Sunteți pe pagina 1din 14

INVENTAR SEMIOLOGIC DE BAZA »Scherna de referinta pentru redactarea examenului psillic··

V ESTlIVI ENT A TlA: ordonata; dezordonara; saracacioasa; excantrica etc.



STAREA DE ICIENA: corespunzatoare; deficitara; paraziti; gatism; mires dezagreabil; halena alcoolica; halena ferida; halena acetonica etc.

FAcmSUL: necaracteristic; depresiv; vesel; anxios; incruntat; impregnat; dismorfic: nating; inexpresiv; perplex. etc.

PRIVlREA: norrnala; trista; hipomobila; fixa; in gol; absents; detasata; ratacita; inexpresiva; mirata; anxioasa; vioaie; necrutaroare; ostila etc.

M 1M ICA: normals: hipomobila; imobila; hipermobi la; paranumu; grimaserii: psiracism mmuc

PANTOIVIIIVIICA: norrnala; redusa; hipomobila; imobila; larga; hipermobila; ticuri; stereotipii;

bizarerii; maniarisme; tremor distal etc.

CONTACTUL VERBAL SI DIALOGUL: spontan; usor; dificil; imposibil; negativism verbal; solilocvie etc.

ATITUDlNEA:cooperan!a; necooperanta; negativista ; suspicioasa ; ostila; agresiva.ironica; insolenta revendicativa; dominatoare; demonstrative: lamentativa; simulatoare; rnanipulatoare; disimulatoare; duplicitara; docila; prietenoasa; perplexa; indiferenta; ciudata; inadecvata; preocupata; retrasa; adeziva; arnbivalenta etc.

MERSUL: normal; dificil; ebrios;ataxic; nesigur; Cll pasi mici; imposibil; bizar etc.

CONSTII NT A : nemodificata; modi ficata: ORIENT AREA: temporata.spatiala.autopsihica;

allopsihica; TULBURARI CANTITATIVE: obtuzie; hebetudine; torpoare; obnubilare; stupoare; sopor; coma; TULBURARI CALITATIVE: onirism; oneiroidie; amentie; stare crepusculara; CONSTIINTA BOlli PSIHICE absents.

Descriere: ,"', .

ATENTlA: nemodificata; modificata: TULBURARI CANTITATIVE: hipoprosexie

concentrativa; scaderea volumului; scaderea mobilitatii si distributivitatii; cresterea volumului; cresterea mobilitatii si distributivitatii; hiperprosexie selectiva,

Descriere: " ,., .

MEMORIA: nemodificata; modificata: TULBURARI CANTITATIVE: hipomuezlef de fixare; de evocare); amnezle ( anterograde; retrograda); hipermuezic ( selectiva; mentism hipermnezic); TULBURARI CALlTATlVE: iluzii de memorie; halucinatii de mernorie (confabulatii),

Descriere: , ..

PERCEPTIA:nemodificata; modificata:TULBURARI CANTITATIVE:hipoestezie .anestezie; hi per-estezie,

Descriere: ,., .

TULBURARI CALITATIVE: iluzii patologlce ( vizuale; auditive; olfactive.gustative;

cenestopatii; tilburari de schema corporals); agnozii (vizuale; auditive; tactile; de schema

corporala); haluciuatii (vizlIale; auditive; olfactive; gustative; tactile; viscerale.somatognozlce); pseudoh III uci II a til (vizua le; aud it i ve;ol factive.gustati ve;tacti le.kinestezice.viscerale).

Descriere: .

CINDIREA: nemodificata; modificata: TULBURARI DE FORMA: incoerenta; disociere: accelerate; fuga de idei; incetinire; baraje ideative etc.

Descriere: .

TULBURARI DE CONTINUT: ideatie dominanta; manifestarl obsesive{idei obsesive;

acriuni obsesive; frici obsesive; amintiri obsesive; reprezenrarl obsesive} ideatie prevalenta.ldeatle deli ran t a: sistema! izare:s istemati zata ;nesistemat i zata ;te ilia: m i cromanica { v i novati e; i 11 ut it irate ;ru i 11 a;pre j ud ic iu.autol i-za.homicid altruist }; expansive [grandoare; inventie;mistica; fantasrlca } ;panll1oida {gelozie; urmari re; persecut ie;re I atie;i nterpretare.i n fl uenta;revend icare},

Descriere: , , , .

