiei ventriculare in pn-
mele 48 de ore de la debutul STEMI s-:
redus odatd cu folosirea frecventd a terapie.
de reperfuzie Ei a beta-blocantelor. Aritmiil;
ventriculare asimptomatice nu necesit:
lratarnent. Corectia hipomagnezierniei qi ,
hipokaliemiei sunt eficiente in prevenlia F\
gi a MSC.3
Tahicardia ventriculard nesus{inutd (sui
- l\. :_i ;-1 a-1,- :t i..,- 30 s) gi ritmul idioventricular accelerai.
-+* :t eJr€
survenind in contextul unui STEMI n-
reprezintb markeri predictivi valizi pentr.
Figura 14' Electrocardiograma unui pacient cu IMA anterior care s-a prezentat la camera cle gardd aparilia FV precoce qi nu necesitd tratamen.
cu angini qi palpitalii. Tahiaritmie regulatd cu complexe largi (durata eRS:160rns), AV:166/min,
antiaritmic profilactic. Profilaxia c:
disociatie atrioventricularl, ax QRS in cadranul IlI, aspect de BRD (RR') in derivatia vl,
eS in lidocaind poate reduce incidenta FV dar s-
derivatia V6. Aspectul ECG pledeazi pentru tahicardie ventriculari.
a asociat cu creqterea moftalitbtii (probab

316
-atut de CARDIALOGIE

:: clul 18. Antiaritmice recomandate in contcxt de infarct miocardic acuL cn supradenivelare de Sf (conform iZjj

1.50 mg in 10 rnin. Bolusuri supiim.entare de 150 mg pot.r.fi adminisfare po perioada tle 10-30
iirriodaroria min 1 mg/min timp de 6 ore, apoi 0,5
pentru aritmii recrrente, dar fimitate la un total.de.6,8 bolusllri in.24 de ore
rng mLn. dupa bolusul inirial
: 500 pg/kg intr-un minut urmat de 50 pg/ kg/min timp de 4 min
'ltllOl 60-200 microg/kg/min
l,l:roprolol ' 2,5:5 mg in 2 min; pdnd la trei doze :

-::nolol 5 10 mg (1 mg/min)
::..pmnOl.ol:' 0.15 mg kg
l:gorin U.25 mg la fi ecare 2 orc. pdna la un toral cle 1.5 ntg

,:docaiaS :
0,5 0.75 mg'kg
::aiol 20 - 120 rng in I u mirr r0.5 1.5 mg. kgr. Se poare repera dupa 6 orc {maximum o40 rrrg,24 ore)

^;rapamil 0.f175 0. l5 mgkg Lr 2 min


l:-:iazem 0.25 rng kg in 2 min
:.-ropin5. . i
Bolus rapid de minim 0.5 mg. reperat prina Ia o dozi roLald de 1,5 2.0 mg 10.04 mgftgt

.:nroterenol
0-05 0.1 microg kg/min. pdna la 2 rrricrog4<n min. Dozele sc rdaprcazi in luncrie de rirmul gi
frecvenla cardiaci

