PLAN DE INGRIJIRE FISA I

CULEGEREA DE DATE
Pacientul L.S. se prezinta la sectia U.P.U a spitalului judetean din Zalau in data de 21.09.2010 acuzand dureri toracice,tuse chinuitoare insotita de expectoratie muco-purulenta, febra greturi si stare generala alterata. Este trimis la sectia TBC unde ramine internat pentru investigatii.Pacientul L.S are 61 de ani,este casatorit,are un copil si doi nepoti,locuieste impreuna cu sotia, copilul si nepotii intr-o casa cu sapte camere, bucatarie si baie in localitatea Cehu-Silvaniei. Din discutia cu pacientul aflam ca acesta are un regim de viata sanatos, nu mai fumeaza de circa 20 de ani, nu consuma alcool si nici cafea si nu a mai avut probleme medicale pana acum. Este o persoana sociabila, se adapteaza usor la mediul spitalicesc dar ii este frica de orice investigatie care i se face deoarece am specificat mai sus nu a mai avut probleme medicale, nu a suferit de nici o boala in trecut. Tot din discutia cu pacientul aflam ca acesta a lucrat ca gestionar la cooperativa, pe urma la Ocolul Silvic de unde a iesit la pensie. Pacientul ne relateaza ca durerea a aparut in urma cu aproximativ o saptamina dar nu i-a dat importanta. Din cauza durerii toracice pacientul prezinta greutate la respiratie, nu se poate odihni din cauza tusei chinuitoare si nu se alimenteaza suficient din cauza greturilor; prezinta slabiciune marcata. Pacientul ne mai relateaza ca este alergic la algocalmin si aspirina. La data internarii i se face examen general: -inaltime ~ 1,75m -greutate ~ 65 Kg -tegumente si mucoase ~ normal colorate -aparat respirator ~ torace normal conformat 19R/min. -aparat cardio-vascular ~ TA 110/60mmHg Puls 94pulsatii/min. - temp.38,9C

produs biologic~sputa .2010 23.09.2010 TA 100/90mmHg 120/80mmHg 110/70mmHg Puls 92puls.8ْْ C 36.antibiograma(ABG) .trombocite) ~ 368ul .cultura fungi ~ negative ./min.examen urina+sedimente Interpretarea analizelor de laborator : .examen micotic .LDH(lactic dehidrogenaza) ~ 696U/l .GPT ~ 27.examen bacteriologic . 36./min Respiratia 20R/min.80% .49uL . 88puls.5ْ C 36./min.00mg/dl .6ْ C Analize recomandate:.glicemia ~ 86. 96puls.frotiu colorat .PLT(nr.00U/l .09.WBC(leucocite) ~ 8.00U/l .malnutritie Parametrii vitali: 22.frotiu colorat ~ flora polimorfa .10gr/dl .cultura sputa ~ prezenta flora saprofita . 18R/min.2010 24.89ul .HGB(hemoglobina) ~ 14.HCT(hematocrit) ~ 43.RBC(eritrocite) ~ 4.VSH ~ 85mm .GOT ~ 36. 18R/min Temp.09.FISA II FISA MEDICALA Diagnostic medical – bronhopneumonie bilaterala bronsita cronica muco-purulenta ac.amilazemie .

urobilinogen ~ normal .84mg/dl Sumar urina : .PH ~ 6 Sediment urinar – nimic patologic TRATAMENT 21.loratadina 1comprimat de 10mg/zi (antihistaminic =Claritin) .C(i.fosf alcalina ~ 206U/l ..09.00U/l .2010 .2010 .09.ser fiziologic 500ml 22.leucocite ~ negative .dens.corpi cetonici ~ negative .eritrocite ~ negative .m) (cortizon .09.glucoza ~ normal .miofilin 2x1fiole/zi (i.2010 .00U/l .bilirubina ~ negative .09.proteine totale ~ 6.proteine ~ negative .nitrati ~ negative .GGT(gama glutamine transpeptitozei) ~ 163.2010 .25mg/dl .v) -“.amilazemia ~ 141.7g/dl . vit C antiinfectios) .antiinflamator.acelasi tratament 23.acid ascorbic ~ 20 .dexametazon+vit.aminofilin comprimate 3x1/zi (bronhodilatator) .acelasi tratament 24.uree ~ 30.creatinina ~ 0.urinara ~ 1015 .fara dexametazon si aminofilin .