INCONGRUENTA continutului ideativ cu: afectivitatea; activitatea .

Descriere: , ..

INTELECTUL: nemodificat; modificat: NIVEL ( In limita normaliratii; sob limita normalitatii; deteriorat); EFICIENTA scazuta.crescuta,

Descriere: , .

L1MBALUL VORBIT.: nemodificat; rnodiflcat: DlSLOGIl: tulburari de forma: intensitate: seazuta: crescuta; ritm: aecelerat; incetinit; coerenta pirduta; tonalltate cifectiva:tristete; frica; furie; euforie; satisfactie; lronie; iritare; pretiozitate; volumul activitatliverbale: crescut ( logoree ); seazut ( bradifemie ); absent {mutism); allele: stereotipii verbale.palilalie; ecolalie; tulburart de continut: paralogisme; neologisme; glosolalie; jargonofazie; agramatlsme: paragramatisme: schizofazie; disolutie semanrica; DISFAZII (AFAZll): senzitiva; motorie; DISLALlI: pentru'fR" (rotacism); pentru"S" (sigmatism); balbisrn.

Descriere: " "." " .. "." .. " ".

LIMBAJUL SCRIS: nemodificat; modificat: TULBURARI PSIHOGRAFICE: tulburarl

deformatale activitatii grafice): hipoactivitate grafica; graforee; grafomanie; incoereuta graflca; stereotipii grafice; tllburarl file morfologlel graflce: litere mari; rinduri ascendente;literemiei;rinduri descendente; omisiuni; litere inegale; rinduri suprapuse; arabescuri; sublinieri; grifonaj; scris in oglinda; scris in ghirlanda; scris seismic; tulburari ale semanticii graflce: paragramafisrne; neografisme; TULBURARI DlSGRAFrCE; TULBURARI CALIGRAFICE"

Descriere: .

IJVlAGINATIA: nemodificata; modiflcata: TULBIRARI CANTITATIVE: scazuta; exalrata morbid; rnitornanie

Descriere: , , , ..

AFECTIVITATEA: nemodificata; modiflcata: TULBU RARI CANT IT ATIVE: hipotimie;atimie (athimormie.lndiferentism.apatie); hipertimie rregativatdepresie); anxietate; hipertimie pozitiva(euforie); labil irate afectiva (versatilitate timica); incontinenta afectiva; TULBURARI CALITATIVE (PARATIMIl): inversiunea afectiva; arnbivalenta afectiva.

Descriere., , .

lNCONGRUENTA CLi : gindirea; activitatea,

Descriere: " .

INSTINCTELE: nemodificate; mcdificate: ALI M ENT AR; bulimie; anorexic poli fagie; DE APARARE: crescut; scazut; abolit; SEXUAL: scazut; crescut; pervertit: anomalii ale actului sexual {sado·masochismul,exhibitionismul,scaptofilia} .anomalil lnalegcrea pa rtenerului {masturbatia, pedof11ia,gerontofilia,incestul,holllosexualitatea,transexualisrnul,zoofilia,necrofilia,fetisislllul,pigmalionismu

I)"

Descriere., " " "". "' "."" "" "" " " .. " " " "." .. " ".

VOINTA: nemodificata: modificata: TULBURARI CANTITATIVE:. hipobulie; abulie;

hiperbulie selectiva; TULBURARI CALlTAT1VE (PARABULll); ALTELE: impulsivitatea.raptusurile

Descriere: " " " " .. " " " " .. " " .. " " ". " "' "".

