BOALA HEMOLITICA A NOU-NASCUTULUI

ICTERUL NEONATAL

Exista o mare varietate etiologica a icterelor neonatale, perioada de nou-nascut

fiind perioada cand eventualitatea apariţiei icterului este mai frecventa decât in orice alt
moment al dezvoltări ontogenetice.

ICTERUL COMUN AL NOU-NASCUTULUI

Icterul fiziologic al nou-nascutului, debutează in zilele 2-3 de viata si are o durata

de evoluţie de 3-10 zile; nu interferează starea generala a copilului si reprezintă
eventualitatea cea mai frecventa si cea mai benigna.
Se intalneste la 25-50% dintre nou-nascutii la termen si la 95% dintre prematuri.
Icterul comun se caracterizează prin creşteri moderate ale bilirubinei indirecte (exclusiv) care nu
depăşesc 10-15 mg/dl, valori considerate alarmante si care necesita masuri terapeutice riguroase.
Cauza icterului comun este imaturitatea funcţionala hepatica legata de vârsta si
prematuritate.Uridin difosfat glicuronil transferaza, care realizează ; glucuronoconjugarea
bilirubinei indirecte penrtu a favoriza eliminarea acesteia este insuficienta cantitativ. Acest defcit
este tranzitor (durata si severitatea icterului sunt proporţionale cu vârsta gestatiei si greutatea la
naştere).
In formele comune de icter neonatal tratamentul nu este necesar.
Fenobarbitalul in doza de 5-8 mg/Kg s-a dovedit a avea efecte benefice, acţionând ca
inductor enzimatic, pentru formele prelumgite sau cu valori mari ale bilirubinei.

ICTERUL NOU-NASCUTULUI ALIMENTAT CU LAPTE

DE FEMEIE

Aproximativ 30% dintre nou-nascutii la termen, alimentaţi natural, prezintă icter

cu bilirubina indirecta crescută, care debutează dupa a 4-a zi de la naştere si se poate
prelungi peste vârsta de 2 săptămâni.
Starea generala a acestor copii este foarte buna, ei cresc foarte bine in greutate si
arata "sănătoşi".
Cauza exacta nu este cunoscuta; sunt incriminaţi:
• factori din laptele de femeie care ar interfera cu metabolismul bilirubinei;
• intervenţia adiţionala a beta-glficuronidazei, care ar favoriza
deconjugarea bilirubinei si creşterea valorii bilirubinei indirecte; • imaturitatea florei intestinale a
sugarului, care nu converteşte indeajuns bilirubina in urobilinogen si contribuie la creşterea
bilirubinei indirecte. In mod caracteristic valorile bilirubinei se normalizează la 48 ore de la sistarea
alimentaţiei cu laptele mamei.
In privinţa tratamentului, se optează pentru continuarea alimentaţiei naturale si
administrarea pentru câteva zile de Fenobarbital; daca valorile bilirubinei sunt mari se poate
folosi fototerapia.
 ICTERUL HEMOLITIC PRIN IZOIMUNIZARE Rh (Boala hemolitica izoimuna a
nou-nascutului, Eritroblastoza fetala)

Hemoliza erotrocitelor fetale este cauza cea mai frecventa a icterului neonatal accentuat
si al afectării neurologice prin hiperbilirubinemie. JSe considera ca o hiperbilirubinemie
neconjugata peste 20 mg% este toxica pentru SNC cu producerea de icter nuclear.
Boala afectează numai nou-nascutii Rh pozitivi (DD,Dd) născuţi din mame Rh negative
(dd) si este rezultatul unui conflict imunologic intre "hematiile fetale (purtătoare de antigen
eritrocitar) si sistemul imun al mamei, având ca efect producerea de anticorpi materni împotriva
hematiilor copilului.
Anticorpii anti-D, produşi de sistemul imun al mamei, traversează bariera placentara si
induc hemoliza imuna intrauterina fătului. Aceşti anticorpi anti-D se fixează prin fragmentu Fc
pe antigenul D eritrocitar.

