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Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Edad: meses: Fecha:
Curso: Repitencias:
Establecimiento Educacional:
Profesor:
Domicilio del Niño o Niña:
Comuna:
Región:
Motivo de consulta:
Laboriosidad.
• Trabaja raramente aunque se le estimule:_______
• Requiere que se le estimule constantemente:______
• Necesita ser estimulado ocasionalmente: ________
• Cumple los trabajos asignados:________
• Busca trabajo adicional:_________
Fracasa Tiene
éxito
Expresión oral
Lectura
Escritura
Comprensión del
Medio
Artístico
Educ. Técnológica
Educ. Física
VI. ¿Qué actividad programática prefiere? :
Pintura :______ Deporte:_______ cuál: ________________
Recreación: ____ Teatro:_________
Folclore: ______ Otro:____________________________
Poesía: ______
Observaciones importantes: