PLAN DE INGRIJIRE FISA I

CULEGEREA DE DATE
Pacientul L.S. se prezinta la sectia U.P.U a spitalului judetean din Zalau in data de 21.09.2010 acuzand dureri toracice,tuse chinuitoare insotita de expectoratie muco-purulenta, febra greturi si stare generala alterata. Este trimis la sectia TBC unde ramine internat pentru investigatii.Pacientul L.S are 61 de ani,este casatorit,are un copil si doi nepoti,locuieste impreuna cu sotia, copilul si nepotii intr-o casa cu sapte camere, bucatarie si baie in localitatea Cehu-Silvaniei. Din discutia cu pacientul aflam ca acesta are un regim de viata sanatos, nu mai fumeaza de circa 20 de ani, nu consuma alcool si nici cafea si nu a mai avut probleme medicale pana acum. Este o persoana sociabila, se adapteaza usor la mediul spitalicesc dar ii este frica de orice investigatie care i se face deoarece am specificat mai sus nu a mai avut probleme medicale, nu a suferit de nici o boala in trecut. Tot din discutia cu pacientul aflam ca acesta a lucrat ca gestionar la cooperativa, pe urma la Ocolul Silvic de unde a iesit la pensie. Pacientul ne relateaza ca durerea a aparut in urma cu aproximativ o saptamina dar nu i-a dat importanta. Din cauza durerii toracice pacientul prezinta greutate la respiratie, nu se poate odihni din cauza tusei chinuitoare si nu se alimenteaza suficient din cauza greturilor; prezinta slabiciune marcata. Pacientul ne mai relateaza ca este alergic la algocalmin si aspirina. La data internarii i se face examen general: -inaltime ~ 1,75m -greutate ~ 65 Kg -tegumente si mucoase ~ normal colorate -aparat respirator ~ torace normal conformat 19R/min. -aparat cardio-vascular ~ TA 110/60mmHg Puls 94pulsatii/min. - temp.38,9C

/min.89ul . 18R/min Temp.HCT(hematocrit) ~ 43.cultura sputa ~ prezenta flora saprofita .2010 23.00mg/dl ./min.09.PLT(nr. 18R/min.10gr/dl .examen bacteriologic .malnutritie Parametrii vitali: 22./min Respiratia 20R/min.examen urina+sedimente Interpretarea analizelor de laborator : .cultura fungi ~ negative .2010 24.GOT ~ 36.frotiu colorat .antibiograma(ABG) . 88puls.FISA II FISA MEDICALA Diagnostic medical – bronhopneumonie bilaterala bronsita cronica muco-purulenta ac.produs biologic~sputa .80% .HGB(hemoglobina) ~ 14.8ْْ C 36.glicemia ~ 86. 36. 96puls.examen micotic .RBC(eritrocite) ~ 4.00U/l .5ْ C 36.amilazemie .trombocite) ~ 368ul .2010 TA 100/90mmHg 120/80mmHg 110/70mmHg Puls 92puls.LDH(lactic dehidrogenaza) ~ 696U/l .49uL .frotiu colorat ~ flora polimorfa .GPT ~ 27.00U/l .09.VSH ~ 85mm .WBC(leucocite) ~ 8.6ْ C Analize recomandate:.09.

bilirubina ~ negative .ser fiziologic 500ml 22.09.eritrocite ~ negative .25mg/dl .m) (cortizon .leucocite ~ negative .fara dexametazon si aminofilin .acelasi tratament 23.00U/l .acid ascorbic ~ 20 .GGT(gama glutamine transpeptitozei) ~ 163.uree ~ 30.2010 .proteine totale ~ 6.glucoza ~ normal .corpi cetonici ~ negative .proteine ~ negative .PH ~ 6 Sediment urinar – nimic patologic TRATAMENT 21..7g/dl .amilazemia ~ 141.dens.miofilin 2x1fiole/zi (i.2010 .v) -“.urinara ~ 1015 .dexametazon+vit.acelasi tratament 24.84mg/dl Sumar urina : .09.C(i. vit C antiinfectios) .creatinina ~ 0.loratadina 1comprimat de 10mg/zi (antihistaminic =Claritin) .2010 .fosf alcalina ~ 206U/l .nitrati ~ negative .antiinflamator.2010 .urobilinogen ~ normal .aminofilin comprimate 3x1/zi (bronhodilatator) .09.00U/l .09.

D – alterarea mucoasei bronsice.Nevoia de a comunica 11.Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale D.Nevoia de a se imbraca si dezbraca 8.Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori 12.FISA III Nevoile fundamentale 1.durerea 2.boala 4.D – alterarea cailor respiratorii 3.Nevoia de a bea si a minca D.D – diaforeza S.Nevoia de a dormi si a se odihni D.Nevoia de a elimina D.D – hipertermie.D .D – anorexia S.Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea .D – tuse.de a proteja tegumentele si mucoasele 9.boala 14.Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii 13.I – obstructia cailor respiratorii M.I – dificultatea de a se odihni M.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie D.D – dispnee.ingrijit. 6.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura 5.Nevoia de a se recrea 7.tuse persistenta S.I – varsaturi M.greturi M.durere S.Nevoia de a evita pericolele 10.greata S.I – febra M.I – inapetenta.D.D – durere.Nevoia de a fi curat.

sa fie echilibrat hidro-electrolitic.09.il invat sa renunte la obiceiurile daunatoare(fumat)nu mai fumeaza de 20 de ani!!!.vitamine.este echilibrat hidro-electrolitic si nutritional.administrez tratamentul prescris de medic:antitusive.Pacientul sa fie menajat fizic si psihic pacientul sa beneficieze de somn in timpul varsaturilor corespunzator .sa fie echilibrat cantitativ si calitativ.varsaturi . .pacientul sa aiba o stare de bine fara greturi si varsaturi.sa prezinte rezistenta crescuta fata de infectie -sa prezinte cai resp.Pacientul este liniştit in cursul zilei. 21.2010 lichide (apa.umezesc aerul din incapere cu apa alcoolizata ? .Pacientul sa nu devina sursa de infectie .nu mai vomita 24. ceai. .2010 Nevoia de a bea si a minca.sa expectoreze si sa colecteze sputa. .in urma culturii sputei apare flora saprofita. .09.saruri minerale. in decubit dorsal cu capul intr-o parte.in vederea aplicarii tehnicilor pe care le efectuez si rolul lor .obstructia cailor respiratorii Obiective .După 3 zile de tratament tusea se 23.exercitii respiratorii citeva asez in pozitie semisezind.il invat sa inspire profund.invat pacientul sa practice tehnici de in functie de starea pacientului il relaxare.il invat sa evite schimbarile bruste de temperatura si aglomeratiile .pacientul se simte mai bine. supe). .2010 . Intervenţii delegate . .la indicatia medicului administrez varsatura.decongestionante ale mucoasei traheo-bronsice.bronhod ilatatoare.identific cauza anxietatii la pacientii aproape de marginea patului.2010 corespunzator si e rehidrateaza oral cu relaxat. .2010 Diagnostic de ingrijire Nevoia de a respira.pregatesc psihic pacientul.cu capul intr-o parte.09.09.inapetenta. sezind sau minute inainte de culcare.educ pacientul pentru a folosi batista individuala de unica folosinta . .invat pacientul sa tuseasca.sa fie echilibrat psihic . greturi . Interventii delegate . observ si notez orarul linistesc din punct de vedere psihic.2010 amelioreaza un p.09.09.sezind sau in decubit dorsal. il cu insomnie.il ajut in timpul varsaturilor sprijinindu-l. il somnului si gradul de satisfacere al ajut in timpul varsaturii si pastrez celorlalte nevoi. .expectorante. .Pacientul nu mai vomita se simte pacientul se odihneste mai bine si se 24.permeabile si o buna respiratie Intervenţii Intervenţii autonome .2010 Nevoia de a elimina. cantitati mici de 24. Interventii Intervenţii autonome .aplic tratamentul medicamentos: antiemetice. a se dormi si odihni. tratament delegate Intervenţiimedicamentos si urmaresc efectul acestuia asupra organismului.la indicatia medicului ii administrez medicatie simptomatica Evaluare Data rezolvarii .dificultate in a se odihni .si hidro-electrolitic acido-bazic.Data problemei 21. produsul eliminat. Interventii autonome asez pacientul in pozitia semisezand. ii ofer un pahar cu Interventii clateasca gura dupa apa sa-si delegate . .sa fie echilibrat nutritional . .09.Doarme mai linistit 21.