Sunteți pe pagina 1din 3

MECANISME DE CO-FINANŢARE

Interviu cu Directorul General al Spitalului Euroclinic, domnul Cătălin POPA

Rezumat:În ultima perioadă se vorbeşte tot mai mult despre introducerea în România a coplăţii pentru unele servicii medicale.
Până la 1 iulie 2009, Ministerul Sănătăţii va ela-\bora pachetul de servicii şi va defini exact ceea ce înseamnă coplată, urmând ca
pachetul să fie implementat începând cu 1 septembrie şi fiind precedat de o campanie corectă de infor-mare atât în rândul medicilor,
cât şi în rândul populaţiei. În noua strategie a Ministerului Sănătăţii, coplata este conside-rată o soluţie optimă în cadrul reformei
sistemului sanitar, dar şi o soluţie pentru legalizarea plăţilor informale şi pentru suplimentarea bugetului. De asemenea, ministrul
Sănătăţii consideră că prin introducerea coplăţii şi în spitale va scădea presiunea pe aceste unităţi medicale.

Domnul Cătălin POPA (38 ani) este, în pre-zent, directorul general al spitalului privat Euroclinic Bucureşti. A
început să lucreze pentru Euroclinic în 2005, ca director operaţional; în perioada 2000-2004 a lucrat la Mayo
Clinic Scottsdale Phoenix, SUA;
Studii: Facultatea de Healthcare Management şi facultatea de Business Management, SUA.

