Sunteți pe pagina 1din 90

EXPLORAREA APARATULUI DIGESTIV

1. Secreţia salivară
1.1. Recoltarea salivei
1.2. Examenul macroscopic al salivei
1.3. Debitul salivar
1.4. pH–ul salivar
1.5. Densitatea salivei
1.6. Examenul microscopic al salivei
1.7. Compoziţia chimică a salivei
1.7.1. Mucinele
1.7.2. Enzimele importante ale salivei
1.7.2.1.Evidenţierea activitaţii enzimatice a alfa-amilazei

2. Explorarea funcţiei gastrosecretoare


2.1. Recoltarea sucului gastric
2.1.1.Tubajul “a jeun”
2.1.2.Testul cu histamină
2.1.3. Testul de stimulare cu insulină
2.1.4. Testul cu pentagastrină
2.1.5. Testul cu răşini schimbătoare de ioni

2.2.Analiza sucului gastric


2.2.1. Examenul macroscopic
2.2.2. Examenul microscopic
2.2.3. Examenul chimic al sucului gastric
2.3. Explorarea radiologică a stomacului
2.4. Explorarea endoscopică a stomacului
3. Explorarea funcţională a secreţiei şi excreţiei biliare
3.1. Examenul microscopic al bilei
3.2. Examenul chimic al bilei

1
3.3. Analiza calculilor biliari

4. Explorarea funcţională a pancreasului exocrin


4.1. Teste directe de explorare
4.1.1. Testul cu secretină
4.1.2. Teste combinate
4.1.3. Teste indirecte de explorare
4.2. Explorări enzimatice ale pancreasului
4.2.1. Amilazemia. Amilazuria
4.2.1.1. Dozarea activităţii amilazei în ser – Metoda
Wohlgemuth
4.2.2. Lipaza pancreatică
4.3. Teste de citoliză pancreatică
4.4. Explorarea capacităţii digestive pancreatice

5. Explorarea funcţională hepatică


5.1. Teste pentru explorarea funcţiilor metabolice şi de
detoxifiere (sindrom hepatopriv)
5.1.1. Explorarea capacităţii de sinteză a ficatului
5.1.1.1. Explorarea sintezei proteice (proteinemia totală şi
fracţiunile proteice plasmatice - electroforeza, ceruloplasmina
(cupro – oxidaza), testele de coagulare, kallikreinogenul,
pseudocolinesteraza)
5.1.2. Explorarea sintezei componentelor lipidice şi lipoproteice
(lipemia totală, lipidograma, colesterolemia, lipoproteine atipice –
lipoproteina X, acizii biliari)
5.1.3. Teste de explorare a funcţiilor de epurare plasmatică
5.1.3.1. Testul cu bromsulfonftaleină (BSP)
5.1.3.2. Testul cu verde de indocianină
5.1.3.3. Testul cu roz Bengal marcat cu I131
5.1.3.4. Testul cu aur coloidal radioactiv Au198
5.1.3.5. Amoniemia
5.1.3.6. Aminoacizii

2
5.2. Teste pentru explorarea funcţiei excreto-biliare
5.2.1. Bilirubina
5.2.2. Enzime indicatoare ale disfuncţiei excreto-biliare
5.2.2.1. Gammaglutamiltranspeptidaza (γ –GT)
5.2.2.2. Fosfataza alcalină (FA)
5.2.2.3. Leucinaminopeptidaza (LAP)
5.2.2.4. 5`-nucleotidaza
5.3. Teste pentru explorarea integrităţii celulare
5.3.1. Teste enzimatice
5.3.1.1. Transaminaze
5.3.1.2. Glutamat-dehidrogenaza (GLDH)
5.3.1.3. Lactat-dehidrogenaza (LDH)
5.3.1.4. Sorbitol-dehidrogenaza (SDH)
5.3.1.5. Aldolaza hepatică
5.3.1.6. Ornitin-carbamil-transferază (OCT)
5.3.1.7. Izocitrat-ehidrogenază (ICDH)
5.3.2. Teste biochimice
5.3.2.1. Sideremia
5.3.2.2. Cupremia
5.4. Manifestări reactive mezenchimale (sindromul inflamator)
5.4.1. Variaţii cantitative ale proteinelor plasmatice
5.4.1.1. Imunoglobulinele din sistemul gamma (IgA, IgG,
IgM)
5.4.1.1.1. Imunoglobulinele tip A
5.4.1.1.2. Imunoglobulinele tip G
5.4.1.1.3. Imunoglobulinele tip M
5.4.2. Teste de labiliate serică (teste de disproteinemie)
5.4.2.1. Testul cu timol (McLagan)
5.4.2.2. Reacţia Hanger (cu cefalin-colesterol)
5.4.2.3. Reacţia Takata-Ara (cu clorură mercurică)
5.4.2.4. Testul Kunkel (cu sulfat se zinc)
5.5. Determinări imunologice complementare
5.5.1. Antigene şi anticorpi virali
5.5.2. Antigene oncofetale

3
5.5.2.1. Alfa-1-fetoproteina (AFP)
5.5.2.2.Antigenul carcinoembrionar (CEA)
5.6. Explorarea radiologică a ficatului, a căilor biliare şi a
veziculei biliare

6. Explorarea absorbţiei intestinale


6.1. Examene hematologice
6.1.1. Hemoleucograma
6.1.2. Electroliţi serici
6.1.3. Sideremie
6.1.4. Colesterolemie
6.1.5. Timp de protrombină
6.1.6. Calcemie
6.1.7. Proteinemia totală şi electroforeza proteinelor serice
6.1.8. Concentraţia serică a vitaminei B12, acidului folic şi acizilor biliari
6.2. Examenul materiilor fecale
6.3. Examene funcţionale
7. Explorarea intestinului gros
7.1. Examenul coprologic
7.1.1. Examenul macroscopic
7.1.2. Examenul microscopic
7.2. Examenul chimic
7.3. Examenul radiologic al intestinului gros
7.4. Explorarea endoscopică a intestinului gros

4
1. SECREŢIA SALIVARĂ

Saliva din cavitatea bucală este un amestec al produsului de secreţie a celor trei
perechi de glande salivare mari (parotide, sublinguale, submaxilare) şi a
numeroaselor glande mici diseminate în mucoasa bucală (mai abundente în zona
palatină şi labială).
Glanda parotidă (glandă exocrină seroasă) produce o salivă fluidă, bogată în
fermenţi numită salivă de masticaţie şi digestie (aproximativ 25% din totalul
secreţiei salivare); glanda submaxilară (glandă mixtă sero-mucoasă) produce o
salivă ce umezeşte limba şi înlesneşte simţul sapid numită salivă de gustare (70%
din totalul secreţiei salivare; glanda sublinguală (glandă mucoasă) secretă o salivă
filantă, vâscoasă, bogată în mucus, care aglutinează particulele alimentare şi
favorizează deglutiţia, numită salivă de deglutiţie (5% din totalul secreţiei
salivare).

1.1. Recoltarea salivei


În clinică, pentru recoltarea salivei se folosesc două metode: drenajul şi
sucţiunea. Drenajul constă în colectarea salivei ce se scurge peste buza inferioară,
timp de 5 minute, la un subiect care prezintă narinele pensate şi efectuează o
respiraţie orală. Sucţiunea presupune recoltarea salivei prin aspiraţie cu ajutorul
unei pompe de vid.
Pot fi recoltate şi separat numai salivă parotidiană (cu ajutorul capsulei Lashley)
sau sublinguală (cu segregatorul Schneyer).

1.2. Examenul macroscopic al salivei


Saliva totală de repaus este un lichid incolor, transparent sau translucid (datorită
aglomerărilor opalescente – leucocite şi celule epiteliale), puţin filant, cu gust fad şi
aproape inodor.

1.3. Debitul salivar


Secreţia salivară la om este continuă. În stare de veghe, există o permanentă
stimulare minimă “spontană” (Babkin – 1950), realizată de către factori psihici sau

5
excitanţi chimici (din compoziţia salivei), mecanici (prin manevre de recoltare de la
nivelul cavităţii bucale sau din alte zone digestive – stomac etc.).
Debitul salivar de repaus este de 0,3 – 0,5 ml/min, cu variaţii individuale foarte
mari datorită excitabilităţii diferite a mecanismelor de reglare; în timpul somnului
valoarea debitului salivar scade la aproximativ 0,05 ml/min.
Debitul salivar bazal variază cu vârsta, cantitatea şi calitatea alimentelor
ingerate (în timpul digestiei debitul salivar variază între 20 – 300 ml/min), sarcina,
febra, consumul de medicamente anticolinergice etc.
Cantitatea de salivă secretată zilnic reprezintă aproximativ 1 – 1,5 litri, cea mai
mare cantitate fiind eliminată în cursul alimentaţiei.
Accentuarea secreţiei de salivă (sialoreea) poate apare în unele intoxicaţii (Hg,
Pb, Bi, As, alcaloizi etc.), după administrarea de substanţe medicamentoase sau toxice
(muscarina, fizostigmina, neostigmina, colina, acetilcolina etc.), odată cu senzaţia de
greaţă (inclusiv în timpul răului de mare sau de altitudine, în iritaţiile meningee
(meningită, migrenă) ca şi în toate cazurile de excitaţie locală la nivelul cavităţii bucale
sau pe traiectul nervului trigemen.
Reducerea secreţiei de salivă (hiposialia, xerostomia) poate apare în stările de
deshidratare masivă, administrarea de medicamente parasimpaticolitice (atropina), în
afecţiuni locale sau generale care afectează glandele salivare (sindrom Gougerot –
Sjögren, sarcoidoză, sindrom Miculitz, stomatite severe).

1.4. pH–ul salivar


Reacţia chimică a salivei mixte este uşor acidă, pH-ul salivar variind între 5,75
– 7,05.
Saliva parotidiană este mai acidă (5,81 cu limite 5,45 – 6,06); saliva submaxilară are
un pH de 6,39 cu limite între 6,02 – 7,14.
Tabel nr.1 - Valori ale pH-ului salivar:

pH Adulţi Copii
Salivă parotidiană 5,5 5,5
Salivă sublinguală 6 6
pH-ul lingual 6,5-7,0 6,9-7,4

Reacţia salivei este paralelă cu pH-ul sanguin, respectiv cu concentraţia


substanţelor ce determină sistemele tampon.

6
Ph-ul salivar se determină cu ajutorul hârtiei indicator universal, care se aplică
în trei zone diferite ale cavităţii bucale:
 în dreptul celui de-al doilea molar superior, la locul de deschidere al canalului
Stenon prin care se elimină saliva parotidiană;
 la locul de deschidere al canalului Wharton, pe planşeul bucal în vârful
carunculei sublinguale, lateral de frâul lingual (pentru saliva glandelor
submaxilare);
 pe regiunea dorsală a limbii.

Fig.1. Hârtie indicator universal


pH-ul salivar creşte după administrarea unor cantităţi crescute de substanţe alcaline,
ceea ce dovedeşte rolul glandelor salivare în mecanismele de reglare ale echilibrului
acido-bazic.
La un pH apropiat de neutralitate, saliva este saturată în calciu. Alcalinitatea
salivară favorizează formarea calculilor salivari (sialoliţi), iar acidifierea şi alte
modificări ale compoziţiei salivare creează condiţii pentru producerea cariilor dentare.

1.5. Densitatea salivei


Densitatea salivei variază între 1002 – 1008 (1012); este mai mică decât
densitatea plasmei sanguine (1026).

7
1.6. Examenul microscopic al salivei
Materiale necesare:
-microscop optic;
-lame de sticlă curate şi degresate;
-alcool metilic;
-soluţie de albastru de metilen 1%.
Tehnica de lucru:
Se întinde uniform o picătură de salivă pe o lamă degresată şise lasă să se usuce
la temperatura camerei. Se acoperă lama cu alcool metilic 5-10 min în scopul fixării
preparatului. Se îndepărtează alcoolul şi frotiul se acoperă cu albastru de metilen 1%.
După 1-2 min se spală lama şi se lasă la uscat la temperatura camerei. Frotiul se
examinează la microscopul optic cu obiectivul cu imersie.
Interpretare: La examinarea frotiului de salivă se pot observa: leucocite, celule
epiteliale descuamate, bacterii, filamente de mucină şi uneori resturi alimentare, toate
colorate în albastru.

Fig.2. Examen microscopic salivă

1.7. Compoziţia chimică a salivei


Saliva conţine aproximativ 99,4% apă şi 0,6% reziduu uscat (0,4% substanţe
organice şi 0,2% substanţe anorganice).
Substanţele organice salivare sunt reprezentate de: 1/ substanţe azotate proteice
– mucină (are proprietatea dea precipita sub acţiunea acizilor), albumină, globuline,
enzime (amilază, lizozim), aglutinogene din sistemul ABO, kallicreină (substanţă
vasoactivă cu acţiune vasodilatatoare) etc. ; 2/ substanţe azotate neproteice – uree, acid

8
uric, creatinină şi aminoacizi; 3/ substanţe organice neproteice, majoritatea neazotate –
acid lactic, citric, vitamine, alcool etc.
Substanţele anorganice salivare sunt reprezentate de cloruri, fosfaţi, sulfaţi,
bicarbonaţi de calciu, magneziu etc., săruri ale unor metale grele (Pb, Hg, Cd, Bi, As, I
etc.).
1.7.1. Mucinele
Mucinele dau reacţia biuretului pozitivă, reacţie caracteristică legăturilor
peptidice (-CO-NH-). Aceasta se bazează pe reacţia cu sărurile de cupru, în mediu
alcalin, când se formează un complex colorat în violet.
Reactivi:
- soluţie de NaOH 10%
-soluţie de sulfat de cupru (CuSO4) 1%
Tehnica de lucru:
-într-o eprubetă se pipetează 1 ml salivă la care se adaugă 1 ml apă distilată;
La zona de contact a celor două lichide se formează un inel colorat în violet.
- se adaugă 2 ml NaOH 10% şi 1-2 picături de CuSO4 1%;

1.7.2. Enzimele importante ale salivei:


 Alfa-amilaza (ptialina sau glicozid hidroxilaza) se găseşte în cantitate de până
la 300mg/100 cm3 salivă (55% din populaţie prezintă <150mg/100 cm 3, 31%
din populaţie prezintă între 150-300 mg/100 cm3 salivă, iar 14% depăşesc 300
mg/100cm3 salivă).
Condiţii optime pentru acţiunea amilazei salivare:
1. temperatura aproximativ 37 – 380 C;
2. pH 6,9 (6,6 – 7,2);
3. existenţa electroliţilor în soluţie;
4. existenţa halogenilor în ordinea importanţei: Cl, Br, I;
5. prezenţa Ca2+ cu rol activator;
6. lipsa sărurilor metalelor grele (rol inhibitor).
Amilaza salivară hidrolizează legăturile alfa 1-4 glucozidice ale
poliglucosanilor (amidon, amilopectină, glicogen, dextrină). În molecula acestora,
enzima atacă a II-a legătură de la extremitatea reducătoare, dând naştere dizaharidului
maltoză.

9
1.7.2.1.Evidenţierea activitaţii enzimatice a alfa-amilazei
Principiul metodei:
Amilaza salivară hidrolizează amidonul copt sau fiert în proporţie de până la
80% în maltoză, 20% rămânând sub formă de dextrină stabilă, rezistentă la acţiunea de
desfacere în maltoză.

ALBASTRU = IOD IODURAT + AMIDON fiert sau copt


↓ +H2O
AMIDON HIDROSOLUBIL
+H2O ↓← PTIALINA
VIOLET = IOD IODURAT + AMILODEXTRINA + MALTOZA
+H2O ↓← PTIALINA
ROŞU = IOD IODURAT + ERITRODEXTRINA + MALTOZA
+H2O ↓← PTIALINA
INCOLOR = IOD IODURAT + ACRODEXTRINA + MALTOZA
+H2O↓← PTIALINA
MALTOZA

Amidonul, în prezenţa soluţiei Lugol (iod-iodurat 1‰), dă culoarea albastră. Pe


măsură ce se digeră, prin scindarea moleculei, culoarea virează spre violet, roşu şi apoi
incolor.
Tehnica de lucru:
- Se folosesc 6 eprubete; În fiecare eprubetă se pun câte 4 – 5 cm 3 soluţie
1% amidon fiert, solubil. Se adaugă în fiecare eprubetă câte 4 picături
soluţie Lugol 1‰. Conţinutul tuturor eprubetelor capătă culoarea
albastră.
- Prima eprubetă are rol de martor. Va rămâne albastră.
- În a 2-a eprubetă se pune 1 cm 3 salivă ce a fost fiartă în prealabil (prin
fierbere este distrusă ptialina care este termolabilă); şi această eprubetă
va rămâne albastră.
- În următoarele 4 eprubete se pune salivă nefiartă, câte 1 cm3.
- Când culoarea conţinutului eprubetelor începe să vireze spre violet,
roşu , eprubetele respective se fierb pentru a inactiva ptialina, astfel
încât se opreşte procesul de hidroliză al amidonului la stadiul de
amilodextrină şi eritrodextrină. În a 5-a eprubetă, când conţinutul
devine incolor, aceasta se fierbe pentru a opri procesul de hidroliză la
stadiul de acrodextrină. Ultima eprubetă, după ce culoarea a virat spre

10
incolor, mai trebuie lăsată 5 -10 minute la 370C pentru a se putea obţine
scindarea completă a acrodextrinei până la maltoză.

 Lizozimul, enzimă bactericidă, este o mucoproteină şi are ca acţiune liza


energică a streptococilor, stafilococilor, proteus, brucella etc.

 Enzime lipolitice şi proteolitice în cantităţi infime ce apar libere în salivă dar,


nu sunt secretate de glandele salivare, ele provenind din corpurile degradate ale
leucocitelor, bacteriilor sau ale celulelor epiteliale.

11
2. EXPLORAREA FUNCŢIEI GASTROSECRETOARE

Sucul gastric este produs de multiple elemente celulare ale mucoasei gastrice,
organizate în structuri glandulare cu morfologie şi funcţii diferite, situate în variate
zone topografice ale stomacului. (tabelul 1)

Tabelul 1. – Topografia, morfologia şi secreţia celulelor glandelor gastrice

Regiunea Celule Secreţia


Cardială  Celule mucoase  Mucosubstanţe
 Celule parietale  HCl, substanţe de grup sanguin
(marginale)
 Celule principale  Pepsinogen
(zimogene)
Fundică  Celule superficiale  Electroliţi, mucus
 Celule parietale  HCl, factor intrinsec, substanţe de
grup sanguin
 Celule principale  Pepsinogen, electroliţi
 Celule mucoase  Mucosubstanţe
 Celule endocrine
Tip D  Somatostatina
Tip EC1  Histamina, kinine
Tip P  Substanţa P, bombesina
Pilorică  Celule mucoase  Mucosubstanţe, electroliţi
 Celule endocrine
Tip G  Gastrina
Tip D  Somatostatina
Tip P  Bombesina

Zilnic se secretă aproximativ 1200 – 1500 ml suc gastric, cu variaţii în funcţie


de alimentaţie ca şi de alţi factori (psihici, vârstă, sex etc.).
Secreţia este maximă în timpul fazelor digestive şi minimă interdigestiv şi în
timpul somnului. Secreţia gastrică variază, de asemenea, în funcţie de masa celulelor

12
parietale, fiind mai mare la bărbat decât la femeie (atingând un maxim între 20 – 30
ani) şi diminuând odată cu atrofia mucoasei.

2.1. Recoltarea sucului gastric


Recoltarea sucului gastric se face prin tubaj cu ajutorul sondei Einhorn. Sonda
Einhorn este un tub din cauciuc elastic cu lungimea de 1,5 m şi un diametru de 4 – 5
mm, care prezintă la o extremitate o olivă metalică nichelată, cu multiple orificii.
Lungimea sondei este marcată din 5 în 5 cm, începând de la oliva (pentru a cunoaşte în
orice moment al sondajului profunzimea la care sonda a pătruns în tubul digestiv).
Recoltarea sucului gastric se face dimineaţa pe nemâncate “a jeun” şi după o excitare
produsă fie cu ajutorul unui prânz de probă, fie prin diverse substanţe cu acţiune
farmacologică (alcool, histamină, cofeină, insulină etc.).
Tubul se introduce pacientului în poziţie şezândă în cavitatea bucală sau, în
cazuri speciale, în cavitatea nazală. Se recomandă bolnavului să înghită, respirând
profund. Când tubul ajunge în dreptul arcadei dentare la diviziunea 45 – 55 mm, se
recoltează în eprubetă sucul gastric.

2.1.1.Tubajul “a jeun”
Tubajul “a jeun” este recomandat în scopul recoltării sucului gastric de “stază”,
după un post alimentar şi hidric de 12 ore. După introducerea sondei în stomac
(marcajul sondei trebuie să indice 50 cm de la arcada dentară pentru persoane de talie
medie şi 70 cm de la arcada dentară pantru longilini) se extrage sucul gastric de stază
(30 -50 ml).
Tabel 2. – Valori normale ale secreţiei bazale de suc gastric
Vârsta Secreţia bazală
(ml/min)
Nou-născuţi 0,20 – 0,45
6 luni 0,25 – 1,10
7 – 12 luni 0,40 – 1,5
1 -2 ani 0,70 – 1,8
2 -5 ani 0,50 – 2,20
5 -10 ani 1,10 – 3,30
10 – 15 ani 2,70 – 3,60
Adulţi 40 – 80 (ml/h)

13
2.1.2.Testul cu histamină
Testul cu histamină (Kay) corespunde criteriilor ştiinţifice de apreciere a
funcţiei secretorii a stomacului. Histamina este mediatorul chimic al gastrinei în
procesul de stimulare a secreţiei acide de către celulele parietale din zona fundică a
stomacului.
Experimental, (Kay 1953), s-a ajuns la notiunea de test maximal cu histamină,
care exprima ideea stimulării întregii populaţii de celule parietale după administrarea
unei doze adecvate de histamină (0,025 mg/kg corp). Pentru evitarea reacţiilor adverse
determinate de histamină se recomandă administrarea prealabilă de antihistaminice
(romergan, o fiolă, i.m.) care atenuează simptomele generale produse de histamină
(cefalee, vertij, tahicardie, congestia feţei, hipotensiune arterială) fără a influenţa
efectul stimulant asupra celulelor parietale gastrice. Testul este cotraindicat la pacienţii
cardiovasculari, la cei cu afecţiuni renale sau alergice.
De asemenea, în acelaşi scop s-a preconizat înlocuirea histaminei cu un analog
sintetic, clorhidratul de betazol (Histalog; 1,5 mg/kg corp i.m.), însă costul ridicat al
acestuia îi limitează foarte mult utilizarea.
Examenul secreţiei gastrice va urmări cantitatea de suc gastric secretată,
aciditatea sucului gastric în secreţia bazală şi posthistaminică (recoltată în patru probe
separate la interval de 15 minute după injecţie) şi, uneori, cantitatea de mucoproteine,
pepsinogen.

