Escarele

Factori de risc:
 alterarea starii de constienta
 imobilizare in pat sau fotoliu
 aport alimentar deficitar .
 • deshidratare
 hipoalbuminemie
 stari febrile prelungite
 accidente vasculare cerebrale
 transpiratii abundente
 incontinenta urinara, materii fecale
 fistule
 folii de plastic, nailon sub cearceaf

Prevenire:
1. mentinerea integritatii tegumentului pastrandu-l curat si
scazand la maximum timpul de contact cu urina sau fecale
2. diminuarea presiunii la nivelul proeminentelor osoase (saltele cu aer, saltele
speciale)
3. mobilizare activa san pasiva a pacientului ~i intoarcerea frecventa in pat
(nu trebuie tarat san tras)
4. nu se fae masaje viguroase sau frictiuni cu alcool
5. se asigura o hidratare si o nutritie adecvata
6. se evita caldura excesiva
7. se aplica crema hidratanta pe zonele de risc

Clasijicarea escarelor:
Gr I: - eritem (la digitopresiune tegumentul se decoloreaza)
Gr II: - eritem ce nu dispare la digitopresiune
± escoriatii
± vez.icule
± discontinuitate la nivelul epidermei - tegument cald
Gr III: - ulceratie la nivelul tegumentului pana la tesutul celular subcutan, cu producere
de exudat serosangvinolent

Gr IV: - ulceratie extinsa si in tesutul subcutan (fascie), muschi si osos. Necroza si

infectie frecvent
Tratament:
• In cazul escarelor neinfectate toaleta plagii se face cu solutie sterila, izotona (ser
fiziologic)
• In cazul] plagilor infectate se folosesc antiseptice si dezinfectante: solutie de rivanol
1 %, solutie de Iodoform 10%, Betadine. Solutia de apa oxigenata se recomanda pe
termen scurt, deoarece pe termen lung favorizeaza progresia escarei.

Pansamentul:
Escare fara exudat sau exudat redus:
• Gr. I, II:
- pansamente hidrocoloidale (Granuflex, Comfeel, Aquacel, Tegasorb) - faciliteaza
procesul de granulatie
- crema grasa aplicata sub compresa sterila

Gr. III: gel hidrocoloidal (Debrisan, Intrasite gel, Aquaform) - gelul ia forma cavitatii,
absoarbe exudatul in cantitate mica si faciliteaza debridarea plagii

Escare cu exudat abundent:

Gr. IV: pansament steriI, absorbant
Daca exista semne de infectie (eritem, exudat fetid, durere, edem) se face antibiograma,
iar antibioticul se aplica pe plaga sub forma de unguent sau pulbere.
• Daca exista necroza, aceasta se excizeaza.

Criterii pentru pansamentul ideal:

1. Sa permita indepartarea exudatului in exces si a compusilor toxici. Pe masura ce
exudatul este absorbit, acelasi lucru se petrece si cu toxinele si microorganismele. Acest
proces a,juta la reducerea durerii si tumefactiei.
2. Sa fie non-aderent - pentru a preintampina distrugerea tesutului de grarmlatie atunci
cand pansamentul este indepartat.
3. Sa mentina umiditatea - celulele epiteliale necesita un mediu umed pentru a putea
migra dintr-o parte in alta a suprafetei ranii; daca aceasta este lasata sa se usuce,
vindecarea este intarziata.
5. Sa fie un bun izolator termic - o temperatura constanta de 37°C este esentiala pentru
sustinerea proceselor biologice de vindecare a ranii.
7. Sa nu deranjeze si sa fie comode pentru pacient.

