C14

Terapia integrativă şi eclectică

O schiţă a motivelor integrative

Integrarea psihoterapiei este motivată de dorinţa de a privi dincolo de graniţele unei singure
şcoli, pentru a vedea ce se poate învăţa – şi cum pot beneficia pacienţii – de la alte terapii.
”Mişcarea” de integrare, cum este numită acum, se caracterizează printr-un spirit interogator
deschis, interes pentru dialogul transteoretic şi evitarea atmosferei de tip ”o doctrină o elimină
pe alta” (”dogma eat dogma”), atmosferă ce a împiedicat progresul în domeniul psihoterapiei
de ani de zile.
Deşi noţiunea de integrare a diverselor abordări terapeutice i-a intrigat pe profesioniştii din
domeniul sănătăţii psihice vreme de mai mult de 50 de ani, abia în ultimii 15 ani integrarea a
devenit un domeniu de interes clar delimitat. Într-adevăr, cursul temporal al interesului în
integrarea psigoterapiei – aşa cum arată atât numărul de publicaţii cât şi apariţia de organizaţii
şi jurnale – ne prezintă un interes ocazional înainte de 1970, un interes crescut în timpul anilor
70 şi un interes accelerat începând din 1980.
Recenta şi rapida creştere a interesului pentru psihoterapiile integrate conduce la întrebarea
”De ce acum?” Cel puţin opt motive – care interacţionează între ele şi se potenţează reciproc
– au contribuit la dezvoltarea integrării:

• Proliferarea terapiilor
• Neadecvarea unui singur sistem teoretic la toţi pacienţii şi toate problemele
• Factorii socio-economici externi, cum ar fi rambursarea mai limitată a asigurărilor şi
posibilitatea asigurării naţionale de sănătate, susţinute de mai multe şcoli de
psihoterapie, într-un efort comun
• Popularitatea în creştere a tratamentelor pe termen scurt şi centrate pe problema
concretă
• Oportunităţile pentru terapeuţi de a observa şi încerca diferite tratamente
• Insuficienţa eficienţei diferenţiale în rândul terapiilor
• Recunoaşterea faptului că elementele comune ale terapiilor au un rol major în
determinarea rezultatului terapiei
• Apariţia de societăţi profesioniste pentru integrare

Integrarea teoretică implică o dedicare faţă de o creaţie conceptuală, dincolode un amestec

tehnic al metodelor. Scopul este de a construi un cadru teoretic care să sintetizeze cele mai
bune elemente aparţinând a două sau mai multe abordări terapeutice. Cu toate acestea,
integrarea aspiră la mai mult decât la o simplă combinare; ea caută o teorie emergentă care să
fie mai mult decât suma părţilor sale şi care să conducă la noi direcţii în domeniul practicii şi
cercetării.

1
Atunci cum diferă aceste două strategii? Un workshop la Institutul Naţional de Sănătate
Mintală (National Institute of Mental Health, NIMH) şi două studii recente au rezumat
deosebirile existente între integrare şi eclectism. Ele sunt prezentate în tabelul 13.2.

Tabelul 13.2.

Eclectism Integrare
Tehnică Teoretică
Divergentă (diferenţe) Convergentă (elemente comune)
Alege dintre mai multe Combină mai multe
Aplică ceea ce este Creează ceva nou
Colecţionează Amestecă
Aplică părţile Unifică părţile
Neteoretică dar empirică Mai mult teoretică decât empirică
Sumă a părţilor Mai mult decât suma părţilor
Realistă Idealistă

Prima deosebire dintre eclectism şi integrare este aceea dintre pragmatismul empiric şi
flexibilitatea teoretică. Integrarea se referă la angajarea faţă de o construcţie conceptuală sau
teoretică, dincolo e amestecul pragmatic de proceduri specific eclectismului.

Terapia integrativă psihodinamico-comportamentală

O schiţă a lui Paul Wachtel

Paul L. Wachtel (1940 –) este autorul volumului din 1977 Psychoanalysis and Behavior
Therapy: Toward an Integration (Psihanaliză şi terapie comportamentală: paşi spre o
integrare), despre care s-a crezut că deschide o eră de încercări sofisticate privind integrarea
teoretică. El a fost absolvent şi masterand la psihoterapie psihanalitică şi a practicat în primii
lui ani mai ales din acestă perspectivă tradiţională, încorporând treptat în practica sa
perspectivele comportamentale şi sistemice.
O influenţă integrativă a avut-o John Dollard, care i-a predat lui Wachtel primul curs de
psihoterapie la Yale, care a fost primul lui supraveghetor la terapie şi care a fost co-autor cu
Neil Miller în 1950 la lucrarea Personality and Psychoterapy: An Analysis in Terms of
Learning, Thinking and Culture (Personalitate şi psihoterapie: o analiză în termenii
învăţării, gândirii şi culturii). Acestă contribuţie promiţătoare a mers dincolo de încercarea de
a traduce conceptele psihanalitice în limbajul comportamental, spre o sinteză de idei cu
privire la nevroze şi psihoterapie, pornind de la cele două perspective, în scopul de a crea o
teorie mai unificată. Obiectivul lui Dollard şi Miller – ”Scopul ultim este de a combina
vitalitatea psihanalizei, rigoarea laboratorului de ştiinţe naturale şi faptele culturii” – a
anticipat lucrările substanţiale ale lui Wachtel.

Teoria personalităţii şi psihopatologia

2
Locul central al anxietăţii reprezintă un aspect comun atât psihanaliştilor cât şi behavioriştilor.
Desigur că există diferenţe majore între cele două perspective în ce priveşte formularea şi
tratarea anxietăţii. Însă aceste diferenţe pot fi văzute ca şi complementare mai degrabă decât
contradictorii. Pot fi construite punţi care să le unească. Mai mult, făcând deosebirea dintre
presupoziţiile iniţiale ale terapiilor psihanalitice şi comportamentale, şi modul lor practic de
evoluţie, pot fi văzute multe aspecte comune. Acestea sunt strategiile integrative ale lui
Wachtel.
Ceea ce este în mod special caracteristic perspectivei psihanalitice este accentul pe influenţa
persistentă a anumitor dorinţe şi frici ale copilăriei în ciuda experienţelor ulterioare, despre
care ne-am putea aştepta să le modifice pe primele. Represia împiedică dorinţa sau fantezia de
”a creşte mare”, de a schimba cursul dezvoltării. Acesta este ”inconştientul nesfârşit” sau,
cum îl numeşte Wachtel, perspectiva ”mamutului lânos” asupra psihopatologiei – odată blocat
între gheţuri, rămâne perfect conservat pentru totdeauna.
Perspectiva clasică freudiană despre influenţa trecutului asupra funcţionării psihice prezente
constituie un obstacol major pentru orice efort de a reconcilia abordările psihanalitice şi
comportamentale. Însă dacă se reevaluează concepţia despre dimensiunea istorică în crearea
nevrozelor, atunci pot fi apelate multe explicaţii (şi intervenţii) legate de anxietate. Wachtel a
încercat să facă chiar acest lucru atunci când a argumentat împotriva perspectivei
”mamutului”. Noi nu suntem îngheţaţi fără scăpare; ne schimbăm în timp fanteziile şi
dorinţele originare şi acţionăm asupra lor.
Este obligatoriu ca nevrozele să fie vestigii ale trecutului blocate, ce pot fi modificate doar
prin înlăturarea unui strat după altul din cadrul structurii intrapsihice? Sau prezenţa acestor
înclinaţii primitive poate da socoteală pentru modul în care pacientul trăieşte în prezent? Şi s-
ar putea modifica aceste inclinaţii dacă se schimbă modul de viaţă? Răspunzând pozitiv la
ultimele două întrebări, Wachtel oferă o alternativă interpersonală la gândirea psihanalitică.
Acestă concepţie se bazează mult pe formulările lui Karen Horney, Stack Sullivan, şi Erik
Erikson.
Wachtel susţine că pretenţiile primitive, care în primul rând nu reacţionează la realitatea
înconjurătoare, se dovedesc a fi, la o cercetare mai îndeaproape şi mai subtilă, pretenţii ce
răspund la realitatea concretă şi care nu trebuiesc înlăturate complet din contactul perceptual
al eului cu realitatea. De aceea, a schimba modul de viaţă al oamenilor poate conduce la
schimbări în cadrul acestor atitudini intrapsihice faţă de realitate.
Pentru Wachtel, conflictele care domină viaţa unei persoane pot fi înţelese ca decurgând din
– şi la fel de bine influenţând – modul ei de viaţă. Conflictele intrapsihice creează
comportamente problematice; comportamentele problematice creează conflicte intrapsihice.
Acest proces etologic continuu poartă numele de psihodinamica clinică. De exemplu, stilul de
viaţă al unei persoane umile şi auto-denigratoare poate fi determinat de o furie reprimată. Însă
un stil de viaţă umil şi auto-denigrator poate de asemenea genera furie. Este vorba de un cerc
vicios care se perpetuează el însuşi la nesfârşit.
Stilul de viaţă curent al unui pacient decurge din problema lui şi generează încontinuu
problema lui, în acelaşi timp. Însă cum pot fi interpretate aceste conexiuni, aceste continuităţi
între trecut şi prezent? Imaginarul psihanalitic tradiţional este unul arheologic – este vorba de
straturi peste straturi de reziduuri, dispuse în manieră ierarhică. Perspectiva comportamentală
tradiţională subliniază procesul determinant de generalizare de la un eveniment la altul.
Wachtel a conceput legătura dintre trecut şi prezent drept o re-creare ciclică a evenimentelor

3
interpersonale. Pentru a apela la conceptul lui Piaget de schemă, noi asimilăm experienţele noi
printr-o paradigmă mai veche – ca mod mai familiar de a gândi lucrurile. Astfel, persoanele
noi şi relaţiile noi tind să fie înţelese şi abordate în termenii asemănării lor cu persoane şi
relaţii mai vechi.
Nucleul nevrozei este anxietatea invocată şi menţinută de psihodinamica ciclică a pacientului.
O tânără s-a prezentat la terapie cu un trecut plin de conflicte enorme în viaţa ei sexuală.
Acest conflict intern a condus la o anxietate considerabilă cu privire la relaţiile ei sexuale şi
inhibiţii în ce priveşte asimilarea de abilităţi sociale cotidiene implicate în modul de abordare
a bărbaţilor de care se arăta interesată. Ea este prinsă într-un cerc vicios în care conflictele
intrapsihice generează anxietate în legătură cu excitaţia sexuală, fapt ce conduce la evitarea
situaţiilor cu încărcătură sexuală. Prin urmare, ea pare ciudată şi ineficientă când vine vorba
să vorbească cu un bărbat; prin urmare, anxietatea inhibă dorinţa sexuală. Astfel de tipar
clinic, repretat la nesfârşit este cel mai probabil mult mai răspunzător pentru fricile ei curente
faţă de bărbaţi decât exoticele reprezentări simbolice ale anxietăţii ei, care în cele din urmă
”erupe” în timpul şedinţelor ei psihanalitice.

Teoria proceselor terapeutice

Acele evenimente interpersonale care perpetuează nevrozele implică nevoia unei intervenţii
active din partea terapeutului, pentru ca tiparele nevrotice să poată fi modificate. Perspectiva
psihodinamicii ciclice valorizează intervenţia directă în cadrul vieţii de zi cu zi a pacientului.
Wachtel ia distanţă faţă de ideea psihanalitică conform căreia interpretarea este ”aurul pur” al
intervenţiilor psihoterapeutice, precum şi de pretenţia nesusţinută că eliminarea represiei şi
comunicarea unei cunoaşteri autentice vor deschide calea spre schimbarea comportamentului.
Eforturile interpretative ce au ca ţintă cunoaşterea originilor sau a motivelor curente nu
reprezintă decât o modalitate printre multe altele care urmăresc ruperea ciclului distructiv al
evenimentelor.

Activitatea terapeutului. Terapeutul integrativ psihodinamico-comportamental adoptă un stil

clinic care are perspective atât dinamice cât şi comportamentale. Din punct de vedere
dinamic, o mare parte a activităţii de interpretare este asemănătoare cu cea a terapeuţilor
orientaţi psihodinamic. Din punct de vedere comportamental, o mare parte din
contracondiţionarea şi deprinderea abilităţilor seamănă cu activitatea terapeuţilor
comportamentali. Însă puse înpreună, acestea produc o integrare sinergetică, un întreg
superior elementelor din care este compus.
În tratamentul cazului auto-diagnosticat de ”anxietate-test”, Wachtel a combinat
desensibilizarea sitematică, exerciţiul imaginativ, şi introspecţia pentru a-l ajuta pe ”John” să
depăşească anxietatea. Perspectiva psihodinamicii ciclice îl ajută pe terapeut să vadă ca
relevant, ca parte a unui tipar mai vast, un număr de elemente ale experienţei lui John legată
de trecerea examenului de licenţă. Grijile lui privind statutul său şi umilinţele îl fac pe acesta
să evite studiul şi să ia în uşor examenul. La rândul său, acest fapt produce anxietate în plus,
pe baza unui sentiment neconştientizat de a fi nepregătit şi pe baza eşecurilor anterioare la
test. Aceste eşecuri sporesc anxietatea legată de test şi ameninţă mai departe statutul lui,
ducând mai departe la evitare şi la acţiuni compensatorii de a apărea erou în legătură cu toate
aceste chestiuni.

4
Activitatea pacientului. Deşi anumiţi terapeuţi găsesc această povară integrativă prea tehnică
sau prea complicată teoretic, de obicei pacienţii acceptă destul de natural combinaţia de
acţiune şi analiză. Conflictele şi inhibiţiile care reprezintă de regulă nucleul problemelor
pacientului conduc în mod regulat la deficienţe comportamentale specifice, iar pacienţii, ca
regulă, sunt interesaţi de inţelegerea originii problemelor lor şi de realizarea de paşi concreţi
în corectarea acestora. Probabil că singura aşteptare diferenţială în psihodinamica ciclică este
aceea că pacienţii, ghidaţi de terapeut, transformă repetat analiza în acţiune şi acţiunea în
analiză. Dincolo de asta, activitatea pacientului în orice moment al terapiei va depinde în mod
concret de natura intervenţiei ”comportamentale” sau ”psihodinamice”.

