Sunteți pe pagina 1din 35

RENAL

FILTRAREA GLOMERULARA
MECANISME SI FORTE CARE DETERMINA FILTRAREA
GLOMERULARA

Inulina- substanta care filtreaza liber la nivel glomerular, la nivelul tubilor renali,
nu se absoarbe, nu se secreta. Cantitatea care s-a filtrat se va elimina prin urina=procesul
prin care o parte din plasma sanguina trece de la nivelul sangelui, din capilarele
glomerulare, la nivelul capsulei Bowman si ajunge la nivelul patului tubular, capsula
Bowman continua practic cu patul tubular.
-trecerea substantelor din sange la nivelul tubilor renali prin procesul de filtrare
glomerulara. Ce rezulta din urma procesului de filtrare glomerulara se numeste filtrat
glomerular (urina primara)
Acest concept de filtare glomerulara a fost propus pt. prima data de Bowman care
presupune ca din cantitatea de substanta care exista in urina doar apa trece prin acest
proces de filtrare glomerulara iar restul substantei care exista in urina se adauga prin
procese de secretie tubulara.
Cativa ani mai tarziu Ludwig este cel care emite ipoteza corecta si anume ca glomerulul
renal functioneaza ca un filtru, lasa sa treaca substantele in functie de dimensiunea lor, ca
un fel de sita prin care substantele traverseazadin sange de la nivelul glomerulului renal la
nivelul tubilor renali, in functie de marimea lor:ultrafiltru
=prima etapa de formare a urinei
Concept: traversarea unei membrane filtrante semipermeabile- permeabila pt anumite
substante, impermeabila pt alte substante, criteriul principal este in functie de
dimensiunea moleculei, cele extrem de mici trec prima data prin sita si apoi in urina
primara.
Cele care depasesc o anumita dimensiune nu trec prin sita si deci nu vor aparea in urina
primara.
Cantitatea de filtrat depinde de gradientele de presiune - fortele care conditioneaza
filtrarea glomerulara.
-principalele molecule care nu trec prin filtru glomerular sunt proteinele plasmatice, ele
au molecula cea mai mare si datorita dimensiunilor lor mari ele nu trec prin filtru
glomerular – urina primara = plasma deproteinizata (toate substantele din plasma trec)
25% din debitul cardiac=cantitatea de sange care trece(debitul sanguin renal) prin
glomerul. DC=5-6 litri=>debitul sanguin renal este de 1-2l/min.
Daca hematocritul este de 45%-45% din acest sange sunt elemente figurate care nu trec si
restul este plasma sanguina , fluxul plasmatic renal il putem calcula ca este 650ml/min-
parametru extrem de important in functia renala. Din acest flux plasmatic renal filtrarea
glomerulara este de 125ml/min(180l/zi) de urina primara care se formeaza pe minut, asta
inseamna ca raportul dintre cat a filtrat si cat sange a trecut pe acolo defineste fractia de
filtrare 125/650=20%.
Din aceasta cantitate imensa de urina primara filtrata pe zi 180l, majoritatea se reabsoarbe
le nivelul tubilor renali si stim ca diureza este de 1500-2000ml/24h, restul practic
reabsorbandu-se la nivelul tubilor renali.
Glomerulul renal Malpighi-locul unde se face filtrarea
-format din 3 componente- 1 capilare glomerulare
2 capsula Bowman
3 mezangiom (intre primele 2)
2 capsula Bowman = portiunea initiala mai dilatata a tubilor renali, cu o struct
asemanatoare cu a tubilor renali si care inconjoara ghemul de capilare glomerulare.
Aceste capilare glomerulare se gasesc in interiorul capsulei Bowman.
1 Capilarele glomerulare provin din capilarizarea unei arteriole aferente dupa acest ghem
de capilare din capsula Bowman ele se aduna in arteriole eferente
-capilare particulare incepand cu o arteriola si adunandu-se la nivelul unei arteriole
3 in interiorul glomerulului renal, in jurul ghemului de capilare se gaseste mezangiomul
renal. Format din 2 componente: celulara( celule mezangiale)
Matricea mezangiala
1. Celulele mezangiale pe care le gasim la acest nivel sunt similare structural cu
monocitele sanguine – inconjoara capilarele glomerulare constituiind un suport pt
aceste capilare glomerulare dar avand un rol foarte important in reglare prin
contractia sau relaxarea lor sunt capabile sa modifice suprafata totala la nivelul
careia se realizeaza procesul de filtrare glomerulara.
2. Ca si monocitele din sange ele au un rol secretor, ele secreta matricea mezangiala,
tesutul conjunctiv din jurul lor – capacitatea de o fagocitoza, intervenind in reactia
de aparare la acest nivel, capacitatea secretorie putand sintetiza prostaglandine,
citokine - in anumite situatii patologice de dereglare ale imunitatii prin circulatie
pot sa apara complexe imune ag-accare pot fi fagocitate de aceste celule
mezangiale, in anumite situatii fagocitoza acestor complexe imune de catre
celulele mezangiale pot sa induca la nivelul glomerulului renal o reactie
inflamatorie care poate altera functia glomerulului de o maniera severa =
mecanismul anumitor boli ale glomerulului renal incluse in categoria
glomerulonefritelor (reactii inflamatorii la nivelul glomerulului cel mai adesea
prin mecanism imunologic.
Celulele mezengiale din glomerul pot migra, se pot gasi extraglomerular, de exemplu
locis (celule mezengiale extraglomurulare)iesite de la nivelul glomerulului renal – detalii
structurale evidentiate prin ME si modul in care se realizeaza functia lor.
Membrana filtranta glomerulara=structura complexa care prin proprietatile ei controleaza
ce si cat filtreaza (influenteaza cantitativ si calitativ procesul de filtrare glomerulara). In
functie de proprietatile acestei membrane filtrante glomerulare se controleaza cantitatea
de filtrat glomerular
-poate fi evidentiata prin tehnicile de ME si prin tehnici de IHC s-a constatat ca
membrana filtranta glomerulara este formata din 3 componente distincte dinspre sange
spre celula tubulara si anume din celule endoteliale, membrana bazala si podocite.
Celulele endoteliale apartin endoteliului capilarelor tubulare. Acest endoteliu este unul
fenestrat, membrana bazala este continua dar exista distante mari intre aceste celule
endoteliale. Practic endoteliul vascular, datorita faptului ca este un endoteliu de tip
fenestrat, se opune doar trecerii elementelor figurate sanguine. Altfel el nu reprezinta o
restrictie traversarii diferitelor substante pt ca patul mare care exista intre celulele
endoteliale permite trecerea cu usurinta a celorlalte substante.
Membrana bazala se gaseste sub endoteliu:
-are o structura complexa fiind un gel hiperhidratant de mucoproteine si
glucopolizaharide. Intre aceste mucopolizaharide o componenta importanta este acidul
sialic, cu numeroase grupari carboxil, confera membranei bazale sarcini electrice
negative abundente- controleaza ce trece pe la nivelul membranei bazale.
-tot in structura membranei bazale intra diverse tipuri de colagen, cel mai important este
colagenul de tip IV care controleaza proprietatile membranei filtrante glomerulare, exista
situatii de sinteza anormala de endogen de tip IV, genetic mostenita, sindrom Aldor care
duce la o permeabilitate excesiva a membranei filtrante glomerulare.
Podocitele= celule epiteliului glomerular(tubulare de la nivelul capsulei Bowman- au
aspect foarte caracteristic, emitand numeroase prelungiri care se intrepatrund intre ele,
determinand intre aceste intrepatrunderi niste zone acoperite cu un diafragm, spatii
numite fante epiteliale
-pornesc, tot din podocite, niste prelungiri care merg perpendicular pe membrana bazala
si se fixeaza la nivelul membranei bazale- pedicel fixeaza podocitele la nivelul
membranei bazale
-la nivelul diafragmului podocitelor, acele fante epiteliale sunt acoperite de un diafragm
in care o proteina importanta este nefrina- in situatii patologice- diabetul zaharat- poate sa
altereze structura acestei nefrine si prin aceasta sa modifice permeabilitatea fantelor
epiteliale- permeabilitatea devine mai mare si chiar anumite molecule proteice se pot
pierde la nivelul acestei membrane filtrante glomerulare.
-rolul membranei filtrante glomerulare este acela de a controla cat si ce trece dintr-o parte
in cealalta. Exista 3 parametrii importanti in functie de care se face transferul substantelor
la nivelul membranei filtrante glomerulare: 1 Dimensiunea (cat de mare este molecula)
care este probasbil principalul parametru
2 Sarcina electrica a moleculei
3 Forma acesteia
1 Dimensiunea
-se considera ca fanmtele epiteliale practic pe care le avem acoperite cu diafragma la
nivelul podocitelor=structuri care au o limita a moleculei undeva in jur de 40A
dimensiunea porilor pe care ii avem la nivelul fantei epiteliale. In functie de marimea
moleculei, ce-i mai mic de 40A ar trebui sa treaca prin filtrul glomerular, ce-i mai mare
de aceasta dimensiune ar trebui sa se opreasca si sa nu gasim in urina primara.
-marimea moleculei este destul de greu de masurat dar ea se coreleaza foarte bine cu
greutatea moleculara si diafragmul podocitelor corespunde practic ca si dimensiune unei
greutati moleculare in jurul 70000Da(70Kda)=> <70KDa trece liber, tot ce e mai mare de
70KDa ar trebui sa nu treaca , totul nu e chiar atat de fix, totil e dupa o distributie
Gaussiana si practic ele vor incepe chiar la dimensiuni mai mici sa aiba treceri partiale.
Greutatile moleculare ale proteinelor plasmatice, cea mai mica din cele importante
cantitativ, albumina se sintetizeaza cam in acest domeniu de greutate moleculara 60-70
KDa, ceea ce inseamna ca practic albumina, in conditii fiziologice nu traverseaza
membrana filtranta glomerulara.
Filtrul glomerular se comporta ca un fel de sita, opriind proteinele plasmatice si lasand sa
treaca doar moleculele de dimensiuni mai mici, asta explica de ce filtratul glomerular este
o plasma deproteinizata.
In situatii patologice, in care permeabilitatea membranei filtrante glomerulare este
alterata, in aceasta situatie, diabetul, prin afectarea nefrinei, sindromul Aldor – colagenul
afectat la nivelul membranei bazale pot sa altereze permeabilitatea membranei filtrante
glomerulare si in aceasta situatie anumite molecule proteice, mai multe sau mai putine,
depind de severitatea alterarii, pot sa traverseze membrana filtranta glomerulara si sa le
regasim in urina. Proteinele (marker al afectarii membranei filtrante glomerulare, al
afectarii functiei glomerulare)
Reactie ce se bazeaza pe precipitarea proteinelor cu diverse substante daca ele exista in
urina.
Aceasta reprezinta sindroame nefrotice caracterizate prin afectarea functiei glomerulare, a
permeabilitatii membranare filtrante glomerulare, la care primul pe semn pe care il putem
depista in laborator este prezenta proteinuriei.
Pt. Moleculele mici ideea ca ele trec liber la nivelul filtrului glomerular este valabila atata
timp cat aceste molecule mici circula in sange liber, formele legate de proteinele
plasmatice nu filtreaza la nivel glomerular, valabil pt diferiti hormoni de natura proteica
care sunt de dimensiuni mici circula practic legate de proteinele plasmatice, 50% din
ionul de Ca este fixat de proteinele plasmatice, numeroase medicamente circula in sange
legate de proteinele plasmatice, prin urmare filtrarea glomerularea este afectata. Lucrul
este extrem de important. In general, pt substantele endogene legarea de proteinele
plasmatice este un mecanismn de depozitare a lor in sange care sa previna eliminarea sa
rapida la nivel renal.
2 Sarcina electrica a moleculei
-demonstrat experimental urmarind filtrabilitatea- valoarea relativa a filtrabilitatii
raportata la ceva, pentru diverse molecule de dextrane, un polizaharid de greutate
moleculara variabila undeva la 70KDa, exact la limita de filtrabilitate care poate incarcat
electric cu diferite sarcini. S-a constatat ca pt acelasi diametru de molecula, sub 40°,
filtrabilitatea depinde de sarcina electrica. Dextranul cation are cea mai mare
permeabilitate, cel anion are cea mai mica filtrabilitate iar cel neutru la aceeasi
dimensiune de molecula, este undeva intermediar.
Explicatia deriva din existenta acelei bariere de sarcini electrice negative formata datorita
moleculelor de acid hialic din membrana bazala care intra in componenta membranei
filtrante glomerulare, exista acele molecule care confera membranei sarcini negative ce se
opun trecerii moleculelor cu aceleasi sarcini, le retin si fac ca sarcinile pozitive sa treaca
cel mai usor, fara incarcatura intermediar, cele cu aceeasi sarcina sa treaca cel mai dificil.
Dovada faptului ca este vorba de sarcini negative in membrana bazala este ca inlaturand
aceste sarcini filtrabilitatea nu mai este dependenta de incarcatura electrica.
3 Forma moleculei
-s-a constatat comparand ce se intampla ce albumina, in procesul filtrarii glomerulare, sau
Hb. Cele 2 molecule sunt cam egale ca si greutate moleculara si totusi filtrabilitatea Hb
este mai mare decat a albuminei legata de faptul ca Hb ca conformatie moleculara are o
forma mai alungita spre deosebire ca albumina care are o forma sferica ca urmare a
acestui fapt nu numai greutatea moleculara este importanta ci si cum arata molecula
respectiva, evident molecula mai alungita ar traversa mai usor porii de la nivelul fantelor
epiteliale.
Toti acesti parametrii care tin de membrana filtranta glomerulara sunt inglobati intr-un
termen care se numeste constanta de filtrare
~de suprafata pe care se realizeaza procesul de filtrare glomerulara
~permeabilitatea membranei filtrante glomerulare
Capacitatea ei este data de constanta de filtrare (cat filtreaza la nivel glomerular)
Cantitatea de filtrat glomerular, Rata de filtrare glomerulara depinde de
• proprietatile membranei filtrante glomerulare care este estimat cu termenul de
constanta de filtrare glomerulara
• jocul de presiuni de o parte si de alta a membranei filtrante glomerulare. Acesre
presiuni sunt de tipul hidrostatic, coloidosmotic.
Procesul de filtrare glomerulara se realizeaza pe baza legilor difuziunii si osmozei.
-presiunea efectiva de filtrare = forta motrice pt procesul de filtrare glomerulara=
diferenta intre presiunile hidrostatice de o parte si de ceaslalta a membranei filtrante
glomerulare si presiunile coloidosmotice de o parte si de alta a membranei fiultrante
glomerulare
-procesul de presiune coloidosmotice este determinat de cantitatea de proteine care exista,
prin procesul de osmoza proteinele situate intr-un anumit loc, de o parte sau de alta a
membranei practic impermeabila pt proteine tinde sa traga apa intr-o directie sau in
cealalta
Presiuni coloidosmotice => in interiorul capilarului glomerular, datorita proteinelor
plasmatice vor dezvolta o presiune de tip coloidosmotic care va tinde sa tina lichidele in
interiorul capilarelor “PI”care se opune procesului de filtrare glomerulara
Valoarea difera dinspre capatul aferent spre capatul eferent al capilarelor glomerulare,
datorita iesirii lichidelor concentratia proteinelor devine din ce in ce mai mare la capatul
eferent, ca urmare presiunea coloidosmotica variaza de la valori de aprox. 25mmHg, la
valori de aprox 35mmHg ispre capatul eferent al capilarului glomerular
De partea cealalta a membranei filtrante, in glomerul, in conditii fiziologice, presiunea
coloidosmotica este 0 mmHg- nu exista proteine in glomerul.