8. Sa protejeze rana de alte traumatisme

Greata si varsaturile

Fiziopatologie:
Stimulii psihologici} Cortex
anxietate, team a . cerebral

Medicamente
Cetoza Uremie
Hi percalcemi e

Iritatie gastrica
Distensie. gastrica Organe abdommale
Hepatomegalic prin nervul vag Stimuli de miscare si de pozitie
Carcinomatoza urechea interna

Evaluare:
Este importanta identificatea cauzei/cauzelor, la peste 1/3 de pacienti sunt mai multe
cauze de greata(vezi pag. urmatoare).
Evaluarea celor doua simptome se recomanda a se efectua separat, putand folosi scala
analog - vizuala.
Evaluarea implica o anamneza detaliata a modului de manifestare al varsaturilor:
 bruschetea debutului
 modul in care se manifesta
 factori declansatori
 antiemetice folosite pana in momentu evaluarii
Puneti intrebari referitoare la:
 intetventii chirurgicale in regiunea abdominala
 medicamente utilizate
 reflux gastric sau sughit
 dispepsie
 constipatie
 sete sau somnolenta (hipercalcemie)
 disurie

Varsaturile insotite de o senzatie de greata, sugereaza :

 staza gastrica (varsatura cu volum crescut si reflux gastric)
 obstructie pilorica (varsatura cu volum crescut cu alimente
digerate sau partial digerate)
• hipertensiune intracraniana (varsatura in jet, de regula neprecedata de greata)
Cauze datorate cancerului, direct si indirect:
 iritatia portiunii superioare a tractului gastrointestinal; ex: candidoza oro-
faringiana
 hemoragie gastrica.
 obstructia gastro-intestinala
 constipatia
 hepatomegalia
 hipertensiune intracraniana
 hipercalcemia
 hiponatremia
 uremia
 tusea
 durerea necontrolata
 anxietatea
 efectul toxic al cancerului

Cauze datorate tratamentului:

 RT
 CMT
 medicamente: - opioide
 antibiotice
 anticonvulsivante
 steroizi
 digitalice
 preparate cu fier
 AINS
 estrogeni
 teofiline
Medicamentele pot produce greata prin diferite mecanisme:
- iritarea tractului gastro-intestinal, ex: antiinflamatoare nesteroide

 staza gastrica, ex: anticolinergice

 stimularea zonei chemoreceptoare, ex: opioide
 citostatice

Cauze concurente:
 gastrita alcoolica
 ulcerul gastric
 tusea
  infectiile
 uremia

Tratament:
Tratamentul etiologic ramane important cand cauza de greata sau voma este reversibilii
Exemple de cauze reversibile:
 anxietate - vezi Anxietate
 .medicamente:
- AINS recent administrate - se intrerup si se administreaza antisecretorii si
antacide
- Morfina - se administreaza cu
Metoclopramid 10 mg x 3-4 pe zi, sau
Haloperidol 0,5-1,5 mg seara, sau
Emetiral 5-10 x 4 pe zi
 metastaze cerebra1e vezi Hipertensiune intracraniana
 candidoza orofaringiana vezi Candidoza orofaringiana
 reflux esofagian, staza gastrica - se administreaza medicamente prokinetice
(Metoc1opramid 30~60 mg sc la 24h, Domperidon 30-60 mg rectal x 3 pe zi)
 constipatie foarte severa - laxative si la nevoie, c1isme evacuatorii; este important
tuseul rectal
 tuse - voma dupa accese de tuse cu greara putina; se administreaza antitusive, la
nevoie ahtibiotice
 hiperealcemie - vezi Hipercalcemia

Calea de administrare a antiemeticelor:

Este importanta deoarece greata cronica insasi poate fi cauza de staza gastrica cu
tulburari in absorbtia medicamentelor administrate oral.
1. Administrarea orala - este eficienta pentru prevenirea senzatiei de greata sau
pentrut;ratamentul greturilor usoare.
2. Administrarea pe cale rectala sau injectabila - este recomandata pentru controlul
greturilor cu voma.
3. Calea subcutanata - se recomanda o combinatie de antiemetice in cazul
varsaturilor intractabile.
Clasificarea medicamentelor utilizate in controlul gretei si a vomei:

Zone de actitine Tipul Exemplu

acceotate
Si,5temul nervos
central
Centrul vomei Anticolinergic Hioscina hidrobromid

Antihistaminic- Cyciizina.

anticolinergic Dimenhidrinat,
Fenotiazine
(Prodoperazin~
Clorpromazina,
Tietilperazina)
Antagonist 5HT, Levomenromazina
Zona Antagonist Haloperidol,
chemoreceptoare Dopamincrgic D2 fenotiazine,
Metoclopramid,
Domperidon
Ahtagonist 5ET) Granisetron,
Ondansetron,
Tropisetron
Cortexul cerebral Benzodiazepina Lorazepam,
Diazepam
Canabinoid Nabilon
Cortiicosteroid Dexametazpna
Tractul gastro-
. inte.vtinal Agonist 5HT4 Metodopramid,
Cisaprid
Prochinetic Antagonist Metoclopramid~
Dopaminic D, Domoeridon
Antisecretor Anticolinergic Hioscina butilbromid,
Glicopironiurrl
Octreotid
Analog al
soma.tostatinei
Blocarea Antagonist 5HT) Granisetron,
receptorilor 5HTj ondansetron,
vagali tropisetron
Antiinflamatoare Corticosteroid Dcxametazona

HIPERCALCEMIA
Mai frecventa in mielomul multiplu, cancer mamar, cancer pulmonar, cancer renal.

Poate aparea si in absenta metastazelor osoase

Clinic:
 polidipsie, poliurie → deshidratare
 anorexie, greata, varsaturi, constipatie, dureri abdominale
 astenie, confuzie, diminuarea reflexelor, convulsii, coma
 bradicardie, aritmii
ECG:
 prelungirea intervalului P-R
 reducerea intervalului Q-T
 unde T largi

Dozarea calcemiei este obligatorie

Tratament:
Masuri generale:
 evitati mobilizarea daca este posibil
 aport erescut de f1uide (3 litri pe zi)
 dieta normocalcemica
 opriti antacidele ce contin Calciu, vitamina D2, diuretice tiazidice
 tratati, cand e posibil, cancerul ce genereaza hiperealcemia (prin chimioterapie,
radioterapie, hormonoterapie)

Masuri specifice:
 hidratare parenterala cu ser fiziologic, 2-3 litri pe zi ± diuretic de ansa
(Furosemid) dupa ce am hidratpacientul
 corticoterapie pentru hipercalcemia din hemopatii maligne:
- Prednisolon 50 mg pe zi timp de 3 zile, apoi se scade treptat
• bifosfonatii: tratament de electie; se prefera adrninistrarea parenterala:
- Clodronat in perfuzie 1,5 g in 500 ml set fiziologic, timp de 4 ore, repetat la 3
saptamani
- Pamidronat 10 perfuzie 30-90 mg in 500 ml ser fiziologic, timp de 2-4 ore,
repetat la 4 saptamani
• Calcitonina: efect rapid In 2-4 ore
- 1 00 - 200 UI im sau sc la 12 ore, iar apoi se continua cu 100 UI pe zi;
Alte tratamente:
- Mitramicina
- Galium nitrat