Conţinutul terapeutic

Abordarea de tipul psihodinamicii ciclice a teoriei şi practicii s-a dezvoltat ca un efort

integrativ de a încorpora observaţiile şi conceptele diverselor perspective într-o perspectivă
conceptuală coerentă. Sinteza teoretică încearcă să cuprindă o arie largă de observaţii oferite
de sursele participante şi să ofere un context pentru o arie largă de intervenţii clinice. Ca efort
integrativ, această abordare nu prescrie un conţinut terapeutic concret sau singular. Mai
degrabă, reprezintă un mod de a privi şi de a aborda practic fenomenele clinice într-o manieră
nouă şi mai integratoare.
”Conţinutul” recurent, dacă poate fi numit aşa, îl constituie rolul conservativ al cercurilor
vicioase în iniţierea şi menţinerea anxietăţii. Psihodinamica ciclică pune în primul rând
accentul nu pe fixaţiile experienţelor traumatizante, ci pe cercurile vicioase puse în mişcare de
aceste experienţe şi pe modul în care aceste tipare ciclice persistă în prezent. Acest accent pe
procesele circulare, intrapsihice şi interpersonale, oferă o soluţie, anume de a uni abordarea
psihodinamică individuală cu cea a sistemelor familiale, şi de a integra accentul caracterologic
al abordărilor psihanalitice şi accentul situaţional al abordărilor comportamentale.

Relaţia terapeutică

Psihoterapia este, în primul şi în primul rând, o relaţie umană. Cultivarea unei relaţii adevărate
şi analiza transferării corespund presupoziţiilor psihodinamice ale lui Wachtel, însă variabilele
interpersonale şi integrative ale lui se depărtează de perspectivele psihanalitice tradiţionale în
diverse şi importante moduri, şi în primul rând în ceea ce priveşte nevoia de o intervenţie mai
activă.
Pentru a utiliza o expresie a lui Wachtel, ”Nu poţi merge prea departe prin a fi neutru.” El se
adresează numeroaselor limitări ale poziţiei psihanalitice clasice privind neutralitatea
terapeutică şi evitarea acţiunilor prescriptive. Pericolul implicat de ”apele tulburi ale
transferului” şi de ”contaminarea câmpului” sunt pentru Wachtel sunt depăşite în importanţă
de oportunităţile ratate de intervenţie creativă şi directă.
Sunt necesare o poziţie pozitivă afirmativă şi o relaţie comportamentală mai activă. Relaţia
terapeutică este considerată atât o precondiţie a schimbării, cât şi un proces de schimbare şi,
funcţie de problema existentă, trebuie privită de asemenea ca şi conţinut ce trebuie schimbat
(cum ar fi timiditatea). Empatia, autenticitatea şi respectul sunt combinate ca şi intervenţii
comportamentale de ordinul exerciţiului de imaginaţie, desensibilizării sistematice şi

5
exerciţiilor de afirmare de sine care au loc în timpul şedinţelor, dar şi ca ”temă pentru acasă”,
în afara şedinţelor.

Terapia multimodală

O schiţă a lui Arnold Lazarus

Arnold A. Lazarus (1932-) a abordat eclectismul tehnic din tradiţia comportamentală alt fel
decât Wachtel. Lazarus s-a născut, a crescut şi a fost educat în Africa de Sud, unde şi-a luat
doctoratul în 1960, la Universitatea Witwatersrand din Johannesburg, sub tutela lui Joseph
Wolpe. Disertaţia lui intitulată ”New Group Techniques in the Treatement of Phobic
Conditions” (Noi tehnici de grup în tratarea condiţiilor fobice) a examinat eficacitatea
desensibilizării sistematice în cadrul grupurilor şi a angajat măsurători obiective pentru
evaluarea evitării cu caracter fobic.

Teoria personalităţii şi psihopatologia

În mod predictibil, teoria multimodală a personalităţii este largă şi cuprinzătoare. Noi suntem
produsele unui joc complex al moştenirii genetice, trecutului învăţării sociale şi mediului
fizic. Lazarus se adresează rolului genetic al tulburărilor afective şi schizofrenice din
etiologie, precum şi diferenţelor înnăscute privind toleranţa la stimuli. Triada învăţării sociale
– condiţionarea clasică, condiţionarea operantă şi modelarea empatică – explică anumite
tulburări, însă majoritatea afecţiunilor clinice par a emana mai degrabă din asociaţii percepute
decât din condiţionări propriu-zise. Îndepărtându-se de perspectiva comportamentală pură
spre un punct de vedere mai fenomenologic şi cognitiv, Lazarus ne aduce aminte că oamenii
rareori răspund automat ”exteriorului” (stimulilor externi), însă răspund în schimb
”interiorului” (cogniţiilor interne), reprezentărilor simulilor. În timp ce recunoaşte existenţa
unor multiple forţe ce determină dezvoltarea personalităţii, perspectiva multimodală
subliniază impactul substratului biologic şi al trecutului de învăţare socială, conceput în liniile
cele mai mari.

