Sunteți pe pagina 1din 45

Rolul delegat

➢ Toate actiunile pe care le executa asistenta medicala in rolul delegat sunt efectuate numai la indicatia
medicului:Recolteaza analizele de sange,scaun,urina//monitorizeaza TA,AV,sat.O2,aspectul varsaturilor si al
scaunelor
➢ Efectueaza raportul ingesta -excreta
➢ La pacienti cu varice esofagiene, dar fara hemoragii efectueaza terapia cu blocanti neselectivi beta-
adrenergici: propranolol, nadolol, timolol.
➢ La pacienti cu varice esofagiene cu hemoragii active asigura:
• doua linii venoase;
• evalueaza parametrii hemodinamici;
• plaseaza o sonda naso-gastrica pentru a permite evacuarea stomacului si irigarea acestuia;
• opreste alimentatia gastrica care se reia cu lichide reci.
➢ Efectueaza perfuzii pentru reechilibrare hidroelectrolitica
➢ La pacientii cu anemii severe administreaza masa eritrocitara, urmarind efectele adverse.
➢ Administreaza medicatie hemostatica: trombina uscata, venostat, etamsilat, Ca gluconat, carbazocroma.
➢ Efectueaza clisme inalte cu lactuloza pentru prevenirea encefalopatiei portale.
➢ Pregateste pacientul pentru tratamentul endoscopic al varicelor esofagiene:
Sclerozarea varicelor, ligatura elastica sau pentru tamponada cu balon Blackemore
11
Pregateste si insoteste pacientul la investigatiile clinice.
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN EXPLORAREA PARACLINICA SPECIFICA VARICELOR ESOFAGIENE:

Asistenta medicală va explica bolnavului planul de examinare, natura examinărilor, mediul în care
se execută şi rezultatul care se aşteptă pentru a preveni stresurile inutile si a castiga colaborarea lui la
examinare.

Explorarea paraclinică specifica varicelor esofagiene cuprinde examene de laorator şi explorări


morfo funcţionale. Acestea se vor face întotdeauna după prescripţia medicului.

1. Examene de laborator:

- Asistenta medicala va recolta: - sânge pentru:HLGcompleta,TQ,IP,glicemie,creatinina,uree,ac.uric,bilirubina


,amilaze,sideremie, colesterol, trigliceride, , test hemocult,examen de urina,

2. Explorări morfofuncţionale:

ECOGRAFIE,ENDOSCOPIE,CT, RMN, angiografia

Bolnavul va fi însoţit de asistentă, eventual transportat cu fotoliul rulant sau targa.

21
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN ADMINISTRAREA TRATAMENTULUI:

Asistenta medicala nu va administra niciodata,nici un medicament,fara indicatia medicului.Ea trebuie


sa cunoasca toate datele despre medicamente(doza,contraindicatiile ,efectele adverse)

Pacienţii trebuie supravegheaţi atent pentru a observa apariţia

posibilelor efecte secundare ale medicamentelor ca: uscăciunea gurii, lipsa de secreţie salivară,
tulburări vizuale etc. Dacă acestea apar se informează medicul

Administrarea blocantilor neselectivi beta-adrenergici(propranolol,nadolol,timolol) scad riscul de hemoragie variceala cu 45 %,


dar, se au in vedere contraindicatiile in urmatoarele afectiuni: diabetul insulino-dependent, BPOC, insuficienta cardiaca congestiva.

Asistenta ii explica pacientului importanta respectarii continuitatii tratamentului,tratament ce va fi luat toata viata.

In cazul terapiei vaso-active se obtine o scadere a presiunii portale scazandu-se astfel hemoragia chiar oprindu-o .Insa se va
avea in vedere faptul ca nu trebuie administrata pe o linie venoasa centrala mai ales la varstnici si totodata se va tine cont de
numeroasele efecte adverse: ischemie miocardica, intestinala, dureri abdominale, hipertensiune, edem pulmonar acut.Utilizarea
vasopresinei in combinatie cu nitroglicerina scade efectele adverse.

31
-terlipresina este un derivat sintetic al vasopresinei, mai activ; se combina cu un nitrat in administrare sublinguala
-somatostatina scade presiunea portala si fluxul in vena azygos, efect advers: hiperglicemia
-octreotidul scade presiunea portala, fluxul in vena azygos si mezenterica, presiunea variceala
-nitratii-isosorbid dinitrat si mononitrat.
EXPLORARI MORFO-FUNCTIONALE –ENDOSCOPIA SUPERIOARA DIGESTIVA

Endoscopia digestiva superioara este o investigatie video ce permite medicului sa observe interiorul intregului tract digestiv superior (esofag, stomac, duoden) cu ajutorul unui instrument
flexibil prevazut cu o mica camera video si sursa de lumina numit endoscop. Endoscopia digestiva superioara este de mare ajutor atat in scop diagnostic prin descoperirea leziunilor la nivelul
tubului digestiv superior, cat si in scop terapeutic prin prelevarea de probe biologice (biopsii) pentru analiza histopatologica, extirparea polipilor sau stoparea hemoragiilor,
Endoscopia digestiva superioara mai este denumita si esofago-gastro-duodenoscopie sau gastroscopie, intrucat permite investigarea segmentelor superioare ale tubului digestiv.

În ce constă examenul endoscopic?