-:,or&td indLrcerii asistolei qi bradicardiei), motiv pentru care Tratamentul anticoagulant este indicat tuturor pacienfilor
- ,-rst ubundonura. cu FA, incidenla accidentelor vascuiare cerebrale (AVC) fiind
Tahicardia ventriculard (fig.1a) sus{inutd sau cll deteriorare mai mare la pacien{ii cu STEMI qi FA in comparatie cu cei
':rodinamicd (care survine in aproximativ 3% din cazud)
fbrd FA.2 Dacd frecven{a cardiacd este rapidd qi contribuie
-:;esitA terapie de supresie, iar TV fbri puls gi FV trebuie tratate
la agravarea insuficien{ei cardiace FA necesitd un tratament
- tlbrm ghidurilor de resuscitare (cardioversie electric6).2 prompt. Controlul liecvenlei ventriculare necesitA administrare
::tamentul intravenos profilactic cu amiodarond plus un de beta-blocante sau blocante de calcir-r non-dihidropiridinice
-ialllocant poate fi continuat dupd resuscitare. La pacientii (diltiazem, verapamil) i.v. in cazul absen{ei insuficientei
' rare TV monomorfb nesuslinutd apare in salve repetitive cardiace, bronhospasmului (doar pentru beta-blocante) sau a
,: poate administra amiodarond, sotalol sau beta-blocante i.v. blocului atrioventricular (clasd lC). Blocante de calciu non-
. lte avand clasd de recomandare lIaC.2 dihidropiridinice trebuie loiosite cu mare pruden{i sau chiar
Tahicardia ventricularA monomorla suslinutA, hemodinamic evitate la pacienlii cu insuficienl[ cardiacd. Amiodarona i.v. se
-itabi la,refractard la cardioversia el ectricd necesitd admini stra- recomandd la pacienfii cu FA at6t pentru a controlul lrecvenfei
-: de antiaritmice: amiodarond i.v. (clasa de recomandare ll cardiace cAt qi pentru ameliorarea funcliei VS (c1as6 lC).
, B) sau lidocaina sau sotalol i.v. (clasa IIa C) (dozele sunt Pentru controlui frecvenlei cardiace Ia pacien{ii cu FA dac6
::3cizate in tabelul 1 8). in caz de rezistenfa la cardioversie sau existd disfunclie sistolicd sever[ de VS qi/sau insuficienld
-:ce TV suslinutd se repetA in cir,rda medicafiei antiaritmice cardiacd administrarea de digoxin i.v. are indicalie de clas6
,J recomandA stimulare anti-tahicardicd endocavitard (clasa de IIb.2 Antiaritmicele de clasa IC nu trebLrie iblosite in context
-:.omandare IIa C).2
de infarct miocardic.in cazul pacienlilor la care controlul
Tahicardia ventricularb polimorld poate sA apar6 in prezenfa rdspunsului AV nu poate fi oblinut farmacologic precum gi
,iui interval QT prelungit, caz in care primeazd ca tratament la pacienlii cu compromitere hemodinamicd se recomandd
--rrectarea tulburdrilor electrolitice, a hipomagneziemiei, cardioversia electricd (clasd IC ).1
,.imularea anti-tahicardici, administrarea de isoproterenol sau Alte tahicardii supraventriculare sunt rare gi de obicei auto-
.locaind.2 Se recomandd de asemenea efectuarea de urgenfd remisive. Pot rdsptinde Ia manevra de compresie a sinusuh_ri
: Joronarografiei. La pacien{ii la care TV polimorlT apare in carotidian. Beta-blocantele pot fi eficiente dacd nu sunt
-..ndi1iile unui QT normal se pot administra sotalol sau alt contraindicate. Adenozina iv poate fi administratd dacd starea
r3ta-blocant, amiodarona saLr lidocaind i.v. (recomanddri de hemodinamicd este stabilS, cLl monitorizare ECG in timpul
- asd IC). administrdrii.
La pacienlii cu STEMI aritmiile dezvoltate tardiv in cursul
Aritmiile supraventriculare evoluliei sunt asociate cu un risc crescut de MSC. Sotalolul gi
Fibrila{ia atriald (FA) esre cea mai frecventb aritmie amiodarona pot fi recomandate in caz de TV nesustinutl, cu
:,ipraventricular[ care apare la pacienlii cu STEMI (in 10 instabilitate hemodinamicd in lipsa unui rdspuns Ia tratamentul
- )9/o din cazurl). Este mai frecventd la pacien{ii vArstnici gi beta-blocant.
I cei cu infarcte intinse gi insuficienlS cardiacd qi se asociazd Degi nu existd studii controlate in acest sens, revascularizarea
,u o mofialitate intra-spitaliceascd crescutd.e3 in cele mai miocardicd trebr.rie efectuatd pentru a reduce riscul de moarte
::rulte cazuri aritmia este bine toleratd qi nu necesitd tratament subitd la pacien{ii cu TV polimorfr sau FV. Cu excep{ia
.pecific. betablocanteloq tratamentui antiaritmic nu qi-a dovedit eficien{a

3r7
Capitolttl 13.1. ht/'arc'tul ntiacardic cr,t suprodenivelare de segnzn! :-
(BAV) survine in aproape 1% qi blocu1 d-
ramurd persistent in pdnd la 5,3o/o din cazurll.
de STEMI.e8 Pacien{ii cu BAVperi-infarct a-
,-*^,"*.;'. .- i*.r,.
--i;...', . .
o mortalitate mai mare intraspitaliceasci .
tardivd, fa{d de cei cu conducere AV p[strat:
Mortalitatea crescutA este corelatd mai mu,'
,"d**.:,---r-i*;v-*,,r* cu extensia leziunii miocardice necesai:
!,

_. *. *-"-€. *. q,ire.r.
apariliei blocului, decAt cu tulburare:
de conducere in sine.2 Cardiostimulare '
-* -.,:.-_e:e:: '*
-,

