INSOMNIA

RECUNOAŞTERE
• simptom secundar unei afecţiuni
(secundară)

• tulburare primară
• tranzitorie (zile, săpt.)
• cronică (luni, ani)
IMPORTANŢĂ
• 10% dintre adulţi prezintă insomnie > 6
luni

• Costuri directe 13,9 mld (SUA)

• Costuri indirecte – funcţionarea zilnică

(productivitate scăzută, absenteism)
EPIDEMIOLOGIE
• Insomnia secundară se asociază cel mai
frecvent cu tulburările psihice, în special
cu tulburările afective

• Depresia majoră – 65% dintre pacienţii

din ambulator şi 90% dintre cei spitalizaţi

• Insomnia este factor de risc pentru

depresie (x4), nu şi pentru anxietate
EPIDEMIOLOGIE
• 50% - tulburări psihologice sau psihiatrice
• 10% - afecţiuni medicale şi neurologice
• 10% - abuz de substanţe
• 10% - insomnie primară
• 10% - alte cauze
DIAGNOSTIC

• dificultăţi de adormire
• menţinerea somnului
• treziri matinale
• somn neodihnitor
DSM IV
• dificultatea inducerii sau menţinerii
somnului sau somn neodihnitor > 1 lună

• afectarea funcţionării diurne

• nu este cauzată de o tulburare psihică sau

altă condiţie medicală
Subtipuri de insomnie primară

• psihofiziologică (comportament învăţat)

• subiectivă (percepţie eronată)

• idiopatică (din copilărie, posibil asociată cu

stres sau abuz în copilărie)
Insomnia secundară

• condiţii medicale (artrita reumatoidă, boli

pulmonare cronice)

• boli neurologice (b. Parkinson)

• tulburări psihice (depresia majoră)

Factori de risc pentru insomnie

• vârsta
• sex feminin
• boli somatice
• tulburări psihice
• activitate profesională în schimburi
EVALUAREA

PACIENTULUI
Istoric şi examen somatic
• impactul funcţional
• severitatea
• durata
• vârsta debutului
• factori predispozanţi (genetici, habituali,
sensibilitatea la zgomote)
• evenimente precipitante (afecţiuni, stres,
medicamente)
• caracteristici specifice (în fiecare noapte,
intermitentă, legată de anumite situaţii)
• stilul de viaţă, activitatea diurnă
• cafea, alcool, medicamente sau alte substanţe
Istoric şi examen somatic
• jurnalul pacientului (cel puţin 7 zile)
• chestionare specifice pentru insomnie
• screening toxicologic – probă de urină
• evaluarea psihiatrică generală (dacă se
suspectează o tulburare psihică)
• polisomnografia – suspiciune organică
(pulmonară, neurologică)
• actigrafia – forma subiectivă de insomnie
primară
FIZIOPATOLOGIA
Somnul normal (adulţi):

• 70 – 90 min non-REM
• REM iniţială
• alternanţă non-REM/REM – 80 – 110 min
Componente:

• predispoziţie

• precipitare

• perpetuare
IPOTEZE
• legătura strânsă cu depresia şi anxietatea
• axul hipotalamo-hipofizo-adrenal
• gradul dificultăţii de somn se corelează
pozitiv cu hipersecreţia de cortizol
• hiperexcitabilitatea axului hipotalamo-
hipofizo-adrenal – asociere cu HTA şi
osteoporoza
 RETINA

TRACT FASCICUL
RETINOHIPOTALAMIC INTERGENICULAT

NUCLEU
a
SUPRACHIASMATIC
=
OROLOGIU
INTERN

HIPOTALAMUS ANTERIOR
• Modificările intensităţii luminoase au
importanţă în sincronizarea endogenă a

cortizolului, melatoninei şi temperaturii

corpului.
 Studiile EEG şi EMG în
timpul somnului
• perioadă de latenţă prelungită

