Osteoporoza

Urist definea osteoporoza ca “cea mai comuna dismetabolie osoasa”.

Realitatea moderna situeaza aceasta afectiune, alaturi de obezitate si
diabetul zaharat, in varful afectiunilor metabolice, de care se deosebeste prin
faptul ca elementele endocrin si nutritional incriminate in etiopatogenia sa, nu pot
fi cuantificate obiectiv.
Osteoporoza se caracterizeaza prin anomalii arhitecturale la nivel micro-
si macroscopic ale tesutului osos, avand la baza reducerea masei osoase totale
pe unitate de volum.
Osteoporoza, denumita si “osteopenia ireversibila”- se refera la
reducerea volumului osos total
“Osteopenia”- indica o scadere in volum a tesutului osos mineralizat.
Osteoporoza apare în cazul în care densitatea minerală osoasă (BMD)
este de 2,5 ori mai mică decât valoarea de referinţă.

Factori etiologici
Se poate îmbolnăvi de osteoporoză:
1. Orice persoană care are antecedente în familie
2. Femeile aflate în perioada de postmenopauză
3. Femeile care suferă de amenoree (absenţa menstruaţiei)
4. Bărbaţii trecuţi de 60-65 de ani
5. Bărbaţii cu disfuncţii testiculare (hipogonadism)

Dintre factorii de risc mai fac parte:

1. Sedentarismul
2. Vârsta înaintată
3. Dezechilibrul hormonal prelungit
4. Hipertiroidismul
5. Menopauza precoce (înainte de 40 de ani)
6. Malnutritia
7. Imobilizarea prelungită

Clasificare
A. Forme comune, neasociate cu alte afectiuni
1. Tipul I- osteoporoza postmenopauza
2. Tipul II- osteoporoza senila
3. Osteoporoza idiopatica (forma juvenila si adulta)

B. Osteoporoza din cadrul unor afectiuni

1. Hipogonadism
2. Hipercorticism
3. Tratament cronic cu glucocorticoizi
4. Hiperparatiroidism
5. Tireotoxicoza

1
 6. Malabsorbtie
7. Tratament cronic cu heparina
8. Imobilizare prelungita

C. Osteoporoza ca manifestare a bolii ereditare a tesutului conjunctiv

1. Osteogeneza imperfecta
2. Sindrom Ehlers-Danlos
3. Sindrom Marfan

D.Osteoporoza asociata unor afectiuni, prin mecanism patogenic

necunoscut
1. Poliartrita reumatoida
2. Malnutritie
3. Alcoolism
4. Epilepsie
5. Ciroza biliara primitiva
6. Diabet zaharat
7. Bronhopneumopatie cronica obstructiva

Clasificarea osteoporozei dupa criterii fiziologice (1985)

I. Osteoporoza primara
II. Osteoporoza secundara

I. Osteoporoza primara
A. Osteoporoza postmenopauza (Tip I)
B. Osteoporoza senila (Tip II)
C. Osteoporoza idiopatica (forma juvenila si adulta)
D. Osteoporoza idiopatica tranzitorie

A. Osteoporoza postmenopauza (Tip I) apare in preclimax sau dupa

instalarea menopauzei, datorandu-se deficitului cantitativ si calitativ al
estrogenilor. Reprezinta a doua forma de osteoporoza ca frecventa, dupa cea
senila. Simptomele subiective lipsesc, fiind diagnosticata intamplator.

B. Osteoporoza senila (Tip II) apare frecvent la femei , peste 50 ani.

Este cea mai frecventa forma de osteoporoza, dificil de tratat.
Complicatiile la nivelul aparatului locomotor sunt reprezentate de:
1. Fracturi pe os patologic
2. Diformitati osoase
3. Afectiuni artrozice
4. Afectiuni inflamatorii

C. Osteoporoza idiopatica
1. a adultului de varsta medie, cu mecanisme necunoscute
2. juvenila (Jackson, 1958) care apare la tineri prepuberi dupa
traumatisme, infectii, afectiuni metabolice.

2
 Cauzele sunt doar ipotetice:
a. Hormonale
- hipogonadism
- sindrom Cushing
- insuficienta hipofizara
b. Nutritionale
- malabsorbtie
- malnutritie
- consum de alcool si droguri
c. Cauze genetice (familiale) interesand 2-3 generatii de acelasi
sex, la aproximativ aceeasi varsta.

