STENOZA DE ARTERA

RENALA
 Generalitati
ingustarea uni/bilaterala a diametrului arterei renale
sau a ramurilor sale

etiologie: - ateroscleroza
- displazia fibromusculara

frecventa: - 0,5% la pacientii aterosclerotici

- 5,5% la pacientii cu insuficienta renala

Dworkin et al., NEJM , 2009

 Generalitati

factori de risc pentru stenoza de artera

renala:
- hipercolesterolemia
- fumat
- diabet zaharat
- inflamatie la nivelul arterei renale
- anevrisme ale arterei renale
- compresia de catre alte mase/organe
 Generalitati

suspicionam stenoza de artera renala :

- HTA (>160/100 mmHg) cu debut la tineri sub 30 ani cu

antecedente familiale sau persoane peste 50 ani
- HTA cu IR (mai ales daca IR apare dupa adm de IEC, BRA)
- HTA rezistenta la tratament (minim tripla terapie)
- HTA la pacientii cu frecvente decompensari ale IC
 Generalitati
stenoza de artera renala este factor de risc pentru:
- insuficienta renala cronica (25% vs 2%)
- boala coronariana (67% vs 25%)
- stroke (37% vs 12%)
- boala vasculara periferica (56% vs 13%)
Kalra et al., Kidney International, 2005

exista o relatie inversa intre gradul stenozei si

supravietuire (evenimente cardiace, insuficienta renala)
Conlon et al.,Clinical Nephrology, 2001
Fiziopatologie

atrofie tubulara
↓ dimensiunilor celulelor tubilor nefronilor
zone de inflamatie si fibroza
tubuloscleroza
atrofia capilarelor glomerulare
ingrosarea capsulei Bowman
ingrosarea arterelor intrarenale
 Fiziopatologie

↓ RFG apare la stenoze de peste 50%

 Clinica

fatigabilitate
semnele si simptomele HTA
functia renala afectata
sufluri artere renale

NB! 35% pacienti sunt normotensivi

Spinowitz, Renal Artery Stenosis, 2009
 Evaluare
biologic: - renina plasmatica
- uree, creatintina, sumar urina, proteinurie

ecografie abdominala:
- asimetrie intre cei doi rinichi, de peste 1,5 cm
- rinichi unic

ultrasonografia Doppler:
- non-invaziva si fara efecte secundare (specificitate 98%)
- limitata de obezitate si meteorism
 Evaluare
arteriografie, angio-RM si angio-CT :

- imagini foarte fiabile ale arterelor renale si

ale aortei abdominale
- dificultati de tehnica (apnee)
- prezenta device-urilor (IRM)
- toxicitatea substantei de contrast la pacienti
cu functia renala afectata
- utilizarea de catetere cu lumen cat mai mic
pentru angiogragia cu substractie digitala si a
angiografiei renale selective (centre experimentate)
 Evaluare
scintigrafie cu captopril:

- pacienti cu functie renala afectata la care se

suspicioneaza displazie fibromusculara

- pacienti cu suspiciune de nefropatie ischemica,

care asociaza boala parenchimatoasa

- boala vasculara bilaterala la care rezultatele

obtinute la scanare nu pot diferentia intre boala
parenchimatoasa renala si stenoza de artera renala
Evaluare

Dworkin, NEJM , 2009

 Tratament medicamentos

masuri generale - control HTA, DZ, hipercolesterolemie, renuntarea

la fumat
IECA si BRA
alfablocante si betablocante
diuretice
blocante de calciu
statine
antiagregante plachetare
 IECA

Schoolwerth et al, Circulation. 2001

 IECA
SAR bilaterala SAR unilaterala, SAR unilaterala,
cu leziuni cu parenchim normal
parenchimatoase bilateral
bilateral
IECA IECA
IECA

↓ RFG dramatic ↓ RFG doar la un rinichi

↓ RFG la jumatate

↑creatinina creatinina=N
↑creatinina

IRC rapid !
IRC lent
 Tratament medicamentos
IECA induc insuficienta renala la:
- stenoza bilaterala de artere renale
- stenoza artera renala pe rinichi unic

risc redus de deces la pacientii cu stenoza

de artera renala si tratament cu IECA
Hackam et al., American Heart Journal, 2008