• apariţia precoce a primei perioade REM

• creşterea activităţii şi densităţii REM

 Studiile EEG şi EMG în
timpul somnului
• somnul şi mai ales faza REM apare în
apropierea punctului cel mai scăzut al
temperaturii corpului
• somnul REM este mai frecvent în a doua
jumătate a nopţii, precum şi în timpul
perioadelor scurte de somn de dimineaţa
decât în cele de după-amiaza
• subiecţii au tendinţa să se trezească în
faza de creştere a temperaturii corpului
 TRATAMENTUL
NON-FARMACOLOGIC
Tratament non-farmacologic
• se adresează comportamentului asociat
somnului
• ajută pacienţii să-şi îmbunătăţească
obiceiurile asociate somnului
• primă linie pentru insomnia primară
• asocierea tratamentului non-farmacologic cu
medicaţia (pentru depresivi)
Terapia cognitiv-
comportamentală
• schimbarea credinţelor eronate şi a
atitudinilor vicioase asociate somnului
• gândurile de tip disfuncţional conduc la
iniţierea şi menţinerea dificilă a somnului
• terapia se adresează şi expectaţiilor
nerealiste şi a prejudecăţilor privind somnul
• stabileşte un orar de somn-veghe
• informează pacientul (educaţie) asupra
somnului normal şi anormal.
Restricţia somnului
• reduce perioada de timp pe care o petrece
pacientul în pat
• pacientul este antrenat să-şi stabilească o
oră la care se trezeşte, să nu doarmă ziua,
să modifice timpul petrecut în pat cu 15
min pe săpt în funcţie de eficienţa
somnului
• creşte raportul somn/timp total în pat
• este eficace şi în insomnia din depresie
Igiena somnului
• educaţia pacientului - sănătatea şi factorii
nocivi din mediu
• substanţe interzise (cofeină, nicotină, alcool)
• exerciţiile fizice (nu înainte de culcare!)
• minimalizarea efectelor luminii, zgomotului şi
a temperaturilor extreme
• utilă şi în depresie
 Relaxarea musculară
progresivă
• pacientul îşi relaxează şi tensionează
secvenţial grupurile musculare majore

• scopul este diminuarea stresului, anxietăţii

şi a hiperexcitabilităţii

• alte exerciţii de relaxare includ respiraţia

abdominală, meditaţia şi biofeedback-ul
Controlul stimulilor
• întărirea asocierilor pozitive dintre somn şi
pat sau dormitor în paralel cu diminuarea
asocierilor negative
• pacienţii se aşează în pat numai dacă sunt
foarte obosiţi
• utilizează patul numai pentru somn sau sex
• evitarea somnului diurn
• stabilirea unui ritm susţinut de somn-veghe
Biofeedback

• furnizarea unui feedback auditiv şi vizual

în vederea controlării fenomenelor

fiziologice asociate cu hiperexcitabilitatea

somatică (tensiunea somatică de ex)

 TRATAMENTUL
FARMACOLOGIC
Categorii principale

• monoterapie cu antidepresive
• combinaţia a două antidepresive
• monoterapie cu un hipnotic
• combinaţia antidepresiv-hipnotic
Monoterapia cu antidepresive
• SSRI
 profilul de toleranţă mai bun
 relativa lipsă a efectului sedativ direct

• antidepresiv sedativ –
trazodona, nefazodona şi mirtazepina
 efect sedativ direct
 hipotensiune, aritmii, efecte anticolinergice – TC
 priapism, efecte cardiace – trazodona
 afectare hepatică severă – nefazodona
 mirtazepina este sedativă la doze de până la 15 mg,
doză insuficientă pentru tratament depresiei
 Combinarea a două
antidepresive
• se utilizază din ce în ce mai frecvent la
pacienţii cu depresie şi/sau anxietate
• un antidepresiv sedativ (TC sau trazodonă) +
SSRI
• nu sunt disponibile în prezent studii
consistente asupra acestei metode
• este necesară prudenţă în cazul vârstnicilor,
riscul fiind apariţia episoadelor confuzionale
Monoterapie cu hipnotice

• metodă utilizată în mod frecvent

• se administrează un hipnotic, de preferinţă
cu perioadă scurtă de acţiune
• lipsa proprietăţilor antidepresive ale
substanţei
• riscul dezvoltării dependenţei în timp
Antidepresive + hipnotice

• permite ameliorarea rapidă a depresiei

• există posibilitatea interacţiunii

• hipnoticul trebuie administratament pe o

perioadă scurtă de timp (7 – 10 zile).

Insomnia la vârstnici – scenarii:
• Subiectul se forţează să stea treaz până la 22.00 –
23.00. Adoarme cu uşurinţă dar se trezeşte devreme.
A doua zi, este obosit şi aţipeşte. Somnul scurt de
după-amiaza îi permite să stea treaz până târziu, apoi
ciclul se reia.

• Subiectul citeşte sau priveşte la TV seara şi adoarme.

Doarme 30 min sau mai mult, apoi se trezeşte, se
aşează în pat dar nu mai poate adormi. Adoarme în
final dar se trezeşte devreme dimineaţa. A doua zi
este obosit.
Factori care contribuie la
apariţia problemelor de somn
la vârstnic
• lipsa expunerii la lumină naturală
• lipsa de activitate
• lipsa solicitărilor sociale
• lipsa exerciţiilor fizice
• scăderea acuităţii perceptive
Medicaţia concomitentă

• clonidină, propranolol, atenolol

• methyldopa

• tiroxina, cortizon, progesteron

• medicaţia pentru astm, tuse, răceală

Implicaţii
• insomnia afectează funcţiile cognitive la
vârstnici
• afectarea performanţelor sociale şi
instituţionalizare precoce
• se asociază cu morbiditate crescută
• creşterea timpului de reacţie – risc de
cădere
Sfaturi pentru vârstnici
• Igiena somnului
• Evitarea cafelei, alcoolului şi ţigaretelor după prânz
• Limitarea aportului de lichide seara
• Orar de somn riguros
• Evitarea somnului diurn (max 30 min)
• Plimbări afară, dimineaţa cu ochelari de soare,
după-amiaza fără ochelari de soare
• Exerciţii fizice
• Tratament cu un hipnotic uşor (zolpidem)
Insomnie - climacterium
• Insomnia este o acuză frecvent întâlnită la
femei perimenopauză
• Apar modificări hormonale, fiziologice şi
ale stilului de viaţă care influenţează
problemele de somn
• Antidepresive, hipnotice
• Tratamentul substitutiv cu hormoni -
controversat
• Identificarea afecţiunilor şi tulburărilor
psihice eventuale
 NOUTĂŢI
ÎN
TRATAMENTUL
FARMACOLOGIC
Ramelteon
• un nou agonist selectiv al receptorilor
melatoninei (ML-1)
• se absoarbe rapid, Tmax la 3 h, se elimină
rapid, T1/2 la 1,2 h
• metaboliţii săi se elimină rapid, T1/2 la 1-3 h
• efecte secundare modeste
Tiagabin
• inhibitor al recaptării GABA
• antiepileptic
• creşte eficienţa somnului la vârstnici
• 4 - 8 mg de tiagabin, mai ales pentru
menţinerea somnului
• bine tolerat
Zolpidem
• GABAA agonist
• a fost lansată o formulă care încorporează
zolpidem cu eliberare rapidă şi zolpidem cu
eliberare prelungită

• se obţine astfel inducerea rapidă a somnului

dar şi menţinerea acestuia

• se elimină la fel de repede ca zolpidemul

clasic
Eszopiclone
• GABAA agonist

• eficace în inducerea şi menţinerea

somnului

• calitate bună a somnului

• funcţionare bună a doua zi
Indiplon
• modulator GABAA receptor
• rapid absorbit şi eliminat; T1/2=1,0-1,5 h
• fără efecte reziduale a doua zi
• fără sevraj
• perfect pentru treziri nocturne
• nu are efecte asupra aparatului respirator
 Cât timp administrăm
somnifere ?
• Administrarea cronică intermitentă a
zolpidemului la aceeaşi doză – 3 luni – nu
a determinat dependenţă
• Recomandarea (ora de administrare, doză)
numai de la psihiatru
• Hipnoticul se va administra numai la
nevoie