Presiuni de tip hidrostatic
-la nivelul capsulei Bowman exista presiune care se opune procesului de filtrare
glomerulara determinata de faptul ca rinichiul care este in inconjurat de o capsula renala,
care este o capsula inextensibila iar in interiorul rinichiului exista o hidrodinamica
deosebit de intensa care face ca in interiorul acestei capsule inextensibile sa ia practic
nastere o presiune care apasa inclusiv asupra glomerulului renal estimata in jurul a
10mmHg. Presiunea hidrostatica la nivelul capilarului glomerular-singura forta care
favorizeaza procesul de filtrare glomerulara. In conditiile care “PI”g=0mmHg. Se
mentine relativ constanta de-alungul capilarului glomerular tocmai datorita aspectului
partricular al circulatiei la nivelul glomerulului, incepe cu arteriola, se termina cu
arteriola, ambele pot fi reglate prin constrictia celulei aferente si eferente, prin
modificarea tonusului acestor arteriole, P0 se mentine relativ constanta. Initial 60-
70mmHg, ulterior prin tehnici de micropuntie (micropipete foarte fine introduse pana la
aceste nivele) s-a estimat o presiune de aprox 45mmHg. Si asta mai mare decat de
presiunea hidrostatica care exista in alte capilare din organism. Presiunea efectiva de
filtrare (forta motrice) pe baza careia se realizeaza procesul de filtrare glomerulara devine
diferenta dintre forta care favorizeaza filtrarea glomerulara, presiunea hidrostatica de la
nivelul capilarului glomerular si cele 2 forte care se opun procesului de filtrare
glomerulara, presiunea din capsula Bowman plus presiunea coloidosmotica a proteinelor
plasmatice.
FORMULA
Jocul dintre aceste forte nu este constant tocmai pentru ca presiunea colidosmotica de la
nivelul capilarului glomerular variaza de-alungul acestui capilar si daca reprezinta acest
aspect vom avea forte care favorizeaza filtrarea Pc undeva in jur de 45mmHg careia i se
opune suma intre celelalte 2 presiunea constanta Pg de aprox 10mmHg si alta variabila
“PI”c motiv pentru care vom avea o presiune de PEF 45-35=10mmHg care va favoriza
iesirea din capilar a lichidelor si trecerea lor in capsula Bowman.
Pe masura ce ma deplasez spre capatul eferent aceasta presiune devine din ce in ce mai
mare, undeva spre capatul eferent datorita concentrarii proteinelor plasmatice aceasta
“PI”c=35mmHg=> PEF=0mmHg pe masura ce mergi spre capatul eferent se atinge
echilibrul de filtrare presiunea care se opune egaleaza presiunea care favorizeaza procesul
de filtrare
4 Mecanisme generale ale reabsorbtiei si secretiei tubulare, mecanismele speciale de
transport tubular. Rolul rinichiului in eliminarea aminoacizilor, fosfatilor, sulfatilor si
acidului uric
Reabsorbtia tubulara
=procesul prin care din constituentii urinei primare trec din tubul renal, la nivelul
intestinului fiind preluati de capilarele peritubulare ramanand in circulatie. Majoritatea
reabsorbtiei, cantitativ, se realizeaza la nivelul tubului proximal, pondere variabila, unele
substante se reabsorb in totalitate la nivelul tubului proximal (G, aa, sulfati, fosfati) alti
compusi se reabsorb intr-o pondere mai redusa 70-75% Na si corespunzator si pt apa.
Ce e important: reabsorbtia la nivelul tubului proximal este f putin supusa mecanismelor
de reglare ale org ceea ce face ca aceasta reabsorbtie sa se numeasca reabsorbtie
obligatorie, nereglata e o pondere relativ fixa din cat a filtrat la nivel glomerular. Restul
reabsorbtiei se face mai des la nivelul nefronului distal, nu e foarte importanta, calitativ
este destul de importanta pt ca acolo se regleaza cantitatea de substanta care se
reabsoarbe, se decide cat va elimina prin urina, cea mai mare parte se economiseste in
tubul proximal dar reglarea fina a cantitatii de substanta eliminata prin urina este ceea ce
se reabsoarbe la nivelul nefronului distal, reabsorbtie facultativa.
Exista mai multe mecanisme prin care se realizeaza acest proces de reabsorbtie tubulara.
Mecanismul paracelular, printre celule, prin jonctiunile intercelulare care la nivelul
tubului proximal si la nivelul ramurii descendente a ansei Henle sunt foarte permeabile.
Mecanismul principal este acela de difuziune pe baza gradientului de concentratie. Desi
anumite subst sunt antrenate in jonctiunile intercelulare, uneori cu un debit mai mare, ex
trecerea apei dure. Spala cu ea prin aceste jonctiuni intercelulare si anumiti electroliti, asa
numitul fenomen de drog-are-“solvent drog”. Prin difuziune ea se face pe baza unor
gradiente, cel mai adesea gradiente de concentratie, substantele trec de la concentratie
mare in directia in care concentratia este mai mica, sau anumite gradiente electrice,
diferenta de potential membranara poate favoriza acest proces de transfer paracelular.
Mecanismul transcelular
-raspandit mai ales la nivelul nefronului distal unde jonctiunile intercelulare sunt slab
permeabile, prin celula tubulara.
-practic ca sa treaca prin celula tubulara subst trebuie sa traverseze 2 membrane:
- polul apical (inspre lumen)
-polul bazal (dinspre membrana bazala)
Depinde aceasta traversare pe de o parte de cat de solubila este subst respectiva in stratul
bilipidic membranar – liposolubilitatea o subst liposolubila trece f usor prin celula
respectiva pe baza unui gradient de concentratie pt ca ea fiind solubila in lipide stratul
bilipidic membranar a acelui pol este traversat f usor – cele hidrosolubile trec mai dificil
-prin existenta unor sisteme de transport mai ales pt subst de tip hidrosolubil, care nu sunt
solubile in lipide, nu traverseaza stratul bilipidic membranar, traversarea membranei
celulare presupune existenta unui sistem de transport, adica a unei proteine
transmembranare care sa circule, sa duca subst respectiva.
Mecanismele de transfer transmembranar in interiorul celulei sunt de 2 tipuri:
1 sisteme de transport activ
2 sisteme de transport pasiv
1 Transportul active
=acel transport care se realizeaza impotriva unor gradiente de concentratie electrice sau
cel mai adesea chimice. Adica subst trece active, impotriva gradientului de acolo unde
concentratia ei este mai mica spre directia unde concentratia este mare
Ca sa treaca prin celula impotriva unor gradiente e nevoie de consum de energie, realizat
de pompele ionice, ATP-aze, proteine capabile sa scindeze ATP-ul si sa foloseasca
energia de tranfer a ATP pt transferul subst.
Cea mai cunoscuta, prezenta si la acest nivel este ATP-aza Na-K dependenta -localizata
in regiunea bazala laterala a celulei tubulare– pol bazal numeroase mitocondrii care
furnizeaza ATP-ul utilizat de aceasta ATP-aza Na-K dependenta, ea joaca rolul esential
in sisteme de transport la nivelul celulei tubulare, lacalizata inspre membrana bazala
ATP-aza de H (protoni) }care intervin pt transferul
ATP-aza dependenta de ionul de Ca }acestor ioni
Transportul activ prezinta fenomenul de competitie cu numeroase aplicatii in practica
medicala si trebuie cunoscute acele subst care concureaza pt acelasi sistem tranportor,
asta inseamna fenomenul de competitie, ca pt un anume sistem tranportor 2 sau mai
multe subst concureaza, deci practic se inhiba reciproc daca sunt prezente amandoua, prin
competitia celor 2 subst pt acelasi sistem transportor, reabsorbtia, transferul unei anumite
subst poate sa fie incetinit – ex: penicilina (antibiotic) si probenecid (intervine in secretie
nu in reabsorbtia tubulara)- este limitat- nu se poate transfera decat o anume cantitate de
substanta, caracteristica a sistemului de transport activ
La nivelul celulei tubulare exista 2 mnecanisme de limitare a transportului activ limitarea
cantitatii de substantya care va fi transferata si anume – limitare de o anumita capacitate
maxima de transport presupune transferul subst prin celula tubulara, cu o proteina numita
proteina transportor. Subst respectiva exista in lumenul tubular, traverseaza polul apical
al celulei tubulare si intrata in celula se fixeaza pe proteina transportoare formand un
complex subst-transportor, acest complex este transferat inspre polul bazal. La nivelul
polului bazal subst este eliberata si transportorul este recirculat. Cantitatea maxima care
poate fi reabsorbita am avut-o in tub, si in acest moment este in spatiul peritubular, este
preluata in circulatie, depinde pe de o parte de: cantitatea disponibila de transportor, cu
cat am mai multa proteina transportoare cu ata se poate reabsorbi o cantitate mai
importanta de substanta ?? reactiilor enzimatice, de cinetica acestor reactii in care subst
se fixeaza pe molecula transportoare, chiar daca am putin transportor, daca aceasta reactie
de cuplare si decuplare a subst de pe transportor se face repede, cantitatea de subst care
poate fi reabsorbita pe unitatea de timp este relativ mare.
Invers, daca cinetica este mai mica, cantitatea de subst care poate fi reabsorbita este mai
redusa, deci depinde de cat transporta si de cat de repede se fixeaza subst de transportat.
In general, pt subst care se reabsorb printr-un astfel de mecanism disponibil de
transportor este mai mare decat cantitatea de subst care exista in tubul renal=>majoritatea
acestor subst se reabsorb practic la nivel tubular aproape in totalitate. Pt ca au mai mult
tranportor decat au nevoie face ca aceaste subst sa nu prea le gasim in urina doar dac din
diverse cauze cantitatea de subst care ajunge in tubul renal depaseste valoarea fiziologica
care ar trebui sa fie, depaseste un anumit prag, asta face ca aceste subst sa se numeasca
subst cu prag, daca am mai mult decat acest prag ele vor aparea in urina daca am mai
putin ele se reabsorb in totalitate. Prototipul acestor subst este glucoza, aa, sulfatii,
fosfatii.
-limitare de un anumit gradient maxim de conc
Practic pt astfel de subst reabsorbtia este mediata de o anumita pompa ionica: ATP-aza
Na-K depndenta localizata la nivelul portiunii bazale laterale a celulei tubulare care, prin
consum de energie prin scindarea ATP-ului ia Na din celula tubulara si il scoate in spatiul
peritubular, rpin acest transport activ, conc ionului de Na la nivelul celulei tubulare se va
mentine mica, ca urmare la nivelul polului apical se creaza conditiile ca ionul de Na pe
baza gradientelor de conc sa patrunda pasiv in celula tubulara. Limitarea cantitatii de Na
care se reabsoarbe depinde in acest context de capacitatea ATP-azei Na-K dependente de
a mentine acest gradient de conc, cu cat e mai activa ATP-aza Na-K dependenta cu atata
scade mai mult Na din celula tubulara si mentine un gradient de concentratie mai mare
care va favoriza intrarea Na in celula tubulara. Na se reabsoarbe, trece din celula tubulara
in spatiul peritubular limitat de gradientul maxim de conc pe care aceasta pompa este
capabila sa il creeze.
Exista sisteme de transport activ secundare.
Transportul active primar este cel mediat de o pompa ionica ATP-aza Na-K dependenta
ce atata scoate Na din celula tubulara si mentine un gradient de conc mai mare care va
favoriza intrarea Na in continuare. Na se reabsoarbe, trece din celula tubulara in spatiul
peritubular limitat de gradientul maxim de conc pe care aceasra pompa este capabila sa il
creeze.
Scoate ionul de Na din celula tubulara (3Na-2K) mentinerea unei conc mici intracelulare,
face ca, pe baza gradientului de conc, la nivelul polului apical ionul de Na sa patrunda in
celula tubulara si, daca la nivelul polului apical exista proteine transportoare care,
folosind intrarea Na, expulzeaza, de ex ioni de H, asa numitul sistem de antiport Na-H-
proteina poarta numele de transport activ secundar. Practic acest antiport indeplineste
toate conditiile unui transport activ: este dependent de energia utilizata de ATP-aza Na-K
dependenta dar in sine aceasta proteina nu este consumatoare de energie, ca nu are
activitate ATP-azica dar e dependenta de energia pe care o consuma ATP-aza Na-K
dependenta pt a mentine in permanenta o conc mica a ionului de Na. Astfel de sisteme
transport activ dependente de activitatea unei pompe ionice, fara ca ele insele sa fie
pompe ionice, sistemele de contratransport, antiport = sisteme de transport activ secundar
2 Transportul Pasiv
=transportul care se realizeaza in sensul unor gradiente electrice, chimice (subst trece de
acolo unde conc este mare acolo unde conc este mica pe baza diferentei de conc) prin asta
nu necesita energie, nu prezinta fenomen de competitie si transportul activ nu este limitat,
cantitatea reabsorbita prin transport pasiv depinde de diferenta de conc, cu cat diferenta
de conc este mai mare cu ata fluxul de subst care trece va fi mai mare fara sa existe, din
acest punct de vedere o limitare a cantitatii de subst care se poate reabsorbi la nivelul
tubului renal.
Astfel de sisteme de absorbtie pasiva functioneaza pt apa, care se reabsoarbe prin transfer
paracelular, printre celule, pe baza gradientului de conc- presiunilor de tip osmotic create
de reabsorbtia Na, uree si in anumite segmente tubulare pt ionul de Cl avem reabsorbtie
pasiva.
Secretia tubulara
=proces invers procesului de reabsorbtie, adica procesul prin care o serie intreaga de
subst care exista la nivelul circulatiei sanguine trec din capilarele peritubulare in
interiorul lumenului tubular fiind eliminate prin urina. In aceasta maniera, anumite subst
de obicei subst toxice sau de care org nu are nevoie pot fieliminate prin urina cu un debit
mai mare decat ar rezulta prin simplul proces de filtrare glomerular.
Functioneaza pt medicamente, pt subst toxice care trebuie sa fie eliminate. Ca si procesul
de reabsorbtie tubulara, se poate realiza prin mecanisme de transport activ si pasiv.
Secretia activa
Secretia care se face impotriva unor gradiente electrice sau chimice consuma energie pt
asta si prezinta fenom enul de competitie si prezinta fenomenul de limitare. Ca si in cazul
reabsorbtiei eliminarea se poate face printr-o capacitate maxima de transport, sau printr-
un anumit gradient maxim de conc.
Secretia limitata de o anumita capacitate maxima de transport functioneaza la nivelul
tubilor renali pt acizii si bazele org (subst endogene, produsi de metabolism de care org
nu are nevoie si pe care org trebuie sa-i elimine, exogene produsi alimentari sau subst
medicamentoase care sunt administrate substante de care org nu are nevoie si trebuie sa le
elimine repede
De exemplu, ca si acizii organici, endogeni, sunt acizii biliari, acidul oxalic, acidul uric
care rezulta din metabolismul proteic. Dintre subst exogene, cele mai bine cunoscute:
penicilina, acidul acetilsalicilic, acidul para aminohipuric (folosit pentru determinarea
fluxului plasmatic renal). Bazele organice endogene: acetilcolina, adrenalina, histamina,
exogene: morfina, chinina (se foloseau in tratamentul malariei sunt astfel de subst.