Conţinutul terapeutic

O premisă centrală a terapiei multimodale este aceea că pacienţii sunt tulburaţi de o

multitudine de probleme specifice care trebuiesc remediate cu o multitudine de tehnici
specifice. Spre deosebire de terapeuţii altor sisteme, terapeutul multimodal nu dictează nici
conţinutul concret care trebuie tratat, nici nu forţează problemele pacientului să se potrivească
unui pat al lui Procust. (Vă amintiţi că Procust a fost acel hangiu grec legendar care îi punea
pe vizitatorii naivi într-un pat fix iar apoi îi reteza sau îi întindea după caz, pentru a se potrivi
patului său.) Mai degrabă, sarcina terapeutului multimodal este de a evalua comprehensiv şi
sistematic deficienţele şi excesele pacienţilor. Tiparul de evaluare multimodală este BASIC
I.D.:

B = Comportamentul (Behavior)

6
A = Afectivitatea (Affect)
S = Senzaţia (Sensation)
I = Imaginaţia (Imagery)
C = Cogniţia (Cognition)

I = Relaţiile interpersonale (Interpersonal relationships)

D = Drogurile(substanţele chimice)/biologia (Drugs/biology)

Acest acronim serveşte la specificarea conţinutului psihoterapiei şi la coordonarea

terapeutului în selectarea intervenţiilor concrete şi eficiente pentru fiecare în parte.
Un aspect pe care Lazarus l-a subliniat în mod repetat este faptul că toate modalităţile pot fi
abordate direct în tratament în afară de una singură. Afectivitatea poate fi abordată indirect,
deoarece nimeni nu poate stârni sau schimba emoţii în mod direct. Ea poate fi accesată şi
influenţată doar prin comportament, senzaţii, imaginaţie, gândire, relaţii interpersonale şi
procese biologice sau legate de chimia organismului. Deşi mulţi oameni sunt în căutarea unei
terapii deoarece se simt rău, ”poziţia multimodală este aceea în care cel mai elegant şi
meticulos mod de a reduce anxietatea, de a ridica depresia şi de a calma sentimentul de vină
este eliminarea tiparelor disfuncţionale concrete şi interrelaţionate” ale celorlalte modalităţi.

Teoria proceselor terapeutice

Eclectismul tehnic al terapiei multimodale conduce la o arie largă de mecanisme disponibile

destinate efectuării schimbării. Mecanismele concrete care operează într-un caz dat depind de
tehnicile selectate, care la rândul lor depind de problemele concrete ale pacienţilor. Unele
dintre mecanismele posibile destinate efectuării schimbării includ următoarele:

Comportamentul (Behavior): susţinere pozitivă; susţinere negativă; pedeapsă;

contracondiţionare; eliminare

Afectivitatea (Affect): conştientizarea, clarificarea şi recunoaşterea trăirilor afective;

eliberarea tensiunii emoţionale

Senzaţia (Sensation): eliberarea tensiunii; plăcerea senzorială

Imaginaţia (Imagery): coping cu imaginile; schimbarea imaginii de sine

Cogniţia (Cognition): restructurare cognitivă; amplificarea conştientizării; educaţia

Relaţiile interpersonale (Interpersonal relationships): modelarea; dezvoltarea abilităţii

de afirmare de sine şi a altor abilităţi sociale; dispersarea complicităţilor nesănătoase;
acceptarea fără prejudecăţi

Drogurile (substanţele chimice) / biologia (Drugs/biology): identificarea afecţiunilor

medicale; încetarea consumului abuziv de substanţe; o alimentaţie mai sănătoasă şi
exerciţiu fizic; medicaţie psihotropică acolo unde este indicată.

7
Activitatea pacientului. Activitatea pacientului, ca şi cea a terapeutului, depinde într-o mare
măsură de natura problemei şi de tipul de procedură angajată. Tratamentul este personalizat şi
direcţionat spre scop, persoana fiind pacientul (şi nu terapeutul) iar scopurile fiind în cea mai
mare măsură cele ale pacientului. Dacă presupunem că imaginaţia (imaginarul, imagery) este
una dintre tehnicile selectate, atunci pacientul va trebui să deprindă relaxarea profundă,
vizualizarea scenei, să înveţe să se bazeze pe experienţa terapeutului şi să colaboreze în ce
priveşte anumite scene vizualizate, pentru a le putea practica în intervalul dintre şedinţe. Dacă
presupunem că exerciţiile de afirmare de sine sunt alese ca tratament preferenţial, atunci
pacientul va fi solicitat să se implice în joc de rol activ, probabil să facă rost şi să citească o
carte despre afirmarea îndrăzneaţă de sine, şi să încerce anumite teme pentru acasă până la
şedinţa următoare.
Terapia multimodală este o terapie activă şi comparativ solicitantă, dar ar trebui să îl solicite
mult mai puţin pe pacient decât pe terapeut. Clinicianul experimentat va parcurge etapele de
tratament în funcţie de capacităţile şi obiectivele pacientului în cauză. De obicei pacienţii nu
se simt copleşiţi, însă anumiţi terapeuţi da.