Înaintea endoscopiei, pacientului i se prezinta aparatul folosit si i se explica in ce consta investigatia. Endoscopul este un tub flexibil cu diametrul de 0,9 cm; este mai subtire decat degetul
mic de la mana, si de asemenea mai subtire decat bolul alimentar pe care il inghitim in timpul mesei. Pacientului i se precizeaza faptul ca se lucreaza in permanenta pe calea digestiva astfel
incat caile respiratorii nu sunt blocate si se poate respira in voie, fiind sfatuit sa respire adanc si rar pe durata intregii investigatii.
Pacientului i se administreaza apoi spray Lidocaina in cavitatea bucala cu rol de anestezic local precum si o injectie intravenoasa cu un calmant - Dormicum. Aceasta dubla anestezie are rolul
de a linisti pacientul si de a reduce eventualul disconfort, pacientul ramane insa treaz, aude ce spune medicul si poate executa instructiunile acestuia in timpul endoscopiei.
Pacientul este culcat pe partea stanga pe masa de consultatie si o piesa bucala este introdusa intre incisivi pentru a preveni lezarea endoscopului. Dupa aceasta pregatire, medicul introduce
endoscopul in cavitatea bucala a pacientului si il ghideaza apoi cu blandete in timp ce parcurge esofagul, stomacul si prima parte a intestinului subtire numita duoden.
Sursa de lumina si camera video din capatul endoscopului permit observarea in detaliu a interiorului segmentelor investigate, iar canalul de lucru permite introducerea de mici instrumente cu
ajutorul carora se pot preleva biopsii sau se pot rezeca eventualii polipi depistati. Imaginile video sunt stocate astfel incat la plecare pacientul primeste pe suport DVD inregistrarea intregului
examen endoscopic.
Endoscopia dureaza aproximativ 3-5 minute si se face in regim ambulatoriu, pacientul putand pleca acasa in aceeasi zi.

Pregătirea pentru endoscopia digestiva superioara


Pentru reusita endoscopiei trebuie ca segmentele tubului digestiv superior sa fie libere de resturi alimentare. Întrucat in cabinetul nostru de gastroenterologie, timpul rezervat interventiilor
endoscopice este dimineata, pregatirea pacientului pentru endoscopie este simpla:
- ultima masa servita va fi o cina usoara la ora 19 in seara dinaintea endoscopiei;
- in dimineata din ziua endoscopiei nu se mananca nimic, de asemenea nu se consuma cafea sau alte lichide colorate;
- daca pacientul urmeaza medicatie dimineata (pentru afectiuni cardiace, diabet, etc), aceste medicamente vor fi luate cu apa plata cu cel putin doua ore inaintea endoscopiei.
Daca pacientul doreste programare la alta ora decat dimineata, atunci nu va manca nimic cu 6 ore inainte de endoscopie fiind permis doar consumul de apa plata.

SONDA BLAKE MORE

-tamponada endoesofagiana cu ajutorul sondei Blakemore care are 2 balonase unul distal gastric si unu proximal esofagian.sonda
se introduce dezumflata in stomac se umfla balonajul gastric se tractioneaza sonsa pana cand balonajul gastric umflat se fixeaza in
41
cardie comprimand varicele gastrice si apoi se umfla balonasul esofagian care comprima varicele esofagiene. -chirurgical prin
ligaturi de varice esofagiene ,anastomoze portocave in urgenta,deconexiune azigoportala;interventie chirurgicala are un risc mare
dat fiind tulburarile de hemostaza si posibilitatea agravarii insuf.hepatice .

51
61
In conditii de urgenta, la pacientii cu varice esofagiene rupte, exista o metoda de hemostaza - din pacate de multe ori doar
temporara - prin tamponament cu sonda cu dublu balonas (Sengstaken-Blakemore). Aceasta sonda se introduce prin nas pana ce
balonasul gastric ajunge in stomac. Apoi se tractioneaza sonda, fixandu-se cu balonasul gastric la nivelul cardiei, iar umflarea
balonului esofagian produce hemostaza prin compresiune directa. Din nefericire, rata de resangerare la suprimarea sondei este
ridicata (pana la jumatate din cazuri). De asemenea, mentinerea sondei pentru mai mult timp se poate solda cu leziuni de decubit
(necroze de perete esofagian).

In esecul tratamentului farmacologic si endoscopic(instabilitate hemodinamica,vizibilitate endoscopica insuficienta

Opreste temporar hemoragia in peste 90% din cazuri dar este inconfortabila siasociata cu multe complicatii(fatala in 5-10% din
cazuri)in specialcand este mentinuta peste 24 ore sau la pacientii cu encefalopatie

Se folosesc sonde cu trei tuburi(Sengstaken-Blakemore)sau cu 4 tuburi(Minesota)care au balon gastric,esofagiansi tuburi de


aspiratie din stomac si esofag.Tubul este introdus in stomac unde este umflat balonul gastric si retraspana la cardia,apoi este
umflat balonul esofagian pana la presiunea de 40 mmHg

Indicatii in:

Varice subcardiale pe care endoscopistul le considera greu de abordat therapeutic

Atunci cand nu se dispune de mijloace de explorare terapeutica endoscopica

Concomitent se include reechilibrare hidro-electrolitica,administrare de transfuzii pentru mentinerea unui hematocrit 25-
30%,antibioprofilaxie(Norfloxacina sau Augmentin)

SE practica de personae bine antrenate

Dupa montare pacientul este vigilent monitorizat

COMPLICATII:pneumonia de aspiratie ,ruptura gastica sau esofagiana ,necroze ale peretilor digestive,obstructive respiratorie

71
Nu Diagnostic: varice esofagiene

CULEGEREA DATELOR

a) Date relative stabile:


Nume C

Prenume:R.

Data naşterii: 23.04.1958

Vârsta: 52 ani

Sex: masculin

Religie: ortodox

Stare civilă: căsătorit

Ocupaţie: zidar
81
Obiceiuri: fumează 5 – 10 ţigări/zi,CONSUMA ALCOOL OCAZITIONAL

Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative

Antecedente personale; apendicectomie în anul 1979

Alergii: neaga

Grupa sanguină: AII, Rh: pozitiv

Data internării: 19.04.2010

b) Date variabile:
Temperatura: 36,8 °C

Puls: 90 bătăi / minut;

TA: 100/60 mmHg;

Greutate: 68kg;

Talia: 1,70centimetri;

Respiraţia: 18 respiraţii/minut;

91
MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ: hematemeza,astenie,tegumente palide,fara simptomatologie
dureroasa,SCADERE IN scadere in greutate,usoara disfagie,varsaturi

10
1
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOI AFECTATE DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE


DE A RESPIRA Aiterarea functiei respiratorii
datorita hematemezei
CIRCULATIA Alterarea acuta a perfuziei
tisulare datorita deshidratarii
ALIMENTATIA Alterarea alimentatiei corecte
datorita disfagiei,

HIDRATAREA Deficit de volum lichidian


datorita varsaturilor,
A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŞI Deficit de cunoştinţe privind
PĂSTREZE boala, evoluţia, tratamentul,
autoîngrijirea la domiciliu.
SĂNĂTATEA

11
1
EXAMENE PARACLINICE
INVESTIGAŢII DE LABORATOR

12
1
Valori normale Valori reale
Hemoleucograma: leucocite 4200 –8000/mmc 12100/mmc
hemoglobin
Femei = 13 ± 2 g%
a
Bărbaţi = 15 ± 2 g% 7,5g%

trombocite 100000
la 1 oră
Viteza de sedimentare a la 1 oră= 1 -10 mm =5mm
hematiilor (VSH) la 2 ore = 7 -15 mm la 2 ore
=11mm
Transaminaze

T.G.O. 2 - 20 U.I. 30U.I.

