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DE
CIÊNCIAS VETERINÁRIAS
Claudio Nazaretian Rossi1*, Valéria Nobre Leal de Souza Oliva2, Lídia Mitsuko Matsubara3,
Anna Cláudia Marques Serrano4
1
Faculdade de Ciências Agrárias e Veterinárias, UNESP, Campus de Jaboticabal.
Via de acesso Professor Paulo Donato Castellane, s/n. CEP: 14884-900, Jaboticabal – São Paulo, Brasil.
2
Faculdade de Odontologia, Curso de Medicina Veterinária, UNESP, Campus de Araçatuba.
Departamento de Clínica, Cirurgia e Reprodução Animal.
Rua Clóvis Pestana, 793. Jardim Dona Amélia. CEP: 16050-680. Araçatuba – São Paulo, Brasil.
3
Faculdade de Medicina, UNESP, Campus de Botucatu. Distrito de Rubião Júnior, s/n. CEP: 18618-970.
Caixa Postal 530. Botucatu – São Paulo, Brasil.
4
Rua Rodrigues Paes, 219, Apto. 31. Bairro Chácara Santo Antônio. CEP: 04717-020 – São Paulo, Brasil.
Resumo: A paragem cardiorespiratória (PCR) em cães e gatos 2002). A mesma pode ser classificada como
é um evento de ocorrência comum, principalmente em pacientes respiratória ou cardiorrespiratória (Wingfield e
críticos e durante os procedimentos anestésicos. Desta forma, é
de vital importância detectar precocemente os momentos que
Van Pelt, 1992).
antecedem a mesma e saber como agir nessas ocasiões, pois, se Na paragem respiratória a ventilação cessa, mas o
não for corretamente identificada e corrigida poderá causar a ritmo cardíaco está normal. Porém, se não revertida
morte do animal em poucos minutos. O presente artigo tem por rapidamente, evolui para ritmo cardíaco letal e
objetivo descrever as alterações que ocorrem momentos antes paragem cardiorespiratória, já que a hipoxemia e a
da PCR propriamente dita e as manobras de emergência na
ressuscitação cardiopulmonar-cerebral (RCPC) em cães e gatos, hipercapnia decorrentes da paragem respiratória,
trazendo orientações relacionadas às medidas terapêuticas podem levar à acidose e à liberação de catecolaminas,
corretas e imediatas a serem efetuadas. resultando em arritmias, tais como fibrilação ventri-
cular, assistolia ou dissociação eletromecânica,
Palavras-chave: paragem cardiorespiratória, ressuscitação
cardiopulmonar-cerebral, cães e gatos
atualmente conhecida como atividade elétrica sem
pulso (AESP) (Nelson e Couto, 2001b).
Summary: The cardiopulmonary arrest in dogs and cats is a As causas mais comuns de alterações respiratórias
common occurrence, mainly in critical patients and during são aquelas causadas por anestésicos, obstruções das
anesthetic procedures. Therefore it is very important an early vias respiratórias, doenças pulmonares e da cavidade
detection and the knowledge about these situations, because if
not properly identified and assisted the animal may die in a few pleural e causas iatrogênicas, como o espasmo da
minutes. The present article has the objective of describing laringe provocado pela intubação em gatos (Muir e
briefly the metabolic changes that occur moments before the Hubbell, 1995).
cardiopulmonary arrest and the cardiopulmonary and cerebral O funcionamento do coração e consequentemente a
resuscitation procedures in dogs and cats, bringing orientation
with the purpose of suggesting possible guidelines related to
circulação sanguínea, são interrompidos na fibrilação
immediate therapeutic measures to be instituted. ventricular, na assistolia e na atividade elétrica sem
pulso. Como a AESP pode ocorrer em animais com
Keywords: cardiopulmonary arrest, cardiopulmonary-cerebral doença ou paragem cardiorespiratórias graves, é impor-
resuscitation, dogs and cats tante verificar a presença de batimentos cardíacos e
características de pulso no paciente, mesmo que o eletro-
cardiograma esteja normal (Nelson e Couto, 2001b).