Toate aceste subst se secreta din org prin procese de secretie activa limitate de anumita
capacitate maxima de transport.
Ca orice mecanism de transport activ aceasta secretie presupune fenomenul de inhibitie
competitiva, adica pt o anume subst poate sa existe alti compusi care concureaza pt
acelasi sistem de transport si daca acel compus este prezent atunci secretia se face mai
lent pt ca am competitie pt acelasi sitem de transport. Exemplu tipic si cu utilitate practica
este secretia activa a penicilinei, un antibiotic acid organic care concureaza pt acelasi
sistem de transport cu un compus care se numeste probenecid. In vremea in care
penicilina era probabil cel mai raspandit antibiotic aceasta inhibitie competitiva avea
importanta practica deosebita pt ca daca administrai si probenecid competitiv cu
penicilina simultan prin fenomenul de inhibitie competitiva incetineai secretia tubulara si
eliminarea penicilinei mentinand o concentratie mai mare in sange un timp indelungat –
utilizat pt a obtine preparate cu actiune mai prelungita.
Dincolo de mecanisme de secretie si reabsorbtie activa. Pasiva, in functie tubulara se
descriu cateva mecanisme speciale cum ar fi acela de solve and drug (drogare) in
momentul in care trece prin jonctiunile intercelulare permeabile o anumita cantitate de
apa ea spala impreuna cu ea prin fluxul ei si alti compusi.
Pinocitoza, difuziunea facilitata si difuziunea neionica.
Difuziunea faciliatata
=mecanismul de transfer care se realizeaza pe baza unui gradient de concentratie
indeplineste conditi de transport activ dar cu o rata, cu un flux, mai mare decat ar putea
rezulta pe baza acestui gradient de concentratie. Spre deosebire de difuziunea simpla, pe
baza gradientului de conc, care fluxul este o dependenta liniara de variatia de
concentratie: cu cat diferenta de concentratie este mai mare cu atat fluxul de subst
transferata este mai mare.
In cazul difuziunii facilitate, fluxul pe care il obtin este mai mare pt un anumit moment
decat ce mas astepta pe baza simplei diferente de concentratie. Ipoteza este ca acest
transfer se face prin intermediul unei proteine transportoare care preia substanta si o duce
in sensul gradientului de concentratie, dar mai repede decat mas astepta. Acceptand acest
concept, pare ca aceasta proteina transportoare la un moment dat sa se satureze complet,
sa fie utilizata in totalitate, ca urmare, proicesul de difuziune facilitata se plafoneaza, nu
poate sa creasca dincolo de un anumit flux si spunem ca prezinta fenomenul de limitare,
Conceptul este un proces la limita intre ceea ce inseamna proces activ si proces pasiv- se
face in sensul unui gradient de concentratie fara consum de enrgie element de tranport
pasiv- dar prezinta practic fenomen de limitare prin saturarea proteinei transportoare.
Glucoza se comporta la nivelul portiunii bazale a celulei tubulare in aceasta maniera
difuziune facilitata pe baza unui transportor de G care da aceatsa difuziune faciliata.
Pinocitoza
=proces care la nivelul celulelor tubulare functioneaza pt proteine si polipeptide cu
greutati moleculare mici
Urina primara – plasma deproteinizata- incorect- in sange exista molecule proteice cu
greutate moleculara mica, hormoni care au 20-30-100 de aa, greutate moleculara de
cateva mii de Da, fragmente de enzime plasmatice care exista in plasma care avand
greutate suficient de mica pot sa treaca fara probleme prin filtrul glomerular si
functionarea glomerulului ca ultrafiltru pt proteine se refera la cele cu Greutate
moleculara mare de la albumine in sus care sunt majoriatea cantitativ vorbind pt proteine
plasmatice dar prin filtrul glomerular proteinele cu greutate moleculara cu greutate
moleculara mica pot sa treaca in masura in care ele nu circula in sange transportate de
molecule mai mari. Daca aceste proteine s-ar elimina prin urina, rezervorul de aa al org ar
fi speriat de o cantitate importanta de aa lucru care nu se intampla pt ca ele se reabsorb la
nivelul tubului proximal, reabsorbtia se face prin acest mecanism particular de
pinocitoza.
El actioneaza la nivelul tubului proximal unde exista marginea in perie care creste
suprafata de schimb la nivelul acestei margini in perie exista niste fosfolipide acide care
functioneaza ca receptori care fixeaza molecule care au filtrat filtrul glomerular. Sunt
descrise anumite anomalii cu pierderi de proteine prin urina care rezulta din deficienta
acestor fosfolipide acide cu rol receptor. Intrarea in celula se face prin inglobarea unei
vezicule de pinocitoza, este mecanismul clasic. Aceste vezicule de pinocitoza care au
preluat de aa fuzioneaza cu organitele celulare, cu lizozomii, generand practic o vezicula
de fuziune. Echipamentul enzimatic al lizozomilor degradand practic aceste polipeptide,
au aa constituenti care apoi sunt eliminati in spatiul peritubular si preluati in circulatie. In
aceasta maniera, sub forma de aa care intra apoi in circuitul de aa al org. Aceste prot cu
GM mica care filtreaza la nivel glomerular sunt degradate iar aa constituenti sunt
econimisiti pt org.
Rezulta mai multe tipuri de proteine: in mod normal in sange exista produsi care se vor
elimina, proteinele cu GM mare, majoritatea albumina si proteinele cu GM mica, acei
hormoni, enzime. In conditii normale la nivelul filtrului molecular care functioneaza bine
trec doar proteinele cu GM mica care prin functia tubulara sunt reabsorbite si ca urmare
in urina exista doar acei constituenti care trebuie sa fie eliminati.
Varianta tipica de proteinurie este cea glomerulara alterarea filtrului glomerular in
anumite situatii patologice data de deficienta unor proteine de la nivelul filtrului
glomerular va face ca proteinele cu GM mare sa ajunga la nivelul tubilor renali si sa se
elimine prin urina fiind preluate practic la nivelul tubului si prin urina proteine cu GM
mare sau albuminuria.
In situatii relativ rare, atipice exista si proteinurie de cauza tubulara filtrul glomerular
actioneaza bine, el impiedica trecerea proteinelor cu GM mare dar acele proteine cu GM
mica care trec prin filtru glomerular prin deficienta procesului de reabsorbtie tubulara nu
se mai pot reabsorbi si prin urmare ele se vor elimina prin urina.
E important sa vezi ce proteine se elimina prin urina sa vezi daca leziunea este la nivel
glomerular sau e vorba de proteinuria mai rara de tip tubular, prin alterarea functiei
tubulare.
Procesul de difuziune neionica
-ca mecanism particular- sistem de transport bidirectional poate functiona atat in sensul
secretiei cat si in sensul reabsorbtiei si el functioneaza pt acizii si bazele slabe.
Spre deosebire de acizii si bazele tari care la pH-ul fiziologic celular sunt substante
ionizate si nu trec prin stratul bilipidic al membranei celulare, acizii si bazele slabe sunt
substante neionizate la pH-ul celulara, ca urmare sunt liposolubile, nefiind ionizate, trec
usor prin stratul bilipidic membranar si pot traversa pe baza gradientelor de conc stratul
bilipidic membranar.
Un exemplu tipic este comportamentul amoniacului. Baza slaba pe care celula tubulara o
poate sintetiza chiar singura prin dezaminarea glutaminei sub actiunea unui sistem
enzimatic care este bine reprezentat in celulele tubulare- glutaminaza. Deci prin
dezaminarea glutaminei se formeaza amoniac si acid glutamic. Amoniacul fiind o baza
slaba la pH-ul fiziologic al celulei tubulare este neionizat, ca urmare liposolubil, pe baza
gradientului de conc poate sa treaca f usor in lumenul tubular. Daca in interiorul tubului
renal amoniacul intalneste o urina acida, in general asa se intampla cu un exces de ion de
H comportandu-se ca o baza slaba, daca esista un exces de aciditate amoniacul poate
tampona acest exces de aciditate, deci H+NH3=NH4
Comportamentul amoniacului ca si o baza slaba tamponeaza un exces de aciditate care
poate sa apara. Problema este ca ionul de amoniu, spre deosebire de amoniac este o subst
polarizata, cu sarcini electrice, adica nu mai este liposolubila datorita sarcinilor electrice,
nu poate traversa membrana celulara si nu se mai poate intoarce in celula tubulara,
eliminandu-se in urina sub forma de ioni amoniu si mentinand in permanenta, datorita
acestei eliminari prin urina, o conc mica de amoniac in celulele tubului renal. Atata timp
cat exista exces de ioni de H conc amoniacului in interiorul lumenului tubular este mica,
pt ca se elimina sub forma de ion amoniu si favorizand iesirea de noi cantitati de amoniac
din interiorul celulei tubulare.
Acest mecanism particular prezinta importanta deosebita in procesul de neoformare de
bicarbonati.
Conceptual, manipuland Ph urinar, acidifiind sau alcalinizand urina avem posibilitatea de
a favoriza eliminarea anumitor subst din urina pe baza acestui principiu intelegem de ce
spre exemplu pe baza alcalinizariii urinei favorizeaza eliminarea acizilor slabi si
impiedica eliminarea de baze slabe. Invers acidifierea urinei favorizeaza eliminarea
bazelor, NH3 si favorizeaza retentia de acizi. Acest concept a avut aplicatii in intoxicatia
cu fenobarbital (somnifer destul de puternic) folosit in scop de suicid, una din masurile
luate, alaturi de sustinerea functiilor vitale este alcalinizarea urinii, pt ca fenobarbitalul
este un acid slab si pe baza conceptului de difuziune neionica, daca urina este alcalina se
favorizeaza eliminarea prin urina a unui acid slab, putem ajuta eliminarea unui anumit
compus mai repede decat ar fi eliminat de org.
3 randuri lipsa

5 Reabsorbtia tubulara a glucozei


Glucoza este un produs cu rol energetic in org care rezulta din aport exogen si din
procesele de glucogeneza la nivel hepatic. Mentinerea conc glucozei la nivel plasmatic ca
fiind principalul substrat energetic, pt anumite celule substratul energetic exclusiv
hematia, celula nervoasa a SNC. Mentinerea conc in plasma la valorile normale 80-
120mg/100ml este extrem de important. Datorita GM mici pe care o are glucoza filtreaza
liber la nivel glomerular, ea nu circula legata de proteinele plasmatice, GM suficient de
mica trece liber si o gasim intr-o conc pe care o avem in plasma. Cu toate acestea in urina
primara nu avem glucoza. Aceasta datorita faptului ca glucoza se reabsoarbe in conditii
fiziologice in totalitate in primele segmente ale tubului proximal – 100%.
Mecanismul reabsorbtiei tubulare a glucozei
Forta motrice pt reabsorbtia tubulara a glucozei sta in prezenta ATP-azei Na-K
dependente la nivelul membranei bazale laterale a celulei tubulare ca urmare in interiorul
celulei tubulare conc ionul de Na pe baza gradientului de concentratie. Intrarea ionului la
nivel apical prin siteme de cotransport, proteine transportoare care functioneaza ca
proteine de cotransport reprezinta forta motrice pt intrarea si a ltor subst. Una din aceste
subst fiind molecula de glucoza la polul apical al celulei tubulare exista acest SGLT care
este prescurtarea de la sodiu glucoza cotransportor, o proteina transportoare care practic
folosind forta motrice a intrarii ionului de Na introduce in interiorul celulei tubulare o
cantitate echivalenta de glucoza. De fapt nu exista un singur tip de cotransport ci cel putin
2 tipuri descrise unul care il gasim in regiunea proximala a tubului proximal, in primele
segmente ale tubului proximal, care are o mare capacitate de trasport dar o afinitate mai
mica pt glucoza este SGLT2 si unul care il gasim la nivelul portiunii terminale a tubului
proximal care are mare afinitate pt glucoza care a ramas pana acolo dar o capacitate mica
de transport.
Acest sistem de cotransport Na-G poate fi inhibat competitiv cu un compus numit
Fluorizina- compus utilizat pt a studia acest proces de inhibitie competitiva. Glucoza
intrata in celula tubulara este expulzata la nivelul polului bazal, pasiv, pe baza diferentei
de concentratie, printr-un mecanism de difuziune facilitata utilizand un transport pt
glucoza GLUT-transportor de glucoza.
Intra prin mecanism de transport activ secundar la polul apical, prin sistemul de transport
NA-G, iese pasiv la nivelul polului bazal prin transportor, proteina transportoare de
glucoza. Existenta acestei proteine face ca glucoza sa fie reabsorbita tubular printr-un
mecanism limitat de o anumita capacitate maxima de transpoort. Daca exista acest
fenomen de limitare cantitatea filtrata variaza direct proportional cu concentratia
plasmatica, daca exprimi fluxul de G in mg filtrate/min practic in functie de conc
plasmatica care fiziologic este 80-120mg/dl ??min?? fluxul de glucoza care filtreaza, care
trecand liber la nivel glomerular, depinde absolut liniar de concentratia plasmatica.
Cantitatea reabsorbita este de 100% din cea filtrata pana la un anumit punct care
corespunde saturarii transportului pt glucoza, asa zisul transport maximal (Tm) este o
reabsorbtie tubulara limitata de un anumit transport maximal, adica de o anumita
capacitate maxima de transport dincolo de care cantitatea care se reabsoarbe la nivelul
tubului proximal nu poate sa creasca deci se plafoneaza la nivelul acestei capacitati
maxime de transport. Diferenta din cat filtreaza- capacitatea maxima de transport la care
transportul pt G este saturat se va elimina prin urina deci va apare glucozuria, aceasta
cantitate excretata prin urina este aceasta diferenta.
Din acest pdv G este substanta cu prag renal, in momentul in care am atins acest prag
renal corespunzator Tm, excesul se elimina prin urina, pragul renal fiind estimate undeva
la 300mg/dl. In conditii fiziologice 80-120mg/dl se explica de ce nu exista glucoza in
urina pt ca nu s-a atins pragul reanal si este reabsorbita practic in totalitate. In realitate
insa lucrurile nu stau chiar asa pt ca s-a constatat ca curba de reabsorbtie nu e chiar asa
abrupta si ca prezinta o oarecare turtire ceea ce face ca ea sa apara in urina la conc mai
mici decat ne-am astepta. Conform conceptului de prag renal undeva la 180mg/dl incepe
sa apara glucoza in urina desi conceptul de prag renal corespunzator Tm care il realizeaza
G nu ar spune ca nu ar trebui sa se intample asa repede. Ipoteze legate de splain (aceasta
turtire a curbei de reabsorbtie): 1 – ipoteza cinetica legata de viteza cu care se desfasoara
reactia intre G si sistemul transportor, pt ca Tm nu corespunde numai unui anumit prag ci
corespunde cat de repede vine G sa cat de repede se fixeaza de tranportor
2- heterogenitatea functionala a nefronului- exista nefroni
care scapa G mai repede, au un prag mai redus dimpotriva exista nefroni care au un prag
al glucozei undeva mai sus si primele urme de G care apar in urina corespund acelor
nefroni care au inceput sa scape G in urina, adica au capacitate de Tm mai redus.
Din acest pdv glicozuria apare la concentratii care depasesc 180mg/dl. Principalul
mecanism prin care poate sa apara glucozuria este cresterea valorilor glicemice dincolo
de capacitatea de transport maximal la nivelul tubilor renali si asta se intampla in diabetul
zaharat cand datorita deficientei de insulina celulele org nu pot metaboliza G si in aceasta
situatie ea se gaseste in cantitati mari in sange si excesul, depasind pragul renal se va
elimina prin urina.
In situatii mai rare exista posibilitatea ca sistemul de transport al G la nivel tubular sa fie
deficitar. El sa fie alterat in aceasta situatie chiar la valori normale ale G in ser
capacitatea de transport maximal scade (Tm scade) acestui sistem de transport si excesul
de G va fi eliminat prin urina. Daca prima varianta in diabetul zaharat poarta numele de
glicozurie prerenala, adica procesul patologic are loc inaintea rinichiului si rinichiul
practic, functionand normal, nu este in stare sa reabsoarba practic atata G cata i se ofera,
cea de a ii-a situatie poarta numele de glucozurie renala. Boala care rezulta se numeste
diabet renal, anomalie a sistemului de transport al G la nivel renal, care face ca chiar la
nivel normal al glicemiei, G sa se elimine in urina.
4 Rolul rinichiului in eliminarea aa, fosfatilor, sulfatilor si acidului uric
Asemanator G se reabsorb in tubul proximal si aa la nivelul tubului proximal reabsorbtia
aa se realizeaza in proportie de 90%, cuplata cu reabsorbtia ionului de Na dupa un
mecanism similar cu ceea ce se intampla la nivelul G, deci avem la nivelul polului bazal
ATP-aza Na-K dependenta care scoate Na si creeaza un gradient care la nivelul polului
apical permite intrarea Na si printr-un sistem de transport comun Na intra la polul apical
impreuna cu aa. Se pare ca exista sisteme de transport distincte pt ca gr de aa cu structuri
chimice asemanatoare. Sisteme descrise care actioneaza pt aa dibazici de tipul Arg si Lis,
aa policarbox Glu si Asp, ??iminaminoacizi??- acei aa care in componenta lor au un
nucleu imidazolic Pro si ProOH, aa neutrii (unul sau mai multe sisteme).
Faptul ca exista mai multe sisteme de transport Na aa este demonstrat de prezenta
aminoaciduriilor genetice. Exista mai multe boli cu deficienta a acestor sisteme de
cotransport (molecule proteice codificate genetic – deficienta unei anumite gene face ca
un sistem de cotranport sa mai functioneze consecinta- toti acei aa care se reabsorbeau
prin acel mecanism nu se pot reabsorbi si se elimina prin urina.
Similar functioneaza sulfitii si fosfatii. Fosfatii se reabsorb in tubul proximal in proportie
de 80-85%, mecanismul este idem cuplat cu reabsorbtia Na, similar cu G, iar acesti
sulfati apr in urina chiar la conc apropiate de conc fiziologica, datorita unei turtiri f largi a
curbei de reabsorbtie, unul din efectele parathormonului este scaderea capacitatii de
tranport maximal al fosfatilor ceea ce va face sa creasca eliminarea lor prin urina, sa
creasca fosfaturia, Sulfatii se reabsorb si ei in tubul proximal in proportie de aproape
100% cuplati si ei cu reabsorbtie tubulara a ionului de Na, iar capacitatea de transport
maximal este atinsa pt cresteri minime ale conc plasmatice.
Daca la nivelul tubului proximal reabsorbtia ionului de Na este alterata, toti acesti
compusi nu se mai pot reabsorbi si se elimina prin urina -sindromul Fancani- face ca
impreuna cu Na sa se elimine prin urina G, sulfati, fosfati, aa.
Mai complicata este rebsorbtia acidului uric, la om este produsul final al degradarii
purinelor, animalele au ureiaza care descompune acidul uric in compusi mai simpli, ca
urmare eliminarea urinara nu este asa importanta. La om eliminarea acidului uric este f
importanta pt ca ea este produs final de degradare, ca urmare trebuie eliminata prin urina.
Filtreaza liber la nivel glomerular pt ca are molecula mica, se reabsoarbe in proportie de
98% in tubul proximal. Desi el are reabsorbtie tubulara determinata de o anumita
capacitate maxima de transport, restul de 2% ar trebui sa se elimine prin urina, dar acest
2% care nu s-a reabsorbit nu reprezinta decat undeva 20% din cantitatea care se elimina
prin urina, restul de 80% care se elimina prin urina provine din secretia tubulara. Secretia
tubulara se face printr-un mecanism de transport activ si acest mecanism este inhibat
competitiv de compusul numit probenecid- inhibitie competitiva cu penicilina. Rezulta ca
daca inhib procesul de reabsorbtie tubulara prin administrare de probenecid cantitatea
care nu se reabsoarbe va fi mai mare si acidul uric se elimina mai eficient prin urina. Deci
la pacientii care au nivel mare de acid uric in sange administrarea de probenecid ii
favorizeaza eliminarea acidului prin urina pt ca realizeaza inhibitie competititva a
procesului de reabsorbtie tubulara.Foarte mult timp a fost utilizat ca medicament pentru a
favoriza scaderea acidului uric din sange prin favorizarea eliminarii lui urinare.
In concentratii prea mari depasind 8-9 mg/dl el precipita in deosebi la nivelul
articulatiilor,la nivelul capsului articulare si determina o reactie inflamatorie extrem de
dureroasa,boala s n guta.Atacul de guta este extrem de dureros ,articulatia devine rosie
foarte dureroasa la miscaresi practic rezulta din reactia inflamatorie produsa de
precipitarea acidului uric.Scaderea lui alaturi de masurile de alimentatie este unul din
factorii care pot preveni aparitia atacurilor de guta iar modalitatea –administrarea
probenecidului.
Ph-ul acis favorizeaza precipitarea acidului uric la nivelul cailor urinare si favorizeaza
aparitia calculilor renali de acid uric motiv pentru care cand se dadea probenecid se facea
si alcalinizarea urinii.
6.Mecanismul reabsorbtiei Na la diferite niveluri tubulare.Na principalul cation
extracelular ,in plasma 145 mEg/l.mentinerea stabila a acestei concentratii reprezinta
echilibrul balantei intre aportul si eliminarea Na-ului.
Intrarile provin,in majoritatea situatiilor,din alimentatie ,sunt exprimate in jurul a 10,5
gr/zi foarte mari variatii in functie de comportamentul individual al individului.tubul
digestiv nu prezinta mecanisme de reglare a aportului de Na,cat ii dai atat absoarbe.
Eliminarile ionului de Na-transpiratie,materii fecale(pierderi reduse),urina cea mai mare
parte-concentratia stabila –aport=pierderi.Aport extrem de variabil pe care organismul nu
si-l poate regla,numai individul,prin comportament voluntar,e clar ca trebuie sa existe un
mecanism de reglare a iesirilor.Din aceste cai de pierderea ionului de Na cea mai
importanta, nu numai cantitativ,asa cum se vede si calitativ,este calea urinara pt ca exista
modalitatea prin care se poate regla cat Na se pierde prin transpiratie nu se regleaza
,materii fecale nu se regleaza.
De la concentratia de 140 mEg/l pe care o are ionul de Na fiind un ion carecircula nelegat
de proteinele plasmatice,el filtreaza practiv liber la nivel glomelular si in ultrafiltratul
glomerular concentratia ar trebui sa fie aprox. echivalenta ,in jur de 140mEg/l.
In continuare el se reabsoarbe in proportii prin mecanisme diferite ,la diverse segmente
ale tubilor renali –la niv tubului proximal se asoarbe undeva la 60%din sodiul
filtrat,aceasta cantitate este relativ fixa nu poate fii reglata.
-la nivelul nefronului distal,se reabsoarbe undeva la 30%
-la nivelul tubului distal 7%
-in primele segmente alea tubului colector se reabsoarbe o proportie
relativ redusa cantitativ,dar fosrte importanta pt ca ea poate fii reglata de mecanismele de
reglare alea organismului.In ultima instanta cantitatea de Na care se elimina prin urina
este decisa aici,in aceasta portiune.Astfel incat prin aceasta scadere permanenta a
concentratiei ionului de Na de-a lungul segmentelor tubulare,datorita reabsorbtiei
tubulare,cantitatea de Na care se elimina normal prin urina este in jur de 100-200 mEg/l
sub 1% din cel filtrat,majoritatea practic se reabsoarbe la diverse nivele tubulare.Nu
numai cantitatea ci si mecanismul de reabsorbtie tubulara la diferite nivele ale tubului
este diferit,cu implicatii fiziologice deosebite:la nivelul tubului proximal-60-70%.
Mecanism activ,dependent de activitatea ATP-azei Na-K dependente care exista la
nivelul membranei bazale laterale,cu consum de energie,scoate ionul din celula tubulara
si-l expulzeaza in spatiul peritubular mentinand in interiorul celului o concentratie mica a
ionului de Na:30 mEg/l.Aceasta concentratie mica reprezinta forta motrice pe baza careia
ionul de Na din int celului tubulare aflat la o concentratie asemanatoare cu concentratia
plasmatica trece din interiorul tubului renal in interiorul celulei tubulare.
Reabsorbtia ionului de Na reprezinta forta motrice prin care folosind sisteme de transport
comune ,folosind diverse proteine transportoare,intra in celula
tubulara(G,aa,sulfatii,fosfatii)si este expulzat prin mecanism de antiport ionul de H.
Trecerea ionului de Na din lumnul tubular in spatiul peritubular tinde sa creeze o
diferenta de potential intre interiorul tubului si spatiul peritubular” –“in lumen pt ca de
aici pleca ionul + si “+”in spatiul peritubular pt ca aici se acumuleaza ionul de
Na.Valuarea acestei diferente de potential transepiteliale de o parte si de alta a celulei
tubulare depinde de capacitatea altor ioni si indeosebi a ionului de Cl de a insoti Na in
transferul tubului.
La nivelul tubului proximal jonctiunile intercelulare sunt portiuni laxe extrem de
permeabile ceea ce face ca prin trecerea ionului de Na,creeand o diferentza de potential
transepiteliala,ionul de Cl pe baza gradientului electric pe care Na la creat :“-“ in
lumen,”+” in spatiul peritubular sa treaca prin joctiunile intercelulare si sa insoteasca
ionul de Na –cantitate echivalenta de ion de Cl.Asta face ca gradientul transcelular sa nu
fie foarte mare.Faptul ca dupa Na trece si catitatea de ioni de Cl face ca diferenta de
potential sa nu depaseasca -2mV,”-“in lumen si “+” spatiul peritubular.
Permeabilitatea jonctiunilor intercelulare previne formarea unui gradient electric
transepitelial mare.Trecerea Na,apoi prin forta electrica a unei cantitati echivalente de
Clcreaza o diferentza de presiune osmotica.NaCl pricipalul determinant al osmolaritatii
plasmei.Pe baza acelei diferente de presiune osmotica,prin jonctiunile intercelulare,care
sunt permeabile,apa poate sa treaca si sa insoteasca NaCl,reabsorbtia Cl si Na reprezinta
forta motrice,care la niv tubului proximal determina reabsorbtia tubulara a unei cantitati
echivalente de apa.Nu se poate creea un gradient osmotic intre lumen si spatiul
peritubular pt ca jonctiunile intercelulare sunt permeabile si apa trece foarte usor.Astfel
avea reabsorbtie tubulara de Na,Cl, si apa.
La nivelul ansei Henle-ramura ascendeta groasa:exista si la acest niv ATP-aza Na-K dep.
La nivelul membranei bazale-ea reprezinta de fapt forta motrice pt absorbtia Na in toate
segmentele tubulare si prin scindarea ATP-ului ea scoate Na din celula tubulara si se
expulzeaza in spatiul peritubular creand o forta motrice care determina intrarea Na la
nivel apical.
La nivelul ramurii ascendente groase ,aceasta patrundere a Na-ului este cuplata in mod
direct cu intrarea cnsecutiva a ionului de Cl.Exista un sistem de cotransport Na-Cl care
face ca intrarea ionului de Na sa determina intrarea unei cantitati echivalente de Cl care
apoi,la nivelul partii bazale sa fie expulzata la nivel peritubular.Deci si la acest nivel
printr-un mecanism diferit de aceasta data reabsorbtia Na este insotita de reabsorbtia de
Cl.
Sistemul de cotransport Na-Cl care functioneaza la nivelul ramurii ascendente groase a
ansei Henle poate fii inhibat specific cu nist medicamente care impiedicand reabsorbtia
Na si a Cl favorizeaza eliminarea lor prin urina,ducand apa impreuna,deci cu efect
diuretic,si care datorita sediului de actiune poarta numele de diuretice de ansa-
FURESEMID actionand la nivelul ramurii ascendente a ansei Henle.
Sper deosebire de tubul proximal ,la nivelul ansei Henle ,jonctiunile intercelulare sunt
putin permeabile pt apa,sunt bine organizate ca urmare forta osmotica determinata de
reabsorbtia Na si Cl nu poate trage dupa ea o cantitate echivalenta de apa si ca urmare
lichidul tubular care pierde Na ,pierde Cl prin mecanismul de transport activ dar ramane
cu apa,este extrem de diluat.spunem ca ne afalam in segmentul de dilutie al ansei Henle.
La nivelul nefronului distal mecanismul este oarecum similar ,aceeasi forta motrice
,ATP-aza Na –K dependenta careconsumand energie scoate Na din celula tubulara si il
acumuleaza la nivelul spatiului peritubular ,pe baza gradientului de concentratie pe care il
creaza Na,patrunde din lumenul tubular in interiorul celulei tubulare.Intrarea Na la
nivelul nefronului distal fiind blocata specific de o clasa de medicamente diuretice
caredatorita structurilor lor chimice au fost denumite initial diuretice tiazidice (nefrixul)si
den de tiazidice s-a pastrat desi structura chimica a multora desi sunt clasificate asa nu
sunt tiazidice,nu contin in molecula lor nucleul azidic.tiozid like-esenta toate blocheaza
reabsorbtia Na la nivelul nefronului distal.Si in aceasta situatie trecerea ionului de Nadin
lumenul tubular in spatiul peritubular tinde sa creeze o diferenta de potential transepitelial
cu:”-“ in lumen si “+” in sp peritubular ca si la nivelul tubului proximal valuarea acestei
diferente de potential depinde de posibilitatea unor anioni si indeosebi a Cl de a insoti
ionul de Na prin jonctiunile intercelulare.Aici apare diferenta de tubul proximal unde
jonctiunile intercelulare sunt joctiuni laxe si ionul de Cl trece prin aceste jonctiuni
prevenind aparitue unui gradient electric transcelular in cazul nefronului distal,in cazul
tubilor colectori impermeabilitatea joctiunilor celulare pt Cl face ca el sa nu poata trece
prin aceste jonctiuni intercelulare.Ca urmare prin reabsorbtia Na ,fara reabsorbtia Cl-ului
diferenta de potential transepitelial devine aici foarte mare intrelumen si sp
peritubular.Aceasta diferenta de potential va genera o forta motrice ce va favoriza
secretia de ioni +: H,K a nivelul tubului colector.