T.G.P. 2 -16 U.I. 14 U.I


CRP 0.00-1.00mg/dL 0.30mg/dL
CREATININA 0.50-1.30mg/dL 0.57mg/dL
Glicemie 80 – 120 mg % 159 mg%
Uree 13-43mg/dL

13
1
30.1mg/dL
APTT 34’45

HT 21,9

INR 1,23

ENDOSCOPIA:la nivelul esofagului dilatatii tortuase si varicozitati ce protuzioneaza de aproximativ


4mm,mucoasa edematiata,marcaje murale rosii. CZ.:varice esofagiene gr 2

Diagnostic:varice esofagiene gr 2

????/??????/?????????numai atat??/?/??????/

CULEGEREA DATELOR

c) Date relative stabile:


Nume C

Prenume: A.

Data naşterii: 13.03.1973

Vârsta: 36 ani

Sex: masculin
14
1
Religie: ortodox

Stare civilă: căsătorit

Ocupaţie: profesor

Obiceiuri: fumează 5 – 10 ţigări/zi

Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative

Antecedente personale; apendicectomie în anul 2003

Alergii: nu ştie

Grupa sanguină: AII, Rh: pozitiv

Data internării: 03.02.2009

d) Date variabile:
Temperatura: 36,8 °C

Puls: 60 bătăi / minut;

TA: 130/80 mmHg;

Greutate: 70 kg;

Talia: 1,73 centimetri;


15
1
Respiraţia: 18 respiraţii/minut;

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ: durere la nivelul coloanei lombare şi articulaţiei coxo-femurale cu


iradiere în membrele inferioare, mai accentuate dimineaţa, mobilitate redusă, poziţie în scândură
(coloana vertebrală rectilinie), anxietate, apatie.

16
1
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOI AFECTATE DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE


A SE MIŞCA ŞI A AVEA Alterarea mobilităţii din cauza
O BUNĂ POSTURĂ modificărilor articulare
vertebrale manifestată prin
dificultate de deplasare,

poziţie în scândură
HIDRATAREA Deficit de volum lichidian
A A EVITA PERICOLE Anxietatea din cauza
conştientizării evoluţiei bolii
manifestate prin teamă, nelinişte
ALIMENTATIA
A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŞI Deficit de cunoştinţe privind
PĂSTREZE boala, evoluţia, tratamentul,

17
1
SĂNĂTATEA autoîngrijirea la domiciliu.

EXAMENE PARACLINICE
INVESTIGAŢII DE LABORATOR
18
1
Valori normale Valori reale
Hemoleucograma: leucocite 4200 –8000/mmc 7800/mmc
hemoglobin
Femei = 13 ± 2 g% 12,2g%
a
Bărbaţi = 15 ± 2 g%

hema Femei= 4,2– 4,1mil/mmc


tii 4,8mil/mm³

Bărbaţi =4,5-
5,5mil/mm³

Bărbaţi =
la 1 oră
Viteza de sedimentare a la 1 oră= 1 -10 mm =45mm
hematiilor (VSH) la 2 ore = 7 -15 mm la 2 ore =96
mm
Transaminaze

T.G.O. 2 - 20 U.I. 15 U.I.

19
1
T.G.P. 2 -16 U.I. 11 U.I

Bilirubina : totala 0,6 -1 mg % 0,6 mg %


Fibrinogen 200-400 mg % 563 mg%
Glicemie 80 – 120 mg % 84 mg%
Uree 20-40 mg % 32 mg%
Acid uric 2 – 6 mg % 5,2 mg %
Proteinele totale 7,5 -10 g % 7,8g %
Colesterol 180 – 280mg% 190 mg%
Trigliceride 74 – 172mg% 120 mg%
Proteina C reactivă negativă Pozitivă ++
Reacţia Waller – Rose negativ Pozitiv ++
Examen de urină normal Normal

20
1
Radiografie coloană lombo-sacrată –Demineralizare la nivelul coloanei lombo-sacrată,
prezenţa de sindesmofite la nivelul spaţiilor intervertebrale la nivelul coloanei lombare.
Osteoporoză la nivelul sacrului.

Diagnostic: Spondilită anchilopoetică

CULEGEREA DATELOR

e) Date relative stabile:


Nume C

Prenume: A.

Data naşterii: 13.03.1973

21
1
Vârsta: 36 ani

Sex: masculin

Religie: ortodox

Stare civilă: căsătorit

Ocupaţie: profesor

Obiceiuri: fumează 5 – 10 ţigări/zi

Antecedente heredo-colaterale: nesemnificative

Antecedente personale; apendicectomie în anul 2003

Alergii: nu ştie

Grupa sanguină: AII, Rh: pozitiv

Data internării: 03.02.2009

f) Date variabile:
Temperatura: 36,8 °C

Puls: 60 bătăi / minut;

TA: 130/80 mmHg;


22
1
Greutate: 70 kg;

Talia: 1,73 centimetri;

Respiraţia: 18 respiraţii/minut;

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ: durere la nivelul coloanei lombare şi articulaţiei coxo-femurale cu


iradiere în membrele inferioare, mai accentuate dimineaţa, mobilitate redusă, poziţie în scândură
(coloana vertebrală rectilinie), anxietate, apatie.

23
1
ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

NEVOI AFECTATE DIAGNOSTIC DE ÎNGRIJIRE


A SE MIŞCA ŞI A AVEA Alterarea mobilităţii din cauza
O BUNĂ POSTURĂ modificărilor articulare
vertebrale manifestată prin
dificultate de deplasare,

poziţie în scândură
A DORMI ŞI A SE Alterarea somnului din cauza
ODIHNI durerii manifestată prin scǎderea
numǎrului de ore de somn, treziri
frecvente
A EVITA PERICOLE Durerea din cauza procesului
inflamator manifestată prin
24
1
dureri la nivelul articulaţiilor
coxo-femurale şi lombare

Risc de pierdere treptată a


capacităţii funcţionale, de
autoîngrijire, de autoservire.

Risc de complicaţii: pulmonare,


oculare, cardiace, neurologice,
infecţii intercurente

Anxietatea din cauza


conştientizării evoluţiei bolii
manifestate prin teamă, nelinişte
A FI PREOCUPAT ÎN Pierdere a imaginii de sine din
VEDEREA REALIZĂRII cauza deformărilor articulare
manifestată prin teama de
invaliditate.
A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŞI Deficit de cunoştinţe privind
25
1
PĂSTREZE boala, evoluţia, tratamentul,
SĂNĂTATEA autoîngrijirea la domiciliu.

EXAMENE PARACLINICE
26
1
INVESTIGAŢII DE LABORATOR

Valori normale Valori reale


Hemoleucograma: leucocite 4200 –8000/mmc 7800/mmc
hemoglobin
Femei = 13 ± 2 g% 12,2g%
a
Bărbaţi = 15 ± 2 g%

hema Femei= 4,2– 4,1mil/mmc


tii 4,8mil/mm³

Bărbaţi =4,5-
5,5mil/mm³

Bărbaţi =
la 1 oră
Viteza de sedimentare a la 1 oră= 1 -10 mm =45mm
hematiilor (VSH) la 2 ore = 7 -15 mm la 2 ore =96
mm

27
1
Transaminaze

T.G.O. 2 - 20 U.I. 15 U.I.

T.G.P. 2 -16 U.I. 11 U.I


Bilirubina : totala 0,6 -1 mg % 0,6 mg %
Fibrinogen 200-400 mg % 563 mg%
Glicemie 80 – 120 mg % 84 mg%
Uree 20-40 mg % 32 mg%
Acid uric 2 – 6 mg % 5,2 mg %
Proteinele totale 7,5 -10 g % 7,8g %
Colesterol 180 – 280mg% 190 mg%
Trigliceride 74 – 172mg% 120 mg%
Proteina C reactivă negativă Pozitivă ++
Reacţia Waller – Rose negativ Pozitiv ++
Examen de urină normal Normal

28
1
Radiografie coloană lombo-sacrată –Demineralizare la nivelul coloanei lombo-sacrată,
prezenţa de sindesmofite la nivelul spaţiilor intervertebrale la nivelul coloanei lombare.
Osteoporoză la nivelul sacrului.

digestivã superioarã cataclismicã de cauzã rarã: fistulã aortoesofagianã rezolvatã cu succes


A. Tonea, S. Andrei, D. Andronesi, C.Vasilescu, M. Diculescu, Adriana Andrei, M. Ionescu (Chirurgia, 100 (6): 599-604)
Introducere
Fistula aortoesofagianã este o cauzã rarã de hemoragie digestivã superioarã gravã, frecvent letalã, care pune probleme deosebite de diagnostic si
tratament. De rapiditatea si precizia actului medical depinde de multe ori viata bolnavului. Vã prezentãm cazul unui pacient tânar cu fistulã
aortoesofagianã de etiologie incertã, tratatã cu succes prin aortorafie, esofagectomie si esofagoplastie in doi timpi. Se subliniazã dificultãtile deosebite
pe care le-am întâlnit în diagnosticul si tratamentul acestui pacient.

Prezentarea cazului clinic


Pacientul B.V., bãrbat de 21 de ani, se interneazã de urgentã (10.04.2002) prin transfer din altã unitate spitaliceascã pentru hemoragie digestivã
superioarã severã, exteriorizatã prin hematemezã si melenã, paloare tegumentarã intensã, astenie, aparent fãrã simptomatologie dureroasã.
Debutul bolii actuale a fost în urmã cu trei zile prin hematemeze si melene, aparent fãrã dureri, negând ingestia de alcool sau medicatie antiinflamatorie
oralã. Pentru aceste motive se interneazã în altã unitate spitaliceascã, unde neputându-se decela cauza sângerãrii, precum si datoritã agravãrii stãrii
generale, pacientul se transferã în clinica noastrã.
Din antecedentele patologice ale bolnavului retinem sindrom Mallory-Weiss post ingestie de alcool operat în urmã cu doi ani practicându-se suturã in
situ, urmatã de eventratie postoperatorie rezolvatã chirurgical în acelasi an.
La internare, pacient cu stare generalã alteratã, intens palid, hipotensiv (TA = 90/60 mm Hg), tahicardic (AV = 110/ min), aspirat gastric bilios
exteriorizat pe sonda nasogastricã, fãrã modificãri la examenul obiectiv al abdomenului. Bioumoral la internare: Hb = 7,1 g%; Ht=21,9%; L =
12100 /mm3; PT = 15,5 sec; INR=1,23.
Endoscopia digestivã superioarã la internare aratã la nivelul esofagului, deasupra liniei "Z", pe peretele posterior, leziuni superficiale produse probabil
de sonda nasogastricã; stomac, D1, D2 normale; fãrã sânge în segmentele explorate.
EDS repetatã în ziua urmãtoare descrie un esofag normal, stomac cu abundente resturi hemoragice (zat de cafea), fãrã alte leziuni, fãrã sângerare activã
în momentul examinãrii.
29
1
Ecografia abdominalã normalã.
Radiografia pulmonarã - fatã si profil - nu deceleazã modificãri patologice la nivelul mediastinului si plãmânului.
Tranzitul baritat esogastroduodenal: esofag normal; stomac cu importantã distensie aericã, cascadã antero-lateralã si importantã stazã; D1 cu lumen
redus; stazã la nivelul genunchiului duodenal inferior.
Sub tratament conservator: transfuzii cu masã eritrocitarã si plasmã prospãtã congelatã, reechilibrare hidroelectroliticã, antisecretorii, remestyp,
suprimarea sondei nasogastrice, evolutia a fost initial favorabilã, cu încetarea temporarã a sângerãrii, reluarea alimentatiei orale, normalizarea probelor
hematologice.
În ziua a 7-a de la internare pacientul exteriorizeazã brusc hematemezã masivã asociatã cu senzatie de constrictie toracicã, deteriorare hemodinamicã
(TA max. = 60 mm Hg, AV = 120/min) si hematologicã (Hb = 4g%, Ht = 11,9%). La montarea sondei nasogastice se constatã sânge rosu în cantitate
mare.
Se intervine chirurgical de urgentã practicându-se dublã gastrotomie exploratorie (corporeo-fundicã longitudinalã si antro-piloro-duodenalã). Se
gãseste stomacul dilatat de sânge rosu si cheaguri, care se evacueazã. Nu se constatã sânge în esofagul distal. Explorarea atentã a stomacului si
duodenului unu nu deceleazã decât douã leziuni congestiv-ulcerative pe mica curburã gastricã la 1-2 cm de cardie, pentru care se practicã excizie si
suturã (exulceratii acute de stress?), dublã vagotomie subdiafragmaticã, gastrorafie dublu strat, sutura piloroplasticã a antro-piloro-duodenotomiei.
Evolutia postoperatorie a fost favorabilã, cu stoparea temporarã a sângerãrii. Tranzitul eso-gastro-duodenal de contol a fost normal si pacientul si-a
reluat alimentatia oralã.
În ziua a 14-a postoperator (ziua a 21-a de la internare) reapare hematemeza masivã cu sânge rosu si cheaguri si scãderea hemoglobinei la 7 g%.
Reluarea cu atentie a anamnezei deceleazã aparitia unei senzatii de constrictie toracicã moderatã care a precedat cu aproximativ 30 minute episodul
hemoragic.
EDS efectuatã de urgentã evidentiazã la nivelul esofagului, pe fata posterioarã, la 28 cm de arcada dentarã o formatiune protruzivã de 6-7 mm cu
aspect teleangiectatic, având o patã albicioasã (posibil ulceratie centralã). Se injecteazã 1 ml de alcool absolut în leziune.
Evolutia este din nou aparent favorabilã, cu stoparea sângerãrii, pentru ca dupã alte trei zile pacientul sã prezinte o nouã hematemezã masivã cu
scãdere tensionalã.
Suspicionându-se sursa esofagianã se monteazã de urgentã sonda Blakemore, care reuseste sã controleze temporar sângerarea, permitând reechilibrarea
hemodinamicã si partial hematologicã a pacientului.
Se tenteazã repetarea EDS dar sângerarea în jet pe lângã sonda Blakemore o face imposibilã.
Se efectueazã angiografie de urgentã (aortografie si injectare de trunchi celiac) care nu poate evidentia sediul sângerãrii sau o potentialã sursã de
sângerare. De remarcat cã pe tot parcursul angiografiei tentativele de dezumflare a balonului esofagian al sondei Blakemore au fost de foarte scurtã
duratã datoritã sângerãrii exteriorizate prin hematemeze în jet.
Se intervine chirurgical de urgentã prin toracotomie dreaptã si se mobilizeazã esofagul toracic cu sonda Blakemore pe loc. Apoi se practicã
esofagotomie longitudinalã la nivelul balonului încã umflat al sondei Blakemore. Se desumflã cu prudentã balonul esofagian al sondei Blakemore,
gãsindu-se orificiul fistulos aortoesofagian care se obstrueazã digital. Se controleazã sângerarea prin aplicarea unei pense Satinski la nivelul aortei

30
1
descendente (fig. 1), apoi se evidentiazã fistula aortoesofagianã (fig. 2). Se excizeazã fistula aortoesofagianã (fig. 3) si se efectueazã aortorafie
longitudinalã (fig. 4).
/images/2005-6-3 Figura 1. Aplicare Top of Form Top of Form
Top of Form
/images/2005-6-3 Figura 2. Fistula a /images/2005-6-3 Figura 3. Excizia
/images/2005-6-3 Figura 4. Sutura d

Figura 1
Bottom of Form
Bottom of Form Figura 3 Bottom of Form
Figura 2 Figura 4

Se extirpã esofagul toracic, interventia terminându-se cu esofagostomã cervicalã, suturã transtoracicã a cardiei si gastrostomã de alimentatie pe tub
Pezzer prin minimã laparotomie subcostalã stângã (fig. 5). Aspectul macroscopic al piesei operatorii aratã fistula aortoesofagianã (fig. 6).
Examenul microscopic evidentiazã hiperplazie conjuntivo-vascularã cu hialinizãri focale si tesut de granulatie.
Evolutia postoperatorie a fost lent favorabilã, grevatã de aparitia unei supuratii parietale trenante la nivelul plãgii operatorii subcostale stângi.
Pacientul se externeazã vindecat chirurgical, cu tolerantã digestivã bunã la alimentatia pe sonda Pezzer, echilibrat hematologic, urmând a reveni în
clinicã pentru reconstructie esofagianã.
La aproximativ patru luni de la externare se reintervine operator si se practicã esofagoplastie cu stomac tubulizat plasat retrosternal (cu toate cã
pacientul a suferit mai multe interventii pe stomac) (fig.7).
Postoperator evolutia a fost favorabilã, cu reluarea alimentatiei orale, controlul baritat al anastomozei cervicale neevidentiind traiecte fistuloase.
La trei luni post esofagoplastie se reinterneazã în Centrul de Gastroenterologie si Hepatologie Fundeni pentru disfagie usoarã pentru solide, în
conditiile unui spor ponderal de aproximativ 6 kg.
EDS evidentiazã o stenozã relativã de anastomozã esogastricã cervicalã, tranzitul baritat arãtând o anomalie de pozitie a anastomozei (anastomozã
verticalã) ce poate sugera stenoza.
Examenul CT al totacelui aratã o aortã de calibru, pozitie si permeabilitate normalã.