IECA se pot administra in siguranta in

stenoza de artera renala unilaterala
 Tratament chirurgical
1962 s-a raportat prima revascularizare chirurgicala a stenozei de
artera renala
Morris et al, JAMA, 1962

modatiltali tehnice:
- by-pass aortorenal, hepatorenal, splenorenal, ileorenal
- vene safene si/sau artere autologe sau material protetic

etiologie aterosclerotica: endarterectomie

etiologie non-aterosclerotica: reconstructia ex-vivo a arterei

renale si reimplantare

nefrectomie: solutie limita in cazul afectarii unilaterale

Reilly et al., Surgery, 1996
 Tratament chirurgical

tratamentul chirurgical este de electie la:

- anevrism aorta abdominala

- anevrism artera renala
- ruptura de atrere renala (traumatism, iatrogen)
- stenoza artera renala secundara kinking-ului
- stenoza artera renala seriata
- esecul angioplastiei
 Tratament interventional
anii 1980 s-au raportat primele revascularizari interventionale ale
stenozei de artera renala
displazie fibromusculara:
- angioplastia cu stent, daca tratamentul medicamentos este insuficient
- predictori ai raspunsului favorabil: - varsta sub 50 ani
- sub 5 ani de la dg HTA
- TAs < 160 mmHg
ateroscleroza:
- angioplastia cu balon este suboptimala (abordare tehnica
dificila, risc crescut de restenoza – 70%)

Nordmann , The American Journal of Medicine , 2003

- angioplastia cu stent are o rata mai mica de restenozare

ASPIRE-2 , 2005
 Ghidurile “vechi”….
clasa I:
- IECA, BRA, blocanti de calciu, betablocanti
- revascularizare la pacientii cu ICC recurente si EPA

clasa IIa:
- revascularizare la pacientii cu:
- ischemie globala renala si boala renala progresiva
- angina instabila
- HTA rezistenta la tratament, maligna
- HTA asociata cu hipotrofie renala unilaterala
- pacienti care nu pot tolera tratamentul antihipertensiv
AHA, 2005
 Ghiduri “noi”?
Tratament medicamentos:
- stenoza sub 50%
- stenoza de 50-80% cu scintigrafie cu captoril negativa

Revascularizare la pacienti cu functie renala normala:

- stenoza de peste 80-85%
- stenoza de 50-80% cu scintigrafie cu captopril pozitiva

Revascularizare la pacientii cu insuficienta renala la care obiectivul este

recuperarea alterarii functiei renale:
- creatinina sub 4 mg/dL
- creatinina peste 4 mg/dL dar cu suspiciunea de tromboza artera renala
recenta

In aceste conditii se va indica revascularizarea doar daca:

stenoza este peste 80%
creatinina creste dupa administrarea de IECA
stenoza de 50-80% cu scintigrafie cu captopril pozitiva

Spinowitz, Renal Artery Stenosis, 2009

 Bibliografie
Lance D. Dworkin, Christopher J. Cooper, Renal-Artery Stenosis, NEJM , 2009 Vol. 20, 361:1972-
1978

A. Nordmann, K. Woo, R. Parkes, A. Logan,Balloon angioplasty or medical therapy for hypertensive

patients with atherosclerotic renal artery stenosis? A meta-analysis of randomized controlled trials,
The American Journal of Medicine, 2003, Volume 114, Issue 1, Pag 44-50

J. Reilly, B. Ruhin, R. Thompson, B. Allen, M. Flye, C. Anderson, G. Sicard, Revascularization of the

solitary kidney: A challenging problem in a high risk population,
Surgery, Volume 120, Issue 4, Pages 732-737

George C. Morris, Jr., Michael E. DeBakey, Denton A. Cooley,Surgical Treatment of Renal Failure
of Renovascular Origin,JAMA. 1962;182(6):609-612

Hackam, Daniel G. MD, PhDa; Duong Hua, Minh L. MScb; Mamdani, Muhammad PharmD, MA,
MPHb,c; Li, Ping PhDb; Tobe, Sheldon W. MDd; Spence, David J. MDa; Garg, Amit X. MD, PhDb,e
Angiotensin inhibition in renovascular disease: A population ‐based cohort study [Clinical
Investigation: Coronary Artery Disease] American Heart Journal 2008, :Volume 156(3)p 549–555

Bruce S Spinowitz, Joanna Rodriguez, Renal Artery Stenosis, 2009

Peter J Conlon, Mark A Little, Karen Pieper and Daniel B Mark, Severity of renal vascular disease
predicts mortality in patients undergoing coronary angiography, Clinical Nephrology , 2001, 60,
1490–1497; doi:10.1046/j.1523-1755

P. Kalara, H. Guo, A.T Kausz, D.T Gilbertson, J. Liu, S. S. Chen, A. Ishani, A. Collins, R. Foley,

Atherosclerotic renovascular disease in United States patients aged 67 years or older: Risk factors,