HIPERTENSIUNEA INTRACRANIANA

Este o urgenta
Manifestari:
 cefalee severa
 tulburari de gandire, confuzie/agitatie
 varsaturi in jet
 convulsii
 diplopie
 semne neurologice de focar
Cauze:
 tumori, metastaze cerebrale
 tumori osoase - cutia eraniana, baza eraniuJui
 hernoragii inttaeraniene
 traumatisme craniene
Tratratament:
 steroid, doze mari
- Dexametazona 16 rng/zi (8 mg – 8 mg – 8 mg) sc, po
- dozele se scad dupa 3~5 zile, pana la doza minima eficienta.
- se poate intretupe brusc tratamentul dupa 3-5 zile daca este ineficient.
 Manitol
 anticonvulsivant: mai ales in cazul tumorilor si metastazelor temporale;
- Carbamazepina 800~ 1200 mg pe zi, (atentie, scade nivelul plasrnatic al
dexametazonei)
- Clonazepa.m: 1 mg pezi, iv
- Diazepam: rectal, pentru a opri convulsiile
- Midazolam sc 5-100 mg pe zi, pentru agitatie si sedare
 radioterapic; daca nu a facut, concomitent cu steroidul
INSOMNIA
Inteleasa ca somn insuficient, intrerupt, greutate in adormire, sau somn neodihnitor.
Cauze:
 mediu neadecvat sau schimbat
 simptome necontrolate: durere, varsaturi, dispnee, tuse; polachiurie, diaree, prurit,
transpiratie, anxietate, depresie
 medieamente: diuretiee, steroizi, cofeina, teofiline, Clonidina, Propranolol
(cosmaruri), simpaticomimetiee, antagonisti H2, Fluoxetine, opioide (halucinatii,
cosmaruri)
 sindrom de abstinenta dupa barbiturice, alcool, benzodiazepina
 inversarea ritmului somn/veghe in glioame (Tumoare localizată la nivelul sistemului
nervos
Tratament:
• tratamentul corect al altor simptome
• medicamente intrerupte/date mai devreme in cursul zilei
 mediu corespunzator
 evitarea somnului din timpul zilei
Medicatie:
• benzodiazepine cu T 1/2 scurt: - Temazepan 10-60 mg,
- se creste treptat
- folosirea intermitenta previne aparitia tolerantei (la folosirea continua apare
dependenta dupa 2-3 saptamani)
- Cloralhidrat: 500 mg - 1 g / seara, eftcient pe perioade scurte
- Diazepam: doar daca dorim un efect anxiolitic prelungit
• Zopiclone (Imovane): 3,75- 7,5 mg seara, - nu da somnolenta reziduala matinala
- da toleranta mai rar
• Clorpromazina J 0-50 mgpe zj: ~. reduce anxietatea, agitatia
- se adauga pe langa hipnotic
Amitriptilina: 25-100 mg seara - cand are si depresie
- potenteaza hipnoticul

Insomnii rebele
IM . 50 mg Clorpromazina + 50% din doza de 4 ore - Morfina + 0,4 mg Hioscina
LIMFEDEMUL
Defini{ie: edem secundar drenajului limfatic insuficient, cu acumulare de limfa in
tesutul interstitial, asociat cu inflamatie cronica si fibroza.
Cauze:

Limfedem primar:
• congenital, ereditar, sporadic.

Limfedem secundar:
 cancer, recidive
 tratament anticanceros (chirurgie, infectii ostoperatorii,
radioterapie)
 .infectii, traumatisme
Uneori limfedemul clinic apare luni sau ani dupa tratament, prin atrofia progresiva a
vaselor limfatice ramase intacte dupa tratamentul initial.

Clinic:
Modifidiri la nivelul tegumentului si tesutului subcutanat prin:
 accentuarea reliefului cutanat
 accentuarea turgoruJui cutanat
 hipercheratoza
 papilomatoza
Edem dur, care nu lasa godeu, Insotit de senzatie de disconfort, greutate, tensiune
extrema.

Factori ce contribuie aa accentuarea edemului:

• obstructia venoasa: apar vene colaterale dilatate, cu sau fara tegument cianotic .
 limitarea mobilitatii
 deficitul neurologic.
Limfedemul nu doare - aparitia durerii poate semnifica alte probleme: infectie,
metastaze osoase, infiltrare nervoasa, tromboza venoasa profunda.