La nivelul tubilor colectori se gaseste si locul de actiune al principalului
mineralocorticoid,a hormonilor mineralocorticoizi :aldosteronului.Mecanisme multiple
prin care actioneaza ,dar in esenta se pare ca principalul mecanism este legat de activarea
pompei de Na si K favorizand expulzia Na din celula tubulara si in ultima instantza
,cresterea reabsorbtiei tubulare a Na-ului.
7.Cum se realizeaza reglarea reabsorbtiei ionului de Na in functie de necesarul de Na pe
care il are la un moment dat organismul.3 mecanisme majore pot sa intervina:
1.Modificarea ratei de filtrare glomerulara
2.Efectul aldosteronului
3.al-III-lea factor

1.Modificare ratei de filtrare glomerulara(RFG)


Un aport mai mare de Na determina cresterea Na-ului plasmatic si a osmolaritatii
plasmatice- 2 efecte:la niv hipotalamic dermina senzatia de sete care dermina ingestie de
apa,deasemenea cresterea nivelului de ADH sintetizat la niv hipotalamic care la nivelul
nefronului distal determina reabsorbtie de Na??? care retina mia multa apa.In ultima
instantza vom avea de-a face cu cresterea volumului.
Daca volemia a crescut atunci creste fluxul plasmatic renal,am volum mai mare sanguin
in rinichi intra un flux mai mare care creste presiunea de perfuzie in capilarul
glomerular ,forta care favorizeaza procesul de filtrare glomerulara si cresterea fluxului
renal dilueaza proteinele plasmatice si (pi)c se opune filtrarii glomerulare,diminua si daca
filtreaza mai mult la nivel glomerular prin urina ar trebui sa se elimine mai mult Na.
Probabil semnificatia fiziologica a acestui mecanism este minora.Din mai multe
mecanisme:1.cresterea conc de Na plasmatic este urmata de cresterea volemiei si nivelul
de Na practic se mentine constant pt ca acea Na mai mult initial echivaland cu un vol de
plasma mai mare.2.indiferent daca filtreaza mai mult sau mai putin cantitatea de Na
eliminata se decide la niv nefronului distal.Deci probabil esential in mec de reglare sunt
acele mecanisme care influenteaza reabsorbtia Na la niv nefronului distal si nu cat
filtreaza sau ce se intampla pana la nivelul nefronului distal.Deci
2.Efectul aldosteronului in tubul colector
Aldosteronul principalul hormaon mineralocorticoid de natura steroidica deriva din
colesterol,sintetizat in glanda corticosuprarenala in zona glomerulara a
corticosuprarenalei.
Principala tinta de actiune,nu singura, a aldosteronului este reprezentata de celula distala
a epiteliului tubular renal,la niv nefronului distal si a tubului colector.Aldosteronul un h
de nat lipidica trece cu usurinta prin membramna celulara ajunge in int cel tubulare unde
se fixeaza pe receptorul de aldosteron formand complexul aldosteron-receptor iar efectul
este similar cu ceea ce se intampla la hormonii de nat steroidica adica determina mod
informatiei genetice cu sinteza de proteine.Asta explica d c efectele hormonilor
steroizi,inclusiv a aldosteronului,nu sunt efecte imediate ,spre deosebire de hormonii
proteici care actioneaza pe receptori membranari si determina un efect instantaneu in
celula asa cum face adrenalina.
Aldosteronul are nevoie de cateva ore,zile,care sa-si desfasoare efectul pt ca acesta se
realizeaza la niv de sinteaza proteica.proteinele sintetizate foarte probabil cresc
activitatea ATP-azei Na-K dep. De la nivelul membranei bazale,laterale,am spus ca este
cel mai plauzibil efect sau mecanism prin care se realizeaza efectul aldosteronului.Este
posibil sa influenteze permeabilitatea pt Na si pt K a polului apical al celulei tubulare cu
certitudine pt ionul de K probabil si pt Na.Astfel aldosteronul,la niv tubului
colectorfavorizeaza reabsorbtia tubulara a Na si secretia tubulara a K.Daca creste ATP-
aza Na-K dep,ea expulzeaza mai mult Na din celula,favorizand intrarea Na la niv
tubular,crescand si permeabilitatea polului apical pt Na,deci Na trece din lumen in spatiul
tubular mai intens.Se favorizeaza reabsorbtia tubulara a Na-ului si retentia lui in
organism si se elimina K.De unde stie glanda suprarenala cat aldosteron sa
sintetizeze,uitandu-se la echilibrul Na-ului in organism.1stimulatori ACTH in mica
masura care actioneaza mai mult pe glucocorticoizi.2scaderea Na-ului
plasmatic.3.cresterea K plasmatic.4.angiotensina II.
Mecanism de reglare:scaderea Na din plasma-stimulata secretia de aldosteron care
actioneaza pe tubul renal favorizeaza retentia de Na.In realitate ponderea acestui
mecanism este minora efectul stimulator al scaderii in secretia de aldosteron..??????
modificarea concentratiei Na nu persista ,mod conc Na rezulta mod echilibrului hidric si
Na se dilueaza intr-un vol mai mare sau mai mic prin cresterea sau scaderea
volemiei.Motiv pt care nu avem modificari atat de importante ale conc ionului de Na cat
mod ale volemiei totale,motiv pt care scaderea Na-ului plasmatic nu pare a fii un motiv
esential.
Cresterea K-ului plasmatic:
stimulator puternic al secretiei de aldosteron ,nu are insa rol in echilibrul Na-ului
Efectul angiotensinei II:
principalul factor care intervine in echilibrul Na-ului prin intermediul aldosteronului este
reprezentat de efectul angiotensinei II,component al sistemului renina –angiotensina-
aldosteron.Angiotensinogenul,de origine hepatica,care sub efectul reninei,sintetizata de
aparatul juxtaglomerular,este degradat in angiotensinaI,care sub efectul enzimei de
conversie este transformata in angiotensinaII,care reprez peptidul biologic activ al acestui
sistem.Avand efect vasoconstrictor prin angiotensina I si avand efect pe glanda
corticosuprarenala unde este practic cel mai puternic stimulator al secretiei de aldosteron.
Activarea sistemului SRAA este controlata de aparatul juxtaglomerular prin intermediul
reninei.
Stimulatori majori ai secretiei de renina si o serie de factori care o potenteaza.Acesti
stimulatori majori:
-activarea bioreceptorilor de la nivelul arteriolei eferente prin mod presiunii de perfuzie
renala
-scaderea Na-ului care ajunge la niv tubului distal sesizata macula densa,celule
modificate ale epiteliului tubular,la niv nefronului distal,care se comporta ca un
osmoreceptor pt concentratia Na-ului,SRAAmentine balanta Na-ului in organism
(aport=pierderi).
Cresterea Na-ului printr-un aport crescut rezulta cresterea osmolaritatii plasmatice-
cresterea volemiei-crestea presiunii de perfuzie la nivelul erteriolei eferente,sesizata de
catre baroreceptorii din arteriola aferenta si inhiba secretia de renina.In plus creste
presiune de perfuzie in arteriola eferenta,creste RFG,filtrand mai mult,creste Na care
ajunge la niv nefronului distal.Osmoreceptorii de la niv maculei densa simt acest lucru si
practic inhiba si prin osmoreceptori secretia de renina de la niv aparatului
juxtaglomerular.
Scade renina,scade angiotensina II rezulta nu stimuleaza secretia se aldosteron,scade
aldosteron determina o retentie mai mica a NA-ului,excesul de Na se va elimina prin
urina,natremia va scadea.
3.Ce-l de-al III-lea factor
Primele mecanisme nu explicau suficient,afost nevoie de un mecanism care sa le
contrabalanseze.
Sistemul peptidelor natriuretice format din 3 clase mari de peptide:
peptidul natriuretic atrial
cerebral:care are de fapt drept sursa miocardul ventricular
stimulul principal care determina sinteza acestor peptide mai ales ANP si BNP este
distensia miocardului,legata de cresterea volemiei.
Actioneaza prin intermediul unor receptori membranari activand sistemul GMP c ,GK,si
avand un efect vasodilatator
Natriuretic(eliminare mai mare a ionul de Na,degradarea prin receptori de
tip C si endopeptidaze si inhibarea acestora prin diferite subst medicamentoase).
Cresterea natremiei rezulta creterea volemiei rezulta eliberarea din atriu sau din ventricul
a ANP sau BNP.Principalul efect NP este de contrabalansare a sistemului SRAAla mai
multe nivele NP.Scade secretia de renina la nivelul aparatului juxtaglomerular
Scade nivelul de angiotensina II,reducand efectul ei de stimulare a
secretiei de aldosteron si efectul aldosteronului de retentie de Na la niv nefronului distal
rezulta contribuie suplimentar la natriureza.
8.Rolul rinichiului in reglarea eliminarii K-ului
K principalul cation intracelular –conc lui plasmatica este relativ
redusa,4,5mEg/l,majoritatea se gaseste in interiorul celulelor organismului si nu cation
extracelular.
Fiind un cation cu molecula mica filtreaza liber la niv glomerular,majoritatea se
reabsoarbe la niv tubular 60-70%tubul proximal,20%ansa Henle,nefron distal-reabsorbtie
relativ fixa,nu poate fii influentata de mec organismului;-secretie –poate fii
reglata,cantitatea de K secretata depinde de secretie, comportament diferit fatza de K-
filtreaza,se reabsoarbe,ce ramane este eliminat prin urina.
Mecanismul secretiei K-uluila niv nefronului distal este cel determinat de ATP-aza Na-K
situata la nivelul MB laterale a cel tubulare,sub actiunea careia Na este scos din celula,K
introdus in celula,iar pe baza gradientului de concentratie astfel creat K difuzeaza din
celula tubulara in int lumenului tubular,fiind eliminat prin urina.
Un factor esential il are diferenta de potential transepitelial(-in lumen +in sp peritubular
datorat imposibilitatii treceriiCl) favorizand,cu cat este mai mare o secretie mai evidenta
a K pe baza acestei diferente de potential transepitelial.Reglarea procesului de secretie a
K-ului si implicit a eliminarii se realizeaza tot prin intermediul aldosteronului.
Acelasi hormon care prin efectul mediat prin mod sintezei proteice activeaza ATP-aza
Na-K dep de la niveluk MB laterale,favorizand intrarea Kin celula si ca urmare secretia
lui la niv polului apical si modificand permeabilitatea polului apical pt ionii de K.
Modificarea conc K in plasma este unul din factorii puternic stimulatori ai secretiei de
aldosteron.
Cresterea K-ului-aport mai mare alimentar rezulta actioneaza direct asupra secretiei de
aldosteron rezulta creste permeabilitatea polului apical al celulei tubulare pt K si
favorizeaza direct secretia si creste activitatea ATP-azei Na –K dep,baga mai mult K in
celula favorizeaza direct secretia ,dar favorizeaza si reabsorbtia Na-creste diferenta de
potential transepitelial -70mV----+ rezulta secretie de K accentuata.El se elimina prin
urina restabilind conc K plasmatic.
9.Rolul rinichiului in mentinerea echilibrului acido-bazic:
ph-ul se mentine constant 7,3-7,4-usor alcalin
la valori ale ph-ului de 7 viata nu este compatibila.
insa ph-ul este permanent in schimbare atat datorita reactiilor care au loc in organism cat
si aportului exogen de subst care au efect asupra ph-ului:acizi si baze.
Organismele vii au tendinta de a acidoza.
Din reactiile chimice ce au loc in org rezulta ac lactic(prin glicoliza anaeroba)insa acesta
este neutralizat prin participare de gluconeogeneza rezulta corpii cetonici proveniti din
spirala lynen si va lua calea degradarii prin oxidare celulara.
Acizii organici:
derivatii de ac fosforic provenitit din compusii cu fosfor-eliminare renala
derivarii de ac sulfuric,aa cu sulf-renal
la organismele vii a aparut necesitatea de a-si crea sisteme de mentinere a echilibrului
acodo-bazic datorita unor tendinte permanente de mentinerea ph-ului.sunt 2 tipuri de
mecanisme:1mec chim –sisteme tampon
2mec biologice
1.sistemele tampon-Hb,proteinele,sistemul fosfatilor
Sistemul bicarbonatilor in interrelatie cu mecanismele biologice :
Cel mai important sistem tampon :co2 +h2o=h2co3=hco3- + h+.Ka=...(formule curs)
Acest sistem tampon asigura 50% din capac de tamponare a sangelui. Concentratia
componentelor sale este reglata independent:
-plamanul regleaza eliminarea de CO2- regleaza componenta acida a sist
-concentratia HCO3- din sange reglata din fct rinichiului care poate elimina o cantitate de
HCO3- diferita in urina in functie de necesitatile org.
Rinichiul regleaza HCO3- in sange prin:
a) resorbtia tubulara de HCO3-
b) neoformare de bicarbonat
a)resorbtia tubulara a HCO3-
In mod normal conc bicarbonatului plasmatic este 24mEg/l +-2mEg/l. Filtreaza liber
glomerular RFG= 125 ml/min
HCO3- nu este legat de prot plasmatice=> filtreaza 5000 mEg HCO3-/zi
Aceasta cantitate se reabsoarbe in proprtie de 99,9% => se elimina 50mEg de
HCO3-/zi
In tubul proximal se reabsoarbe 80-90% din HCO3-
HCO3- => lichidul peritubular
H+ => lumenul tubular (antiportul cu Na)
In celula tubulara exista anhidraza carbonica ce deplaseaza reactia spre formare de
H2CO3. CO2+H2O=H2CO3=H+ + HCO3-
Anhidraza carbonica- enzima structurala intracelulara => in celula se produce mai
mult H2CO3 in concentratie mai mare decat extracelular. HCO3- difuzeaza
extracelular in spatiul peritubular => celular. ATP-aza Na-K dependenta mentine in
celula o conc scazuta a Na => aceasta difuzeaza in celula servind ca forta motrice pt
transportul altor subst antiportul Na-H, intrarea Na este cuplata cu iesirea H in
lumenul tubular unde react cu HCO3- care se scindeaza in CO2+H2O. CO2-ul este
difuzibil si trece in celula tubulara sau in spatiul extracelular. HCO3-ul din lumenul
tubular il regasim in spatiul extracelular, in circulatie => reabsorbtie. Pt fiecare ion de
HCO3- se elimina un ion de H.
In tubul distal – se reabsoarbe 10-20% din HCO3-. NU EXISTA ANTIPORT.
Antiportul Na-H => expulzia H este un mecanism activ.
Al 2-lea sist tampon NH4+
Sub act sist enzimatic a glutaminazei, glutamina, aa din abundenta in interiorul
celulelor, este dezaminata generand ac glutamic si amoniac. Practic acest proces este
nelimitat cantitativ fata de valorile uzuale de NH3 care se sintetizeaza, 30-40mEg, ele
pot sa creasca cu 10% fara nici o problema doar prin modificarea activitatii
enzimatice.
Cantitatea de NH4 care poate fi generata la nivelul celulei tubulare, in principiu nu
este limitata, el poate sa se sintetizeze cat este nevoie sub act acestui sist enzimatic.
NH3, baza slaba, la pH-ul org, practic este neionizat, sintetizat in celula nu este
ionizat ca urmare este liposolubil traversand cu usurinta polul apical al celulei
tubulare si ajuns in interiorul tubului renal va intalni excesul de ioni de H care rezulta
din secretia tubulara a H, react cu excesul de ioni de H NH3 baza slaba => NH4+
avand sarcini electrice, fiind forma ionica, nu mai este liposolubil, nu mai poate sa se
intoarca in interiorul celulei tubulare si ca urmare se va elimina prin urina creand in
permanenta un gradient de concentratie care va favoriza secretria de noi cantitati de
NH3.
Mecanism de difuziune neionica – important pt ca in org exista sist bicarbonat, cel
mai important il gasim in sange. Atunci cand in sange sau in org patrunde un acid
oarecare H+, proton, “A” sare anionica, HA, bicarbonatul este primul mecanism de
aparare care react cu el in circulatie: H+ se fixeaza pe HCO3- => H2CO3, anionul se
fixeaza pe Na => sare anionica de Na, HCO3 fiind instabil disociaza rapid in CO2 si
H2O, iar CO2 care eset difuzibil este eliminat prin respiratie si inlaturat din circulatie.
Astfel atunci cand in org intra un acid aciditatea este tamponata si excesul de CO2
care s-a format este eliminat practic prin miscarile respiratorii.
In ce priveste sarea anionica daca ea s-ar elimina ca atare, anionul si Na, atunci pt
fiecare mol de acid care ar intra in org, s-ar consuma un mol de bicarbonat si cum
aportul de acid este permanent si continuu rezervele de bicarbonat s-ar epuiza f
repede.Organismul insa nu elimina anionul format din organism sub forma de sare de
sodiu ci,la nivelul mb laterale exista ATP-aza Na-K dep care scade Na si la polul
apical creaza un gradient pt ca Na sa intre in celula tubulara,deci practic ionul de Na
este recuperat,reabsorbit.In plus in interiorul cel tubulare exista anhidraza carbonica
sub actiunea careia co2 +h2o=h2co3 care disociaza f repede in hco3- si h
+,bicarbonatul,in conc mai mare trece in sp peritubular si este preluat in sange, prin
mecanisme de secretie activa H+ este scos in lumenul tubular,reactioneaza cu
NH3=/NH4+astfel incat org in aceste conditii elimina acest anion sub fosrma de sare
de amoniu A-NH4+.
Pt fiecare bicarbonat consumat in aceasta reactie de tamponare,intre reactia chimica
pt fiecare Na recuperat asa,in sange apare bicarbonat care nu a filtrat la nivel
glomerular,care s-a format prin acest mecanism de recuperare a bicarbonatului,nu il
elimin,eliminim sub forma de A-NH4+ produs cel pot forma in abundenta in celula
tubulara si de care organismul nu are nevoie si il elimina.Acest proces prin care
recuperez rezerva alcalina,bicarbonatii folositi in reactii de tamponare generand
bicarbonat care practic nu au existat in lumenul tubular poarta numele de ???? mare
de bicarbonati.
Rinichiul intervine in 2 moduri in mentinerea echilibrului acodo bazic:
1.reabsorbtia tubulara a bicarbonatului care a filtrat
2.neoformare de bicarbonat
Astfel rezerva alcalina a rinichiului este pastrata.
10.Gradientul medular si mecanismele care determina formarea acestuia
Rolul circulatiei renalei in formarea gradientului medular
Tuburile renale care traverseaza medulara renala,o zona in care osmolaritatea
lichidelor peritubulare,variaza,fiind in jur de 300mosm/l comparabila cu
osmolaritatea plasmatica ,undeva la corticala osmolaritatea plasmatica ajungand
practic la nivelul papilei renale,in medulara profunda la osmolaritate de 4X mai
mare,in jur de 1200 mosm/l.Acesta diferenta de osmolaritate constituie gradientul
medular(variatie pe o anumita distanta sau intre 2 puncte)variatia osmolaritatii
lichidelor peritubulare de la niv corticalei si pana la niv medularei profunde.Acest
gradient medular joaca rolul esential in functie de concentratie si dilutie a
rinichiului,structurile care strabat aceasta zona cu gradient tubular fiind ansa Henlesi
tubii colectori.
1.mecanismul de formare a gradientului medular-mec multiplicator in contracurent.
Particularitati care permit formarea gradientului medular prin mecanismul de
multiplicare in contracurent.
a)dispozitia anatomica a ansei Henle-practic are forma literei U,prezinta fluxul in
contracurent-in ramura descendenta fluxul de subst este de sus in jos
-in ramura ascendenta este de jos in sus
b)diferenta de permeabilitate intre cele 2 ramuri cu aceasta dispozitie
anatomica.ramura descendenta a ansei henle este liber permeabila pt ap,jonc
intercelulare sunt foarte laxe,apa trece f usor.ramura ascendenta a ansei henle este
impermeabila pt apa,jonc intercelulare sunt bine organizate si apa nu traverseaza
aceasta ramura ascendenta.
c)existenta unor mecanisme de transport activ a Na-Cl localizate la nivelul portiunii
terminale,a ramurii ascendenta groase a ansei henle.scoate cu consum de energie
NaCl,si asta in conditiile in care jonc intercelulare sunt impermeabile pt apa,urina se
dilueaza,in func de capacitatea sistemelor de transport activ de a scoate NaCl se poate
crea un gradient de osmolaritate pana la 100 mosm/l intre interior,de unde pleaca si sp
peritubular,unde se acumuleaza NaCl in conditiile in care jonc intercelulare nu permit
traversarea lor.
In ansa henle intra din tubul proximal un lichid izoton cu plasma ,cu osmolaritate de
300 mosm/l care umple toti tubii renali.\
Fluxul care vine il opreste o fractiune de sec.ce se intampla:
-la nivelul ramurii ascendente exista sistemul de transport activ care scoate
NaCl,scade conc NaCL din interiorul tubului de la 300 la 250 si creste conc de NaCl
in sp peritubular de la 300 la 350.in acest interval de timp cum ramura descendenta
este liber permeabila pt apa,apa va iesi din aceasta ramura,practic realizand cresterea
ormolaritatii lichidului egaland-o cu cea din interstitiu prin iesirea apei si
concentrarea subst care exista in tub.\
Dau drumu la flux,din tubul proximal va veni un lichid care este izoton cu
plasma,300mosm/l,care intra la nivelul tubului renal si impinge tot acest lichid,restul
de va elimina.
Iar opresc o fractiune de secunda si se realizeaza un gradient pe orizontala de
100mosm/l.iar dau drumu la flux si vine lichid cu 300 mosm/l si impinge lichidele
sper iesire,iar opresc fluxul scoate clorura de Na si creaza gradientul pe orizontala de
100mosm/l.
Dupa 2-3 opriri,porniri,prin aceste mecanisme care tin de fluxul contracurent,de
permeabilitatea libera pt apa si de impermeabilitatea pt apa pt sistemul de transport
activ care exista pe verticala incepe sa se creeze un gradient pe verticala.la un
moment dat se ajunge la un echilibru care tine de cat filtrat glomerular,care-
capacitatea pompei de Na???de a scoate NaCl la nivelul ramurii ascendente groase si
echilibrul se realizeaza la un nivel al osmolaritatii care ajunge de la 300,izoton cu
plasma in verticala pana la 1200 la niv medularei profunde.
Rolul vascularizatiei in mentinerea gradientului medular;
din p de v al anatomiei si dispozitiei ansei henle,exista nefroni corticali,cu ansa scurta
care se opreste in medulara superficiala,si cei juxtamedulari cu ansa henle lunga care
merge pana in medulara profunda.d p de v al dispozitiei ansei henle ambele tipuri de
nefroni au posibilitatea de a crea un gradient de osmolaritate,dar aici exista o
diferenta foarte importanta intre cele 2 tipuri de nefroni care tine de vascularizatie.
Nefronii corticali prezinta in jurul tubilor renali o retea de capilare f bine dezvoltata
care practic spala orice tendinta de formare a gradientului medular,indiferent ce se
formeaza la niv intersititial,fluxul care exista la nivelul vascularizatiei care iriga acel
interstitiu inlatura gradientul si ca urmare in corticala nu se poate crea un gradient de
acest tip datorita vascularizatiei extrem de abundenta.
Nefronii juxtamedulari prezinta in jurul lor vase cu aspect particular:vase
subtiri,asemanatoare cu capilarele care practiv coboara pe aspectul literei U pana in
medulara profunda si insotesc ansa henle,realizand o dispozitie oarecum
asemanatoare cu cea a ansei henle-vasa recta??? Permite mentinerea gradientului
medular la acest nivel. lichidul peritubular isi egaleaza permanent concentratia cu
lichidul care exista la nivelul vasa recta si el nu spala practic gradientul medular.
Deci dispozitia vasculara este foarte importanta in formarea acestui gradient medular
prin existenta vasei recta.
Rolul esential in formarea gradientului medular revine nefronilor
juxtamedulari,proportia lor este extrem de importanta in capacitatea de concentrare a
rinichiului.
2.reglare filtrarii glometulare.
Influenta fluxului plasmatic renal asupra ratei de filtrare glomerulara.
Cresterea fluxului plasmatic renal creste rata filtrarii glomerulare.
a)fluxul crescut creste Pc->creste forta efectiva de filtrare si deci RFG
b)la un flux sanguin renal normal ,circa20% din plasma este filtrata prin membrana
glomerulara deaceea conc proteinelor plasmatice creste foarte mult in sangele care
iese din glomerul ->creste (pi)c.pe masura ce fluxul plasmatic creste => filtrarea
produce o crsetere mai mica a presiunii coloid osmotice. “pi”c scade => crsete FER
=> creste RFG.
Chiar daca Pc este constanta , RFG creste sub influenta cresterii fluxului plasmatic
renal.
Influenta constrictiei arteriolei aferente asupra ratei filtrarii glomerulare.
Constrictia arteriolei aferente scade debitul sanguin prin glomerul => scade Pc =>
scade FEF => scade RFG.
Invers dilatarea arteriolei aferente creste RFG. R scade => creste Q => creste Pc
Influenta constrictiei arteriolei eferente asupra ratei filtrarii glomerulare.
Constrictia arteriloeo eferente creeaza un baraj la iesirea sangelui din glomerul => Pc
creste. Si cresteri mici ale R arteriolei eferente produc o usoara crestere a RFG. Totusi
concomitent scade fluxul sanguin iar daca constrictia arteriolei este moderata sau
mare, plasma va ramane un timp mai indelungat in glomerul si cantitati suplimentare
de lichid se vor filtra prin capilare, asta duce la o crestere excesiva a “PI”c, ceea ce va
determina scaderea FEF in ciuda Pc crescute.
Exista 3 mecanisme de reglare a circulatiei capilare.
a) autoreglarea miogena
b) reglarea nervoasa
c) reglarea umorala
a) autoreglarea miogena:
Consta in modificari intrinseci ale tonusului muschilor netezi la nivelul arteriolei
aferente. Q=”delta”P/R
Daca presiunea arteriala creste arteriola este destinsa de cresterea fluxului, muschiul
neted vascular raspunde prin contractie => creste rezistenta de curgere. “delta”P
crescut, R crescut => Q constant
O crestere a presiunii de peste 200mmHg face ca R sa nu mai poata creste si deci Q
crescut => RFG crescut => creste diureza.
Daca presiunea scade sub 80mmHg fluxul scade prin scaderea presiunii “delta”P
scazut => Q scazut => RFG scazut
b) reglarea nervoasa\
Nervii simpatici inerveaza atat arteriola eferenta cat si pe cea aferenta, partial tubii
uriniferi.
Stimularea simpatica usoara are un efect redus, crescand usor RFG, scade fluxul.
Explicatia este probabil aceea ca mecanismele de autoreglare sunt mai eficiente.
Stimularea simpatica puternica poate produce vasoconstrictie puternica a arteriolelor
renale => debitul urinar poate scadea pana la 0 pt cateva minute.
Apoi dupa intervale prelungite de stimulare simpatica fluxul urinar ramane redus timp
de mai multe ore pana ce presiunea arteriala creste suficient de mult pt a contracara
efectele vasoconstrictiei simpatice continue.
Sunt reflexe baroreceptoare: adaptarea filtrarii glomerulare pe termen scurt in: efort,
modificari posturale, hemoragie
Acestea par a nu fi asa importante, rinichiul denervat functionand normal, rinichiul
transplantat isi adapteaza functia necesitatilor org.
c) reglarea umorala
Este o reglare care se face pe termen lung rpin intermediul hormonilor
Sist renina-angiotensina
Aparatul juxtaglomerular
Situat in unghiul dintre arteriola aferenta si cea eferenta(hilul glomerular)nefronul
distal vine in contact cu hilul glomerular.
Este o structura complexa neuroepiteliala formata din:
a)celule juxtaglomerulare
b)macula densa
c)locis
a)cel juxtaglomerulare(9-13 cel)
celulele musculare netede din arteriola aferenta,mai putin a arteriolei eferente sunt
mai umflate si acolo unde vin in contact cu macula densa contine granule inchise la
culoare.glanulele sunt alcatuite in special din renina(eritropoietina) inactiva.
Au rol secretor,sunt senzori de presiune.
b)macula densa
celulele epiteliale alea tubilor care vin in contact cu arteriolele sunt mult mai dense si
mai inalte decat celelalte celule tubulare.
Este secretata renina in arteriole,aparatul golgi,organul secretor intracelular,este
plasat sper arteriole si nu sper lumenul tubular,asa cum este la celelalte celule
epiteliale tubulare.
Este legata structural de celulele juxtaglomerulare.
Aceste celule tubulare au functie de osmoreceptori-sesizeaza modificarile
osmomolaritatii urinei din nefronul distal,mai ales a conc Na detrmina eliberare de
renina.
c)locis –retea conjunctiva-vasculara localizata in unghiul dintre arteriola eferenta si
cea aferenta.este alc.din celule mezangiale extraglomerulare.
Rolul ap juxtaglomerular:sinteaza reninei,o priteina de 40 kDa pornind de la o pre
renina,obtinuta prin scindare.poate fii sintetizata si in miocard sau endoteliu
vascular(sistemul renina angiotensina tisular).
Exista 3 mecanisme de reglare:
1.baroreceptori
2.osmoreceptori
3.SNV
1.baroreceptorii
Un debit redus al fluxului tubular produce reabsorbtia exagerata a Na-ului si Cl-ului
in portiunea ascendenta a ansei henle=>scade conc ionilor la nivelul maculei
densa.aceasta scadere a conc ionilor initiaza un semnal dilatator al arteriolei
aferente.ca urmare va creste fluxul sanguin glomerular ceea ce va scadea RFG la un
niv optim.
-modificarea presiunii de perfuzie in arteriola aferenta este receptionata de receptorii
de intindere,determinand stimularea eliminarii de renina,determinand totodata
constrictia si cresterea rezistentei.
2.osmoreceptorii
Modificarea compozitiei urinei din nefronul distal este sesizata din celulele maculei
densa.
O concentratie redusa a ionilor de Na si Cl la niv maculei densa determina eliberarea
de renina activa de catre celulele glomerulare,iar aceasta activeaza
SRAA,determinand sinteaza de angiotensina II.aceasta produce vasoconstrictia,in
special a arteriolei eferente deoarece aceasta este foarte sensibila la angiotensina II.
a)un debit scazut al filtrarii glomerulare determina o reabsorbtie excesiva a ionilor de
Na,Cl in portiunea ascendenta a ansei henle reducand conc ionica la nivelul maculei
densa.
b)conc scazuta determina eliberarea reninei din granulele celulei juxtaglomerulare.
c)renina determina formarea angiotensinei II
d)angiotensina II produce constrictia arteriolei aferente =>creste Pcsi revenirea la
normal a RFG.
3.SNV
Actioneaza prin 2 mecanisme:
Direct-celulele juxtaglomerulare au receptori beta adrenergici,la stimularea simpatica
determina eliberarea de renina.propanolul-beta blocant impiedica eliberarea reninei.
Indirect-simpaticul produce constrictia arteriolei aferente determinand cresterea Pc.
Alti stimuli
PGI2, PGE2 stimuleaza eliberarea de renina, actioneaza direct sau indirect prin
modificarea presiunii de perfuzie (vasodilatatie)
PNA – inhiba eliberarea de renina direct producand natriureza
ADN? – inhiba eliminarea de renina
Angiotensina II, III inhiba eliminarea de renina prin feedback negativ
K si aldosteronu inhiba eliminarea reninei
Renina actioneaza asupra unei alfa 2 globuline si sintetizata de ficat-
Angiotensinogen->(renina) angiotensina I (nu are actiune biologica cunoscuta) ->(ies
2aa) (enzima de conversie – enzime sintetizate la nivelul endoteliului vascular de la
nivelul circulatiei pulmonare) angiotensina II (8aa) ->(iese 1 aa) (aminopeptidaze)
angiotensina III (7aa) pastreaza o parte din activitatea AT II mai ales inhibarea
reninei si elibararea de aldosteron) -> aminopeptidaza -> peptide inactive
Angiotensina II
Se comporta ca un hormon producand vasoconstrictie
-actioneaza asupra celulelor tinta prin intermediul unor receptori: AT I?? pot fi blocati
cu clasa sartanilor ?? Lasartan
-este puternic vasoconstrictor si pe vasele renale, mai ales arteriola eferenta,
determinand cresterea Pc si astfel cresterea RFG
1. Este principalul stimul al eliberarii de aldosteron
2. Inhiba eliberarea de renina -> feedback negativ => cresterea AT inhiba propria
sinteza
Buclele de feedback tin de modificarea presiunii de perfuzie
Daca presiunea scade are loc stimularea baroreceptorilor si astfel stimularea secretiei
de renina.
Daca presiunea scade => RFG scade => concentratia Na scade in tubii distali
stimularea osmoreceptorilor determina stimularea secretiei de renina si cresterea AT –
efect presor ce creste tonusul arteriolei eferente R creste => Q creste => RFG creste
Stenoza renala
Debitul renal scade determinand astfel cresterea AT II si a presiuni arteriale
Pt ident HTA trebuie ascultate arterele renale.
Enzima de conversie – modularea SRAA la pacientii cu HTA cu inhibarea ECA
Efectele inhibitorilor enzimei de conversie asupra filtrarii glomerulare:
angiotensinogen -> angiotensina I -> angiotensina II -> vasoconstrictor
tulburare mecanica de filtrare glomerulara – peptidul atrial mecanicoumoral ce
intervine in conditii de TA scazuta.
IEC pot cauza insuficienta renala.
Activarea in exces a SRAA prevenita si de org prin sisteme minerale.
Hormonii locali interferand cu SRAA
Peptide natriuretice
Prostaglandinele
Kininele plasmatice
Endoteliu vascular
Peptidele natriuretice ANP atrial
BNP cerebral, poate fi sintetizat si in ventriculul cordului
CNP
Actioneaza prin receptori specifici de tip A si B
-mecanismele de actiune intracelulara este GMPc. Sunt indepartate din ????? prin
intermediul receptorilor C. Acestia determina internalizarealor si apoi degradarea, fie
reciclarea.
Endopeptidaza = scindarea peptidelor natriuretice din circulatie
Efectul principal al acestor peptide este natriureze prin actiune directa in tubii renali
si interactiune cu SRAA indirect.
CNP – este un antagonist fiziologic al SRAA pe care il blocheaza
1. Inhiba elibarea de renina la nivelul aparatului juxtaglomerular
2. inhiba efectele angiotensinei II de vasoconstrictie si de stimulare a
secretiei de aldosteron
3. Inhiba efectul aldosteronului asupra tubilor distali
Peptidele natriuretice au efect independent asupra vaselor de sange. Ei
modifica RFG – au effect vasodilatator prin GMPc (direct)
-cresc permeabilitatea peretilor vasculari
Exista un factor natriuretic intrarenal URODILATIN – sintetizat de rinichi, cu
rol in reglarea circulatiei intrarenale.
Inhibitorii de endopeptidaze scad degradarea peptidelor determinand astfel
scaderea presiunii arteriale
Hormanii sistemici
Locali- sintetizati si degradati local
Histamine -> degradarea de mastocite si bazofile cresc permeabilitatea
vasculara prin actiunea asupra receptorilor H1 – mediaza efectele alergice
Serotonina este sintetizata la nivelul enterocromafinei de la nivelul tubului
digestiv.
In circulatie se gaseste indeosebi la nivelul granulelor trombocitare fiind
eliberata cu ocazia activarii lor in hemostaza.
Efectele – vasoconstrictor a arterelor, venelor splahnice.
Vasodilatator la nivelul tegumentului capului.
Prostaglandine.
- de natura lipidica, sunt sintetizate den acidul arahidonic pe calea
fosfolipaze A2
schema calea acidului arahidonic
PG se comporta ca niste hormoni tisulari locali pt ca tipul de PG sintetizate
depinde de enzimele continute de tesut.
Modulina- sintetizata de mai multe PG in membrana renala
-are efect vasodilatatator.
Pg sintetizate in endoteliul vascular au actiune directa asupra vaselor.
PGE2, PGI2 – vasodilatator, inclusiv in circulatia glomerulara
- stimuleaza eliberarea de renina
Reduc reactia inflamatorie AINS – aspirina – inhiba sinteza de PG in diverse celule –
trombocitul – nu are ??? - indometacina
Tx A2, Tx B2 sunt continute de trombocite si au rol si in agregarea plachetara +
vasoconstrictie – favorizeaza sistemul kininelor plasmatice – polipetidice
SCHEMA IN CURS
Sunt subst de natura polipeptidica, cea mai cunoscuta fiind bradikinina (9aa) – efect
de reducere a conc muschiului neted intestinal, sinteza ei se realizeaza la nivelul
endoteliului vascular si este stimulata de 2 stimuli principali, cresterea fluxului
circulator local, probabil prin generarea fortelor de forfecare la nivel endotelial si
distrugerea endoteliului prin eliberarea de F XIIa??? (coagulare)
Efectul se realizeaza prin intermediul unor receptori specifici B Kc, una din kinaze
fiind enzima de conversie a angiotensinei I
->sinteza de NO (vasodilatator indirect) si PGI2
IEC (inhibitorii enzimei de conversie) detrmina cresterea cantitatii de bradikinina
3. Conceptul de Clearence si rolul lui in evaluarea functiei renale
Evaluarea filtrarii glomerulare
= volumul teoretic de plasma care poate fi curatat complet de o subst pe unitatea de timp
Se aplica tuturor organelor cu capacitatea de a inlatura subst din circulatie
Avem un volum de plasma filtrat care va contine substanta X intr-o conc Px. Volumul de
plasma filtrat in unitatea de timp este defapt volumul care va fi curatat de substanta
respectiva (Cx). Si atunci:
(Vp)Cx – (Clearance) Px=Qpx/Cx => Qpx= Px X (Vp)
In urma proceselor tubulare Cx, va trece in urina.
In urina, cantitatea de subst X excretata (Q ??) va fi data de conc acesteia in volumul de
urina. Qpx=pv*Vp | volumul de plasma = volumul din tub + volumul din artere
Qux=Vx*Vu |=> px*Vp=Vx +Vu => Vp=Vx*Vu/Px
Deci volumul de plasma filtrat in unitatea de timp care duce o cantitate aprox de subst in
urina va fi: Clx=(Ux/Px)*Vu
Clearence-ul depinde de functia renala:
1. Filtrarea glomerulara
2. Reabsorbtia tubulara
3. Secretia tubulara
Pe baza lui se pot aprecia RFG si FFR
Pt a aprecia RFG
Trebuie ca o subst sa indeplineasca urmatoarele conditii
1. Sa filtreze liber: sa aiba molecula mica si sa nu fie legata de prot plasmatice
2. Nu trebuie sa se reabsoarba si sa se secrete.
Daca substanta indeplineste aceste conditii atunci cantitatea de plasma filtrata va fi egala
cu RFG => cantitatea filtrata este defapt cantitatea de substanta din RFG =>
Qfx=Fx*RFG }
Qux=Ux*Vu }=> Qfx = Qux => Fx*RFG=Ux*Vu=>RFG=Ux*Vu/Fx}
Fx=Px }Clx=RFG
CLx=Ux*Vu/Fx }Cler=125ml/min
Se pot utiliza – inulina – polimer al fructozei, prototipul subst care filtreaza liber, nu se
secreta, nu se absoarbe.
Dezavantaj: subst exogena – nu exista in circulatie in mod normal si trebuie injectata.
-creatinina- subst endogena- rezulta din metabolismul muscular. In sange
conc este de 0,8-0,9 mg/100g. Filtreaza liber, nu se reabsoarbe, insa 10% din totalul
creatininei se secreta. In conditiile in care RFG se ???, creatinina se elimina in proportie
de 50% din secretie => erori de determinare mari.
Pentru a aprecia FPR (fluxul plasmatic renal)
Subst trebuie sa filtreze liber, sa nu se reabsoarba, sa se secrete si !!! sa se elimine
complet la prima trecere prin rinichi.
Prototip acidul paraaminohipurinic (PAH)
???????????
Qpx=Px*Vp
Substanta se gaseste intr-un volum plasmatic care este suma volumelor din tub si din
capilar Vp= RFG+Vc
Qpx=Px*Vp | => Px*Vp= Ux*Vu => Vp=Ux*Vu/Px=Clx=>Clpah=650ml/
Vp=FPR |
Qux=Ux*Vu
Volumul de plasma trecut prin rinichi – volumul teoretic de plasma care se poate curata.
Efectiv 10% din flux merge la perfuzarea capsulei renale, deci de la acest nivel nu este
filtrat.
Indicele de filtrare – a cata parte din FPR se transforma in filtrat glomerulara ????.
Concentratia normala a ureei din fiecare ml de plasma=concentratia ureei din filtratul
glomerular 0,26 mg.
Cantitatea de urina care trece in urina in fiecare minut=0,2mg. Cantitatea de plasma care
pierde total aceasta subst este filtrata + sange din arteriola eferenta. C=m/V=>V=m/c=
0,2/0,26=70ml. Deci 70 ml plasma vor fi curatati complet de uree la fiecare minut –
filtrata de glomerul si apoi procesata (secretata) de tubi.
Aceasta este Clearence-ul Clx=m excretata/Cp?= Vu*Ux/Px?
C=m/v=>mex=cu*Vu
Clx=Clu*vu/Px
Conceptul de Clearence este important in masurarea functiei ficatului si capacitatea de
curatare a plasmei de diferite substante.
mxu, cxp, Vu, mxu=mxp=>cxp=mxp/Vp=>Vp=mxp/cxp
mxu=cup*Vu=>Vp=cup*Vu/cxp
91% se curata la 1 filtrare => 91%= 585 ml fltrat
100%=x ml filtrat
Ratie de esceptie ?? (91/100)*x=585ml*x=585*0,91=65
585 g in urina =>Vp = m urina/c plasmatica= 5,85/0,1 = 585 ml ????
Cplas=0,1 la mie
Functia de concentratie si dilutie a rinichiului. Dinamica schimburilor lichidiene la
diferite segmente tubulare.
Pornind de la conceptul de gradient medular se pot intelege mecanismele prin care se
realizeaza schimburile de apa de-alungul diverselor segmente de concentratie si dilutie a
rinichiului.
Osmolaritatea lichidelor peritubulare din medulara variaza de la 300 la nivelul corticalei
pana la 1200 mosmoli/l la nivelul medularei profunde.
Osmolaritatea lichidelor este determinata de electroliti, uree si componenta majora si a
circulatiei si a lichidelor peritubulare. ???? a ureei in ??? gradientului medular devine
progresiv, din ce in ce mai mare inspre medulara profunda.
Daca ma uit la cei 300mosmoli/l pe care ii am in corticala, majoritatea revine
electrolitilor si undeva 6 mosmoli/l ureei – practic izotona cu plasma datorita circulatiei
extrem de abundente pe care o are.
La limita dintre medulara superficiala si medulara profunda, ponderea ureei devine cam
1/3, electrolitii sunt 400mosmoli/l. La nivelul medularei profunde, din cei
1200mosmoli/l, ponderea electrolitilor si a ureei este relativ egala 600-600 fiecare. La
nivelul tubilor renali patrunde filtratul glomerular, care ca si osmolaritate, fiind o plasma
deproteinizata, este asemanator cu plasma – electrolitiii sunt majoritatea, ureea are o
pondere in jur de 6 mosmoli/l.
Ce se intampla de-alungul segmentelor tubulare.
Tubul proximal – mecansim de transport activ al Na, Na este reabsorbit. Impreuna cu el,
prin jonctiunile celulare, permeabile se reabsoarbe o cantitate echivalenta de Cl si tot prin
jonctiunile intercelulare permeabile, practic se reabsoarbe o cantitate de N2O, ceea ce
face ca lichidul care paraseste tubul proximal, prin faptul ca jonctiunile intercelulare sunt
liberpermeabile cu apa sa nu prezinte variatie de osmolaritate cu interstitiul. Este in
continuare un lichid izoton cu plasma. In plus undeva in tubul proximal exista si secretie
activa de uree ceea ce face ca ponderea ureei in osmolaritatea lichidului tubular sa fie
ceva mai mare 280 mosmoli/l ?????????????????????????
Cea mai mare cantitate care se reabsoarbe se face la nivelul tubului proximal pt ap 70%
se face aici fara osmolaritate fata de interstitiu pt ca jonstiunile intercelulare sunt
liberpermeabile pt apa.
Lichidul care patrunde in ramura descendenta a ansei Henle – caracterizata prin faptul ca
e liberpermeabila pt apa, jonctiunile intercelulare sunt jonctiuni foarte largi, apa trece cu
usurinta.
-impermeabila pt uree celule plate cu putine mitocondrii care nu poseda mecanisme de
transport activ.
Aceasta ramura daca strabate de la corticala si pana la nivelul medularei profunde va
strabate un interstitiu in care osmolaritatea progresiv si in care se poate intampla un
singur lucru: lichidul din tub sa se concentreze prin iesire de apa. Daca aici osmolaritatea
este mai mare echilibrarea se face pur si simplu prin iesire de apa. Ponderea ureei si
ponderea electrolitilor, pt ca ei nu se misca, se mentine constanta pe la 300,
osmolaritatea, prin iesire de apa va ajunge la 1200, creste de 4x, de 4x se creste in interior
electolitii, de 4x va creste in interiorul tubului si ureea.