Tem-se por definição de paragem cardiorespiratória
De acordo com dados da Universidade da Geórgia,
(PCR) a súbita interrupção da respiração e da circu-
nos anos 80, a arritmia letal mais comum em cães e
lação sanguínea (Robello e Crowe, 1989). Ainda que
gatos foi a AESP (Robello e Crowe, 1989) e, por este
afete todos os sistemas do organismo, os órgãos mais
motivo, a desfibrilação elétrica não é recomendada
acometidos são o cérebro, o coração e os rins (Welsh,
como primeira opção no tratamento da PCR, como
preconizado na medicina humana (Evans, 1999). De
acordo com Crowe e Rabelo (2005) a AESP é uma
*Correspondência: claudionrossi@yahoo.com.br arritmia muito comum em associação às complicações
Tel: +55 13 97091153 anestésicas e à ocorrência de choque.
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os do grupo II, em decúbito lateral. Dentro de cada cardíaca interna (Crowe 1988; Crowe et al., 1988).
grupo, os animais foram, ainda, divididos em três O mecanismo pelo qual o fluxo sanguíneo é gerado
técnicas de ressuscitação: durante as compressões externas pode ser explicado
• Técnica A: 5 compressões cardíacas e 1 pelas teorias da bomba torácica e da bomba cardíaca
ventilação, de acordo com a Associação Americana do (Crowe e Rabelo, 2005).
Coração (AHA); A teoria da bomba torácica é aquela onde o fluxo é
• Técnica B: Compressão e ventilação simultâneas; gerado pelo deslocamento da vasculatura pulmonar
• Técnica C: 10 compressões cardíacas e 1 devido às compressões torácicas. Com o aumento da
ventilação. pressão intratorácica, gerada pela compressão do tórax,
há influência na pressão venosa e no fluxo sanguíneo.
Os valores da pressão parcial de oxigênio (PaO2) A pressão venosa aumenta, diminuindo o fluxo e a
foram significativamente maiores nos animais perfusão cerebral. Esse mecanismo é o mais impor-
posicionados em decúbito lateral e que receberam 10 tante na compressão externa em cães com mais de
compressões para cada ventilação. Em 50% dos 20 kg de peso (Crowe e Rabelo, 2005).
animais submetidos à técnica A, ocorreu hipercapnia. Já a teoria da bomba cardíaca baseia-se no fato do
Os resultados indicam que o aumento da oxigenação fluxo sanguíneo ser gerado pelo deslocamento das
durante a paragem cardiorespiratória, no gato, foi câmaras cardíacas, sendo mais efetivo na geração de
maior nos animais posicionados em decúbito lateral. fluxo ao cérebro, já que uma menor pressão venosa é
Apesar da técnica C ter apresentado os melhores gerada. Isto é particularmente verdadeiro na compres-
resultados neste estudo, pesquisas adicionais são são cardíaca interna. Quando se realiza a compressão
necessárias para determinar os efeitos da técnica externa em animais de mais de 20 kg, este mecanismo
utilizada na RCR em felinos após a PCR (Henik et al., não representa qualquer vantagem, já que não se
1987). atinge a eficiência desejada (Crowe e Rabelo, 2005).
A estimulação do ponto Jen Chung (Vaso Portanto, cães pequenos, filhotes e gatos devem ser
Governador 26), através da acupuntura, pode ser efetivo posicionados em decúbito lateral para a realização da
em reverter a paragem respiratória. O método consiste massagem cardíaca externa; já cães com mais de 20
na inserção de agulha de acupuntura ou hipodérmica kg devem ser posicionados em decúbito dorsal
no ponto localizado na linha mediana do filtro (Henik, 1992).
nasolabial, em profundidade de 10 a 20 mm, girando-a Uma outra manobra possível de se realizar são as
até que o animal apresente sinais de reversão da compressões abdominais interpostas entre as compres-
apneia. Em 69 casos de apneia ou depressão respi- sões torácicas externas. Isso aumenta o enchimento
ratória, durante procedimentos anestésicos, verificou-se cardíaco durante a diástole, aumentando o fluxo
100% de sucesso com 10 a 30 segundos de estimu- sanguíneo total. Também melhora o fluxo arterial
lação. Entretanto, em sete casos de apneia seguida de coronário, já que aumenta a pressão aórtica diastólica
paragem cardíaca, tratada com o estímulo deste ponto, (Crowe e Rabelo, 2005).
obteve-se sucesso de 43%, requerendo-se de 4 a 10 Se a paragem cardíaca ocorrer enquanto o tórax do
minutos de estimulação. Essa técnica atua na paciente estiver aberto, a massagem cardíaca interna é
depressão respiratória de origem central pela ação a técnica de escolha (Henik, 1992), já que resulta em
reflexa dos receptores opiáceos cerebrais produzindo, aumento da pressão sanguínea arterial, do débito
ainda, efeitos simpatomiméticos, com reflexos sobre cardíaco e da perfusão cerebral, miocárdica e dos
os sistemas cardiovascular e respiratório (Janssens et tecidos periféricos; diminui a acidemia arterial
al., 1979). e venosa, com menores concentrações de lactato e
maiores taxas de sobrevida, possibilitando melhor
Circulação (C) recuperação neurológica se comparada com as
O primeiro método utilizado para promover a circu- manobras externas (Haskins, 1992).
lação artificial em animais, após a paragem cardiores- Em cães e gatos, as frequências recomendadas são
piratória, é a compressão cardíaca externa. Este méto- de 80 a 120 (Wingfield e Van Pelt, 1992) de 80 a 100
do parece ser ineficaz em proteger o cérebro de (Haskins, 1989), e de 60 a 120 (Crowe, 1988a)
injúrias e deve ser somente parte inicial do protocolo compressões por minuto, respectivamente, para ani-
de ressuscitação (Evans, 1999), já que o fluxo sanguí- mais de pequeno, médio e grande porte. É importante
neo gerado durante a compressão cardíaca externa é dar um intervalo entre elas para permitir a diástole e,
de apenas 6 a 20 % do normal (Bircher e Safar, 1981). consequentemente, uma adequada perfusão sanguínea
Sua eficácia é dependente da transmissão de força no para todos os órgãos. Esse intervalo limita o número
esqueleto torácico, através dos pulmões, coração e de compressões a serem realizadas (Haskins, 2003).
vasos intra-torácicos. Certas condições, tais como A decisão de substituir a compressão cardíaca externa
fraturas de costela, efusão pleural, hérnia diafragmática pela interna deve ser tomada dentro de 5 minutos de
e pneumotórax impedem a realização da manobra, inefetividade das compressões torácicas externas
indicando a necessidade da toracotomia e compressão (Haskins, 2003) e quando a paragem ocorrer secun-
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dariamente a uma hipovolemia grave, como a ocorrida massagem cardíaca interna já esteja sendo realizada.
após trauma múltiplo ou hemorragia (Crowe e Rabelo, Os efeitos deletérios como lesão coronária, tampona-
2005). mento cardíaco e arritmias refratárias, que podem
No caso de RCR interna, o clampeamento aórtico ocorrer, limitam a sua utilização (Marks, 1999).
pode ser realizado na porção imediatamente caudal à A eficácia da utilização da via intra-óssea foi avalia-
base do coração e é o método mais efetivo de se da, durante a paragem cardiorespiratória, comparan-
promover fluxo sanguíneo cerebral e miocárdico no do-a com a via intravenosa. Para isso, administrou-se
paciente com ausência de batimentos, aproximando-se um corante de fluoresceína por ambas as vias, sendo
de 95% do fluxo normal de um coração normal que o tempo de aparecimento do mesmo, no globo
(Crowe e Rabelo, 2005). ocular, pela via intravenosa, foi de 15 a 32 segundos,
Essa manobra pode ser realizada utilizando-se uma enquanto que pela via intra-óssea este tempo foi de 5
sonda de nutrição enteral ou mesmo uma sonda uretral a 12 segundos, comprovando uma maior eficácia desta
ou equipo de infusão venosa, passados ao redor da última (Aeschbacher e Webb, 1993).
aorta com uma pinça hemostática fechando o vaso
parcialmente. A técnica pode ser utilizada por até 10 Adrenalina (epinefrina). De todos os fármacos
minutos, podendo se aliviar o mesmo por cerca de 5 empregados na paragem cardiorespiratória, nenhum é
minutos e depois disso retomar a manobra (Crowe e tão utilizado quanto à adrenalina, mesmo possuindo
Rabelo, 2005). efeitos em receptores α e β-adrenérgicos, resultando
em maior consumo de oxigênio, quando comparada a
outros fármacos que atuam somente em receptores
Suporte avançado da vida α-adrenérgicos (Ditchey, 1984).
O aumento da pressão arterial ocorre devido a vaso-
Fármacos (D) constrição nos leitos vasculares, onde predominam os
O suporte avançado da vida inclui o uso de fárma- receptores α-adrenérgicos, especialmente os recep-
cos (D = Drugs ou Definitive therapy); do eletrocar- tores α-2, os quais ocasionam um aumento da
diograma (E = Electrocardiographic rhythm) e, final- resistência vascular sistêmica, da pressão de perfusão
mente, do acompanhamento após a ressuscitação (F = coronariana e do fluxo sanguíneo para o miocárdio
Follow-up) ou suporte prolongado da vida (Marks, (Manisterski et al., 2002). Entretanto, a vasodilatação
1999; Nelson e Couto, 2001b). pode ocorrer em leitos que contém receptores β, como
A terapia com fármacos é um componente os músculo-esqueléticos (Vital, 2002).
importante do suporte avançado da vida, já que a sua Em doses baixas (<0,2 mg/kg/min), produz efeitos
administração promove aumento do fluxo sanguíneo β1 e β2 aumentando o fluxo sanguíneo nos músculos
no miocárdio, restabelece a pressão arterial e corrige e diminuindo a pressão arterial e diastólica. Em doses
as arritmias cardíacas e a acidose (Crowe, 1988). acima de 0,2-0,3 mg/kg/min há predominância dos
Em quase todos os casos a adrenalina é o fármaco efeitos α-adrenérgicos, elevando a pressão arterial
de eleição como terapia inicial, e a escolha de um diastólica, o débito cardíaco e a frequência cardíaca,
segundo fármaco é instituída baseada no traçado com consequente broncodilatação, vasoconstrição
eletrocardiográfico (Crowe et al., 1988). renal e esplâncnica (Vital, 2002). Porém, doses
As vias de administração dos fármacos podem ser: elevadas podem estar associadas a uma incidência
• Intravenosa central: é a via de escolha, se estiver maior de fibrilação ventricular (Haskins, 2003).
acessível (Marks, 1999); Sua meia-vida sérica é de 3 minutos, sendo indicada
• Intratraqueal: utilizada somente se uma via intra- em estados de choque que não respondam a dopamina
venosa não estiver disponível, pois permite a absorção ou durante as manobras de ressuscitação na paragem
rápida dos fármacos pelos pulmões, devendo ser cardiorespiratória (Evans, 1996).
