P. 1
luxatia de glezna

luxatia de glezna

5.0

|Views: 1,674|Likes:
Published by Rusu Simona

More info:

Published by: Rusu Simona on May 08, 2011
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/03/2015

pdf

text

original

Sections

  • Cuprins
  • Descrierea anatomica a regiunii tibio-tarsiene
  • Cauze
  • Examinarea imagistica
  • Tratamentul ortopedic
  • Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu luxatie de glezna
  • Participarea asistentei medicale la examenul radiologic
  • Supravegherea pacientului
  • Pregatirea pentru reducerea luxatiei sau pentru operatie
  • Ingrijirile postreducere / postoperatorii
  • Rolul asistentei medicale in educarea pacientului
  • Bibliografie

Ingrijirile pacientului cu luxatie tibio-tarsiana

1

Cuprins
Luxatia tibio-astragaliana Descrierea anatomica a regiunii tibio-tarsiene Biomecanica articulatiei gleznei Fiziopatologie Clinica Cauze Examene imagistice Tratament Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu luxatie de glezna Rolul asistentei medicale in ingrijirea bolnavilor cu probleme de mobilitate Rolul asistentei medicale in ingrijirea bolnavilor cu luxatie de glezna Participarea asistentei la examenul radiologic Supravegherea pacientului Rolul asistentei in administrarea medicamentelor Pregatirile pentru reducerea luxatiei sau pentru operatie Ingrijirile postreducere / postoperatorii Ingrijirile si supravegherea acordate in primele zile Rolul asistentei in educarea pacientului Realizarea unui protocol educativ dupa scoaterea imobilizarii Bibliografie

2

Introducere

Aparatul locomotor serveşte mişcarea, iar mişcarea este forma primordială de manifestare a vieţii. Glezna este un complex anatomofunctional menit sa suporte intreaga greutate a corpului si in acelasi timp sa asigure mersul pe orice teren. Are un rol static si rol dinamic de aproape egala importanta fiind parghia terminala a locomotiei si in acelasi timp “o opera de arta arhitecturala a naturii” (Hohmann). Traumatismele gleznei sunt cele mai frecvente dintre traumatismele membrelor, marea lor frecventa se explica prin faptul ca la acest nivel au loc miscari multiple comandate de nevoile de mobilitate ale piciorului, expus la diferiti factori traumatici ce actioneaza in conditii diferite. Luxatiile gleznei nu sunt niciodata simple nelimitandu-se doar la leziuni ligamentare ci insotindu-se cel mai frecvent de fracturi maleolare si fracturi marginale postterioare sau anterioare, dupa tipul luxatiei, traumatismul cauzal fiind de o deosebita intensitate. Datorita functiei importante in miscare, restabilirea rapoartelor (asta implicand un tratament corect) la nivelul articulatiei tibio-tarsiene este foarte importanta pentru locomotia (miscare, mers) unei persoane

3

Luxatia tibio-tarsiana

Luxatia reprezinta o deplasare a doua extremitati osoase ale unei articulatii antrenand o pierdere a contactului normal a doua suprafete articulare. O luxatie este provocata de un soc sau de o miscare fortata, mult mai rar de o malformatie. O luxatie partiala, sau subluxatie, apare cand osul deplasat a alunecat intr-o parte dar inca ramane in contact pe o anumita suprafata cu al doilea os al articulatiei. In luxatie incidentul traumatic determina o ruptura a capsulei articulatiei (capsula ce asigura stabilitatea articulatiei) si de aceea cele doua oase nu mai au legatura, unul din oase sare de la locul lui prin bresa aparuta in capsula.

Descrierea anatomica a regiunii tibio-tarsiene
Descrierea anatomica a gambei. Deosebim la gamba doua regiuni: una anterioara, alta posterioara. Regiunea anterioara a gambei cuprinde muschii extensori si peronierii. Creasta tibiei este accesibila pe toata intinderea ei si poate sa fie explorata cu degetele. Pielea este subtire si putin mobila. Tendoanele muschilor acestei regiuni se gasesc in teci, care pot fi sa fie interesate de procese inflamatoare. Muschii se gasesc in loji osteofibroase. Regiunea posterioara a gambei cuprinde toate partile moi care se gasesc inapoia tibiei si peroneului. In sus, regiunea este larga si convexa, formand moletul, iar in jos devine din ce in ce mai ingusta, catre glezna. Ea cuprinde doua
4

Glezna. plantarul subtire si solearul. Regiunea anterioara este limitata lateral la maleola interna si maleola externa. gambierul posterior. Fig. cuprinde doua articulatii: peroneotibiala inferioara si tibiotarsiana. impreuna cu toate partile moi pe care le inconjoara. Intre ele este intins ligamentul inelar al tarsului sub care trec dinauntru in afara tendoanele gambierului anterior. sau gatul piciorului. flexorul comun al degetelor si flexorul propriu al degetului mare.loji musculare: una supeficiala care contine muschii gemeni ce se insereaza pe tendonul lui Ahile. extensorului propriu al degetului mare si al 5 . alta profunda care contine popliteul. 1 : anatomia gambei Descrierea anatomica a gleznei.

iar intre ele. Regiunea poasterioara prezinta de o parte si de alta cele doua maleole. Intre grupul acestor tendoane si cele doua maleole se afla doua depresiuni in care se afla direct sub piele sinoviala articulara. accesibila astfel masajului. Fig. la mijloc tendonul lui Ahile care se insereaza pe calcai. Sub tendonul lui Ahile se afla o bursa seroasa retrocalcaneana. doua santuri profunde prin care trec tendoanele muschilor posteriori si laterali ai gambei.extensorului comun. Articulatia gleznei cuprinde doua articulatii: peroniero-tibiala si tibio-tarsiana impreuna cu toate partile moi care le inconjoara.2 : anatomia articulatiei gleznei 6 .

sunt reprezentate de capsula articulara intarita pe lateral de doua ligamente puternice. 7 . dar rezistenta in partile anterioara si posterioara. Ca mijloace de unire. de partea gambei. Suprafetele articulare sunt reprezentate. metatars si falange. Capsula este subtire. foarte stransa pe lateral si mult mai laxa. Tendoanele muschilor extensori ai piciorului adera intim de capsula.Articulatia talo-crurala La formarea ei participa oasele gambei si talusul. de o formatiune concava (formata din extremitatile inferioare ale tibiei si fibulei) iar suprafata tarsiana a articulatiei este reprezentata de fata superioara a talusului data de trohlee si de doua fetisoare maeleolare laterala si mediala. Ligamente: ligamentul colateral lateral cu 3 fascicule distincte si ligamentul colateral medial care este puternic. Scheletul piciorului propriu-zis este alcatuit din 3 segmente: tars. are forma de triunghi de unde rezulta si denumirea de ligament deltoidian format din patru fascicule.