Complica(ii:
Limforeea
Lin!fangioamele: dilatari ale limfatice!or dermale; sunt importante porti de intrare
pentru infectii.
Erizipelul recurent
Tratament medieamentos:
• foarte descurajant

Pentru limfedemul necomplicat:

Diureticele:
• pot ameliora senzatia de tensiune, fara a reduce tumefierea
• pot avea efect benefic cand exista concomitent obstructie venoasa
Dexametazona:
• 8 mg pe zi pentru a reduce volumul tumorii sau al adenopatiei
• are efect inconstant

Pentru infectiile fungice persistente se recomanda consult dermatologic.

In infectiile bacteriene se recomanda tratament antibiotic sistemic.

Tratament nemedieamentos:
Igiena locaIa:
• spalare usoara, cu atentie deosebita la nivelul plicilor interdigitale, cu aplicare de
crema apoasa sau uleiuri pentru a preveni uscarea tegumentului, mai ales inainte de
aplicarea matinala a ciorapului

Sfaturi pentru pacient:

 taierea atenta a unghiilor, de preferat cu unghiera
 curatirea si uscarea atenta a pliurilor pielii
 aplicare de crema sau ulei pentru a mentine o piele supla si elastica
 evitarea expunerii indelungate la soare
 folosirea de aparate electrice pentru epilare
 prevenirea si tratarea taieturilor, zgarieturilor, muscaturilor de
insecte prin curatare atenta cu antiseptic, crema sau solutie
 nu se injecteaza sau recolteaza sange din bratul afectat
 se evita luarea tensiunii arteriale la bratu1 afectat

Compresia extrinseca:

• scop:
-scaderea tumefierii sau mentinerea dimensiunilor reduse ale membrului
• bandajul va fi:
- schimbat la 24 de ore, pentru a asigura o presiune adecvata pana se atinge
dimensiunea dorita si apoi se trece la ciorap elastic
- mentinut pe perioade mai lungi, pentru ameliorarea disconfortului
• indicatii pentru bandaj:
 - membru masiv tumefiat
- interesarea degetelor sau a trunchiului
- durere severa prin tumefiere
episoade inflamatorii recurente cu tegument fragil sau afectat '
-limforee
• indicatii pentru ciorapul elastic:
- limfedem nu atat de important, mai putin suparator pentru boInav
- 'in edemul moale, cu godeu.

Masajul:
• se efectueaza fara creme, uleiuri, pudra de talc
• stimuleaza contractia limfaticelor cutanate si mareste debitul circulator superficial
• se incepe cu masarea zonelor sanatoase terminand cu extremitatile

Exercitiile fizice:
• favorizeaza drenajul si minimalizeaza anchiloza articulatiilor.
• au o importanta covarsitoare. Ele trebuie sa fie facute o data sau de doua ori pe zi, iar
in timpul efectuarii lor trebuie purtata obligatoriu maneca sau ciorapul elastic.
• pacientul trebuie sa se rezume la ceea ce poate face fara un efort deosebit. Exercitiile
fizice se vor efectua incet si uoor. '
Exercitii fizice pentru membrul superior:
In timpul efectuarii acestor exercitii se va purta tot timpul maneca elastica, astfel incat
musculatura sa fie sustinuta de catre acesta, in acest fel favorizand drenajul fluidelor.
Fiecare exercitiu trebuie repetat de 10 ori.

Exercitiul 1 pentru umeri:

.

Exercifiul 3 pentru umeri - in pozitie sezemd:

I(

Flexia si extensia cotului - in pozifie sezandd:

Strangerea sii desfacerea pumnului:

Se strange pumnul mainii afectate apoi se· desface incet mana si se intind degetele. Se
pastreaza aceasta pozitie timp de 2 secunde apoi se relaxeaza.

Exercitii fizice pentru membrul inferior:

Toate aceste exercitii se efectueaza stand intins pe spate pe un pat sau direct pe podea.
Se poarta ciorapul elastic pe tot parcursul exercitiului.
Exercitiul 1 pentru sold si genunchi

Exercitiul 2 pentru sold si genunchi