D. Osteoporoza idiopatica tranzitorie apare la varste medii, interesand

in egala masura femeile (in primele luni de sarcina) si barbatii (sedentarismul).
Clinic, se manifesta cu dureri la nivelul soldului bilateral si atrofie
musculara (fesa si coapsa).
Semnele radiologice apar la 6-8 saptamani de la debutul durerii
Osteodensitometria- detecteaza osteoporoza mai devreme la 3-4
saptamani.
Dg diferential se face cu afectiuni neurologice de tip miastenic, dar
EMG si viteza de conducere nervoasa, lamuresc problema.
Complicatiile sunt reprezentate de :
1. Fracturi de “stres” la nivelul soldului
2. Fracturi la gravide
Remisia afectiunii este spontana.
Tratamentul consta in suplimentarea calciului in alimentatie si
kinetoterapie

II. Osteoporoza secundara

1. Hiperparatiroidism
2. Hipogonadism
3. Hipercorticism
4. Transplantele de organe
Osteoporoza post-transplant se instaleaza la pacientii care au suferit
grefe de organe datorita modificarilor imunologice induse de transplant,
precum si tratamentului imunosupresor si anticoagulant care urmeaza
operatiei.

Clinica osteoporozei
Simptomele subiective sunt relativ putine si nepatognomonice:
1. Durerea
2. Fatigabilitatea
3. Diformitatile osoase

3
 1. Durerea nu apare doar in faza fracturilor trabeculare, ci si prin
diminuarea densitatii minerale osoase. Aceasta din urma devine dureroasa in
momentul in care se instaleaza congestia venoasa si staza locala in osul
spongios. Durerea cedeaza la mobilizarea activa si AINS.
Instalarea brusca a durerii sau agravarea rapida a unei dureri instalate
lent constituie semne de probabilitate a unor microfracturi trabeculare. La 10-
14 zile de la primul examen radiologic, urmatorul cliseu radiologic ne dezvaluie o
osteoporoza perifocala sau regionala.
Dupa inca 2-3 luni semnele de osteoporoza se vor intinde la tot scheletul:
coloana vertebrala, pelvis si epifize (in special cea distala a radiusului sau
proximala a femurului).
Durerile cronice, slabe la inceput si intinse ca teritoriu, sunt un semn de
probabilitate a osteoporozei.
Durerile de “spate”, sugerand o “oboseala dureroasa” paravertebrala
sau interscapulovertebrala sunt caracteristice osteoporozei generalizate deja
instalate. Aceste dureri sunt relativ permanente, au caracter nocturn si se pot
remite pentru o perioada sau se pot acutiza in caz de prabusiri trabeculare,
intraspongioase.
Tratamentul consta in
- repaus la pat
- antialgice si AINS
- bai calde
Aceste metode amelioreaza sau fac sa dispara durerea , dar efectul lor
dupa un timp este invariabil, nefast, osteoporoza agravandu-se.

2. Fatigabilitatea este un simptom constant, pacientii obosesc usor, se

ridica greu din pat sau de pe scaun, au senzatia ca nu s-au odihnit suficient si de
aceea abuzeaza de antialgice, vitamine.

3. Diformitatile osoase apar tardiv, dar nu rareori constituie semnalul de

alarma pentru o osteoporoza “asimptomatica”. Diformitatile se datoresc tasarilor
progresive, nedureroase, ale componentelor spongioase ale oaselor.
Manifestarile clinice, cele mai frecvente sunt:
1. Cifoza localizata cel mai des in regiunea toracala mijlocie
2. Scaderea in inaltime a pacientului cu aproximativ 3cm din
cauza tasarii corpilor vertebrali
3. Tibia vara cauzata de tasarea condililor femurali mediali
4. Piciorul plat consecinta a osteoporozei calcaneului si
metatarsienelor

Manifestarile clinice in osteogeneza imperfecta

1. Fracturi frecvente (fragilitate osoasa variabila, de la moderata
la foarte grava, extrema). Aceşti pacienţi sunt susceptibili la
producerea cu uşurinţă a unui număr mare de fracturi cauzate de

4
 traume minime, ce induc un handicap fizic major, unele cazuri
fiind incompatibile cu viaţa, dacă nu sunt tratate medical şi
chirurgical, iar altele fiind asociate cu imposibilitatea de a sta în
picioare sau de a merge.
2. Incurbari severe ale oaselor membrelor
3. Statura mica (nanism). Talia redusă este caracteristică acestui
gen de afecţiune şi este datorată deformării membrelor prin
fracturi multiple şi cifoscoliozelor severe.
4. Cifoza, scolioza si platispondilia (vertebre turtite), datorită
efectelor combinate ale osteoporozei, fracturării vertebrelor şi
hiperlaxităţii ligamentelor.
5. Sclere albastre
6. Dentinogeneza defectuoasa a danturii (dentiţie alterată)
7. Hipoacuzie pana la surditate
8. Laxitate ligamentara
9. Fragilitate capilară