l! u*/

-*P
.Ale 1l r- -*I--
.r. hi'. U .;.! , , temporard poate fi indicatd in bradiaritm:
^
simptomatice asociate STEMI deqi nu .-
a asociat cu o cre;tere a supravie[uirii r-
?f<.-,t ..._;*/...-;. termen lung.2
BAV de gradul I nu necesitd tratamen.
BAV IIMobitz2 sau BAV III cu bradicard:.
provoc6nd hipotensiune sau insuficienl
cardiacd trebuie tratate prin administrare c.
atropind i.v. iar dacd aceasta un are efect. s;
recomanda stimularea cardiacd tempora::
,t:t*',-.** ,, - -., -.;'' (clasd de recomandare IC).2
;
I
BAV complet asociat infarctului inferi::
este de obicei tranzitoriu, cu complexe QR!
inguste, cu ritm de scdpare peste 40 bp::
gi nu se asociazd cu cre$terea mofialitAtt-
in timp ce BAV asociat infarctului anteri:l
este mai frecvent localizat infranodal qi ..
asociaza cu un ritm de scdpare instabil, c-
complexe QRS largi, secundar unei necroz:
rniocardice extinse. Blocul de ramurd stAnl:-
nou apArut indicd necrozd anterioard intin.l
a
cu probabilitate mare de a dezvolta B-\'
ai
complet qi insuficienld cardiacd. Implantar;.
Figura 15. Electrocardiogramele unui pacient cu inf'arct rniocardic acut inf'erior gi fulburdri de preventivd a unui electrod de stimula:.
conducere. a) BAV gr I (PR:320 ms), AV:5O/min, unda QS in DIII, aVF qi supradenivelare de cardiacd temporard poate fi necesar'
segment ST de 2 mm in DII, DIII ;i aVF, de 3 mni in Vl-V3, cu subdenivelare ST de I mrn in DI si Abordul venei subclavii stAngi trebuie er.ri,'
aVL, unda T pozitive; (B) BAV gr III, 30/min, complexe QRS inguste QS in deriva{ia V6.
dupa fi brinolizd sau inprezenla tratarnentu -
anticoagulant.
in studiile clinice gi nu trebuie recomandate ca tratament in
cazul persistenfei tulburbrilor c:
de iinia intAi pentru prevenirea morlii subite la pacienfii cu conducere atrioventriculard, unii pacienfi pot necesi:_
aritmii ventriculare nraligne. Existd mai multe studii care au cardiostirnulare penranentd (tabelul 19). BAV tranzitoriu c.
ardtat beneficiul implantlrii de ICD la pacien(ii cu risc crescut grad II sau III lird bloc de rarnur6, hemiblocul anterior stAn.
(FEVS < 40%), post-infarct (reducerea moftalitdtii cu 23- nou apArut sau prezent in momentul interndrii qi BAV de grao
55o/oin funcfie de grupul de risc studiate5-q7. Ablalia cu radio- persistent nu au indicalie de cardiostimulare penxanentd.ee
frecvenli poate fi utiid in cazuri selectionate in momentul
punerii in eviden{d a unei aritmii ventriculare curabile, cum ar
fi TV fascicular[. CONSECINTELE REMODELARII
VENTRICULULUI STANG POST-INFARCT
Bradicardia sinusali qi blocul atrioventricular MIOCARDIC ACUT
Bradicardia sinusali este frecventd in prima o16, in special
in infarctele inferioare (9-25% dintre pacien{i).2 Dacd se Remodelarea ventriculului stang se referd la modificarj -
hemodinamicd (hipotensiune severd) se
asociazd. cu degradare morfologice qi funcfionale in zona necrozald qi in resr-
recomandd tratament cu atropinA i.v. sau stimulare cardiacd miocardului. Procesul incepe in primele minute dupd ocluz.
temporard in cazul absenlei rdspunsului la atropind (clasd de arterei coronare qi continud luni qi ani de zile post-infarc.
recomandare lC).2 Aceste modific[ri includ: expansiunea infarctuh-ri (subfierea .
Blocul atrioventricular. Informalii provenind din patru dilatarea zonei infarctale), dilatarea consecutiv[ Ei hipertrutr-.
studii mari randomizate sugereazd cd blocul atrioventricular restului miocardului, fibrozii interstiliald qi alterai'.-

318
',atat de CARDIOLOGIF:

,irractilitdlii, cu modificarea Tabelul 19. Recomanddri pentru cardiostimulare permanen16in caz de tulburiri de conducere in context de infarct
. rbalA a VS care cap[tA in miocardic acut (confornr [97])
r 'rp o fonna sfericd. Cregterea PAYde grad ,Ill'.pt{slsteirrpregedal,ga! nq, de tdburlri derconducere inkrver*riculari
,.:ricitilii conduce la creqterea BAV de grad II Mobitz Il persistent. asociat cu bloc de ramur0, cu sau llri interral PR prelungir
.:siunii parietale qi la creqterea
BAV de grad ll Mobitz ll sau BAV grad lll. ffanzitoriu asocial cu un hloc de ranruri nou apanrt
- ,:sumului de oxigen.
-\nevrismul de ventricul
distinge prin caracterul sdu ascu{it qi prin influenfarea sa de cdtre
::ng se defineqte ca existenla unor segmente cu expansiune
poztlia corpului qi respirafie. Se insoleqte deseori de frecdturd
, iiolicd paradoxald (diskinezie) qi apare de reguld cdnd
pericardicd. Tratamentul se bazeazd, pe administrarea de aspirind
:,.pansiunea infactului este continua qi miocardul se transformA
(1000 mg/24 ore) sauAINS. Revdrsatui hemoragic cutamponadi
, tesut cicatricial. Anevrismul are obazd largd de comunicare
este rar gi este in principal asociat tratamentului anticoagulant,
- i cavitatea restantd contractilA a ventriculului stAng, peretele
care trebuie intrerupt dacd nu se impune administrarea lui
-- este sublire, alcituit din lesut fibrotic, amestecat uneori
continud. Daca lichidul este prezent in cantitate mare, cu afectare
-'. miocard viabil. Prezenta anevrismului de ventricul stdng
hemodinamicd pericardiocenteza poale fi necesard.
ierferb cu perforrnanla sistolicd ventriculard prin pierderea
:: tesut contractil gi pierderea contrac{iei eficiente prin expan-
. rnea sistolicd paradoxald care ,,furd" o parte din volumul Complica{ii specifi ce intraspitaticegti. Pe durata spita[zArii
pot apare cornplicafii de tip trombotic, reprezentate de tromboza
irntricular st6ng. Frecvenla de apari{ie a anevrismului de
intraventricul ard gi tromboza venoasi profund6. Ecocardiografi a
3ntricul st6.ng depinde de localizarea infarctului, peste 80%
poate decela prezenla de trombi intraventriculari, in special la
:rntre anevrisme fiind localizate anterolateral, cuprinzAnd gi
pacienli cu infarct intins anterior. Dacd trombii sunt mobili qi
,:exul VS. Ele se asociazd de cele mai multe ori cu prezenla la
protuberanfi, cu risc de a dezvolta embolii sistemice trebuie
: -rronarografie a ocluziei totald a arlerei descendente anterioare
:, absenta unei circulalii colaterale. Aproximativ 5 tratali inilial cu heparind nefraclionatd i.v. sau HGMM.
10 % dintre anevrisme sunt localizate la nivelui
:eretelui posterior. Prezen{a anevrismului de ventricul
::ang se asoctazd cu o mortalitate crescutS decesul
-ind frecvent subit, posibil datoritb tulburdrilor de
-:m maligne.
Este imporlantd diferenlierea dintre un anevrism
:e ventricul stAng adevdrat gi un pseudoanevrism.
?seudoanevrismul de ventricul stAng reprezintd o
Figura 16. a) Examinare CT care
,rpturd localizatd. a miocardului, limitatd de aderenle
aratl prezenta unui aner.rism
,1e pericardului. Spre deosebire de anevrismul sacciform fombozat de apex
.devbrat, pseudoanevrismul are o bazd ingustd, VS. cu un colet larg de 45 mm gi
:onsiderabil mai micd dec6t diametrul sdu maxim. lichid pericardic adiacent;
Incidenla pseudoanevrismului este greu de b) Imaglne inkaoperatorie in care
se vede anevrismul gigant de VS
:preciat. Confonn unor date din literaturS, incidenla
(717 cm) cu colet larg, locuit de
:upturii fatale a pseudoanevrismelor este de 30-45 % trombi.
reea ce impune coreclia lor de urgenfd.3
Riscul de rupturd al anevrismelor adevdrate de VS
:ste mult mai mic, coreclia lor chirurgicald impun6ndu-
se de obicei in contextul prezenlei unor anevrisme mari
.a pacienli cu simptomatologie de insuficienld cardiacd
-.i angind.3 De obicei cura anevrismului se practicd
.rdata cu revascularizarea chirurgicald (fig. 16). Riscul
.rperator al anevrismectomiei este cuprins intre 2-
19o/o factori care se asociazL cu ln risc crescut fiind
boala trivasculard, lractia de ejectie scdzutd, infarctul
miocardic recent, regurgitarea mitrald, prezen[a
aritmiilor ventriculare, miocard viabil redus.3