Fiziopatologie
In sistemul Rh, factorul Rh(D) este cel mai imunogen dintre antigenele eritrocitare si
practic responsabil de imunizarea anti-Rh. Acest antigen este prezent numai in eritrocitele
umane^sî^este absent la indivizii Rh negativ. Răspunsul imunoloic complet consta in răspunsul
primar la o "expunere iniţiala la antigen (stimulare sensibilizanta) si un răspuns tardiv la a Il-a
stimulare antigenica (stimulare declansanta).
Etapele procesului de imunizare sunt următoarele: 1. Trecerea transplacentara a hematiilor in
circulaţia materna, in cadrul unui proces de hemoragie fetomaterna, in momentul naşterii, (de
aceea primul copil nu este afectat, decât in cazurile cand mama Rh negativa a fost deja
sensibilizata, inaintea actualei sarcini, de o transfuzie incompatibila in sistemul D). Volumul de
sânge necesar este <1 mm3 hematii fetale.
2. Producerea de anticorpi anti-D (de tip Ig G sau IgM) de către sistemul imun al mamei
(limfocite). Doar anticorpii de tip IgG pot traversa bariera placentara si pot ajunge la fat.
3. Hemoliza hematiilor fetale. Anticorpii materni in titru mare, (mai ales in cazul unor sarcini
multiple cu imunizări succesive) traversează bariera placentara si antrenează hemoliza imuna a
hematiilor fătului inca din timpul vieţii intrauterine si creşterea bilirubinei indirecte. Aceşti
anticorpi persista timp de 6 săptămâni la nou-nascut, procesul de hemoliza fiind astfel
intretinut.
Factorii care condiţionează izoimunizarea sunt:
1. Mama Rh negativa cu fat Rh pozitiv; condiţia nu este suficienta, este doar necesara;
2. Capacitatea individuala a femeii (doar 5-6% dintre femei) de a sintetiza anticorpi anti-D din
grupa IgG;
3. Necesitatea unor sensibilizări repetate - antigenul D este slab;
4. Coincidenta maternofetala in privinţa antigenului din sistemul ABO - cel mai important factor -
daca mama si îatul nu sunt identici in antigene ABO, exista şansa ca hematiile fetale ajunse in
circulaţia materna sa fie imediat distruse de aglutininele de grup (alfa, beta), si sa nu mai aiba
posibilitatea sa stimuleze producerea de anticorpi.

Manifestări clinice
Tabloul clinic este variat in funcţie de gravitatea izoimunizarii, fiind mai grav la fiecare copil
următor si adesea fara manifestări clinice la primul născut. Nou-nascutul nu este niciodată icteric la
naştere, metabolizarea bilirubinei fătului fiind făcuta de către organismul mamei.
 Forme clinice de boala hemolitica prin incompatibilitate Rh
A. Anasarca feto-placentara este forma cea mai severa boala hemolitica si poate dermina avort
tardiv sau moartea fătului in uter. Daca nou-nascutul se naşte viu, este de obicei prematur sub 34
săptămâni, prezintă edeme generalizate, paloare, hepatosplenomegalie, anemie cu Hg<7g/dl.
Rata de supravieţuire este foarte mica chiar in condiţiile exsanghinotransfuziei.
B. Anemie severa la naştere - Hb<12 g/dl, bilirubina intre 3-5mg/dl, hepatosplenomegalie.
Exsanghinotransfuzia se va efectua imediat dupa naştere;
C. Icter accentuat cu anemie moderata, cu creşterea rapida a bilirubinei in primele 24 de ore dupa
naştere, reprezintă indicaţie pentru exsanghinotrans fuzie.

Diagnostic paraclinic
Exigentele actuale referitoare la dispensarizarea gravidelor impun determinarea la mama a grupului
sanguin si Rh; daca este Rh negativa se va determina grupul sanguin si Rh patern. Daca tatăl este
Rh pozitiv, riscul de izoimunizare matern este prezent. Daca tatăl este pozitiv heterogen in
*sistemul ABO atunci riscul de izoimunizare scade la 2%. In prezenta unei incompatibilităţi
posibile se vor face dozări de anticorpi anti-D in sângele matern la inceputul sarcinii. Daca sunt
absenţi se vor retesta la 18 si 20 de săptămâni si ulterior lunar.
Prezenta de anticorpi in primele săptămâni de sarcina la primipare indica o imunizare
prealabila, printr-o transfuzie incompatibila Rh.
Se considera titru pozitiv, un titru>l/16 la actuala sarcina sau un titru de 1/16 la o sarcina
anterioara.
In cazul izoimunizarii valorile sunt mult mai mari (1/64 - 1/560). Penrtu orice nou-nascut cu risc de
izoimunizare se va recolta sânge din cordonul ombilical pentru determinarea Hb si a bilirubinei.
Valorile de alarma sunt: Hb<14 g/dl si valori ale bilirubinei >4 mg/dl. Sugestiv pentru hemoliza este
un număr de reticulocite >6%. In următoarele 24 de ore scade vertiginos Hb (6-8 g/dl) si creste
bilirubina cu un ritm orar de>0,5 mg/dl/ora.
Testul Coombs pozitiv la copil si mama impune determinarea titrului anticorpilor anti-Rh la
copil, respectiv a anticorpilor imuni anti-A sau anti-B daca se profilează diagnosticul de
izoimunizare in sistemul ABO (mama de grup 01 si copilul de grup AII, Bill sau ABIV).
Pentru a stabili neurotoxicitatea bilirubinei si riscul de apariţie al icterului nuclear se vor
determina:
• bilirubina libera (singura care traversează bariera hematoencefalica) ale cărei valori sunt
de 9 +/-3 mmol/1 la nou-nascutul la termen si creste la 27 +/- 9 mmol/1 la prematurii cu
risc de icter nuclear;
• capacitatea de legare a bilirubinei de albumina serica ( pentru nou-nascut la termen
icteric este de 31,9 +/- 3,7 mg/dl).
Factorii de risc pentru icter nuclear sunt: prematuritatea, acidoza, hipotermia, hipoglicemia,
hipoalbuminemia.
Icterul nuclear apare prin depunerea ireversibila a bilirubinei (fracţiunea libera) in ganglionii
bazali cu producerea de injurii neuronale (necroze si glioze).

Tratament
 Se utilizează doua metode terapeutice complementare care au rolul de a preveni
neurotoxicitatea bilirubinei, singurul scop al tratamentului icterului neonatal precoce. Acestea sunt
fototerapia si exsanghinotransfuzia.
Fototerapia reprezintă expunerea nou-nascutului icteric la o sursa de lumina alba (fluorescenta)
sau albastra si determina scăderea valorilor bilirubinei serice.In prezenta unei surse de lumina cu
lungime de unde intre 450-460 nm, bilirubina neconjugata se transforma la nivelul tegumentului
(prin 3 reacţii fotochimice: fotoizomerizare, izomerizare, si fotooxidare) in produşi de degradare
hidrosolubili, netoxici pentru SNC.
Cel mai convenabil este ca fototerapia sa fie asigurata in incubator.
Se sistează fototerapia la valori ale bilirubinei de 13+/- 0,7 mg/dl pentru nou-nascutii la termen
si la 10,7+/-1,2 mg/dl pentru prematuri.
Fototearapia este utila doar in prima săptămâna de viata.
Exsanghinotransfuzia, ete metoda de electie in tratamentul formelor grave de boala hemolitica prin
imunizare Rh sau ABO.
Scopul utilizării acestei metode este:
> corectarea anemiei;
> oprirea procesului hemolitic prin îndepărtarea anticorpilor hemolizanti de origine materna si
a hematiilor fetale sensibilizate;
> creşterea cantitatiii de bilirubina legata de albumina;
> scăderea fracţiunii libere a bilirubinei, singura care poarta riscul icterului nuclear.
Necesita o secţie de neonatologie bine utilată. Indicaţii:
> icter debutat precoce (<24 ore de viata), cu bilirubina >10-14 mg/dl, care evoluează la prematur
- indicaţie majora;
> bilirubina indirecta = 20 mg/dl in prima zi de viata - indicaţie absoluta;
> bilirubina > 3,5 mg/dl in sângele din cordonul ombilical. Metoda:
> se utilizează sânge heparinat sau citratat;
> se prefera sanga proaspăt (sub 24 ore),
> grupa de sânge va fi compatibila cu mama (Rh negativ) si va fi izogrup in sistemul ABO;
> volumul sângelui transfuzat este egal cu de doua ori masa sanguina a nou-nascutului (se accepta
ca volumul sângelui la nou-nascut = 80 ml/Kg, EST se practica cu 160 ml/Kg);
> cea mai frecventa cale de abordare estecateterizarea ombilicala in vena ombilicala;
>este necesara repetarea EST pana la obţinerea unor valori nepericuloase ale
bilirubinei.
Complicatiiile posibile ale EST sunt infecţiile, tulburările electrolitice,
hemoragice, aritmiile.