8 .

muschiul flexor scurt al degetului mic). muschiul adductor si muschiul flexor scurt al halucelui). Inervatie: dintre nervii membrului inferior. muschii lombricali. 9 . muschii interososi.Fig3 : anatomia regiunii tibio-tarsiene (sectiune) Muschii piciorului se gasesc atat pe fata dorsala cat si pe cea plantara. mijlocii (muscii interososi si muschiul flexor comun al degetelor 2-5). extensorul propriu al halucelui. Pe fata dorsala se gasesc muschii interososi si pe fata plantara muschii se impart in 3 grupe: mediali (muschiul abductor. muschiul pedios. nervul tibial inerveaza extensorul comun al degetelor. externi (muschiul adductor.

deşi este transversală. Axa biomecanică în jurul căreia se execută aceste mişcări. în totalitatea sa. Fig. încât să poată suporta greutatea individului. extensie. vârful lui se duceşi în adducţie. abducţie.iriga fata plantara si degetele. Piciorul are o astfel de structură. aşa încât.iriga piciorul pe fata dorsala si degetele si artera tibiala posterioara . adducţie. dacă piciorul se aşează în flexie dorsală.Vascularizatie: artera tibiala anterioara . rotaţia internă ş i externă ş i circumucţie). face un unghi de 80 cu linia bimaleolară. 4: Inervatia si vascularizatia gleznei Biomecanica articulatiei tibio-tarsiana În articulaţia gleznei au loc mişcări de flexieşi extensie ale piciorului. El are posibilităţi mari de mişcare. piciorul se poate mişca în toate sensurile (flexie. darşi o alta în plus. 10 .

Din cauza volumului mare de forţa necesară şi stabilitatea inerente din comun tibiotalar. Anumite cercetători susţin acest lucru se datorează. în parte. fiind într-o 11 . 5:modelul simplificat al articulatiei gleznei Luxaţii glezna fără fracturi apar atunci când forţa semnificative aplicate la rezultatele comun în pierdere de opoziţie a suprafetelor articulare. în ciuda picior. Astragalul este in forma trapezoidala. în special articulatia subastragaliana. talus devine îngust. ducând la o scădere a stabilitatii. luxatiei gleznei este rar văzut fără o fractură asociată. Stabilitatea articulatiei este data de articularea apropiata a astragalului cu tibia şi peroneul.Fig. Este important de remarcat că această poziţie de flexie plantara este de obicei în legătură cu piciorul fiind într-o poziţie de supinatie. Designul scobiturii îmbunătăţeşte şi mai mult stabilitatea. cu lăţimea mai mare anterioara şi îngust posterior. Astfel. puterea de ligamente glezna comune şi slăbiciunea relativă a oaselor care alcătuiesc glezna Fiziopatologia Glezna este conceputa pentru un echilibru de stabilitate şi flexibilitate. Cand in articulatie se efectueaza flexie plantara.

poziţie stabilă. maleola mediala. tensiunea pe ligament sindesmotic. 12 . glezna rămâne vulnerabilă la inversare in ax şi a prejudiciului ulterioare. glezna suporta de 3-5 ori greutatea corpului. medial şi structuri ale ligamentului deltoid sunt cel mai mare dezavantaj al lor. În timpul normal de mers pe jos. cu toate oasele tarsului unul deasupra celuilalt. Deşi stresul inversiune este extrem de redus. peroneul coboară pentru a creşte stabilitatea în articulatia gleznei. Ca greutate este aplicat pe calcai. Acest factor creşte de mai multe ori în timpul alergatului si a sariturilor. În schimb. dorsiflexia astragalului în articulatia gleznei este însoţită de poziţia in pronatie a piciorului.

cel mai frecvent luxatia este insotita de fractura unui sau a ambelor oase ale gambei.Fig 6: mecanisme de producere a luxatiei de glezna Mortalitatea/Morbiditatea .fracturi asociate sunt mai degrabă regula decât excepţia in luxatiile de glezna. Compromiterea vascularizatiei poate duce la afectarea astragalului permanenta 13 . Acest lucru are importanta majora in conduita terapeutica care va fi abordata -afectarea neurovasculara este principala preocupare. ca in orice luxatie.

la necroza tesuturilor piciorului şi cangrena dacă nu prompt redusa. Pilea intinsa poate fi supusa la necroză ischemică.sau leziuni ale nervilor. 7 : fracturi asociate luxatiei de glezna 14 . Fig.

8 : luxatie deschisa de glezna Incidenta pe sexe Luxatiile gleznei sunt întâlnite mai frecvent la bărbaţi tineri decât în orice alt grup. Clinica Anamneza Un istoric detaliat privind mecanismul de producere ajută frecvent in anticiparea tipului de leziune. probabil. Mai mult.. Creşterea riscului de fractură. o înţelegere a mecanismului de producer 15 .Fig. Acest lucru are probabil o legatura stransa cu riscul lor global crescut de leziuni traumatice Femeile postmenopauză au un risc mai mare de fracturi asociate. este legată de modificările osteoporotice în acest subgrup de pacienţi.

in timp ce forta de producer impinge piciorul spre posterior. fie combinata inversiune asau eversiunea piciorului. Partea anterioara a astragalului este prinsa posterior. Patru tipuri de luxatii sunt intalnite in articulatia gleznei: posterior. cauzata de trauma de energie înaltă care determină flexia plantara a gleznei. Laterală Aceste luxaţii sunt date de inversiune forţată. luxarea este cel mai frecvent. Astragalul se muta intr-o directie posterioara fata de tibia distal. sau de rotaţie internă sau externă a gleznei. ducand la largirea fortata a articulatiei Aceasta trebuie să fie însoţită fie de o rupere în cazul sndesmozei tibioperoniere sau o fractură în cazul maleolei laterale.a traumatismului ajuta tratamentul. răsturnarea. Datorită stabilităţii inerente a scobiturii gleznei. De obicei. tendoanelor şi ligamentelor înconjurătoare. acest lucru se întâmplă cu piciorul fixat şi o forţă posterioara este aplicată tibiei sau cu dorsiflexie forţată. Ele sunt asociate de cele mai multe ori cu fracturi de una sau ambele 16 . Anterior Luxatia anterioara rezulta prin fortarea anterioara a piciorului la nivelul articulatiei gleznei . lateral şi superior: Posterior Luxatie posterioara este cel mai comun tip de luxatie a gleznei. Acest lucru se întâmplă cel mai frecvent atunci când glezna este in flexie plantara . anterior. deoarece o forţă opusă este necesară în reducerea luxatiei.