evitada quando uma doença respiratória estiver Recomenda-se a administração de adrenalina,
presente. As doses utilizadas devem ser, pelo menos, primeiramente, pelas vias intravenosa, intra-óssea (0,2
duas vezes maiores do que as preconizadas pela via mg/kg) ou intra-traqueal (0,4 a 0,8 mg/kg), seguida de
intravenosa. O bicarbonato, o cálcio e a noradrenalina 5 a 10 ml de solução salina. Devido à meia vida curta
são fármacos que não devem ser administrados por (3 a 4 minutos), a infusão contínua é recomendada,
esta via (Manisterski et al., 2002); iniciando-se com 0,05 a 0,1 mg/kg/min, podendo-se
• Intra-óssea: pode ser mais rápida e eficiente que a aumentar esta dose progressivamente, a cada 10
via intravenosa, podendo ser utilizada para grandes minutos, até se atingir a resposta desejada, não se
volumes; é a via de escolha para filhotes quando não aconselhando doses superiores a 1,5 a 2,0 mg/kg/min
se dispõe de uma via intravenosa (Marks, 1999); (American Heart Association, 2000).
• Intravenosa periférica: embora não seja a via ideal, Alguns autores testaram várias doses de adrenalina,
pode ser utilizada, seguindo-se de injeção de solução administradas pela via traqueal, na paragem cardiores-
salina estéril (Marks, 1999); piratória, verificando que somente doses 10 vezes
• Intracardíaca: deve ser evitada, a menos que a maiores que a usualmente recomendada (0,3 mg/kg)
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foram eficientes em aumentar a pressão sanguínea em humanos devido à ausência de dados relacionados
arterial. A administração de adrenalina nas doses de a possíveis efeitos colaterais.
0,02, 0,035, 0,1 e 0,2 mg/kg provocaram uma
diminuição significativa das pressões arteriais sistólica, Dopamina. É indicada nos quadros de bradicardia e
diastólica e média por atuação em receptores hipotensão, após a restauração do fluxo sanguíneo
β-adrenérgicos (Manisterski et al., 2002). espontâneo (American Heart Association, 2000). Seus
Outros autores também relataram diminuição da diferentes efeitos são dose-dependentes, produzindo
pressão arterial em todos os cães após a administração ação em receptores dopaminérgicos, α e β-adrenérgi-
de adrenalina traqueal na dose de 0,05 mg/kg, quando cos (Oliva, 2002b). É sempre administrada na forma
comparada à administração de solução salina. Este de infusão contínua, e doses menores que 2
efeito é devido ao fato da adrenalina, nesta dose, estar mg/kg/min atuam predominantemente nos receptores
associada a efeitos predominantes em receptores dopaminérgicos e doses entre 2 e 5 mg/kg/min atuam
β-adrenérgicos, promovendo vasodilatação (Vaknin et em receptores β1, aumentando a frequência cardíaca,
al., 2001). o débito cardíaco e a contratilidade do miocárdio
Quando houver a necessidade de aplicação exógena (Oliva, 2002b).
de adrenalina e o paciente estiver sendo anestesiado A interação da dopamina com os diferentes tipos de
com halotano, a dose utilizada deverá ser menor receptores, de acordo com a dose utilizada, poderá
(0,01 mg/kg), já que o mesmo sensibiliza o miocárdio levar a sua escolha como possível agente que assegure
à ação das catecolaminas (Oliva, 2002a). melhor perfusão esplâncnica, não só pelo aumento do
débito cardíaco, mas também pela vasodilatação
Vasopressina. Experimentalmente, a vasopressina ou promovida pelos receptores dopaminérgicos.
