Nome: E-mail:

Data de Nascimento: Profissão:

Idade:
End.: Tel.:
Estado Civil: Escolaridade:

Atendimento

Janeiro Fevereiro Março Abril

Dia
Maio Junho Julho Agosto
Mê
s
Setembro Outubro Novembro Dezembro

Anamnese Psicanalítica

Trabalha: ________________________________________ Salários: 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( )

5 ( ) +6 ( )

Nome do Pai:
_________________________________________________________________________

Doenças do Pai:
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Reside com você: Sim ( ) Não ( )

Idade do Pai: ____________________________

Escolaridade: ____________________________

Religião: ________________________________

Relacionamento:
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Nome da Mãe:
________________________________________________________________________
Doenças da Mãe:
______________________________________________________________________

Reside com você: Sim ( ) Não ( )

Idade da Mãe: __________________________

Escolaridade: ___________________________

Religião: _______________________________

Relacionamento:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Cônjuge:
_____________________________________________________________________________

Escolaridade: ____________________________

Religião: ________________________________

Idade: __________________________________

Irmãos/Idades:
________________________________________________________________________

Filhos/Idades:
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Porque está fazendo terapia/análise:

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O que mais quer hoje

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Acidentes ou doenças na fase de criança

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Quantos amigos possui

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Passatempo preferido
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Medos
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Fantasias
_____________________________________________________________________________

Fantasmas
____________________________________________________________________________

Quem é o seu amor

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Que tipo de pessoa prefere ________________________ pobre _____________ rica

________________

Como começou sua vida sexual

___________________________________________________________

Sente prazer (orgasmo)

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Gosta das pessoas: superiores _______________ inferiores ________________ iguais

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Gravidez
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____________________________________________________________________________________

Parto
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Fase Oral

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