maleole tibiale sau ale peroneului distal. de obicei. Fig. 9 : aspect clinice ale luxatiei de glezna 17 . Palparea articulatiei Inspecţia gleznei relevă edem semnificativ. care corespund la zonele de întrerupere capsulara sau ligamentoasa. Examenul clinic Simptomul cel mai comun sic el mai important este durerea in regiunea gleznei. dezvăluie sensibilitate de-a lungul liniei articulare. cu imposibilitatea sprijinului pe membrul inferior afectat. În astfel de cazuri. Aceste luxaţii. Superior Diastaza apare atunci când o forţă conduce astragalul in sus în scobitura. in functie si de alte patologii associate. cu deformare in grade variate in functie de gravitate si de alte comorbiditati asociate. pacientul trebuie evaluat cu atenţie în caz de vătămare a coloanei vertebrale concomitente şi fractură de calcaneu. sunt rezultatul unei caderi de la o înălţime. Pacientul prezinta impotent functional in articulatia tibio-tarsiana.

şi un istoric de entorse repetate de glezna. acest lucru datoranduse faptului ca in majoritatea cazurilor structurile ligamentoase pericapsulare sunt mai puternice decat arhitectura osoasa. De asemenea. il detine inspectia tegumentelor . cum ar fi in accidentele auto sau in sporturi care implica sarituri. Forta traumatismului. Cauze Posibili factori de risc care pot predispune pacientul la luxatie includ următoarele: hiperlaxitate articulara. cel mai frecvent. un aspect foarte important. fie este aplicata gleznei care este deja in poz itie de repaus in flexie plantara. Cel mai frecvent luxatiile de glezna apar in urma unui traumatism important . fie forteaza glezna intr-o pozitie de flexie plantara .In efectuarea examenului clinic trebuie tinut cont de faptul ca luxatia se produce cel mai frecvent insotita de fracture ale maleolelor. Examinarea imagistica Examinări de rutină radiologica de glezna include următoarele punctele de vedere: o anteroposterior o laterală o îngropate sau oblic vizualizari: Acestea sunt luate cu o rotaţie internă de 18 . hipoplazia maleolei interne. luxatiile in aceasta regiune putand fi deschise datorita structurilor ososse care vin in contact printr-un strat subtire de tesut cu tegumentul. slăbiciunea musculară peroniera.

Acest lucru plasează atât maleola mediala si laterala în acelaşi plan orizontal. şi aliniere. fracturi oculte. care asigură o vizualizare optima a plafonului tibial şi a cupolei astragaliene. Tomografie computerizată (CT) poate fi indicate pentru evaluarea structurilor osoase. 19 .10-20 de grade. insa in functie de comorbiditatile asociate se poate transforma in interventie chirurgicala sau interventia chirurgicala cu reducerea deschisa poate fi considerate prima optiune.10: aspect radiologic al luxatiei de glezna Tratamentul Tratamentul in luxatiile de glezna este de prima intentie ortopedic. Fig. Sunt necesare examene imagistice atat anterior cat si dupa realizarea reducerii luxatiei.

Reducerea luxatiei de glezna se realizeaza sub anestezie generala inhalatorie sau combinata. fara a interveni chirurgical (deschis). Reducerea se face cu genunchiul ipsilateral in flexie. Acestea pot fi insotite sau nu de fracturi sau de posibile solutii de continuitate in zona gleznei. pacientul este asezat in decubit dorsal pentru a avea acces la caile respiratorii pentru ventilatie pe masca. manevre care sunt urmate de imobilizari gipsate. atenuand tensiunea la nivelul tendonului lui Achile si facilitand reducerea. Indicatii : -luxatia de glezna fara afectare neurovasculara. -luxatii de glezna cu afectare neurovasculara. In aceste cazuri diagnosticul poate fi indicat de examinarea clinica. context in care examenul radiologic se poate efectua dupa manevrele de reducere Contraindicatii : -examenul clinic sau radiologic indica o luxatie subastragaliana -incercari nereusite de reducere ortopedica in pofida conditiilor optime Din cauza sedarii (anestezierii). blocurile anestezice locale nu sunt indicate atat in contextul anatomic local din luxatii cat si in contextul afectarii unui examen neurologic efectuat post reducere. Pozitia corecta poate fi obtinuta astfel: 20 . care a fost confirmata prin examen radiologic.Tratamentul ortopedic Tratamentul ortopedic consta in mobilizari la nivelul articulatiei gleznei pentru a obtine raportul anatomic in articulatie.

lasand ca gamba sa fie in pozitie de flexie. 21 .-pacientul este adus cu genunchii pana la marginea mesei de interventie. Ortopedul se va pozitiona la picioarele mesei de interventie si la picioarele pacientului. Fig. -un asistent va apuca treimea distala a gambei si va aduce genunchiul si copasa in pozitie de flexie.11: manevre de reducere a luxatiei de glezna Reducerea luxatiei posterioare de glezna se efectueaza prin urmatorii pasi: -piciorul se duce in pozitie de flexie planrata. realizand o forta constanta care sa duca la oboseala muscular la nivelul extremitatii. creand astfel pozitia initiala a prejudiciului. -se aplica tractiune la nivelul gleznei prin apucarea piciorului distal de catre un asistent.