I – dificultatea de a se odihni M.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura 5.Nevoia de a comunica 11.boala 14.I – inapetenta.D – durere.I – febra M.D.de a proteja tegumentele si mucoasele 9. 6.Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale D.Nevoia de a fi curat.durerea 2.Nevoia de a dormi si a se odihni D.D – alterarea mucoasei bronsice.Nevoia de a se recrea 7.D – anorexia S.I – obstructia cailor respiratorii M.durere S.D .D – alterarea cailor respiratorii 3.Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea .Nevoia de a elimina D.Nevoia de a evita pericolele 10.I – varsaturi M.FISA III Nevoile fundamentale 1.greturi M.D – diaforeza S.boala 4.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori 12.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie D.Nevoia de a se imbraca si dezbraca 8.Nevoia de a bea si a minca D.D – tuse.D – hipertermie.ingrijit.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii 13.tuse persistenta S.greata S.D – dispnee.

. Intervenţii delegate .il ajut in timpul varsaturilor sprijinindu-l.cu capul intr-o parte.2010 amelioreaza un p.decongestionante ale mucoasei traheo-bronsice.este echilibrat hidro-electrolitic si nutritional.il invat sa evite schimbarile bruste de temperatura si aglomeratiile .permeabile si o buna respiratie Intervenţii Intervenţii autonome .09.09. supe). Interventii Intervenţii autonome .vitamine. Interventii delegate .la indicatia medicului ii administrez medicatie simptomatica Evaluare Data rezolvarii .Pacientul sa nu devina sursa de infectie .sa fie echilibrat hidro-electrolitic. .identific cauza anxietatii la pacientii aproape de marginea patului.Doarme mai linistit 21.nu mai vomita 24.2010 Diagnostic de ingrijire Nevoia de a respira.umezesc aerul din incapere cu apa alcoolizata ? . Interventii autonome asez pacientul in pozitia semisezand.obstructia cailor respiratorii Obiective .bronhod ilatatoare.exercitii respiratorii citeva asez in pozitie semisezind.Data problemei 21.09. .aplic tratamentul medicamentos: antiemetice. in decubit dorsal cu capul intr-o parte.inapetenta. ii ofer un pahar cu Interventii clateasca gura dupa apa sa-si delegate .2010 Nevoia de a bea si a minca. cantitati mici de 24. .saruri minerale.sa fie echilibrat nutritional . il somnului si gradul de satisfacere al ajut in timpul varsaturii si pastrez celorlalte nevoi.dificultate in a se odihni .sa expectoreze si sa colecteze sputa.expectorante. a se dormi si odihni. produsul eliminat.il invat sa inspire profund.in vederea aplicarii tehnicilor pe care le efectuez si rolul lor .09.in urma culturii sputei apare flora saprofita. greturi .invat pacientul sa practice tehnici de in functie de starea pacientului il relaxare.Pacientul nu mai vomita se simte pacientul se odihneste mai bine si se 24.educ pacientul pentru a folosi batista individuala de unica folosinta . observ si notez orarul linistesc din punct de vedere psihic. .2010 corespunzator si e rehidrateaza oral cu relaxat.pacientul se simte mai bine. .il invat sa renunte la obiceiurile daunatoare(fumat)nu mai fumeaza de 20 de ani!!!. 21.varsaturi . ceai. .2010 .Pacientul sa fie menajat fizic si psihic pacientul sa beneficieze de somn in timpul varsaturilor corespunzator .invat pacientul sa tuseasca. sezind sau minute inainte de culcare. tratament delegate Intervenţiimedicamentos si urmaresc efectul acestuia asupra organismului.administrez tratamentul prescris de medic:antitusive.După 3 zile de tratament tusea se 23.sa prezinte rezistenta crescuta fata de infectie -sa prezinte cai resp.2010 lichide (apa. .09.sa fie echilibrat psihic .09. .09.sa fie echilibrat cantitativ si calitativ.pacientul sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi.Pacientul este liniştit in cursul zilei. . .sezind sau in decubit dorsal. .2010 Nevoia de a elimina.la indicatia medicului administrez varsatura.si hidro-electrolitic acido-bazic.pregatesc psihic pacientul. il cu insomnie.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful