Semnele şi simptomele unui accident vascular cerebral

Principalele simptome ale accidentului vascular cerebral sunt senzaţia de slăbiciune sau paralizie
a feţei, braţului sau piciorului, existentă deseori pe o singură parte a corpului. Pot să apară,
totodată, deficitul brusc de coordonare a membrelor, pierderea bruscă a vederii sau vederea
dublă, dificultatea de vorbire sau de înţelegere a celorlalţi, instalarea bruscă a unei stări severe de
ameţeală, pierderea echilibrului şi apariţia cefaleei severe (durere puternică de cap). Semnele de
alarmă pot fi şi atacurile ischemice tranzitorii ce durează de la câteva minute la 24 de ore. Chiar
şi simptomele care durează puţin pot indică riscul apariţiei unui atac vascular cerebral.
Simptomele pot progresa sau fluctua în cursul primelor două zile după debut. Această situaţie
poartă numele de atac cerebral în evoluţie. Dacă nu se mai produce nicio deteriorare, situaţia este
considerată un atac cerebral constituit. Singurul semnal care vă poate avertiză că puteţi avea un
atac vascular cerebral este un AIT (accident ischemic tranzitor). Un AIT durează, de obicei, mai
puţin de o oră şi nu lasă sechele fizice sau cognitive permanente. Simptomele sunt asemănătoare
cu cele ale accidentului vascular cerebral.

Ce este accidentul vascular cerebral?

Accidentul vascular cerebral (AVC) este denumirea comună a mai multor tulburări care apar
atunci când circulaţia sangvină spre creier este blocată iar celulele nervoase sunt deprivate de
oxigen şi substanţe nutritive. Din acest motiv, funcţionarea neuronală este alterată sau
compromisă definitiv. Este posibil, de asemenea, ca ţesutul nervos respectiv să moară. Din
această cauză, este necesară intervenţia medicală de urgenţă. Cu cât este mai mare durata de timp
în care un accident vascular cerebral rămâne netratat, cu atât mai mari vor fi leziunile. Succesul
terapeutic depinde, deci, de promptitudinea instituirii tratamentului medicamentos.

Accidentul vascular cerebral este a treia mare cauză de deces în ţările industrializate. Anual,
aproximativ 750 000 de oameni prezintă un accident vascular cerebral. Un sfert dintre ei mor iar
jumătate dintre supravieţuitori rămân cu sechele pe termen lung. Probabilitatea de a suferi un
AVC creşte odată cu înaintarea în vârstă, riscul dublându-se la fiecare 10 ani, după împlinerea
vârstei de 35 de ani. 5% din populaţia peste 65 de ani a avut deja un accident vascular cerebral.

Diagnostic accident vascular cerebral

Diagnosticarea accidentului vascular cerebral se va face urmărind evoluţia rapidă a mai

multor simptome. Medicul va analiza toate aceste simptome şi va exclude prezenţa altor cauze
posibile ale simptomatologiei, precum tumorile cerebrale, de exemplu. Pentru a evalua starea
vaselor sangvine, medicul neurolog va recomanda efectuarea unuia din următoarele teste:
ecografia carotidiană, arteriografia cerebrală, tomografia computerizată (CT), rezonanţă
magnetică nucleară (RMN) şi angiografia cu rezonanţă magnetică (ARM).

Tratament accident vascular cerebral

Tratamentul iniţial al accidentului vascular cerebral variază în funcţie de cauza care l-a produs.
Astfel, în cazul unui accident vascular ischemic, se va administra un tratament care să ajute la
restabilirea circulaţiei sanguine. În situaţia producerii unui accident vascular hemoragic, se va
încerca controlarea hemoragiei. Tratarea accidentului vascular cerebral ischemic depinde de
localizarea şi de cauza formării cheagului. În cazul în care accidentul vascular cerebral este
diagnosticat în primele ore, medicul neurolog va recomanda unele medicamente care să dizolve
cheagurile de sânge. Medicamentele administrate vor ajuta, de asemenea, la controlarea nivelului
glucozei în sânge, a febrei şi a convulsiilor. Dacă accidentul cerebral a fost unul hemoragic,
specialiştii vor face eforturi pentru controlarea sângerării, scăderea presiunii intercraniene şi
pentru stabilizarea semnelor vitale, în special a tensiunii arteriale. Medicul neurolog poate indica
şi un tratament pentru întreţinere care are ca scop recuperarea şi prevenirea apariţiei unui alt
accident vascular cerebral. Acest tratament vizează controlul unor factori de risc precum
tensiunea arterială crescută, nivelul crescut al colesterolului sau diabetul. În unele cazuri poate fi
recomandat chiar şi tratamentul chirurgical.

Cât de grav este accidentul vascular cerebral?

Accidentul vascular cerebral este o afecţiune potenţial fatală care necesită atenţie medicală de
urgenţă. După orice fel de AVC, poate rămâne o arie de ţesut cerebral mort (de infarct cerebral).
Recuperarea funcţiilor afectate depinde de capacitatea ţesutului cerebral rămas neafectat de a
suplini funcţiile celui afectat. Succesiunea mai multor accidente vasculare cerebrale poate duce
la apariţia unei afecţiuni cerebrale cronice numită demenţă vasculară.

Kinetoterapia reprezinta terapia prin miscare, utila in numeroase afectiuni prntre care si in recuperarea
post-accident vascular cerebral. Procedurile recomandate de catre kinetoterapeut difera in functie de
etapele recuperarii. Cateva dintre obiectivele kinetoterapiei in ceea ce priveste recuperarea accidentului
vascular cerebral, sunt: pastrarea amplitudinilor articulare, imbunatatirea tonusului muscular, cresterea
fortei musculare, refacerea schemelor motrice, imbunatatirea echilibrului, reeducarea mersului,
recuperarea bratului afectat, stimularea neuromusculara, reintegrarea sociala, reintegrarea profesionala

De multe ori consecinta unui accident vascular cerebral este hemiplegia, adica paralizia unei jumatati
(dreapta sau stanga) a corpului. Apare prin afectarea neuronului motor de la nivelul creierului din cauza
accidentului vascular cerebral. In cadrul hemiplegiei apare initial un stadiu flasc, cand muschii sunt lipsiti
de tonus, slabiti , moi, iar aproximativ dupa o luna apare stadiul spastic, cand muschii sunt rigizi.

 Accidentul vascular cerebral (AVC) este, în prezent, o afectiune tratabila, care

necesita consult de specialitate urgent. Supravietuirea si recuperarea sunt
influentate atât de tratamentul medicamentos, cât si de îngrijirea de specialitate.
Prezentul articol se refera la abordarile optime pentru diagnosticul si tratamentul
precoce. AVC, un deficit neurologic aparut brusc, de origine presupus
vasculara, este mai degraba un sindrom clinic decât o singura boala. Afectiunea,
frecventa si devastatoare, are drept rezultat fie decesul, in decurs de sase luni, a
unei treimi dintre pacienti, fie dependenta permanenta de ajutorul altora, al unei
alte treimi dintre bolnavi. Anual, în Marea Britanie se inregistreaza110 000
AVC primare si 30 000 de AVC recurente; 10 000 de AVC apar la persoanele
din categoria de varsta sub 65 de ani, iar 60 000 de oameni mor de pe urma
AVC. Este cauza cea mai importanta de invaliditate, iar peste cinci la suta din
resursele NHS si ale serviciilor sociale sunt consumate de cei ce au suferit un
AVC. 
Conduita corecta  se bazeaza pe diagnostic rapid si tratament, investigatii
amanuntite si recuperare. Aceste leziuni cerebrale conduc la alterarea functiilor
corporale corespunzatoare zonelor afectate. Astfel, dupa caz, pot sa apara
paralizii, tulburari de vorbire, de vedere, de echilibru etc. Spre deosebire de alte
organe, creierul nu are depozite de energie, de aceea aprovizionarea cu oxigen si
glucoza trebuie sa se faca permanent si  in bune conditii; 8 din 10 AVC se
produc prin infarct cerebral, ca urmare a unei hipoperfuzari (irigari insuficiente)
acute a creierului, datorita  obstruarii (astuparii) vaselor sanguine cerebrale, prin
placi de aterom. Aceste placi sunt formate din grasimi si saruri calcaroase, ce se
depun progresiv pe peretii vaselor. Vasele devin tot mai inguste si mai dure.
Creierul beneficiaza de o circulatie colaterala, care, pana  la un punct, poate
compensa blocajele din unele teritorii. In functie de durata si de gravitatea
tulburarilor circulatiei cerebrale, distingem urmatoarele stadii : 
 - STADIUL I. - fara tulburari, deocamdata; 
 - STADIUL II A. - tulburari de vorbire sau tulburari tranzitorii de tip
pareza(paralizie usoara, hemipareze tranzitorii), care se remit total in 24 de ore;
este atac ischemic tranzitoriu; 
 - STADIUL II  B. - simptomele de mai sus se prelungesc peste 24 de ore.
Apare deficit ischemic neurologic prelungit. 
 - STADIUL III - Intr-un interval de patru saptamani, simptomologia se
agraveaza progresiv. Este AVC progresiv. 
 - STADIUL IV - AVC complet cu manifestari neurologice definitive. 
 Un AVC are frecvente semne prevestitoare, dar atunci cand un tromb
obstrueaza, ca un dop, un vas Ingustat de placa  de aterom, simptomele apar
brusc. Frecvent, acel tromb poate pleca din interiorul inimii bolnave de anumite
afectiuni: tulburari de ritm cardiac, boli ale valvelor etc. 
 AVC prin hemoragie cerebrala survine mai ales la bolnavii hipertensivi.
Datorita hipertensiunii, se produc dilatatii la nivelul arterelor mici din creier
(microanevrisme), care pot plesni cu ocazia unei presiuni arteriale mai crescute
(puseu hipertensiv) producandu-se astfel o inundare cu sange a unui teritoriu
cerebral. Hemoragiile cerebrale pot fi favorizate si de boli hepatice (ciroza),
precum si de utilizarea unor anumite medicamente. 

 Fiecare minut conteaza

 Dupa un infarct cerebral, primele 4-6 ore sunt de mare importanta. Aceasta
fereastra de timp este cea mai buna sansa ca, printr-o terapie corect condusa,
pacientul sa fie recuperat total sau sa ramana cu urmari minime. De aceea, cand
apar, brusc si tranzitoriu, tulburari de vorbire, alterarea sensibilitatii pe o
jumatate de corp (hemipareza), tulburari de vedere, adresati-va de urgenta
medicului specialist sau la Serviciul de urgenta.

Simptome si semne prevestitoare 

  AVC, totusi, nu este un fulger cazut din cer. 
 Cele mai frecvente localizari ale AVC sunt la nivelul lobului frontal si se
exprima  prin tulburari ale activitatii motrice si de vorbire. In lobul temporal
este afectat centrul intelegerii limbii vorbite. Leziunea parietala determina
tulburari de scris si de citit. In lobul occipital este afectat centrul vederii, iar
leziunea creierului mic determina  tulburari de echilibru. In cel putin 20% din
cazuri exista simptome care prevestesc un AVC. Acestea alcatuiesc tabloul
accidentului vascular tranzitoriu si sunt urmatoarele: senzatie de tulburare a unei
jumatati de corp, parestezii (furnicaturi) in brate si picioare, tulburari de gandire,
pierderea brusca a vorbirii sau a perceptiei auditive, pierderea acutasi tranzitorie
a vederii, diplopie (dedublarea imaginii) tranzitorie, vertij cu diplopie, vertij cu
dezechilibru la mers, dureri localizate la o jumatate de craniu. 

 Metode de investigare

Pentru investigarea cauzelor acestor simptome, medicina moderna dispune de o

serie de metode : 
 - Dopplersonografia investigheaza traiectul circulatiei arteriale extra si
intracraniene, putand sugera modificarile patologice. 
 - Duplexsonografia, prin care se vizualizeaza atat traiectul vaselor cat si fluxul
sanguin din acestea. 
 - Angiografia: vizualizarea Rontgen cu substanta de contrast a vaselor
cerebrale; comporta riscuri, de aceea a fost abandonata. 
 - Tomgrafia computerizata realizeaza poze succesive ale creierului in felii,
facand posibila diferentierea intre un infarct cerebral si o hemoragie cerebrala. 
 - Rezonanta magnetica nucleara este o metoda care ofera imagini plastice si
precise ale leziunii, dar este foarte scumpa. 
 Mai exista si alte metode, care nu tin insa de rutina, de diagnostic, apartinand
cercetatorilor in domeniu. 
  Simptomele clasice ale uni AVC sunt: slabiciunea musculara(pareza) si
reducerea sensibilitatii cutanate, localizata frecvent la un hemicorp. La fel de
frecvente sunt si tulburarile de vorbire (afaziile). Afazia motorie constain faptul
ca bolnavul nu se poate exprima inteligibil. In afazia senzitiva, el nu intelege
ceea ce i se spune si nu intelege nici propriile cuvinte. 
  Cand creste pericolul si cum se reduce riscul 
 Sapte din zece AVC nu ar avea loc daca factorii de risc ar fi cunoscuti si
indepartati la timp. 
La ce trebuie sa fim atenti ? 

 Marin A. (42 ani) simte mereu ca e... grasut. Supraponderea si-o echilibreaza
jucand tenis, iar despre dieta spune : "Mananc cu masura, dar nu ma las prea
mult imbiat". Nici declansarea unei hipertensiuni arteriale (HTA) nu i-a alterat
cheful de viata. Vara trecuta, fara nici un preaviz, s-a prabusit in camera lui de
lucru. Cazand, a redevenit constient: jumatatea dreapta a corpului nu-l mai
asculta. Diagnosticul AVC s-a pus cu usurinta: a fost vorba de o hemoragie in
teritoriul unei importante artere cerebrale. 

 Hipertensiunea, un factor de risc central 

 O hipertensiune de durata duce la ingrosarea progresiva, panala obturare, a

arterelor; o tensiune oscilanta este riscanta prin puseele ei, care pot genera
anevrisme in peretii arterelor cerebrale, care, la randul lor, pot crapa, ducand la
hemoragii cerebrale. Supragreutatea este un factor ce poate declansa o
hipertensiune arteriala. Consumul exagerat de sare comporta riscuri pentru
HTA. Sarea se ascunde discret in afumaturi si muraturi, deserturi si gustari
sarate, conserve si carnati, peste marinat. 
 Frecvent, HTA nici nu doare, nici nu da vreun semnal ca exista, de aceea poate
fi prezenta, daca nu este supravegheata. De la 35 de ani, controlati-o cel putin o
data la doi ani. Cand e necesar, luati medicamente hipotensoare, recomandate de
medic si nu intrerupeti administrarea lor fara avizul medicului. Este util sa va
controlati singur tensiunea, periodic. In acest scop, rugati un medic sa va
instruiasca. 
  Diabetul creste riscul AVC. Cand diabetul, HTA si colesterolul crescut in
sange se asociaza, riscul creste si mai mult. Diabetul sporeste depunerile in
peretii arterelor craniene, cu atat mai mult cu cat acestea sunt ingrosate datorita
hipertensiunii si cu cat grasimea in sange este mai abundenta. Valorile mari ale
colesterolului sangvin sunt factori de risc pentru AVC si pentru infarct
miocardic. Stenoza arterei carotide reprezinta masura riscului in AVC. Nu toti
factorii de risc pot fi influentati pe cale medicala. De exemplu, varsta (peste 55
de ani creste simtitor), sexul masculin este mai predispus, de asemenea,
incarcarea familiala(AVC la parinti si la frati sporeste riscul). Cunoscand acesti
factori, suntem avizati sa luam masurile necesare.

Evaluarea pacientului

Se impune evaluarea pacientilor în spital, imediat dupa producerea unui AVC.

Este necesar ca bolnavii sa mearga direct la spital, nu sa astepte sa consulte
medicul de familie, deoarece tratamentele starii supraacute, cum este, de pilda,
tromboliza, trebuie administrate în numai trei ore dupa producerea AVC.
Echipajele ambulantelor pot fi instruite sa puna întrebari simple, tip screening,
care sa duca la identificarea pacientilor suspecti de AVC.
AVC este un diagnostic clinic, dar este necesara imagistica cerebrala pentru
diferentierea ischemiei de hemoragia intracerebrala primara. Pentru a
diagnostica anumite subtipuri clinice si, deci, pentru a formula un prognostic,
poate fi utilizat tipul de semne neurologice, inclusiv semnele de disfunctie
motorie, senzitiva sau corticala si hemianopsia. Si alte semne sunt în legatura cu
rezultatele si pot fi utile pentru identificarea cauzei. Daca simptomele
neurologice se remit în mai putin de 24 de ore, etichetarea diagnostica
traditionala este, mai degraba, "atac ischemic tranzitor" (AIT) decât AVC. Cu
toate acestea, nu toate atacurile ischemice tranzitorii sunt pur ischemice, iar
multe sunt asociate cu leziuni cerebrale definitive: asadar, un termen mai
adecvat este "mini-AVC".

Fiziopatologie

In scopuri practice, dupa ce a fost exclusa hemoragia subarahnoidiana, sunt

doua tipuri de AVC. Ischemia reprezinta85% din prezentari, iar hemoragia
primara, 15%. Hemoragia produce leziuni directe neurologice, iar efectul
presional produce ischemie adiacenta. Ischemia primara este rezultatul ocluziei
aterotrombotice sau al unei embolii. Sursele obisnuite de embolizare sunt atriul
stâng la pacientii cu fibrilatie atriala, sau ventriculul stâng, la cei cu infarct
miocardic sau cu insuficienta cardiaca.
Ocluzia vaselor survine prin ateroscleroza, în mod caracteristic, în artera
carotida interna, imediat deasupra bifurcatiei carotidei, sau prin afectarea
vaselor mici, profunde, intracerebrale. Ischemia produce lezare directa prin
absenta oxigenarii si a aportului nutritiv si declanseaza o cascada de evenimente
neurobiochimice, care duc la largirea ariei de leziune. Ischemia este reversibila
daca reperfuzia se realizeaza rapid (lucru dovedit, în prezent, prin experimente
clinice), iar modificarile biochimice pot fi întrerupte prin diferite medicamente
neuroprotectoare (lucru nedovedit la oameni).

Conduita de urgenta

In timpul primelor ore de la debutul ischemiei cerebrale, anumite zone din creier
sunt amenintate de moarte. Zona centrala de infarctizare poate prezenta
ischemie densasi va muri în mod inevitabil, dar existasi tesuturi la care aportul
sanguin este compromis, acestea aflându-se la limita dintre procesele de moarte
celulara si de recuperare. Intr-un astfel de stadiu, oxigenarea si factorii
hemodinamici si metabolici sunt esentiali. Tratamentul de urgenta al AVC
necesita stabilizare medicalasi evaluarea factorilor care pot duce la complicatii
(cum ar fi deglutitia si hidratarea); poate fi luata în considerare tromboliza (vezi
mai jos). O unitate medicala pentru AVC acut reuneste, într-o singurazona,
pacienti, personal medical, resurse si posibilitati de expertiza, iar asemenea
unitati se asociaza cu rezultate mai bune.

Afectiuni care mimeazaAVC

* Decompensare a unui AVC anterior (Semne de infectie, cum ar fi cele ale

tracturilor urinar sau respirator; tulburari metabolice) * Neoplasm
cerebral, primar sau secundar (Debut mai putin brutal; tumora primara
sau secundara, de exemplu, cancer pulmonar sau de sân) * Hematom
subdural (Traumatism cranian recent) * Crize epileptice, leziuni cerebrale
traumatice (Episoade anterioare posibile, istoric de traumatism) * Migrena
(Debut mai putin brutal, urmat de cefalee; pacienti mai tineri) * Scleroza
multipla(Debut mai putin brutal; episoade anterioare posibile) * Abcese
cerebrale (Infectie)

Investigatii

Pacientii cu AVC acut trebuie sa faca tomografie computerizata cerebrala,

pentru a diferentia AVC ischemic de cel hemoragic. O atare distinctie este
vitala, deoarece investigatiile ulterioare si tratamentul difera pentru aceste doua
tipuri. Imagistica va identifica si afectiunile care mimeazaAVC si poate fi utila
pentru obtinerea unui prognostic. Ideal ar fi ca investigatia imagistica sa se
efectueze cât mai curând de la internare. Rezonanta magnetica nucleara
cerebrala poate înlocui tomografia computerizata, deoarece aceasta nu numai
caidentifica localizarea anatomica a AVC, dar evalueaza fluxul sanguin si
perfuzia cerebrala, deceleaza daca leziunile sunt noi sau vechi si identifica
stenoza de arteracarotida. Masura în care trebuie investigatacauza AVC depinde
de mai multi factori, inclusiv de gradul de recuperare, de prezenta unor factori
de risc evidenti si de vârsta pacientului; exista o probabilitate mai mare ca
bolnavii mai tineri sa aiba o cauza identificabila, cum ar fi tulburarile
inflamatorii sau de coagulare, care poate necesita tratament specific. Desi
procedurile de examinare trebuie restrânse la testele ce ofera indicii pentru
conduita clinica, pentru a stabili care sunt investigatiile necesare dupa
producerea unui AVC se pot utiliza ghidurile terapeutice.
Deglutitia si alimentarea
Disfagia afecteaza35% dintre pacientii cu AVC. Ea este, adesea, nerecunoscuta,
dupa o forma usoarade AVC si este asociata cu rezultate nefavorabile, pe de-o
parte, datorita faptului ca predispune la aspiratie si la pneumonie si, pe de alta
parte, din cauza deficitului nutritional. Prezenta unui reflex de varsaturaeste un
îndrumar nesatisfacator pentru siguranta deglutitiei, devenind, astfel, esentiala
evaluarea exactade catre personalul specializat. Lichidele sunt mai dificil de
înghitit decât semisolidele. Pacientii disfagici trebuie alimentati prin sonda
nazo-gastrica sau prin sonda de alimentare percutana endoscopica, pâna ce
devine sigurare luarea alimentarii orale. Majoritatea pacientilor disfagici nu
necesita alimentare enterala mai mult de câteva saptamâni. 

Interventia de urgenta

Dovezi clare din doua studii statistice de amploare au aratat ca aspirina (160-
300 mg/zi per os, pe sonda nazo-gastricasau rectal), initiata în primele 48 de ore
de la debutul AVC acut ischemic, reduce riscul de deces ulterior si de
invaliditate. Totusi, efectul aspirinei este slab (numar necesar de tratat (NNT) #
77) si este mediat, în principal, de reducerea riscului reinfarctizarii precoce.  
                                                                                   
 Situatii care impun spitalizarea 
* Deficit neurologic cu durata <>

Trimiterea la clinica de boli cerebrovasculare 

* Pacient independent, la peste 48 de ore dupa producerea unui AVC (mentinut

pe aspirina)

* AIT cu durata <>

Simptome si semne de AVC

AVC în circulatia anterioara

Slabiciune unilaterala 
Pierdere unilaterala a sensibilitatii sau deficit de atentie
Dizartrie izolata 
Disfazie 
Tulburari de vedere:  Hemianopsie omonima;Cecitate monoculara; Neatentie
vizuala 
AVC în circulatia posterioara

Hemianopsie izolata omonima

Diplopie si divergentaoculara

Greata si voma

Necoordonare si tulburari de echilibru

Slabiciune unilaterala ori bilaterala si/sau pierderea sensibilitatii 

Semne nespecifice

Disfazie  

Incontinenta
Pierderea constiente

Semne de AVC la examenul clinic 

Nivel de constienta* Semne neurologice * Tensiune arteriala* Ritm si
aluraventriculara* Murmur cardiac * Puls periferic * Semne sistemice de
infectie sau neoplasm

Investigarea AVC 
Toti pacientii: Tomografie computerizata(sau rezonanta magnetica nucleara) *
Electrocardiografie * Radiografie toracica* Hemograma completa* Teste de
coagulare * Concentratiile electrolitilor si creatininei

Subgrupe: Scanare carotidiana bilaterala* Ecocardiografie * Teste pentru

trombofilie * Teste imunologice * Serologie pentru sifilis * Angiografie