Explorari paraclinice in osteoporoza

1. Examenul radiologic
2. Osteodensitometria
3. Tomografia cantitativa computerizata
4. Dozari umorale
- Raport Ca/P, bilantul calcic
- Fosfataza alcalina
- LDH
- Osteocalcina
- 1,25-(OH)2D3

5. Studiul markerilor biochimici ai turn-overului osos

6. Biopsia osoasa se realizeaza, in special, prin punctie osoasa in
creasta iliaca.

1. Examenul radiologic deceleaza osteoporoza cand modificarile

densitatii osoase depasesc 25%-30% din densitatea normala.
Unele regiuni pot furniza semne de rarefiere si demielinizare osoasa
precoce (colul femural, epifiza distala radius si corpii vertebrali)
2. Osteodensitometria evalueaza masa si densitatea osoasa
Scorul T (numarul de deviatii standard deasupra sau sub valoarea de
referinta a adultului tanar)
Scorul Z (numarul de deviatii standard deasupra sau sub valoarea de
referinta a subiectilor de aceeasi varsta si acelasi sex)
Osteoporoza severa semnifica situatia in care exista cel putin o
fractura patologica.

5
 Complicatiile osteoporozei
1. Fractura pe os patologic reprezinta fractura survenita dupa traumatisme
minime, la nivelul unui os cu rezistenta mecanica scazuta.
Rezistenta mecanica a osului slabeste consecutiv unui
a. proces patologic care diminueaza densitatea osoasa
(osteoporoza)
b. proces patologic care inlocuieste masa osoasa (proces
proliferativ benign sau malign, proces septic)

Fracturile pe os patologic sunt asimptomatice si sunt sesizate

intamplator la radiografiere.
a. Fracturile vertebrelor sunt frecvent asociate cu aceasta afectiune si
determina colaps vertebral. La unii pacienti, exista o durere acuta in zona
vertebrei afectate, durere care iradiaza lateral, determinand spasme musculare
paravertebrale. Durerea persista 4-8 saptamani si cedeaza gradat, pana cand
are loc urmatoarea fractura.
Radiologic, microfracturile osoase pot fi invizibile, de mare ajutor pentru
evidentierea fracturilor fiind examenul CT.
Primele modificari radiologice pot fi detectate dupa ce s-a pierdut 40%
din volumul osos mineralizat
Modificarile radiologice includ:
- fracturi de compresiune
- nivel scazut de mineralizare al vertebrelor ramase
- reducerea grosimii corticalelor si a vertebrelor
- vertebre biconcave

b. Fracturile femurului proximal sunt cauzate de o pierdere predominant

corticala
Modificarile Rx evidentiaza:
- corticala subtire
- volum osos trabecular normal

Principii de tratament in osteoporoza

1. Incurajarea activitatii fizice
2. Administrarea de bifosfonati
3. Monitorizarea densitatii osoase
4. Evitarea imobilizarilor ghipsate prelungite

Tratamentul in osteoporoza
1. Medical (medicatia antiosteoporotica)
2. Ortopedic
3. Chirurgical
4. Recuperator

6
 1. Tratamentul medical
a. Profilactic
b. Curativ

a. Tratamentul profilactic are drept scop- imbunatatirea calitatii oaselor

Acesta consta in:
- Expunerea la lumina si soare
- Oxigenare
- Regim alimentar (Fluorura de Calciu, Vitamina D)

b. Tratamentul curativ are drept scop- recuperarea masei osoase pierdute

si consta in administrarea medicatiei antiosteoporotice:
1. Bifosfonati
2. Estrogeni
3. Calcitonina
4. Fluoruri
5. Calciu si Vitamina D
6. Factori de crestere
7. Steroizi anabolizanti

1. Bifosfonaţii
- inhiba activitatea osteoclastelor
- cresc densitatea osoasă prin îmbunătăţirea calităţii structurii
osoase
- scad numărul de fracturi

Din aceasta clasa fac parte:

- Pamidronatul disodic (Aredia)
- Neridronate (Nerixia)
- Fosamax (alendronat sodic)

2. Hormonii sexuali (estrogenii, steroizii anabolizanti)

- nu cresc depozitele de calciu din os şi nu ameliorează boala
- au efect notabil, doar ca tratament de substitutie specific