Activitatea terapeutului. Atunci când este corect efectuată, o zi de terapie multimodală este
epuizantă pentru terapeut, şi mental şi comportamental. Psihoterapeuţii care oferă intervenţii
tehnice, situaţii de relaţionare şi formate de terapie foarte asemănătoare aproape tuturor
pacienţilor lor se descurcă comparativ foarte uşor. Dar adaptarea tuturor acestor elemente la
fiecare situaţie şi persoană în parte necesită multă energie mentală în plus şi competenţă
clinică considerabilă.
Terapeutul multimodal obţine informaţii pe baza interviurilor iniţiale şi a unui inventar
complet privind trecutul pacientului iar apoi creează un profil modal (Modality Profile) – în
esenţă un tabel de tip BASIC I.D. care enumeră problemele pacientului după modalităţi şi
intervenţia indicată pentru fiecare problemă în parte. Dacă este necesară o informaţie
adiţională sau dacă apar impasuri în tratament, atunci va fi realizată o a doua evaluare BASIC
I.D. În plus faţă de profilele modale, o altă procedură modală de evaluare o reprezintă
folosirea profilelor structurale, care sunt măsurări cantitative de-a lungul BASIC I.D.
Pacienţii construiesc măsurători de şapte puncte (1 reprezentând nivelul cel mai de jos, iar 7
nivelul cel mai ridicat) pentru fiecare modalitate; pentru Comportament, ca să îl luăm pe
primul, pacienţii sunt informaţi că ”Unii oameni por fi descrişi ca activi – ei sunt orientaţi spre
acţiune, caută să se facă ocupaţi, rezolvă diverse lucruri, abordează diverse proiecte”, iar apoi
sunt întrebaţi: ”În ce măsură eşti tu un om de acţiune?” Aceste măsurători sunt apoi
reprezentate pe un grafic.
Având adunate toate aceste informaţii clinice, terapeutul multimodal începe demersul -
consultându-se şi cu pacientul - prin selectarea procedurilor terapeutice şi atitudinilor mentale
indicate pentru cazul concret. Desigur, activitatea terapeutului va depinde de tipul de
procedură şi atitudine selectate. Un ”Glosar de tehnici principale” (Glossary of Principal
Techniques) folosit în terapia multimodală conţine nu mai puţin de 39 de intervenţii – iar
acestea sunt doar cele principale! Sarcina terapeutului în implementarea – să zicem – a
tehnicii de concentrare a lui Gendlin spre deosebire de strategia paradoxală sau blocajul
gândirii va fi într-adevăr foarte diferită.

8
Relaţia terapeutică

Terapia multimodală consideră relaţia terapeut–pacient ca fiind solul care permite tehnicilor
să prindă rădăcini – nu ca mijloace principale pentru atingerea scopurilor. În acest sens,
clinicienii multimodali, ca şi colegii lor comportamentali, văd relaţia terapeutică drept
precondiţia schimbării pentru practic toate cazurile, şi drept conţinut care trebuie să fie
schimbat doar în acele cazuri în care un anumit stil interpersonal (cum ar fi deficienţele de
afirmare de sine sau excesele de furie) este identificat ca problematic în cadrul interacţiunilor
dintre pacient şi terapeut, în timpul şedinţelor. O relaţie caldă şi plină de grijă este adesea
contextul schimbării şi doar rareori procesul central al schimbării. Mult mai des însă pacienţii
necesită reducerea comportamentelor de proastă adaptare, a gândirii eronate şi a altor
probleme prin intermediul BASIC I.D. împreună cu deprinderea abilităţilor de coping.
Lazarus a fost mai ales critic cu ideea că empatia autentică, consistenţa terapeutului şi
aprecierea pozitivă constituie condiţiile suficiente şi necesare pentru o schimbare constructivă
de personalitate, aşa cum a sugerat Rogers. În primul rând, că cercetările empirice nu susţin
nici necesitatea şi nici suficienţa acestor condiţii care facilitează schimbarea. În al doilea rând,
oferirea unei relaţii terapeutice identice şi unitare (sau unimodale) tuturor pacienţilor cade în
faţa unei psihoterapii personalizate, adaptate pacientului. În cuvintele lui Lazarus: ”Ei
(terapeuţii centraţi pe persoană) nu stau să se gândească cu cine, în ce situaţii şi care anume
poziţie didactică sau pedagogică poate fi folosită, sau cum poate fi făcut la comandă un astfel
de guru – sfinx.” Şi întreabă: ”Cum se face că unul din primele lucruri pe care le învăţăm la
cursul de Psihologie este acela că fiecare om este unic, dar când vine vorba să tratăm pacienţi
unii terapeuţi par să presupună că toţi pacienţii sunt făcuţi după acelaşi tipar?”