ALTE COMPLICATII

Pericardita. Pericardita acutd poate complica


STEMI cu necrozb transmural[. Clinic durerea se

319
Capilolul 13"4. lnt'itrctul miocartlic czt supradeniyelare cle segment ST

PE.62 ani. F
Diagnostic: Inf-arct miocardic anterior recent, trombolizat cu reteplazi, fbri criterii de reperlirzie. Insuficienli ventriculari stdngd clasa TTI NYHA cu disfunclie
sistolicb moderatd de VS. Leziune unicoronariani subcritic[. Hipertensiune aiteriali esenliald. Dislipidemie.
Istoric: Pacienta se intemeaz5 la 15 zile de 1a un infarct miocardic anterior trombolizat cu reteplazh la 4 ore de la debutul durerii, fbr[ criterii neinvazive
de reperfuzie, acuzdnd poslinlarct dispnee la etbrturi fizice nici qi tuse seacd in decubit. Durerea de la infarct a constituit prirnul episod anginos. Pacienta
asociazd factori de risc cardiovascular: hipertensiune arleriali cu valori moderate, netratati, dislipidemie qi antecedente familiale de inlarct rniocardic.

Fig. l. Electrocardiogramd: ritm sinusal cu AV 63/min, QS


in V1- V5, supradenivelare ST V2-V5, QTc:507 ms, unde
T negative in V2-V6. DI. Dll. aVL. aVF.

Fig. 2. Ecocardiografie transtoracicd. secliune apical


doud camere, examinare 2D: perete ventricular subfre
cu tulburiri de cinetica segmentara tdiskinezie apicala.
al<inezie perete anterior 2 3 apicale 5i perete inlerior 2.:
apicale): segnrentele bazalc alc peretelui posterior si
anterior cu contractilitate nornald. Funclia sistolicd globali
ai enlriculului .tang moderat redusa (FEVS 359 o.).

Fig. 3. Ecocardiografi e speckle-tracking: evaluarea strain-


ului global longitudinal prin tehnica AII (automatec
lunction imaging.ll se evidenliaza curbele de delormar.
miocardici ale fiecdrui sepmcnt parietal in secliunile apica
4,3gi2camere.

Fig. 4. Ecocardiografie speckle-tracking: evaluarea strain-


ului global longitudinal prin tehnica AFI (-8,5%), c::
reprezentarea grafica tip bulls eye a celor 17 segmenr.
ale ventriculului stdng; se observi deformare paradoxal:
a apexului qi a segmentelor apioale a1e peretelui inferior s:
ale SIV inlerior (albastru) qi defbrmare redusd a pereteh::
anterior gi a SIV anterior' 1roz;.

320
'trdr
de CARD|0L06/il

Fig. 5. Coronarografie: vizualizarea afterei coronare stAngi cu eviden{ierea unei stenoze de 60% (sdgeata) la nivelul arlerei descendente ante.rioare in
.egmentul mediu.

Fig. 6. Coronarografie: traiecful lung al arlerei descendente anlerioare care ocolegte apexul ventriculului stdng qi igi continul traiectul pe fa{a diafragmatici
a acestuia.

Fig. 7. Ventriculografie cu imaginea ventriculului sting in diastold (a) qi in sistold (b): aspect de anevrism antero-apical ce ocupi 60% din ventriculul stdng,
contrac{ii pdstrate la baz\,.

32t
Capitohi 1 3.4. In/arctul niocardic cu ,supradenivelare de segnrc

Tromboza venoasA profundd gi trombembolismul pulmonar de 25o/" a reinfarctizdrii gi decesului la pacienlii pc-
sunt relativ rare dupA un IMA, exceptand pacienlii care nu infarct.r00Aspirina poate fi inlocuitd cu anticoagulante o:,
'
se mobilizeazd rapid din cauza insuficienfei cardiace. Astfel la INR-ul recomandat in funcfie de patologia asociatd .
de pacienli pot beneficia de folosirea dozelor profilactice de fibrila{ie atriald, tromb de ventricul stAng, valve mecanic=
heparind frac{ionatd gi de folosirea ciorapilor elastici. Atunci Combinalia de aspirind cu anticoagulare orald la un INR ir .:,
cAnd survin astefel de complicalii pacienlii trebuie anticoagulali 2 qi 3 pare a fi rezonabild in tratamentul supravie{uitorilor u: -
oral timp de 3-6 luni.2 STEMI care sunt la risc ?nalt tromboembolic. Tripla tera: .
are un rapoft risc/beneficiu acceptabil at6ta timp cat cotera: -
Ischemia qi angina post-infarct. Angina sau ischemia cu clopidogrel este pe ternen scurl qi riscul de sAngerare u,-.;
recurentd sau reinfarctizarea in faza precoce post-infarct, urm6nd scdzut.r0l-r02 In cazul pacientilor cu risc mai mare de sAngerar. ,,
unei trombolize cu succes sau unei angioplastii coronariene, este pot asocial anticoagulantele orale cu clopidogrel pe terme:-
o indicafie absolutd pentru o coronarografie in urgenld gi, dacd e Stenturile farmacologic active ar trebui evitate la pacienlii . -,
indicat, angioplastie sau revascularizare chinugicali. necesitd anticoagulare ora15.2 Monoterapia cu anticoagule ,tr
orale poate fi folositd la pacienfii care nu tolereazd aspi: ...
sau clopidogrelul. Desi durata optimd a tratamentului :..
EVALUAR.EA zuSCULUI $I TR.ATAMENTUI- clopidogrel dupd STEMI nu a fost determinatd este accep:,-.
I,A EXTERNAR.E administrarea acestuia suplimentar aspirinei timp de 3-12 \'-
medie la 9 luni indiferent de implantarea sau nu a unui ste:
Evaluarea riscului Pacienlii care au primit un stent farmacologic activ pot nece. -.
inainte de externare este important[ identificarea pacienlilor o duratd mai lungl de tratament tienopiridinic.
cu risc de a dezvolta evenimente ulterioare (reinfarctizare sau Beta-blocantele. Reduc morlalitatea qi re-infarctizare; -,i
deces) qi intervenlia cu scopul de a preveni aceste evenimente. 20-25% la pacienfii post-infarct miocardic, datele rezultate -u
Trebuie linut cont de faptul cd riscul evenimentelor scade cu toate studiile care s-au publicat pAnd in prezent sugerAnd fi: -. .

timpul. c[ beta-blocantele trebuie folosite pe terrnen indefinit la . r

Daci nu a fost evaluatd"infaza acut6 ainfarctului, dimensiunea pacienlii po st-infarct care nu pr ezintd contraindicalii.' 03
zonei de infarct qi funclia VS in repaus trebuie evaluate Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei qi brt*
ecocardiografic in primele 24-48 de ore. Dac[ exist[ indoieli can{ii de receptor al angiotensinei-2. IECA au dovezi mul: : ,

legate de prezen[a unei posibile ischemii inductibile in zona in ceea ce priveqte reducerea mortalitd{ii qi a incid;:-,
infarctatd sau neinfarctatd, un test de efort (pe biciclet6 sau covor accidentului vascular cerebral dupd STEMI complicat cu - .
rulant) sau evaluare imagisticd de stres (folosind scintigrafie, funclie sistolicd (FE <40%).104 Sunt indicali ferm la paci; :
ecocardiografie, RMN) este recomandat[ in urmltoarele 4- care au prezentat insuficienld cardiacb in faza acutd. c- i
6 sdptdm6ni. Deoarece disfunclia VS dupd STEMI poate fi dacd simptomele/semnele nu mai persistd, la cei care .-
secundard necrozei, siderdrii miocardului viabil persistent in FF. <40yo sau un scor de cineticd parietald de>1,2, in abs. .i
zonainfnctatd, hibemdrii miocardului viabil, sau unei combina{ii contraindicafiilor.'z Toli pacienlii post-infarct miocardic :' ,