piciorul se duce in pozitie de flexie planrata. -se apuca distal gamba si se creaza tractiune lateral proximal de luxatie. In acelasi timp se plaseaza o mana pe fata posterioara a calcaiului si se realizeaza presiune de rezistenta medial. Aceasta manevra realizeaza reducerea in cateva momente.piciorul se duce in pozitie de flexie planrata. . Reducerea luxatiei mediale de glezna se efectueaza prin urmatorii pasi: 22 . Aceasta presiune posterioara aplicata realizeaza reducerea in cateva momente. se plaseaza o mana la nivelul fetei posterioare a calcaiului distal de luxatie si se realizeaza presiune constanta anterioara. Aceasta manevra realizeaza reducerea in cateva momente.se aplica tractiune la nivelul gleznei prin apucarea piciorului distal de catre un asistent. creand astfel pozitia initiala a prejudiciului. creand astfel pozitia initiala a prejudiciului. In acelasi timp. -in timp ce se realizeaza tractiune anterioara pe gamba distala.-se apuca portiunea distala a gambei si se realizeaza tractiune posterioara proximal de luxatie.se aplica tractiune la nivelul gleznei prin apucarea piciorului distal de catre un asistent. realizand o forta constanta care sa duca la oboseala muscular la nivelul extremitatii. se prinde piciorul de un punct distal de luxatie si se aplica tractiune axiala si forta posterioara. . Reducerea luxatiei anterioare de glezna se efectueaza prin urmatorii pasi: . Reducerea luxatiei laterale de glezna se efectueaza prin urmatorii pasi: . realizand o forta constanta care sa duca la oboseala muscular la nivelul extremitatii.

se apuca distal gamba si se creaza tractiune mediala proximal de luxatie..piciorul se duce in pozitie de flexie planrata. . insa exista semen clare de afectare neurovasculara se intervine chirurgical in urgenta.se aplica tractiune la nivelul gleznei prin apucarea piciorului distal de catre un asistent. 23 . . In acelasi timp se plaseaza o mana pe fata posterioara a calcaiului si se realizeaza presiune de rezistenta lateral. realizand o forta constanta care sa duca la oboseala muscular la nivelul extremitatii. Daca manevrele ortopedice au realizat reducerea luxatiei.12: manevre de reducere a luxatiei de glezna Dupa fiecare manevra de reducere se repeat examinarea neurovasculara pentru a se asigura ca fluxul sangvin a fost pastrat si nu s-a produs o afectare nervoasa senzitiva sau nervoasa. Daca dupa 2-3 tentative de reducere ortopedica nu se obtine reducerea ar trebui luata in considerarea reducerea chirurgicala (deschisa) care nu trebuie amanita. creand astfel pozitia initiala a prejudiciului. Fig. Aceasta manevra realizeaza reducerea in cateva momente.

13: Luxatie de glezna asociata cu fracturi ale ambelor oase ale gambei Odata ce reducerea s-a realizat cu success. Trebuie avut grija ca imobilizarea sa nu fie foarte stransa sau la crearea atelei sa se foloseasca materiale care sa devina constrictive. 24 . avand grija ca in articulatia tibio-tarsiana sa fie un unghi de 90° . pe partea dorsal a gambei si a piciorului se aplica o atela gipsata.Fig. tinanduse cont de faptul ca local post reducere se poate creea un edem important.

Incercarile repetate de a reduce luxatia pot duce la leziuni ale tesuturilor moi sau la fracturi iatrogene. amputatia piciorului distal de luxatie. ligamente capsulare.14 : imobilizare in orteza post reducere Complicatii: -ireductibilitatea luxatiei: fragmente osoase. -sinostoza (unirea oaselor in articulatia tibio-tarsiana) 25 . cresterea tensiunii sau indinderea pielii local intr-o luxatie inchisa in timpul manevrelor de reducere.Fig. tendoane sau fragmente din corpuri straine se pot interpune in spatiul articular si fac ca reducerea ortopedica sa nu se poata realiza. prezenta de fracturi intraarticulare sau luxatie subastragaliana. -interventiile chirurgicale ar trebui luate in considerare in urmatoarele situatii: esuarea manevrelor dupa 2-3 incercari.

In cazul pacientilor cu luxatii deschise sau la care a fost nevoie sa se intervina chirurgical se asociaza si terapie antibiotica cu actiune pe os pentru a preveni infectiile.-prejudiciu al cartilajului de crestere ( la copii) -fracturi subcondrale ale domului astragalian -rigiditate articulara cu limitarea miscarilor -sindrom de compartiment (apare datorita compresiunii realizate de imobilizarea gipsata si de edemul important local) Tratmentul medicamentos in luxatii se reduce la antiinflamatoare si antialgice. pentru a creea confort pacientului si pentru reducerea edemului local. 26 .

Implementarea ingrijirilor. 27 . Acesta permite acordarea de ingrijiri individualizate adaptate fiecarui pacient. clasificarea datelor in independente si dependente. stabilirea problemelor de ingrijire si a prioritatilor si stabilirea cauzelor sau a surselor de dificultate. Evaluare 1. Planificarea ingrijirilor. Analiza si sinteza datelor. Procesul nursing este un proces intelectual compus din diferite etape. Analiza si sinteza datelor presupune:examinarea datelor.ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI CU LUXATIE TIBIO-TARSIANA ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN INGRIJIREA BOLNAVILOR CU PROBLEME DE MOBILIZAREA Procesul de ingrijire reprezinta un set de actiuni prin care se indeplinesc ingrijiri de nursing de care pacientul are nevoie. Asistentul medical prin comportamentul sau trebuie sa-i creeze bolnavului imaginea unei persoane competente si sa contribuie la ingrijirea sa. aceasta reuneste toate informatiile necesare ingrijirii unui pacient. Asistentul medical trebuie sa cunoasca exact cauza problemei ca prin actiunile proprii sa actioneze asupra acestei cauze. 2. identificarea resurselor pacientului. Se incepe de la internarea bolnavului si reprezinta primul contact cu bolnavul care este foarte important pentru obtinerea acceptului colaborarii acestuia. logic coordonate avand ca scop obtinerea unei stari mai bune a pacientului. Aceste etape sunt: Culegerea de date. Culegerea de date este etapa initiala a procesului de ingrijire.

4.3. mobilizarea se face progresiv crescand treptat gama de miscari. Obiectivele urmarite: normalizarea tonusului muscular mentinerea mobilitatii articulare asigurarea starii de bine si independenta pacientului stimularea metabolismului favorizarea eliminarii de urina si fecale (pacientul poate sa urineze si sa-si evacueze scaunul mai bine in afara patului decat in prezenta altora sau in pozitia culcata pe bazinet) stimularea circulatiei sanguine pentru: profilaxia trombozelor. Scopul este aducerea pacientului intr-o stare optima de independenta. pneumoniilor. adica organizarea ingrijirilor conform unei strategii bine definite tinand cont in mod deosebit de ingrijirile si tratamentele prescrise de medic. 5. in general un obiectiv indica in ce ritm trebuie facuta evaluarea. Evaluarea constituie aprecierea muncii asistentului medical in functie de rezultatele obtinute.escarelor. Scopul mobilizarii este miscarea pacientului pentru a prevenii complicatiile ce pot aparea din cauza imobilizarii si pentru recastigarea independentei. Mobilizarea face parte din terapia prescrisa de medic.contracturilor. Planificare ingrijirilor se face prin stabilirea unui plan de actiune a etapelor. mijloacelor ce se impun in ingrijire. Implementarea sau aplicarea ingrijirilor constituie momentul realizarii interventiilor. in functie de afectiune sau starea pacientului. Se face evaluarea dupa o anumita perioada. 28 . de satisfacerea nevoilor.

iar unguentele sau alte forme medicamentoase vor fi indepartate prin spalare cu alcool caci prin substantele radioopace pe care eventual le contine. bolnavul va fi culcat pe masa de radiografie. bolnavul va primi un medicament analgesic. 29 . Pentru executarea radiografulor. atunci inainte de examinare. ele pot produce opcitate de imagine. Daca miscarile il provoaca dureri. Supravegherea pacientului In ingrijirea bolnavului asistenta medicala este obligate sa-l supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generala si evolutia bolii acestuia comunicand medicului tot ce a observat la bolnav. Pansamentele vor fi ridicate de pe portiunile examinate.Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientului cu luxatie de glezna Participarea asistentei medicale la examenul radiologic Rolul asistentei medicale: investigarea bolnavilor prin examenul radiologic al sistemului osteoarticular nu necisita o pregatire prealabila deosebita. Medicul radiolog va stabili pozitia adecvata bolnavului pentru examinare. iar asistenta va trebui sa ajute bolnavul pentru ocuparea si mentinerea acestei pozitii. in cursul zilei sau noptii.

vitale si vegetative ale organismului. somnul). In supravegherea functiilor vitale si vegetative ale organismului vom urmari:      temperatura respiratia pulsul tensiunea arteriala diureza Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor indicate de medic Asistenta medicala va administra medicatia bolnavului sub indrumarea medicului respectand anumite reguli. reactivitatea generala. Datele culese de asistenta medicala din supravegherea bolnavului vor fi notate grafic in foaia de observatie. aparitia unor manifestari patologice. Nu va inlocui niciodata medicamentul prescris cu un alt medicament cu efect asemanator. a somnului bolnavului si reactivitatii generale este importanta pentru stabilirea diagnosticului si aprecierea evolutiei bolii. Observarea faciesului. Va verifica eticheta 30 .Va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari comportamentul bolnavului (faciesul starea psihica. functiile bolnavului. a starii psihice.

Daca intervin greseli in administrarea medicamentelor va anunta imediat medicul. despartire de familie. deoarece nerespectarea poate duce la accidente grave. Pregatirea pentru reducerea luxatiei sau pentru operatie Pregatirea prereducere / preoperatorie 1. de moarte. de perioada de inconstienta din timpul anesteziei si dupa anestezie. Va evita incompatibilitatea dintre medicamente. 31 . Pregatirea psihologica se incepe din momentul in care se decide fie reducerea si imobilizarea sau operatia. a orarului de administrare si a ritmului prescris de medic deoarece unele substante se descompun sau se elimina din organe intr-un anumit timp. De exemplu.medicamentului inainte de administrare ca acesta san u fie alterat. degradat sa nu aiba culoarea schimbata. durere. Respectarea caii de administrare este obigatorie. Orarul de administrare a medicamentelor este in functie si de alimentatia bolnavului. Asistenta medicala va respecta doza prescrisa. cand administreaza oxacilina si gentamicina in acelasi timp se va administra prin injectii separate deoarece cele doua combinate precipita. somnul fiziologic al bolnavului. de diagnostic.Va avea grija sa administreze imediat medicamentele deschise deoarece se altreaza repede si va preveni infectiile intraspitalicesti prin respectarea masurilor de asepsie si igiena pentru fiecare cale de administrare. Deoarece multi dintre pacienti au teama de spitalizare.

in timpul transportuluii in sala de preanestezie si unde va fi dupa operatie si cat va dura.aparatul cardio-vascular 32 . ritmul respiratiei ce se trece pe foaia de temperature de catre asistenta medicala  obligatoriu se completeaza cu radiografia pulmonara. grijile si teama.aparatul respirator   se cauta afectiuni pleuropulmonare prin inspectie se caracterizeaza semnele functionale: frecventa.asistenta medicala are rolul sa-l ajute pe bolnav sa-si exprime gandurile. . Pregatirea generala a) Bilantul clinic cuprinde: . ii da incredere in echipa operatorie. ii asigura de o prezenta care-l va sustine. ii explica ce se va intampla cu el in sala de operatie.starea generala:    varsta greutatea slabire asociata cu deshidratare . hipertensiunea arteriala. neoplasme. cardiopatii) .antecedentele: heredocolaterale sau familiare (ne intereseaza boli ca: tuberculoza. amplitudinea. 2. diabet.

uree. (viteza de sedimentare a hematular) se recolteaza prin punctie venoasa fara staza venosa 1.4 ml de nitrat de sodium 8  Valori normale 33 Glicemie.  V. creatina.6 ml sange pe 0. fosfataza alcalina la 1 ora 2-5 mm .examene complete  HLG (hamoleucograma) cu formula leucocitara – se recolteaza prin punctie venoasa 2 ml de sange pe E.D. puls. frecventa amplitudinea. b) Bilantul paraclinic cuprinde: .G (electrocardiograma) obligatoriu la persoanele de peste 45 de ani.K.examenele de rutina absolut obligatorii:  Determinarea de grup sanguine si factor RH (se recolteaza 2 ml se sange intravenous pe nitrat de sodiu)  .A. Se face prin conscultatie. Cantitatea cardiovascular de lichide tolerate de sistemul  E. palpare.H.   Tensiunea arteriala se masoara cu sfingomanametrul.S.T.

luxatia reprezinta o urgenta.timp Hovell – valori normale= 60-120 secunde   Bilantul electronic Examenul sumar de urina 3. Pregatirea locala In ortopedie. fie pentru o eventuala interventie chirurgicala). In cazul in care se intalnesc afectari ale vascularizatiei pregatirea locala practic nu exista pacientul fiind dus direct in sala de operatii.5 ml sange prin punctie venoasa pe 0. Pentru a putea primi anestezie pentru tratament pacientul trebuie sa aiba un repaus alimentar de cateva ore.timp Quick – valori normale = 6-12 secunde . unghiile sa fie taiate si sa nu aiba oja. verificandu-se regiunea inghinala.8 % . ombilcul. tipm in care se poate face o minima pregatire inainte de a intra in sala de operatii (fie pentru reducere. dus sau baie pe regiuni la pat.5 ml oxalate de sodium 3. 34 . Se va efectua baia.la 2 ore 5-10 mm la 24 ore 20-50 mm  Probe de coagulare: se recolteaza 4. astfel incat pregatirea preoperatorie sau inainte de reducere este foarte scurta.

neavand voie sa mearg / sa se sprijine pe membrul inferior respectiv. In oricare din conduita terapeutica aplicata (fie cea ortopedica . 35 . Ingrijirile postoperatorii se acorda pentru restabilirea functiilor organismului. In salon. fie cea chirurgicala). dupa care se badijoneaza regiunea rasa cu betadina peste care se pune un pansament antiseptic uscat. analize. In tot acest timp pacientul are o imobilizare provizorie. Se pregatesc zonele pentru perfuzii si se monteaza o sonda urinara in conditii de asepsie dupa care se pune in regiunea perineului un camp steril. asigurara cicatrizarii normale a plagii si prevenirea complicatiilor. se imbraca bolnavul cu pijamaua curata si se pregatesc documentele (foaia de observatie. se indeparteaza bijuteriile de pe pacient si toate lucrurile inutile. se indeparteaza proteza dentara mobila. Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targa unde va fi instalat confortabil si invelit. Ingrijirile postreducere / postoperatorii Incep imediat dupa reducerea luxatiei sau interventia chirugicala si dureaza pana la vindecarea completa a bolnavului.Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe portiune cat mai larg posibil. cel mai frecvent pe atela Kramer. pacientul va prezenta imobilizare gipsata. radiografii)care insotesc bolnavul la sala.

Supravegherea comportamentului deoarece la trezire operatorul poate prezenta o stare de agitatie putand sa-si smulga pansamentul. perfuzia sau sa plece din pat.Bolnavul operat cu anestezie generala trebuie supravegheat cu atentie pana la aparitia reflexelor de deglutitie. 36 . se va ingriji sa fie plasat comod si acoperit. 3.Asistenta medicala va supraveghea cu atentie pacientul in salon. 2. Accidente: caderea limbii in fundul gurii se previne prin mentinerea pipei Gueddel incarcarea bronsica cu mucozitati ( se face aparitie buco-faringiana) infundarea cailor respiratorii cu vomismente se previne prin pozitionarea capului intr-o parte. Va supraveghea faciesul bolnavului si revenirea la culoarea normala a facusului indica o evolutie buna. aparitia cianozei. eventul aspiratia gastrica. tensiune arteriala). Supravegherea pulsului care trebuie sa fie regulat si bine batut. Va controla si nota diureza. 1. puls. medicatia calmanta numai in limita prescrisa de medic.Va controla frecvent starea imobilizarii gipsate si a plagii operatorii daca este cazul. Puls filiform este semn de hemoragie. cornea si tuse si pana la revenirea completa a starii de constiinta. Va administa medicatia prescrisa postoperator. Va masura si nota functiile vitale (temperatura. Neavand implicarea tubului digestiv nu se recomanda un regimalimentar special. faringian. 4. Supravegherea faciesului – urmarirea aparitiei palorii insotita de traspiratie rece si racirea extremitatilor. Supravegherea respiratiei – trebuie sa fie ritmica si se amplitudine normala. in acest caza va fi imobilizat. va ajuta sa fie transportat la pat. respiratie.

apoi la 30 de minute din ora in ora pana a doua zi. 11.5. eventual frectii cu alcool. Prevenirea escarelor: schimbarea lenjeriei. La bolnavul cu rahianestezie trebuie supravegheate: a) transportul se efectueaza in pozitia orizontala b) bolnavul va fi instalat in pat in pozitie orizontala cel putin primele doua zile cu membrul inferior afectat in pozitie procliva fata de restul corpului. Asigurarea somnului prin administrarea de calmante si un sinoptic la indicatia medicului. 7. Supravegherea pansamentului care trebuie sa ramana uscat. sa nu se imbibe cu sange. pulsul poate fi usor bradicardic. se practica sondaj vezical. Supravegherea tensiunii arteriale se face la fel ca si in cazul pulsului ritmic la 15 minute in primele doua ore. c) supravegherea functiilor vitale si vegetative. Ingrijirea mucoasei bucale – se vor umezi buzele cu comprese imbibate cu apa. Supravegherea pozitiei bolnavului se face dupa trezirea completa. Evacuarea vezicii urinare prin stimularea mictiunii daca nici o metoda nu a dat rezultat. tensiunea arteriala poate fi usor scazuta datorita vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor motori 37 . a pozitiei pacientului si mascarea zonelor predispose aparitiei escarelor. 10. 9. va fi anuntat imediat medicul. 8. 6.

daca pacientul prezinta parestezii sau daca acuza faptul ca imobilizarea il jeneaza asu il stange. In caz de edem al degetelor se anunta medicul si in acelasi timp asistenta se pregateste pentru o posibila despicare a fesei a atelei gipsate sau de inlaturare temporara a imobilizarii gipsate.d) supravegherea mictiunii deoarece mictiunea poate aparea spontan e) revenirea sensibilitatii in membrele inferioare reapare treptat de la radacina spre extremitati notandu-se ora reaparitiei sensibilitatii in haluce f) depistarea incidentelor: aparitia cefaleei se combate prin aplicarea pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrarea antialgicelor. Se urmareste daca apare edem al degetelor de la piciorul afectat. Ingrijirile si supravegherea acordate in primele zile 1. care are ca substrat afectarea vascularizatiei datorita imobilizarii. 38 . Aceste lucruri trebuiesc supravegheata in prima zi la maxim un interval de o ora pentru a evita aparitia unui sindrom de compartiment. aparitia greturilor redarii cefei trebuie anuntate medicului.Supravegherea imobilizarii gipsate : Este cel mai imoprtant lucru in primele zile.