Eficienţa

Câteva dizertaţii şi câteva articole publicate au cercetat utilitatea clinică a presupoziţiilor şi

constructelor terapiei multimodale. Lazarus însuşi a condus câteva cercetări asupra
rezultatelor şi urmărilor terapiei pe pacienţi care au primit tratament multimodal, dar nici o
investigaţie comparativă controlată nu a fost publicată până în prezent. Terapia multimodală
încearcă să încorporeze descoperirile cercetării de tip state-of-the-art în cadrul său conceptual,
pentru a nu fi pur şi simplu un alt ”sistem” psihoterapeutic, însă rămâne încă o problemă
empirică dacă cercetarea în amănunt a domeniului pentru găsirea unor metode de evaluare
mai bune şi a unor mai bune metode de tratament îmbunătăţeşte eficienţa generală a
psihoterapeuţilor.

O analiză multimodală a d-nei C.

Cazurile complexe precum cazul d-nei C. necesită o psihoterapie comprehensivă şi individualizată. Amploarea şi diversitatea
problemelor ei o fac clientul ideal pentru abordarea multimodală.
Se începe prin a se construi un profil modal care identifică excesele şi deficiturile concrete pe BASIC I.D.–ul pacientului. Pe
tot timpul terapiei ne vom mai întoarce la acest profil, o listă care direcţionează intervenţiile terapeutice şi permite evaluarea
continuă a tratamentului. La începutul terapiei, cea mai mare parte a informaţiei BASIC I.D. va fi obţinută din interviul iniţial
şi din ”Inventarul multimodal al trecutului pacientului” (Multimodal Life History Inventory) completat de pacient şi returnat
înaintea celui de-al doilea interviu. Toate acestea dau naştere unui profil modal detaliat care va include următoarele:

Comportamentul (Behavior): spălare obsesivă; nu găteşte şi nu are grijă de copii; neîngrijită fizic; are tendinţa să se
retragă şi să se izoleze de ceilalţi; evită praful şi murdăria

9
 Afectivitatea (Affect): anxietate (mai ales în prezenţa mizeriei şi dezordinii); depresie; furie de fond şi neexprimată;
frica de a nu fi internată; momente în care se simte neajutorată

Senzaţia (Sensation): evită contactul fizic; nervoasă; intră în panică dacă este împiedicată să se spele sau în
prezenţa mizeriei

Imaginaţia (Imagery): imagini vii despre cenzura şi controlul parental; imagini ale viermilor intestinali
contaminând familia C.; se imaginează pe sine internată la psihiatrie; simte că ”înnebuneşte” atunci când nu poate
să dea curs ritualurilor ei

Cogniţia (Cognition): gânduri despre viermii intestinali; cerinţe dictatoriale cu privire la curăţenie; perfecţionistă;
gândire catastrofică; ”nu mai am nici o speranţă şi aş putea la fel de bine să mă sinucid”

Relaţiile interpersonale (Interpersonal relationships): încercări excesive de a-i controla pe ceilalţi; tensiune între ea
şi soţ; evită contactul sexual; evită contactul cu majoritatea prietenelor; îi înstrăinează pe copii de prietenii lor; când
este confruntată, recurge la ritualurile ei obsesive

Drogurile (substanţele chimice) / biologia (Drugs/biology): organismul probabil nu mai este în formă; nu a pomenit
că ar face regulat exerciţii fizice; ar putea necesita farmacoterapie pentru depresie şi anxietate.

