PROTOCOLO Nº ______________

RECEBIDO EM: ____/____/20____

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ASSINATURA DO RECEBEDOR

REQUERIMENTO
SOLICITAÇÃO DE ISENÇÃO DE PAGAMENTO DE TAXA DE INSCRIÇÃO
(NOME COMPLETO SEM ABREVIAÇÕES)

(PROCESSO SELETIVO) (SEXO)

M F
(DATA DE NASCIMENTO) (CPF)

(DOC. IDENTIDADE) (DATA EMISSÃO) (ÓRG. EMISSOR)

(NÚMERO DE IDENTIFICAÇÃO SOCIAL - NIS)

(TELEFONE) (CELULAR)
- -

(NOME DO PAI SEM ABREVIAÇÕES)

(NOME DA MÃE SEM ABREVIAÇÕES)

(ENDEREÇO PARA CONTATO E E-MAIL)

DECLARAÇÃO:
Declaro para os devidos fins que sou membro de família de baixa renda, nos termos do
Decreto nº 6.135 de 26/07/2007. Estou ciente que a declaração falsa sujeitará às sanções
previstas em lei, aplicando-se, ainda, o disposto no parágrafo único do art. 10 do Decreto nº
83.936 de 06/09/1976.
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(Assinatura do candidato)