ale celor trei, este necesard aprecierea cantitSlii de miocard care primi tratament cu IECAatdta timp cAtnu exista contraindii',
poate fi recuperat post IM. Siderarea simpld recupereazd in mod BRAau fost evaluagi caalternativb laIECA?n contextul STEl
obiqnuit in 2 sdptdmAni dupd leziunea ischemici acut[, dacb llrd a-gi dovedi superioritatea (studiul OPTIMAALe2, stL: L
reperfuzia a fost realizatd, dag dacd episoade ischemice persistd, VALIANTe'). Pot fi folosite ca alternativd la IECA la pacr. :
siderarea recurenti se poate transforma in hibemare qi necesitd care nu tolereazd IECA qi au semne clinice de insufic-.::i
revascularizare pentru recuperarea func{iei. Aceste concepte au cardiacd sau/qi o FF, < 4}o/o.'?
o mare impoftanld la pacientul cu disfunclie sistolicd VS severd Blocada aldosteronului. Eplerenona, un blocant selec.
"
secundar[ unui STEMI atunci cdnd este evaluatd necesitatea adosteronului, s-a dovedit eficient in trialul EPHESUST i -.'.,
revascularizdrii in vederea ameliordrii funcliei cardiace. Pot fi a inclus pacienli cu STEMI, insuficien{d cardiacd qi disfu -:,.r
folosite mai multe tehnici diagnostice pentru detecta miocardul sistolicd de ventricul stdng, el avdnd un beneficiu suplim. *
viabil. Avantajele relative sau dezavantajele testelor de stres la addugat la terapia standard, cu o reducere in plus a morbrc --:
pacienlii post-STEMI nu sunt bine stabilite, ele trebuie alese de gi moftalitdlii. Aceste date sus{in folosirea eplerenon; r
clinician in func{ie de disponibilitate qi experienlalocald. pacienlii post infarct miocardic, in condiliile exisi- :
Dacd principala problem6 este riscul aritmic, studii electro- disfuncfiei ventriculare st6ngi (FE <40%) 9i a insufici. i
fiziologice suplimentare pot fi necesare inaintea extemdrii. cardiace sau a diabetului zaharat, cu condi{ia ca creatinir, ;
Tofi pacienlii necesitd un bilan{ al markerilor de risc metabolic fie < 2,5 mg/dl la bdrbali qi sub 2 mg/dl la femei qi K < 5 m::
incluzdnd colesterolul total, LDL colesterolul, HDL colesterolul, Tratamentul se iniliazd cu doza de 25 mg care urmeazA s-
trigliceridele gi glicemie plasmaticd, c6t qi funclia renald. crescutd la linta din trialul EPHESUS care este de 50 n--; :
Monitorizarea de rutind a potasiului seric este obligatorie -*
Tratamentul medical la externare ales dacd se utilizeazd concomitent gi alli agenli cu efe: ,o
Tratamentul antiagregant qi anticoagulant. Utilizarea de cre$tere a concentrafiei serice a acestuia.2
apirina in doze intre 75 gi 325 mg zllnic a ardtat o reducere Statinele gi-au demonstrat un beneficiu inechivc: r"

322
;dt de Crl]IDIOLOGIE

:-,Jer€& evenimentelor ischemice qi scdderea mortalita{ii la de literaturd afirm6.nd c[ 8- 10% din pacien{ii sechelari de infarct
'- - 3ntii cu boald cardiacd ischemicd $i sunt indicate tuturor prezintd in primul an dup[ externare un infarct recurent.2,3
". - 3ntilor cu STEMI, indiferent de nivelul colesterolului, Prevenlia secundard trebuie sd includd mf,suri dietetice,
: - :te cat mai repede, valorile fintd pentru colesterolul total controlul factorilor de risc, tratament medical, dispensarizare
-: 115 mg/dl (op{ional 155 mg/dl) iar pentru LDL-Col cardiologici qi consultanld in ceea ce priveste aceste mdsuri.
::g/dl; oplional 80 mg/dl.106 Dacd trigliceridele au valori Incetarea fumatului este una dintre cele mai eficiente
- -199 mg/dl, se recomand[ scaderea valorilor non-HDL mdsuri de prevenlie secundard. Pacien{ii trebuie instruili Si
::rerol la valori sub 100 mg/dl (vezi 9i Capitolul 8). (tabelul asista{i in tentativa de renuntare la fumat. Ei trebuie informali
asupra efectelor pro-trombotice ale fumatului, creqterea riscului
\itra{ii. Nu exist[ dovadd cd nitra{ii orali sau transdermici de evenimente coronariene la cei care continud sd fumeze, gi
.-:"'-'.ioreazd prognosticul. Studiile au equat in a ardta vreun a beneficiului renuntdrii la fumat. Poate fi folosit tratamentul
':-:ficiu la 4-6 sdpt6m6ni dupd evenimentul acut87'88. Nitra{ii substitutiv nicotinic, bupropiona, antidepresivele qi patch-uri1e
-:, utili insd la pacienfii care continud si prezinte angina cu nicotin[.
-: -.OIdlO.
Dieta, suplimente dietetice qi controlul ponderal.
Blocantele canalelor de calciu. Verapamilului gi diltia- Este recomandd alimenta{ie variahd., cu ajustarea aportului
:: :: ului pot preveni reinfarctizarea gi decesul, existdnd date din caloric pentru a evita greutatea excesivd, consumul crescut de
--:ir care suslin aceastd afirmalie, gi pot fi folosite cdnd beta- fructe qi legume, cereale integrale, peqte, carne alb6, Ei produse
' :antele sunt contraindicate, in special in bolile pulmonare degresate, inlocuirea grlsimilor saturate gi trans cu grdsimi
-.:ructive.2 Trebuie folosite insd cu pruden![ la pacienlii cu
mononesaturate qi polinesaturate din legume qi surse rnarine,
- ,:unc!ie de VS. gi reducerea grdsimilor la <30o/o din aportul caloric total (din
Dieta, suplimentele dietetice qi controlut ponderal. Se
':: rmand[ reducerea grdsimilor la <30o/o din aporhrl caloric Tabelul 20. Tratamentul medical pe termen lung dupi inlarctul miocardic acu
dintre care <713 sd fie saturate. Se recomandd scdderea ct"t supradenivelare de ST (conform [2])
'1.
: cand IMC este > 30kg/m2 sau cAnd circumferinla
.dera16
"-:ominald este > 102 cm (barba{i) sau 88 cm (femei).'?
\-accinarea antigripali este indicatd tuturor pacien{i1or cu Aspirind tot restul vielii (75-100 mg zilnic) pentru toti pacienlii
- .ld coronariand qi deci qi la cei care au supravieluit Lrnui fErd alergie
IA
: E\4I.2 Clopidogrel t75 mg zihicl timp de l2 luni pentru roli pacienrii.
lla C
Terapia de resincronizare cardiacl este indicata pacien- indilerent de tratamenlul lazei acute
i cu insuficientd cardiac[, ce rdmAn simptomatici in clasele Clopidogrei (75 mg zilnic) 1a to{i pacientii cu contraindicatie la IB
aspirind
, ;i N NYHA in ciuda unei terapii medicale optimale, cu o
:- <35o , dilatare de VS, ritm sinusal qi complex QRS larg :A{ilicgaCqllnt:9{al'cu'INg.intre 2 gi 3 la pzcienlii cu !nq21e4.p!X.,,,,Ou,;
la aspirina Ei clopidogrel
,20 rns), ea fiind o opliune terapeutic[ acceptabild,in cazul
- care se estimeaz[ o supravieluire de minim un an intr-o Anticoagulant oral la r aloarca recomandatd a INR-ului in functie
I A
de indicalia clinicd (FA, trombozi de VS, valv[ mecanici)
- 'sa func{ionald rezonabil6.e!) ,qiilicfagdant oral: (qu r.fNR futre 2 $i 3) in plus de aspirilE:fu:: :r' . '. I