Chestionarul cu privire la trecutul ei ar putea probabil indica la fel de bine faptul că d-na C. favorizează o terapie agresivă
orientată spre acţiune care ar putea să ajute căsniciei ei şi să o ajute să evite spitalizarea într-o instituţie psihiatrică. Să
presupunem că ea răspunde cum că primul ei scop terapeutic este reducerea timpului dedicat duşurilor şi problema evitării
mizeriei. Preferinţele ei exprese şi profilul ei modal – nu predilecţiile intransigente ale terapeutului sau vreun diagnostic
global privind tulburările obsesionale – furnizează un plan pentru alegerea unui tratament imediat şi personalizat.
Atunci când un pacient ca d-na C. întâlneşte probleme în aproape toate sferele de funcţionare, cu cât se vor folosi mai multe
terapii modale, cu atât rezultatul va fi mai pozitiv şi mai eficient. Având de-a face cu tulburări atât de adânc înrădăcinate, ne
îndoim că d-na C. îşi va reveni la nivelul de funcţionare premorbid fără un program personalizat.
De unde începem? Vom începe cu o problemă căreia pacientul îi acordă o mare prioritate şi pentru care avem la îndemână
intervenţii eficiente demonstrabile. Cercetarea efectuată arată că problemele ei afective, imaginare şi comportamentale
declanşate de viermii intestinali şi mizerie pot fi cel mai bine rezolvate printr-o combinaţie de prevenire graduală a reacţiei şi
desensibilizare sistematică, urmate de o desensibilizare in vivo. La început, d-na C. va deprinde relaxarea profundă pe care o
poate practica în timpul momentelor ei de anxietate. Odată ce aceasta este învăţată, vom crea ierarhii alcătuite din stimuli
aflaţi în legătură cu mizeria şi viermii paraziţi. O parte a ierarhiei va cuprinde de exemplu un exerciţiu de imaginaţie în care
ea îşi va imagina că îşi cumpără lenjerie intimă nou-nouţă învelită în celofan, apoi lenjerie intimă nou-nouţă, apoi lenjerie
proaspăt spălată, până la imaginea că ridică de jos lenjerie care este în principiu curată, deşi a fost purtată. D-na C. va putea
să se apropie practic de lenjeria murdară şi să îşi limiteze timpul destinat duşului doar după ce anxietatea nu îşi mai face
apariţia, dat fiind că a fost contracondiţionată prin desensibilizare. Având această nouă reacţie de relaxare la dispoziţie, şi
având o încredere sporită în controlul comportamentului, ea va începe, pas cu pas, să reducă intervalul de timp petrecut cu
duşurile ei zilnice.
Reducând astfel anxietatea ei şi ritualurile pe care le urmează, putem trece la ideile (cognitions) ei iraţionale. Cercetarea
noastră şi preferinţele d-nei C. indică un tratament de tipul restructurării cognitive din tradiţia raţional-emoţională. Stima de
sine scăzută şi deficienţele de afirmare de sine sugerează o poziţie mai susţinătoare, mai graduală şi cu un mai mare nivel de
colaborare decât cea sugerată de Ellis.
După câteve luni de şedinţe săptămânale sau bisăptămânale, d-na C. îşi revine încet, comportamental şi cognitiv. Însă
celelalte modalităţi sunt încă deficiente, şi probabil le vom aborda simultan – atenţi desigur la preferinţele şi aşteptările
pacientului. Zgârcenia ei în ce priveşte senzaţiile senzuale şi evitarea actului sexual pot fi cel mai bine tratate prin
concentrarea atenţiei asupra senzaţiilor, urmată de etape progresive în terapia sexuală. Informaţia didactică, probabil sub
forma lecturilor din Masters şi Johnson, va fi utilizată pentru a contracara miturile moştenite de la părinţi. O mare parte a
terapiei sexuale va avea loc în contextul şedinţelor făcute împreună cu soţul, care şi el va aborda problema modului ei de a
controla totul în ce priveşte interacţiunile familiale. Putem experimenta cu exerciţiile de afirmare de sine în cadrul familiei
pentru a-i ajuta pe ceilalţi membri să poată să se opună cerinţelor absurde ale d-nei C. şi pentru a o ajuta pe ea să-şi exprime
frustrările într-un mod mai direct.
În funcţie de reacţia ei la intervenţii, vom lua în considerare şi posibilitatea unei reţete pentru medicamente antidepresive, pe
care cercetările le-au găsit ca fiind folositoare în cazul mai multor pacienţi care sufereau de afecţiuni asemănătoare. Acest
lucru este cu atât mai valabil mai ales în cazul în care ea se dovedeşte incapabilă să înveţe relaxarea profundă sau să răspundă
adecvat la terapia cognitivă.
Astfel, terapia multimodală are ca scop combinarea celor mai eficiente intervenţii psihoterapeutice, didactice şi
psihofacmaceutice disponibile pentru acest pacient în situaţia concretă în care se află. Încercăm să aplicăm aceste modalităţi
pentru a o ajuta pe d-na C. să dobândească o varietate de moduri constructive de răspuns. Dacă d-na C se desensibilizează de

10
mizerie, dacă învaţă să folosească răspunsul de relaxare şi gândirea realistă ca şi alternative, dacă reuşeşte să se impună cu
furie şi să se satisfacă sexual pe ea ca şi pe soţul ei, ea se va întoarce treptat spre un stil de viaţă mai plăcut. În locul obsesiilor
ei amplificate de contemplările psihanalitice, ea îşi va dezvolta un mod de funcţionare mai sănătos, direcţionat prin
intermediul intervenţiilor multimodale active.

11