ACTIVITATEA: nemodificata; modificata: TULBURARI CANT1TA'T'IVE: hiperkinezia

agitatia motorie ); hipokinezia (lentoarea motorie.inhibitia motorie); akinezia ( stupoare ); TULBURARI CALITATIVE (PARAKINEZIl): mamensme; bizarerii; stereotipii; ALTELE:catalepsia; catatonia; ticurile; ritual uri; apraxia; incoerenta; randameur scazut; ASPECTUL COMPORTAMENTULUI MOTOR: incoerent; inadecvat; demonstrativ; lamentativ; agresiv; autoagresiv; ludic etc.

Descriere:.. , .

NCONGRUENTA ell: continutul ideativ; afectivitatea ..

Descriere: " .. "." .. " .. " " .. " .. " " .. "." .. " " .. " "'. "'." " " " ",'",,'" "." .. " " " " .

PERSONALlTATEA: normala; anormala: NEDEZVOLTATA; DETERIORATA;

DIZARMONIC STRUCTURATA{PSIHOPATICA}; MODIFICATA PRIN BOALA PSIH1CA.

Descriere: "' '" "' .. " '" '" '" "'. "'. '" "''' "'" " .. " "' .. """ " .. "''' "'". "'."'" .. " " '" '" "' .

•• , ••••••••• ! •• ! •••• ! •••••• !! •••••••••••• ! •.... ~ •.•..•..•...•.•..•.•..•.••.•....•.•..•.• ' ..•.. ' •.•..• 0.·. i •••• ' ;. 0 .' ••• ' ••.• I •••••• ' •••• '·0 •••• '. ;. , ••••••••• '. " ••

• • •• • • • • • • • • • • • • • • , .• 0 .' ••• I •.••• ; •. ; I ••• ,' •• ,' ••• ,,' ••• i ••.• ; • , ••• ' , .. , ••. , , ••• , •••• , ••••••.••• , ••••••• , • , , •••• , " , •••••••• , •• _, •• , ••••• , • , •• ", •• , ., • ~ , • , , •••• , • , , ,; , ••••• ~ •••••••• , .' • , ~ •• ' ••

, , , .. , , ~ ,

Judetul ~Nr. de inregistrare _

Localitatea Intocmita de

----~------

Spitalul (parafa medicului)

Sectia Internat de urgenta DNNU

Grup sanguin RH _

Alergic la _

FOAIE DE OBSER VA TIE CLINICA PSIHIATRIE

NUME PRENUME Sexul: MJF

Data nasterii: anul luna ziua -_~-_F;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;~~~~=====

Dorniciliul legal: judetul ~ Data internarii:

LocaJitatea sector Anul luna

-------------------

Strada nr,

-------------------- -----

Resedinta: judetul _

Localitatea sector

------------------- --------- __

Strada 111'. telefon

----------

Buletin de identitate: seria nr,

---------- ----------~

Zl ua ora

Data externarii:

Anul luna ziua ora

Nr. de zile de spitalizare ~

Nr. zile de C.M. acordate la externare

Ocupatia Locul de munca __

Talon de pensii nr. _

Diagnosticul de trirnitere si cine trirnite

Diagnosticul la internare

Sernnatura si parafa medicului

Diagnostic la 72 de ore ___

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE

1. Diagnostic principal

2. Boli concomitenete: a)

b) INTERVENTIA CHIRURGICALA

a) Tehnica operatorie (cod I. Ch. OMS)

---------- -----------

b) Boala pentru care s-a efectuat (cod OMS lista de baza) _

c) Data interventiei: anul luna ziua

------------~

Sernnatura si parafa medicului _

STAREA LA EXTERNARE: vindecat ameliorat stational'

---------

Agravat transferat la

----------------------

Decedat, diagnostic la deces: I a) _

b) _

c) (cod OMS Lista de baza) _

II. Alte stari

--------------------~

DIAGNOSTICUL ANATOMO- PATOLOGIC _

SCURTA OBSERVATIE LA INTERNARE:

LOCUINT A SI CONDITIILE DE LOCU IT (numarul camerelor, anexele, starea igienicosanitara, repartitia persoanelor pe eamere, amplasarea loeuintei: ambianta, poluare: folosinta personala sau cornuna ell alte persoane sau familii)