31
1
La trei ani pacientul este asimtomatic, cu tolerantã digestivã bunã si spor ponderal de aprox. 20 kg, rãmânând sub supraveghere pentru o posibilã
stenozã de anastomozã esogastricã cervicalã.
Top of Form Top of Form Top of Form
/images/2005-6-3 Figura 6. Aspect

/images/2005-6-3 Figura 5. Repreze /images/2005-6-3 Figura 7. Repreze

Bottom of Form Bottom of Form


Bottom of Form
Figura 5
Figura 6 Figura 7
Discutii
Prima descriere a unei fistule aortoesofagiene a fost fãcutã în 1818 de cãtre Dubrueil, chirurg în marina francezã, care a îngrijit un marinar care
prezenta dureri toracice si hematemezã dupã ingestia unui corp strãin (os de peste). In ziua a 5-a de la ingestie pacientul prezintã o hematemezã masivã
în urma cãreia decedeazã, fistula aortoesofagianã fiind confirmatã necroptic (citat de 1).
În 1969 Yonago et all. raporteazã primul caz de fistulã aortoesofagianã tratatã cu succes (2). Ulterior au fost raportate mai multe cazuri izolate de
fistule aortoesofagiene tratate cu succes (3, 4).
Etiologia fistulei aortoesofagiene este diversã, cuprinzând atat afectiuni primare ale aortei cât si ale esofagului. Amin si colab. face o clasificare
detaliatã a cauzelor fistulei aorto-esofagiene în functie de frecventa lor. Tabel 1. (5)
În cazul nostru, desi nu se poate încadra în niciuna dintre etiologiile enumerate, se poate lua în discutie un mic anevrism de aortã toracicã (anevrism
micotic?) cu dezvoltare progresivã si expresie minimã pe peretele esofagian, motiv pentru care nu a putut fi evidentiat la endoscopiile digestive
superioare initiale.

Tabel 1. Etiologia fistulelor aortoesofagiene dupã Amin si colab. (5)


I. Cauze frecvente II. Cauze rare
1. Ruptura de anevrism de aortã toracicã Pseudoanevrisme ale aortei secundare
32
1
cateterizãrii/instrumentãrii aortei în timpul
bypass-ului coronarian si chirurgiei valvulare
2. Ateroscleroza Ulcer benign esofagian
3. Sifilis aortic Infectii
3. Disectia de aortã Tuberculoza
4. Ramuri aberante ale aortei Infectii micotice
5. Dupã chirurgia anevrismelor aortice Abcese mediastinale
6. Neoplasme intratoracice Ingestia de substante corosive
7. Penetratia directã sau indusã de iradire a
Iatrogenic
esofagului si bronhiilor
Traumatismele toracice penetrante sau
8. Limfoame
contuzive
9. Ingestie de corpi strãini
Un caz similar de fistulã aortoesofagianã de etiologie incertã, tot la un pacient tânãr, a fost raportat de Sugawara Y. si colab. (6)
Din punct de vedere clinic simptomatologia este total nespecificã, cauzând frecvent întârzierea diagnosticului. Tabloul clinic este marcat de hemoragie
digestivã superioarã, gravã, cu sânge rosu arterial, cu debut acut ce apare de multe ori la un pacient fãrã altã simptomatologie. O anamnezã amãnuntitã
si repetatã poate releva în antecedentele recente ale pacientului triada clasicã descrisã de Chiari în 1914 (citat de 1): durere mediotoracicã moderatã,
hemoragie santinelã, hemoragie exsaghinantã terminalã. Rar pacientii pot prezenta disfagie prin compresia esofagului datã de extensia hematomului
submucos, care poate precede episodul de hematemezã.
În cazul nostru durerea mediotoracicã a fost de micã intensitate, apãrând cu aproximativ 30 minute înainte de sângerare (durere semnal), iar una din
hemoragiile santinelã, determinând interventia chirurgicalã, a fost atribuitã unor ulceratii gastrice acute de stres.
Cele mai multe investigatii paraclinice prezintã limitãri semnificative în cazul pacientilor cu fistulã aortoesofagianã.
Endoscopia digestivã superioarã este de primã alegere, în primul rând pentru a exclude alte cauze de hemoragie digestivã superioarã. Ea poate decela în
treimea medie a esofagului un hematom submucos pulsatil, o pseudotumorã, un corp strãin impactat sau o ulceratie esofagianã acoperitã de exudat
fibrinos localizate pe peretele posterior al esofagului. (7) Endoscopia digestivã superiorã trebuie efectuatã cu multã atentie deoarece poate precipita
aparitia hemoragiei: nu trebuie fortatã progresia endoscopului si este contraindicatã biopsia leziunilor în aceste cazuri. (1)
La pacientul nostru endoscopiile digestive superioare repetate au reusit sã ne atragã atentia asupra unei posibile surse de sângerare medioesofagiene,
fapt care a permis instalarea sondei Blakemore, evitând astfel exsanghinarea rapidã a bolnavului.
Radiografia toraco-pulmonarã (normalã în cazul nostru) poate arãta o lãrgire a mediastinului produsã de anevrisme
aortice voluminoase. Tranzitul baritat eso-gastric poate evidentia o compresie extrinsecã la nivelul esofagului toracic, de asemenea în cazul unor
33
1
anevrisme voluminoase ale aortei.
Tomografia computerizatã spiralã efectuatã pentru torace poate evidentia în anumite cazuri exteriorizarea substantei de contrast din aortã prin traiectul
fistulos în esofag. (8) Deasemenea, tomografia computerizatã toracicã, poate identifica un anevrism de aortã sau alte anomalii regionale (abces sau
neoplasm).
Angiografia poate sã nu arate fistula în cazurile în care nu existã sîngerare activã în timpul investigatiei. La pacientul nostru angiografia efectuatã de
urgentã (aortografie si injectare de trunchi celiac) nu a reusit sã evidentieze leziunea deoarece timpul de decompresiune al balonlui esofagian al sondei
Blakemore a fost extrem de scurt datoritã faptului cã pacientul sângera masiv si devenea instabil hemodinamic. În aceste cazuri interventia chirurgicalã
de hemostazã trebuie efectuatã cât mai rapid, aceasta fiind una dintre premizele succesului terapeutic (9).
Tratamentul fistulelor aortoesofagiene este complex, elementul timp fiind decisiv pentru prognosticul pacientului. Managementul fistulei
aortoesofagiene urmãreste patru obiective:
1. controlul temporar al sângerãrii;
2. rezolvarea plagii aortice;
3. corectia defectului esofagian;
4. restabilirea tranzitului digestiv.
Controlul temporar al sângerãrii se poate efectua în doua feluri: sonda Blakemore (cazul nostru) sau endoproteza aorticã. Acesta este exceptional de
important deoarece împiedicã exanghinarea pacientului, permitând transportul acestuia la sala de operatie precum si securizarea cãilor aeriene în cazul
aplicãrii sondei Blakemore.
Rezolvarea plãgii aortice se poate face prin mai multe metode: sutura simplã - posibilã la pacientii la care defectul aortic este mic (cazul nostru), prin
patch intraaortic sau prin reconstructie cu protezã, sub circulatie extracorporealã, protejatã cu mare epiploon sau pleurã. (10)
Corectia defectului esofagian se poate face prin esofagorafie, esofagectomie partialã sau subtotalã. În cazul nostru am optat pentru esofagectomia
subtotalã cu esofagostomã cervicalã, sutura cardiei si gastrostomã, adoptând aceastã solutie pentru scurtarea timpului operator, pacientul fiind în soc
hemoragic, dând prioritate controlului sângerãrii, precum si pentru a elimina riscul de dehiscentã anastomoticã (foarte mare în acest caz).
Restabilirea tranzitului digestiv se poate face în acelasi timp operator sau la distantã prin esofagoplastie cu stomacul sau colonul. Desi pacientul nostru
a suferit trei interventii pe stomac s-a putut efectua în bune conditii esofagoplastia retrosternalã cu stomac tubulizat.

Concluzii
1. Fistula aortoesofagianã este o afectiune gravã, cu prodroame greu de interpretat, fapt care întîrzie aplicarea unei terapii energice, conditie obligatorie
a succesului terapeutic.
2. Investigatiile imagistice preoperatorii sunt de multe ori neconcludente, dar pot sugera în anumite cazuri diagnosticul de fistulã aortoesofagianã; în
nici un caz ele nu trebuie sã întârzie decizia operatorie.
3. Hemostaza provizorie cu sonda Blakemore reprezintã o atitudine de necesitate, cu scopul de a preveni exsanghinarea bolnavului si a da timpul
necesar interventiei chirurgicale care trebuie efectuatã de maximã urgentã.

34
1
4. Esofagectomia subtotalã asociatã cu sutura plãgii aortice reprezintã o atitudine care poate salva viata pacientului într-o situatie de gravitate
deosebitã.
5. Esofagoplastia într-un timp ulterior permite recuperarea functionalã a bolnavului, cu restaurarea alimentatiei orale.
6. Atitudinea în cazul pacientilor cu fistulã aortoesofagianã trebuie sã includã un grad înalt de suspiciune diagnosticã, precum si o terapie agresivã,
mãsuri ce pot scãdea mortalitatea extrem de mare din aceastã boalã.

PLAN DE ÎNGRIJIRE

Diagnostic Obiective Intervenţii Evaluare


de îngrijire
Rol propriu Rol delegat
ALTERAREA Mentinere • Monitorizarea respiratiei Administrarea de 03.02.2009dis
FUNCTIEI a ,a frecventei si ritmului oxigen 6L/min pnee,fatigabil
RESPIRATO adecvata respirator itate,saturatie
Determinarea
RII a functiei :80%
• Monitorizarea saturarii cu oxigen a
DATORITA respiratori
comportamentului pacientului hemoglobinei
HEMATEME i
ZEI • Observarea culorii
Mentinere
tegumentelor si mucoaselor
a libera a Recoltez astrup
cailor • Asezarea pacientului intr-
respiratori o pozitie favorabila respiratiei
i
• Educarea pacientului sa
respire corect

• Incurajarea pacientului sa
35
1
nu mai fumeze

1. Deficit Mentinera • Monitorizarea aportului lichidian ➢ Recoltarea 19.4.2010


de hidratarii • Monitorizarea greutatii,a analizelor:HLG, • Pacientul
volum organismu semnelor vitale ionograma serica, prezinta
lichidi lui in • Determinarea TA in ortostatism si PT,INR ,probe doua
an limite clinostatism compatibilitate varsaturi in
datorit normale • Descoperirea rapida a semnelor ➢ Monitorizarea jet cu
a clinice de deshidratare varsaturilor: aspect de
pierde • Administrarea orala de lichide aspect, continut, zat de
rilor reci in cantitati mici cantitate cafea,
digesti • Mentinerea tegumentelor ➢ Instalarea unei fatigabilitat
ve intacte,mentinerea igienei branule e,
cavitatii bucale endovenoase astenie,tah
• Educarea pacientului sa consume ➢ Efectuarea icardie
suficente lichide,sa recunoasca sondajului ,paloare
senmele de deshidratare gastric,aspirarea intensa,nu
• Educarea pacientului sa evite secretiilor tolereaza
lichidele fierbinti ,excluderea gastrice lichidele
totala a bauturilor alcoolice din ➢ Administrarea de oral
dieta ,evitarea consumului de perfuzie cu masa
20.04.2010
cafea eritrocitara pentru
36
1
• Explicarea complicatiilor date de corectarea • Stare
hipovolemie anemiei generala
➢ Administrarea de mult
perfuzii pentru ameliorata
reechilibrare , primeste
hidroelectrolitica cantitati
cu solutii ringer si mici de
de glucoza lichide,fara
varsaturi

