PLAN DE INGRIJIRE

FISA I
CULEGEREA DE DATE

Pacientul L.S. se prezinta la sectia U.P.U a spitalului judetean din Zalau

in data de 21.09.2010 acuzand dureri toracice,tuse chinuitoare insotita de
expectoratie muco-purulenta, febra greturi si stare generala alterata. Este
trimis la sectia TBC unde ramine internat pentru investigatii.Pacientul L.S
are 61 de ani,este casatorit,are un copil si doi nepoti,locuieste impreuna cu
sotia, copilul si nepotii intr-o casa cu sapte camere, bucatarie si baie in
localitatea Cehu-Silvaniei. Din discutia cu pacientul aflam ca acesta are un
regim de viata sanatos, nu mai fumeaza de circa 20 de ani, nu consuma alcool
si nici cafea si nu a mai avut probleme medicale pana acum. Este o persoana
sociabila, se adapteaza usor la mediul spitalicesc dar ii este frica de orice
investigatie care i se face deoarece am specificat mai sus nu a mai avut
probleme medicale, nu a suferit de nici o boala in trecut. Tot din discutia cu
pacientul aflam ca acesta a lucrat ca gestionar la cooperativa, pe urma la
Ocolul Silvic de unde a iesit la pensie.
Pacientul ne relateaza ca durerea a aparut in urma cu aproximativ o
saptamina dar nu i-a dat importanta. Din cauza durerii toracice pacientul
prezinta greutate la respiratie, nu se poate odihni din cauza tusei chinuitoare
si nu se alimenteaza suficient din cauza greturilor; prezinta slabiciune
marcata. Pacientul ne mai relateaza ca este alergic la algocalmin si aspirina.
La data internarii i se face examen general:
-inaltime ~ 1,75m
-greutate ~ 65 Kg
-tegumente si mucoase ~ normal colorate
-aparat respirator ~ torace normal conformat 19R/min.
-aparat cardio-vascular ~ TA 110/60mmHg
Puls 94pulsatii/min.
- temp.38,9C
 FISA II

FISA MEDICALA
Diagnostic medical – bronhopneumonie bilaterala
bronsita cronica muco-purulenta ac.malnutritie
Parametrii vitali:
22.09.2010 23.09.2010 24.09.2010
TA 100/90mmHg 120/80mmHg 110/70mmHg
Puls 92puls./min. 96puls./min. 88puls./min
Respiratia 20R/min. 18R/min. 18R/min
Temp. 36,5ْ C   36,8ْْ C 36,6ْ C

Analize recomandate:- produs biologic~sputa

- examen bacteriologic
- antibiograma(ABG)
- frotiu colorat
- examen micotic
- amilazemie
- examen urina+sedimente

Interpretarea analizelor de laborator :

- cultura sputa ~ prezenta flora saprofita
- frotiu colorat ~ flora polimorfa
- cultura fungi ~ negative
- VSH ~ 85mm
- WBC(leucocite) ~ 8,89ul
- RBC(eritrocite) ~ 4,49uL
- HCT(hematocrit) ~ 43,80%
- HGB(hemoglobina) ~ 14,10gr/dl
- PLT(nr.trombocite) ~ 368ul
- GOT ~ 36.00U/l
- GPT ~ 27.00U/l
- glicemia ~ 86.00mg/dl
- LDH(lactic dehidrogenaza) ~ 696U/l
 - proteine totale ~ 6.7g/dl
- GGT(gama glutamine transpeptitozei) ~ 163.00U/l
- fosf alcalina ~ 206U/l
- amilazemia ~ 141.00U/l
- uree ~ 30,25mg/dl
- creatinina ~ 0,84mg/dl
Sumar urina : - dens.urinara ~ 1015
- leucocite ~ negative
- nitrati ~ negative
- eritrocite ~ negative
- glucoza ~ normal
- acid ascorbic ~ 20
- corpi cetonici ~ negative
- urobilinogen ~ normal
- bilirubina ~ negative
- proteine ~ negative
- PH ~ 6
Sediment urinar – nimic patologic

TRATAMENT

21.09.2010
- dexametazon+vit.C(i.m) (cortizon - antiinflamator, vit C antiinfectios)
- loratadina 1comprimat de 10mg/zi (antihistaminic =Claritin)
- aminofilin comprimate 3x1/zi (bronhodilatator)
- miofilin 2x1fiole/zi (i.v) -“-
- ser fiziologic 500ml
22.09.2010
- acelasi tratament
23.09.2010
- acelasi tratament
24.09.2010
- fara dexametazon si aminofilin
 FISA III
Nevoile fundamentale

1.Nevoia de a respira si a avea o buna 8.Nevoia de a fi curat,ingrijit,de a

circulatie proteja tegumentele si mucoasele
D.I – obstructia cailor respiratorii
M.D- tuse persistenta
S.D – alterarea mucoasei
bronsice,durerea
2.Nevoia de a bea si a minca 9.Nevoia de a evita pericolele
D.I – inapetenta,greturi
M.D – anorexia
S.D – alterarea cailor respiratorii
3.Nevoia de a elimina 10.Nevoia de a comunica
D.I – varsaturi
M.D – durere,greata
S.D - boala
4.Nevoia de a se misca si a avea o 11.Nevoia de a actiona conform
buna postura propriilor convingeri si valori