STRUCTURA F AMILIEI (membrii de familie in ordine cronologica: bunici, pannti, copii, frati, surori, varsta, gradul de instruire, ocupatia fiecarui membru de familie)

2

ANTECEDENTE HEREOO-COLA TERALE:

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:

ANTECEOENTE PERSONALE PATOLOGICE:

3

PERSONALITATEA PREMORBIDA:

antecedente familiale si sociale (familia in care s-a nascut si a crescut bolnavul, relatiile intrafamiliale, atitudinea parintilor, caracterul educatiei, evenirnente si situatii traumatizante, relatiile extrafarniliale, caracterul si stabilirea lor, relatiile, atmosfera, educatia in propria familie, evenimente deosebite), hobby (natura si evolutia lui):

activitatea prescolara, scolara si universitara (varsta la care a inceput fiecare forma de instruire frecventat: randamentul, esecun, evenimente deosebite, activitati extrascolare)

comportamente in campul muncii (varsta la care a inceput activitatea, ruta profesionala, randament, esecuri, aprecieri si sanctiuni)

4

TIPUL DE PERSONALITATE (PSIHOTIPUL)

MOTIVELE INTERNARlI

ISTORICUL BOLII ACTUALE:

data debutului: anul, luna, ziua caracterul debutului

circumstantele (imprejurarile) in care a debutat boa1a:

simptomatologia de debut si evolutia ei pana la internare tratarnente si internari anterioare

5

starea generala

ST AREA PREZENT A:

A. EXAMENUL SOMATIC:

inaltimea

greutatea

tipul constitutional

tegumente, mucoase, fanere

tesut conjunctiv-adipos subcutanat

sistem limfo-ganglionar superficial

sistem musculo-osteo-articular

aparat respirator (noxe respiratorii, aeuze subiective, examen obiectiv)

aparat cardio-vascular

aparat digestiv (acuze subiective, apetit, tranzit intestinal, examen obiectiv, examenul ficatului)

6

aparat genital (acuze subiective, examen obiectiv)

aparat urinal' (acuze subiective, examen obiectiv)

sistem endocrin (acuze subiective, examen obiectiv)

sange SI organe hematopoletice (maduva osoasa, splina, sistem limfoganglionar profund)

sistem nervos central (acuze subjective, examen obiectiv)

7

aspectul general

B. EXAMENUL PSIHIC

functia perceptiva

atentia (spontana, distributie-concentrare, labilitate, fatigabilitate)

functia mnezica (fixate, evocare, hipomnezii, amnezii, hipermnezie, paramnezie)

orientate temporo-spatiala, auto si allo-psihica

constienta (grad de luciditate, modificari ale structurii campului de constienta)

8

gandirea (ritm, organizare coerenta, calcul mintal, idei, teme prevalente, delirante, depresive,obsesive)

afectivitate (dispozitie, ernotii, senti mente, intensitate, labilitate, irascibilitate, anxietate, euforie, depresie, paratimie)

9

Viata instinctiva (instinct sexual, de aparare, alimental', mat ern)

Activitatea, vorbirea, scrisul, productia grafica (motivatie, amploare, randament, eficienta, hiperactivitate, agitatie, inhibitie, stupoare, stereotipii, mamcnsme, negativisme)

Ritmul nicterneral, perioada de veghe, perioada de somn (modui de adormire, modul de trezire, profunzimea sornnului, vise, cosmaruri, deambulari nocturne)

Personalitatea actuala (deteriorare, dedublare, transform are )

10

ANALIZE DE LABORATOR SI INVESTIGA Til PARACLINICE (rezultate patologice)

EXAMENE DE SPECIALITA TE

EXAMEN ANATOMO-PATOLOGIC

11

OBSERVATll MEDICO~SOCIALE, EVALUAREA CAPACITATII DE MUNCA

ELABORAREA DIAGNOSTICULUI, pe baza datelor furnizate de examenul clinic, de investigatiile de lab orator, datele anamnestice

EPICRIZA SI RECOMANDARI

12