Alte metode de tratament :

>Fenobarbitalul, in doza de 5-8 mg/Kg/zi, care induce creşterea enzimelor
lizozomale si potenţează efectul fototerapiei. Este indicat ca adjuvant;
>Dozele conventionale de imunoglobulina pentru administrare i.v., care scad
nivelele de bilirubina;

Prevenirea izoimunizarii Rh: se adresează mamei. Se folosesc preparate de

imunoglobulina anti-D , care au ca scop prevenirea sensibilizării Rh a indivizilor
Rh negativi, care au venit in contact cu hematii Rh pozitive.
 Principiul este următorul: aportul pasiv de anticorpi anti-D administraţi
rapid dupa expunerea la antigenul D suprima răspunsul anticorpic activ al
sistemului imun, prin distrugerea hematiilor purtătoare de antigen sensibilizant
(respectiv hematii Rh pozitive). Indicaţii de administrare:
1. Prima sarcina la termen cu mama Rh negativa si copil Rh pozitiv;
2.Avort sau sarcini ectopice, amniocenteza, biopsie placentara cu aceeaşi
incompatibilitate de grup sanguin.
3. Accident transfuzional.
Momentul administrării imunoglobulinelor specifice Rho (D) este esenţial. La 72
ore dupa naştere sau intervenţie chirurgicala, respectiv
transfuzie, femeia primeşte 1 ml de imunoglobuline anti-Rh (300 mg/ml).
Este foarte important ca aceasta administrare sa aiba loc in maternitate, la prima
sarcina. De cind a intrat in rutin aceasta profilaxie s-a remarcat o scădere
vertiginoasa a cazurilor de izo-imunizare Rh.

ICTERUL HEMOLITIC PRIN IZOIMUNIZARE ABO

Mecanismul izoimunizarii este identic cu cel al izoimunizarii Rh. Condiţia
biologica necesara este ca mama sa fie de grup 01, iar copilul de grup AII, Bill sau
ABIV.
Desi 20% din cupluri sunt incompatibile in sistemul ABO, izoimunizarea devine posibila numai in
3% din cazuri. Izoimunizarea ABO apare mai rar pentru ca:
> Antigenele A si B sunt slab dezvoltate la fat;
> Nu toate femeile pot fabrica anticorpi imuni de tip IgG, in titruri periculoase

Manifestări clinice
Se constata:
> icter moderat;
> anemie moderata;
> hepatosplenomegalie medie. Paraclinie se
constata:
> titru de anticorpi imuni anti-A (anti-B) crescut la mama;
> incompatibilitate de grup sanguin fetomaterna in sistemul ABO
S-a constatat ca, dintre nou-nascutii cu anticorpi anti-A, respectiv anti-B, fac boala hemolitica
semnificativa doar aceia care au si test Coombs pozitiv (ceea ce semnifica o concentraţie relativ
ridicata de anticorpi, capabila sa pozitiveze reacţia).
Tratamentul este identic cu cel al icterului hemolitic prin incompatibilitate Rh (fototerapie,
exsanghinotransfuzie, fenobarbital, gamaglobuline i.v.), dar nu se cunosc metode profilactice.
Diagnosticul antenatal nu este posibil.