Implantarea profilactici de defibrilator cardiac im- ,doz. sr.&ioi,,{?si100::mg).paqiFn{ilor,'qu riise:, iiialt,,det,.dgcident . 'tl.rB
Lantabil. ICD-ul este unicul tratament antiaritmic specific trOra.boembglic: :' i'' ::':.':'.::i r :.:''' : ",,,', ::';' :,..1:'.:, r,
- , '..:: r1,

- , ., edit a fi eficace in reducerea riscului de MSC gi a modalitelii Anticoaguiant oral in plus de aspiriniqi clopidogrel (implantare
C
- ,rbale. Este indicat pacien{ilor cu FE<40% qi care au TV recentd de slel1
ry 1anC1
indicalia anticoaguldrii orale)
',b
-:sustinute spontane qi TV susfinutd monomorfb inductibild la 'anti"Oegnlu! tn ptui Aa:aspirind sau clopidogrel {implantare .' ... ..., .

,.:diul electrofiziologic qi la pacien{ii cu FE <30% secundar recente de stent pe liingd indicalia anticoagul5rii orale qi risc llb C
hemorag.ic crescut.;
-rri infarct miocardic survenit cu cel pulin 40 de zlle in urmb,
..-rnci cdnd se afl[ in clasd funclionald II sau III NYHA. in
.:neral, implantarea unui ICD ar trebui decalatd minim 40 de Beta:blocante orale tuturor pacie4ilor cqre toletsazE:medic4.1ia gi
r' 'a
ie dupd evenimentul acut. Evaluarea necesitdlii unui ICD fhr[ contraindiealii, indiferelt de valotile TA. sau a firnetiei VS _

, implantarea trebuie decalate minim 3 luni dupd procedura


,: revascularizare, pentnr a oferi funcliei ventriculare timpul lECAartre.btiiadminisuali tutuior.p4cietr,tilo,rr&r5lonhalndicalie,
-3cesar recuperdrii. Tratamenful medical antiaritmic nu este indilerent de valorile TA sau a lunctiei VS
IIa A
:dicat pentru reducerea mortalitdlii (vezi 9i Capitolul 27). BRA ar trebui administrati tuturorpacienlilor fhrd contraindica!ie,
care nu tolereazd IECA, indiferent de valorile TA sau a functiei Ila C
VS
PR.EVENT{A SnCUNDARA
Statineie trebuie administrate cAt mai precoce tuturor pacien{ilor
Pacien{ii care au suferit un STEMI au risc mai mare decAt lbrd contraindicafii, indiferent de valorile colesterolului, cu lA
:opulatia generald de a repeta evenimente coronariene, datele soopul de a obline un LDL colesterol sub I 00 mg/dl

323
C ap i I o lu I 1 3. 4. Infarctu I mi a c ardic cu sup rade n ive lare de s egn e.:

care mai pulin de o treime ar trebui sd fie saturate). Reducerea


aportului de sare trebuie recomandatb dacl tensiunea arteriald Controlul diabetului. Toleranla alterata la glucozd er.
este crescuta. un factor de risc semnificativ pentru aparilia unor evenime:,:
Trialul GISSI prevenzionel0T, a ardtat cd I g de ulei de pegte cardiovasculare ulterioare unui infarct miocardic, qi de ac-*
suplimentar unei diete mediteraneene reduce semnificativ la to{i pacienlii trebuie testatd toleran{a la glucozd inainte .,1-r
mortalitatea totald qi cardiovascularS. Scdderea in greutate imediat dupa extemare. La pacienlii diabetici obiectivul ;r*
poate ameliora mulli din factorii de risc legali de obezitate de a atinge o HbAlc < 6,50/0. Ei trebuie luali in evidenld de ,Lr
deqi nu s-a demonstrat cd scdderea in greutate per se reduce medic diabetolog ;i dispens arizali.
mortalitatea.
Activitatea fizic5 este folositdpentru recuperarea pacienlilor Controlul profitului lipidic. Statinele au rolul lor b ,'
postinfarct, dar qi ca prevenlie secundard la pacienlii cu boald definit qi dovedit prin trialuri clinice in prevenfia unor - .

corobnariand ischemicd, fiind asociatd cu o reducere de 26%o a accidente ischemice gi a mortalitdfii la pacienlii cu bc'..
mortalitdlii cardiace la aceqtia. Sunt recomandate 30 de minute cardiacd ischemicS. Obiectivele lintd stabilite la pacienlii d-:r"
de exercilii implicdnd efort fizic moderat, de cel pulin 5 ori pe infarct miocardic sunt: colesterol total 175 mg/dl, cu -r:
siptlmdnd. obiectiv secundar de 155 mg/dl dacd este realizabil, qi per:
Mecanismele prin care se obline reducerea incidenlei LDL cholesterol - 100 mg/dl cu un obiectiv secundar de r'
evenimentelor cardiovasculare suntr08 : mg/dl, dacd este realizabil.roa
- ameliorarea func{iei endoteliale ; La pacienfii cu intoleran{d la statine sau cu contraindica:.
- reducerea progresiei leziunilor coronariene' pot fi luate in considerare alte terapii hipolipemia ,
- reducerea riscului trombogenic; (gemfibrozil, bezafibrate). Ezetimibe, un produs care reci--*
- ameliorarea circulatiei colaterale. absorbfia intestinalS a colesterolului, scade LDL colesterc
"
(9i proteina C reactivd), poate fi folosit deqi pAn[ in prez-r
Controlul tensiunii arteriale. Ghidurile in vigoare nu existd dovezi clinice care sd sprijine folosirea sa curent ri
recomandd oblinerea unei tensiuni afieriale <130/80 mmHg la supravie{uitorii unui infarct miocardic acut.
pacien{ii cu AVC, infarct miocardic, boald renald Ei diabet.

BIBLIO6RAFIE
L Thygesen K, Alpert JS, White HD; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task activation ofcaspase-3 occurs early after myocardial infarction. Mo. -
'.
Force for the Redefinition of Myocardial Inflarction, Universal definition Biochem 2006;281:45.
of myocardial inlarction. Circulation. 2007 Nov 27 ;116(22):2634-53. 13.Fonester JS, Wyatt HL, Da Lty PL, et al: Functional significan::
2. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of acute rnyocardial regional ischemic contraction abnormalities. Circulation 1976; 54:U
infarction in patients presenting with persistent ST- segment elevation, Eur 14. White HD, Norris RM, Brown MA, et al: Left ventricular end-sr. .,r.
Heart J, 2008, 29,29009-2945. volume as the major determinant of survival atler recovery from myoc;--,-l
3. Antman EM. Braunwald E. ST-Elevation Myocardial Infarction: Pathology, infarction. Circulation 1981 ; I 6:44.
Pathophysiology, and Clinical Features. In Braunwald's Heart Disease: A 15. Marino PN, Kass DA, Becker LC, et al. Influence of site of reg: :-l
Textbook ofCardiovascular Medicine, 8th ed. 2007; 1207-1230. isclremia on nonischemic thickening in anesthetized dogs. Am J Ph;,.
4. Kloner RA: Can we trigger an acute coronary sl,ndrome? Hearl 2006; 1989;25:H1417 H1425.
92:1 009. 16. Bogaert J, Bosmans H, Maes A, Suetens P, Marchal G, Rademaker. ::
5. Stone PH. Triggering myocardial infarction. N Engl J Med 2004;35 1:1 7 1 6- Remote myocardial dysfunction after acute anterior myocardial infarr-- ;
171 8. impact olleft ventricular shape on regional function: a magnetic resoL-:j
6. Hansson GK Inflammation, atherosclerosis, and coronary arlery disease.N myocardial tagging study JAm Coll Cardiol 2000;35:1525-1534.
Engl J Med 2005;352:1685-1695. 17. Lombardi F, Sandrone G, Spinnler M! et al: Heart rate variabil:.. :'
7. Libby P, Theroux P Pathophysiology ofcoronary ar1ery disease. Circulation the early hours of an acute myocardial infarction. Am J Cardiol ,",
2005;111:3481-3488. 11:1077 .

8. Lee KW, Lip G! Tayebjee M, Foster W, Blann AD. Circulating endothelial 18. Killip III T, Kimball JT: Treatment of myocardial inlarction in a cor'::-"r-
cells, von Willebrand factor, interleukin-6, and prognosis in patients with Atwo year experience with 250 patients. Am J Cardiol ---
care unit.
acute cofon ary s}'ndromes. Blood 2005;105:526-532. 20:151.
9. Carp C, Manolescu N, Ginghina C. Changes of human platelets studies 19. Forrester JS, Diarrond GA, Swan HJ. Correlative classification olcl: i
by scanning electron microscopy in acute myocardial infarction, Rom J and hemodynamic function after acute myocardial inflarction. Am J C":: r

Intemal Med, 1982; 20(4):259-265. 1977;39:137 -145.


10. Davies MJ. The pathophysio logy of acute coronary syndromes. Hearl 20. The GUSTO Investigators. An intemational randomized trial comp-rr-
2000;83:361-366. four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engi .I I I -"
11. Keeley EC, Boura JA, Grines CL Comparison of primary and facilitated 1993;329: 673-82.
percutaneous coronary interventions for ST-elevation myocardial 2l.Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, De Muinck ED, Ophuis.--.
infarction: quantitative review of randomised trials. Lancet 2006; 367 :579- Dassen WR, Vainer J, van Ommen VG, Wellens HJ. Value t-:l
5 88. electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left an:::,n
12. Schwarz K, Simonis G, Yu X, et al: Apoptosis at a distance: Remote descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. . -.:',

324