22.04.2010

Pacientul
tolereaza bine
lichidele ,nu
varsa, este
reechilibrat
hidroelectrolit
ic

37
1
38
1
3 Pacientul -asigur condiţii optime în salon cu un • Colaborarea cu
Anxietatea să climat cald, cu umiditate scăzută şi familia 19.04.201
din cauza beneficiez cu ventilaţie bună, un climat de • Colaborarea cu 0
conştientiz e de calm şi securitate psihoterapeutul ➢ Pacientul
ării siguranţă este agitat
- ajut pacientul să-şi exprime teama,
evoluţiei psihologic colaboreaz
neliniştea
bolii ă, a dificil cu
manifestat -educ familia să fie alături de personalul
pentru
e prin pacient, să o încurajeze, să-i ridice medical
înlăturare
teamă, moralul.
a stării de
nelinişte
anxietate -prezint pacienţi cu evoluţie 20.04.2010
favorabilă a bolii.
➢ Accepta
-susţin psihic pacientul menţinându-i manevrele
încrederea în propria persoană. medicale
39
1
- susţin pacientul din punct de pune
vederer psihic, pentru a prevenii multe
stările depresive şi anxietatea, intrebari
cauzate de conştientizarea gravitatii despre
bolii evolutia
bolii
- învăţ pacientul tehnici de relaxare
22.04.2010
- folosesc la alegerea pacientului
mijloace de destindere: masaj, ➢ Este
lectură, muzică multumit
de
- îndrum familia penru a fi suportul
personalul
psihic al pacientului
medical ia
hotararea
sa
respectein
dicatiile
medicale

40
1
4Deficit de Pacientul - evaluez nivelul de cunoştinţe al Colaborarea cu Pacientul şi-a
cunoştinţe să fie bine pacientului privind boala, familia. însuşit noile
privind informată tratamentul şi procesul de cunoştinţe
Continua tratamentul
boala, despre recuperare; despre boală
cu:
evoluţia, boală - să respecte indicaţiile şi şi
tratamentu tratamentul indicat de medic • respectarea autoîngrijirile
evoluţie,
l, - pacientul trebuie să-şi reia treptat regimului la domiciliu.
tratament
autoîngrijir activitatea zilnică, rămânând sub alimentar
ul,
ea la control medical ambulatoriu hiposodat
autoîngriji
domiciliu. • alimentele vor
rea la -educ pacientul să continue acasă:
avea o
domiciliu.
-respectarea continuitatii consistenta
tratamentului pastoasa
• nu v-a consuma
-respectarea regimului alimentar
lichide,alimente
– perseverenţa in urmarea fierbinti
tratamentului si o gandire cat mai • evita:acru,cond
pozitiva si optimista ajuta mult la imentele,manc
stagnarea evoluţiei. area tip fast
food, prajelile
– sistarea fumatului
• remestyp 1cp/zi
- verific dacă pacientul a înţeles
corect mesajul transmis şi dacă şi-a
41
1
însuşit noile cunoştinţe;

- conştientizez pacientul asupra


propriei responsabilităţi privind
recuperarea stării de sănătate.

42
1
EVALUARE FINALĂ

Pacient în vârstǎ de 36 de ani, cunoscut cu Spondilită


anchilopoietică de aproximativ 4 ani, s-a internat în data de
07.03.2009 cu următoarele manifestări de dependenţă:
incapacitate de lucru, durere la nivelul coloanei lombare şi
articulaţiei coxo-femurale cu iradiere în membrele inferioare, mai
accentuate dimineaţa, mobilitate redusă, poziţie în scândură
(coloana vertebrală rectilinie), anxietate, apatie.

În urma examenului clinic şi paraclinic s-a confirmat diagnosticul


de Spondilită anchilopoietică. Datele culese sunt analizate şi
interpretate definindu-se problemelede dependenta, şi stabilirea
diagnosticelor de îngrijire şi a obiectivelor de îngrijire. În urma
intervenţiilor cu rol propriu şi delegat, a tratamentului
recomandat (Remicade 300 mg perfuzie i.v. cu 500 ml ser
fiziologic, Rupan 3 cpr/zi, Mydocalm 2 cpr/zi, Algocalmin 3 cpr/zi,
kinetoterapie, fizioterapie, acupunctură, yoga) obiectivele
propuse pentru problemele de dependenţă au fost realizate.

Astfel că în data de 22.03.2009, pacientul prezintă stare


generală bună, o bună respiraţie, mişcare şi postură adecvată,
somn fiziologic, odihnitor, echilibrat psihic.

Se decide externare.

Pacientul s-a externat cu urmǎtoarele recomandǎri:

- dispensarizarea pacientului

-continuarea tratamentului ambulator prin administrarea de


AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) pentru durere si rigiditate si
reducerea inflamatiei si, de asemenea, adjuvante ale fizioterapiei

- fizioterapie pentru mentinerea unei posturi cat mai corecte a


corpului si exercitii de respiratie profunda, pentru a se mentine la
normal capacitatea pulmonara;

43
1
- informarea pacientului cum sa foloseasca caldura si frigul,
pentru un control al durerii si rigiditatii; caldura poate sa ajute la
relaxare si indepartarea durerii si frigul poate sa scada inflamatia

- folosirea de dispozitive adjuvante: folosirea de tije speciale


in timpul mersului, care pot mentine o activitate fizica, reducand
stresul in articulatie

– kinetoterapeutul învaţă pacientul să continue


efectuarea de exerciţii de gimnastică pentru întărirea centurilor şi
creşterea amplitudinii articulare, să execute exerciţii posturale şi
respiratorii - 3-4 cure pe zi de repaus de 5-10 minute, în decubit
dorsal, de câteva ori pe zi, ortostatism cu spatele la perete (ceafa;
umerii şi călcâiele în contact cu peretele)
– mers cu capul ridicat şi retropulsia umerilor
– exerciţii respiratorii, dimineaţa şi seara
recomandă pacientului să practice sporturi ca: înot, baschet,
volei, tenis, sporturi care presupun mişcări şi poziţii convenabile
coloanei

44
1
mai in hemoragii massive ca tratament temporar

45
1