Debit Volum secreţie (ml/oră)


DAB = debit acid bazal 60 ±20
(basal acid output)
DAM = debit acid maximal ≤ 250
(maximal acid output)
Secreţie gastrică nocturnă (după 12 ore de post 50 - 150
alimentar)

Testul cu histamină este un test dinamic, putând fi considerat ca o “biopsie


funcţională” (Lambling) în anumite stări patologice (ulcer gastric şi ulcer duodenal) se
produc creşteri de volum secretor de 200 – 300 ml cu aciditate foarte ridicată, în timp
ce în cancerul gastric este scăzut şi însoţit de aclorhidrie.

2.1.3. Testul de stimulare cu insulină

14
Testul de stimulare cu insulină (Hollander) are valoare în investigarea secreţiei
gastrice pentru indicaţiile tratamentului chirurgical în ulcer, precum şi pentru aprecierea
rezultatelor chirurgiei gastrice.
Testul constă în administrarea a 10 – 20 u.i. insulină cristalizată s.c., iar
procedeul este asemănător cu cel utilizat în cazul testului cu histamină. Această metodă
permite mai ales aprecierea componentei vagale a secreţiei clorhidrice, prin stimularea
nucleului dorsal al vagului, secundară hipoglicemiei provocate (efectul maxim se
produce atunci când glicemia scade sub 50 mg%). La vagotomizaţi sau după
administrarea de atropină, răspunsul secretor acid lipseşte.

2.1.4. Testul cu pentagastrină


Pentagastrina, substitutiv sintetic al gastrinei, este folosit ca stimulator al
celulelor parietale active, administrarea sa ( 6 mg/kg corp s.c. sau i.m.) fiind lipsită de
efecte secundare. Testul evaluează răspunsul clorhidrosecretor la stimularea hormonală,
vârful secretor apărând mai rapid decât la testul cu insulină (10 -20 min.).

2.1.5. Testul cu răşini schimbătoare de ioni


Testul cu răşini schimbătoare de ioni (Gastrotest sau Diagnex Blue) este indicat
în afecţiunile tubului digestive, dar este contraindicat când acestora li se asociază boli
pulmonare grave, hipertensiune arterială, miocardite sau hemoragii recente. În aceste
cazuri, sucul gastric poate fi studiat indirect, folosind substanţe care se descompun în
intestin, se resorb şi se elimină prin urină (răşini schimbătoare de ioni care se leagă de
acidul clorhidric din stomac), iar excreţia colorantului se măsoară prin
spectrofotometrie sau colorimetrie. Prezenţa secreţiei acide se evaluează doar calitativ,
neputându-se face aprecieri cantitative asupra secreţiei de suc gastric.

2.2.Analiza sucului gastric


2.2.1. Examenul macroscopic

15
Sucul gastric se recoltează în vase de sticlă pentru a fi analizat mai întâi din
punct de vedere macroscopic apreciindu-se: cantitatea, aspectul, raportul de stratificare,
mirosul şi culoarea.
1. Cantitatea de suc gastric, ce se măsoară cu un cilindru gradat, variază în
funcţie de metoda de recoltare folosită.
2. Aspectul sucului gastric este de lichid clar, vâscos, opalescent şi filant
(în funcţie de calitatea şi cantitatea mucusului), iar la 1 – 2 ore de la
recoltare se separă în două straturi, unul inferior - format din resturi
alimentare solide - şi altul superior - alcătuit din lichide şi sucul gastric
secretat.
3. Mirosul normal este fad sau uşor acid (pronunţat acid în caz de
hiperaciditate). Prezenţa acizilor organici (lactic, acetic, butiric) imprimă
sucului gastric un miros acru-rânced; în cancerul gastric mirosul este
fetid iar în ocluzia intestinală superioară şi fistula gastro-colică, mirosul
este fecaloid.
4. Culoarea normală a sucului gastric este uşor gălbuie până la incolor. În
cazul în care conţine bilă (reflux biliar) culoarea devine verde–galbenă,
iar prezenţa sângelui determină o modificare a culorii de la roşie–
sangiunolentă până la brun–negricioasă, în funcţie de vechimea şi
cantitatea sângerării.
5. Greutatea specifică (densitatea ) normală a sucului gastric este de 1008 –
1009 (1006 – 1010) iar punctual crioscopic este de – 0,550C până la
– 0,600C.

2.2.2. Examenul microscopic


Examenul microscopic al sucului gastric utilizează, fie sedimentul obţinut prin
centrifugare (3000 turaţii/min), fie prin sedimentare spontană. În acest scop se
pregătesc pe lame curate şi degresate preparate proaspete sau colorate.
a) Preparatul nativ
Se aşează o picătură de sediment pe o lamă de sticlă, se acoperă cu o
lamelă şi se examinează la microscop.
Se pot observa: cristale de fosfaţi amoniaco-magnezieni (cu formă tipică
de capac de sicriu sau frunză de ferigă) – în cazul sucurilor gastrice alcaline sau
neutre; cristale de leucină (sfere mici strălucitoare cu dungi radiare şi
concentrice), cristale de tirozină (ace subţiri grupate în mănunchiuri duble sau
16
cu aspect de stea) – în staza gastrică; fibre musculare – prezenţa lor
caracterizează încetinirea evacuării stomacului sau o hiposecreţie gastrică;
eritrocite – în caz de hemoragii, ulceraţii etc.

b) Preparatul colorat după metoda May - Grünwald - Giemsa


Picătura de sediment se întinde pe lamă, se usucă şi se colorează
asemănător unui frotiu de sânge, folosind colorarea panoptică May – Grünwald
– Giemsa.
Tehnica colorării panoptice:
Reactivi şi materiale necesare:
-Soluţie May – Grünwald
-Soluţie Giemsa;
-Apă distilată;
-Lame de sticlă, pipete Pasteur, cronometru.

Etapele colorării:
1. Fixarea: frotiul se acoperă cu un număr cunoscut de picături din soluţia
May – Grünwald şi se lasă 2-3 min.
2. Colorarea se execută în doi timpi:
- se adaugă peste soluţia May - Grünwald un număr egal de picături de
apă distilată neutră, se omogenizează şi se lasă astfel 2 min;
- se îndepărtează soluţia de pe lama de sticlă şi, fără să se spele, se
acoperă lama cu soluţie Giemsa diluată în proporţie de 1 – 2 picături sol
concentrată Giemsa la 1 ml apă distilată neutră. Se lăsă înrepaus 20
min, apoi lama se spală sub jet puternic de apă şi se lasă în stativpentru
uscare.
Întinderea frotiurilor trebuie executată în primele 15 min pentru a evita
alterarea celulelor. Fixarea frotiurilor trebuie efectuată timp de 30 min cu
amestec eter-alcool. Preparatul se examinează la microscop cu obiectivul cu
imersie, putându-se observa celule epiteliale plate (provenite de la nivelul
mucoasei gastrice), leucocite nemodificate sau parţial digerate, mucus, rare
microorganisme şi levuri.

c) Preparatul colorat cu Sudan III

17
Picătura de sediment de pe lamă se amestecă cu o picătură de Sudan III
(soluţie 0,1% în alcool 600), apoi se acoperă cu o lamelă şi se examinează la
microscop. Lipidele vor apare colorate în portocaliu, iar prezenţa lor după un
prânz de probă în cantitate mare sugerează o încetinire a evacuării stomacului.

d) Preparatul colorat cu soluţie Lugol


Pe o lamă se omogenizează o picătură de sediment şi de soluţie Lugol,
apoi se acoperă cu o lamelă şi se examinează la microscop. Granulele de
amidon vor apare colorate în albastru, însă prezenţa lor nu are valoare
diagnostică.

Fig 3. Examenul microscopic al sucului gastric

2.2.3. Examenul chimic al sucului gastric


I. PH – ul sucului gastric se poate determina utilizând hârtia indicatoare sau
metode colorimetrice. Reacţia normală este acidă, pH-ul variind între 0,8 -1,5
(secreţie parietală şi extraparietală).

18
II. Determinarea acidităţii sucului gastric
Principiul metodei
Sucul gastric conţine acid clorhidric liber şi combinat (legat de substanţe
proteice şi acizi organici). Dozarea acidităţii se face prin metoda volumetrică cu NaOH
n/10, în prezenţa reactivului Töpfer-Linossier.
Materiale necesare
- balon Erlenmeyer de 100 ml;
- biuretă tip Mohr;
- centrifugă;
- apă distilată;
- reactivi: NaOH n/10 şi reactiv Töpfer-Linossier (portocaliu) în
compoziţia căruia intră p-dimetilaminoazobenzen, fenolftaleina şi
alcool 960.
Acidul clorhidric (HCl) liber virează culoarea reactivului în roşu, pe când, în
lipsa lui, culoare rămâne portocalie, acizii organici din sucul gastric nemodificând
culoarea reactivului.
Tehnica
Într-un balon Erlenmeyer se introduc 10 ml suc gastric filtrat sau centrifugat,
5 ml apă distilată şi 3 – 4 picături reactiv Töpfer-Linossier. Datorită acidului clorhidric
liber, lichidul se va colora în roşu aprins. Se începe titrarea probei cu soluţia de NaOH
n/10 până la virarea culorii spre galben-pai-incolor (p-dimetilaminoazobenzenul are
punctual de viraj la 3,1 – 4,4). Se notează cu “n1” numărul de mililitri de NaOH n/10
utilizaţi şi care reprezintă titrarea acidităţii libere. Se continuă titrarea până apare o
culoare roz (fenolftaleina are punctual de virare dinspre incolor la roşu la pH 8,2 – 10).
Se notează cu “n2” numărul de mililitri de NaOH n/10 folosiţi şi care reprezintă
titrarea acidului clorhidric legat (combinat).
Calcul
Cantitatea de HCl liber şi combinat se exprimă fie în unităţi clinice, fie în grame
la 1000 ml, iar stabilirea acestora se face cunoscând echivalentul în grame al HCl
pentru 1 ml soluţie NaOH n/10 (0,00365) şi volumul corespunzător din aceasta folosit
pentru neutralizare.
g‰ HCl liber = n1 x 0,00365 x 100
g‰ HCl combinat = n2 x 0,00365 x 100
Aciditatea totală = (n1 + n2) x 0,00365 x 100
Valori normale:

19
- în sucul gastric recoltat pe nemâncate: aciditatea liberă ≤ 0,7 g‰,
aciditatea totală ≤ 2 g‰;
- după proba cu alcool: aciditatea liberă ≤ 0,5 – 0,8 g‰, aciditatea totală
≤ 1,8 - 2 g‰;
- după proba cu histamină: aciditatea liberă ≤ 1,7 g‰, aciditatea totală
≤ 2 -3 g‰;
Aciditatea liberă şi totală poate fi expimată şi cu ajutorul unităţilor clinice
Javorsky. Numărul de ml NaOH n/10 folosiţi la neutralizarea acidităţii libere sau totale
din 100 ml suc gastric reprezintă o unitate clinică Javorsky:
Unit. clinice aciditate liberă = n1 x 10
Unit. clinice aciditate totală = (n1 + n2) x 10
Valori normale: aciditatea liberă = 20 – 40 unit clinice
aciditatea totală = 40 - 60 unit.clinice

2.3. Explorarea radiologică a stomacului


Examinarea radiologică a stomacului începe cu o radioscopie “pe gol” pentru
decelarea unui eventual hemoperitoneu (semn important de perforaţie a tractului
digestiv) şi pentru aprecierea cantităţii de lichid din stomac. În continuare, se
administrează substanţa de contrast (150 g sulfat de bariu în 200 ml apă) iniţial numai
în câte 2 – 3 înghiţituri mici, pentru evidenţierea funcţionalităţii cardiei şi a modului de
umplere al stomacului. Se face şi analiza reliefului mucoasei gastrice, stratul subţire de
bariu pătrunzând în şanţurile dintre pliurile mucoasei care, radiologic, vor apare sub
forma unor benzi opace, separate de dungi transparente cu grosime de aproximativ
5–6 mm (pliurile mucoasei). În continuarea examinării se administrează şi restul
suspensiei baritate, care, prin umplerea stomacului, creează un mulaj radiologic al
conturului intern.
Examenul radiologic al stomacului se face în poziţie verticală şi orizontală
(Trendelenburg) imprimând pacientului mişcări permanente de rotaţie.
La adult, stomacul are polul superior imediat sub hemidiafragmul stâng, de
unde se continuă oblic spre dreapta sau paralel cu coloana vertebrală. În apropierea
crestei iliace îşi schimbă direcţia orientându-se ascendent spre dreapta sau în sus iar
pilorul se află în dreptul vertebrei L2 – L3. Forma stomacului este generată de tonusul
acestuia. Radiologic se disting: normoton (în “J”, cârlig), hiperton (în corn) şi hipoton.

20
În analiza unei imagini radiologice a stomacului se urmăreşte prezenţa
modificărilor funcţionale legate de tonus, peristaltism, secreţie, ca şi a celor
morfologice: poziţie, formă, volum, mobilitate, contur.

2.4. Explorarea endoscopică a stomacului


Pregătirea pacientului pentru endoscopie: investigaţia se face dimineaţa pe
nemâncate, după o anestezie prealabilă a faringelui (gargară cu xilină) şi o eventuală
sedare (diazepam 0,2 mg/kg corp i.v.). Subiectul este aşezat în decubit lateral stâng cu
coapsele uşor flectate. În această poziţie se introduce vârful endoscopului şi pacientul
execută mişcări de deglutiţie voluntară astfel încât endoscopul ajunge în esofag şi apoi
în stomac.
Există situaţii când endoscopia trebuie efectuată fără pregătire prealabilă:
hemoragia digestivă superioară (datorită pericolului de aspiraţie a conţinutului gastric)
sau la pacienţi care manifestă intoleranţă la medicamentele utilizate ca premedicaţie.
Indicaţiile endoscopiei gastrice:
- sindrom dispeptic cu substrat nerecizat;
- ulcer gastric;
- anemii pernicioase;
- gastrite;
- polipi gastrici;
- stomac operat;
- hemoragie digestivă superioară;
- depistarea cancerului gastric.
Contraindicaţiile endoscopiei gastrice:
- criza de astm bronşic;
- infarct miocardic acut în primele zile.
La o insuflare moderată de aer pentru cercetarea lumenului, stomacul
normal se prezintă ca o cavitate mică, ai cărei pereţi prezintă numeroase pliuri
longitudinale, acoperite de o mucoasă de culoare roşu-aprins, lucioasă, integră.
Pe măsură ce se insuflă aer, stomacul se destinde, pliurile se depliază,
menţinându-se cele de la nivelul marii curburi şi ale regiunii unghiului gastric.
La nivelul antrului piloric nu există pliuri, iar evidenţierea lor impune biopsia.
Pilorul apare ca un orificiu regulat, central, spre care mucoasa realizează o mică
rozetă pliată.

21
3. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A SECREŢIEI ŞI
EXCREŢIEI BILIARE

22
Sucul “intestinal” este un lichid cu reacţie alcalină (pH 8 – 8,5) rezultat din
amestecul secreţiei gastrice, biliare, pancreatice, precum şi cea proprie a mucoasei
duodenale. Deoarece secreţia biliară reprezintă aproximativ 66% din cantitatea totală de
lichid duodenal, tubajul duodenal costituie în principal o metodă de explorarea a
secreţiei şi exreţiei biliare, metodă care permite efectuarea unui examen coplet al bilei,
furnizând date utile pentru aprecierea permeabilităţii căilor biliare, a proceselor
inflamatorii ale acestora, precum şi asupra capacităţii de concentrare şi contracţie a
veziculei biliare şi a căilor biliare extrahepatice.
În clinică, cel mai frecvent se practică tubajul duodenal după tehnica
Meltzer-Lyon. Utilizarea sondei pentru aspiraţie dublă, simultană, gastrică şi
duodenală, are avantajul evitării contaminării bilei cu suc gastric.
În cei trei timpi ai tubajului duodenal se pot obţine (cronologic şi macroscopic)
cele trei tipuri de bilă:
A. Bila A sau bila coledociană; se colectează înainte de stimulare, este fluidă
şi are culoare galbenă. Provine din calea biliară principală, fiind deseori
amestecată cu secreţii duodenale. În 5 – 7 minute se recoltează 10 -15 ml
bilă A.
B. Bila B sau bila veziculară ; vâscoasă, de culoare brun închis, apare în
urma stimulării contracţiei veziculei biliare (proba Meltzer-Lyon
pozitivă). Aceasta se realizează prin introducerea pe sondă a 30 – 40 ml
soluţie sulfat de magneziu 33%, încălzită la 370C sau untdelemn călduţ. În
caz de hipotonie veziculară accentuată se injectează i.v. colecistokinină
(CCK-PZ) 1 u/kg corp, efectul instalându-se rapid, în câteva minute. După
scurgerea bilei A (5-7 min) şi introducerea substanţei colecistokinetice în
duoden se opreşte fluxul biliar pentru câteva minute, după care reapare
bila A (4-8 ml în 2-4 min) şi apoi se elimină bila B timp de aproximativ
20 min (40 -50 ml).
C. Bila C sau bila hepatică: fluidă, galben-aurie; apare după evacuarea
veziculei biliare şi provin din căile biliare intrahepatice.
Interpretarea rezultatelor tubajului duodenal:
• Imposibilitatea obţinerii bilei A poate fi consecinţa unui spasm sau
a unei afecţiuni la nivelul coledocului sau sfincterului Oddi;
• Prezenţa sângelui în bilă este consecinţa unui neoplasm vaterian;

23
• Lipsa bilei B, cu prezenţa bilei A şi C (proba Meltzer-Lyon
negativă) pledează pentru obstrucţia canalului cistic (hidrops
vezicular) sau pentru o colecistită scleroatrofică;
• Recoltarea unei bile B foarte concentrate (culoare neagră) şi în
cantitate mare (80 - 90 ml), adeseori după dublă stimulare, se
întâlneşte în staza veziculară (colecistatonie);
• În hiperkinezia veziculară cantitatea cantitatea de bilă B este mică,
iar eliminarea se face rapid (sub 20 min) şi este însoţită de dureri
de tipul colicilor;
• Obţinerea unei cantităţi mici sau chiar normale de bilă B, dar
hipocromă, indică scăderea capacităţii de concentrare a veziculei
biliare (în colecistita cronică).
Cele trei tipuri de bilă extrase vor fi supuse imediat unui examen complet:
macroscopic, microscopic, chimic, citobacteriologic (bilicultură) şi parazitologic.
Pentru fiecare eşantion de extract biliar se va stabili: debitul (normal 1 ml bilă/min),
cantitatea, aspectul şi culoarea.
Cantitatea medie în 24 ore este de 1200 ml (700 -800 ml sunt reprezentaţi de
bilă şi aproximativ 300 ml suc pancreatic).
Culoarea diferită a celor trei tipuri de bilă este proporţională cu cantitatea de
bilirubină conţinută şi exprimată în unităţi van den Bergh (1 unitate van der Bergh =
0,50 mg% bilirubină) şi au următoarele valori: bila A = 12 unit. van der Bergh, bila B =
60 unit. van der Bergh, bila C = 6 unit. van der Bergh.

3.1. Examenul microscopic al bilei


Acest examen se recomandă a fi efectuat imediat după recoltarea bilei, deoarece
elementele celulare sunt rapid distruse de către fermenţii digestive. În mod normal, în
sedimentul rezultat prin centrifugarea bilei (1000 turaţii/min, 5-10 min) se evidenţiază
rare celule epiteliale, 1-2 leucocite, rare cristale de colesterol, bilirubinat şi oxalat de
calciu.
Examenul microscopic al bilei:
Elemente Normal Patologic
Mucus Cantitate Flocoane de mucus: duodenite şi inflamaţia căilor
redusă biliare
Celule epiteliale Rare Sedimentul de tip epitelial conţinând numeroase
celule epiteliale descuamate:
• Poligonale, rotunde în hepatite,

24
angiocolecistite;
• Cilindro-conice, nepigmentate în ulcer
duodenal, duodenite;
• Prismatice, degenerate, multinucleate sau cu
nucleu picnotic provenind din canalul
pancreatic
Leucocite Rare Sedimentul de tip leucocitar (predominenţa
leucocitelor PMN) indică o inflamaţie a căilor
biliare sau un proces supurativ hepatic;
În colecistite, leucocitele predomină în bila B, iar în
duodenite şi în inflamaţia căilor pancreatice,
leucocitele predomină în bila A;
Prezenţa eozinofilelor orientează către o parazitoză
(helmintiază)
Cristale Absente sau Frecvente cristale de colesterol şi de bilirubinat de
rare cristale calciu (rotunjite, galben-oranj) dispuse în
de bilirubinat formaţiuni strânse, indică prezenţa microcalculilor
şi oxalat de (microlitiază);
calciu, Numeroase cristale de acizi graşi (“a jeun”)
colesterol prezente în staza gastrică
Paraziţi Absenţi Giardia (lamblia) intestinalis, entamoeba histolytica,
strongyloides stercoralis
Bacterii Absente Escherichia coli, klebsiella, enterobacter, proteus
etc. Vezica biliară poate fi un rezervor de germeni

Fig. 4. Sediment biliar

3.2. Examenul chimic al bilei

25
Studiul chimic al bilei include dozarea diferiţilor constituenţi, mai ales:
bilirubină, colesterol, fosfolipide, pigmenţi şi săruri biliare dar, aceste examene nu se
efectuează în practica curentă.
Tabel nr. 3 – Valori normale ale constituenţilor biliari

Nr. Parametru Bila hepatică (C) Bila veziculară (B)


crt.
1. PH-ul 6,8 – 7,7 7–8
2. K+ (mmol/l) 6,5 9,2 (3,2-13,2)
3. Ca2+ (mmol/l) 4 10,52 (3,1-17,2)
4. Na+ (mmol/l) 46 175,4
5. Cl- (mmol/l) 104 63,25 (47-107)
6. Bilirubină (mg/l) 617 717 (286 – 1250)
7. Proteine (g/l) 0,713 2,61 (1,73 – 4,84)
8. Amilază (unit. Wohlgemuth) - 0–8
9. Colesterol (mg/l) 91 2180 – 7000
10. Săruri biliare (g/l) 5,83 5,6 – 47
11. Densitate 1008 - 1016 1021 - 1024

3.3. Analiza calculilor biliari


Calculii bilari sunt consecinţa precipitării unor constituenţi biliari, cu predilecţie
în sistemul căilor biliare extrahepatice şi, în special, în vezicula biliară.
După compoziţia chimică, calculi biliari se impart în: colesterolici (85 – 95%),
pigmentari (5 – 8%), micşti şi, foarte rar, calculi formaţi din carbonat de calciu.
Calculii biliari spălaţi şi uscaţi la 1050C sunt supuşi examenului macroscopic şi
chimic.
1. Examenul macroscopic vizează forma, culoarea, aspectul, duritatea şi
structura calculilor. Arderea într-un creuzet a unei mici porţiuni din calcul poate
furniza date asupra compoziţiei:
- calculii care conţin colesterol ard şi se carbonizează;
- calculii care conţin calciu, după ardere, devin albi-albăstrui;
- calculi pigmentari, după ardere, devin brun-verzui;
2. Examenul chimic se efectuează pe calculi sfărâmaţi (pulbere) şi constă

26
în identificarea colesterolului, pigmenţilor biliari, carbonaţilor, fosfaţilor şi a calciului.
Tehnica de lucru: iniţial se prepară o soluţie acetică, fierbându-se ½ oră puţină
pulbere în acid acetic 5% apoi se pipetează astfel:
- Pentru identificarea colesterolului:
Soluţie acetică 5 picături
Cloroform 1 ml
Acid sulfuric conc. 0,2 ml
La agitare cloroformul se colorează în roşu iar acidul sulfuric în verde;
variaţiile de culoare indică prezenţa colesterolului.

- Pentru identificarea pigmenţilor biliari:


Soluţie acetică 2 ml
Soluţie KNO3 0,5% 0,1 ml
Coloraţia verde-albastră indică prezenţa pigmenţilor biliari.

- Pentru identificarea fosfaţilor:


Soluţie acetică 1 ml
Reactiv sulfo-molibdenic 2 ml
Coloraţia galbenă indică prezenţa fosfaţilor.

- Pentru identificarea calciului:


Soluţie acetică 1 ml
Soluţie acetat de sodiu 25% 1 ml
Soluţie oxalat de amoniu 5% 0,3 ml

4. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A PANCREASULUI


EXOCRIN

Explorarea funcţională a pancreasului comportă patru grupe mari de investigaţii:


teste directe, teste indirecte, explorări enzimatice şi a capacităţii digestive pancreatice.

27
4.1. Teste directe de explorare
Pentru obţinerea sucului pancreatic există mai multe metode, ce diferă după
tipul de sondă utilizată pentru intubaţia duodenului şi după agentul secretogog
administrat. Recoltarea se face cu două sonde Einhorn, una plasată în stomac (pentru
evacuarea sucului gastric), iar cealaltă în duoden pentru aspirarea sucului pancreatic.
De asemenea, se pot folosi sonde mai sofisticate cu dublu sau triplu lumen (Aegren,
Lagerloff, Dreiling, Bartelheimer). Aspiraţia gastrică continuă se practică pentru a
evita contaminarea sucului pancreatic cu secreţia gastrică (aceasta având un efect nefast
asupra probei prin neutralizarea bicarbonaţilor şi distrugerea enzimelor).
După epuizarea timpului vezicular al tubajului duodenal se recotează bila C
timp de 20 min, care este considerată şi proba “zero” de suc pancreatic. Ulterior, se
administrează agentul secretogog, urmând a se recolta suc pancreatic.
Sucul pancreatic este un lichid clar, incolor, cu pH = 7,6 – 8,2 şi o fluiditate
invers proporţională cu debitul secretor (interdigestiv, debitul secretor este de
0,2 – 0,3 ml/min). Fiecare eşantion va fi supus analizei urmărindu-se diferiţi parametri,
în funcţie de secretogogul utilizat şi anume: volumul, concentraţia în bicarbonaţi,
enzime (amilaza, lipaza, tripsina), prezenţa hemoragiilor oculte şi, eventual, citologia.

4.1.1. Testul cu secretină


Secretina stimulează secreţia hidrocarbonată, rezultatul acţiunii acesteia fiind o
secreţie abundentă de suc pancreatic fluid, sărac în enzime dar cu o concentraţie
crescută în HCO3- (până la 145 mEq/l) şi un conţinut redus de Cl-.
HCO3- din sucul pancreatic are o importanţă deosebită deoarece neutralizează
aciditatea chimului gastric (împiedicând astfel acţiunea corozivă a acestuia asupra
celulelor duodenale) şi alcalinizează mediul, realizând astfel condiţii pentru activitatea
enzimelor intestinale.
Secretina se administrează i.v. sau s.c. în doze variabile de 1,5 – 2 u/kg corp,
pentru injectare evitându-se seringile din material plastic deoarece acestea fixează
agentul secretogog. Timpul de latenţă după injectarea intravenoasă de secretină este de
0,5 – 2 secunde, iar răspunsul secretor maximal se obţine după 10 -15 min. şi persistă
aproximativ 20 minute.
La testul cu secretină este suficientă determinarea a doi parametric: volumul şi
concentraţia în bicarbonaţi a sucului pancreatic (valori normale: 2 – 4 ml/kg corp şi
respectiv 90 – 130 mEq/l).
28
Concentraţia bicarbonaţilor sub 90 mEq/l reprezintă un preţios indiciu al
disfuncţiei pancreatice, scăderea fiind frecventă mai ales în pancreatita cronică.
Valorile sub 60 mEq/l sunt caracteristice insuficienţei pancreatice avansate.
Acest test este util şi pentru evidenţierea unei insuficienţe pancreatice excretorii,
caz în care se administrează cantităţi minime de secretină (20 – 40 unităţi), insuficiente
pentru a produce creşteri ale valorilor amilazemiei la persoanele sănătoase. Pot totuşi
produce creşterea amilazemiei în cazul unui obstacol în excreţia pancreatică. În
eventualitatea unui răspuns negativ, testul poate fi continuat cu administrarea de
metilcolină pentru amplificarea efectului secretogog al secretinei. În acest caz, la
subiectul normal, amilazemia va creşte, iar în insuficienţa pancreatică secretorie va
rămâne nemodificată.
Testul maximal cu secretină (4 u/kg corp) a permis (comparativ cu testul
standard cu rol diagnostic) identificarea unor tipuri secretorii speciale:

Tabelul nr. 1. - Tipuri secretorii

Tipuri secretorii Normal Pancreatită cronică Cancer pancreatic


Volumul sucului pancreatic + 200% + 60% +15%
Concentraţia de HCO3- + 15% Scade +10%

4.1.2. Teste combinate


Deoarece testul cu secretină evaluează numai componenta hidrocarbonată a
secreţiei pancreatice, în vederea stimulării secreţiei enzimatice se poate asocia
secretinei una din substanţele: pancreozimină, ceruleină sau bombesină.
Secretina stimulează rapid eliminarea sucului pancreatic (3,15 ml/min) dar mai
ales efectul ecbolic (concentraţia enzimelor crescând de 10 ori). Efectul maximal al
pancreoziminei apare la 2 – 3 minute de la injectare, iar timpul de înjumătăţire este de
64 – 90 minute. Se preferă administrarea simultană, în perfuzie endovenoasă continuă,
timp de o oră a 1 – 1,5 unit/kg corp secretină cu 100 unit pancreozimină (în 200 ml ser
fiziologic). Sucul pancreatic se recoltează pe o durată de 30 - 80 minute de la iniţierea
perfuziei.

Tabelul nr. 2. - Valori medii ale parametrilor studiaţi cu testul combinat


secretină – pancreozimină

29
Parametri Normal Pancreatită cronică
Volumul (ml/30 minute) 130 58
HCO3- (mEq/l) 85 52
Amilază (u/kg/30 minute) 5340 970
Lipază (u.i./kg/30 minute) 970 235
Tripsină (u.i./kg/30 minute) 370 74

Bombesina, se administrează asociată cu secretina, efectele sale fiind


predominante asupra volumului şi concentraţiei amilazei şi tripsinei pancreatice. Nu
influenţează concentraţia în bicarbonaţi.
Deşi testelor directe li se recunosc unele dificultăţi şi limite legate de
imposibilitatea recunoaşterii leziunilor precoce, obţinerea unor rezultate normale în
10% din cazurile de pancreatită cronică, existenţa unei largi zone de suprapunere a
rezultatelor în pancreatita cronică şi cancerul pancreatic ceea ce face dificilă
diferenţierea lor, actulmente, se consideră că testele directe pentru explorarea sucului
pancreatic reprezintă metoda cea mai utilă pentru evaluarea funcţiei exopancreatice.

4.1.3. Teste indirecte de explorare


A. Testul Lundh se bazează pe actiunea aminoacizilor şi acizilor graşi din
alimentaţie asupra eliberării pancreoziminei endogene care va stimula, la rândul
său, secreţia ecbolică pancreatică. Acest test, considerat util în dignosticul
pancreatitei cronice asociată cu steatoree, explorează concentraţia în tripsină a
sucului pancreatic.
Pentru realizarea condiţiilor fiziologice de stimulare a secreţiei pancreatice, se
administrează în prealabil un prânz de probă standardizat (5% proteine, 6%
grăsimi, 15% glucide). Rezultatele testului Lundh nu pot fi folosite în condiţiile
existenţei unei insuficienţe în eliberarea hormonală la nivelul mucoasei
duodenale şi intestinale cauzată de diverse afecţiuni: duodenite, sprue, enterită
nespecifică etc. sau la vagotomizaţi.
B. Testul cu benzoil-tiroxil-acid p-aminobenzoic ; introdus relativ recent în
explorarea clinică, acest test utilizează o peptidă sintetică (N-benzoil-L-tiroxil-
p-aminobenzoic) care este scindată de chimotripsina pancreatică în benzoil,
tiroxil şi acid p-aminobenzoic. (PABA). Ulterior, PABA va fi absorbit în sânge
şi apoi excretat în urină, unde concentraţia lui va reflecta activitatea
chimotripsinei pancreatice (şi indirect funcţia pancreasului exocrin).

30
În mod obişnuit, se administrează per os 1 gram benzoil-tiroxil-PABA (conţine
320 mg PABA pur) şi se recoltează două probe de urină: proba zero, înaintea
administrării peptidei şi o probă la 6 – 8 ore de la ingestia substanţei. Cantitatea
excretată de PABA se exprimă procentual faţă de doza administrată (valori
normale: 46 – 76% la 6 ore şi 59 – 90% la 8 ore).
C. Testul cu pancreolauril; alilesterazele conţinute în sucul pancreatic
hidrolizează dilaureatul fluoresceinat rezultând acid lauric şi fluoresceină liberă
hidrosolubilă ce va fi apoi absorbită în intestine, parţial conjugată în ficat şi
excretată în urină. Capsulele cu pancreolauril se administrează la mijlocul
micului dejun, compus din 50 g pâine albă, 20 g unt şi o ceaşcă de ceai, fiind
urmate de ingestia unui ceai călduţ între a 3-a şi a 4-a oră a testului. Se
colectează urina pe o durată de 10 ore în scopul determinării fluorescenţei.
Testul va fi repetat în a 3-a zi cu capsule de control conţinând fluoresceină.
Indicele de sensibilitate al testului este de 19%.

4.2. Explorări enzimatice ale pancreasului


Secreţia pancreatică finalizează procesele de digestie graţie unui număr de enzime ce
sunt deversate în sucul pancreatic.
Secreţia enzimatică pancreatică este alcătuită din trei grupe de enzime:
proteolitice (tripsina, chimotripsina A şi B, elastaza, colagenaza, carboxipeptidaza
A şi B, ribonucleaza, dezoxiribonucleaza etc.), lipolitice (lipaza, fosfolipaza A şi B,
colesterolesteraza etc.) şi glicolitice (amilaza). Unele din aceste enzime se dozează
fie în sucul duodenal, fie în sânge (explorări directe) sau se studiază consecinţele lor
asupra digestiei (teste coprologice şi proba de toleranţă la amidon - metode
indirecte).

4.2.1. Amilazemia. Amilazuria


Amilaza, enzima glicolitică elaborată la nivelul granulelor zimogene ale
celulelor acinoase pancreatice şi secretată sub formă activă, hidrolizează legăturile
1–4 α-glicozidice ale moleculelor polizaharidice (amidon şi glicogen) eliberând
maltoză, maltotrioză şi dextrine (compus alcătuit din 5-6 molecule de glucoză care
include şi ramuri unite prin legături α-1-6 glicozidice). Acţiunea optimă a amilazei
pancreatice este la un pH=6,5-7,2 şi în prezenţa Cl-.
În sucul pancreatic există 6 izoenzime ale amilazei, separabile electroforetic.
Modalităţile prin care mici cantităţi de secreţie exocrină pancreatică pătrund în sânge în
31
condiţii normale şi patologice nu au fost suficient clarificate. Este cunoscut faptul că
amilaza din sânge are origine heterogenă, provenind din mai multe organe (pancreas,
glande salivare, ficat, musculatura striată, trompe uterine, rinichi, ţesut adipos, intestin).
Precizarea originii acesteia se poate face prin determinarea izoenzimelor amilazei.
Electroforetic şi cromatografic din serul şi urina normală se separă 2 fracţiuni:
“γ rapidă” ( de origine salivară) şi “γ lentă” (de origine hepatică şi pancreatică).
Amilaza hepatică diferă imunologic de cea salivară şi pancreatică.

Valori normale:
Adulţi u.Ph/l u. Wohlgemuth/ml u. Somogyi/dl U/l
Ser 70-300 16-32 60-200 230-2700
Urină 100-200 16-64 35-260 (u. Somogyi/h) 5000-8000
Suc - 256-2048 - -
pancreatic
* u.Ph = Phadebas amylase test

4.2.1.1. Dozarea activităţii amilazei în ser – Metoda Wohlgemuth


Principiul metodei
Amilaza hidrolizează amidonul până la stadiul de dextrine şi maltoză, putându-
se determina concentraţia minimă de enzimă care hidrolizează o anumită cantitate de
amidon la 370C, într-un timp limitat.
Materiale necesare
- stativ cu eprubete de hemoliză;
- termostat;
- pipete gradate;
- reactivi: soluţie NaCl 9 g‰, soluţie de amidon 1 g% (1 ml soluţie de
amidon 1g% conţine 1 mg de amidon), soluţie de iod 0,1N
- ser sanguin.
Tehnica de lucru
În 10 eprubete se fac diluţii cu ser de la 1/1 la 1/512 după cum urmează:
A E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
B 1/1 1/2 1/4 1/8 1/16 1/32 1/64 1/128 1/256 1/512
C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024
Legendă: A = numărul eprubetei; B = diluţia serului; C = amilazemia exprimată în
unităţi Wohlgemuth la 370C, după 30 minute

32
În prima eprubetă (E1) se măsoară 2 ml ser, iar în următoarele eprubete (E2 –
E10) câte 1 ml soluţie NaCl 9 g‰. Din E1 se ia 1 ml ser, se adaugă în E2 şi se agită, apoi
din E2 se ia 1 ml amestec şi se introduce în E 3 şi se agită. Operaţia se repetă în acelaşi
mod până la ultima eprubetă din care se aruncă 1 ml de amestec. Se adaugă în fiecare
eprubetă câte 2 ml soluţie de amidon 1 g% (2 mg amidon), se agită, apoi se ţin la
termostat, la 370C, timp de 30 minute; se răcesc rapid sub jet de apă şi se adaugă, în
fiecare eprubetă, câte 3 picături soluţie iod 0,1N.
Soluţiile conţinute în eprubete se vor colora diferit, în funcţie de gradul de
hidroliză al amidonului (de la albastru, violet, roşu până la incolor). Activitatea minimă
a enzimei este indicată de prima eprubetă din serie care prezintă culoare roşie-albastră.
Calcul:
Când culoarea roşie-albastră apare în eprubeta E5 calculul se va face pe baza
diluţiei din E4 (1/8). Rezultatul se exprimă în unităţi Wohlgemuth înmulţind titrul
diluţiei cu 2 ( în fiecare eprubetă se găsesc câte 2 mg de amidon). Dacă 1/8 ml ser
sanguine hidrolizează 2 ml soluţie amidon 1g%, atunci 1 ml ser va hidroliza în aceleaşi
condiţii “x” ml soluţie amidon 1 g% (x = 16 unităţi Wohlgemuth).
O unitate Wohlgemuth reprezintă cantitatea de amilază care hidrolizează 1 mg
amidon în 30 minute la 370C.
Creşterea valorilor amilazemiei şi amilazuriei prezintă interes pentru
diagnosticul afecţiunilor pancreatice (pancreatită acută, chisturi pancreatice, pancreatită
cronică recurentă, cancer de pancreas).
În pancreatita acută creşterea amilazei serice şi urinare reprezintă semnul de
laborator cel mai fidel, având utilitate mare în precizarea diagnosticului.
Hiperamilazemia se instalează în primele ore de la debut şi persistă o perioadă
variabilă de timp (aprox. 3 zile), în funcţie de starea de inflamţie sau obstrucţie a
canaliculelor, de viabilitatea ţesutului acinos şi de modificările clearance-ului renal al
enzimei. La subiecţii sănătoşi, clearance-ul renal al amilazei este relativ stabil
(142 ml/oră ± 28); devine crescut semnificativ în afecţiunile pancreatice însoţite de
hiperamilazemie.
Un test fiabil, în pancreatita acută, este considerat clearance-ul renal al amilazei
exprimat în procente faţă de clearance-ul la creatinină. Martel şi colab. apreciază
creşterea raportului clearance amilază pancreatică/ clearance creatinină intens sugestiv
pentru diagnosticul de pancreatită acută (chiar şi în absenţa hiperamilazemiei).
Persistenţa valorilor mari ale amilazemiei peste 10 zile denotă prezenţa unui
chist pancreatic. Creşteri mai puţin importante ale amilazemiei se observă în

33
pancreatita cronică recurentă, în cancerul capului de pancreas cu obstrucţia canalului
Wirsung, în litiaza şi traumatismele pancreasului.
Hiperamilazemia se poate observa şi în boli nepancreatice: ulcer duodenal
perforat sau penetrant în pancreas, ocluzie intestinală, parotidită, hepatopatii cronice,
insuficienţă renală, acidocetoză diabetică, inflamaţii pelviene etc.
Macroamilazemia reprezintă legarea amilazei serice de Ig A din ser, rezultând o
macromoleculă ce nu poate fi epurată renal şi, în consecinţă, creşte valoarea
amilazemiei (situaţie ce trebuie diferenţiată de hiperamilazemia pancratică).

4.2.2. Lipaza pancreatică


Determinarea lipazei pancreatice este un test util deoarece, creşterile ei, paralele
cu ale amilazei, se menţin timp de 10 – 14 zile, pe când amilazemia poate regresa.

Ser Metoda titrimetrică după Tietz 0 – 0,05 U/l


Metoda colorimetrică 0,37 – 2,46 U/l

Lipaza urinară se evaluează indirect prin metoda ioduriei provocate (testul


Trémoliere), cu lipiodol (2 ml substanţă conţine 1 g iod), a cărui eliminare urinară în 24
ore este, de 50%. În pancreatitele cronice, în absenţa lipazei, eliminarea urinară de iod
scade în mod progresiv. Ioduria sub 20 -30% indică o insuficienţă pancreatică, cu un
grad de steatoree (în ziua examinării se va consuma un regim fără grăsimi).

4.3. Teste de citoliză pancreatică


În pancretita acută, constant, sunt prezente în sângele bolnavilor anumite
enzime intracelulare pancreatice: leucinaminopeptidaza, fenoxiribonucleza, ALAT,
1-fosfofructoaldolaza, fosfoglucomutaza, fosfohexozoizomeraza şi exopeptidaza
argininei, cu valori ce depăşesc limitele normale.

4.4. Explorarea capacităţii digestive pancreatice


Analiza coprogramei (studiul debitului global şi al diverşilor componenţi în
fecale) permite evidenţierea insuficienţei pancreatice, precum şi diferenţierea ei de
malabsorbţie.
Aspectul coprogramei la individual normal, adult şi în insuficienţa pancreatică
este redat în tabelul de mai jos:

34
Parametri analizaţi Normal Insuficienţa pancreatică
Cantitatea 100 – 250 g fecale/zi 360 g/zi
Reziduu uscat 25 – 30% 20%
Azotul fecal 2,5 g/zi Peste 3 g/zi (creatoree)
Lipidele în scaun Sub 5 g/zi Peste 10 – 50 g/zi (steatoree)
Tripsina în fecale 104 γ/g Sub 8 γ/g
Chimotripsina fecală 340 γ/g Sub 9 γ/g

Steatoreea şi creatoreea apar la scăderi ale secreţiei pancreatice exocrine de


peste 90%. Steatoreea pancreatică se diferenţiază de steatoreea în malabsorbţie prin
absenţa acizilor graşi hidroxilaţi, prin predominenţa grăsimilor neutre, ca şi prin
indicanuria normală. Determinarea ei nu reprezintă un indicator al extinderii leziunii
pancreatice. Analiza activităţii proteolitice pancreatice permite stabilirea originii
steatoreei, ştiut fiind faptul că în malabsorbţie activitatea proteolitică este cvasinormală,
spre deosebire de insuficienţa exopancreatică (când atinge un nivel minim).
Maldigestia grăsimilor se explorează prin analiza cantitativă şi calitativăa
grăsimilor fecale, precum şi prin teste cu lipide radioiodate (trioleina şi acidul oleic
marcate cu I131). În prezenţa unui deficit enzimatic pancreatic, digestia trioleinei va fi
insuficientă şi se va elimina în fecale peste 5% (în 72 ore), spre deosebire de testul cu
acid oleic marcat, care furnizează rezultate normale având în vedere funcţia intestinală
normală. Proba tranzitului lipidic Warter apreciază coeficientul de absorbţie sau de
utilizare digestivă a unei cantităţi cunoscute de grăsimi (25 g ulei de măsline
administrat p.o.) prin urmărirea eliminării acestora în fecale. În insuficienţa
pancreatică, cantitatea de ulei eliminată depăşeşte 15% (valori normale sub 10%).

Maldigestia proteinelor este evaluată prin examen coprologic, metode chimice


şi radioizotopice (proteina marcată cu iod radioactiv, după care se urmăreşte
radioactivitatea serului). Rezultatele nu sunt întotdeauna concludente.
Maldigestia amidonului se apreciază cu ajutorul testului de toleranţă la amidon
care va fi precedat de cel de toleranţă la glucoză pentru excluderea unui diabet zaharat
ce ar modifica rezultatele. Testul constă în determinarea valorilor glicemiei “a jeun” şi
după administrarea amidonului, la anumite intervale de timp, ulterior determinându-se
curba glicemiei. În condiţii fiziologice are loc o creştere a valorilor glicemiei
asemănătoare celei din diabetul zaharat. În cazurile cu deficit de maltază intestinală se

35
înregistrează rezultate fals positive prin imposibilitatea absorbţiei maltozei provenite
din degradarea fiziologică a amidonului.

5. EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ HEPATICĂ


Complexitatea structurii, precum şi multiplele funcţii metabolice ale ficatului,
explică dificultatea explorării funcţionale a acestui organ în clinică. Ficatul deţine roluri
fundamentale în toate metabolismele, activitatea sa fiind integrată în ansamblul
anumitor procese ale întregului organism.
Pe baza funcţiei sau a reacţiei hepatice pe care o investighează, Fauvert a
clasificat testele de explorare hepatică în:
1. Teste pentru explorarea funcţiilor metabolice şi de detoxifiere (sindrom
hepatopriv).
36
2. Teste pentru explorarea funcţiei excreto-biliare.
3. Teste pentru explorarea integrităţii celulare (sindrom de citoliză
hepatică).
4. Manifestări reactive mezenchimale (sindrom inflamator).
5. Explorări imunologice complementare în scopul detectării fie a unor
anticorpi, fie a unor antigene virale sau de tip oncofetal.

5.1. Teste pentru explorarea funcţiilor metabolice şi de detoxifiere


(sindrom hepatopriv)
5.1.1. Explorarea capacităţii de sinteză a ficatului
5.1.1.1. Explorarea sintezei proteice
I. Proteinemia totală şi fracţiunile proteice plasmatice
Proteinele plasmatice sunt sintetizate în cea mai mare parte în ficat, unele în
exclusivitate ( albuminele, fibrinogenul, protrombina, etc.), iar globulinele în proporţie
de 80%. Determinarea proteinemiei totale are importanţă clinică redusă în bolile acute
şi de scurtă durată, valoare având doar variaţiile foarte ample.
Determinarea concentraţiei proteinelor serice are ca principiu formarea unui
complex colorat în reacţia dintre proteine şi ionii de cupru, în mediu alcalin a cărui
absorbţie se citeşte spectrofotometric, la o anumită lungime de undă
Modificările cantitative ale unora dintre fracţiunile plasmatice au valoare clinică
mult mai mare, fiind utile atât pentru diagnostic cât şi pentru urmărirea evoluţiei unor
afecţiuni.
Albumina, principala fracţiune proteică plasmatică, intervine în reglarea volemiei
şi a schimburilor hidro-electrolitice, ca transportor de acizi graşi, pigmenţi, hormoni,
medicamente, ca rezervă proteică şi sursă de aminoacizi pentru sinteza de proteine
tisulare.
Metodele de dozare sunt: imunologică, prin IDR şi colorimetrică. Prin
electroforeza pe hârtie, foi de acetat de celuloză, gel de agar, amidon, se stabileşte
procentual ponderea albuminei în ansamblul proteic (în care albumina reprezintă
fracţiunea cu mobilitatea proteică cea mai mare).
Electroforeza proteinelor
Principiu: electroforeza reprezintă migrarea particulelor încărcate electric dintr-o
soluţie coloidală, la polul + sau – , la trecerea unui curent electric. Folosind un pH

37
alcalin, fracţiunile proteice se încarcă cu sarcină negativă şi vor migra spre anod în
funcţie de greutatea lor moleculară.
Materiale şi reactivi:
- soluţia tampon (pH = 8,6): acid dietilbarbituric (8g), dietilbarbiturat de
Na (45g);
- coloranţi: lent (Durrum) – albastru de bromfenol (2g), sulfat de Zn
(100g), acid acetic glacial (500 ml)
rapid (Grassman) – albastru de bromfenol (2g), alcool metilic
(580 ml), acid acetic glacial (500 ml)
- baie de fixare: metanol
- băi de spălare: baia 1 şi 2 (acid acetic), baia 3 (acid acetic, acetat de Na)
- eluant: NaOH 0,4% (0,1 N)
- hârtia Whatman: benzi cu lungimea de 25 cm şi lăţimea de 2 cm
- aparatul de electroforeză compus din redresor sau alimentator de curent
şi camera umedă
Succesiunea operaţiilor:
1. întinderea benzilor şi aplicarea probelor de ser;
2. migrarea electroforetică;
3. fixarea şi colorarea benzilor;
4. valorificarea cantitativă.
Tehnica:
a/ Banda de hârtie se îmbibă cu soluţia tampon şi excesul se îndepărtează prin
tamponare între două hârtii de filtru;
b/ Benzile se introduc în camera umedă şi se conectează aparatul la curent
electric timp de aprox. 30 minute;
c/ După întreruperea curentului electric, se pipetează 6-8 μl ser de cercetat la
3,5-4 cm de polul negativ al benzii;
d/ După 10 minute se conectează aparatul la curent electric şi migrarea se
realizează în 16 -18 ore;
e/ După migrare, benzile se menţin la 80 – 1000C pentru 1 – 2 ore (pentru
precipitarea proteinelor pe bandă);
f/ Se colorează benzile (10 – 20 minute) şi apoi se introduc în soluţiile
succesive de decolorare, apoi se usucă la temperatura camerei.
Valorificarea cantitativă se poate realize prin două metode:

38
1. procedeul direct, de integrare directă a fracţiunilor respective cu un
integrator.
Banda trece prin dreptul unei surse de lumină, spoturile absorb din lumină o
cantitate proporţională cu grosimea şi se obţine o diagramă ce poate fi descompusă prin
extrapolări în curbe Gauss. Sub curba înregistrată apare o integrare care reprezintă
corespondentul concentraţiei fracţiunilor respective.

Fig.5. – Electroforeza proteinelor; curba de integrare şi valorificarea cantitativă


directă

Se ridică câte o perpendiculară din zona de maximă separare dintre fracţiuni


(zona cea mai puţin colorată) până întâlneşte curba de integrare globală. Apoi se
trasează pe desen o linie cu lungimea de 100 mm (10 cm) de la porţiunea superioară a
curbei de integrare până la linia de bază. Trasăm paralele cu abscisa de la punctul de
întâlnire al fiecărei perpendiculare până întâlnim linia de 10 cm. Se măsoară cu rigla pe
această linie distanţa în cm pentru fiecare fracţiune proteică şi apoi se exprimă
procentual (albumina A, α-1, α-2, β şi γ-globuline).
2. evaluare prin elecţie; se pregăteşte o serie de 5 eprubete pentru fiecare
probă.
Se taie benzile (fiecare zonă colorată) şi se introduc în eprubeta corespunzătoare
din seria de 5, în ordinea migrării: albumine, globulinele alfa 1, alfa 2, beta şi gamma.

39
Tăierea se face pe zona cea mai puţin colorată dintre fracţiuni. Se pipetează în fiecare
eprubetă câte 3 ml NaOH 0,1N. Se astupă eprubetele cu dopuri, se agită foarte bine şi
se lasă în repaus 1 h. Se citesc exticţiile fiecărei fracţiuni în cuva de 1 cm, la
λ = 590 nm, contra unui martor care se obţine prin eluarea unui fragment liber de pe
banda de hârtie de filtru.
Calcul: se face suma extincţiilor (E) celor 5 fracţiuni ale unei probe
Suma E = EA + Eα1 + Eα2 + Eβ + Eγ

Se calculează procentajul fiecărei fracţiuni faţă de această sumă (considerând


suma E = %);
EA x 100/Suma E = A %
Eα1 x 100/ Suma E = α1 globuline % etc.
Electroforeza proteinelor pe folii de acetat de celuloză
Aparatură:
-cameră umedă;
-redresor şi dispozitiv de fotometrare (densitometru) adaptat pentru folii de acetat de
celuloză.
Reactivi:
-tampon barbiturat pH = 8,6
-amestec colorant şi fixator (colorant Ponceau, acid tricloracetic şi acid sulfosalicilic);
-soluţie de acid acetic 5%;
-soluţie de alcool etilic;
-folii de acetat de celuloză;
Tehnică:
Se umplu cuvele aparatului cu tampon barbiturat şi se imersează foliile de acetat
de celuloză în tampon, timp de 15 min (avându-se grijă să nu se prindă bule de aer în
mediul de acetat de celuloză). Se introduc foliile în camera umedă şi se aplică 0,25 μl
din serul de analizat. Se dă drumul la curentul electric pentru obţinereea separării
electroforetice, timp de 20 min.
După întreruperea curentului electric se imersează foliile de acetat de celuloză
în amestecul de colorant şi fixator timp de 10 min. Se scot foliile din baia de colorant şi
se imersează în soluţii succesive de acid acetic 5%, după care se usucă la temperatura
camerei şi apoi se introduc în soluţia de alcool etilic timp de 5 min. După uscare la 40 0-
600C, se fotocolorimetrează.

Valori normale:
40
Fracţiunea Masa Separare pe Separare pe Concentraţia
moleculară hârtie şi hârtie absolută (g/dl
acetat de ser) la 7 g/dl
celuloză proteine totale
Albumine 65.000-69.000 58 - 66% 49 – 61% 3,50 – 5,50
Alfa1 globuline 45.000-200.000 3 – 5% 4 – 6% 0,14 – 0,35
Alfa2 globuline 150.000 5 – 9% 5,25 – 8,17% 0.35 – 0,70
Beta globuline Variabilă 6 – 14% 13,5 – 16,5% 0,70 – 1,05
Gamma globuline 156.000 10 - 20% 12 - 20% 0,84 – 1,40

Proteinemia totală
 adulţi: 6,5 – 8,5 g/dl
 nou-născuţi: 4,8 – 7,3 g/dl
 copii până la 3 ani: 5,4 – 8,7 g/dl
Raportul albumine/globuline = 1,5 – 2,5
Capacitatea de legare a albuminelor (albumin-binding capacity) = 91 – 127%
Implicaţii clinice:
 proteine totale
Hipoproteinemie absolută Aport alimentar insuficient;
Alterarea sintezei şi absorbţiei proteice (ciroză
hepatică avansată, sindrom de malabsorbţie);
Pierderi proteice importante (renale, intestinale,
cutanate - arsuri);
Intensificarea catabolismului proteic (neoplasme,
infecţii grave, tireotoxicoze)
Hiperproteinemie absolută Paraproteinemie (mielom multiplu);
Procese cronice inflamatorii;
Colagenoze;
Ciroze hepatice

 albumine
Hipoalbuminemie absolută Deficit de sinteză (afecţiuni hepatice severe,
analbuminemie <4 g/dl);
Pierderi exagerate (renale, intestinale, supuraţii
cronice, afecţiuni caşectizante);
Hiperalbuminemie relativă Deshidratări, hipoglobulinemii

 Alfa1, alfa2 – globuline

La nivelul fracţiunilor electroforetice alfa1 şi alfa2 – globuline migrează o serie de


subfracţiuni proteice plasmatice: alfa1 şi alfa2 – lipoproteinele, alfa1 – antitripsina,
41
haptoglobinele, alfa2 – macroglobulina, ceruloplasmina, transcobalamina, globulina
transportoare de tiroxină (TBG), transcortina (CBG).
Acestea asigură transportul plasmatic al lipidelor, cuprului, vitaminei B12, tiroxinei,
cortizolului, dar îndeplinesc şi funcţii de inhibitori proteazici şi proprietăţi
peroxidazice.

Hipo alfa1 - alfa2 – globulinemia Afecţiuni hepatice cronice;


Deficit izolat al unei fracţiuni proteice:
alfa1 – antitripsina (bronşite, bronşiectazii,
emfizem pulmonar), ceruloplasmina
(boala Wilson), haptoglobina (hemolize)
Hiper alfa1 - alfa2 – globulinemia Procese inflamatorii acute şi necrotice
(hepatita acută, RAA, colagenoze, infarct
de miocard, neoplasme);
Sindrom nefrotic (alfa2 – globuline)

 Beta – globulinele

În fracţiunea beta – globulinelor migrează siderofilina, hemopexina,


beta – lipoproteina, beta – globulina transportoare de steroizi precum şi o parte din
imunoglobulinele de tip M şi A.
Hipo beta – globulinemia Afecţiuni hepatice cronice;
Deficit izolat al unei fracţiuni proteice:
hiposiderofilinemie, alipoproteinemie
beta;
Deficit de anticorpi
Hiper beta – globulinemia Afecţiuni hepatice;
Paraproteinemii;
Sindrom nefrotic;
Hiperlipidemii de origini diverse;
Afecţiuni tumorale;
Sarcină

 Gamma – globulinele
Creşterea gamma – globulinelor (hiper gamma – globulinemia) se întâlneşte în
afecţiuni hepatice cu reactivitate parenchimatoasă: hepatită cronică agresivă, ciroză
hepatică.
Hipo gamma - globulinemia Sindrom nefrotic;
Malnutriţie;
Arsuri grave;
După radioterapie;
Agammaglobulinemie
42
Hiper gamma - globulinemia Infecţii bacteriene, virotice, parazitare;
Afecţiuni hepatice (ciroze, obstrucţii ale
căilor biliare);
SIDA, leucemii;
Nefrite, nefroze;
Reacţia hiperimună post vaccinare (Ig M);
Colagenoze

II. Ceruloplasmina (cupro – oxidaza)


Ceruloplasmina este o metaloglucoproteină sintetizată în ficat, conţinând
0,32% Cu (din greutatea totală). Intervine în oxidarea Fe2+ în Fe3+, fiind implicată în
metabolismul transferinei. Se determină imunochimic (IDR Mancini, Carbonara,
Heeremans) sau colorimetric cu para- fenilendiamină (metoda Ravin).
Valori normale:
μmol/l g/l
Nou-născuţi 1,19 – 2,65 0,18 – 0,40
Copii până la 14 ani 0,66 – 4,64 0,1 – 0,7
adulţi 2,16 ± 0,51 0,326 ± 0,07 (IDR-Mancini)

Implicaţii clinice:
- Valori scăzute: boala Wilson (degenerescenţa hepatolenticulară), sindrom
Mekes (degenerescenţa cerebrală şi cerebeloasă, fire de păr cu structură
histologică modificată, tulburări de creştere);
- Valori crescute: inflamaţii acute şi cronice, ciroză biliară, tireotoxicoza.

III. Testele de coagulare (explorarea funcţiei de sinteză a factorilor


coagulării)
Ficatul, organul central al homeostaziei coagulării, realizează echilibrul între
sinteza unor fracţiuni ( I – fibrinogen, II – protrombină, V – proaccelerină, VII –
proconvertină, IX – Christmas, X – Stuart-Prower, XI – antecedentul tromboplastinei
plasmatice (PTA), XII – Hagemen, XIII – fibrinostabilizator), fibrinoliza, inhibitori şi
activatori. În hepatopatii, sinteza acestor factori este alterată, cu un aspect specific al
tulburării capacităţii proteinoformatoare a ficatului.
Alterarea sintezei acestor factori nu este uniformă, cel mai mult fiind alterată
sinteza factorilor aparţinând complexului protrombinic (II, V, VII, X) şi, în special, cea
a factorului VII. Consecutiv acestor tulburări se produc modificări ale coagulabilităţii

43
sângelui, manifeste sau latente, dar putând fi evidenţiate prin anumite teste de
coagulare.
 Timpul Quick este cel mai frecvent solicitat fiind un test uşor de efectuat care
informeză asupra activităţii globale a complexului protrombinic.
Timpul de protrombină (PT) reprezintă timpul de coagulare a unei plasma
oxalatate sau citratate la adăugarea unei soluţii de clorură de calciu şi a tromboplastinei
tisulare. Timpul Quick oferă informaţii asupra activităţii complexului protrombinic (II,
V, VII, X).
Materiale necesare:
- oxalat de sodiu 1,34%;
- tromboplastină tisulară;
- clorură de calciu (CaCl2) M/40
- epubete de hemoliză, centrifugă, baie de apă, cronometru.
Tehnică:
- se prepară tromboplastina calcică (1 mi tromboplastină tisulară + 1ml CaCl2
M/40);
- într-o eprubetă de hemoliză se recoltează sânge venos pe oxalat de sodiu şi se
centrifughează timp de 5 min la 1000 de turaţii/min;
- toţi reactivii şi plasma se menţin în baia de apă la 370C;
- într-o eprubetă se introduc 0,1 ml plasmă şi 0,2 ml tromboplastină calcică şi se
declanşează cronometrul în momentul adăugării acesteia.
- Citirile se fac la 5 sec., apoi la 10 sec. şi apoi din 2 în 2 sec, prin scoaterea
eprubetei din baia de apă şi înclinarea acesteia astfel încât conţinutul să se
prelingă pe peretele de sticlă. Cronometrul se opreşte când se observă apariţia
cheagului.
Constatarea unui PT prelungit implică administrarea vitaminei K în injecţii
i.m., de obicei 10mg zilnic, 1-3 zile. Normalizarea PT la 72 de ore de la începutul
terapiei indică deficienţa de vitamină K. Menţinerea prelungirii PT la acelaşi interval de
timp de la instituirea tratamentului cu vitamina K arată pierderea capacităţii
hepatocitelor de a produce proteine încă din primul stadiu al sintezei lor. Afectarea
sintezei hepatice a factorilor plasmatici ai coagulării se însoţeşte de afectarea sintezei
de albumină. Afectarea sintezei altor factori plasmatici ai coagulării ( fibrinogenul,
factorul V) apare în insuficienţă hepatică severă când deja s-au dezvoltat şi evidenţiat
alte complicaţii sugestive pentru diagnostic.
Valori normale:

44
Timp de protrombină (Quick) = 12 -15 secunde
Indice de protrombină (indice Quick) = 80 – 120%
Testele care investighează separat proconvertina şi proaccelerina reprezintă
indici mai fideli ai leziunilor hepatocelulare şi sunt pozitive şi în cazurile în care timpul
Quick prezintă valori normale.
Valori normale:
Proaccelerina = 20 -30 secunde
Proconvertina = 30 -40 secunde
De asemenea, se atribuie valoare diagnostică şi prognostică testului Koller, care
evidenţiază influenţa exercitată de administrarea parenterală a vitaminei K (i.m. -
10mg/zi, timp de 3 zile) asupra timpului Quick modificat, permiţând diferenţierea
cazurilor datorate carenţei de vitamina K de cele determinate de alterarea funcţionlă
hepatocitară în sinteza protrombinei.
 Timpul parţial de tromboplastină (PTT) – timp de cefalină, test de corectare
a timpului de consum de protrombină – reprezintă timpul de recalcifiere a unei plasme
deplachetate în prezenţa unei cantităţi optime de cefalină (extract de cloroformat de
tromboplastină tisulară).
Acest test explorează calea intrinsecă a coagulării - fiind implicaţi marea
majoritate a factorilor coagulării – (I, II, V, VIII, IX, X, XI, XII).
Valori normale: 40 – 100 secunde
Implicaţii clinice:
PTT alungit: afecţiuni hepatice, carenţa vitaminei K, hemofilie;
 Fibrinogenul – factorul I al coagulării, este o β2 –globulină sintetizată în ficat,
concentraţia sa plasmatică fiind expresia echilibrului dintre producţia hepatică şi
utilizare.
Valori normale: 200 – 400 mg/dl ( 5,88 – 11,76 μmol/l)
Implicaţii clinice:
Hipofibrinogenemia Deficit de sinteză: afibrinogenemie
congenitală, afecţiuni hepatice, caşexie
Prin consum excesiv: CID, fibrinoliză
primitivă
Hiperfibrinogenemia Hepatite (fără atingere parenchimatoasă
marcată); Afecţiuni inflamatorii;
Procese neoplazice (boala Hodgkin,
cancer bronşic);
Boli de colagen;
Sarcină

45
III. Kallikreinogenul este sintetizat în hepatocit, concentraţia sa plasmatică
putând fi utilizată ca indicator al alterării funcţiei de sinteză hepatocitară a ficatului şi
reprezintă precursorul kallikreinei (oligopeptid cu funcţie proteazică ce intervine în
sistemul kallikreină – bradikinină, cu actiune asupra musculaturii netede din vase,
determinând vasodilataţie şi scăderea TA).
Valori normale: 97 ± 25 moli/ml/oră
Implicaţii clinice: kallikreinogenul plasmatic scade în hepatite cronice şi ciroze.
IV. Pseudocolinesteraza, colinesterază nespecifică, este sintetizată în ficat şi
eliberată în ser unde hidrolizează mai multe tipuri de esteri ai colinei, ca benzoilcolina
şi tributirina.
Determinarea pseudocolinesterazei prin metoda spectofotometrică (Kalow şi
Lindsay) se bazează pe faptul că se produce hidroliza nu numai a acetilcolinei, ci şi a
altor esteri ai colinei, între care benzoil-colina. Metoda foloseşte soluţie tampon de
fosfaţi la pH 7,4 şi soluţie de clorhidrat de benzoil-colină 10-4M
Valori normale: 3000 – 8000 mUI/ml
Implicaţii clinice:
Pseudocolinesteraza scade în: afecţiuni hepatice (hepatite, ciroze), intoxicaţii cu
substanţe organo-fosforice, infarct de miocard, anemii, infecţii, deficit genetic.

5.1.2. Explorarea sintezei componentelor lipidice şi lipoproteice


Rolul important al ficatului în cadrul metabilosmului lipidic (oxidarea lipidelor,
sinteza de fosfolipide, colesterol, esteri colesterolici şi corpi cetonici) explică
modificările acestui metabolism în diverse afecţiuni hepatice, care se repercutează atât
asupra lipemiei totale, cât şi asupra principalelor fracţiuni lipidice din ser.
I. Lipemia totală
Variaţiile lipemiei totale pot fi considerate ca un indice de valoare prognostică,
deoarece reflectă fidel starea funcţională hepatocelulară.
Principiul determinării lipidelor totale din ser prin metoda turbidimetrică se
bazează pe opalescenţaprodusă la reacţia dintre lipidele din ser şi acidul tricloracetic,
opalescenţă ce este proporţională cu concentraţia lipidelor din ser.
Valori normale: 500 – 800 mg/dl
Implicaţii clinice:
Hiperlipemia Obstrucţie biliară: extrahepatică(litiazică,
tumorală); intrahepatică (hepatite
medicamentoase, ciroze biliare primitive);
hepatite virale colestatice

46
Hipolipemia Hepatite acute severe (sub 300 mg/dl);
Hepatite cronice; ciroze hepatice

II. Lipidograma (fracţiuni lipoproteice obţinute prin electroforeză pe gel de agaroză-


ser)
Prebetalipoproteina (VLDL - very low density lipoproteins) transportă trigliceride
şi 15% colesterol esterificat, 8% colesterol liber.
Betalipoproteina (LDL – low density lipoproteins) conţine 10% colesterol
esterificat şi 41% colesterol liber.
Fracţiunea HDL (high density lipoproteins) conţine 30% colesterol esterificat şi
8% colesterol liber.
III. Colesterolemia
Colesterolul a fost studiat în mod deosebit în hepatopatii, deoarece ficatul
realizează sinteza, esterificarea şi excreţia acestui sterol deosebit de important pentru
organism.
Determinarea colesterolului se poate face cantitativ, in vitro, automat, folosind
analizoare de chimie. Primele metode utilizate implicau extracţia colesterolului de către
solvenţi organici urmată de hidroliza alcalină a esterilor de cholesterol. Reacţia are o
înaltă specificitate dar implică reactivi corozivi. S-a trecut de aceea la proceduri
enzimatice care înlocuiesc saponificarea chimică cu cea enzimatică. Principiul metodei
se bazează pe determinarea concentraţiei colesterolului după hidroliza sa enzimatică
urmată de oxidare. Indicatorul, quinoneimina se formează din peroxidul de hidrogen şi
4-aminoantipirina în prezenţa fenolului şi a peroxidazei:

Colesterol-
Colesterol ester + H2O → Colesterol + Acizi graşi
esterase
Colesterol
Colesterol + O2 → Colestene-3-one + H2O2
oxidase
peroxidază
2H2O2 + fenol + 4-Aminoantipyrine → quinoneimine + 4H2O

Colesterolemia este supusă unor multiple şi complexe influenţe; din acest motiv,
deşi prezintă modificări evidente în diverse afecţiuni hepatice, are o valoare relativă ca
test de explorare funcţională hepatică. În schimb, determinarea fracţiunii esterificate
(cantitativă) şi stabilirea raportului colesterol total/ colesterol esterificat constituie un
test important în explorarea hepatică.
47
Valori normale:
Vârsta mmol/l mg/dl
Nou-născut 1,8 – 2,3 70 – 90
0 - 19 ani 3,5 – 4,4 135 – 170
20 – 29 ani 3,7 – 4,7 145 – 180
30 – 39 ani 3,9 – 4,9 150 – 190
40 - 49 ani 4,5 – 5,7 175 – 220
50 – 59 ani 4,9 – 6,1 190 – 235
Peste 60 ani 5,2 – 6,5 200 - 240

Colesterolul esterificat reprezintă 70 – 80% din colesterolul total ( indice de


esterificare al colesterolului = 0,7 – 0,8).
Colesterol Scăderi Creşteri
Valori normale:<6,2 mmol/l =
<240 mg/dl
Malabsorbţie, Hiperlipoproteinemii,
Risc moderat:<6,7 mmol/l = maldigestie, caşecsie, hipotiroidie, ciroză biliară,
<260 mg/dl steatoree, boli hepatice, sd. nefrotic, gută, diabet
hipertiroidie, α - β zaharat, alcoolism
lipoproteinemie
Colesterol – HDL Risc moderat pentru boli cardiovasculare:
F: 1,15 – 1,68 mmol/l = 45 – 65 mg/dl
Valori normale: F: >1,68
B: 0,9 – 1,45 mmol/l = 35 – 55 mg/dl
mmol/l = 65 mg/dl Risc mare pentru boli cardiovasculare:
F: <1,15 mmol/l = <45 mg/dl
B: >1,45 mmol/l = 55 mg/dl
B:<0,9 mmol/l = <35 mg/dl
Colesterol – LDL Risc moderat pentru boli cardiovasculare:
3,9 – 4,9 mmol/l = 150 – 190 mg/dl
Valori normale:<3,9 mmol/l =
Risc mare pentru boli cardiovasculare:
<150 mg/dl > 4,9 mmol/l = >190 mg/dl

Implicaţii clinice:
Hiperlipoproteinemii
Colestază intra- şi extrahepatică;
- forme cu hipercolesterolemie
ciroză biliară, hipotiroidie, sd. nefrotic

- forme cu fosfolipide crescute


Ciroză biliară, colestază intra- şi
extrahepatică
Hipolipoproteinemii Afecţiuni hepatice severe, sd. de pierdere
al acizilor biliari, hipertiroidie, sd.
malabsorbţie şi maldigestie

IV. Lipoproteine atipice: lipoproteina – x

48
Lipoproteina – x este constituită din colesterol neesterificat (22%), fosfatide (65%) şi
proteine (albumină, apoproteina C). Prezenţa sa are valoare deosebită pentru
diagnosticul colestazei.
V. Acizii biliari
Acizii biliari primari, acidul chenodeoxicolic şi acidul colic, sunt sintetizaţi la nivelul
hepatocitelor, plecând de la colesterol. Tot la nivel hepatocitar, acizii biliari sunt
conjugaţi cu glicocolul şi taurina pentru a forma sărurile biliare.
Valori normale:
Acizi biliari (ser) F: 3,6 – 9,3 μmol/l
B: 1,6 – 9,2 μmol/l
Acidul colic 0,3 – 7,2 μmol/l
Acidul chenodeoxicolic 0,3 – 3,9 μmol/l
Acid glicocolic/ Acid taurocolic 2:3

Implicaţii clinice:
- creşterea concentraţiei acizlor biliari în ser, cu menţinerea în limitele
normalului a raportului ac. glicocolic/ac. taurocolic în icterele obstructive;
- scăderea concentraţiei acizlor biliari în ser şi bilă, asociată cu diminuarea
raportului ac. glicocolic/ac. taurocolic şi a capacităţii de conjugarea a
glicocoluluiîn afecţiuni hepatice severe.

Glucocorticoizii
Cortizonul şi corticosteronul sunt sintetizaţi la nivelul zonei fasciculate a
corticosuprarenalei şi metabolizaţi hepatic prin glucuronoconjugare în sistemul de
oxidare nespecifică microzomală.
Valori normale:
Dimineaţă orele 7-8 Dimineaţă orele 7-8
Cortizol (ser) 0,22 – 0,61 μmol/l 8 – 22 μg/dl
Seara orele 18-20 Seara orele 18-20
0,19 – 0,33 μmol/l 5 – 12 μg/dl
Corticosteron (ser) 7,2 – 17,3 nmol/l 2,5 – 6 ng/ml

Implicaţii clinice:

49
În hepatita cronică şi ciroza hepatică valoarea serică a cortizolului şi
corticosteronului creşte odată cu diminuarea eliminărilor urinare de corticosteroizi,
17-hidroxicorticosteroizi şi 17-cetosteroizi.
Valori normale:
17-hidroxicorticosteroizi (urină) = 4 – 14 mg/24 h
17-cetosteroizi (urină) = B: 10 -25 mg/24 h;
F: 5 – 15 mg/24 h

5.1.3. Teste de explorare a funcţiilor de epurare plasmatică


Proprietatea ficatului de a capta anumite substanţe prezente în circulaţie constituie
principiul testelor de epurare plasmatică, considerate cele mai sensibile metode de
explorare funcţională hepatică.
Substanţele în stare moleculară sunt epurate din plasmă cu viteză mare, în principal
de către celulele parenchimatoase hepatice, şi, în câteva minute, sunt eliminate prin
bilă. Substanţele constituite din particule cu diametrul mai mare de 1mμ sunt epurate
din circulaţie de către celulele reticulohistiocitare (în special sistemul kupfferian
hepatic), care fixează timp îndelungat particulele epurate fără a le elimina prin bilă sau
a le trece în sânge.

5.1.3.1. Testul cu bromsulfonftaleină (BSP) constituie proba care explorează cel


mai complet funcţiile hepatice. BSP este un colorant care, după injectare i.v. este
transportat de albumină, urmând un circuit metabolic analog cu al bilirubinei, fiind în
competiţie cu aceasta pentru funcţiile de captare şi excreţie.
Testul constă în administrarea i.v. a 5 mg BSP/ kgcorp. Înaintea injectării, se
recoltează proba “zero” de sânge. Se evaluează fotometric concentraţia BSP în ser la
anumite intervale de timp, variabile în funcţie de metoda de exprimare şi interpretare a
rezultatelor. Pe baza densităţii optice obţinute se citeşte pe curba etalon, stabilită în
prealabil, concentraţia substanţei în mg, calculându-se retenţia (cantitatea de colorant
prezentă încă în sânge, exprimată procentual) şi clearance-ul (volumul virtual de
plasmă pe care ficatul îl epurează de colorant într-un minut).
Valori normale:
- mai puţin de 25% după 15 minute;
- 0 – 5% după 45 minute.
a. Clearance-ul fracţionat al BSP

50
Se determină coeficientul de epurare în primele 20 de minute (recoltare la 5, 10,
15 şi 20 minute) de la injectarea colorantului, iar rezultatele obţinute prin determinarea
fotometrică a concentraţiei sanguine a BSP pe o anumită perioadă de timp în acest
interval, după transformarea lor în mg/l, se utilizează la calcularea clearance-ului
fracţionat (K) după formula:
K =(log C0 + logCt) / t
Unde: log C0 = concentraţia mg/l a BSP în ser la timpul “zero”;
log Ct = concentraţia mg/l a BSP în ser la 10 minute;
t = intervalul de timp între cel două valori
Normal K = 0,120 – 0,180 (medie 0,145 ± 0,35)
Implicaţii clinice:
Valoarea normală a clearance-ului fracţionat (K) demonstrează că celulele
hepatice au o funcţionabilitate normală şi debitul sanguin hepatic şi drenajul biliar nu
sunt modificate.
Valorile < 0,110 sunt considerate patologice şi pot ţine de cauze variate:
- Ciroza hepatică: 0,030< K >0,090;
- Hepatita acută: 0,020< K >0,080;
- Insuficienţă cardiacă: 0,080< K >0,130;
- Obstrucţia căilor biliare: 0,030< K >0,050;
- Cancer primitiv sau secundar, abcese intrahepatice etc.: 0,060< K >0,100
b. Eliminarea urinară a BSP
Acest test permite explorarea indirectă a activităţii funcţionale hepatice şi se
bazează pe constatarea că, la persoanele cu ficat normal, cea mai mare parte a BSP
injectată este epurată şi eliminată prin bilă, pe când în hepatopatii şi obstrucţii biliare,
această activitate diminuă şi, ca urmare, o cantitate de BSP va fi metabolizată de alte
ţesuturi, iar eliminările vor fi mai persistente.
Valori normale: eliminarea globală a BSP se face numai în prima probă (cea de
la 2 ore), în concentraţie de 15 – 30% şi nu depăşeşte 3,5 mg.
c. Eliminarea biliară a BSP
Testul se practică concomitent cu determinarea retenţiei sau clearance-ului la
BSP şi constă în determinarea timpului de apariţie şi a concentraţiei colorantulu în bila
recoltată prin tubaj duodenal. Testul eliminării biliare a BSP explorează, atât starea
funcţională a hepatocitului, cât şi permeabilitatea căilor biliare; rezultatele vor fi
modificate în leziunile hepatocelulare şi în obstrucţiile biliare parţiale sau totale.

51
În condiţii normale, BSP apare în bilă la interval de 5 – 15 minute de la
injectare.
În hepatitele virale acute, hepatitele cronice şi cirozele hepatice, timpul de
apariţie al colorantului în bilă este alungit. În obstrucţiile biliare parţiale eliminarea
biliară a BSP este întârziată şi redusă.

5.1.3.2. Testul cu verde de indocianină


Colorantul, injectat i.v. (0,5 mg/kgcorp), se fixează rapid şi în totalitate de
proteinele plasmatice şi, în special de albumine şi este epurat de către hepatocite de
două ori mai rapid decât BSP-ul. Spre deosebire de BSP, verdele de indocianină nu se
elimină prin rinichi, nu este reţinut de ţesuturile extrahepatice şi se elimină sub formă
liberă prin bilă în proporţie de 97%. Acest test este considerat superior celui cu BSP ca
sensibilitate şi specificitate.
Valori normale: 12 -18%

5.1.3.3. Testul cu roz Bengal marcat cu I131


Tetraiodoclorofluoresceina (rozul Bengal), injectată i.v. (1,5 mg/kgcorp) nu se
combină cu proteinele plasmatice, este captată de hepatocite, iar după 15 – 40 minute
este eliminată prin bilă în intestin.
Marcarea colorantului cu I131 permite, utilizând un detector de scintilaţie plasat
în regiunea hepatică, determinarea captării hepatice a colorantului şi decelarea
radioactivităţii intestinale la eliminarea sa în intestin.
Dinamica procesului de captare şi clearance-ul sanguin al colorantului vor fi
alterate în hepatitele cronice, cirozele hepatice şi obstrucţiile biliare.

5.1.3.4. Testul cu aur coloidal radioactiv Au198


Clorura de aur (Au198) se află adsorbită pe particule de gelatină de dimensiuni
variabile (5 – 40 mμ) fiind epurate din plasmă de celulele Kupffer. Procesul depinde de
fluxul sanguin hepatic.
Testul este mai puţin sensibil decât testul cu BSP, deoarece celulele Kupffer
sunt mai puţin influenţate de acţiunea diverselor noxe ca şi de variaţiile fluxului
sanguin hepatic.Clearance-ul Au198 este normal: 12 – 18% şi este considerat un
clearance kupfferian spre deosebire de celelalte descrise mai sus care sunt clearance-uri
parenchimatoase.

52
În hepatitele acute şi steatozele hepatice, clearance-ul fracţionat al Au198 este
normal, demonstrând că fluxul sanguin hepatic nu este alterat. În ciroze hepatice,
cancere primitive hepatice şi la aproximativ ½ din cei cu metastaze hepatice însoţite de
colestază, testul prezintă alterări evidente.

5.1.3.5. Amoniemia
Valorile amoniemiei sunt variate, în funcţie de metoda de dozare, durata
conservării şi modul prelevării sângelui (în sângele arterial valorile sunt cu 20 -40%
mai mari comparativ cu cele din sângele venos).
Sânge B: 16,6-47,3μmol/l B: 28,2-80,4μg/dl Metoda enzimatică
F: 11,5-38μmol/l F: 19,5-64,6μg/dl Metoda enzimatică
B,F: 8,8±2,9μmol/l B,F: 15±5μg/dl Metoda Conway
Plasmă B: 20-58μmol/l B: 34-99μg/dl Metoda enzimatică
F: 17-51μmol/l F: 29-87μg/dl Metoda enzimatică
B,F: 17,6- B,F: 30-50μg/dl Metoda Reinhold-Ching
29,4μmol/l

La subiecţii normali, amoniemia de bază nu se modifică în urma unui efort


muscular standardizat (100 mişcări de închidere-deschidere a pumnului, în ritm de o
mişcare/secundă).
La pacienţii cu afecţiuni hepatice, această probă induce o hiperamoniemie de
efort, explicată prin incapacitatea funcţiei ureogenetice a ficatului de a anihila excesul
de amoniac rezultat în urma activităţii musculare prin dezaminarea acidului adenilic.

5.1.3.6. Aminoacizii
La nivel hepatocitar metabolizarea aminoacizilor se face diferit în funcţie de tipul
acestora (dezaminare oxidativă, transaminare, decarboxilare etc.).
În insuficienţa hepatică cronică se produce creşterea concentraţiei serice a
metioninei, fenilalaninei, aspartatului, tirozinei, histidinei, prolinei, glutamatului şi
glutaminei şi scăderea concentraţiei serice a aminoacizilor cu ramificaţii laterale
(leucina, izoleucina, valina).
Raportul dintra aminoacizii ramificaţi şi cei aromatici este, în mod normal, ¾;
scăderea acestui raport constituie un indicator al instalării comei hepatice.
Valori normale:
Aminoacizi liberi totali (plasmă) B: 2,81 – 4,05 mmol/l
F: 2,32 – 3,84 mmol/l

53
Aminoacizi Ser Urină
liberi (ser şi mg/dl μmol/l mg/24 h μmol/24 h
urină)
Acid aspartic 0,2 15 20 – 30 150 – 225
Glutamina 7,5 513 - -
Acid glutamic 1,2 81,6 10 – 15 68 – 102
Histidina 1,7 110 20 – 30 129 – 193
Izoleucina 0,9 68,6 10 – 15 76,3 – 114,3
Leucina 1,4 106,7 5 – 10 38,6 – 76,3
Metionina 0,5 35,5 5 – 10 33,5 – 87
Fenilalanina 1,1 66,6 10 – 15 60,5 – 90,8
Prolina 1,9 165 2–4 17,4 – 34,8
Tirozina 1,3 71,4 20 – 30 110 - 166
Valina 1,8 154 15 - 25 128 - 213

În citoliza hepatică valoarea concentarţiei plasmatice a aminoacizilor liberi


totali poate creşte, ca şi eliminarea urinară a acestora, în sedimentul urinar putându-se
observa cristale de tirozină şi leucină.
Pentru aprecierea gradului de insuficienţă hepatică în diferitele hepatopatii se
practică testul de încărcare cu metionină. După ingestia aminoacidului se recoltează
urina din 24 ore, considerându-se normală eliminarea a 13% din cantitatea ingerată.
Depăşirea valorii de 19% este patologică. Testul va fi precedat de suprimarea
medicaţiei şi un regim alimentar hipoproteic.

5.2. Teste pentru explorarea funcţiei excreto-biliare


5.2.1. Bilirubina
Bilirubina, principalul pigment biliar, provine în proporţie de 85% din
catabolismul hemului eritrocitar, iar restul din degradarea altor hemoproteine
(mioglobină, citocromi, catalaze, peroxidaze, citocrom-oxidaze).
Dozarea bilirubinei – principiu: bilirubina conjugată formează cu acidul
sulfanilic diazotat, în mediu neutru, un compus colorat. Bilirubina legată de proteine,
pentru a forma cu acidul sulfanilic acelaşi compus colorat, trebuie, în prealabil, să fie
tratată cu soluţie cofeină-benzoat. Compusul colorat – azopigmentul, are o culoare roşie

54
în mediul acid şi neutru şi albastru în mediul alcalin. Intensitatea complexului colorat
este direct proporţională cu cantitatea de bilirubină.
Metoda Jeniassik de determinare a bilirubinei în ser:
Reactivi:
-soluţie cofeină-benzoat (cofeina 20g, benzoat de sodiu 30g, acetat de sodiu 50g, apă
distilată 400 ml);
-ser fiziologic;
-reactiv diazo (reactiv Erlich): soluţie A (acid sulfanilic 2,5g, HCl conc 15 ml, apă
distilată 1000 ml), soluţie B (azotit de sodiu 0,5g, apă distilată 100 ml).
Tehnică:
Reactivul Erlich se prepară în momentul întrebuinţării: 5 ml soluţie A + 0,15 ml
soluţie B.
Pentru fiecare probă se numerotează 3 eprubete:
-E1 martor (M);
-E2 bilirubina directă;
-E3 bilirbina totală.
Se pipetează astfel:
Reactivi (ml) E1 (M) E2 E3
Ser 0,5 0,5 0,5
Ser fiziologic 1,75 1,75 -
Cofeină benzoat - - 1,75
Soluţie diazo - 0,25 0,25
Apă distilată 0,25 - -

Se agită, se lasă 5 minute la întuneric şi se citeşte extincţia la spectofotometru la


530 nm, în cuva de 1 cm3.
Calcul:
Extincţia se înmulţeşte cu factorul de pantă, care pentru cuva de 1 cm3 este 7.
Ext. x 7 = mg%
Pentru bilirubina indirectă se scade din valoarea bilirubinei totale cea a
bilirubinei directe.
Valori normale:
Bilirubină (ser) μmol/l mg/dl
Nou-născut (cordon
ombilical) ≤ 50 ≤3
3 – 5 zile <200 <12
10 zile <70 <4

55
30 zile <30 <1,7
Adulţi:
BLR totală ≤ 17,10 ≤ 1,00
BLR directă ≤ 4,28 ≤ 0,25

Implicaţii clinice:
Dozarea bilirubinei (totale, directe, indirecte) coroborată cu determinări urinare
şi coprologice este utilă pentru diagnosticul diferenţial al icterului. Acest sindrom apare
când concentraţia serică a bilirubinei depăşeşte 2 – 3 mg%.

Ictere Hepatite acute (tip A,B);


hepatocelulare Ciroză hepatică;
Hepatite toxice: fosfor, solvenţi organici,
ciuperci otrăvitoare, septicemii;
Insuf. cardiacă dreaptă;
Hiperbilirubinemie
Sdr. Dubin - Jonson, Sdr. Rotor
directă (conjugată)

Ictere colestatice Colestază intrahepatică:


 Ictere medicamentoase;
 Steatoză hepatică;
 Icter colestatic de sarcină;
 Metastaze hepatice;
 Hepatoame;
 Colestază idiopatică recurentă
Colestază extrahepatică:
 Ictere obstructive de cauze diverse
(calculi, stenoze, tumori)

Ictere hemolitice Hemoliză intra- şi extravasculară;


eritropoieză ineficientă

Ictere
Captare hepatică deficitară:
Hiperbilirubinemie hepatocelulare
 Sdr. Gilbert (icter familial
indirectă nehemolitic)
Deficit al glicuronoconjugării:
 Sdr. Gilbert;
 Sdr. Crigler – Najjar;
 Icter neonatal (imaturitatea
glicuronil-transferazei);
 Deficit dobândit al glicuronil-
transferazei: inhibiţie
medicamentoasă, afecţiuni
hepatocelulare- hepatite, ciroze,
anastomoze porto-cave

56
Sindromul urinar prezent în hepatopatii impune investigarea componentelor: bilirubină,
urobilinogen-urobilină, porfobilinogen-coproporfirină, săruri biliare.
• Bilirubina urinară
În condiţii normale, bilirubina este absentă în urină, apariţia ei fiind consecinţa
hiperbilirubinemiei conjugate (bilirubuna indirectă este insolubilă în apă şi, de aceea,
nu se elimină ca atare prin bilă; fiind legată de albumină nu filtrează glomerular).
• Urobilinogenul. Stercobilinogenul
Valori normale:
Urobilinogen Adulţi 0 – 6,8 μmol/24h 0 – 4 mg/24h
(urină) Nou-născuţi 0 – 6,8 μmol/24h 0 – 4 mg/24h
Copii 6,8 – 13,5 μmol/24h 4 – 8 mg/24h
Stercobilinogen Adulţi ≤ 68-473μmol/24h ≤ 40-280mg/24h
(scaun) Copii ≤ 5,1 μmol/24h ≤ 3mg/24h
• Porfirinele
Porfirinele reprezintă compuşi intermediari ai biosintezei hemoproteinelor.
Hemul sintetizat la nivel hepatic intră în constituţia diferitelor enzime (catalze,
peroxidaze, citocromi), spre deosebire de cel sintetizat hematopoietic care intervine în
formarea hemoglobinei.
Sediul hepatic al sintezei şi degradării porfirinelor explică eliminarea urinară şi
în fecale a unor cantităţi crescute de porfirine şi precursori ai acestora în cursul unor
afecţiuni hepatice.
Valori normale:
Porfobilinogen (urină) 6,85 ± 0,75 μmol/24h 1,55 ± 0,17 mg/24h
Uroporfirină total: Urină: 24 – 72 μmol/24h U: 20 - 60 mg/24h
Scaun: 0,5 nmol/g S: 0,4 μg/g

Uroporfirina I Urină: 0 – 6 nmol/24h U: 0 – 5 μg/24h

Uroporfirina III Urină: 6 – 66 nmol/24h U: 5 – 55 μg/24h


Coproporfirină totală Plasmă:6 – 23 nmol/l P: 4 -15 μg/l
Urină: 76,3 – 305,4 nmol/24h U: 50 – 200 μg/24h
Scaun: 15,2 ± 6 nmol/g S: 10 ± 4 μg/g

Coproporfirină I Urină: 15,3 – 61,1 nmol/24h U: 10 -40 μg/24h

Coproporfirină III Urină: 61,1 – 244,3 nmol/24h U: 40 -160 μg/24h

Ac. delta-aminolevulinic 3,8 – 38,1 μmol/24h 0,5 – 5,0 mg/24h


(urină) (determinare
spectrofotometrică
după extracţie)

57
Implicaţii clinice:
Porfirinele hepatice sunt caracterizate prin creşterea eliminărilor urinare de
porfobilinogen, acid delta-aminolevulinic, uroporfirina I şi III, şi eventual de creşterea
în fecale a coproporfirinelor I şi III.
Porfirii secundare în:
• Hepatite, ciroze hepatice (coproporfirinurie cu izomeri tip I);
• Intoxicaţii alcoolice, ciroză etilică (coproporfirinurie cu izomeri tip III);
• Intoxicaţii cu Pb, Hg, Zn, As, tetraclorură de carbon, barbiturice.

Principalele rezultate biologice în diverse tipuri de ictere:


Bilirubină Urobilinogen Bilirubină în Stercobilinogen
serică urinar urină fecal
Normal sub 1 mg/dl urme - 40 – 280
mg/24h
Icter hemolitic ↑↑ ↑ - ↑

Icter prin deficit ↑↑ urme - N, ↓


enzimatic
(Gilbert)
Icter hepatitic ↑↑ ↑ prezentă ↓

Icter obstructiv ↑↑ - prezentă -


complet

5.2.2. Enzime indicatoare ale disfuncţiei excreto-biliare


5.2.2.1.Gamma-glutamil-transpeptidaza(γ-GT)
Gamma-glutamil-transpeptidaza este localizată în special în ficat (în celulele
epiteliale ale canaliculelor biliare şi în reticulul endoplasmic al hepatocitelor), dar şi în
alte organe: rinichi, splină, pancreas, prostată. Ficatul este considerat sursa activităţii
enzimatice normale a serului, în pofida faptului că în rinichi există cea mai mare
cantitate de enzimă. Funcţia sa metabolică nu este cunoscută cu certitudine; se
consideră că are rol în sinteza proteică: transportor al restului glutamil de la peptide
donatoare către aminoacizi sau peptide.
Determinarea gama-Glutamiltransferazei se bazează pe o metodă
colorimetrică în care substratul L-γ-glutamil-3-carboxi-4-nitroanilina în prezenţa

58
glicilglicinei este convertit de γ-GT din probă la 5-amino-2-nitro-benzoat. Rata formării
acestui compus este proporţională cu activitatea γ-GT prezentă în probă şi poate fi
măsurată kinetic la lungimea de undă de 405 nm.

L-γ-glutamyl-3-carboxy-4-nitroanilide + glycylglycine

↓GGT

L-γ-glutamylglycylglycine + 5-amino-2-nitrobenzoate

Valori normale:
γ-GT (ser) UI/l
B: 6 – 28
F: 4 - 18

Implicaţii clinice:
Testul este considerat un indicator al leziunilor hepatice minime, al
hepatopatiilor de cauză etanolică, cu precocitate în semnalizarea colestazei.
Creşterea γ-GT Afecţiuni hepatice: colestază intra- şi extrahepatică, inducţie
enzimatică (alcool, medicamente: hipnotice, anxiolitice,
anticonvulsivante, toxice: solvenţi organici);
Tulburări metabolice: obezitate, hiperlipidemii;
Endocrinopatii: diabet zaharat, tireopatii;
Parazitoze: chist hidatic;
Alte afecţiuni: pancreatite, afecţiuni autoimune: poliartrită
reumatoidă.

5.2.2.2. Fosfataza alcalină (FA)


Fosfatazei alcaline serice i se descriu în principal trei forme izoenzimatice –
hepatobiliară, osoasă şi intestinală -, la care se adaugă în timpul sarcinii o formă
tranzitorie, cea placentară.
Determinarea activităţii fosfatazei alcaline (AP) poate utiliza o metodă
colorimetrică prin care se măsoară spectrofotometric rata formării para-nitrofenolului,
compus colorat galben în urma hidrolizei paranitrofenilfosfatului în soluţie alcalină
pentru o lungime de undă de 405 nm şi o temperatură de 37ْ C.

AP

59
p- nitrofenilfosfat + H2O → fosfat + p-nitrofenol

Valori normale:
Fosfataza alcalină (ser) UI/l
Adulţi: 20 – 48
(FA)
Copii 2 – 15 ani: 38 - 138

Implicaţii clinice:
Creşterea FA Afecţiuni hepatice: colestază intra- şi extrahepatică (++); ciroză
hepatică, ciroză biliară (++), hepatite (+);
Tumori: tumora Grawitz;
Afecţiuni osoase: boala Paget, tumori osoase osteocondensante,
mieloscleroză;
Medicamente: tolbutamid, HIN, PAS, eritromicină, oxacilină,
allopurinol, fenotiazide, anticoncepţionale orale.

5.2.2.3. Leucinaminopeptidaza (LAP, catepsina 3)


Leucinaminopeptidaza este o exopeptidă prezentă la nivelul epiteliului biliar, în
pancreas, rinichi, mucoasa intestinală. Enzima catalizează eliberarea hidrolitică a
leucinei N-terminale din peptidele leucinice şi analogii de peptide.

Valori normale:
Leucinaminopeptidaza (ser) UI/l
(LAP)
11 - 35

Implicaţii clinice:
Creşterea LAP Procesele ce induc colestaza intra- şi extrahepatică;
Ciroza biliară;
Hepatita acută virală;
Sarcina (trimestrul III).

5.2.2.4. 5`- nucleotidaza


5`-nucleotidaza este o fosfatază care acţionează numai asupra nucleotizilor
fosforilaţi la carbonul din poziţia 5` a ribozei.
Valori normale:
5`-nucleotidaza (ser) mUI/l
2 - 15

60
Implicaţii clinice:
Creşterea 5`-nucleotidazei Afecţiuni hepato-biliare: colestază extrahepatică, hepatom,
ciroză biliară (în concordanţă cu creştera FA; patologia
osoasă nu o influenţează)

5.3. Teste pentru explorarea integrităţii celulare

5.3.1. Teste enzimatice


Cercetările histochimice au precizat localizarea diverselor enzime în interiorul
hepatocitelor. Astfel, intramitocondrial se găsesc enzimele care catalizează procesele de
fosforilare oxidativă şi de respiraţie celulară, printre care utilitate diagnostică au
transaminazele, glutamat-dehidrogenaza, izocitrat-dehidrogenaza. În citoplasmă se
găsesc enzimele glicolitice (lactat-dehidrogenaza şi aldolaza), enzimele care
metabolizează fructoza, precum şi enzimele ciclului ureogenetic (ornitin-carbamil-
transferaza).
Aceste enzime, în mod normal, se găsesc în pasmă în cantităţi mici şi cresc
rapid şi intens în leziunile hepatocitare, constituind indici valoroşi ai suferinţei hepato-
celulare.

5.3.1.1. Transaminazele
Cele mai utilizate enzime din această categorie sunt:
• Alaninaminotransferaza (ALAT, GPT, transaminaza glutampiruvică)
• Aspartataminotransferaza (ASAT, GOT, transaminaza glutamoxalacetică)
Acestea intervin în metabolismul proteinelor prin catalizarea transferului reversibil
al grupării –NH2 de la aminoacidul respectiv (alanina sau aspartat) către cetoglutarat.
Determinarea alanin aminotransferazei (ALT) se bazează pe reacţia dintre α-
oxoglutarat cu L- alanina în prezenţa ALT cu formarea L-glutamatului şi piruvatului.
Reacţia indicatoare utilizează piruvatul pentru determinarea cinetică a consumului de
NADH.
ALT
α- oxoglutarat + L- alanina → L- glutamate + piruvat
LDH
Piruvat + NADH + H → L-lactat + NAD+
+

61
Determinarea aspartat aminotransferazei (AST) se bazează pe reacţia dintre α-
oxoglutarat cu L- aspartat în prezenţa AST cu formarea L-glutamat ului şi
oxaloacetatului Racţia indicatoare utilizează oxaloacetatul pentru determinarea cinetică
a consumului de NADH

AST
α- oxoglutarat + L- alanina → L- glutamate + oxaloacetat
MDH
Oxaloacetat + NADH + H+ → L-lactat + NAD+

Valori normale:
ASAT (ser) ≤ 16 U/l Metoda fotometrică (370C)
GOT ≤ 12 U/l Metoda cinetică în UV (250C)
ALAT (ser) ≤ 12 U/l Metoda fotometrică (370C)
GPT ≤12 U/l Metoda cinetică în UV (250C)

Implicaţii clinice:
ASAT, enzima localizată în ţesuturile cu activitate metabolică intensă(în ordine
descrescătoare: miocard, ficat, muşchi scheletic, rinichi, scoarţă cerebrală, pancreas,
splină şi plămân), înregistrează valori mari serice (rezultat al citolizei) în următoarele
circumstanţe patologice:
Creşteri Infarct de miocard;
ASAT Afecţiuni hepatice: hepatite acute virale, ciroză hepatică,cancer hepatic,
mononucleoză infecţioasă cu hepatită de însoţire;
Leziuni traumatice musculare, dermatomiozită;
Anemii hemolitice;
Necroză renală acută;
Pancreatită acută;
Accident vascular cerebral

ALAT prezintă localizare tisulară asemănătoare ASAT, însă cele mai mari
concentraţii s-au detectat în ficat. Ca urmare, dozarea ALAT reprezintă în special un
test de afectare hepatică, fiind utilizat în monitorizarea tratamentului hepatitelor acute,
cirozei hepatice decompensate parenchimatos sau în evidenţierea hepatotoxicităţii
secundare administrării unor medicamente. De asemenea, este util în diferenţierea
icterelor hemolitice de cele hepato-celulare.
Importanţă clinică prezintă şi aprecierea raporturilor:
• ASAT/ALAT (de Ritis) – normal este supraunitar (1,33); creşterea

62
raportului semnalează necroza celulară, citoliza dar, în mai mică măsură, şi tulburarea
excreţiei biliare.
• γ-GT/ASAT – este crescut în hepatopatiile de origine etanolică.
5.3.1.2. Glutamat-dehidrogenaza (GLDH)
Această enzimă acţionează intens în mitocondriile hepatice catalizând reacţia de
transformare a 2-glutamatului în 2-oxoglutarat cu NAD drept coenzimă.
Valori normale:
GLDH(ser) B: ≤ 4 U/l Metoda cinetică în UV (25 0C)
F: ≤ 3 U/l

Implicaţii clinice:
Creşterea concentraţiei GLDH în ser are semnificaţie de leziune mitocondrială
hepatocitară fiind remarcată în necroze hepatice, colestază, alcoolism.
Aprecierea unitară a valorilor transaminazelor şi GLDH (prin introducerea lor
în raportul Schmidt: (ASAT+ALAT)/GLDH) permite diferenţierea icterului
parenchimatos de icterul obstructiv (ASAT, ALAT normale sau moderat crescute).

5.3.1.3.Lactat-dehidrogenaza (LDH)
LDH-ul, enzima citoplasmatică ce intervine la interconversia lactatului ca
piruvat, este prezentă în majoritatea ţesuturilor adulte sub forma de 5 izoenzime (LDH 1,
…, LDH5). În ţesuturile cu fosforilare oxidativă intensă (miocard, creier, rinichi)
predomină izoenzimele LDH1 şi LDH2, iar în ţesuturile cu glicoliză anaerobă intensă
(muşchi scheletic, ficat, populaţie granulocitară mixtă) izoenzimele LDH4 şi LDH5.
Determinarea pe analizoare automate a lactic dehidrogenazei se poate baza pe
reacţii de convertire a NAD şi a lactatului în cantităţi echimolare în egală măsură
pentru a forma piruvat şi NADH. Rata de formare a NADH este măsurată printr-o
creştere în absorbanţă şi este direct proporţională cu activitatea enzimei.
LD
L-lactat + NAD+ → piruvat + NADH + H+

Valori normale:
LDH (ser) – activitate enzimatică ≤ 200 U/min/l; metoda cinetică în UV la 250C
totală

63
Izoenzimele LDH au fost caracterizate electroforetic prin zimograma efectuată
în gel de agar sau pe benzi de poliacetat, procentele de activitate ce desemnează
normalitatea fiind următoarele:
Izoenzimele Benzi de poliacetat Gel de agar
LDH % SI % SI
LDH1 25 ± 3 0,25 ± 0,03 28 ± 4 0,28 ± 0,04
LDH2 32,8 ± 4 0,328 ± 0,04 37,8 ± 5 0,378 ± 0,05
LDH3 20,8 ± 3,1 0,208 ± 0,031 20,4 ± 3 0,204 ± 0,03
LDH4 12,2 ± 2,9 0,122 ± 0,029 8,3 ± 3 0,083 ± 0,03
LDH5 8,5 ± 2,7 0,085 ± 0,027 5,5 ± 1,5 0,055 ± 0,015

Implicaţii clinice:
LDH total crescut Infarct de miocard (++), hepatite acute, leziuni musculare întinse,
pancreatită acută, infarct pulmonar, anemii megaloblastice,
hemolize intravasculare severe;

LDH1 crescut Infarct de miocard, miocardită;

LDH2 crescut Infarct de miocard, anemii megaloblastice (netratate sau eşec


terapeutic), anemii hemolitice, leucoze acute;

LDH3 crescut Pneumonii întinse, infarct pulmonar, cancer bronşic;

LDH5 crescut Afecţiuni hepatice sau ale căilor biliare

Afecţiunea Activitatea enzimatică


ASAT LDH total LDH5 CPK
Infarct de miocard +++ ++ +++ ++++
Miocardite ± + ± 0
Pericardită severă + + ± 0
Hepatite ++++ ++++ ++++ 0
Ciroze hepatice ± ± ± 0
Icter obstructiv ++ ++ ++ 0
Metastaze hepatice ++ ++ ++ 0
Hepatotoxicitate medicamentoasă +++ +++ +++ 0
Colecistite 0 0 0 0
Ficat de stază +++ +++ +++ 0
Dermatomiozită ++ ++ ++ +++
Infarct renal ++ ++ ++ 0

5.3.1.4. Sorbitol-dehidrogenaza (SDH)


SDH este specifică afectării hepatice, având valoare pentru diagnosticul pozitiv
şi diferenţial al hepatitelor virale, pentru urmărirea evoluţiei lor şi pentru stabilirea

64
prognosticului. SDH are şi valoare pentru diagnosticul diferenţial etiopatogenic al
icterelor.
Valori normale:
SDH (ser) < 0,8 u/l (metoda enzimatică în UV la 380C)

Implicaţii clinice:
În hepatitele acute se înregistrează creşteri > 17 U/l, iar în cirozele hepatice şi
hepatitele cronice s-au semnalat creşteri moderate sau chiar activitate normală. În
icterele mecanice activitatea nu este modificată.

5.3.1.5. Aldolaza hepatică


Se cunosc trei tipuri izoenzimatice ale aldolazei: A din muşchi, B din ficat şi C
din creier. Izoenzimele A şi B se găsesc în ser reprezentând: forma musculară A
(57-86 % din activitatea totală) şi forma hepatică B (12-47 % din activitatea totală).
Valori normale:
Aldolaza hepatică (ser) 0,5 – 3,1 U/l (metoda cu citire UV la 250C)

Implicaţii clinice:
Creşteri ale aldolazei hepatice se întâlnesc în: hepatopatii virale şi necrotice,
neoplasme hepatice, distrofia musculară progresivă şi în pancreatita acută.

5.3.1.6. Ornitin-carbamil-transferaza (OCT)


OCT este o enzimă specific hepatică, activă în ciclul ureogenetic Krebs-
Henseleit, de formare a citrulinei şi acidului fosforic.
Valori normale:
OCT (plasmă) 0,25 – 20 U/l (procedeul Reichard)

Implicaţii clinice:
Creşteri ale OCT se întâlnesc în: hepatite acute virale (creşteri până la 100 de
ori valoarea normală), ciroze hepatice, metastaze hepatice, hepatite cronice (creşteri
moderate).

5.3.1.7. Izocitrat-dehidrogenaza (ICDH)


ICDH este specifică pentru afectarea hepatică (nu creşte în afecţiuni ale altor
organe).
Valori normale:

65
ICDH (ser) 0,8 – 4,4 U/l (metoda cinetică în UV)

Implicaţii clinice:
ICDH creşte în: hepatite acute virale, hepatite cronice (în forme şi în perioade
active), ciroze hepatice (nivelul ridicat al activităţii enzimatice are semnificaţie
prognostică severă). În cirozele portale etilice şi icterele obstructive valorile ICDH sunt
normale.

5.3.2. Teste biochimice


5.3.2.1. Sideremia
Hepatocitele au rol dublu în metabolismul fierului: formează proteina de
transport a cationului şi îl depozitează sub formă de feritină (Fe3+) sau hemosiderină.
Prin citoliză Fe se eliberează şi creşte în ser.
Determinarea sideremiei se bazează pe disocierea de proteina sa transportoare,
transferina, într-un mediu acid cu reducerea sa simultană la forma feroasă. Ionul feros
este ulterior complexat cu un cromogen, indicator sensibil al fierului, producând un
cromofor colorat a cărui absorbţie maximă este la lungimea de undă de 5467 nm.
Intensitatea culorii este direct proporţională cu concentraţia fierului.

Valori normale:
Fe (ser) Adulţi B: 16,1 – 21,1 μmo/l 90 – 140 μg/dl
F: 14,3 – 21,5 μmo/l 80 – 120 μg/dl

Copii 8,6 – 15,8 μmo/l 48 – 58 μg/dl

Implicaţii clinice:
Creşrea concentraţiei fierului plasmetic poate constitui un martor de citoliză
hepatică, infecţioasă, virală sau toxică. De asemeni, are valoare în diagnosticul
diferenţial al icterelor (sideremie normală în icterul obstructiv şi crescută în icterul
hepato-celular).

5.3.2.2. Cupremia
Ficatul reprezintă unul din organele ce conţin Cu sub formă de metal-proteine
pe care le sintetizează (hepatocuproina, ceruloplasmina), eliminarea acestui metal
realizându-se preponderent prin bilă în intestin.
Valori normale:

66
Cu (ser) Bărbaţi 11 – 22 μmo/l 70 – 140 μg/dl
Femei 13,4 – 24,3 μmo/l 85 – 155 μg/dl
Gravide 31,5μmo/l 200 μg/dl

Implicaţii clinice:
Cupremia creşte în: citoliză hepatică, icter obstructiv, hemocromatoză, afecţiuni
maligne, procese infecţioase, leucemii.
Aprecierea cuplului Fe-Cu permite orientarea către diagnosticul de hepatită
când sideremia crescută este asociată cu cupremie normală, şi de icter mecanic când
cupremia crescută este însoţită de sideremie normală sau chiar scăzută.

5.4. Manifestări reactive mezenchimale


(sindromul inflamator)
Acest sindrom este evidenţiat de modificările cantitative ale principalelor
fracţiuni proteice plasmatice şi de testele de labilitate serică.

5.4.1. Variaţii cantitative ale proteinelor plasmatice


În linii mari, variaţiile cantitative ale proteinelor plasmatice, cu unele excepţii
(gammaglobulinele), au fost analizate anterior (v. explorarea sintezei proteice).
Pentru patologia hepatică dozarea globulinelor gamma prezintă valoare
diagnostică şi prognostică:
• creşterea moderată orientează spre un proces inflamator sau degenerativ
cu participare mezenchimală, reticuloendotelială (ciroză hepatică, hepatită cronică);
compensat relativ, dar cu tendinţă evolutivă;
• creşterea excesivă (mai mult de 35 – 40%) marchează obişnuit o hepatită
agresivă, imunologică cronică lupoidă sau cu prognostic sever;
• scăderea semnifică procese hepatice grave, avansate (atrofice şi
distrofice) cu prognostic defavorabil (de obicei ireversibile).

5.4.1.1. Imunoglobulinele din sistemul gamma (IgA, IgG, IgM)


Dozarea imunoglobulinelor nu este importantă pentru hepatopatiile acute, dar
oferă informaţii în patologia cronică.

5.4.1.1.1. Imunoglobulinele de tip A

67
IgA se găsesc în plasmă cât şi în diverse secreţii exocrine (salivă, lacrimi,
secreţii gastro-intestinale, nasobronşice şi urină), fiind secretate de plasmocitele din
corionul mucoaselor respective.
IgA secretor constituie un sistem important care asigură imunitatea locală
acţionând în colaborare cu sistemul imunologic umoral ce asigură imunitatea sistemică.
Rata sintezei IgA variază între 4,5 – 6,9 mg/kg corp/24 h, rata catabolismului
este de 25,2%, iar timpul de înjumătăţire este de 5,1 zile.

Valori normale:
IgA Vârsta Bărbaţi (UI/ml) Femei (UI/ml)
(ser) (ani) Media Domeniul de Media Domeniul de
siguranţă (95%) siguranţă (95%)
10 -11 89,0 63,3 – 125,9 87,0 61,8 – 122,4
12 – 14 100,0 71,1 – 140,7 95,3 67,7 – 134,1
15 – 20 112,7 80,1 – 158,5 103,8 73,8 – 146,0
21 – 30 120,3 85,5 – 169,2 108,9 77,4 – 153,2
31 – 40 120,1 85,4 – 168,9 112,1 79,7 – 157,7
41 – 50 122,8 87,3 – 172,7 120,2 85,0 – 169,1
51 – 60 132,4 94,1 – 186,2 131,9 93,8 – 185,5
61 - 69 146,8 104,4 – 206,5 142,1 101,0 – 200,0

Implicaţii clinice:
IgA crescute Hepatite acute prelungite (comune şi colestatice, în care sunt
crescute şi IgG);
Hepatite cronice postvirale;
Ciroze hepatice;
Hepatite etilice;
Boli autoimune (LED, PR)
IgA scăzute Disgammaglobulinemii;
Sdr. de malabsorbţie;
Aplazie limfocitară;
Leucemii limfoblastice

5.4.1.1.2. Imunoglobulinele de tip G


IgG reprezintă la omul normal 70 – 80% din totalul Ig serice fiind prezente în
concentraţie medie de 1250 mg/ml ser. Numai aproximativ 40% din totalul acestei
clase se află intravascular, restul fiind prezent în ţesuturi.
Rata sintezei IgG este de 25 – 34 mg /kg/24 h, rata metabolismului este de 4,6 –
6,9%, iar timpul de înjumătăţire este de 18 – 23 zile.
Valori normale:
IgG Vârsta Bărbaţi (UI/ml) Femei (UI/ml)
(ser) (ani) Media Domeniul de siguranţă Media Domeniul de
(95%) siguranţă (95%)

68
10 – 11 125,5 103,8 – 151,0 124,0 105,9 – 145,2
12 – 14 126,7 104,7 – 153,3 127,0 108,5 – 148,7
15 – 20 124,7 103,1 – 150,8 128,8 110,0 – 150,8
21 – 30 120,7 99,6 – 145,8 126,4 108,0 – 148,0
31 – 40 123,7 102,3 – 149,6 124,0 105,9 – 145,2
41 – 50 131,5 108,7 – 159,1 125,4 107,1 – 146,8
51 – 60 133,9 110,7 – 162,0 128,7 109,9 – 150,7
61 - 69 136,7 113,0 – 165,4 126,4 107,6 – 148,0

Implicaţii clinice:
IgG cresc mai ales în cursul răspunsului imun secundar şi pot exercita efect
inhibitor asupra sintezei de IgM (caracteristic răspunsului imun primar), printr-un
mecanism de competiţie pentru antigen.
IgG crescute Hepatite acute virale (tip A, B);
Hepatite etilice trenante (asociat cu IgA crescute);
Hepatite cronice agresive şi evolutive spre ciroză;
Ciroze hepatice;
Creşterea masivă >2000 mg% marchează un prognostic sever, mai
ales când se asociază cu cifre mari ale IgA şi IgM.
IgG scăzute Agammaglobulinemie;
Aplazie limfocitară;
Leucemie cronică limfoblastică;

5.4.1.1.3. Imunoglobulinele de tip M


IgM, cea mai răspândită şi voluminoasă imunoglobulină se găseşte în
concentraţie medie de 120 mg/100ml ser, având rata sintezei de 24 – 30 mg/kg/24 h, iar
rata catabolismului de 11 – 18,7%. Clasei IgM îi aparţin anticorpii “naturali” ai
grupelor sanguine.
Valori normale:
IgM Vârsta Bărbaţi (UI/ml) Femei (UI/ml)
(ser) (ani) Media Domeniul de Media Domeniul de
siguranţă (95%) siguranţă (95%)
10 – 11 139,5 100,4 – 193,3 164,5 116,7 – 231,9
12 – 14 136,0 98,2 – 188,4 172,3 122,2 – 242,9
15 – 20 144,7 104,5 – 200,5 189,5 134,4 – 267,2
21 – 30 167,1 120,6 – 231,5 212,7 150,9 – 300,0
31 – 40 163,0 117,7 – 225,8 208,1 148,0 – 293,4
41 – 50 138,0 99,6 – 191,2 175,1 124,2 – 246,9
51 – 60 136,3 98,4 – 188,8 150,1 106,5 – 211,6
61 - 69 153,9 111,1 – 213,2 164,2 116,5 – 231,5

Implicaţii clinice:

69
IgM crescute Hepatite acute virale (tip A,B) cu evoluţie prelungită spre
cronicizare;
Hepatite cronice;
Ciroze hepatice;
Macroglobulinemia Waldenström;
Mononucleoza infecţioasă;
Poliartrita reumatoidă;
Disgammaglobulinemii
IgM scăzute Afecţiuni limfoproliferative;
Aplazie limfocitară;
Leucemie limfoblastică cronică

5.4.2. Teste de labilitate serică (teste de disproteinemie)


Modificarea raportului cantitativ dintre diferitele fracţiuni plasmatice
(disproteinemie), precum şi prezenţa în plasmă a unor proteine anormale
(paraproteinemia)caracteristice afecţiunilor hepatice, au ca efect alterarea echilibrului
coloidal plasmatic, exprimată prin trecerea facilă a proteinelor plasmatice din stare de
sol în stare de gel. Această tendinţă este evidenţiată adăugând serului diferite substanţe
chimice (săruri ale metalelor bivalente - Hg, Zn, Cu – sau substanţe organice – timolul,
fenolul, formolul – ce determină precipitarea proteinelor, manifestată sub formă de
turbiditate sau floculare. Această proprietate stă la baza diverselor teste de labilitate
serică.

5.4.2.1. Testul cu timol (Mc Lagan)


Principiu: o soluţie de timol cu pH = 7,8 precipită proteinele serice în cazul în
care există o labilitate serică a echilibrului coloidal, datorită creşterii
gammaglobulinelor (în special IgM), a betalipoproteinelor sau a scăderii albuminelor.
Reactivi (pentru 100 de determinări)
-timol 0,4g;
-alcool etilic 5ml;
-acid dietilbarbituric 1g;
-dietilbarbiturat de sodiu 1g;
-clorură de bariu 2g;
-acid sulfuric conc. 100 ml.
Tehnica de lucru:
Reacţia se execută numai cu seruri proaspete, limpezi şi fără hemoliză. Se
pipetează 0,05 ml ser şi se adaugă 3 ml reactiv de lucru (alcătiut din: soluţie tampon pH
= 7,8, soluţie timol 10%) . Soluţia tampon pH = 7,8 se prepară amestecând 2,76g acid
dietilbarbituric, 2,06g dietilbarbiturat de sodiu şi apă distilată 800 ml. Se lasă la
70
temperatura camerei pentru 30 min, apoi se citeşte extincţia probelor la 660 nm, în cuva
de 1 cm3, utilizând ca martor soluţia de lucru.
Transformarea extincţiilor în unitaţi Mac Lagan
Se pregăteşte o scară de turbiditate cu clorură de bariu-acid sulfuric, exprimată
în unităţi Mac Lagan (uML). Se dizolvă 1,15 g clorură de bariu în 100 ml apă distilată,
întru-un balon cotat. Din această soluţie se iau 3 ml într-un balon şi se completează
până la semn cu acid sulfuric 0,2 N. Se formează un precipitat de sulfat de bariu.
Această soluţie prezintă o turbiditate de 20 uML (soluţie standard). Din această soluţie
se prepară apoi etalonul de turbiditate, prin diluare cu acid sulfuric 0,2 N după cum
urmează:
Etalonul 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Soluţia 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
standard
H2SO4 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0,2 N
uML 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2

Valori normale: 0 – 4 uML

Implicaţii clinice:
Reacţia este pozitivă (> 4 uML) în: ciroze hepatice (marchează un puseu activ
evolutiv, ictere hepatitice, după consumul unor medicamente (indometacin,
eritromicină, tolbutamid).
Reacţia este negativă în icterele obstructive şi hemolitice.

5.4.2.2. Reacţia Hanger (cu cefalin-colesterol)


Valori normale: 0 – 1
Implicaţii clinice:
Reacţia este considerată pozitivă la valori mai mari de 1, semnificând creşterea
gammaglobulinelor. Destul de sensibilă şi pozitivă precoce în hepatitele acute, acest
test are valoare deosebită în diagnosticul diferenţial patogenic al icterelor, ca şi în
evidenţierea puseurilor activ evolutive din procesele cirotice.

5.4.2.3. Reacţia Takata-Ara (cu clorură mercurică)

71
Reactivul Takata-Ara este o soluţie coloidală stabilă în prezenţa albuminei
serice, care acţionează ca un coloid protector. Globulinele nu au această proprietate şi,
în cazul schimbării raportului în favoarea globulinelor, apare floculaţia.
Legat de metoda se lucru au fost descrise mai multe variante tehnice. Normal nu
se produce floculare sau apare numai în 1-2 tuburi (reacţie negativă). Pozitivitatea
reacţiei s-a atribuit scăderii albuminelor. În realitate, pozitivitatea reacţiei este dată de
prezenţa unei globuline speciale Takata, care migrează electroforetic cu beta- şi
gammaglobulinele.
Implicaţii clinice:
Reacţia este utilă in diagnosticul hepatitelor cronice şi al cirozelor, în aprecierea
prognostică, dar şi ca un criteriu de evoluţie a unei afecţiuni hepatice cronice,
inflamatorie sau degenerativă (indicând fluctuaţiile acesteia prin variaţiile de intensitate
ale reacţiei).

5.4.2.4. Testul Kunkel (cu sulfat de zinc)


Principiu: serul sanguin tratat cu soluţie diluată de sulfat de Zn, tamponată la
pH = 7,6, precipită în prezenţa gammaglobulinelor. Precipitatul este cu atât mai mare
cu cât serul conţine cantităţi mai mari de gammaglobuline şi mai mici de albumine.
Gradul de turbiditate se determină fotometric la 600 nm.
Valori normale: 8 – 10 unităţi de turbiditate
Implicaţii clinice:
Reacţia pozitivă (> 10 unităţi ) semnifică creşterea gammaglobulinelor, fiind
pozitivă în afecţiuni hepatice cronice inflamatorii.
Testele de labilitate serică sunt aplicate pe scară largă în explorarea
hepatopatiilor acute şi cronice; cu toate acestea, nu sunt specifice, putând fi înregistrate
valori crescute în orice sindrom sau boală ce determină labilitate serică proteică
(inflamaţii, infecţii, sindrom nefrotic, neoplasme).

5.5. Determinări imunologice complementare


Determinările imunologice complementare sunt efectuate în vederea detectării
fie a unor anticorpi speciali, fie a unor antigene (virale, de tip oncofetal).
Prin imunofluorescenţă s-au pus în evidenţă anticorpi antinucleari,
anticitoplasmatici, antimitocondriali şi antialbuminici, cu structură dominantă de IgM,
în special în hepatita acută şicare ar semnala tendinţa spre cronicizare.

72
5.5.1. Antigene şi anticorpi virali
În hepatitele acute virale se evidenţiază antigene şi anticorpi virali
corespunzători (pentru virusul hepatitic A, B, non A, nonB, D), care fac dovada originii
lor virale, ajutând astfel diagnosticul etiopatogenic.
Anticorpii anti AgHA pot fi găsiţi în ser cu titrul crescut în primele săptămâni
ale hepatitei şi rămân astfel timp îndelungat. Prin imunodifuzia simplă şi prin
contaimunelectroforeză, pot fi determinate: AgHB, Ac antiHBC, HBS, HBE, (anticorpi
antifracţiuni ale virusului hepatitic B). Pentru dozări exacte se aplică metode cu mare
sensibilitate şi specificitate:RIA (radioimunodozare), EIA (enzimoimunodozare), cu
varianta ELISA (enzyme-imunosorbent-assay).
În ciroza biliară primitivă se evidenţiază în serul sanguin anticorpi
antimitocondriali, care servesc diagnosticului pozitiv şi ridică problema originii
imunologice a acestei forme de ciroză; Ac antimitocondriali ajută în diagnosticul
diferenţial cu icterul obstructiv colangitic şi cu ciroza biliară secundară, în care aceşti
anticorpi sunt scăzuţi.
În hepatitele cronice active se evidenţiază uneori Ac. antinucleari şi
antimitocondriali, antifibră musculară netedă şi chiar antitiroidieni.
În hepatitele cronice etanolice se evidenţiază Ac. antihialini şi autoanticorpi,
ceea ce ar demonstra că autoîntreţinerea constituie deseori procesul patogenic
fundamental.
În formele de hepatită cronică denumite lupoide, plasmocitare, imunologice se
depistează foarte mulţi anticorpi circulanţi din cei menţionaţi anterior, dar şi anticorpi
antimembrană hepatocitară, antiglobulinici, hipergammaglobulinemie şi prezenţa
fenomenului lupic.

5.5.2. Antigene oncofetale


Unele procese neoplazice determină apariţia unor antigene ce se găsesc în mod
normal în ţesuturile fetale, dar lipsesc în ţesuturile adulte bine diferenţiate.
5.2.2.1. Alfa-1 fetoproteina (AFP)
AFP este o glicoproteină ce se sintetizează în ficatul fetal fiind prezentă în
sângele fetal pe toată durata gestaţiei. După naştere, va scade treptat, astfel încât, la
adultul normal va avea concentaţia de < 15 ng/ml.
Valori normale:
AFP (ser) Adulţi: 2 – 15 ng/ml;
Gravide (28 – 36 săptămâni de gestaţie): 200 – 500 ng/ml
Făt (săptămâna 20 – 23 de gestaţie): 1000 μg/ml;
73
La naştere: 100 μg/ml

Implicaţii clinice:
Creşteri ale AFP în ser pot apare în: hepatom primar, carcinoame ale tractului
intestinal, hepatite neonatale, atrezie biliară, teratoame testiculare, boli metabolice
(tirozinoză). Colangioamele nu produc AFP.
În lichidul amniotic, ca şi în sângele matern, în stadiul precoce al sarcinii,
valorile mari ale AFP indică malformaţii grave ale sistemului nervos fetal (anencefalia,
spina bifida).
5.5.2.2. Antigenul carcinoembrionar (CEA)
CEA, antigen prezent în tumorile embrionare a fost descoperit de Gold şi
Freedmann în fragmente de tumori colice.
Valori normale: 2,5 – 3 ng/ml
Implicaţii clinice:
Niveluri mari serice de CEA se observă în: tumori colonice şi pancreatice,
metastaze hepatice, colangioame, alte neoplasme (sân, plămân, ovar, prostată, vezică
urinară, mielom multiplu, sarcom osteogenic, leucemie), ciroze hepatice, fumători
cronici.

Colestază Hepatită acută Insuficienţă hepatică


FA ↑ TGP ↑↑ Quick ↓
γ-GT ↑ TGO ↑↑ Colinesterază ↓
Bilirubină directă ↑ TGP>TGO Colesterol ↓
Colesterol ↑ GLDH ↑ (în necroză Albumină ↓
Fe ↔ celulară) γ -Globuline↑
Tranzaminaze ↔ / ↑ Fe ↑ Bilirubină indirectă↑
γ-GT ↑ NH3↑
Ciroză hepatică Ficat gras alcoolic Ciroză biliară primitivă
Semne de activitate: γ-GT ↑↑ IgM ↑
γ –Globuline ↑ Tranzaminaze ↑ Ac antimitocondriali ↑
IgG ↑ TGO>TGP (titru>1 : 100)
Fe seric ↑ Colinesterază ↓ γ-GT ↑
În funcţie de gradul de Quick ↓ FA ↑
pierdere de parenchim, IgA ↑ Tranzaminaze ↔
semne de insuficienţă Trigliceride ↑

74
hepatică

Fig 3. Rezumat al analizelor de laborator pentru ficat

5.6. Explorarea radiologică a ficatului, a căilor biliare şi a


veziculei biliare
Înaintea acestor explorări este recomandat un regim proteic-hidric de 1-3 zile,
compus din carne la grătar sau fiartă, brânzeturi, zeamă strecurată de supă sau ciorbă,
ceaiuri şi lichide neîndulcite şi puţină pâine prăjită.
Metodele uzuale de explorare radiologică sunt constituite din: radiografia pe
gol, colecistografia per orală (substanţa opacă este Razebilul – cp de 75 mg, în cantitate
de 50 – 55 mg/kg corp, în 4 – 6 prize, la interval de 1 h, cu 14 h înainte de examinare),
colecistografia intravenoasă simplă sau în perfuzie (substanţa opacă este Pobilanul,
compus iodat – 1 f i.v. lent sau în perfuzie cu ser fiziologic sau soluţie glucozată).
La radiografia pe gol urmărim aspectul opacităţii hepatice, dimensiunile,
intensitatea şi omogenitatea sa precum şi apariţia de eventuale formaţiuni opace de tip
calcar sau imagini gazoase sau hidroaerice de abcedări în zona hepatică sau în cea a
căilor biliare.
Prin colecistografia per orală, executată la 14 h după ingerarea substanţei opace
(moment de opacifiere maximală a veziculei biliare), urmărim poziţia şi forma
colecistului, intensitatea şi omogenitatea opacifierii, regularitatea conturului şi apariţia
de eventuale imagini mai intens opace sau mai transparente. Colecistul normal apare
radiologic ca o opacitate piriformă, lungă de 4 – 10 cm, paralelă cu marginea dreaptă a
vertebrelor lombare şi situată în unghiul pe care îl formează coasta a XII-a cu coloana
vertebrală. Apoi se administrează prânzul colecistokinetic (de preferat 3 gălbenuşuri de
ou crude, marcate cu puţin praf de bariu); vezicula biliară normală îşi reduce la
jumătate volumul şi cantitea de substanţă opacă.
Aspectul normal al căilor biliare: canalele biliare opacifiate prezintă subramuri
pentru lobii hepatici, care se unesc în genere într-un canal biliar drept şi unul stâng,
omogen opacifiate, regulat conturate şi de un calibru ≤ 0,5 cm. Canalul hepatic drept şi
stâng se unesc intrahepatic în zona de contact a lobului drept şi stâng hepatic, formând
canalul hepatic comun. De la punctul de unire al acestuia cu canalul cistic începe
coledocul care are o direcţie uşor oblic anterior şi intern. La nivelul ampulei Vater, în
zona sfincteriană, apare un aspect uşor conic (vârf de creion), datorită existenţei unui
strat muscular mai gros în peretele ampulei Vater (sfincterul Oddi).
75
Trecerea substanţei în duoden se face intermitent, sub acţiunea unor contracţii
parietale care îngustează lumenul pe segmente mai întinse.

6. EXPLORAREA ABSORBŢIEI INTESTINALE


Interrelaţiile funcţionale strânse între intestinul subţire şi celelalte segmente şi
aparate implicate în procesele de digestie, absorbţie şi transport precum şi importanta
capacitate de adaptare funcţională a intestinului în diverse condiţii fac dificilă
explorarea sa funcţională. Din aceste motive, se folosesc baterii de teste care exprimă
indirect starea morfo-funcţională a intestinului subţire.
6.1. Examene hematologice
Procesele de digestie şi absorbţie au un rol deosebit de important în menţinerea
homeostaziei mediului intern şi desfăşurării normale a metabolismului, procese care
vor fi variabil influenţate şi modificate în diferitele procese patologice.
6.1.1. Hemoleucograma
Hemoleucograma poate furniza date cu valoare diagnostică orientativă. Astfel,
malabsorbţia fierului, acidului folic (din disbacteriile intestinale) şi vitaminei B12
(anaclorhidrii, leziuni ale ileonului terminal) determină diverse aspecte hematologice
particulare: microcitoză, macrocitoză, megaloblastoză. Astfel, exceptând sângerările de
orice natură, lipsa de utilizare medulară a fierului şi hemoliza acută de cauze variate,

76
apariţia unor anemii microcitare pot fi considerate frecvent ca o consecinţă a unor
afecţiuni duodeno-jujenale.
În afecţiunile inflamatorii severe (boala Crohn complicată) sau în procesele
neoplazice intestinale (limfoame difuze) se poate întâlni leucocitoză cu neutrofilie sau
cu limfocitoză.
6.1.2. Electroliţii serici
Electroliţii serici (mai ales Na +, K +, Mg 2+, HCO3-) sunt scăzuţi în afecţiunle
intestinale organice ce se însoţesc de vărsături şi diaree. Dozarea lor are şi o valoare
terapeutică imediată, de corectarea nivelului lor seric depinzând uneori viaţa
bolnavului.
6.1.3. Sideremia
Sideremia este scăzută în deficitele de absorbţie ale fierului.
Valori normale:
Fe (ser) μmol/l μg/dl
B: 16,1 – 21,1 90 – 140
F: 14,3 – 21,5 80 – 120
Copii: 8,6 – 15,8 48 - 88

6.1.4. Colesterolemia
Colesterolul seric înregistrează valori scăzute în afecţiunile digestive cu
malabsorbţie severă a lipidelor (se exclud afecţiunile hepatice care pot da aceleaşi
modificări).
6.1.5. Timpul de protrombină
Timpul de protrombină este alungit în afecţiunile intestinale cu steatoree, ca
expresie a eliminărilor fecale crescute de vitamina K.
6.1.6. Calcemia
Calcemia poate fi scăzută în afecţiunile digestive cu malasimilaţie severă a
lipidelor.
Valori normale: adulţi – 9 – 11 mg/dl sau 2,25 – 2,75 mmol/l
6.1.7. Proteinemia totală şi electroforeza proteinelor serice
Proteinemia totală şi electroforeza proteinelor serice pot orienta către o
deficienţă de absorbţie intestinală a acestora.
6.1.8. Concentraţiile serice ale vitaminei B12, acidului folic, acizilor biliari

77
Concentraţiile serice ale vitaminei B12, acidului folic, acizilor biliari pot
prezenta valori scăzute în cazuri de malabsorbţie.
Valori normale:
Vitamina B12 pmol/l pg/ml
Ser 148 – 664 200 – 900
Eritrocite 74 - 221 100 - 300
Acid folic nmol/l μg/l
Ser 11 – 57 5 – 25
Eritrocite 376 – 145 166 - 640

6.2. Examenul materiilor fecale


Procesul de digestie şi absorbţie al alimentelor la nivelul intestinului subţire
poate fi evaluat şi cu ajutorul examenelor coprologice cantitative şi calitative (vor fi
studiate într-un capitol separat).

6.3. Examene funcţionale


Stabilirea sediului major al deficienţelor funcţionale (proximal: duoden, jejun,
distal: ileon) se face prin mai multe teste ce au fost denumite “teste de solicitare”.
Pentru examinatrea sectorului jejunal cel mai utilizat este testul hiperglicemiei
provocate (sinonime: test de toleranţă la glucoză pe cale orală – TTGO, proba de
încărcare cu glucoză).
Testul constă în urmărirea variaţiei glicemiei după administrarea unei cantităţi
de glucoză standard (1,75g glucoză/kg corp).
Tehnică:
Proba orală simplă de încărcare cu glucoză se efectuează dimineată pe
namâncate, după golirea vezicii urinare. Se recoltează sânge „a jeun” în scopul
determinării glicemiei iniţiale. Se administrează per os 100 g glucoză în 250 ml apă. Se
recoltează sânge din 30 în 30 de minute, timp de 3 ore. În paralel se recoltează
eşantioane de urină. Se determină glucoza în probele de sânge şi se cercetează prezenţa
glucozei în eşantioanele de urină. Dacă în urina recoltată se găseşte glucoză, se
procedează la dozarea ei, iar subiectului i se va colecta urina din 24 ore, pentru
determinarea glicozuriei.
Valori normale:
TTGO Adulţi Copii
Glicemia “a jeun” iniţială < 100 mg% < 115 mg%
Glicemia maximală < 180 mg% < 120 mg%
Glicemia la 120 minute < 120 mg% -

78
Diferenţa dintre nivelul glicemiei iniţiale şi a celei maximale poartă denumirea
de “săgeata hiperglicemică” (< 70 mg%)
Normal, unda glicemică nu trebuie să depăşească o durată totală de 120 minute
şi glicozuria să fie absentă. Acest test poate sugera prezenţa unui diabet zaharat dacă
valorile glicemiei “a jeun” depăşesc 120 mg%, iar la 2 ore depăşesc 180 mg%.
Obţinerea unei curbe plate pe perioada de 3 ore indică deficienţe funcţionale jejunale
(test diagnostic pentru sprue).
Testul cu lactuloză constă în prelevarea sângelui şi determinarea glicemiei
“a jeun” la intervale de 30 minute timp de 3 ore, după administrarea a 50 g lactoză. În
condiţii normale, peak-ul glicemic depăşeşte cu 25% valorile bazale la 60 şi la 90
minute de la administrare. Curbele plate din afecţiunile jejunale pot sugera un deficit de
activitate lactazică intestinală (ce nu permite scindarea lactozei în glucoză şi galactoză)
sau o intoleranţă la lactoză.
De importanţă diagnostică deosebită pentru afecţiunile jejunale este testul cu
d-xiloză (maximal cu 25 g sau minimal cu 5 g d-xiloză). După administrarea substanţei
“a jeun” se recoltează urina pe o perioadă de 5 ore.
După testul maximal xilozuria este de minim 4 - 5 g, iar după testul minim, de
1,6 – 1,8 g. Valorile trebuie cercetate în funcţie de vârstă (peste 40 ani absorbţia
jejunală a xilozei scade cu 10% pentru fiecare decadă de vârstă). Dozarea xilozuriei sau
fragmentarea probei urinare în 2 subprobe (de 2 ore şi respectiv 3 ore) amplifică
acurateţea diagnosticului.
Valori normale (la 2 ore după adminstrarea a 5 g d-xiloză):
Vârsta mmol/l g/l
10 – 30 ani 4,6 – 10,5 0,7 – 1,6
30 – 50 ani 3,3 – 9,9 0,5 – 1,5
50 – 70 ani 3,3 – 7,9 0,5 – 1,2
Peste 70 ani 2,6 – 4,6 0,4 – 0,7

Probe radiorespirometrice (“breath tests”)


Utilizarea substanţelor grase radioactive (C14, H3), acizii graşi şi grăsimile
neutre corespunzătoare (acid palmitic, tripalmitina) poate furniza informaţii privind
tulburările proceselor digestive sau de absorbţie intestinală. Administrarea acizilor graşi
marcaţi (C14) şi a grăsimilor neutre respective se face la interval de o săptămână prin
includerea acestora în prânzuri standard. La 1, 2, 4, 6 şi respectiv 8 ore de la
administrare se măsoară radioactivitatea aerului expirat (CO2 radioactiv) colectat în
baloane speciale. Rezultatele sunt exprimate în procente faţă de doza administrată,

79
curbele realizate indicând că peak-ul radioactivităţii apare la 3 ore de la ingestia
substanţelor grase marcate şi este de 3 – 4% din doza administrată.
Curbele normale după administrarea acizilor graşi marcaţi şi aplatizate după
administrarea grăsimilor neutre pledează pentru existenţa unei maldigestii, de obicei de
origine pancreatică, iar curbele plate după ambele grupe de substanţe grase sugerează
predominenţa procesului de malabsorbţie.
Radiorespirometria după administrarea per os a unor săruri biliare marcate cu
C14 sau H3 (colil14-glicina) exprimă starea funcţională a ileonului terminal.
Astfel, scăderea radioactivităţii aerului expirat indică leziuni ale ileonului
terminal, iar creşterea acesteia sugerează o stare de disbioză intestinală.

Testul Schilling constă în administearea per os a 0,5 microCi de vitamina B12 (Co58),
urmată la 2 ore de administrarea a 1000 gamma vitamina B12 “rece” neradioactivă
(“flushing doses”) şi măsurarea radioactivităţii urinare pe o durată de 24 ore.
În mod normal, concentraţia vitaminei radioactive excretate este de 15 – 40%
faţă de doza administrată. Obţinerea unor valori mai scăzute (sub 15%) impune
repetarea examenului după o săptămână, asociind administrarea vitaminei B12 şi cu
factor intrinsec (30 mg). Menţinerea rezultatelor indică un deficit de absorbţie ileală a
vitaminei B12.

7. EXPLORAREA INTESTINULUI GROS


7.1. Examenul coprologic
Examenul scaunului este important deoarece aduce informaţii orientative asupra
digestiei şi absorbţiei substanţelor alimentare.
Pentru a obţine informaţii exacte se administrează în prealabil timp de 3 zile un
regim alimentar standard,cunoscut sub denumirea de prânzul Schmidt-Strassburger
care conţine 300 g cartofi, 150-200 g carne, 50-60 g unt. Este luat în considerare
scaunul după 3 zile.
7.1.1. Examenul macroscopic
Prin examenul macroscopic al scaunului se pot aprecia: cantitatea, consistenţa,
forma, culoarea, mirosul, resturile alimentare nedigerate şi produsele patologice care se
elimină prin materiile fecale.
Cantitatea. În general, omul normal în condiţiile unui regim mixt, elimină o
cantitate de 100 – 250 g materii fecale/zi. Cantitatea de materii fecale eliminate poate

80
depăşii 1 kg/24 h în funcţie de cantitatea şi calitatea alimentelor ingerate, de modul în
care se produc în intestin digestia şi absorbţia alimentelor, dar şi de peristaltica
intestinului.
Consistenţa scaunului normal este păstoasă (80% apă). În funcţie de conţinutul
în apă al materiilor fecale, această consistenţă variază foarte mult: scaune lichide (“ca
apa”) şi scaune solide (dure, ca piatra-coproliţi) cu un conţinut hidric foarte scăzut.
Forma; Trecerea prin filiera anală dă scaunului o formă cilindrică şi un diametru
care variază între 2 – 5 cm. La suprafaţa scaunului, se pot observa strangulări,
determinate de mişcările haustrale ale colonului. Variaţii de formă ale scaunului în
diverse afecţiuni:
• constipaţie cu caracter spastic – bile ovalare (“scaun de capră”);
• stricturi rectale – “creion” sau “panglică”
• constipaţii rebele, cu atonie intestinală – mari fecaloame
Culoarea: În condiţiile unei alimentaţii mixte, datorită stercobilinei, scaunul are
o culoare brun-cafenie. Variaţii de culoare ale scaunului în diverse afecţiuni:
• negru – scaun melenic, moale lucios “ca păcura”, în hemoragii digestive
superioare;
• alb – scaun acolic, în obstrucţii parţiale sau totale de coledoc;

• verde sau galben-verzui – în diareea infantilă (bilirubina rămâne


neoxidată sau se oxidează până la biliverdină); descărcări biliare pe fond de
colecistatonie (scaun biliar); ingestia unor cantităţi mari de zarzavat şi legume verzi;
• brun-închis – alimentaţie carnată, ingestia de afine, cireşe negre;
• negru mat – nelucios, păstos, după ingestia de cărbune, bismut sau fier;
• roşu – hemoragie la nivelul părţilor terminale ale intestinului sau în
urma ingestiei de sfeclă roşie, bulion, unele medicamente etc.
Mirosul; determinat în general de indol, scatol etc.; în regimurile exclusiv
carnate, în care se produc procese de fermentaţie putridă, scaunele au miros putrid,
respingător; în regimurile vegetariene, scaunul prezintă un miros mai şters; în procesele
neoplazice de colon sau de rect mirosul scaunului este fetid, cadaveric.
Resturile alimentare nedigerate
Resturi alimentare de origine animală:
• ţesut conjunctiv nedigerat – se prezintă sub formă de fragmente sau

81
lambouri greu de disociat; prezenţa ţesutului conjunctiv în scaun semnifică o tulburare
în digestia gastrică sau o hiperosmolaritate gastrică;
• grăsimi nedigerate – apar ca picături de grăsime, care plutesc la
suprafaţa soluţiei; se cercetează originea lor pancreatică, hepato-biliară sau intestinală;
Resturi alimentare de origine vegetală:
• fragmente de cartofi, morcovi, citrice, legume verzi etc.; prezenţa lor în
cantitate mai mare ledează pentru insuficienţă gastrică.
Produsele patologice: puroi, mucus, sânge, corpi străini sau elemente parazitare
• puroi – în rectite, anorectite şi în procesele cariochinetice
rectosigmoidiene;
• mucus - sub formă de flocoane vâscoase sau filante, neregulate, de
mărimi diferite; sub formă de pseudo-membrane sau lambouri mari (40 – 50 cm
lungime) în iritaţii intestinale (mecanică, toxică, parazitară sau alergică);
• sânge – sub forma unor hemoragii pure în cancerele rectale sau în
hemoroizi; sânge amestecat cu mucus în scaunele mucosanguinolente dizenteriforme;
• corpi străini – seminţe, sâmburi de fructe, obiecte (monede, butoni, cuie
etc.);
• elemente parazitare – examenul coproparazitologic evidenţiază unele
infecţii cu: protozoare (amibiaza, giardioza, coccidioze intestinale), helminţi
(ascaridioza, tricocefaloza, strongiloidoza, teniaza), distomatoze hepatice şi intestinale,
schistosomiaza etc.
7.1.2. Examenul microscopic (examenul coprologic pentru controlul digestiei)
Examenul microscopic al materiilor fecale aduce informaţii asupra proceselor la
care sunt supuse alimentele în cursul trecerii lor prin tubul digestiv (fibrele musculare,
grăsimile, amidonul, celuloza). În acest scop se recomandă să se administreze în
prealabil (2 – 3 zile înaintea examinării) un regim corespunzător cât mai complet –
regimul Schmidt-Strassburger.
Reactivi:
- soluţie Lugol (iod 1g, iodură de potasiu 2g apă distilată 100g;
- soluţie Sudan III (Sudan III 1g, alcool 70% 100 ml);
- acid acetic glacial;
- ser fiziologic sau apă distilată.
Tehnica de lucru:

82
Fragmentele de materii fecale, recoltate din diferite porţiuni ale scaunului, se
diluează într-un cristalizor cu apă distilată sau ser fiziologic. Se recoltează o picătură
din lichid şi se depune, acoperind cu o lamelă, pe jumătatea unei lame. În cealaltă
jumătate a aceleiaşi lame se depune o picătură din sediment şi se acoperă cu lamelă. Pe
o altă lamă se recoltează un fragment (de mărimea unui bob de grâu) direct din masa de
materii fecale şi se diluează cu 1-2 picături de soluţie Lugol; un alt fragment se diluează
cu soluţie Sudan III; se acoperă cu lamele şi se examinează la microscopul optic.
• Fibrele musculare apar sub forma unor fragmente mici, ovalare, fără
striaţii şi cu capetele bine rotunjite (digestie normală). În cazul unei digestii deficitare,
fibrele musculare sunt mai frecvente, parţial digerate sau nedigerate, mai lungi, cu
capetele terminate în unghi drept si păstrând aspectul striat longitudinal şi transversal.
• Grăsimile se pot prezenta sub formă de grăsimi neutre, acizi graşi sau
săpunuri:
a/Grăsimile neutre – picături clare, incolore sau uşor gălbui şi cu diametru ce
variză de la 1-50 microni. În scaunele steatoreice, bogate în grăsimi, picăturile de
grăsime formează “lacuri” ce acoperă întreg câmpul microscopic. În coloraţia Sudan
III, grăsimile apar colorate în galben-portocaliu sau roz.
b/Acizii graşi se prezintă sub formă de ace fine şi lungi (10-30 microni) sau sub
forma unor globule, asemănătoare grăsimilor neutre. În examen cu lumină polarizată,
acizii graşi se recunosc după birefringenţa lor luminoasă.
c/Săpunurile apar sub forma unor grămezi neregulate, amorfe sau granuloase
sau sub formă de ace scurte.
În cazul unei digestii bune, grăsimile se găsesc, în general, foarte rar. Prezenţa
unei cantităţi mai mari de grăsimi neutre atrage atenţia asupra unei insuficienţe
pancreato-biliare (maldigestie); o cantitate mai mare de acizi graşi şi săpunuri poate
avertiza asupra unor tulburări de malabsorbţie.

83
Fig.6. Fecale – examenul digestiei

• Amidonul se identifică uşor prin coloraţia albastru închis cu soluţia


Lugol (dacă este nedigerat), coloraţie violet sau roşu (dacă este digerat). Prezenţa unei
mari cantităţi de amidon în scaun trebuie pusă pe seama unei insuficienţe pancreatice.
• Celuloza se poate prezenta sub formă de celuloză digestibilă (provine
din cartofi sau morcovi şi, datorită florei microbiene, poate fi scindată parţial) şi
celuloză nedigestibilă (peri vegetali, celule pietroase, vase lemnoase, vase spiralate,
spori de ciuperci, grăunţe de polen etc.).
• Cristalele: oxalat de calciu, cristale Charcot-Leyden, hematoidină,
bilirubină.
a/Cristalele de oxalat de calciu – formă octoedrică cu aspect de “plic”; aceste
cristale provenite din vegetale de obicei sunt dizolvate de acidul clorhidric din sucul
gastric; apariţia lor în cantitate mare în scaun poate fi pusă pe seama unei insuficienţe
gastrice.
b/Cristalele Charcot-Leyden sub forma unor ace bilanceolate; prezenţa lor
pledează pentru o parazitoză intestinală.
c/Cristalele de hematoidină apar sub diferite forme de culoare roşie-gălbuie sau
brună; prezenţa lor pledează pentru hemoragie digestivă sau o alimentaţie cu preparate
bogate în sânge.
d/Cristalele de bilirubină se întâlnesc în unele cazuri de diaree şi se recunosc
după culoarea galben-aurie.
• Elementele de origine intestinală întâlnite la examenul microscopic al
scaunului:
a/Mucusul se prezintă sub forma unor flocoane transparente;

84
b/Celulele epiteliale cilindrice sau pavimentoase, se întâlnesc, ca şi mucusul, în
afecţiuni inflamatorii intestinale;
c/Globulele roşii intacte pledează pentru o hemoragie rectală;
d/Globulele albe prezente în număr mare pledează pentru un proces inflamator
sau ulcerativ al segmentului terminal al tubului digestiv.
• Elementele parazitare: chisturi, larve sau ouă de paraziţi.

Fig. 7. Examen microscopic fecale

7.2. Examenul chimic


a/Dozarea grăsimilor
Determinarea cantităţii de grăsimi fecale este utilă pentru orientarea
diagnosticului, aprecierea evoluţiei afecţiunii, a prognosticului, dar şi pentru stabilirea
eficienţei tratamentului.
Valori normale: <5 g/24 h
b/Azotul fecal
În maldigestia proteinelor cantitatea de azot fecal/24 de ore creşte până la
8 – 10 g (creatoree).
Valori normale: 2,5 – 3 g/24 h
c/Amoniacul, indicator al preponderenţei proceselor de putrefacţie;
Valori normale: 3 mmol/100 g fecale
d/Reacţia chimică (pH-ul) normală a fecalelor este neutră sau uşor alcalină
(pH=6,8–7,3);
e/Acizii organici (acetic, butiric, formic), indicatori ai fermentaţiei colice au la subiecţii
sănătoşi valori de 15 – 18 ml HCl 0,1N la 10 g materii fecale.

85
f/Determinarea hemoragiilor oculte (metoda Adler)
Principiul metodei porneşte de la faptul că pigmenţii sângelui, prin proprietăţile
peroxidazice pe care le deţin, descompun apa oxigenată şi pun în libertate oxigenul
activ, care va oxida şi va colora benzidina folosită în această metodă.
Reactivi: acid acetic glacial, benzidină, apă oxigenată;
Tehnică: se dizolvă benzidina în 1 ml acid acetic glacial şi apoi se adaugă o
cantitate mică de materii fecale recoltate din mai multe porţiuni ale scaunului. Peste
acest amestec se pipetează 1 ml apă oxigenată. În lipsa urmelor de sânge, amestecul
rămâne incolor şi reacţia este negativă (-). În prezenţa sângelui, amestecul se colorează
în verde-albastru deschis sau în albastru închis, marcând gradul de intensitate al
reacţiei, care se notează de la slab pozitiv (+), pozitiv (++) sau intens pozitiv (+++).
În mod normal, în materiile fecale nu se găseşte sânge. O reacţie Adler pozitivă
atrage atenţia asupra unei sângerări la un nivel oarecare al tubului digestiv. Pentru
evitarea reacţiilor fals pozitive se recomandă respectarea unui regim complet lipsit de
carne şi legume verzi cu 2 – 3 zile înainte de examinare.
7.3. Examinarea radiologică intestinului gros
Colonul se examinază în continuarea examenului gastric cu BaSO4 per os, care
va da informaţii asupra tonusului segmentelor colice şi a tranzitului intestinal, însă nu
oferă o imagine radiologică în repleţie (de umplere), şi de aceea este necesară
completarea examenului cu irigografia sau irigoscopia.

86
Fig. 7. Timpul de trecere al alimentelor prin tubul digestiv
Irigoscopia se execută după o clismă evacuatorie cu 1-1,5 l apă caldă cu sare
sau ceai de muşeţel. Clisma opacă (irigografia) se prepară cu 300-400 g Ba la 1500 ml
apă. Se execută mai întâi examenul în repleţie şi se observă poziţia, forma, conturul şi
mobilitatea fiecărui segment. Apoi se recomandă pacientului să evacueze cea mai mare
parte a substanţei opace.
Se efectuează apoi o insuflare de aer sub control radioscopic, pentru a obţine o
imagine cu dublu contrast.
Aspectul radiologic al colonului, examinat prin irigoscopie, prezintă segmente
destinse, fără haustre sau cu haustre puţin adânci. Poate fi evidenţiat şi apendicele,
eventual prin adăugarea a 2 linguriţe de Na2SO4 sau MgSO4 la suspensia baritată (proba
Czepa), care ar avea rolul să favorizeze umplerea apendicelui prin lichefierea
conţinutului intestinal şi excitarea peristaltismului. Chiar şi în stare normală, apendicele
poate rămâne neumplut sau se umple neomogen, datorită prezenţei coproliţilor şi a
resturilor nedigerabile.
7.4. Explorarea endoscopică a intestinului gros
Tehnicile endoscopice de explorare a intestinului gros cuprind
rectosigmoidoscopia şi colonoscopia.

87
Rectosigmoidoscopia permite vizualizarea rectului, sigmoidului şi colonului
descendent. Pregătirea pacientului constă în regim alimentar fără reziduuri, timp de
24 h, clismă seara şi cu 3 ore înainte de examinare.
În canalul anal se observă coloanele, valvele şi criptele anale Morgagni.
La nivelul coloanelor se află o porţiune circulară mai proeminentă (zona hemoroidală).
La baza coloanelor se observă o linie ondulată denumită linia pectinee. Coloanele şi
valvulele anale nu dispar în timpul deschiderii rectului. Ampula rectală este formată din
câteva plici mucoase longitudinale care dispar imediat când rectul este destins. Cele
mai importante sunt plicile transversale sau valvulele lui Houston care sunt permanente
şi sunt în număr de 3: una pe peretele drept şi două pe peretele stâng. Sunt
semicirculare şi proemină în ampula rectală. Plica din dreapta este situată la 7 cm de
orificiul anal, iar cele din stânga la 4 cm şi, respectiv, 9 cm de orificiul anal.
Cunoaşterea sediului, formei şi dimensiunilor lor are o mare importanţă practică
deoarece pot constitui o piedică în introducerea rectoscopului (perforaţie rectală sau
lezarea plicilor). Joncţiunea restosigmoidiană apare ca o cudură ştearsă sau în unghi
ascuţit. Sigmoidul se prezintă ca un cilindru cu lumen larg şi plici mucoase semilunare
proeminente.
Colonoscopia este o metodă prin care se vizualizează mucoasa tuturor
segmentelor intestinului gros, valvula ileocecală şi ileonul terminal, folosind
fibrocoloscopul – o aparatură tubulară flexibilă, prevăzută cu un sistem optic şi sursă de
lumină rece. O colonoscopie perfectă impune o pregătire specială de curăţire a
întregului colon (dietă hidrozaharată, ulei de ricin, clismă sărată – 1 l seara, şi clismă cu
apă simplă – 2 l în dimineaţa examinări, cu minim 3 ore înaintea procedurii) şi
premedicaţie cu diazepam şi mialgin.
Aspectul endoscopic al colonului are următoarele caracteristici generale: aspect
cilindroid cu teniile care apar ca nişte fâşii longitudinale, haustrele ca nişte pungi şi
şanţuri tranversale asemănătoare unor plici mucoase semilunare. Mucoasa are culoare
albicioasă-cenuşie, formând cute neregulate, care dispar când colonul este destins.
Aspectul endoscopic specific pentru mucoasa colonului şi rectului este prezenţa
desenului vascular submucos.
Particularităţile segmentelor colonului sunt: sigmodul are lumen larg şi plici
semilunare proeminente; descendentul are lumen îngust şi pliuri semilunare şterse; la
nivelul flexurilor splenică şi hepatică apare o coloraţie albăstruie prin transparenţa
colonului, ce reprezintă amprenta splinei şi respectiv a ficatului; colonul transvers are
plicile mucoase triunghiulare şi lumenul larg; colonul ascendent are plici similare, dar

88
mai puţin adânci şi lumenul mai larg, ca un “fund de sac”, cu plicile tenilor
proeminente; valvula ileocecală, situată pe peretele intern al ascendentului, la 5-10 cm
de fundul cecului, apare ca o proeminenţă mucoasă circulară cu buza superioară mai
mare şi concavă şi buza inferioară mai ştearsă, delimitând orificiul ileocecal; ileonul
terminal are o mucoasă palidă, suplă, cu pliuri circulare şi destinse numai în timpul
insuflaţiei.
Cu ajutorul colonoscopului se pot preleva biopsii din orice zonă mucoasei
colonului; se pot preciza natura benignă sau malignă a unui polip, tipul de boală
imflamatorie şi zonele de degenerare în bolile inflamatorii cronice colonice.

BIBLIOGRAFIE
1. BADIU. G, IONCICĂ N., CRISTINA BACIU, TEODORA MIHĂIANU, SAVU I.
– Lucrări practice de fiziologie, vol. III, Editura Univ. Ovidius, Constanţa – 1993: 3-77;
2. BRAUNWALD E., FAUCI A.S., KASPER D., HAUSER ST.L., LONGO D.,
JAMESON L. – Harrison-Principiile medicinei interne, Manual de Medicină, Ediţia
a15-a, Editura Ştiinţelor Medicale, Bucureşti, 2004:94-114, 841-882, 1143-1157;
3. HĂULICĂ I. – Fiziologie umană, Ediţia aII-a, Editura Medicală, Bucureşti,
1996:501-617;
4. ILEANA ION, G. BADIU: FIZIOLOGIE CURS, Editura ExPonto Constanta, 2000,
ISBN: 973-8036-71-2;
5. BADIUG., ILEANA ION: FIZIOLOGIE - EXERCITII SI PROBLEME
COMENTATE, Editura ExPonto Constanta, 2000, ISBN: 973-8036-75-5;
6. BADIU G., ILEANA ION, CECILIA ADUMITRESI: ESSENTIAL
PHYSIOLOGY, Publishing Houses of "Andrei Saguna" Foundation - Constanta , 1998;
ISBN: 973-9262-45 -7;
7. ILEANA ION: MORFOFIZIOLOGIA CAVITATII BUCALE, Editura ExPonto
Constanta 2000, ISBN: 973-8036-56-9;
8. DENISA MIHELE, MARIA PAVLOVICI – Biochimie clinică – metode de
laborator, Editura Medicală, Bucureşti, 1996:162-174;
9. SIMONA RĂDULESCU – Parazitologie medicală, Editura All, Bucureşti,
1992:271-283;
10. NATALIA ROŞOIU, ŞERBAN M., BADIU G. – Biochimie clinică – metode şi
tehnici de laborator în biochimie, Vol. II, Editura Muntenia & Editura Leda, Constanţa,
2000:607-630, 647-658;
11. HALL: GUYTON & HALL PHYSIOLOGY REVIEW ,Elsevier Science Health

89
Science div (October 2005)
12. GUYTON ARTHUR: Fiziologie (Editia in limba romana, sub redactia Prof, Dr,
Radu Carmaciu), Editura Medicala Amaltea, WB Saunders, 1997; ISSN 973-97507-1-
0;
13. STANFIELD CINDY L., CANNON JOSEPH G. (CONTRIBUTOR), MARY
JANE NILES (CONTRIBUTOR), WILLIAM J. GERMANN: Principles of Human
Physiology ,Addison-Wesley (December 2006)
14. TEODORESCU EXARCU I., BADIU G. – Fiziologie, Editura Medicală,
Bucureşti, 1993:192-240.
15. SCHÄFFLER A.,. BRAUN J, U. RENZ – Ghid clinic, Editura medicală, Bucureşti
– 1995: 248–325;

90