5.Nevoia de a dormi si a se odihni 12.Nevoia de a fi preocupat in

D.I – dificultatea de a se odihni vederea realizarii
M.D – tuse,durere
S.D – dispnee,
6.Nevoia de a se imbraca si dezbraca 13.Nevoia de a se recrea

7.Nevoia de a mentine temperatura 14.Nevoia de a invata cum sa-ti

corpului in limite normale pastrezi sanatatea
D.I – febra
M.D – diaforeza
S.D – hipertermie,boala
 Data
Diagnostic de ingrijire
problemei
21.09.2010 Nevoia de a respira.
- obstructia cailor
respiratorii
21.09.2010 Nevoia de a bea si a minca.
- inapetenta, greturi
Data
Obiective Intervenţii Evaluare
rezolvarii
- Pacientul sa nu Intervenţii autonome - Pacientul este
devina sursa de - educ pacientul pentru a folosi batista liniştit in cursul
infectie individuala de unica folosinta zilei.
- sa fie echilibrat - pregatesc psihic pacientul,in vederea - După 3 zile de
psihic aplicarii tehnicilor pe care le efectuez tratament tusea se 23.09.2010
- sa prezinte rezistenta si rolul lor amelioreaza un p.
crescuta fata de - il invat sa evite schimbarile bruste de - Doarme mai
infectie temperatura si aglomeratiile linistit
-sa prezinte cai - invat pacientul sa tuseasca,sa
resp.permeabile si o expectoreze si sa colecteze
buna respiratie sputa,umezesc aerul din incapere cu
apa alcoolizata ? ,il invat sa renunte la
obiceiurile daunatoare(fumat)nu mai
fumeaza de 20 de ani!!!.
Intervenţii delegate
- administrez tratamentul prescris de
medic:antitusive,expectorante,bronhod
ilatatoare,decongestionante ale
mucoasei traheo-bronsice.
Interventii autonome
- pacientul sa aiba o - asez pacientul in pozitia - pacientul se simte
stare de bine fara semisezand,sezind sau in decubit mai bine,nu mai
greturi si varsaturi; dorsal,cu capul intr-o parte,il ajut in vomita 24.09.2010
- sa fie echilibrat timpul varsaturilor sprijinindu-l,il - este echilibrat
hidro-electrolitic; invat sa inspire profund. hidro-electrolitic si
- sa fie echilibrat Interventii delegate nutritional.
nutritional - aplic tratamentul medicamentos:
antiemetice,vitamine,saruri minerale.
21.09.2010 Nevoia de a dormi
elimina.si a se - Pacientul sa fie Interventii autonome
Intervenţii - Pacientul nu mai
odihni.
- varsaturi -menajatpacientul
fizic si psihic
sa - invat
in functie
pacientul
de sa
starea
practice
pacientului
tehnici de
il -vomita
pacientul
se simte se
- dificultate in a se odihni in timpul varsaturilor
beneficieze de somn asez in pozitie semisezind,
relaxare,exercitii respiratorii
sezind
citeva
sau mai bine si se 24.09.2010
odihneste
- sa fie echilibrat
corespunzator in decubit
minute inainte
dorsal
de cu
culcare.
capul intr-o parte, rehidrateaza oralsi cue
corespunzator
hidro-electrolitic
cantitativ si calitativ.si -aproape
identific de
cauzamarginea
anxietatii patului,
la pacientii
il cantitati mici de 24.09.2010
relaxat.
acido-bazic. linistesc
cu insomnie,
din punct
observ
de vedere
si notezpsihic,
orarul
il lichide (apa, ceai,
ajut in timpul
somnului si gradul
varsaturii
de satisfacere
si pastrezal supe).
produsul eliminat,
celorlalte nevoi. ii ofer un pahar cu - in urma culturii
apa sa-si delegate
Interventii clateasca gura dupa sputei apare flora
-varsatura.
la indicatia medicului administrez saprofita.
Intervenţiimedicamentos
tratament delegate si urmaresc
- la indicatia
efectul acestuiamedicului
asupra organismului.
ii administrez
medicatie simptomatica
- suprim alimentatia pe gura si
hidratez pacientul parenteral prin
perfuzii cu glucoza
hipertona,hidrolizate proteice vitamine
si electroliti.
- fac bilantul lichidelor intrate si
eliminate, monitorizez functiile vitale
si vegetative.
21.09.2010 Nevoia de a dormi si a se
odihni.
- dificultate in a se odihni
Interventii autonome
- pacientul sa - invat pacientul sa practice tehnici de - pacientul se
beneficieze de somn relaxare,exercitii respiratorii citeva odihneste 24.09.2010
corespunzator minute inainte de culcare. corespunzator si e
cantitativ si calitativ. - identific cauza anxietatii la pacientii relaxat.
cu insomnie, observ si notez orarul
somnului si gradul de satisfacere al
celorlalte nevoi.
Interventii delegate
- la indicatia medicului administrez
tratament medicamentos si urmaresc
efectul acestuia asupra organismului.