hormônio anti-diurético tem-se mostrado como um
dos agentes farmacológicos vasopressores mais indi- Dobutamina. Possui afinidade seletiva para receptores
cados na RCR, em substituição à adrenalina. Os níveis β1, aumentando a força de contração. Não é, portanto,
endógenos de vasopressina, em humanos submetidos recomendada como protocolo inicial de tratamento na
à RCR, são significativamente maiores nos sobre- paragem cardíaca (Evans, 1999). É uma catecolamina
viventes que naqueles em que a circulação espontânea de ação direta por não liberar noradrenalina dos
não pode ser restaurada (Schmittinger et al., 2005). terminais adrenérgicos, possui efeito predominante
Diversos estudos realizados em suínos mostraram sobre o inotropismo cardíaco, sendo pouco afetados o
que esse fármaco melhora o fluxo sanguíneo para os cronotropismo e a excitabilidade, o que lhe confere
órgãos vitais, melhora o fornecimento de oxigênio e a baixo índice de taquicardia e arritmogenicidade. A
taxa de ressuscitação quando comparada à adrenalina dose recomendada é de 1 a 5 mg/kg/min (Vital, 2002).
(Schmittinger et al., 2005).
A vasopressina promove intensa vasoconstrição Atropina. Os fármacos parassimpatolíticos têm sido
periférica em tecidos cutâneo, muscular, esquelético, recomendados, durante a PCR, devido à rápida
intestinal e gorduroso, com efeitos menos expressivos progressão da bradicardia inicial em assistolia (Evans,
nos leitos coronariano e renal, além de vasodilatação 1999). É indicada nos casos de bradicardia sinusal
cerebral. Não produz vasodilatação da musculatura grave e no bloqueio átrio-ventricular, causados por
esquelética ou aumento no consumo de oxigênio pelo aumento do tônus vagal (Crowe et al., 1988).
miocárdio, já que não apresenta atividade em receptores As pesquisas não elucidam o papel do tônus paras-
β2-adrenérgicos (Araújo e Araújo, 2001) e seu efeito simpático e da terapia aniticolinérgica na parada
pode variar de 10 a 20 minutos (Haskins, 2003). cardíaca, mas existem relatos que cães vagotomizados
Schmittinger et al. (2005), relataram um caso de apresentam maior retorno da circulação espontânea
RCR bem sucedida, com o uso da vasopressina, quando comparados a cães que não foram submetidos
em um cão de 11 anos. A paragem cardíaca ocorreu à cirurgia de ressecção do nervo vago, indicando a sua
durante a anestesia para a excisão de adenocarcinoma utilização no protocolo de ressuscitação da PCR
mamário, com o diagnóstico de assistolia. Foram (DeBenhke, 1993).
realizadas compressões torácicas externas, ventilação As doses variam de 0,02 a 0,04 mg/kg pelas
por pressão positiva intermitente e a administração de vias intravenosa, intramuscular ou subcutânea. Se
duas doses de vasopressina (0,8 UI/kg, IV), com administrada em doses inferiores a 0,015 mg/kg, pelas
retorno da circulação espontânea. Três dias após vias intramuscular ou subcutânea, pode promover
o animal recebeu alta, sem nenhuma alteração bradicardia paradoxal (Muir, 1978).
neurológica.
Como há pouca informação clínica até o momento, Lidocaína. É o fármaco de escolha nos casos de
o seu uso é recomendado apenas para humanos, no arritmias ventriculares, bloqueando os canais de
caso de assistolia, AESP, e nos casos em que a PCR sódio. Exerce maior efeito nos tecidos despolarizados
permanece após o tratamento com adrenalina. Apesar (ex. isquêmicos) e/ou nos tecidos de impulso rápido.
de todas as evidências favoráveis, o seu uso é limitado A lidocaína não é útil nas arritmias atriais, provavel-
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Aberta Obstruída
SIM NÃO
Presente Ausente
l Continuar ventilação até a l Compressão cardíaca externa ou interna (80 – 120 compressões / min)
observação de respiração l Decúbito lateral (cães até 20 kg e gatos) ou dorsal (cães acima de 20 kg)
espontânea
l Ligar o monitor cardíaco
l Desfibrilação interna (0.2J/kg) l Vasopressina (0.5 unidades/kg) l Cálcio (0.6ml/kg – solução 10% de
Figura 1 - Esquema representativo das condutas a serem tomadas no caso de uma paragem cardiorespiratória.
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