Reporter: Domnule Popa, care este experienţa altor state (în principal experienţa SUA) în ceea ce priveşte
mecanismele de coplată din sistemul asigurărilor de sănătate?
Cătălin Popa: Mecanismele de co-finanţare reprezintă o practică frec-ventă în multe ţări europene, iar ex-
perienţa din SUA poate fi privită ca un model. Pe parcursul ultimilor 40 de ani au existat diferite forme de co-
finanţare pe piaţa/industria asigu-rărilor din SUA. Aceste mecanisme se prezintă sub mai multe forme, dintre
acestea, cele mai cunoscute fiind coplăţile, co-asigurarea şi de-ducerile. Coplăţile sunt cele mai vechi dintre
acestea, datând înainte de anii 1970.
R: În general, cum sunt acceptate aceste mecanisme de către popu-laţie?
CP: Întrucât coplăţile există de ceva timp, acum pot spune că aceste for-me sunt suficient de bine înţelese şi
acceptate de cele mai multe persoane fizice ca un mod de viaţă. De fapt, a devenit aproape de neauzit ca sche-
mele de asigurări să nu includă o formă de co-finanţare. Chiar şi unele dintre cele mai scumpe scheme au acum
un tip de coplată, de co-asigurare sau deducere.
R: Ce este de fapt coplata şi cum funcţionează acest mecanism?
CP: Coplata este o sumă fixă care este plătită de către abonatul unei scheme de asigurare către furnizor în
momentul furnizării serviciului res-pectiv. Deşi aceasta este cea mai uzi-tată metodă, există puţine scheme de
asigurare care permit pacientu-lui, de asemenea, să primească îngrijiri fără coplata sericiului acor-dat.
Compania de asigurări va factura ulterior pentru această coplată plătită de pacient. În esenţă, aceasta nu este
calea prefererată de colectare a co-plăţii deoarece există costuri adiţio-nale inerente legate de facturare şi de
procesul de colectare. Dacă, de exem-plu, coplata pentru o vizită este stabilită la 5 dolari, acesta va costa
compania de asigurări la fel, dacă nu chiar mai mulţi bani, pentru a colecta această coplată de la abonat. Prin
urmare, este de preferat ca pacientul să plătească chiar în momentul vizitei la furnizorul de servicii de sănătate.
R: Ce puteţi spune despre celelalte două mecanisme: co-asigurarea şi deductibilităţile; cum funcţionează
aceste mecanisme?
CP: Co-asigurarea este tot o formă de coplată, cu excepţia faptului că este o valoare relativă stabilită sub forma
unui procent din totalul facturii suportate de către pacient. De exem-plu, o co-asigurare poate fi stabilită la 5%,
10% sau mai mult. Mai degrabă, pacientul este dispus să plătească un procent din factură după vizită, decât să
plătească o sumă fixă înainte de vizită. În general, participarea pentru co-asigurare este de cele mai multe ori
folosită pentru serviciile spitali-ceşti şi pentru mai multe proceduri scumpe. Nu este neobişnuit ca în cadrul
unei scheme de asigurare să fie stabilită o cotă fixă de deduceri pentru consultaţii şi o cotă de co-asigurare
pentru spitalizări sau alte evenimente similare.
O deducere, pe de altă parte, este o sumă de bani care este în responsa-bilitatea pacientului de a o plăti pe par-
cursul unui an, iar restul cheltuielilor vor fi acoperite numai de către schema de asi-gurare. De exemplu, un
abonat cu o deducere de 500 dolari va fi responsabil pentru facturile medicale până la această sumă şi numai
după ce aceasta va fi depăşită schema de asigurare va începe acoperirea cheltuielilor medicale eligibile.
Aceasta poate dura mai multe vizite la o clinică, o vizită la camera de urgenţă sau o spitalizare necesară pentru
a satisface de-ducerea respectivă.
R: Care este motivul existenţei unor astfel de forme alternative de finanţare?
CP: Aceste mecanisme au apărut ca un rezultat la nevoia de a găsi o cale de a in-fluenţa utilizarea serviciilor
de sănătate. În SUA, din cauza creşterii costurilor îngri-jirilor de sănătate, companiile de asigu-
rări, precum şi guvernul federal, au con-siderat că apariţia costurilor ridicate este urmarea unei utilizări
necorespunzătoare a serviciilor de sănătate atât de către paci-enţi, cât şi de către furnizorii de servicii. Aşadar,
focalizarea principală nu este pe plata suplimentară achitată de către paci-ent ci, mai degrabă, pe economisirea
su-plimentară obţinută dintr-o utilizare inco-rectă. Pentru a fi mai specific, daţi-mi voie să vă împărtăşesc
următorul exemplu: dacă în perioada de dinaintea co-finanţării pacienţii nu au avut niciun motiv pentru a evita
vizitele inutile la medic (pentru o simplă durere de cap), o dată ce au fost obligaţi să plătească ceva din buzunar
pentru a fi consultat de către un doctor, au gândit de mai multe ori înainte de a face o programare. În mod
similar, dacă pacienţii obişnuiau să meargă la camera de urgenţă pentru dureri minore sau simptome de răceală
(o totală utili-zare neadecvată a serviciilor la came-ra de urgenţă), o dată cu intrarea în vigoare a coplăţii este
foarte probabil să îşi schimbe comportamentul.
Astfel vor evita apelarea la camera de urgenţă şi vor aştepta până a doua zi dimineaţa când aceştia ar putea
vedea un doctor în regim de ambulatoriu (medic de familie, medic specialist).
S-ar putea spune că aceste mecanis-me de co-finanţare oferă o metodă demotivantă a utilizării improprii de
servicii medicale; ei vor gândi de două ori înainte de a merge la medic.
R: Cum şi pentru ce tipuri de servicii sunt folosite coplăţile?
CP: Coplăţile sunt utilizate pentru aproape toate serviciile acoperite de poliţele de asigurare. Există coplăţi
pentru consultaţii, medicamente, zi spitalizare, intervenţie chirurgicală, precum şi pentru asistenţa de urgenţă.
Coplăţile variază în funcţie de costul aşteptat al serviciului oferit. De exemplu, o coplată pentru o consulta-ţie
în ambulatoriu este semnificativ mai mică decât o coplată pentru o vizită la camera de urgenţă. Concep-tul
constă în faptul că aplicarea unui nivel mai mare de coplată pentru segmentele mai scumpe din lanţul de
îngrijiri medicale va conduce la o redirecţionare a pacientului în zonele mai puţin costisitoare ale asistenţei
medicale din ambulatoriu. Prin ur-mare, vizitele la camera de urgenţă vor avea un nivel de coplată între 50-100
dolari, iar o consultaţie în ambu-latoriu va avea un nivel de coplată stabilită între 5 până la 25 de dolari. Se
poate vedea cu uşurinţă că un pacient fără o nevoie absolută de a solicita îngrijiri la camera de urgenţă va opta
probabil pentru a primi îngrijiri în ambulatoriu ca să nu plă-tească foarte mult. Analiza timpului foarte lung de
aşteptare la camera de urgenţă şi costul relativ ridicat al consultaţiei în regim de urgenţă se face nu numai în
sens economic, dar şi moral, deoarece acest sens permite personalului ce lucrează la camera de urgenţă să se
concentreze mai degrabă pe urgenţe decât pe pro-blemele minore de sănătate, care pot aştepta pentru
tratamentul în am-bulatoriu.
R: Cine decide valoarea coplăţii, co-asigurării sau deducerii?
CP: Având în vedere diversitatea sche-melor de asigurări de sănătate, atât pri-vate, cât şi publice, pentru profit
sau nonprofit, în cele din urmă, plătitorul este cel care decide suma. În cele mai multe cazuri, abonatul este cel
care selectează dintr-o serie de scheme de asigurare cu diferite niveluri de co-plată, valori ale co-asigurării
şi/sau de-ducerii. Rolul emitentului politicii de cofinanţare (fie o instituţie privată, fie guvernul) este de a pune
la dispoziţia clienţilor săi cele mai bune oferte, astfel încât să existe selecţie bazată pe un model competitiv. În
cazul în care abonatul achiziţionează direct asigura-rea, atunci el va decide care este cea mai bună politică, în
conformitate cu propriile limite bugetare. Se poate spu-ne că schemele de asigurare cu niveluri mai mici de co-
finanţare vor avea va-lori mai mari ale primelor de asigurare, în timp ce opusul este valabil. În cursa pentru a
oferi opţiuni abonaţilor, chiar şi guvernul, care, pentru cea mai lungă perioadă de timp a avut cele mai puţine
opţiuni, în ultimii 15 ani a introdus diverse scheme de asigurare pe care ce-tăţenii le pot lua în considerare.
Este important să se ţină seama de faptul că guvernul este responsabil pentru ofe-rirea schemelor de asigurări
de sănătate pentru persoanele în vârstă, cu venituri mici, şi propriii săi angajaţi.
R: Deci, dacă este cazul, cum va afecta implemetarea sistemului de coplată atitudinea pacienţilor şi a
personalului medical?
CP: Este important să se remarce fap-tul că punerea în aplicare a coplăţii a afectat nu numai comportamentul
paci-enţilor, ci, de asemenea, practicienii şi instituţiile de îngrijiri de sănătate.
Dacă, de exemplu, un pacient este în situaţia de a avea nevoie de îngrijiri medicale după terminarea orelor de
program sau la sfârşit de săptămână, care este modalitatea de a primi îngri-jiri medicale, fără a ajunge la
camera de urgenţă? Primii care au adaptat acest mecanism de coplată sunt de fapt paci-enţii, de vreme ce ei
sunt afectaţi în mod direct şi nu sunt stimulaţi într-un anume fel. Apoi, ei au făcut presiune asupra instituţiilor
de îngrijiri medicale pentru a funcţiona şi oferi servicii me-dicale cu orar prelungit şi în weekend, pentru a
evita vizitele la camera de ur-genţă. Dacă în trecut medicii obişnuiau să recomande pacientului apelarea la
îngrijirile furnizate la camera de urgen-ţă, ei au căpătat, de asemenea, mult mai mult discernământ atunci când
fac o astfel de recomandare.
Exemple similare pot fi oferite şi pen-tru serviciile spitaliceşti. Principiul de bază este că această coparticipare
la finanţarea serviciilor de sănătate a avut ca efect schimbarea comportamentului pacienţilor în a fi mai
responsabili în apelarea la furnizorul de servicii de îngrijiri medicale şi furnizorilor în oferirea serviciilor de
îngrijiri medicale.
R: Care au fost consecinţele aplicării mecanismelor de co-finanţare?
CP: Imediat după celebrul experiment Rand din anii 1970, numeroase studii au arătat că introducerea
coplăţilor nu a înrăutăţit starea de sănătate a cetăţea-nului de rând (considerat a fi peste nivelul cetăţeanului cu
venituri mici); în schimb s-a înregistrat o înrăutăţire a stării de sănătate pentru grupul de popu-laţie cu boli
cronice şi/sau stare gene-rală de sănătate precară, ca urmare a evitării îngrijirilor necesare. Există une-le
exemple clasice de state care au decis să introducă coplăţile pentru consultări şi medicamente în cadrul unor
scheme cu subvenţii de la stat pentru cei cu venituri mici; aceste state au fost con-strânse să revizuiască decizia
luată, deoarece a fost observată o creştere bruscă a utilizării serviciilor de urgenţă şi spitaliceşti. S-a dovedit că
aceşti pacienţi cu venituri mici au fost în im-posibilitatea de a-şi permite copartici-parea prin coplată, pentru
îngrijirile necesare, şi au înregistrat o înrăutăţire a stării lor de sănătate din cauza faptului că nu au primit la
timp îngrijirile medi-cale sau farmaceutice necesare. Un alt grup la risc de a nu primi îngrijiri medicale, atunci
când sunt necesare, este reprezentat de copiii din familii cu venituri mici. În consecinţă, în timp ce co-
finanţarea oferă un instrument eficient de corectare şi ghidare a utilizării serviciilor de îngrijiri de sănătate, fără
a afecta starea de sănătate a participanţilor, există aspecte importante de luat în considerare în ceea ce priveşte
categoriile populaţionale cele mai defavorizate socio-economic.
A consemnat dr. Marius Ciutan