Sunteți pe pagina 1din 22

CURS MF 21.

PACIENTUL CU
PATOLOGIE
METABOLICĂ ŞI
TULBURĂRI ALE
ECHILIBRULUI
PONDERAL
OBEZITATEA
OBEZITATEA
Definitie:

Obezitatea este o boală de nutriţie cu implicaţii metabolice,


viscerale sau endocrine, determinată de apariţia unui
dezechilibru între aportul caloric şi cheltuielile de energie
ale individului, având drept consecinţă creşterea greutăţii
corporale cu peste 15% faţă de greutatea normală.
Pentru a stabili dacă o persoană este sau nu
supraponderală, greutatea sa actuală trebuie comparată
cu valoarea standard, denumită greutatea ideală.
OBEZITATEA

 Clasificarea obezitatii:
Din punct de vedere histologic se cunosc 3 tipuri:
- obezitate hiperplazică (cu debut în copilărie înaintea pubertăţii,
caracterizată prin proliferare adipocitară);
- obezitate hipertrofică, care se caracterizează prin hipertrofia
adipocitelor (cu debut la vârsta adultă, după 18-20 ani, întâlnită mai ales
la femei după sarcină sau sarcini repetate la in-tervale scurte de timp,
menopauză, iar la bărbat după andropauză);
- obezitatea mixtă hiperplazică (hipertrofică cu incidenţa egală pe sexe).

 Topografic există doua tipuri de obezitate: androidă (forma „ca de mar”


a corpului ) si ginoidă (forma „ca de para” a corpului ). Unele persoane
nu se incadreaza nici in tipul android si nici in cel ginoid de obezitate.
Intregul corp de la cap pina la picioare este marit de volum prin depunere
de grasimi, motiv pentru care poate fi considerat al treilea tip de obezitate.
OBEZITATEA

 După criteriul clinic şi evolutiv s-au codificat 2 forme :


obezitatea statică, metabolică sau normofagică, greu
diferenţiată de obezitatea constituţională şi obezitatea
dinamică, de reglare sau hiperfagică.
 În funcţie de gradele de severitate, obezitatea poate fi: de
gradul I, când se produce o depăşire cu 10-20% din greutatea
idea1ă; de gradul II cu o depăşire între 20-30%; de gradul III
cu o depăşire între 30-50%; de gradul IV, când excesul
ponderal este de peste 50% din greutatea ideală.
 Se descriu si obezitati monstruoase, cu depasire de peste 60 -
70 kg, uneori ajungandu-se la greutati colosale de 300 - 400
kg.
OBEZITATEA - cuantificare
 Standardul Societatii Americane de Chirurgie Bariatrica
(the American Society for Bariatric Surgery-ASBS)
pentru clasificarea obezitatii este urmatorul:
 Statutul ponderal BMI:
 Subponderal < 18,5
 Normal 18,5 - 24,9
 Supraponderal 25 - 29,9
 Obezitategr. I30 - 34,9
 Obezitategr. II35 - 39,9
 Obezitate morbidagr. III> 40
OBEZITATEA - cuantificare
 Organizatia Mondiala a Sanatatii are o clasificare
asemanatoare:
 Statutul ponderal BMI Kg/m2
- Subponderal < 25
- Ideal 25 – 26
- Supraponderal 27 - 29,9
- Obezitategr. I30 - 34,9
- Obezitategr. II35 - 39,9
- Obezitategr. III> 40
Greutatea corporala ideala se asociaza cu cea mai
scazuta rata a mortalitatii asa cum o arata tabelele
Companiei Metropolitane de Asigurari de Viata in 1983.
OBEZITATEA - cuantificare

 Tip de obezitate BMI


 Procent din greutatea
corporala ideala
- Blanda= 20 < 30= 120% < 140%
- Moderata= 30 < 35= 140% < 160%
- Severa= 35 < 40= 160% < 200%
- Morbida= 40 < 50= 200% < 225%
- Super sau maligna= 50+= 225%+
OBEZITATEA - Etiologie
 Sunt incriminaţi factori genetici.
 Este posibilă transmiterea predispoziţiei pentru scăderea
consumului energetic prin deficite enzimatice energogene sau
printr-o hiperreactivitate a centrilor foamei din hipotalamus faţă de
diverşi stimuli externi. În obezitate există un dezechilibru
energetic, existând un aport mare faţă de consum, plusul de
energie calorică se depune sub formă de grăsime în depozite.
Printre factorii favorizanţi cei mai frecvent întâlniţi sunt
- sexul subiectilor (obezitatea este mai frecventă la femei, unde
intervin şi etapele fiziologice: sarcina, lactaţia, menopauza care
favorizează instalarea şi accentuarea surplusului ponderal);
- vârsta (odată cu înaintarea în vârstă, cresc numeric cazurile cu
exces de greutate);
- profesia (sedentarismul, activitatea în industria alimentară,
anumite ocupaţii care impun mese servite la ore târzii, mese
festive şi copioase)
OBEZITATEA
-Fiziopatologie
 Obezitatea se produce prin creşterea masei totale a ţesutului
adipos datorită hiperplaziei şi/sau hipertrofiei adipocitelor care se
încarcă cu trigliceride. Acumularea excesivă de ţesut adipos
modifică greutatea corporală. Ambii parametri - ţesutul adipos şi
greutatea corporală - sunt variabile biologice supuse controlului
unui aparat complex care reglează balanţa energetică a
organismului, adică echi1ibrul între aport şi consum.
 Hipotalamusul anterior controlează activitatea sistemului parasim-
patic, induce scăderea termogenezei şi măreşte apetitul.
 În mod secundar la femeie intervin estrogenii iar la bărbat andro-
genii, asigurând dispoziţia topografică a ţesutului gras de tip
android sau ginoid.
 Scad procesele catabolice pe seama diminuării activităţii
sistemului simpatic din hipotalamusul posterior, scade sinteza
catecolilor şi a tiroxinei, hormoni cu rol energogen.
OBEZITATEA - Diagnosticul
clinic
 Examenul clinic al bolnavului obez se desfăşoară după regulile
clasice, culegând informaţii privind factorii de risc care au dus la
îngrăşare.
 Examenul obiectiv trebuie să precizeze tipul obezităţii: ginoidă,
androidă, mixtă, să evidenţieze semne1e unor eventua1e complicaţii
car­diace, articulare, respiratorii sau a unui diabet de tip II.
 Greutatea optimă se stabileşte în funcţie de înălţime, tipul
constituţional şi masa osoasă şi musculară, folosind diverse
normograme elaborate de diverse companii de asigurare pe viaţă.
Trebuie ţinut seama de faptul că supraponderea se poate datora şi
creşterii masei musculare aşa cum se întâmplă la sportivi.
 Diagnosticul de obezitate se poate afirma când greutatea depăşeşte
cu 10% greutatea medie normală, calculându-se indicele de exces
ponderal în procente după formula :
(G.A. - G.I.) x 100
G.A.
unde G.I. (greutatea idea1ă) = T-100; G.A.= greutatea actua1ă în kg.
Indicele de masă corporală se poate calcula după formula Guy
Grand şi Wo1f: G x 100 / T , unde G = greutate; T = talie în cm.
OBEZITATEA - Forme
clinice
 Au fost descrise în funcţie de vârstă, debutu1 obezităţii, factorii familiali şi factorii
cauzali mai multe tipuri :
 1. Macrosomia fetală - când nou-născutu1 depăşeşte 4000 g.
 2. Obezitatea copilului (1-9 ani) şi a pubertaţii (9-18 ani): carac-terizată prin
hiperce1u1aritate (număr crescut de adipocite) se datoreşte de obicei unei
supraalimentaţii 1a care contribuie părinţii prea grijulii.
 3. Obezitatea de sarcină apare în timpul gestaţiei datorită excesu1ui altimentar.
 4. Obezitatea de climacterium şi postclimacterium care se agravează prin
complicaţii ca diabetul zaharat, ateroscleroza, HTA, cardiopatia ischemică,
insuficienţa cardiacă şi apariţia varicelor şi a tromboflebitei.
 5. Obezitatea constituţională - în care greutatea rămâne stabilă toată viaţa şi nu
duce 1a complicaţiile obezităţii dinamice unde greutatea creşte treptat până la un
nivel maxim admis de organism.
 6. Ca forme clinice rare de obezitate amintim sindromul Laurence Moon ­
Bardet Biedl caracterizat prin degenerescenţă retiniană, retar-dare menta1ă,
hipogenitalism, cardiopatie congenitală, strabism, polidac-tilie; sindromul Prader­
Willi tradus prin obezitate monstruoasă, hipotonie muscu1ară, deficit mental,
hipotrofie statura1ă.
 7. Au mai fost descrise obezităţi hipotalamice în cazul unor tu-mori sau
traumatisme, endocrine în boala Cushing, genetice (ex. obezitatea hiperplazică
cu debut infantil), nutriţionale (aport caloric crescut şi inactivitate), emoţionale (de
stress, psihogene) şi iatrogene (după consum prelungit de litium, fenotiazine şi
antidepresive trici-clice).
OBEZITATEA - Investigaţii
paraclinice
 1. Explorarea metabolismului lipidic şi lipoproteinic evidenţiază
creşterea colesterolului, trigliceridelor şi betalipoproteinelor.
 2. Explorările radiologice vizând aparatul osteoarticular şi şaua
turcească, pot evidenţia: cifoscolioza, leziuni discale, osteofite, în
caz de ade-nom hipofizar, lărgirea fosei pituitare cu menţinerea
conturului osos sau erodarea conturului, lărgirea antrului sau
invadarea sinusului sfenoidal.
 3. ECG poate evidenţia HVS (hipertrofie ventriculară stângă),
traseu ischemic, tulburări de ritm şi conducere.
 4. Explorarile hormonale relevă valori scăzute ale hormonilor T3,
T4, TSH, LH, CPG, ET, testosteron şi creşterea cortizolemiei sau
17 OH-CS cu men-ţinerea ritmului circadian şi supresie la doze
mici de Dexametazon (2 mg/zi - 2 zile).
OBEZITTEA - Complicaţii

 Complicaţiile obezităţii pot fi: viscerale, endocrine şi metabolice.


Statisticile unor companii de asigurare pe viaţă arată că excesul
de greutate se corelează semnificativ cu aceste stări morbide
menţionate mai jos.
 Complicaţiile viscerale des întâlnite sunt cele cardio-vasculare:
HTA, ateroscleroza cu toate manifestările ei. Respiratorii:
bronhopulmonare (disfuncţii ventilatorii restrictive sau obstructive).
Hepatice: steatoza; biliare (litiaza biliară). Osteoarticulare (artroze,
spondi1oze). Cutanate (fu-runcule, piodermite, intertrigo
inghinoscrotal, inghinolabial).
 Complicaţiile endocrine acceptate de endocrinologi sunt
hiperinsulinismul funcţional, hipercorticismul reactiv, insuficienţa
tiroidiană şi gonadică.
 ComplicaţiiIe metabolice de temut sunt: diabetul zaharat,
dislipidemia, hiperuricemia.
OEZITATEA - Tratament

 Tratamentul obezitaţii este profilactic şi curativ:


- profilactic constă în depistarea persoanelor cu surplus ponderal până la
10 kg şi reducerea raţiei alimentare la 1200-1800 cal/zi, din care 20%
proteine, 40% lipide şi 40% hidrocarbonate, motiv pentru care trebuie
făcută educaţie alimentară în acest sens;
- curativ se adresează persoanelor cu exces ponderal peste 10 kg şi
constă în reducerea aportului alimentar, eventual administrarea de
anorexigene, medicamente care produc saţietate, psihoterapie şi efort
fizic.
 Regimul alimentar este foarte important şi constă în reducerea apor-tului
sub nivelul necesarului caloric.
 Regimul alimentar trebuie să fie dublat de schimbarea obiceiurilor
alimentare prin psihoterapie. Trebuie explicat bolnavului la ce complicaţii
grave cum sunt HTA, cardiopatia ischemică şi diabetul, se expune un
obez.
 De asemenea, regimul alimentar trebuie să fie însoţit de mişcare, de efort
fizic adecvat prin gimnastică medicală, înot, plimbări zilnice.
OEZITATEA - Tratament

 Farmacoterapia este recomandată atunci când modificarea stilului de


viaţă este ineficientă. Institutul Naţional de Sănatate din Statele Unite
recomandă ca aceste medicamente să fie utilizate numai în cadrul unei
abordări terapautice globale, în asociere cu modificarea stilului de
viaţă. Pentru ca un medicament să fie eficient în tratamentul obezităţii
trebuie să întrunească două criterii:
1) pierderea medie în greutate la un an să fie cu cel puţin 5% mai mare
decât în grupul de control;
2) un număr mai mare de pacienţi ce primesc medicaţie trebuie să
piardă la un an cel puţin 5% din greutate faţă de numărul pacienţilor
din grupul placebo de control. Astăzi Federal Drug Association a
aprobat două medicamente ce întrunesc aceste criterii: sibutramine,
un inhibitor al reabsorbţiei serotoninei şi orlistat, un inhibitor al lipazei
pancreatice. Aceste medicamente produc o pierdere în greutate de 6 –
10% din greutatea iniţială la un an, dar cu o creştere semnificativă
imediat ce medicaţia este oprită. Deoarece obezitatea este o afecţiune
cronică, utilizarea pe termen scurt a medicaţiei nu are efecte.
OEZITATEA - Tratament
Tratament chirurgical
 Chirurgia de corectie a obezitatii, cunoscuta si drept chirurgia
bariatrica este o solutie pentru unii obezi care nu raspund la alte terapii
sau asociaza probleme medicale severe. In general interventiile
chirurgicale sunt recomandate pentru obezitatea morbida (IMC peste 40),
adica barbatii peste 120 de kg greutate si femeile cu peste 100 kg
greutate.
 Cele trei tipuri de chirurgie bariatrica sunt cele restrictive, malabsorbtive şi
malabsorbtive/restrictive: banding-ul gastric (inelul gastric), gastroplastia
g
verticală calibrată, diversie biliopancreatică cu switch duodenal, by-pass
gastric cu ansă Roux, proceduri mixte.
 . Procedurile malabsorbtive scad absorbtia intestinala a alimentelor prin
ocolirea unei portiuni a tractului digestiv, astfel o mare cantitate de
alimente va fi eliminata nedigerata. Procedurile restrictive scad cantitatea
de alimente ingerate prin diminuarea dimensiunilor stomacului.
Ambele strategii chirurgicale modifica modul de procesare a alimentelor.
Sunt eficiente pentru unele persoane, dar determina efecte adverse, cum
ar fi crampele abdominale, diareea.
 Contraindicaţiile tratamentului chirurgical sunt următoarele: tulburările
psihiatrice, afecţiuni ale glandelor suprarenale sau tiroidei, patologia
inflamatorie cronică a tubului digestiv, alcoolismul şi toxicomania.
DENUTRIŢIA
 DEFINITIE: Denutriţia este expresia unui dezechilibru între aport şi
cheltuielile energetice de principii alimentare esenţiale - proteine, glucide,
lipide, vitamine şi oligominerale.
 Etiologie
În aprecierea deficitului ponderal avem în vedere talia, masa musculară şi
masa osoasă în funcţie de sex, rasă şi zona geografică. Subiecţii sunt slabi
constituţional, astenici, hipostenici, hipostaturali sau normostaturali.
 Denutriţia de diverse grade este secundară unor boli care interferează
principalele etape metabolice ale principiilor alimentare (boli care împiedică
ingestia alimentelor: stenoze esofagiene, cancere esofagiene, afecţiuni care
interferează absorbţia şi digestia alimentelor cum sunt sindroamele de
maldigestie şi malabsorbţie, boli cronice, consumptive, care interferează şi
metabolismul celular - tuberculoza pulmonară, supuraţiile pulmonare cronice,
cancerele viscerale, hemopatiile maligne, bolile hepatice şi renale cronice,
boli endocrinometabolice însoţite de slăbire cum sunt DZ tip I dezechilibrat,
hipertiroidia, boala Addison, insuficienţa hipofizară., denutriţa de foame
întâlnită în diverse condiţii de privaţiune, tulburări de masticaţie, a1coolismul
cronic, şi unele boli neuro-psihice).
DENUTRITIA
 Se ajunge la denutriţie prin:
- deficite calorice globale provocate de consumul rezerve1or ener-getice - (ţesut gras, ţesut
muscular) aşa cum se întâmp1ă în bolile cronice şi acute consumptive, arătate mai sus, aport
energetic insuficient prin carenţe de principii alimentare ca în cazu1 sindroamelor de
malabsorbţie, maldigestie., dereglări neuroendocrine se referă la secreţiile scăzute sau
crescute de hormoni, la nivelul tubului digestiv carenţele în enzimele care acţionează asupra,
glucidelor, proteinelor şi lipidelor explică tulburările în digestia şi absorbţia principiilor
alimentare, care implicit au răsunet asupra me-tabolismu1ui celular;
- carenţa şi consumul exagerat de proteine explică hipoproteinemia, edemele carenţiale şi
scăderea puterii de apărare faţă de infecţiile intercurente (lipsa de proteine induce leucopenie
cu scăderea puterii fagoci-tare, scade sinteza de globuline cu funcţie de anticorpi şi aşa se
explică infecţiile bacteriene sau virale greu de stăpânit terapeutic);
- insuficienţa hipofizară, insuficienţa gonadică sau suprarenala recu-nosc drept cauze carenţa
de proteine, vitamine şi acizi graşi esenţiali;
- carenţa de vitamină B12, B6, fier, acid folic justifică anemia hipo-cromă sau macrocitară.
(carenţa în vitamina B1, B6 şi B12 explică neuro-patia senzitivo-motorie);
- carenţa în vitamine liposolubile A, D2 şi acizi graşi esenţiali explică pielea aspră, uscată cu
hiperkeratoza şi descuamare fină, furfuracee;
- carenţa de Ca, vitamina D2, Mg, fosfor şi proteine explică osteoporoza.
DENUTRITIA
 Tabloul clinic constă în semnele bolii de bază la care se asociază
semnele date de carenţele proteice, în vitamine, minerale şi acizi
graşi esenţiali cu rol în sinteza de prostacicline şi prostaglandine.
 Principalul semn al denutriţiei este scăderea ponderală.
 Calculul deficitului ponderal.
Greutatea ideală (G.I.) este considerată a fi ega1ă cu T - 100 1a
care se adaugă în p1us sau minus 5-10 Kg. Deficitul ponderal se
poate calcula după formula:
DP (%) = (G.I. - G.A.) X 100
G.I
 Gradele denutritiei:
- gradu1 I înseamnă un deficit 10-15%;
- gradu1 II 15-20%;
- gradu1 III peste 20%.
DENUTRITIA
 Clinic:
- reducerea pliului cutanat subclavicular şi tricipital sub 4 mm la bărbat şi sub 8 mm la femeie, semn ce
ref1ectă reducerea sau topirea masei grase;
grase;
- bula lui Bichat este dispă-rută în denutriţia severă,
severă, pielea este aspră, uscată cu e1asticitate scăzută,
pliu1 cutanat persistând câteva secunde;
secunde;
- tesutul muscular este redus,
redus, cu tonus flasc şi se constată la inspecţia şi pa1parea masel
maselor muscul
musculare
ale membre1or.
- semne osoase;
osoase; scapu
scapullele, coatel
coatele, simfiza pubiană şi crestele iliace sunt proeminente şi devin vizibile
la inspecţie şi palpare;
palpare;
- in caz de ascită şi edeme la membrele inferioare există o discordanţă netă între membrel
membrele superioare
şi cutia toracică care prezintă semne de caşexie şi jumătatea inferioară tumefiată, umflată - ascita şi
edemu1 în salopetă;
salopetă;
- Endocrinologic,
Endocrinologic, pe lângă semne posibile de insuficienţă hipofizară, tiroidiană, suprarenală se mai
constată tulburări de dinamică sexuală la bărbat şi tulburări ale ciclului menstrual 1a femeie;
femeie;
- biol
biologic se constată hipoproteinemie, anemie, leucopenie, gli-cemie la limita inferioară;
inferioară;
- se mai constată deficite vitaminice şi dezechi-libre hidrominerale (Na, Cl, K, Mg, Ca, Zn) care se pot
doza în orice unitate spitalicească;
spitalicească;
- in insuficienţele glandu1are se constată deficite ale hormonilor tropi şi a hormoni1or glandelor
periferice care se pot doza radioimunochimic.
 Forme clinice:
clinice: amintim forma cronică şi forma acută.
În forma cronică există un deficit progresiv în proteine, grăsimi 1a care se adaugă carenţe vitaminice
şi dezechilibre hidrominera1e şi hormona1e. Formel
Formele cronice se întâlnesc în bolile cronice
consumptive care pot duce până la caşexie cum sunt bolile cronice bronhopul
bronhopulmonare,
monare,
cardiovascul
cardiovasculare, hepatice, rena1e, maldigestia, malabsorbţia, cancere1e viscerale, hemopatiile
maligne şi insuficienţa hipofizară. Formel
Formele acute cu deficit de proteine prin catabolism exagerat survin
în stări toxico-septice, politraumatisme; intervenţii chirurgicale mari însoţite de imobilizarea
înde1ungată 1a pat, inapetenţă sau dificultăţi în alimentaţia ora1ă.
DENUTRITIA
 Diagnostic diferenţial
 În clinică suntem confruntaţi cu tipul slab constituţional (astenic, normostenic sau longilin). Faţă de
talia şi greutatea ideal
ideală au un deficit ponderal de 10-15%, un pliu cutanat redus, ţesut celul
celular subcu-
tanat redus, o masă muscu1ară redusă dar cu tonusu1 norma1 sau crescut, o masă osoasă redusă,
medie sau chiar prevalentă la cei înalţi şi osoşi. Se spune sugestiv că aceşti slabi constituţional n-au
unde să mai depună ţesut musculmusculo-adipos. În copi-lărie şi adolescenţă sunt etichetaţi ca suferinzi de
debilitate fizică. Părinţii lor sunt tot slabi sau normal
normal dezvoltaţi sau uneori chiar supraponderal
supraponderali.
 Tratament
 Tratamentul
Tratamentul denutriţiei este condiţio-nat de boala de bază şi de stadiu1 evo1utiv. În bolil
bolile cronice
consumptive ajunse în stadiul caşetic terminal posibilităţile terapeutice sunt reduse.
 În denutriţia acută, în denutriţia carenţială prin lipsa de aport (de foame) se începe cu o alimentaţie
parenterală, urmată de o realimentare ora1ă gradată, treptată. În inaniţie, se evită supraalimentaţia care
are efecte nefaste oferite de experienţa eelui de-al doilea război mondial.
 Regimu1 alimentar trebuie să asigure o raţie proteică corespunzatoare, cu proteine de înaltă valoare
biologică. Raţia se creşte treptat de 1a 50-100 g/zi. Se asi-gură un supliment de vitamine hidro- şi
liposol
liposolubil
ubile.
 Ca medicamente cu efect anabolic se recomandă insulină, anabolizantele de sinteză, vitaminele şi aşa-
zisele stimulente ale apetitu1ui.
 lnsulina este indicată în denutriţia de gradul
gradul I cauzată de inapetenţă, refuz alimentar sau capricii
dietetice. Se administrează subcutanat câte 4U de 2-3 ori/zi, cu o jumătate de oră înainte de masă.
Durata tratamentului 2-3 săptămâni.
 Anabolizantele de sinteză sunt steroizi de sinteză care se asociază re-gimului dietetic în doză de 3-4
comprimate/zi cum sunt Naposim, Ma-diol. Se folosesc şi preparate injectabile cum sunt Decanofortul,
Deca-durabo1inul, câte 1 fio1ă i.m. la 14 zi1e, timp de 2-3 luni.
 Polivitaminele - 9 Vita, Essentiale se dau în drajeuri câte 2-3/zi. Injectabil se folosesc vitamina C, Bl, B6
în cure de 12 fiole/lună, 2-3 luni.
 Pentru stimularea centrilor apetitului din hipotalamus se pot folosi cu rezultate incerte Peritolul sau
Rizotifenul câte 1-2 drajeuri/zi. Sunt antagonişti ai serotoninei şi histaminei.
 Rezultate terapeutice benefice se pot obţine în denutriţiile de gradul 1 prin deficit de aport, în unele
cazuri de slăbire constituţională şi în denutriţiile acute postoperatorii sau după stress. Rezultate
modeste se notează în celelalte tipuri de denutriţie. Se apreciază prin creşterea greutăţii, a masei
musculare şi grase.