vor trebui efectuate pansamente la locul plagii operatorii (in general plaga operatorie nu este acoperita de atela gipsata. In cazul in care s-a intervenit chirurgical.38o) se masoara dimineata si seara. 4.In caza de meteorism se introduce tubul de gaze 7. 4. pulsul se va supraveghea tot dimineata si seara. a pozitiei.Alimentatia in prima zi va fi usoara: ceai neindulcit dupa evacuarea gazelor va primi ceai indulcit. masaj si frectii in zonele predispose escarelor. fara a implica membrul inferior afectata. Tot din a treia zi se incep miscarile respiratorii si gimnastica. schimbarea lenjeriei de pat si corp.2. In a treia zi supravegherea temperaturii se va face dimineata si seara. lapte. tensiunea arteriala.Exercitii respiratorii: sulfa intr-un tub. se urmareste diureza si se stabileste bilantul hidric. 39 . Se va supraveghea tranzitul intestinal.Supravegherea functiilor vitale si vegetative: temperature in prima zi poate sa aiba febra de rezorbtie (37. iar daca in primele patru zile nu apare scaunul se va anunta medical. limitandu-se mai mult la masaj al membrelor neafectate si mobilizari la pat in articulatii 6. Aceasta se face cu grija.8o.Ingrijirile igenice si prevenirea escarelor – toaleta. In cazurile cu risc venos mare si predispozitie spre flebotronbare se incepe tratamentul preventive cu anticoagulante. zeama de compot. tuseste pentru eliminarea secretiilor. pulsul. zeama de legume. 3.Mobilizarea bolnavului se face inca din prima zi pentru a preveni aparitia escarelor si a flebitei. umfla un balon.

5. Dupa utilizarea instrumentelor se pun intr-un vas cu cloramina. iar pansamentele lipite vor fi umezite cu apa oxigenata solutie dachim. iar mainile celui care executa pansamentul si tegumentele din jurul plagii sa fie dezinfectate. Sa se lucreze in conditiile de asepsie perfecta: instrumente si materiale sa fie sterile. apa sterile. 2. blandete. Pansamentul reprezinta actul chirurghical prin care se protejeaza si se aseptizeaza o plaga pentru a inlesni cicatrizarea Efectuarea pansamentului postoperator trebuie sa respecte urmatoarele principii fundamentale: 1. Sa se asigure de absorbtia secretiilor Sa se aseptizeze Protejarea operatiei prin aplicarea compreselor sterile Pansamentul sa nu provoace durere bolnavului se va executa cu rabdare. apa distilata. 6. Pansamentul sa fie facut de doua persoane. Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grabi vindecarea 40 . 3. ser fiziologic. 4. Situatiile cand se pune de la inceput gips circular se creaza posoperator o fereastra in aparatul gipsat pentru a avea acces la plaga operatorie.putand avea acces la plaga operatorie prin taierea unei portiuni di fasa si inlocuirea ei. Pentru servirea materialelor sterile este nevoie de o pensa de servit. indemanare. una care il face si una care il serveste.

4. in decubit lateral Indepartarea vechiului pansament Spalarea pe maini. pansamentul se schimba mai rar. se pregatesc materialele pentru sterilizare. Acoperirea plagii cu comprese sterile si vata sterila astfel incat aceasta sa depaseasca cu 2-3 cm marginea plagii 7. 9. 2. 3. 5. Asezarea pacientului intr-o pozitie adecvata. Schimbarea pansamentului se va face in functie de evolutie in cazul in care nu prezinta secretii si nu exista tub de dren. Curatarea tegumentelor din jurul plagii operatorii cu alcool. alcool iodat Tratarea plagii operatorii 6. se decontamineaza. se dezinfecteaza. dezinfectia cu alcool eventul imbracarea cu manusi sterile. se curata. Spalarea cu apa curenta si sapun 41 . se arunca cele de unica folosinta.7. Fixarea pansamentului cu benzi adezive si tragerea unei fese elastice pe intreg piciorul 8. Efectuarea pansamentului 1. Reorganizarea locului de munca: materialele se strang.

Ii va explica bolnavului cu gimnastica pentru aparatul locomotor dezvolta miscarile articulatiilor contractate sau anchilozante.Schimbarea lenjeriei de pat Schimbarea cearceafului pe pat. dupa care sprijinindu-se in piciorul sanatos se ridica. De aceea asistenta medicala va realiza impreuna cu pacientul un program de gimnastica. atenueaza durerile spontane 42 . Gimnastica abuziva si fortarea mersului nu ajuta. Rolul asistentei medicale in educarea pacientului Asistenta medicala ii va explica pacientului cum se evita eforturile. iar intre genunchi se aseaza o perna. Pacientul se aseaza in decubit lateral pe partea sanatoasa cu piciorul sanatos flexat si cel afectat intins. ci sporeste uzura. lucru obigatoriu in luxatiile de glezna. iar in acel moment este tras cearceaful murdar si este asezat cel curat. de asemenea rulat. Cearceaful murdar se ruleaza. Schimbarea fetei de perna si a plicului de plapuma se efectueaza ca de obicei. Apoi pacientul se aseaza in decubit dorsal. cu o perna sub piciorul afectat. iar in urma lui se aseaza cearceaf curat.

isi recapata starea de excitabilitate normala. Asistenta va avea grija ca pacientul sa execute miscari si amplitudine mica in jurul axelor fiziologice ale articulatiilor. masajul se va executa numai cu maini curate. Daca este foarte poroasa pielea trebuie rasa.sau provocate de miscare. Asistenta medicala trebuie sa-si pregateasca si ea mainile pentru masaj. preculm si elasticitatea pierduta. vaselina. Pielea bolnavului trebuie sa fie curate sa nu prezinte flictene. Se va avea grija ca dupa 43 . Masajul trebuie executat in camere potrivit incalzite pentru bolnavii dexbradati. luminoase si bine incalzite. fara inele si cu unghile taiate. Mainile vor fi pudrate cu pulbere de talc care va ajuta alunecarea. Daca in timpul masajului este necesar sa se actioneze cu o forta mai puternica asupra musculaturii se va utilize o substanta lubrifianta ca lanolina. la 2-3 ore si cel putin cu o jumatate de ora inainte de proxima masa. Bolnavul trebuie sa fie dezbracat in regiunea interesata si respectiv regiunea inferioara avand grija ca circulatia sangelului sa nu fie impiedicata in regiunile imbricate si sa nu implice activitatea asistentei medicale. vezicule. Miscarile trebuiesc respectate in cursul zilei si asociate cu termoterapie. Durata masajului este de circa 10-20 de minute. Pentru a preveni microtraumatismele pielii bolnavului. Orarul masajului se va fixa in asa fel incat acesta sa fie cat mai indepartat de orele alimntatiei. Dupa terminarea masajului substantele se indeparteaza cu apa si sapun. masaj. nebatatorite.