3. Calcitonina
- activitate antiosteoclastica
- are un bun efect antalgic
- se poate asocia cu Vitamina D3, Calciu, anabolizanti,
Vitamina C

4. Calciu si Vitamina D
- creste absorbtia digestiva a calciului si fosforului
- creste titrul de Vitamina D circulanta

7
 5. Fluorurile scad aria de resorbtie a osteoclastelor.
Din aceasta clasa fac parte:
1. Ossin
2. Tridin
- fixeaza fluorul la nivelul apatitei, cu actiune stimulanta asupra
osteoblastelor (natrium floride)
- are actiune mai slaba asupra mineralizarii osoase

2. Tratamentul ortopedic se aplica in 2 situatii:

a. Cand starea generala a pacientului nu permite interventia
chirurgicala
b. Cand pacientul refuza operatia

3. Tratamentul chirurgical este indicat in:

a. fractura colului femural (70% din fracturile batranilor peste 70 ani)

Necesita osteosinteza cu:
- suruburi
- proteza cervico-cefalica
- tije elastice

b. fractura epifizei distale a radiusului

Necesita osteosinteza cu:
- brose
- fixator extern

c. fracturi diafizare si epifizare intraarticulare

Se face osteosinteza cu:
- suruburi
- placi
- tije
- fixator extern

4.Tratamentul recuperator este obligatoriu si consta in:

a. Mobilizarea activa generala a articulatiilor
b. Hidroterapie
c. Kinetoterapie
d. Masaj

8
 Tumorile osoase

Tumorile osoase sunt procese proliferative cu evolutie benigna si

maligna care inlocuiesc masa osoasa, slabind rezistenta mecanica a osului.

Clasificarea tumorilor osoase

A.Tumori producatoare de tesut osos

Benigne
- Osteom osteoid
- Osteoblastom
Maligne
- Osteosarcom (osteogenic, osteolitic si parosteal)

B.Tumori producatoare de tesut cartilaginos

Benigne
- Condrom
- Osteocondrom
- Condroblastom
- Fibrom condromixoid
Maligne
- Condrosarcom

C.Tumori cu celule gigante (Osteoclastom)

D.Tumori ale maduvei osoase

Maligne
- Sarcom Ewing
- Reticulosarcom Ewing
- Limfosarcom
- Mielom multiplu

E. Tumori vasculare
Benigne
- Hemangiom osos
- Limfangiom intraosos
- Hemangioendoteliom
- Hemangiopericitom

Maligne
- Angiosarcom

9
 F.Tumori ale tesutului conjunctiv
Benigne
- Fibrom desmoid
- Lipom

Maligne
- Fibrosarcom
- Liposarcom

Tumori osoase benigne

1. Chist osos esential
2. Chist osos anevrismal
3. Osteom osteoid
4. Tumora cu mieloplaxe
5. Granulomul eozinofil

Tumori osoase maligne

1. Osteosarcomul (osteolitic, osteogenic)
2. Condrosarcomul
3. Fibrosarcomul
4. Sarcomul Ewing

Etiopatogenie
1. Ereditatea este incriminata in dezvoltarea anumitor tipuri de tumori
a. Boala exostozanta multipla (maladia Ombredanne)
b. Condromatoze
2.Traumatismele repetate par a exercita un rol iritativ in
microderanjamentele trabeculare si hemoragiile intraosoase, determinand
aparitia dezordinilor celulare.

Criterii de apreciere clinica

a. Varsta
b. Sexul
c. Localizarea

a. Varsta este un parametru important pentru tumorile osoase si

in special pentru cele maligne care se manifesta preferential in
primele trei decade de viata.
Osteosarcomul osteolitic poate sa apara între 10-25 de ani, iar cel osteogenic
poate sa apara dupa varsta de 20 ani
Reticulosarcomul Ewing apare dupa varsta de 15-20 ani
Condrosarcomul apare dupa varsta de 35 ani

10
Mielomul multiplu apare dupa varsta de 45-50 ani
b. Sexul preponderent este cel masculin pentru majoritatea
tumorilor osoase, exceptie facand tumora cu celule gigante,
care apare in proportie de 75% la sexul feminin

c. Localizarea poate fi:

Metafizara (in vecinatea genunchiului)- osteosarcomul osteolitic

Metafiza proximala humerus sau femur

- Chist osos esential sau anevrismal

Epifizara (la nivelul genunchiului sau radiusului distal)

- Tumora cu mieloplaxe

Diafiza oaselor lungi

- Reticulosarcomul Ewing

La nivelul centurilor (bazin, scapula, coaste, femur proximal)

- Reticulosarcomul Ewing
- Condrosarcomul

Aspecte anatomopatologice
Tumorile benigne sunt delimitate de o capsula, bine individualizata,
formata din celule normale, care permit intotdeauna gasirea unui spatiu de clivaj
si care intotdeauna, respecta compartimentul anatomic in care se dezvolta.
Tumorile maligne prezinta la periferie o pseudocapsula, alcatuita din
celule tumorale si o zona fibrovasculara denumita zona de tesut reactiv.
Acestea au tendinta de a invada compartimentele vecine, de a se extinde la
distanta pe cale hematogena, plamanul fiind sediul de electie al metastazelor
osoase.

Clinica tumorilor osoase

1. Durerea poate fi spontana sau la mobilizare, cu caracter nocturn
sau pulsatila
2. Marire de volum a segmentului
3. Deformare locala
4. Tegumentele pot fi calde, destinse, cu circulatie colaterala
5. Atrofie musculara regionala
6. Adenopatia locoregionala sau la distanta este rar intalnita
7. Semne de compresie vasculo-nervoasa
8. Fracturi spontane

11
 Examene paraclinice in tumorile osoase
1. Constantele biologice
2. Radiografia
3. CT-scan
4. RMN
5. Scintigrafia cu Tc 99m
6. Angiografia
7. Biopsia osoasa

1. Constantele biologice
a. VSH ↑
b. Ca↑ (tumora bruna, sarcoamele osteolitice)
c. Fosfatemie crescuta (PO4↑)- mielomul multiplu
d. Fosfataza alcalina↑
- Serica
- Pe gram de tesut proaspat
e.Anticorpii serici
- Antivimentina
- Anti P100

2.Radiografia evidentiaza caracterele de benignitate sau malignitate

3.CT-scan evalueaza extensia intraosoasa si in tesuturile moi a tumorii
4. RMN evalueaza extensia tumorii in tesuturile moi
5. Scintigrafia cu Tc 99m evidentiaza mult mai bine extensia tumorala, precum
si eventualele metastaze la distanta
6. Angiografia este o metoda invaziva, care vizualizeaza raporturile tumorii cu
elementele vasculare, permitand embolizarile selective in tumorile de bazin sau
de corpi vertebrali
7. Biopsia osoasa se poate face percutan, minim invaziv prin punctie osoasa
sau pe cale deschisa, incizionala.

Tratamentul are drept obiective:

1. Salvarea vieţii pacientului
2. Conservarea membrului afectat
3. Menţinerea funcţiei
4. Păstrarea lungimii membrului

Scopul tratamentului in tumorile osoase este rezectia oncologica in bloc

Metodele de tratament sunt:

1. Tratament chirurgical
2. Chimioterapia
3. Radioterapia

12
 Tratamentul chirurgical consta in:
a. Curetaj (tumorile benigne inactive)
b. Rezectia larga in limite oncologice
c. Rezectia radicala (extracompartimentala)- tumori cu grad↑de
malignitate
d. Reconstructie osteoplastica sau osteoartroplastica
e. Amputatia si dezarticulatia membrului

Chimioterapia va fi condusa de un pediatru oncolog

Agenţii chimioterapici folositi in tratamentul tumorilor maligne sunt:
1. Metotrexat (MTX)
2. Adriamicină
3. Bleomicină, ciclofosfamidă şi actinomicina D (BCD)

Planul de tratament parcurge urmatoarele etape:

1. Biopsie deschisă pentru definitivarea diagnosticului
2. Chimioterapie adjuvantă preoperatorie pentru 4-6 săptămâni
- scade edemul şi micşorează tumora primară
-distruge micrometastazele oculte şi microextensiile,
îmbunătăţind prognosticul de supravieţuire
3. Chirurgia definitivă
4. Chimioterapie adjuvantă postoperatorie timp de 12 luni

Radioterapia are aplicabilitate redusa in tumorile osoase, deoarece

necesita doze mari, responsabile de sechele grave sau sarcoame radioinduse.

A. Tumorile osoase maligne radiosensibile

1. Limfoame osoase nehodgkiniene
2. Sarcomul Ewing
3. Plasmocitomul solitar

B. Tumorile osoase maligne cu sensibilitate intermediara

1. Osteosarcomul
2. Tumora cu mieloplaxe agresiva

C.Tumorile osoase maligne radiorezistente

1. Condrosarcomul
2. Fibrosarcomul

Efecte secundare nedorite

1. Tulburari trofice cu fibroza tesuturilor
2. Fractura pe os patologic iradiat
3. Aparitia sarcoamelor radioinduse

13
14