->doar cu iesire de apa
->cresterea osmolaritatii lichidului tubular la valori egale cu ale interstitiului
Ramura ascendenta initiala subtire a ansei henle
-impermeabila pt apa, jonctiunile intercelulare devin f stranse
-permeabila pt uree
-nu poseda sisteme de transport activ pt diversi electroliti
Aici ureea fiind foarte concentrata, ce intra in tubul digestiv si ponderea ureei in
osmolaritatea lichidului tisular, va creste.
Ajungand la un punct critic ramura vascendenta groasa a ansei Henle
-impermeabila pt apa ca si jonctiunile celulare
Poseda sistemul de transport activ a Na care este expulzat cu consumarea de energie
dininteriorul tubilor renali.
Osmalariatea lichidului care gaseste la acest nivel va scadea progresiv, nu prin
modificarea apei, care se mentine constanta ca si cantitate, ci prin expulzia de cantitati
importante de electroliti, expulzie care continua si la nivelul tubului distal, portiunii
initiale, astfel incat in tubul distal lichidul tubular va deveni hipoton. Cu osmolaritatea
mai mica decat cea plasmatica, cu ponderea relativ egala uree-electroliti. Ureea s-a
concentrat prin intrare la nivelul tubului renal, iar electrolitii se dilueaza pur si simplu
prin iesirea de NaCl, ajungand la osmolaritate de 100mosmoli/l. Aceasta zona
impermeabila pt apa dar cu sisteme de transport activ pt electroliti, poarta denumirea de
segment de dilutie, al nefronului pt ca in naceasta zona urina practic este extrem de
diluata. Si osmolaritatea, prin iesirea activa a electrolitilor poate sa scada pana la valori
de 100 mosmoli/l, puternic hipoton.
Acesta este lichidul colectat la nivelul tubului colector. Pt care sistemele de transport
activ sunt controlte de Aldosteron. Aici se decide cat Na se elimina din urina sub efectul
aldosteronului in portiunea initiala a tubilor colectori si mai ales permeabilitatea pt apa si
pt uree este controlata in acest segment al nefronului istal de ADH, dependenta de ADH.
Ca urmare cantitatea de urina care se elimina pe 24h si implicit osmolaritatea conc de
urina este dependenta de ADH.
Situatii extreme:
sa presupnem ca nu exista ADH, s-a distrus la nivel hipotalamic sau tractul hipotalamo-
hipofizar sau in anumite situatii un exces masiv de lichide suprima la nivel hipotalamic
sinteza de ADH.
In aceasta situatie permeabilitatea pt apa si uree la nivelul nefronului distal este foarte
mica, aici avem o uree extrem de diluata cu osmolaritate de 100 mosmoli/l si neputandu-
se absoarbe apa cu lipsa de ADH, se va elimina ca urina finala cu osmolaritate destul de
apropiata de aceasta urina primara, in jur de 100 mosmoli/l. Evident cu o cantiatate mare
de apa ca sa am o cantitate de electroliti atat de mica adica atat de diluata, hipotona –
situatie patologica a diabetului insipid sau dupa consum hidric extrem de mare, care prin
supraincarcare volemica suprima excretie de ADH, cantitatea de urina care se elimina pe
24h, de 10-12l de urina este extrem de diluata pt ca apa nu se mai poate reabsorbi la
nivelul nefronului distal.
Cand ADH exista, in functie de concentratia lui la nivelul nefronului distal, in tubii
colectori se rebsorb cantitati variabile de apa si ca urmare,urina traverseaza acest tub
colector in care sa se concentreze, ajungand la valori ale osmolaritatii 800-900 mosmoli/l
prin rebsorbtie de apa la nivelul tubului colector.
Lucru important pt practica:
rinichiul are sarcina de a elimina prin urina o serie intreaga de substante toxice, nocive pt
organism, de care nu mai are nevoie. Aceste substante pot fi eliminate cu o cantitate mare
de apa ca urina diluata sau cu o cantitate mai mica de apa, ca urina concentrata. Dar
oricat de mult vrea rinichiul sa concentreze acele substante pe care vrea sa le elimine ele
nu pot fi concentrate mai mult decat aceasta valoare (1200)
Daca am o anumita substanta care se elimina,pe care nu pot sa o concentrez prin rinichi
mai mult decat o anumita valoare inseamna ca am nevoie de o cantitate minima de urina
care sa se elimine in 24h. Ca sa fiu sigur ca tot ce a trebuit sa se elimine s-a eliminat prin
urina si ca urina sa concentrat la nivelul maxim care s-a putut concentra,aceasta valoare
este estimata undeva la 500ml/24h, diureza minima obligatorie.
Daca omul care are capacitate de a concentra la 1200 mosmoli/l are o diureza sub
500ml/24h sunt sigur ca rinichiul nu a eliminat tot ce trebuie eliminat si ca functia renala
este alterata si trebuie sa ma gandesc ce sa fac sa cresc diureza – conceptul care tine de
capacitatea maxima de concentrare a rinichiului controlata de ADH.

12. Reglarea functiei de concentratie si dilutie a rinichiului.


Mecanismul de actiune al diureticelor
Se realizeaza prin 2 mecanisme:
1. Efectul ADH
Celmai important lucru in functia de concentratie si dilutie a organismului.
Hormonul AD-hormon hipotalamic sintetizat la nivelulneuronilor hipotalamici,
grupul nuclear supra optic intr-o mai mare masura si paraventricular intr-o mai mica
masura.
La acest nivel se gasesc stimulii care controleaza practic secretia de ADH in primul
rand legat e modificarile osmolaritatile plasmatice,deci controlul secretiei se
realizeaza prin osmolaritate.
De la nivelul neuronilor secretori ADH,fixat pe o proteina transportoare este
transferat prin axonii acestor neuroni secretori care formeaza tractul hipotalamo-
hipfizar la niv hipofizei posterioare,a neurohipofiezei,de unde sunt descarcati in
circulatie.
In circulatie ADHul hormaon proteic circula fixat pe o proteina transportoare care se
numeste neurofizina.
Stimulii secretori care duc la scaderea osmolaritatii plasmei,scade descarcarea de
ADH,cresterea osmolaritatii plasmei,cresterea secretiei de ADH.
Modificarile volumului plasmatic functioneaza ca un stimul secundar fiind sesizat de
baroreceptorii prezenti la nivelul teritoriilor vasculare atat in regiunile de joasa
presiune cat si in zonele de presiune ridicata.
Farctorii auxiliari care controleaza secretia de ADH la nivelul hipotalamic:
Stimulatori:
-angiotensina II(SRAA)
-stimularea beta adrenergica
-substante medicamentoase
Inhibitorii:
-stimularea alfa adrenergica
-etanolul,explicatia unei diureze mai abundente dupa consum de alcool
Efect ADH:
actioneaza la nivelul unui receptor de la nivelul celulei tubulare distale in tubii
distali,la nivel renal fiind mediat intracelular prin sistemul AMPc protein kinaza A.
Fixarea ADH de receptor determina activarea adenilat ciclazei sub actiunea careia
ADP trece in AMP c,activeaza un sistem enzimatic numit protein kinaza.
Tinta acestei protein kinaze activate sub efectul ADH sunt niste microvezicule situate
in interiorul celulei tubulare care contin o proteina numita aquaporina,care vezicule,se
dispun la nivelul polului apical al celulei tubulare una langa cealalta,formand
adevarate canele pt apa.sub efectul ADH permeabilitatea pt apa a celulei tubulare
creste prin formarea veziculelor de aquaporina care la nivelul celulei delimiteaza
practic prin alaturarea acestor vezicule un adevarat canal pt apa,prin urmare se
produce cresterea permeabilitatii pt apa a celulei tubulare distale si intervine prin asta
in reglarea eliminarii de apa la nivelul nefronului distal.
Este descris si un efect vasoconstrictor al ADH care apare la conc farmacologice ale
acestuia,vasopresina-datorita efectului vasoconstrictor,care se crede ca este efect
fiziologic la nivelele de conc care exista in mod normal in sange si este un efect la
doze farmacologice,f mari.
2.Efectul prostaglandinei
Unul din organele cu mare capacitate de sinteza a acestor subst biologic active de
natura lipidica,mai ales la nivelu medularei renale.de altfel mult timp s-a vorbit
despre un extras al medularei renale care s-a numit medulina si care ar avea un efect
vasodilatator si diuretic de cresterea diurezei.
Prostaglandinele sunt derivati din ac arhidonic care-si realizeaza efectul pe functia de
conc si dilutie a rinichiului la cel putin 3 nivele:
1.la nivelul circ renale
2. la nivelul ramurii ascendente groase a ansei henle
3.la nivelul tubilor colectori acolo unde actioneaza si ADH
1.pe vasele renale prostaglandinele au efect vasodilatator si ca urmare ele vor creste
fluxul dilatator in vasa recta=>osmolaritatea gradientului medular diminua.
Subst care sunt adunate in medulara,electrolitii,ureea sunt spalate de acest flux
circulator si ca urmare osmolaritatea gradientului medular va fii mai mica.
Am stabilit ca osmolaritatea este factor decisiv care arata capacitatea de concentratie
a rinichiului.daca osmolaritatea gradientului medular scade atunci urina nu se mai
poate concentra si se va elimina o urina diluata si o cantitate mai mare.
2. la nivelul ramurii ascendente groase.inhiba reabsorbtia tubulara a
NaCl,principalul mecanism care genereaza gradientul medular.iesirea NaCl la
acest nivel-inhiba aceasta iesire scade osmolaritatea gradientului medular scade
conc urinei,determina eliminarea de urina diluata.
3. la nivelul tubilor colectori efectul este corelat,contrabalanseaza efectul
ADH.ADH-ul la nivelul medularei renale este un stimulator al secretiei de
prostaglandine.

Pe de alta parte ADH-ul isi realizeaza efectul la nivelul tubilor colectori prin cresterea
AMP-ului ciclic inhibata de PG sintetizate sub efectul ADH,mecanism de feedback
negativ la nivel hormonal,in care ADH-ul prin intermediul prostaglandinelorisi
reduce propriul lui efect.
In plus PG actioneaza ele insele asupra tubilor colectori,scad
permeabilitatea,contrabalansand efectul ADH,scad reabsorbtia tubulara de
apa=>urina nu se poate concentra deci se vaelimina urina diluata,scade reabsorbtia
ureei la nivelul tubilor colectori.la nivelul gradientului medular ureea reprez ½ din
gradientul medular.
-favorizand eliminarea de apa prin urina medicamente diuretice cresc diureza.
3 clase majore de med diuretice:
diuretice osmotice-ef osmotic de tip G,uree,manitol
diuretice saluretice -cea mai utilizata si imp conceptual,intervin prin eliminarea NaCl
diuretice prin mecanisme variate-cafeina creste diureza prin ef vasodilatator si
cresterea fluxului circulator renal,metilxantinele-ef similar,alcoolul prin act directa
asupra ADH inhiband secretia de ADH.
Diuretice osmotice-ef
Subst osmotic active care dezvolta o forta osmotica si care le putem adm in exces
astefel incat sa ajunga la nivelul tubilor colectori.dezvoltand o forta
osmotica,impiedica reabsorbtia tubulara de apa,tin o anumita cantitate de apa in
interiorul tubilor renali.
Manitol-polizaharid de utilitate aciduretic.
Ureea ,exces de glucoza-subst osmotic activa,normal nu ajung in tubii distali.excesul
tine in tub o anumita cantitate de apa care,apoi se va elimina prin urina.asta se
intampla cand glicemia este f mare,la pacientul cu DZ.
Diureaza este mai mare controlul glicemiei este mai sever.
Diuretice saluretice:
care impiedica reabsorbtia tubulara a ionului de Na,NaCl,la diverse segmente a
tubilor renali.Clase dupa locul de actiune:
la niveul tubului proximal actioneaza primii descoperiti in practica
inhibitorii de anhidraza carbonica(acetazolamida)
la nivelul tubului proximal reabsorbtia NaCl se face activ prin activitatea ATP-azei
Na-K dep care scoate 2 Na,introduce 3K??permite intrarea Na-ului la nivel apical
impreuna cu Cl care pt mentinerea gradientului electric transmembranar patrunde prin
jonctiunile intermembranare.
La nivelul tubului proximal exista mecanismul de antiport Na-H, pt fiecare ion de H
din celula se produce compensarea echilibrului acido-bazic rpin introducerea unui ion
de Na.
Anhidraza carbonica blocheaza formarea ionilor de H prin actiunea pe acele enzime
=> reducerea reasorbtiei tubulare a Na-ului in tubul proximal, face ca Na sa ramana in
tub, dezvoltand o forta osmotica. Efectul diuretic este slab – indiferent de ce se
intampla la nivelul tubului proximal cantitatea de Na care se elimina este decisa la
nivelul nefronului distal. Utilizat in situatii cand exista tulburari de echilibru acido-
bazic.
La nivelul ramurii ascemndte groase a ansei Henle. Diuretice de ansa (furosemid)
La nivelul ramurii ascendente a ansei Henle reabsorbtia de Na se face din nou activ
sub actiunea ATP-azei Na-K dep cu consum de energie scoate Na din celula tubulara,
creeaza un gradient de concentratie care la nivelul polului apical va favoriza intrarea
ionului de Na. Aceasta intrare printr-un mecanism de cotranport este cuplata cu
intrarea Cl care apoi, la polul bazal este expulzat pasiv.
Mecanismul de cotransport Na-Cl este blocat selectiv de diureticele de ansa.
Efectul osmotic al furosemidului – mecanismul de transport la nivelul ramurii
ascendente este elementul cheie care permite formarea gradientului medular; daca
blochez acest mecanism impiedic formarea gradientului medular. Daca osmolaritatea
peritubular este mica favorizez eliminarea de apa si impiedic reabsorbtia de apa
dependenta de ADH, degeaba am ADH daca la acest nivel nu am gradient apa, nu se
reabsoarbe si voi determina o eliminare majora deapa. Asta explica de ce prin efectul
osmotic datorita perturbarii gradientului medular diureticele de ansa sunt extrem de
eficiente, nu intervin doar in cantitatea de Na care se reabsoarbe, ci mai ales
influenteaza partea de apa care se va elimina.
La nivelul nefronului distal:
Reabsorbtia tubulara a ionului de Na este blocata specific. Tiozid-like seamana cu
tiozidele mai ales prin locul de actiune
Toate medicamentele pana la acest nivel impiedica reabsorbtia de Na.
Reabsorbtia Na, jonctiuni intercelulare impermeabile pt Cl, tind sa creeze un gradient
electric transcelular mare -70mV. Daca se reabsoarbe mai mult Na la acest nivel
gradientul transcelular devine si mai mare => factor care la nivelul nefronului distal
va favoriza secretia K. Cu cat se reabsoarbe mai mult K la acest nivel cu ata se va
secreta mai mult K care se va elimina prin urina.
1 Economizatoare de K (amilorid)
Care actioneaza asupra reabsorbtiei de Na in ultimele segmente ale tubilor renali,
impiedica la acest nivel reabsorbtia ionului de Na si ca urmare nu modifica gradientul
transcelular si nu favorizeaza secretia de K.
2 Antialdosteronice (spironolactona)
ADH actioneaza la nivelul tubilor colectori si prin asta reduce reabsorbtia tubulara a
Na. La nivelul portiunii terminale a tubilor renali nu creste gradientul transcelular si
nu favorizeaza secretia de K si ca urmare hipopatasemia.