sa stea linistiti si sa semnaleze imediat orice senzatie neplacuta ca dureri. Evitarea sedentarismului. executate putin mai rapid. Rolul asistentei medicale in electroterapie – de multe ori este necesar ca bolnavii sa fie linistiti inaintea aplicarii curentului. prin explicatii asupra caracterului inofensiv al tratamentului. 2. arsuri. Realizarea unui protocol educativ dupa scoaterea imobilizarii gipsate 1. Alimentatia echilibrata deoarece unii factori nutritionali au effect asupra cartilajului (acizii grasi nesaturati) de aceea se recomanda o alimentatie hiproglucidica pentru ca o alimentatie hipreglucidica duce la o crestere a greutatii corporale constituind un factor determinant si agravant al afectarii articulatiei. Sedintele se incep intotdeauna cu manipulari usoare si superficiale. inactivitatea ducand la scaderea fortei musculare 44 . relevand complet musculatura.terminarea masajului sa se asigure bonavului o odihna de cel putin o jumatate de ora. caldura prea mare. Acest procedeu va face ca bolnavul sa castige incredere si sa se supuna masajului. pentru a obisnui si anestezia tegumentelor prin provocarea unei senzatii placute de caldura.

4. Evitarea ortostatismul prelungit – se protejeaza articulatiile. Pozitionarea corecta in timpul unor activitati . 11. Respectarea unor reguli inaintea efortului fizic antrenament progresiv incalzire inainte de efortul propriu-zis oprire periodica a efortului pentru recuperare 6. Evitarea efortului fizic excesiv care duce la aparitia tendintelor. oasele si muschii scheletici 45 .3. deoarece expunerea prelungita la frig poate exacerba focare de infectie latenta. Tratarea infectiilor microbiene si virale 10.ridicarea unor greutati de jos cu ambele maini si cu genuchi intinsi. 5. constituie un factor agresiv pentru coloana vertebrala 7. a durerilor musculare. Mentinerea posturii si aliniamentului corect al corpului – se previn in acest fel deviatiile coloanei vertebrale 8. Evitarea frigului. Evitarea mersului prelungit pe teren accidentat se evita astfel agravarea suferintelor soldului. Tratarea deviatiilor coloanei vertebrale si a altor deficiente 9.

varstnici. cu tulburari de echilibru .prevenirea accidentelor rutiere. exces de proteine. Evitarea factorilor care contribuie la aparitia osteoporozei. casnice 15. 14. dieta bogata in calciu.12. 46 .purtarea echipamentului de protectie adecvat . activitati fizice cu regularitate.montarea de bare pe peretii laterali si indepartarea obstacolelor pentru pacintii cu tulburari de vedere. Evitarea traumatismelor . fumat. consum excesiv de cafea. Mentinerea capacitatii de effort prin mers pe jos. Purtarea de incaltaminte adecvata si comoda 13.

Camarda L. D'Arienzo M. Bondi L. Raza H.20(1):57-60. Giannoudis PV. Barron D. Moehring HD. Spring 2009. Pupp GR. Open tibiotalar dislocation without associated fracture in a 7-year-old girl. Lian G. Wilderness Environ Med. Marder RA. Michele A. Cannata G. 7. J Orthop Trauma. 4.42(3):360-2. 1995.29(2):134-51. 1994. Celi M. Jul 2009. Gasbarra E. Gannon J. Ankle dislocations without fracture. Ankle dislocation without fracture: an unusual case report. J Bone Joint Surg Br. Am J Orthop (Belle Mead NJ). Apr 1994. Ankle dislocation.8(2):167-72. Jun 2008. Grotz MR. Tan RT. Papacostidis C. Thangarajah T. 47 . 2.37(6):E116-8. 8. Tarantino U. Oct 2008.Bibliografie 1.90(10):1382-4.31(3):238-40. J Foot Ankle Surg. Dean DB. Greenbaum MA. Closed posterior dislocation of the ankle without fracture. Field management of displaced ankle fractures: techniques for successful reduction. Tibial-talar dislocation without fracture: treatment principles and outcome. Bilateral ankle dislocation without malleolar fracture. Open medial dislocation of the ankle without fracture. JBJS. J Foot Surg. Giotakis N.21:198-204. Haq R. Iundusi R. 5. January 1939. Semin Roentgenol. Indian J Orthop. 9. Ankle trauma. 6. Wilson M. Agrawal AC. Finkemeier C. Engebretsen L. 3.3(1):47-9. Jacobsen E. Orthopedics. Jul 2008.32(7):530. Martorana U. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. Posterior subtalar dislocation. Daffner RH. Matovu E. May-Jun 1992. Alpantaki K. Kagda FH.

South Med J.. Dec 1985. 1986. Pure posteromedial dislocation of the ankle joint. Schuberth JM. Ankle dislocation without fracture. Krishnamurthy S. Ed Ex Pondo. 48 . Schultz RJ. Anterolateral ankle dislocation without fracture. tratat de nursing (ingrijirea omului sanatos si bolnav). Foot Ankle.(201):68-70.10. Poehling GG. Ed Viata medicala romaneasca. Nepola JV. Oct 1988. 15. Ed Editura medicala. Wroble RR. Feb 1991. Trauma to the ankle and foot. Mooney JF.9(2):64-74. Clin Orthop Relat Res.26(1):45-105. J Foot Ankle Surg. Stanciu M.84(2):244-7. 14. Malvitz TA. Titirica L. A case report. Crit Rev Diagn Imaging. 2010 13. Udma F. Naylor PT. 2008 16. 12.33(2):214. Griffiths HJ. . Marcean C. 11. Ghid de nursing cu tehnici de evaluare si ingrijiri corespunzatoare nevoilor fundamentale. Mar-Apr 1994. procedure de nursing. Diagnosis of ankle injuries: the essentials. 2007 17.

You're Reading a Free Preview

Download
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->